refleksi kasus nefrolithiasis

8/19/2019 Refleksi Kasus nefrolithiasis

1/28

REFLEKSI KASUS

BATU CETAK MULTIPLE GINJAL DAN

TATALAKSANANYA

Refleksi kasus ini disusun untuk memenuhi penugasan profesi pendidikan dokter stase ilmu

bedah Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh:

MONIKA TATYANA YUSUF

2!"!#$

Pe%&i%&in': ()* O%+) Rus,(i- S.*U

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESE/ATAN

UNI0ERSITAS MU/AMMADIYA/ YOGYAKARTA

2!#


2/28

/ALAMAN PENGESA/AN

Tel+h (ise1uui (+n (is+h3+n )e4le3si 3+sus (en'+n u(ul

BATU CETAK MULTIPLE GINJAL DAN

TATALAKSANANYA

Disusun oleh:

N+%+: Moni3+ T+1,+n+ Yusu4

No* M+h+sis5+: 2!"!#$

Tel+h (i.)esen1+si3+n

/+)i6T+n''+l:

Dis+h3+n oleh:

Dosen Pe%&i%&in'-

()* O%+) Rus,(i- S.* U


3/28

BAB I

STATUS PASIEN

+* I(en1i1+s P+sien

Nama : Ny. RM

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

&* An+%nes+

Keluh+n U1+%+

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan menalar sampai ke

pinggang kanan. !erasa panas pada pinggang kanan" mual #$%" muntah #&%" demam #&%.

Nyeri saat '(K #&%" '(K lan)ar" saat '(K terkadang berwarna kemerahan.Ri5+,+1 Pen,+3i1 Se3+)+n':

Nyeri dirasakan hilang timbul dan mulai dirasa pada * bulan terakhir ini dan

memberat selama * minggu ini. +aat nyeri kambuh '(K biasanya disertai dengan warna

kemerahan. !idak ada butiran ,butiran seperti pasir yang menyertai saat buang air ke)il.

!idak ada nyeri yang menyertai saat akan '(K atau di akhir '(K. Riwayat trauma pada

daerah abd-men atau pun pinggang disangkal.

Ri5+,+1 Pen,+3i1 D+hulu:

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah ada riwayat penyakit apapun.

Ri5+,+1 Pen,+3i1 Kelu+)'+ :

!idak ada riwayat penyakit dan keluhan yang sama dalam keluarga.

Ri5+,+1 Pe)son+l Sosi+l :

alam pekeraan sehari&hari pasien adalah se-rang petani" sehari&hari pasien

mengatakan memang kurang minum.

Tin+u+n Sis1e%:

Kepala leher : tidak ada keluhan

Kulit : tidak ada keluhan

!/! : tidak ada keluhan

Respirasi : tidak ada keluhan


4/28

astr-intestinal : nyeri pada perut kanan bawah dan pinggang kanan" nyeri hilang

timbul" mual #$%" muntah #&%.

Kardi-1askular : tidak ada keluhan

Perkemihan : nyeri '(K #&%" '(K lan)ar #$%" '(K terkadang berwarna

kemerahan.

+istem Repr-duksi : tidak ada keluhan

2kstremitas : tidak ada keluhan" edema #&%

7* Ri5+,+1 Pe)+l+n+n Pen,+3i1 P+sien

• S 8Su&,e31i49:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan menalar sampai ke

pinggang kanan. !erasa panas pada pinggang kanan" mual #$%" muntah #&%" demam

#&%. Nyeri saat '(K #&%" '(K lan)ar" saat '(K terkadang berwarna kemerahan.

Nyeri dirasakan hilang timbul dan mulai dirasa pada * bulan terakhir ini dan

memberat selama * minggu ini. +aat nyeri kambuh '(K biasanya disertai dengan

warna kemerahan. !idak ada butiran ,butiran seperti pasir yang menyertai saat

buang air ke)il. !idak ada nyeri yang menyertai saat akan '(K atau di akhir

'(K. !idak ada riwayat trauma pada daerah abd-men maupun pinggang.

