refrat obgyn
TRANSCRIPT
Abstrak
Mioma uteri, bentuk jinak yang paling umum dijumpai, berbentuk solid, tumor pelvis
pada wanita, terjadi pada 20 – 40% wanita usia reproduktif dan merupakan indikasi
paling umum untuk dilakukan histerektomi. Berbagai faktor mempengaruhi pemilihan
pengobatan terbaik untuk pasien. Mioma tanpa gejala dapat dikelola dan ditindaklanjuti
secara hati-hati. Terapi medis merupakan pengobatan lini pertama pada mioma dengan
gejala, sedangkan terapi operatif dilakukan apabila ada indikasi. Histerektomi pada
manajemen mioma merupakan terapi definitif. Akan tetapi, miomektomi dibandingkan
dengan histerektomi, seharusnya dilakukan ketika ada petimbangan tertentu. Terapi
preoperative dengan menggunakan gonadotropin releasing hormone analog dapat
mengurangi ukuran dan vaskularisasi dari mioma, namun dapat membuat kapsul lebih
fibrous dan sulit untuk direseksi. Embolisasi arteri uterine merupakan standar efektif
alternative bagi wanita dengan mioma dengan gejala yang besar dengan resiko bedah
yang kecil atau ingin menghindari operasi besar. Efek pada fertilitas dimasa yang akan
datang membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Tindak lanjut secara serial tanpa operasi
mengenai peetumbuhan dan perkembangan gejala disarankan bagi wanita tanpa gejala,
terutama yang mendekati menopause. Artikel ini digabungkan dengan beberapa foto-
foto klinis yang jelas dan tersedia pilihan manajemen untuk tumor otot polos uterine
untuk memfasilitasi pemahaman yang jelas.
Kata kunci: miomektomi, embolisasi arteri uterina, tumor pelvis, histerektomi, GnRH,
leiomyoma
Pendahuluan
Fibroid adalah tumor jinak uterus yang paling umum, terjadi pada 20 – 25% wanita usia
reproduktif. Histerektomi telah menjadi terapi modalitas yang paling umum fibroid
dengan gejala, di masa lalu. Berdasarkan data tahun 1990 sampai 1997, fibroid uterus
merupakan indikasi utama untum dilakukan histerektomi di Amerika Serikat.
Miomektomi, pembedahan penghilangan fibroid tanpa histerektomi, merupakan
prosedur bedah kedua yang paling umum pada kondisi ini. Meskipun telah banyak
fibroid yang telah didiagnosis dan diterapi, namun masih ada ketidakpastian dan
kontroversi diantara para dokter dan wanita mengenai cara terbaik untuk pengelolaan
fibroid.
Modalitas pengobatan untuk mioma uteri dapat mencakup manajemen hamil, terapi
medis, bedah konvensional, serta pendekatan baru dan kurang invasif. Usia, paritas,
aspirasi kemampuan hamil, luas dan keparahan gejala, ukuran, jumlah dan lokasi
mioma, kondisi medis yang terkait, risiko keganasan, kedekatan menopause, dan
keinginan untuk pelestarian uterus adalah beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan
pendekatan terapi. Oleh karena itu, perawatan harus individual. Pilihan manajemen
konservatif harus memungkinkan untuk leiomioma baru, leiomioma kecil yang sudah
ada sebelumnya, atau yang tidak terdeteksi dan tumbuh secara signifikan, serta yang
memerlukan pengobatan lain. resiko kekambuhan harus seimbang derngan manfaat
prosedur yang dilakukan, seperti memiliki morbiditas yang rendah serta
mempertahankan kesuburan. Jika telah dicurigai keganasan, maka pengobatan yang
dilakukan adalah pembedahan. Artikel ini untuk mengkaji pilihan manajemen
konvensional dan baru untuk leiomioma uterus.
Manajemen hamil
Wanita dengan leiomioma uterus tanpa gejala dengan ukuran kurang dari 12 minggu
mungkin dapat menjadi kandidat yang cocok untuk manajemen hamil, terutama yang
mendekati menopause. Namun, pembesaran rahim jarang secara signifikan
menyebabkan kompresis ureter yang dapat memebahayakan fungsi ginjal. Piscitelli et al
., menunjukkan bahwa terjadi dilatasi saluran kemih pada 56% sengan ukuran uterus 12
minggu atau lebih, tertapi tidak terjadi dilatasi pada mereka yang memiliki ukuran
uterus kurang dari 12 minggu. Wanita berhak untuk mengikuti manajemen hamil yang
akan mendapat tindak lanjut setiap 3 sampai 6 bulan mengenai riwayat penyakiot dan
pemeriksaan klinisnya secara rinci untuk dicatat ukuran uterus dan pertumbuhan
tumor.
Terapi medis
Berbagai obat-obatan, baik hormonal maupun nonhormonal, telah dicoba untuk
mengontrol gejala yang ditimbulkan oleh fibroid. Kebanyakan terapi medis dapat
menyebabkan secara signifikan tetapi sementara mengurangi ukuran mioma dan
meningkatkan gejala pada banyak kasus. Intervensi ini dapat mempersiapkan pasien
untuk pembedahan pada beberapa kasus yang tidak perlu, untuk sementara, pasien
yang memasuki menopause. Untuk tujuan reproduktiof, efek terapi medis masih kurang
jelas bagi mioma, mioma dapat tumbuh kembali setelah penghentian terapi.
