laporan obgyn

Download Laporan Obgyn

Post on 06-Aug-2015

74 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

TUGAS PRESENTASI KASUS BLOK ECCE III STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI PERSALINAN NORMAL (INPARTU KALA 1)

PEMBIMBING

dr. Yuli Trisetiyono, Sp.OG

Oleh : Fickry Ardiansyah G1A009008

JURUSAN KEDOKTERAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO 2012

LEMBAR PENGESAHAN PRESENTASI KASUS BLOK ECCE III STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI PERSALINAN NORMAL (INPARTU KALA 1)

Disusun oleh : Fickry Ardiansyah G1A009008

Telah diprensentasikan dan disetujui Pada tanggal 15 Desember 2012

Pembimbing,

dr. Yuli Trisetiyono, Sp.OG

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan Ruang Pemeriksaan PurwokertoB. Subyektif

: Ny. Nani : 25 tahun : Ibu rumah tangga : Karangnanas RT 08 RW 02 Kebasen, Purwokerto : 14 Desember 2012 pukul 09.00 WIB : 14 Desember 2012 pukul 11.00 WIB : Ruang bersalin RSUD Margono Soekarjo

Tanggal pemeriksaan Jam pemeriksaan1. Keluhan Utama

: 14 Desember 2012 : 11.00 WIB : rujukan dari bidan karena terdapat tanda-tanda :

persalinan disertai denyut jantung ibu yang tidak teratur 2. Keluhan Tambahan Kenceng-kenceng sejak pukul 01.00 WIB Keluar cairan dari vagina (seperti kencing yang tidak bisa ditahan) pukul 09.00 WIB 3. Riwayat Penyakit Sekaranga. Onset : tanggal 14 Desember 2012

b. Kronologis : Pasien bernama Ny. Nani usia 25 tahun, datang ke IGD RSUD Margono Soekarjo tanggal 14 Desember 2012 pukul 09.00 WIB karena rujukan dari bidan. Pasien dirujuk karena terdapat tanda-tanda persalinan disertai dengan denyut jantung pasien yang tidak teratur. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis kepada pasien. Pasien mengaku sudah merasa kencang-kencang sejak tanggal 14 Desember 2012 pukul 01.00 WIB dan dibawa ke bidan. Pasien tidak mendapat intervensi maupun obat apapun dari bidan. Pada pukul

09.00 WIB pasien dirujuk ke RSUD Margono Soekarjo karena denyut jantung pasien yang tidak teratur. Sesampai di RS pasien mengeluarkan cairan seperti kencing yang tidak bisa ditahan. Hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah 120/60 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 60 x/menit, suhu 36o C, His 2x tiap 10 menit dengan durasi 30 detik. 4. Riwayat Menstruasi : a. Haid pertama umur 12 tahunb. Menstruasi teratur

c. Siklus 28 harid. Durasi 7 hari

e. Volume menstruasi: 3-4 kali ganti pembalut perhari f. Nyeri saat menstruasi disangkalg. HPHT : 20 Maret 2012 h. HPL : 27 Desember 2012

5. Riwayat Perkawinan : Pasien menikah sekali 6. Riwayat Obstetri: G1P0A0 Kehamilan pertama, tidak ada riwayat partus, tidak ada riwayat abortus 7. Riwayat ANC :

Trisemester pertama : 2 bulan sekali di bidan Trisemester kedua Trisemester ketiga : sebulan sekali dibidan : 2 minggu sekali dibidan

Pasien mendapat imunisasi TT sekali sebelum menikah dan selama kehamilan belum mendapat imunisasi TT

8. Riwayat KB

Pasien belum pernah KB9. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat hipertensi disangkal b. Riwayat DM disangkal c. Riwayat penyakit jantung disangkal

d. Riwayat asma disangkal e. Riwayat alergi obat-obatan disangkal 10. Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien seorang ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMP, penanggung jawab pasien adalah suaminya bernama Tn. Lasman C. Obyektif Tanggal pemeriksaan Jam pemeriksaan 1.2. 3. 4.

: 14 Desember 2012 : 11.00 WIB : sedang : compos mentis : 68 kg : 155 cm : : 60x/menit : 20x/menit : 36,8o Celsius

Keadaan Umum Kesadaran BB TB Vital Sign

5.a.

Tekanan Darah : 120/60 mmHg RR

b. Nadi c.

d. Suhu

6.

Status Generalis1)

a. Kepala dan leher

Mata Hidung Telinga Mulut/ gigi Trachea KGB

: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) pupil isokor : discharge (-), epiktasis (-) : discharge (-) : sianosis (-), lidah tremor (-) : deviasi (-) : tidak teraba : hemithorax sinistra = dekstra tidak ada ketinggalan gerak : susah dinilai karena pasien kesakitan

2) 3) 4) 5) 6)

Tyroid : pembesaran (-)

7) b. Paru Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi c. Cor

: susah dinilai karena pasien kesakitan : susah dinilai karena pasien kesakitan

Inspeksi : susah dinilai karena pasien kesakitan Palpasi Perkusi : susah dinilai karena pasien kesakitan : susah dinilai karena pasien kesakitan

