obgyn emily

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI


Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF OBSTETRI

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa: Harprema Sonia Raj Kaur Tanda Tangan:

NIM: 10 2010 171

Dr. Pembimbing: Dr. Setiawan Aslim, Sp. Og

Masuk Rumah Sakit: 2 Maret 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap: Ny. SA Jenis Kelamin: Perempuan

Tempat/Tanggal lahir: 2 Maret 1995Suku Bangsa: Sunda

Status Perkawinan: MenikahAgama: Islam

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMA

Alamat: Kampung Tegal Luhur G 1 P 0 A 0

RT 02/02

Nama Suami: Jaya

Pekerjaan: Wiraswasta

ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 2 Maret 2014

Keluhan utama: Mulas sejak pukul 19.00

Keluhan tambahan: keluar lendir darah (+)Nyeri pinggang (+), air ketuban (-)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dengan G1P0A0 44mgg T/H/IU dengan kala satu fase laten. 6 jam SMRS pasien mengeluh mulas, pukul 19.00 (01/02/2014). Mulas yang dirasakan bertambah sering dan sakit sehingga pasien pergi ke rumah sakit. Selain mulas dan sakit, ada lendir yang bercampur dengan darah yang keluar dari alat kelamin pasien. Ketika ditanyakan mengenai cairan lainnya, pasien tidak merasa ada keluar cairan. Gerakan janin masih diraskan hingga saat ini. Selama kehamilan, pasien tidak melakukan pekerjaan berat dan memiliki waktu istirahat yang cukup. Pasien mengontrol kehamilannya setiap bulannya ke bidan. Tekanan darah pasien juga tidak tinggi. Pasien juga tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan, merokok maupun konsumsi alkohol. Pasien tinggal dengan suami dan orangtua sendiri. Setelah kelahiran bayi, pasien belum mau menggunakan alat kontrasepsi.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

(-) Cacar(-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:

Hubungan

Umur

(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek

62

L

Sehat

-

Nenek

59

P

Sehat

-

Ayah

42

L

Sehat

-

Ibu

42

L

Sehat

-

Saudara

-

-

Anak tunggal

-

Anak-anak

-

-

-

-

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

-

-

-

Asma

-

-

-

Tuberkulosis

-

-

-

HIV

-

-

-

Hepatitis B

-

-

-

Hepatitis C

-

-

-

Hipertensi

-

-

-

Cacat bawaan

-

-

-

Lain-lain

-

-

-

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.

Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam

(-) Kuku(-) Kuning / Ikterus(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid

Haid terakhir : 1 Mei 2013Jumlah/lamanya : Tidak diketahui

Menarche : Tidak diketahui

Teratur / tidak Nyeri / tidak

Taksiran Partus : Februari 2014

Kehamilan

Kehamilan ke satu (I)

Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada

Abortus : (-) kali; pada umur kehamilan (-)

Lain-lain : (-)

Persalinan

Belum ada riwayat persalinan

Kontrasepsi

(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB

(-) Lain-lain .Lamanya : .

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( -) Disuria ( -) Kencing nanah ( -) Stranguri

( -) Kolik ( -) Polliuria ( -) Oliguria

( -) Polakisuria ( -) Anuria ( -) Hematuria

( -) Retensi Urin( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas

( -) Bengkak ( -) Deformitas ( -) Nyeri

Berat Badan

Berat badan rata-rata (Kg) : 52 kg

Berat tertinggi kapan (Kg): 61kg

Berat badan sekarang (Kg) : -

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )

Turun ( )

Naik ()

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP () SLTA

( ) Sekolah Kejuruan( ) Akademi( ) Universitas

( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak diketahui

Pekerjaan : Tidak diketahui

Keluarga : Tidak diketahui

Lain-lain : Tidak diketahui

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36 oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22x/menit thorako-abdominal

Keadaan Gizi : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : Negatif

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Tenang

Alam perasaan: Gembira

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna: Sawo matangEffloresensi: Tidak ada