Antifibrinolitik
Asam traneksamat yang merupakan derivat sintesis lisin, merupakan antifibrinolitik
mempunyai efek memblokade secara reversibel pada tempat ikatan lisin dengan
molekul plasminogen, sehingga akan menghambat aktivasi plasminogen menjadi
plasmin, yang pada akhirnya bertanggung jawab untuk degradasi fibrin. Obat ini telah
digunakan sebagai terapi nonhormonal lini pertama untuk perdarahan berat yang
terkait dengan fibroid uterus dan perdarahan uterus disfungsional. Hal tersebut telah
disetujui untuk digunakan pada perdarahan menstruasi yang berat oleh Amerika Serikat
Food and drug Administration (FDA) pada tahun 2009. Pengobatan jangka panjang
secara teoritis dapat meningkatkan resiko deep vein thrombosis, kebanyakan studi
mengungkapkan bahwa kejadian thrombosis pada wanita yang diobati dengan agen ini
serupa dengan kasus yang tidak diobati.
Obat anti inflamasi non steroid
Obat anti inflamasi non steroid efektif dalam mengurangi dismenore dan gejala
menstruasi yang berat melalui aksinya sebagai antagonis prostaglandin, yang
merupakan agen yang merangsang kontraktilitas uterus yang mengakibatkan rasa sakit.
Aspirin, ibuprofen dan naproxen efektis untuk mengobati dismenore. Namun,
penggunaan agen ini secara jangka panjang dapat menyebabkan ulkus lambung dan
perdarahan gastrointestinal. Penggunaan obat anti inflamasi non steroid secra
berlebihan memberikan kontribusi terhadap efek samping pada gastrointestinal dan
anemia dengan menghambat enzim siklooksigenase 1.
Pil kontrasepsi oral
Obat ini sering digunakan untuk mengontrol menoragia dan dismere. Namun, karena
mioma tergantung pada estrogen, obat ini dapat menunjukkan peningkatan pada
ukuran dengan pil kombinasi. Bagi beberapa wanita, manfaat dari kontrasepsi hormonal
lebih banyak daripada resiko dari efek samping yang ditimbulkan.
progestogen
Agen progestasional diperkirakan menghasilkan hypoestrogenic. Efek oleh sekresi
gonadotropin menghambat dan menekan fungsi ovarium, selain mengerahkan langsung
anti-estrogenik berlaku pada tingkat sel. Namun, bukti terbaru bahwa mifepristone
antiprogesteron mengurangi ukuran miom menimbulkan kekhawatiran tentang
mekanisme ini. Selain itu, yang menguntungkan efek dari agen ini bersifat sementara.
Asoprisnil, secara lisan progesteron aktif selektif reseptor modulator (SpRM) sedang
dipelajari untuk pengelolaan fibroid bergejala leiomyomata, karena menekan baik
durasi dan intensitas perdarahan menstruasi secara dosis-tergantung. –nya penggunaan
dikaitkan dengan penurunan signifikan secara statistic (91%) dalam frekuensi dan
intensitas perdarahan uterus dalam perempuan. Mekanisme tepat tindakan agen ini
tidak dilihat, tetapi downregulation sintesis kolagen melalui upregulation induser
metaloproteinase matriks ekstraselular diusulkan. Para SPRMs menawarkan
keuntungan antagonisme progesteron tanpa efek samping mereka. Namun, uji coba
klinis Fase III mengevaluasi jangka panjang (durasi yang diusulkan dari penelitian ini
adalah awalnya 2 tahun) keamanan obat ini pada dosis oral harian mg 10 dan 25
memiliki harus dihentikan sebelum waktunya karena perubahan terdeteksi dalam yang
endometrium sampel. Perubahan endometrium dikembalikan setelah penghentian
obat.
danazol
Danazol, turunan isoxazole sintetis kimia yang berkaitan sampai 17-etinil testosteron,
menciptakan androgen tinggi dan rendah lingkungan estrogen mengakibatkan
pemborosan endometrium dan susut fibroid. Meskipun manfaatnya dilaporkan,
berbagai efek samping yang tidak diinginkan berkaitan dengan penggunaannya;
misalnya, jerawat, hirsutisme, berat badan, lekas marah, nyeri otot, muka memerah,
dan atrofi payudara. Danazol telah dilaporkan menjadi terapi yang efektif untuk
mengecilkan fibroid dan mengontrol gejala mereka. Efek anti-estrogenik agen adalah
mekanisme kemungkinan kemanjurannya dalam fibroid manajemen. Kepatuhan pasien
bisa menjadi masalah, dan dosis hati-hati dapat membantu mengatasi merugikan
menyenangkan efek. Namun, tidak ada bukti yang dapat diandalkan dari percobaan
terkontrol acak (RCT) mengenai manfaat dan / atau bahaya penggunaan obat ini untuk
mengobati mioma uteri.
intrauterine levonorgestrel alat
Penggunaan perangkat levonorgestrel intrauterine (IUD-LNG) memiliki telah terbukti
berhubungan dengan penurunan menstruasi kehilangan darah pada wanita dengan
mioma uteri. Namun, laporan pada efeknya pada ukuran miom rahim dan rahim
sebagai Seluruh bertentangan. Jindabenjerd et al melaporkan signifikan pengurangan
volume miom total dan ukuran rahim rata-rata dan pengurangan ditandai kehilangan
darah menstruasi, meskipun berdarah gangguan dapat terjadi pada sekitar 68% wanita
dengan penggunaannya. Murat Naki et al melaporkan penurunan menstruasi-hilangnya
60% dan 35% pada akhir tahun 6 bulan dan 2 tahun, masing-masing, namun tidak
menemukan perubahan apapun dalam ukuran miom dan rahim setelah pengobatan
dengan LNG-IUD. Wanita dengan mioma yang besar dapat juga memiliki pengusiran
spontan lebih sering dari perangkat ini. Perangkat Oleh karena itu mungkin lebih cocok
untuk tidak terdistorsi rahim rongga dan ukuran rahim kurang dari 12 minggu.