Riwayat penyakit M" /ipertensi" e)-mp )-rdis disangkal.

• O 8O&,e31i49 :

o Keadaan Umum : 3M" baik.

! : *4578 mm/g

Nadi : 90 menit

RR : ;0 menit

+uhu : 5703

o Kepala dan


5/28

!idak ada ketinggalan gerak" 1-)al >remitus tidak ada peningkatan

maupun penurunan. !idak ada nyeri tekan pada lapang paru.

Perkusi : s-n-r

+uara dasar 1esikuler : $$ #p-siti> di lapang paru kanan dan kiri%

+uara r-khi basah halus : &&

+uara whee@ing : &&

o +tatus


6/28

• 'ilirubin : negati1e

• Ur-bilin-gen : negati1e

• Ket-n : negati1e

• Nitrit : negati1e

• 'l--d : #$5%;80 #N: C8%

•


7/28

• A 8Assess%en19 :

o 'atu )etak multiple ren dekstra

• P 8Pl+nnin'92tended Piel-lith-t-mi dan =nsersi J +tent Ren etra.

O&+16non O&+1 ,+n'

(i'un+3+n

Dosis C+)+

Pe%&e)i+n

=n>us R< ;0 tetes menit =.?

=n 3e>ti@-ime 5. * gram =.?

=n Ket-r-la) 5.50 mg =.?

=n Ranitidin 5 80 mg =.?


8/28

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

!* BATU SALURAN KEMI/

'atu saluran kemih #'+K% adalah suatu keadaan dimana didapatkan massa

keras seperti batu yang terbentuk di sepanang saluran kemih baik saluran kemih atas

#ginal dan ureter% dan saluran kemih bawah #1esi)a urinaria dan uretra% yang dapat

menyebabkan nyeri" perdarahan" penyumbatan aliran kemih dan in>eksi. 'atu ini

dapat terbentuk dari pengendapan garam kalsium" magnesium" asam urat atau sistein.'atu saluran kemih dapat berukuran dari seke)il pasir hingga besar. 'atu yang

berukuran ke)il biasanya tidak menimbulkan geala dan biasanya dapat keluar

bersama dengan urin ketika berkemih. 'atu yang berada di saluran kemih atas #ginal

dan ureter% menimbulkan k-lik renalis #nyeri k-lik yang hebat di daerah antara tulang

rusuk dan tulang pinggang yang menalar ke perut uga pada daerah kemaluan dan

paha sebelah dalam%.

2* ETIOLOGI BATU SALURAN KEMI/

!erbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan

aliran urin" gangguan metab-li)" in>eksi saluran kemih" dehidrasi" dan keadaan&

keadaan lain yang masih belum terungkap #idi-patik%. +ampai saat ini banyak te-ri

dan >akt-r yang berpengaruh terhadap pembentukan batu saluran kemih yaituF

a. !e-ri Disika KimiawiPrinsip dari te-ri ini adalah terbentuknya batu saluran kemih karena adanya pr-ses

kimia" >isika" maupun gabungan >isik- kimiawi. ari hal tersebut diketahui bahwa

teradinya batu sangat dipengaruhi -leh k-nsentrasi bahan pembentuk batu di

saluran kemih. 'erdasarkan >akt-r resik- kimiawi dikenal te-ri pembentukan batu

yaituF!e-ri +upersaturasi

+upersaturasi air kemih dengan garam&garam pembentuk batu merupakan dasar

terpenting dan merupakan syarat teradinya pengendapan. (pabila kelarutan suatu

pr-duk tinggi dibandingkan titik endapannya maka teradi supersaturasi sehingga

menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu.+upersaturasi dan kristalisasi dapat teradi apabila ada penambahan suatubahan