Jaringan parut: Tidak ditemukanPigmentasi: Tidak ada

Pertumbuhan rambut: NormalPembuluh darah: Batas normal

Suhu raba : Sama dengan pemeriksaLembab / kering: Batas normal

Keringat: Umum (-)Turgor: Baik

Setempat ()Ikterus: Tidak ada

Lapisan lemak : Bersifat merataEdema: Ekstremitas bawah

Lain-lain: (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula: Tidak teraba membesarLeher: Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesarKetiak: Tidak teraba membesar

Lipat paha: Tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

Pembuluh darah: Tidak ada pelebaran

Buah dada: Hiperpigmentasi areola mamae, simetris

Paru-paru

DepanBelakang

Inspeksi: Retraksi (-)Retraksi (-)

Pergerakan dada simetris Pergerakan dada simetris

Palpasi: Nyeri (-)Nyeri (-)

Sela iga (n)Sela iga (n)

Vocal fremitus (simetris)Vocal fremitus (simetris)

Perkusi: Sonor Sonor

Auskultasi: Vesikuler Vesikuler

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Perabaan ictus cordis tidak kuat angkat, lebar sekitar 2 cm, reguler

Perkusi : Sulit dinilai

Auskultasi : Katup mitral BJ 1> BJ 2 , tricuspid BJ 1> BJ 2 ; reguler

Pulmonal BJ 2 > BJ 1 , aorta BJ 2 > BJ 1 ; reguler

Perut

Inspeksi : Terlihat striae

Palpasi : Tinggi Fundus: 3 jari dibawah processus xyphoideus

Letak anak : Presentasi kepala

Letak punggung : Kanan

Turunnya kepala : Divergen

His postif teratur 2x10menit, 22 detik

Auskultasi : DJJ 142x/min, reguler dan teratur

Genitalia

Inspeksi : Tidak dapat dinilai

Colok vagina

Portio tipis & lunak, pembukaan 6-7 cm, penampakan kepala HI, ketuban (-)

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Edema : Positif

Lain-lain : Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN

Darah

Hb 13,3 g/dL

Leukosit 15.800

Ht 41,7

Trombosit 279.000

Fungsi Hati

SGOT/ASAT 11 U/L

SGPT/ALAT 15 U/L

Fungsi Ginjal

Kreatinin0.7 mg/dL

Ureum 20 mg/dL

Urinalisis

Warna kuning

Kejernihan keruh

pH 6,5

BJ 1,015

Protein +2

Glukosa

Urobilinogen 0,2 mg/dL

Bilirubin

Keton

Darah samar +

Nitrit

Sedimen eritrosit 5-10

Leukosit 10-15

Epitel +1

Kristal silinder

Kristal bakteri +

HbSAg

LABORATORIUM LAIN (tidak dilakukan)

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis:

Seorang pasien wanita berumur 19 tahun dengan G1P0A0 datang ke RS FMC dengan keluhan mulas-mulas sejak pukul 19.00 tanggal 2 Maret 2013 disertai nyeri pinggang dan keluarnya lendir darah dari kelamin pasien. Pasien sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 44 minggu tanpa adanya komplikasi selama masa kehamilan.

Pemeriksaan Fisik:

Status generalis :

Keadaan umum: Compos mentis

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 82 x/menit

Suhu : 36 0 C

Nafas : 22 x/menit

Status obstetrikus :

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus,

Teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan pada

sebelah kanan.

Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala)

Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP, divergen

His : 1x /10 menit, lamanya 20 detik, kekuatan lemah

Denyut jantung janin: 142x/menit

Vaginal touch : Portio tebal, konstistensi lunak, pembukaan diameter 2-3 cm, ketuban (+), kepala hodge 1

Pemeriksaan Penunjang

Terdapat leukositosis serta peningkatan sedimen eritrosit dan leukosit pada urinalisis.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :

G1 P0 A0 , gravida 44 minggu aterm inpartu kala I dengan leukositosis, his lemah sekunder dengan partus induksi, janin tunggal hidup dengan presentasi kepala.