Gonadotropin-releasing hormone analog
Analog hormon gonadotropin-releasing (GnRHa) memiliki juga telah berhasil digunakan
untuk mencapai hipoestrogenisme baik sebagai sarana utama terapi konservatif untuk
mioma dan sebagai tambahan untuk miomektomi. Efek mereka transien, dan mioma
biasanya kembali ke pretherapy ukuran dalam beberapa bulan penghentian. Penurunan
volume miom dengan terapi GnRHa pra operasi dapat memfasilitasi reseksi histeroskopi
dari submukosa miom dengan kehilangan darah kurang, meskipun pesawat jaringan
cenderung menjadi lebih fibrosis dan patuh setelah terapi ini. The amenore diinduksi
oleh terapi GnRHa pra operasi dapat membantu dalam membangun kadar hemoglobin,
sehingga memungkinkan darah presurgical sumbangan untuk Autotransfusi berikutnya.
Gejala menopause, osteoporosis, dan nyeri panggul yang beberapa efek samping dari
terapi ini, dan hormonal add-kembali, jika diberikan, dapat meniadakan efek
menguntungkan pada miom ukuran. Danazol administrasi telah mencoba setelah 6
bulan terapi GnRHa dalam upaya untuk memperpanjang terapi efek GnRHa. Isi mineral
tulang yang secara substansial berkurang selama pengobatan GnRHa adalah dilaporkan
secara signifikan meningkatkan dengan danazol, meskipun rebound volume rahim
karena antiprogesteron nya efek adalah kemungkinan. Pada wanita perimenopause,
bagaimanapun, terapi jangka pendek GnRHa dapat menghilangkan kebutuhan untuk
operasi. Histerektomi dapat menjadi lebih mudah secara teknis dan lebih cepat setelah
pretreatment dengan GnRHa. Dengan pengurangan ukuran rahim, lebih banyak
perempuan yang diposting untuk histerektomi mungkin dapat menjalani vagina
ketimbang prosedur perut. Hal ini juga mengurangi kehilangan darah dan tingkat
sayatan perut vertikal di operasi. Lynesterol tidak menawarkan keuntungan lebih GnRHa
terapi sebelum operasi untuk mioma uteri
Beberapa add-kembali rezim telah dicoba pada wanita menggunakan GnRHa dalam
upaya untuk mengurangi efek dari estrogen defisiensi. Ini termasuk Tibolone,
raloxifene, progestogen saja, estrogen saja, dan kombinasi estrogen dan progestogen.
Namun, hormon add-belakang menanggung risiko peningkatan ukuran dan jumlah
mioma. Tibolone memiliki efek netral pada volume miom, dan dosis khas raloxifene
tidak mempengaruhi pertumbuhannya. Oleh karena itu, jika pascamenopause
perempuan dengan mioma perlu terapi untuk mengendalikan gejala, Tibolone dan
raloxifene mungkin lebih cocok. Selain itu, Tibolone juga telah ditunjukkan untuk
membalikkan efek merusak pada kognisi yang disebabkan oleh depot asetat
leuprolidnya Selain meningkatkan mood dan kualitas hidup pada wanita yang menerima
GnRHa untuk mioma fibroid bergejala.
aromatase inhibitor
Baru-baru ini, letrozole, inhibitor aromatase nonsteroid yang umum digunakan dalam
infertilitas anovulasi dalam fase folikuler telah disarankan untuk memiliki peran terapi
yang potensial dalam pengobatan leiomyomas.21 Aromatase, anggota dari superfamili
p450 sitokrom, adalah enyzyme mikrosomal yang mengkatalisis konversi androgen
dengan estrogen. Dalam leiomyoma, baik aromatase dan 17β-hidroksisteroid
dehidrogenase tipe 1 enzim yang diekspresikan dibandingkan dengan normal
myometrium.22 Penghambatan enzim aromatase dengan letrozole akan memblokir
konversi ini dan karenanya menghasilkan lingkungan hypoestrogenic. Sebagai
pertumbuhan leiomyoma secara positif berkorelasi dengan tingkat sirkulasi estrogen,
lingkungan hypoestrogenic akan menghambat pertumbuhan miom.
Literatur tentang peran inhibitor aromatase dalam rahim leiomyoma terbatas dan
terdiri terutama beberapa laporan kasus. Varelas et al melaporkan penurunan 55,7%
dalam volume leiomyoma dan pengurangan 22,9% dalam volume total dalam rahim
studi mereka menggunakan anastrazole 1 mg sehari selama tiga et cycles.22
Mohammed al digunakan letrozole 2,5 mg per hari selama 12 minggu dan menemukan
pengurangan miom total volume dari 45,6% dengan tidak ada perubahan yang
signifikan dalam timbulnya milieu.23 hormonal cepat tindakan dan menghindari flare
gonadotropin awal dengan inhibitor aromatase mungkin menguntungkan untuk
pengelolaan perempuan yang ingin menghindari intervensi bedah atau siapa operasi
merupakan kontraindikasi. Inhibitor aromatase telah ditemukan seefektif GnRHa,
dengan efek samping yang lebih sedikit. Namun, kurangnya pengetahuan tentang efek
dari indeks massa tubuh pada kemanjuran agen ini, data yang jarang pada hasil
reproduksi berikutnya, dan tidak adanya tindak lanjut jangka panjang-up data saat ini
membatasi penggunaan agen untuk wanita tanpa infertilitas.
