Introducción a la psiquiatría Tiraje 2010

Relación Médico-Paciente

ت Historia de la relación médico-paciente

Se remonta al tiempo de Hipócrates (en este tiempo los médicos iban al templo de Delfos para pedir sabiduría y poder curar a los enfermos), ya que él fue quien fundó la escuela técnica en ese tiempo. El hablaba que todo medico debe reunir 4 características: Conocimientos Sabiduría Humanidad Probidad

En esta época existía medicina para hombres libres y medicina para esclavos, con Hipócrates comenzó una medicina más técnica, tanto para trabajadores como para esclavos. El enseñaba a sus alumnos todo el arte de la medicina; lo importante de hablar con el paciente, transmitirle la información a los familiares, etc. Entonces los esclavos que siempre andaban con sus amos(los estudiantes de Hipócrates) se fijaban todo lo que ellos hacían y lo aprendían para luego hacer de ¨sanador¨ de su misma gente (otros esclavos). De esta manera se veía la diferencia de alguien que estaba aprendiendo bajo la tutela de un maestro a alguien que estaba aprendiendo con solo ver de una forma empírica.

El Dr. Charcot fue el primer hombre que tomo el concepto de histeria (o neurosis), pero no supo explicar la causa del porqué se daba este problema ni como se curaba.

S. Freud (alumno del Dr. Charcott) se intereso y a través de lo que se conoce como psicoanálisis, logro explicar lo que es la histeria (neurosis).

Pedro Laín Entralgo

Famoso medico español e historiador que escribió muchísimo sobre la relación medico paciente.

El decía que todo medico debe tener las siguientes características:

1. Saber ponerse en el lugar de la otra persona Fase co-ejecutiva2. Sentir como él/ella sin que nos afecte Fase compasiva3. Asumir como propios los éxitos del paciente y sus dificultades Fase cognoscitiva

ت ¿Qué es la salud (según OMS)?

¨Es un estado completo de bienestar físico, mental, social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades¨

Efecto terapéutico inespecífico: es aquel que cuando nosotros vemos a un paciente, se tiene un 50 %, (si establecemos una buena relación médico-paciente), que lo vamos a sacar adelante. No se sabe porque se da.

ت ¿Qué es la relación médico-paciente?

¨Es la relación interpersonal de carácter profesional que sirve de base a la gestión de salud¨

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Se trata además de una relación profesional donde se presta un servicio de alta significación, por ser la salud una de las cuestiones más preciadas del ser humano. Además de que a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales en las que actualmente se produce un intercambio equilibrado de información, solidaridad y comprensión, la más frecuente situación profesional en esta relación es la entrega total sin aspirar reciprocidad alguna.

Implica la información al enfermo o a su familia, la ansiedad es uno de los elementos que vuelve más compleja la comunicación cuya intensidad será comportarse como la severidad de la afección, entonces cuando nos encontramos ante un paciente que va acompañado de su familia tenemos que tomar en cuenta la relación mental como con la familia. ¿Por qué? Porque el paciente llora de ansioso y está ansioso porque él quiere saber qué es lo que tiene, saber si se puede curar o se puede rehabilitar.

Entonces se debe tomar en cuenta que cuando alguien llega a consultar lleva un cierto grado de ansiedad presente.

Se trata además de que el médico tiene el planteamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta médica no pensada implica un alto riesgo de cometer iatrogenia (saber pensar que es lo que se le va a decir al paciente). Porque hay todo tipo de pacientes que nos pueden generar una contratransferencia que es lo que nosotros sentimos por el paciente (por ej. decir que un paciente nos cae mal).

El médico debe de estar consciente de que su relación profesional e interpersonal debe estar caracterizada por el respeto que inspira su investidura técnica en una profesión alto prestigio social.

¨La condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana como es promover o restablecer la salud¨

El planteamiento cuidadoso de cada una de sus acciones, toda vez que en la relación medico paciente solo hay 2 alternativas:

Psicoterapia Iatrogenia

ت Aspectos a considerar en la relación medico paciente

o El médico debe estar plenamente consciente de sus propias cualidades, como persona y como profesional, es decir conocer su talón de Aquiles en el carácter.

o Igualmente importante es el nivel de información de que disponga el médico sobre los aspectos del carácter y socio demográficos de sus pacientes.

-Temperamento: es con lo que ya nacemos -Carácter: a través de la vida lo vamos moldeando

ت Objetivos seguidos por los participantes

o Aliviarseo Saber lo que tiene de el pacienteo Pronosticoo Uno como medico lo que necesita es establecer una buena comunicación, que le permita

diagnosticar y tratar adecuadamente la afección que motiva la consulta.