yang dapat mengkristal di dalam air dengan p/ dan suhu tertentu yang suatu saat

akan teradi keenuhan dan terbentuklah Kristal. !ingkat saturasi dalam air kemih


9/28

tidak hanya dipengaruhi -leh umlah bahan pembentuk batu saluran kemih yang

larut" tetapi uga -leh kekuatan i-n" pembentukan k-mpleks dan p/ air kemih.!e-ri Matrik

i dalam air kemih terdapat pr-tein yang berasal dari peme)ahan mit-k-ndria sel

tubulus renalis yang berbentuk laba&laba. Kristal batu -ksalat maupun kalsium>-s>at akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela&sela anyaman

sehingga terbentuk batu. 'enang seperti laba&laba terdiri dari pr-tein 68G"

heks-samin ;&8G" sisanya air. Pada benang menempel Kristal batu yang seiring

waktu batu akan semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang

merangsang timbulnya batu.

!e-ri !idak (danya =nhibit-r

ikenal ; enis inhibit-r yaitu -rganik dan an-rganik. Pada inhibit-r -rgani)

terdapat bahan yang sering terdapat dalam pr-ses penghambat teradinya batuyaitu asam sitrat" ne>r-kalsin" dan tamma h-rse>all glik-pr-tein sedangkan yang

arang terdapat adalah glik-samin-glikans dan ur-p-ntin. Pada inhibit-r

an-rganik terdapat bahan pir->-s>at dan @in). =nhibit-r yang paling kuat adalah

sitrat" karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang

dapat larut dalam air. =nhibit-r men)egah terbentuknya kristal kalsium -ksalat dan

men)egah perlengketan kristal kalsium -ksalat pada membrane tubulus. +itrat

terdapat pada hampir semua buah&buahan tapi kadar tertinggi adalah pada eruk.

!e-ri 2pitaksiPada te-ri ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang

berbeda sehingga akan )epat membesar dan menadi batu )ampuran. Keadaan ini

disebut nukleasi heter-gen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal

kalsium -ksalat yang menempel pada kristal asam urat.

!e-ri =n>eksi

!e-ri terbentuknya batu saluran kemih uga dapat teradi karena adanya in>eksi

dari kuman tertentu. Pengaruh in>eksi pada pembentukan batu saluran kemih

adalah te-ri terbentuknya batu stru1it dipengaruhi -leh p/ air kemih H 7 dan

teradinya reaksi sintesis amm-nium dengan m-lekul magnesium dan >-s>at

sehingga terbentuk magnesium amm-nium >-s>at #batu stru1it% misalnya pada

bakteri peme)ah urea yang menghasilkan urease. 'akteri yang menghasilkan

urease yaitu Proteus sp. Klebsiella !erratia "nteroba#ter Pseudomonas dan

!taphilo#o##us.


10/28

!e-ri pengaruh in>eksi lainnya adalah te-ri nan- ba)teria dimana penyebab

pembentukan batu saluran kemih adalah bakteri berukuran ke)il dengan diameter

80&;00 nan-meter yang hidup dalam darah" ginal" dan air kemih. 'akteri ini

terg-l-ng gram negati> dan sensiti1e terhadap tetrasiklin. inding bakteri tersebut

dapat mengeras membentuk )angkang kalsium kristal karb-nat apatit dan

membentuk inti batu" kemudian kristal kalsium -ksalat akan menempel yang lama

kelamaan akan membesar. ilap-rkan bahwa A0G penderita batu saluran kemih

mengandung nan- ba)teria.

b. !e-ri ?askuler Pada penderita batu saluran kemih didapat penyakit hipertensi dan kadar

k-lester-l yang tinggi" maka te-ri 1askuler dapat teradi karena beberapa halF

/ipertensi

Pada penderita hipertensi 95G mempunyai perkapuran ginal sedangkan pada-rang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginal sebanyak 8;G.

/al ini disebabkan aliran darah pada papilla ginal berbel-k *90 deraat dan aliran

darah berubah dari aliran laminar menadi turbulensi. Pada penderita hipertensi

aliran turbulen tersebut berakibat teradinya pengendapan i-n&i-n kalsium papilla

#RanallIs plaue% disebut uga perkapuran ginal yang dapat berubah menadi batu.