Mifepristone
Karena paparan estrogen dan progesteron mempromosikan pertumbuhan leiomioma
rahim, pengobatan dengan antiprogestin baik dipelajari, mifepristone, telah dievaluasi.
Pengaruh agen ini pada perkembangan folikel, ovulasi, pengembangan endometerial,
dan fungsi tergantung pada dosis dan waktu paparan, agen saat ini disetujui untuk
aborsi medis. Jangka pendek pemberian dosis rendah 2-5 mg per hari normal hasil
bersepeda perempuan di anovulasi dan penghambatan menstruasi pada lebih dari 90%
dari menstruasi administrasi cycles.24 jangka panjang dari 100 mg / hari dapat
menyebabkan mifepristone acyclicity ovarium dan nyeri panggul pada wanita dengan
endometriosis dan endometriosis.25 Sejak fibroid berbagi ketergantungan steroid
ovarium, mifepristone mungkin menunjukkan efek penghambatan pada pertumbuhan
miom. Engman et al diperlakukan 30 wanita dengan rahim leiomyoma dengan 50
mifepristone mg selama 3 bulan sebelum operasi dan menemukan penurunan 28%
dalam volume leiomyoma dibandingkan dengan 6% untuk Mifepristone group.26
plasebo mungkin merupakan alternatif untuk GnRHa untuk digunakan dalam aplikasi
praoperasi. Apalagi jika keamanan jangka panjang mifepristone, dosis rendah didirikan,
wanita perimenopause dengan besar, fibroid bergejala mungkin dapat mengambil obat
ini sampai menopause, ketika miom biasanya regresi. Akibatnya, hal ini akan
menghasilkan penghematan besar dalam biaya dan morbiditas pada pandangan
sejumlah besar histerektomi dilakukan untuk leiomyomata pada wanita
perimenopause. Selain itu, wanita muda dengan leiomyomata besar yang ingin
mempertahankan kesuburan mereka juga dapat mengambil manfaat dari kronis dosis
rendah mifepristone, sampai waktu yang mereka ingin hamil.
CDB-2914
CDB-2.914, antiprogestin sebuah, diberikan dalam dosis harian dari 10-20 mg selama
tiga siklus, telah dilaporkan untuk mengurangi ukuran fibroid sebesar 36%,
dibandingkan dengan kenaikan 6% dengan placebo.27 Dari 18 perempuan termasuk
dalam hanya tersedia studi mengevaluasi peran obat ini pada volume miom, pasien
menerima dosis 10 atau 20 mg CDB-2.914 setiap hari atau plasebo tidak aktif. Hanya
satu perempuan (dari total enam) dalam penelitian mengalami perdarahan menstruasi
selama pengobatan dengan CDB-2.914. Tingkat estrogen rendah yang nyata dalam
kelompok-2.914 CDB dan mungkin lebih aman daripada terapi medis lainnya untuk
mioma karena obat yang efek antiprogesteron relatif spesifik
Magnetic resonance-dipandu bedah terfokus USG
Pada bulan Oktober 2004, FDA menyetujui magnetic resonance imaging (MRI)-dipandu
terfokus USG pengobatan uterine fibroid pada manusia, yang sedang dijual sebagai
ExAblate di Amerika Serikat. Kenaikan suhu jaringan menerima USG intensitas tinggi
terfokus dan denaturasi protein yang dihasilkan dan bentuk kerusakan sel ireversibel
dasar perawatan ini modality.28 Metode ini menggunakan beberapa eksposur
intensitas tinggi energi ultrasound terfokus pada fibroid target untuk meningkatkan
jaringan suhu ke tingkat yang cukup tinggi untuk menghancurkannya. MRI tidak hanya
memungkinkan tampilan tiga dimensi yang tepat dari jaringan target, tetapi juga
menyediakan kuantitatif, real-time gambar termal daerah yang dirawat. Kebanyakan
mioma muncul sebagai daerah tajam marginated dari rendah ke intensitas sinyal
menengah, sementara sepertiga mungkin memiliki daerah inhomogenous intensitas
sinyal tinggi (akibat perdarahan, degenerasi, edema, atau konten seluler tinggi) pada T2-
tertimbang gambar. Wanita yang bergejala yang dinyatakan bebas dari kontraindikasi
untuk MRI dan menginginkan pilihan rawat jalan non-invasif terapi untuk miom adalah
kandidat yang cocok untuk modalitas ini. Penurunan hingga 98% dalam volume miom
dan gejala telah dilaporkan dengan pengobatan non-invasif untuk myomas.29 gejala
Namun, efektivitas magnetik resonansi-dipandu USG terfokus bedah (MRgFUS)
berkorelasi dengan intensitas sinyal T2-tertimbang gambar resonansi magnetik . Mereka
dengan intensitas sinyal rendah pada gambar pretreatment lebih cenderung menyusut