Esto es ser medico

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ت Motivo de consulta

Según sea la intensidad de los síntomas así será la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relación medico paciente. Porque se crean obstáculos a nivel interpersonal ya que se incrementa la exigencia, actitud crítica y actividad del enfermo así como a inseguridad del médico. Por ejemplo un paciente que llega sumamente angustiado por saber lo que tiene y puede ponerse hostil con el médico.

ت Estado afectivo de los participantes

El paciente que sufre de una grave afección o en quienes la depresión es parte de un cuadro psiquiátrico, se debe tener en cuenta la habitual elevada sensibilidad ante cualquier manifestación médica, que puede ser interpretada como:

o Expresivao De incomprensióno De indiferenciao Subestimación

Se debe tener cuidado con lo que vamos a decir, porque el paciente lo va a malinterpretar y en vez de ayudar, mas lo vamos a fregar. Además se tiene que tomar en cuenta que si nosotros estamos pasando por un problema y andamos con depresión no podemos estar atendiendo a alguien que está en la misma situación que nosotros. Las personas con depresión generalmente andan más susceptibles e incluso a veces con ideas suicidas.

Es importante que el profesional (medico), tenga conciencia de su propio estado afectivo, en situaciones medicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carácter extra-profesional con potencialidades de expresarse en el contexto interpersonal laboral. Por ej: los problemas se dejan en la casa…verdad.

ت Posición en la relación

Es importante la posició n en la relación: ¿cómo lo ven los pacientes a uno? Lo ven por arriba de ellos. Uno debe de estar siempre al mismo nivel del paciente, para mejorar la comunicación.

El único aspecto en donde el médico debe de preocuparse de estar por arriba del paciente es relativo a la condición de experto en salud. Tratar de sentir al paciente que estamos en la misma situación nada más que el médico es el experto, pero que todos somos iguales

ت Vías de comunicación

Vías de comunicación utilizadas en medicina:

o Verbal (palabras habladas o escritas)o Extraverbal (expresiones faciales, textos, etc.)o Táctil (tocar al paciente, examinarlo)o Instrumental (utilización de equipo médico)

las más importantes

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Se tiene que tener un tono de voz agradable para el paciente, ni muy suave ni muy fuerte. Además el profesional de salud debe de estar siempre consciente de la trascendencia de la comunicación y de la necesidad de su planteamiento, así como de la valoración permanente de sus efectos sobre el paciente.

El olvido de este aspecto lleva cometer relevantes iatrogenias por omisión o por comisión.

ت Potencial frustrante

El médico a veces tiene que enfrentar situaciones donde no se suelen cumplir los objetivos del enfermo y muchas veces tampoco los suyos, para ello se debe tener tolerancia a la frustración. (Esto depende mucho del carácter y temperamento de cada uno, por eso debemos conocernos, como persona y como médicos y estar preparados para la frustración).

La situación implica también un grado mayor o menor de frustración para el médico o el paciente, donde se pone a prueba la madures emocional en ambos participantes, para no expresar la hostilidad subsistente.

Este es el caso de pacientes con afecciones de curso crónico o naturaleza incurable, donde el más calificado de los tratamientos no resulta nada exitoso.

La situación implica un grado mayor o menor de frustración para el médico o el paciente y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes para no expresar la hostilidad subyacente.

ت Errores médicos más frecuentes en la relación medico paciente

Características generales de los participantes Esta deficiencia, frecuente en todas las latitudes, determina que muchos médicos demanden del paciente un comportamiento análogo al que tendrían ellos de estar en su lugar, sin valorar que en la mayoría de los casos, el desarrollo socioeconómico y cultural del paciente es más bajo que el suyo, considerado un técnico de alta calificación.

Objetivos a seguir La causa más frecuente es olvidarse del paciente y cuál es su pronóstico, por ej: cuando se está realizando la historia psiquiátrica uno debe de orientar la historia, si esta ante un paciente con depresión, debe de buscar síntomas de depresión, si esta ante un paciente psicótico debe de buscar la sintomatología de los psicóticos. Y así es la medicina en general uno no trata enfermedades sino que evalúa pacientes.

Motivo de consulta Las deficiencias derivadas de la subvaloración de este aspecto son evidentes si se aprecia que algunos médicos utilizan iguales técnicas de entrevistas ante un paciente con onicomicosis y otro con mareos

Estado afectivo La incapacidad del médico para aceptar y manejar manifestaciones de hostilidad, reclamos y permisibilidad, la angustia de pacientes y familiares, real o imaginariamente afectados por la dolencia. En otras palabras no debemos sentirnos mal cuando seamos cuestionados por el paciente o sus familiares….