Dasar diagnosis :

Tinggi Fundus uteri 3 jari di bawah proceccus xyphoideus dengan his yg semakin sering. Pasien melahirkan pada pukul 10.55 WIB pervaginam dengan bantuan drip oksitosin 5 u.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Diagnosis differensial :

Infeksi saluran kencing

Dasar diagnosis differensial :

Adanya leukositosis pada pemeriksaan laboratorium. Terdapat sedimen eritrosit dan leukosit meningkat pada urinalisis. Kristal bakteri positif.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

Cek laboratorium: H2TL

Urinalisis

RENCANA PENGELOLAAN :

Lanjutkan intervensi

Observasi TTV

Observasi perdarahan

Cek kontraksi uterus

EDUKASI PASIEN :

Makan cukup gizi

Berikan ASI eksklusif

Imunisasi lengkap untuk anak

3 hari lagi kembali untuk kontrol

Prognosis :

Ad vitam: Dubia ad bonam

Ad fungsionam: Dubia ad bonam

Ad sanationam: Dubia ad bonam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

Tanggal 3 Maret 2014

Pukul 00.00 WIB: pasien datang mengeluh mulas sejak 19.00 nyeri pinggang (+), keluar lendir darah (+), air (-), pasien berkata sedang hamil anak pertama

pukul 04.00 WIB: His 1x10, 20

pukul 05.00 WIB: VT, pembukaan 4-5 cm portio tebal lunak ketuban (+), menonjol, kepala H1, his 2x10, 20 DJJ: 142x/menit, punggung kanan.

Pukul 08.30 WIB: VT, portio tipis lunak dengan diameter 6-7 cm

Pukul 09.30 WIB: ketuban pecah, VT portio tipis dengan pembukaan 7-8 cm, kepala H3

Pukul 10.00 WIB: VT, pembukaan portio 8 cm, his 3-4x10, 35

Pukul 10.30 WIB:VT, pembukaan lengkap portio tidak teraba, ketuban (-), drip oksitosin 0,5 IU

Pukul 10.40 WIB: pasien dipimpin mengejan bila ada his dan di episiotomy

Pukul 10.55 WIB: bayi lahir, langsung menangis, bayi perempuan, BB: 3350 g, PB: 49 cm, APGAR 8/9, cacat (-), kelainan congenital (-)

Pukul 11.00 WIB: suntik oksitosin 1 ampul, 1/3 paha luar, lakukan PTT untuk lahirkan plasenta

Pukul 11.03 WIB: plasenta lahir lengkap, cek perdarahan 100 cc, cek robekan (+), grade II

FOLLOW UP :

Tanggal 2 Maret 2014 (24.00 WIB)

S: keguguran (-), pasien biasa ANC di bidan, HPHT 1 Mei 2013

O: keadaan umum baik (compos mentis),

TTV: TD 120/80 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36,10 C, RR 20x/menit

His: 1x10, 20

DJJ: 142x/menit

Tinggi FU: 3 Jari di bawah px

L1: bokong

L2: punggung kanan

L3: kepala

L4: divergen

VT: pembukaan berdiameter 2-3 cm portio tebal lunak, ketuban (+), kepala H1

A: G1A0P0, kehamilan 44 minggu, inpartu kala I, fase laten, JTHIU

P: observasi, cek laboratorium H2TL, ureum kreatinin HbsAg (-), SGOT, SGPT, urin lengkap, sample (+), hasil (+), darah (+)

DP

S: mulas (+), lender keluar, air (-)

O: Keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)

A: G1P0A0, 44 minggu, inpartu kala I fase laten

P: intervensi dilanjutkan, observasi TTV, kemajuan pervaginam, kolaborasi dengan SpOG, laboratorium, siapkan partus pervaginam

DS

S: nyeri luka hecting

O: Keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)

A: G1P1A0, partus aterm dengan his lemah sekunder disertai leukositosis, janin tunggal hidup.

P: intervensi dilanjutkan, observasi TTV, observasi perdarahan, kontraksi uterus

DM:


O: keadaan umum baik, compos mentis, IVFD (+)

A: P1A0, post partum Hari pertama


Tanggal 3 Maret 2014

DM:

S: Nyeri luka hecting


A:P1A0, post partum hari kedua


DP



A: P1A0, post partum Hari kedua


DS



A: P1A0, post partum Hari kedua


obgyn emily

Documents