dibandingkan dengan sinyal tinggi intensity.30 Semakin besar volume nonperfused
segera setelah perawatan, semakin besar pengurangan volume dan menghilangkan
gejala. Dengan demikian, Tipe 1 (intensitas rendah) dan 2 (intensitas menengah) fibroid
cocok untuk pengobatan ini, sedangkan tipe 3 (intensitas tinggi) mioma adalah not.31
Wanita memiliki volume miom lebih dari 500 cm3 dapat pretreated dengan GnRHa
selama 3 bulan dalam upaya untuk mengurangi ukuran untuk meningkatkan efektivitas
ablation.32 termal Ia telah mengemukakan bahwa penggunaan GnRHa mempotensiasi
efek termal MRgFUS , terutama pada wanita dengan rahim diameter 10 cm atau ukuran
miom more.33 Kecil, lokasi intramural, jumlah lebih sedikit, dan hypodensity T2 adalah
prediktor penting dari pengobatan simtomatik success.34 perbaikan berlangsung
selama lebih dari 2 tahun, dan 16% -20% perempuan mungkin perlu tambahan
therapy.35 Meskipun ada kekurangan RCT besar antara MRgFUS dan embolisasi arteri
rahim (UEA), laporan awal menunjukkan MRgFUS sebanding dalam keberhasilan,
keselamatan, dan efektivitas biaya ke UEA
Uterine embolisasi arteri
Prosedur ini, pertama kali dijelaskan untuk pengelolaan mioma pada tahun 1995,
mencoba untuk membatasi pertumbuhan dengan membatasi suplai darah. Partikel
alkohol polivinil dari 500 ukuran pM dilewatkan melalui kateter transarterial
fluoroscopically dipandu dimasukkan ke dalam arteri femoralis untuk selektif menutup
jalan arteri memasok miom. Prosedur intervensi singkat radiologis memerlukan tinggal
di rumah sakit pendek dan dianjurkan untuk mioma gejala besar pada wanita yang tidak
ingin atau calon miskin untuk operasi besar. Goodwin et al melaporkan hasil jangka
panjang dari fibroid (Registry Fibroid Data Hasil) registri didasarkan pada studi 3 tahun
dari 2112 pasien yang menjalani embolisasi arteri rahim untuk leiomyomas.37 gejala
Prosedur ini ditemukan terkait dengan peningkatan kualitas hidup dan kebutuhan
selanjutnya untuk histerektomi, miomektomi, atau mengulangi embolisasi arteri rahim
di 9,79%, 2,82%, dan 1,83% pasien, masing-masing. Nyeri iskemik Persistent,
postembolization demam, postembolization sindrom parah, Pyometra, sepsis,
histerektomi, dan bahkan kematian telah dilaporkan setelah kegagalan ovarium
procedure.38 mungkin terjadi pada pasien -2% 1%, meskipun kehamilan sukses juga
telah dilaporkan setelah embolisasi. 39
Sebuah studi kohort retrospektif menunjukkan bahwa UEA memiliki lebih sedikit efek
samping serius daripada histerektomi (odds ratio 0,25) dan tingkat yang sama dari
satisfaction.40 Dalam studi ini, perempuan 86% diobati dengan UEA akan
merekomendasikan prosedur untuk teman dibandingkan dengan 70% dari mereka yang
menjalani histerektomi. Sebuah tinjauan dari dua RCT membandingkan UEA dengan
histerektomi abdominal pada 234 wanita menemukan bahwa UEA mengurangi fibroid
terkait kehilangan darah menstruasi sebesar 85% dan volume fibroid yang dominan
sebesar 30% -46%. Hal ini juga secara signifikan mengurangi lama tinggal di rumah sakit
pada saat prosedur tetapi dikaitkan dengan komplikasi kecil lagi, terjadwal kunjungan
ke rumah sakit, dan tingkat pendaftaran kembali yang lebih tinggi dari hysterectomy.41
Mungkin dianjurkan untuk menahan GnRHa terapi jika UEA direncanakan, sebagai
GnRHa yang berhubungan dengan penyempitan pembuluh rahim dapat menyebabkan
kesulitan teknis di UEA. Prosedur sebaiknya dilakukan setelah 12 minggu penghentian
terapi GnRHa.
Bedah manajemen
Observasi yang cermatcocok untukmiomakebanyakan, karena kebanyakan dari
merekatidak menghasilkangejala, terbatas padapanggul,
danjarangmalignant.42pilihanBedahdapatdipertimbangkan pada
kasusperdarahanuterusabnormal yangtidak responsif terhadapmanajemenkonservatif,
tingkat tinggikecurigaankeganasanpanggul, pertumbuhanmiomsetelah menopause,
distorsironggaendometriumatauobstruksitubapada wanitasuburdan pada mereka
dengankerugiankehamilanberulang, nyeri, atau gejalatekananmengganggukualitas
hidup, dan anemiasekunder terhadapkehilangan darahkronisrahim.