Auskultasi : susah dinilai karena pasien kesakitan d. Pemeriksaan ekstremitas : 1)2)

Superior Inferior Kuku

: edema (-/-) : edema (-/-) : clubbing finger (-), sianosis (-)

3)

e. Pemeriksaan kulit : sianosis (-), ikterik (-)

f. Pemeriksaan akral: hangat i. Status Lokalis Abdomen : Cembung gravid : DJJ (+) 136 kali/menit : Pekak janin : TFU 34 cm (+) (+) (+) : TFU 34 cm, teraba bulat besar lunak 1 buah : Tahanan memanjang di sebelah kanan (punggung teraba bagian kecil di sebelah kiric. Leopold III d. Leopold IV e. DJJ

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi BAB BAK Flatus 7. Status Obstetrika. Leopold I

j. Status Vegetatif

(bokong)b. Leopold II

kanan) : Bulat keras 1 buah (kepala) sudah terfiksasi : sudah masuk pintu atas panggul : (+) 136x/menit, letak DJJ di regio umbilikus : 2 kali dalam 10 menit dengan durasi 30 detik

f. His

g. VT

: sudah pembukaan 4, portio lunak, UUK kiri atas,

panggul baik, kulit ketuban (-) D. Assesment Diagnosis : G1P0A0, usia 25 tahun, usia kehamilan 38 minggu. Janin tunggal hidup intra uteri. Presentasi kepala, punggung kanan, sudah masuk PAP. Inpartu kala I fase aktif pada tanggal 14 Desember 2012 jam 11.00 WIB E. Planning Of Therapy Manajemen kala I1.

Monitoring fetal well-Being selama persalinan

Selama Kala I persalinan tanpa diserta abnormalitas lainnya, maka pemeriksaan auskultasi direkomendasikan tiap 30 menit dan tiap 15 menit saat kala II. 2. Kontraksi uterus

Kontraksi uterus dapat dievaluasi secara manual untuk menilai baik secara kuantitatif maupun kualitatif. Dengan meletakkan telapak tangan pemeriksa pada uterus, maka pemeriksa dapat menentukan onset kontraksinya. Intensitas kontraksi dapat diidentifikasi menurut tingkat kekerasan uterus yang dapat dicapai. Pada saat kontraksi tercapai efefktif, maka jari pemeriksa tidak akan mampu menekan uterus. Kemudian saat kontraksi menghilang juga dicatat. Sekuens ini akan terus berulang dan dievaluasi frekwensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus. 3. 4. 5. 6. 7. 8. berikut : 1. Pendampingan oleh keluarga Vital sign maternal Pemeriksaan vaginal berikutnya Intake oral Infus RL Amniotomi Pemeriksaan fungsi kandung kemih

Secara umum, manajemen penanganan persalinan kala I adalah sebagai

2. 3. 4. 5.

Perhatikan asupan nutrisi untuk persiapan kala II Dianjurkan jalan-jalan dan menjaga kebersihan diri (mandi) apabila ketuban belum pecah Ajarkan baring miring kiri Kala I fase laten (pembukaan 180 kali per menit), maka ibu harus dirujuk.2. Kondisi selaput, cairan dan warna air ketuban. Air ketuban bisa

Utuh (U), Jernih (J), Campur mekonium (M), dan Kering (K). Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat janin selama proses persalinan. 3. Molase ( penyusupan tulang tengkorak ) 4. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap jam 5. Nadi ibu : setaip jam 6. Pembukaan serviks : setiap 4 jam 7. Penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam 8. Tekanan darah dan temperatur tubuh ibu : setiap 4 jam 9. Produksi urine, aseton dan protein : setiap 2 4 jam

Gambar 2.4. penurunan kepala janin

Gambar 2.5. Partograf

Dengan menggunakan partograf, semua hasil pemeriksaan berkala dicatat pada bentuk grafik. Partogaf membantu bidan atau perawat memonitor proses persalinan dan kelahiran serta mendeteksi dengan cepat komplikasikomplikasi agar petugas kesehatan dengan cepat dapat membuat intervensi yang perlu serta memastikan kesejahteraan ibu dan bayi (PUSDIKNAKES-WHO, 2003). Bahaya / komplikasi persalinan sulit / abnormal dapat berupa; 1. Kematian ibu atau kematian bayi atau keduanya 2. Rupture uteri 3. Infeksi / sepsis puerperal 4. Perdarahan postpartum 5. Fistel

Penggunaan partograf terutama untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan sebagai elemen penting asuhan persalinan. Partograf harus digunakan, baik tanpa ataupun adanya penyulit. Partograf akan membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulit. Partograf juga digunakan selama persalinan dan kelahiran di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dll), yang secara rutin diguunakan oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu selama persalinan dan kelahiran (Spesialis Obgin, bidan, dokter umum, residen dan mahasiswa kedokteran). Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu, juga mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka (Prawirohardjo, 2002). Partograf mulai diisi bila : 1. Ibu yang masuk dalam persalinan :-

fase laten (pembukaan < 3 cm), his teratur, frekuensi

min.2x/10, lamanya3cm), his teratur, frekuensi

min.1x/10, lamanya