K-lester-l(danya kadar k-lester-l yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui

gl-merulus ginal dan ter)ampur dalam air kemih. (danya butiran k-lester-l

tersebut merangsang agregasi dengan kristal kalsium -ksalat dan kalsium >-s>at

sehingga terbentuk batu yang bermani>estasi klinis.

"* KLASIFIKASI BATU SALURAN KEMI/

K-mp-sisi kimia yang terkandung dalam batu ginal dan saluran kemih dapat

diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya

kalsium" magnesium" amm-nium" karb-nat" >-s>at" asam urat" -ksalat" dan sistin.'atu Kalsium

Kalsium adalah enis batu yang paling banyak menyebabkan batu saluran kemih yaitu

sekitar 70&90G dari seluruh kasus batu saluran kemih. 'atu ini kadang&kadang

diumpai dalam bentuk murni atau uga bisa dalam bentuk )ampuran" misalnya dengan

batu kalsium -ksalat" batu kalsium >-s>at atau )ampuran dari kedua unsur tersebut.

!erbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di


11/28

dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. 'atu kalsium terdiri dari dua tipe

yang berbeda" yaituFa. Whewellite #m-n-hidrat% yiatu batu berbentuk padat" warna )-klathitam dengan

k-nsentrasi asam -ksalat yang tinggi pada air kemih.

b. K-mbinasi kalsium dan magnesium menadi weddlite #dehidrat% yaitu batu berwarna kuning" mudah han)ur daripada whewellite.

Dakt-r teradinya batu kalsium adalahF

*. /iperkalsiuriaKadar kalsium dalam urine lebih besar dari ;80&500 mg;4 am. !erdapat 5 ma)am

penyebab teradinya hiperkalsiuri antara lain:

/iperkalsiuria abs-bti> yang teradi karena adanya peningkatan abs-rbs kalsium

melalui usus.

/iperkalsiuria renal teradi karena adanya gangguan kemampuan reabsr-bsi kalsium

melalui tubulus ginal/iperkalsiuri res-rpti> teradi karena adanya peningkatan res-rpsi kalsium tulang"

yang banyak teradi pada hiperparatir-idisme primer atau pada tum-r paratir-id.;. /iper-ksaluri

/iper-ksaluri adalah ekskresi -ksalat urine yang melebihi 48 gram per hari. Keadaan

ini banyak diumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis

menalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengk-nsumsi makanan yang

kaya akan -ksalat" diantaranya adalah the" k-pi instan" minuman s->t drink" k-k-a"

arbei" eruk sitrun" dan sayuran berwarna hiau terutama bayam.

5. /iperurik-suria/iperurik-suria adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 980mg;4 am.

(sam urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batunidus untuk

terbentuknya batu kalsium -ksalat. +umber asam urat di dalam urine berasal dari

makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metab-lisme end-gen.

4. /ip-sitraturia

i dalam urine" sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat" sehingga

menghalangi ikatan kalsium dengan -ksalat atau >-s>at. /al ini dimungkinkan karena

ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium -ksalat. Bleh karena itu sitrat

dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. /ip-sitratuia dapat

teradi pada penyakit asid-sis tubuli ginal atau renal tubular asid-sis" sindr-m

malabs-rbsi" atau pemakaian diureti) g-l-ngan thia@ide dalam angka waktu lama.

8. /ip-magnesuria


12/28

+eperti halnya pada sitrat" magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu

kalsium" karena di dalam urine" magnesium bereaksi dengan -ksalat menadi

magnesium -ksalat sehingga men)egah ikatan kalsium dengan -ksalat. Penyebab

tersering hip-magnesuria adalah penyakit in>lamasi usus #in>lammat-ry b-wel

disease% yang diikuti dengan gangguan malabs-rbsi.