perutmiomektomi
Miomektomitelah menjadiprosedurpilihan untukmiomagejalapada
wanitamenginginkanretensirahimdan seringuntukmiompedunkulatasoliter. Namun,
jumlahtumorada batasanuntuk prosedur ini. Karenamiomasubmukosatelah terlibat
dalametiologiketidaksuburan dankeguguran berulang, miomektomidianjurkanoleh
beberapasebelum stimulasigonadotropinuntuk fertilisasi in vitrodan jugapada wanita
denganmiomabesar yangdapat menggangguoositretrieval.4Namun demikian, hal
initetap menjadikontroversialdaerah, danpenghapusansuatumiombesarjikatanpa
gejalayang tidakmengubah ronggaendometriumtidakmungkinmenjadi proposisiyang
wajardalam kasus ini. Prosedurdapat dipertimbangkanpada pasien denganmiomayang
besar, terutama merekadengan ronggaendometriummenyimpangdan pada
merekadengan riwayatfertilisasi in vitrofailures.17
Evaluasipreoperatifmenyeluruhdisarankansebelummiomektomi. Wanita
denganketidakteraturan menstruasidanmereka dengan
risikopatologiendometriummemerlukan
evaluasihistologisendometriumsebelummiomektomi, terutama jikaberusialebih
dari35years.4Histeroskopi, jika tersedia, mungkin bergunapada saatpengambilan
sampelendometriumdalam mendiagnosispatologiintrauterinesepertipolip,
badanasing,ataulupaintrauterine device. Menurut pendapat kami, bedahdefinitifharus
ditundaselama 4-6minggu setelahhisteroskopisehingga dapat
meminimalkankemungkinan infeksidisebarluaskan.
Optimasistatushematologipasiensebelum operasisangat penting.
Wanitaanemiaharuspra-perawatan denganGnRHaatau agenprogestasionaluntuk
menghasilkanamenore. Autologousdarah yang disimpanatau disumbangkanharus
diaturuntuk operasi.
Prosedur dapat dilakukan dengan laparoskopi atau laparotomi. Sebuah meta-analisis
dari enam RCT dan 576 pasien menunjukkan bahwa miomektomi laparoskopi dikaitkan
dengan penurunan hemoglobin kurang, mengurangi kehilangan darah operasi, pasien
lebih lengkap sembuh pada hari ke 15, nyeri operasi berkurang, dan komplikasi
keseluruhan lebih sedikit, tapi operasi lagi time.43 The studi menyimpulkan bahwa jika
dilakukan oleh ahli bedah khusus sesuai pada pasien tertentu, miomektomi laparoskopi
merupakan pilihan yang lebih baik daripada operasi terbuka. Namun, kualitas perbaikan
rahim akan mempengaruhi risiko pecahnya rahim selama acara kehamilan berikutnya.
Perdarahan dan pembentukan adhesi terus menjadi daerah lain yang menjadi perhatian
setelah miomektomi. Pilihan terapi antara miomektomi, histerektomi, atau pilihan
bedah lainnya harus didasarkan pada usia dan keinginan untuk pelestarian kesuburan.
Kehilangan darah saat pembedahan berkorelasi dengan ukuran rahim, berat mioma
dihapus, dan waktu operasi. Berbagai agen vasoconstricting farmakologis dan mekanik
teknik oklusi vaskular telah mencoba untuk meminimalkan kehilangan darah bedah.
Sebuah meta-analisis dari 10 RCT dan 531 peserta menganalisis tindakan hemostatik
digunakan berbagai - vasopressin intramyometrial dan analog, oksitosin intravena,
vagina misoprostol, peri-serviks tourniquet, diseksi kimia dengan natrium-2-
mercaptoethane sulfonate (mesna), bupivakain intramyometrial ditambah epinefrin ,
traneksamat asam, dan enukleasi miom oleh morcellation ketika sedang melekat pada
uterus.44 Semua tindakan ini kecuali oksitosin dan enukleasi oleh morcellation
ditemukan mengakibatkan pendarahan berkurang pada miomektomi, sedangkan
oksitosin dan morcellation tidak ditemukan untuk mempengaruhi darah operatif
kerugian.
Para mioma isthmic mungkin kelas terpisah antara mioma sejauh dinamika
pertumbuhan yang bersangkutan. Mereka dilaporkan menjadi sasaran gelombang
peristaltik rahim dalam arah yang berlawanan selama fase berbeda dari siklus
menstruasi, sehingga mengakibatkan growth.45 tangensial ini dapat menimbulkan
kesulitan dalam menangkap luas dan hubungan anatomi yang tepat pada saat operasi.
Gambar 1 adalah foto intraoperatif klinis diambil selama miomektomi dari fibroid
isthmic anterior dan tubuh berukuran normal dari rahim. Pasien adalah seorang wanita
21 tahun nulipara yang mengalami benjolan di perut dan infertilitas.
Eksposur yang memadai, hemostasis, penanganan hati-hati jaringan reproduksi, dan
pencegahan adhesi adalah beberapa prinsip-prinsip umum miomektomi perut.
Morbiditas operasi terkait dengan prosedur ini belum terbukti lebih tinggi dibandingkan
hysterectomy.46 Ketika diseksi luas miometrium telah diperlukan selama miomektomi,
terlepas dari pembukaan yang sebenarnya dari rongga endometrium, kelahiran sesar
selanjutnya disarankan.
histeroskopi miomektomi
Prosedur ini diindikasikan untuk perdarahan yang abnormal, riwayat keguguran,
kemandulan, dan rasa sakit, sementara kecurigaan keganasan endometrium,
ketidakmampuan untuk menggelembungkan rongga atau mengelilingi lesi, dan ekstensi
tumor jauh ke miometrium adalah kontraindikasi kepala. Sekitar 20% dari wanita akan
membutuhkan terapi tambahan dalam 10 tahun dari prosedur ini, terutama karena
penghapusan lengkap atau baru miom growth.4 The European Society of Histeroskopi
mengklasifikasikan mioma submukosa sesuai dengan luasnya invasi miometrium
menjadi empat kategori untuk membantu rencana hysteroscopist yang approach.47
bedah Kategori T: O mencakup semua mioma submucus pedunkulata. Mioma
Submucus memperpanjang kurang dari 50% ke miometrium diklasifikasikan sebagai T: I,
sementara mereka dengan penetrasi lebih dari 50% diklasifikasikan sebagai T: II.