¨Cuando se está frente a un paciente nunca debemos hablar de nosotros, ponerse de ejemplo o de compararse con el paciente¨

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La posición en la relación Entre las diferencias que expresa el no tener en cuenta la necesidad técnica de que el médico se comporte en forma consecuente para sacar al enfermo de la posición de inferioridad interpersonal, en la que actualmente se autoubica. Uno como médico debe darle la confianza al paciente para que no se sienta minimizado y se pueda establecer una buena comunicación para poderle ayudar.

La frecuencia con que se utiliza el ¨vos¨ en la relación medico paciente (pensando erróneamente que ello es efectivo para mejorar la comunicación), no se debe de ¨vocear¨ a los pacientes sino que tratarlos de usted.

En las vías de comunicación En su obligación de escrutar mas allá de lo que el enfermo comunique verbalmente y aprovechar terapéuticamente todas las vías de contacto con el paciente.

Las defensas , algunos médicos son incapaces de romper estos obstáculos que afecta la comunicación y no logran, mediante su comportamiento en la relación, el clima de confianza y seguridad. Ósea no le dan confianza al paciente, no establecen comunicación y al final el paciente es el afectado.

¨Cuando un medico no está preparado para tolerar la frustración, seguramente no estará tampoco para prevenir la iatrogenia.¨

Entrevista Psiquiátrica

El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mutua es lo que indica el éxito de la entrevista.

La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle.

¨Realizamos entrevistas, no interrogatorios¨

Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.

ت Principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:

Obtener información sobre el padecimiento del paciente: Sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc.

Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.

Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas.

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Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno. Por ej: el paciente esquizofrénico, generalmente, casi siempre se aísla antes del primer brote (aislamiento social), son pacientes muy inteligentes con pocos amigos que durante la fase prodrómica se aíslan incluso de sus familiares.

ت Tipos de entrevista

o No directiva

El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles.

Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos (se deja hablar al paciente).

No se aplica en casos de emergencia .

o Estructurada o semiestructurada

Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos. La presente enfermedad tiene que tener coherencia con el examen mental, para llegar a un claro.

En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente.

Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos del médico que en la realidad del paciente.

ت Partes y curso de la entrevista

-CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA.

o Modo de acceso No es lo mismo que el paciente vaya a consultar por su propia voluntad a que sea llevado a la fuerza por otras personas.

o Lugar de la entrevista La entrevista debe de realizarse en un lugar adecuado de preferencia en el recinto hospitalario, no en otros lugares.

o Duración Por lo menos 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone.

o Aspecto físico del médico

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o Cuestiones generales del trato

o Empatía

o Pacto terapéutico

o Ver a la persona como un todo

o No tener prejuicios

o Brindarle la información al paciente

o Utilizar ejemplos

-CURSO DE LA ENTREVISTA

Fase inicialLa entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otra especialidad).En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando las intervenciones a aclarar algún punto del relato.

Fase intermediaUna vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo del paciente, a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando preguntar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación.Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente".

Fase finalEn esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico.

-ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

El instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter, sus valores, su sensibilidad, etc.

El entrevistante ha de ser: acrítico, interesado, preocupado y amable.

Pero no siempre es posible que el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la problemática del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo.

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-SITUACIONES ESPECIALES

Entrevista a familiares Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos aportan los datos.

El paciente suicida Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente que crea que está deprimido, se le pregunta directamente: ¿a pensado usted en quitarse la vida ? . Se tiene que tomar en cuenta que no es lo mismo alguien que diga: ¨yo me quiero morir¨ a alguien que diga ¨yo me quiero matar¨.

El paciente delirante El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará tras una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo compartimos.

El paciente violento No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas. La actitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si la situación del paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si el paciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico agudo o en una intoxicación), se procederá a la administración de medicación sedante y a la contención mecánica en caso de que sea necesario.

El paciente mutista (aquel paciente que no emite palabras)El mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatónico (que no se mueve), un estado disociativo o una alteración del nivel de conciencia.

-LA ENTREVISTA EN URGENCIAS

Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de interés, sin dejar que el paciente divague.

Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente.

Tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.

-LA ENTREVISTA TELEFONICA

Obtener datos identificativos del sujeto.

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Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible potencial auto o hetero agresivo del paciente.

Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situación.

En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a:

La elaboración de la historia clínica.

La realización del examen mental

La formulación de hipótesis de diagnóstico

El planteamiento de una estrategia terapéutica

¨Más vale ser paciente que valiente; más vale vencerse uno mismo que conquistar ciudades¨ Proverbios 16; 32

Edwin Jorge