'atu asam urat


13/28

+edangkan pada pemeriksaan U+ memberikan gambaran bayangan akustik #a)-usti)

shad-w%.'atu +tru1it

'atu stru1it disebut uga batu in>eksi" karena terbentuknya batu ini disebabkan -leh

adanya in>eksi saluran kemih. Kuman penyebab in>eksi ini adalah g-l-ngan kuman peme)ah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan en@im urease dan merubah

urine menadi bersuasana basa melalui hidr-lisis urea menadi am-niak. Kuman yang

termasuk peme)ah urea diantaranya adalahF Proteus sp Klebsiella !erratia

"nteroba#ter Pseudomonas dan !taphilo#o##us. itemukan sekitar *8&;0G pada

penderita '+K. 'atu +tru1it lebih sering teradi pada wanita daripada laki&laki. =n>eksi

saluran kemih teradi karena tingginya k-nsentrasi amm-nium dan p/ air kemih H7

Pada batu stru1it 1-lume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas

bakteri dan menurunkan supersaturasi dari >-s>at.

'atu +istin'atu sistin teradi pada saat kehamilan" disebabkan karena gangguan ginal.

Merupakan yang paling arang diumpai dengan >rekuensi keadian *&;G. Reabs-rbsi

asam amin-" sistin"arginin" lysine" dan -rnithine berkurang. Pembentukan batu teradi

saat bayi. isebabkan >akt-r keturunan dan p/ urine yang asam. +elain karena urine

yang sangat enuh" pembentukan batu dapat uga teradi pada indi1idu yang memiliki

riwayat batu sebelumnya atau pada indi1idu yang statis karena im-bilitas.

Memerlukan peng-batan seumur hidup" diet mungkin menyebabkan pembentukan

batu" pengen)eran air kemih yang rendah dan asupan pr-tein hewani yang tinggi

menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.

* GAMBARAN KLINIS BATU SALURAN KEMI/

'atu pada saluran kemih atas biasanya menimbulkan rasa nyeri. Karakter nyeri

yang ditimbulkan batu tersebut tergantung pada l-kasinya. 'atu #)al)ulus% yang

)ukup ke)il untuk turun melewati ureter biasanya akan mengalami kesulitan melewati

ureter-pel1i) un)ti-n" melewati pembuluh darah ilia)a" atau saat memasuki 1esika

urinaria pada ureter-1esi)al un)ti-n.

+* N,e)i

Nyeri k-lik renal atau nyeri n-n k-lik renal adalah ; tipe dari nyeri yang berasal dari

ginal. Nyeri k-lik renal biasanya disebabkan karena meregangnya sistem pengumpul

atau ureter" sedangkan nyeri n-n k-lik renal biasanya disebabkan karena

meregangnya kapsul ginal. Nyeri ini disebabkan karena peningkatan langsung pada


14/28

tekanan intraluminal kemudian meregangkan akhiran&akhiran sara>. K-lik renal tidak

selalu hilang dan timbul seperti nyeri k-lik pada usus atau kandung empedu tapi lebih

relati1e k-nstan. K-lik renal menandakan berasal dari dalam lumen #intraluminal%.

Nyeri pada pasien dengan batu renal utamanya berasal dari -bstruksi akut pada

saluran kemih yang disebabkan -leh batu tersebut dan distensi pada saluran kemih.

Mekanisme l-kal seperti in>lamasi" edema" hiperperistaltik" iritasi muk-sa dapat

menyebabkan persepsi nyeri pada pasien ini. 'atu pada ureter" nyeri l-kal biasanya

didistribusikan -leh ner1us ili-inguinal dan ner1us genit->em-ral" namun nyeri yang

disebabkan karena -bstruksi disini didistribusikan pada area yang sama seperti

-bstruksi pada batu di sistem pengumpulpel1i) #>lank dan sudut )-st-1ertebral%.

eraat keparahan dan l-kasi dari nyeri dapat beragam dari masing&masing pasien

berdasarkan ukuran batu" l-kasi batu" deraat -bstruksi" ketaaman batu" dan 1ariasi

dari anat-mi indi1idu #intrarenal 1ersus ekstrarenal pel1is%. 'atu yang ke)il sering

menimbulkan nyeri yang berat" sedangkan batu besar stagh-rn menimbulkan nyeri

tumpul atau perasaan tidak nyaman #dis#omfort % pada daerah >lank. eala nyeri akut

k-lik renal berdasarkan l-kasi batu" batu dapat dimana saa seperti pada kaliks renal"

pel1is renal" ureter atas" tengah atau distal.