Kategori T: O dan T: Saya dapat dihapus histeroskopik oleh seorang ahli bedah dengan
pengalaman sebelumnya sederhana, sedangkan Kategori T: II mioma harus resected
abdominally, dan reseksi histeroskopi harus disediakan untuk ahli bedah histeroskopi
sangat terampil.
Pengurangan volume miom dengan menggunakan terapi GnRHa preoperative dapat
memfasilitasi reseksi histeroskopi dari miom submucus dengan resiko kehilangan darah
yang lebih sedikit, meskipun jaringan cenderung menjadi lebih fibrotik, adherent, dan
kurang jelas setelah tindakan ini. Gambar 2 adalah pandangan histeroskopi dari miom
submucus timbul dari fundus uteri.
Myomectomy vaginal
Mioma besar yang tumbuh dari badan rahim dapat mengisi vagina dan menyebabkan
pendarahan intermenstrual, discharge yang tidak biasanya, atau retensi urin. Sebagian
besar dapat dilakukan enukleasi per vaginam dan dilakukan ligasi pada tangkai. Sangat
jarang kondisi ini menjadi basis etiologi dari inversi uterus, khususnya yang besar yang
tumbuh dari fundus. Gambar 3 adalah sebuah foto intraoperatif klinis inversi ipsilateral
dari sisi kanan fundus sebagai konsekuensi dari suatu myoma besar hingga mencapai
introitus dan mengisi vagina.
Laparoscopic/robotically assisted laparoscopic myomectomy
Mioma subserous superfisial atau pedunkulata lebih baik diangkat dengan laparoskopi
atau dengan robotically assisted laparoscopic myomectomy. Pengangkatan ini
dipengaruhi oleh baik morcellation, utilisasi insisi colpotomy, atau myolysis.
Miomektomi laparoskopi pada wanita infertil dengan mioma intramural memberikan
hasil yang sebanding dengan laparotomi, dan tingkat kehamilan cenderung dipengaruhi
oleh faktor-faktor infertilitas terkait. Ruptur uterus selama kehamilan setelah
miomektomi laparoskopi telah dikaitkan dengan rekonstruksi yang tidak memadai
miometrium selama operasi. Jika perlu semua wanita yang ingin menjalani miomektomi
harus bersedia untuk dilakukan histerektomi. Temuan dari leiomyomatosis difus pada
wanita yang dikirim untuk dilakukan miomektomi tidak lazim. Bagi mereka yang
menginginkan konsepsi, penundaan 4-6 bulan sebelum mencoba hamil dianjurkan
setelah miomektomi untuk sehingga memungkinkan penyembuhan miometrium.
Hysterectomy
Histerektomi merupakan prosedur pembedahan ginekologi mayor yang paling umum
dilakukan pada wanita, dan 33,5% di antaranya dilakukan untuk mioma. Tergantung
dari ukuran, jumlah, dan lokasi tumor, keterampilan ahli bedah dan ketersediaan
instrumen, teknik pembukaan, laparoskopi, dan rute vagina adalah merupakan portal
lain dari akses ke miom-terkait pada uterus. Histerektomi telah menjadi prosedur
pembedahan pilihan untuk mioma ketika pertimbangan banyaknya anak telah
terpenuhi atau ketika ada kemungkinan kearah keganasan yang beralasan. Gambar 4
adalah gambaran klinis dari leiomyosarcoma yang tumbuh didalam uterus
leiomyomatous seorang wanita 36 tahun yang mengalami menometrorrhagia.
Histerektomi dihubungkan dengan tingkat kepuasan pasien, menghilangkan kebutuhan
untuk agen progestasional dan memungkinkan wanita untuk mengambil terapi estrogen
tanpa banyak kekhawatiran. Baru-baru ini, histerektomi vaginal nondescent dari rahim
myomatous telah menghasilkan hasil yang cukup memuaskan. Namun, prosedur ini
hanya cocok sampai ukuran rahim 12 minggu. Prosedur seperti morcellation,
pembelahan, coring, atau reseksi irisan rahim mungkin bisa berhasil dalam tangan-
tangan terampil jika ukuran rahim melebihi 12 minggu. Selain kehadiran miom / ukuran
rahim, adhesi, operasi panggul/perut bawah sebelumnya, dan ketidak tersediaannya
ahli bedah yang terampil dalam prosedur merupakan kontraindikasi lain untuk
histerektomi vaginal nondescent. Gambar 5 menunjukkan histerektomi vaginal
nondescent dari rahim myomatous yang sedang berlangsung. Adhesi dan distorsi
anatomi uterus menimbulkan peningkatan risiko kerusakan pada saluran kemih dan
usus pada histerektomi. Histerektomi untuk miom ligamentum yang luas telah
dilaporkan membawa risiko cedera ureter dari 0.4/1000. Kesalahan ligamen mioma
yang luas cenderung mendorong ureter lateral dan posterior, sebaliknya fibroid ligamen
yang luas sebenarnya di mana ureter adalah medial ke miom. Gambar 6 dan 7 adalah
foto-foto intraoperatif dari mioma ligamentum yang benar dan salah yang diangkat saat
histerektomi. Pengetahuan tentang lokasi yang tepat dan asal miom serta keterampilan
dan pengalaman dari ahli bedah itu sangat penting untuk menghindari cedera ke
saluran kemih. Demikian pula, mioma serviks yang besar menimbulkan kesulitan besar
serta meningkatkan risiko cedera saluran kemih selama aplikasi klem pada itu
Macenrodt dan ligamen uterosakral. Gambar 8 menunjukkan badan uterus yang normal
berukuran terletak di atas mioma serviks posterior besar setelah histerektomi.
Konservasi serviks pada histerektomi telah diusulkan untuk mengurangi risiko prolaps
kubah vagina dan selanjutnya mempertahankan fungsi seksual yang baik. Histerektomi
supracervical juga dikaitkan dengan penurunan risiko cedera saluran kemih dan
membutuhkan waktu operasi yang lebih sedikit. Bagaimanapun , kebutuhan untuk
skrining serviks untuk kanker leher rahim pada wanita yang menjalani histerektomi
supracervical tetap dipelihara. Sekitar 61,4% wanita diatas 45 tahun menjalani
histerektomi untuk miom juga menjalani ophorectomy bilateral secara bersamaan.
Pendapat mengenai pemeliharaan ovarium yang sehat tetap dipertahankan. Setidaknya
untuk wanita kurang dari 45 tahun, ovarium harus terhindar.
Myolysis
Berbagai bentuk myolysis - bipolar, cryo, frekuensi radio, laparoskopi, dan MRI-dipandu
laser, telah dicoba sebagai alternatif konservatif untuk miomektomi pada wanita yang
menginginkan untuk mempertahankan rahim. Karbon dioksida Laser telah digunakan
untuk menguapkan secara langsung mioma kecil pada laparotomi, sedangkan mioma
menengah dan besar yang dipotong. Peningkatan hemostasis dan presisi yang lebih
besar pada pengangkatan tampaknya memiliki keuntungan utama, namun teknik ini
belum diuji dalam serangkaian besar pasien. Beberapa mioma submukosa telah berhasil
diobati dengan Nd: YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) laser, yang
bekerja men-devascularizes miom, namun, pengangkatan yang tidak lengkap dapat
menjadi masalah yang memprihatinkan.
Ligasi arteri uterina
Prosedur ini mencoba untuk membatasi suplai darah ke rahim oleh ligasi vagina atau
laparoskopi arteri rahim. Prosedur berbagi prinsip dasar dengan UEA, tetapi relatif lebih
mudah untuk melakukan. Akinola et al menemukan ligasi arteri rahim menjadi seefektif
UEA, sementara Hald et al ditemukan untuk menjadi kurang efektif dibandingkan
langsung ke UEA. Prosedur juga telah dicoba dalam hubungan dengan miomektomi dan
dilaporkan berhubungan dengan kehilangan darah kurang introperative dibandingkan
dengan miomektomi dilakukan tanpa itu. Prosedur dapat mengurangi kehilangan darah
setelah melahirkan dan mengurangi kebutuhan untuk operasi masa depan pada wanita
hamil dengan mioma uteri, yang menjalani operasi caesar. Kesuburan berikutnya
tampaknya tidak terpengaruh oleh prosedur. Kombinasi oklusi arteri rahim (UAO) dan
penyumbatan simultan anastomosis antara rahim dan pembuluh ovarium mungkin
lebih baik daripada UAO sendiri dalam hal kontrol jangka panjang gejala dan tingkat
reintervention. Namun, wanita yang menjalani simultan rahim-ovarium oklusi
pembuluh anastomosis berada pada risiko yang lebih besar dari peningkatan yang
signifikan dalam serum kadar hormon folliclestimulating pada bulan pertama setelah
operasi, sehingga mencerminkan fungsi ovarium berkurang.
Kesimpulan
Mioma tanpa gejala dapat dikelola oleh keyakinan dan hati-hati menindaklanjuti. Terapi
medis harus diadili sebagai garis-pertama pengobatan untuk mioma gejala, sementara
pengobatan bedah harus disediakan hanya untuk indikasi yang tepat. Histerektomi
memiliki tempat dalam manajemen miom di definitif nya. Namun, miomektomi,
daripada histerektomi, harus dilakukan ketika selanjutnya melahirkan adalah
pertimbangan. Preoperative GnRH-analog pengobatan sebelum miomektomi
mengurangi ukuran dan vascularity dari miom tetapi dapat membuat kapsul lebih
berserat dan sulit untuk direseksi. Embolisasi arteri rahim merupakan alternatif standar
yang efektif bagi wanita dengan mioma gejala besar yang risiko bedah miskin atau ingin
menghindari operasi besar. Efeknya pada kesuburan masa depan perlu evaluasi lebih
lanjut dalam studi yang lebih besar. Serial tindak lanjut tanpa operasi untuk
pertumbuhan dan / atau perkembangan gejala dianjurkan untuk wanita tanpa gejala,
terutama yang mendekati menopause. MRgFUS merupakan modalitas alternatif
pengobatan konservatif mioma uteri dan sebanding dengan UEA untuk efikasi,
keamanan, dan biaya.