'atu pada Kaliks Renal'atu atau -bek lain pada kaliks dapat menyebabkan -bstruksi dan k-lik renal. Pada

umumnya batu yang tidak menyebabkan sumbatan menimbulkan nyeri yang anya

se)ara peri-di) karena -bstruksi berselang. Nyeri yang ditimbulkan memiliki karakter

dalam" tumpul pada daerah >lank atau punggung yang dapat ber1ariasi dari segi

intensitas keparahannya mulai dari berat hingga sedang. Nyeri dapat timbul setelah

meng-nsumsi banyak )airan. Radi-l-gi dapat tidak memberikan gambaran adanya

-bstruksi meskipun pasien mengeluhkan adanya geala nyeri tersebut. /al ini

menggambarkan bahwa nyeri dapat berasal dari iritasi l-kal dari muk-sa dengan

akti1asi kem-resept-r. (danya in>eksi atau in>lamasi pada kaliks atau di1ertikulum

ditambah dengan adanya -bstruksi memberikan persepsi nyeri. 'atu kaliks se)ara

tidak langsung dapat menimbulkan per>-rasi sp-ntan dengan urin-ma" >istula" atau

pembentukan abses.

'atu pada Pel1is Renal


15/28

'atu pada pel1is renal dengan diameter H *)m biasanya menyumbat pada

ureter-pel1i) un)ti-n dan menyebabkan nyeri berat pada sudut )-st-1ertebral" yaitu

pada sebelah lateral m.sa)r-)pinalis dan dibawah )-sta ke&*;. Nyeri ini dapat

ber1ariasi mulai dari tumpul sampai dengan sangat taam dan biasanya k-nstan dan

sulit mereda. Nyeri ini sering menalar sampai dengan bagian >lank dan uga sampai

pada bagian anteri-r atas ipsilateral kuadran abd-minal. +ehingga nyeri dapat

membingungkan antara k-lik bilier" k-lesistitis ika pada sisi kanan atas abd-men"

dan gastritis" pan)reatitis akut atau pepti) ul)er ika pada sisi kiri atas abd-men

apalagi ika pasien memiliki geala seperti diagn-sis yang lain seperti an-reksia"

muntah" dan mual. Nyeri biasanya timbul setelah minum banyak )airan. 'atu

stagh-rn baik itu parsial atau )-mplete yang berada di pel1is renal tidak serta merta

menyumbat. +aat tidak menyumbat" pasien ini sering memberikan beberapa geala

seperti >lank pain atau ba)k pain. Jika tidak ditangani dengan baik batu stagh-rn yang

silent ini dapat menyebabkan m-rbiditas yang signi>ikan" termasuk uga penurunan

>ungsi ginal" k-mplikasi in>eksi ataupun keduanya.'atu pada ureter dan midureter

'atu atau -bek lain pada ureter atas atau tengah sering menimbukan nyeri berat"

nyeri taam pada punggung #sudut )-st-1ertebral% atau nyeri >lank. Nyeri ini dapat

lebih berat dan berselang ika batu se)ara pr-gresi> turun ke ureter dan menyebabkan

-bstruksi berselang. 'atu yang bersarang pada tempat tertentu dapat tidak

menyebabkan nyeri khususnya ika itu hanya menyumbat sebagian. Nyeri yang

disebabkan batu ureter sering berhubungan dengan dermat-m dan akar sara> spinal

yang menginer1asi suatu regi-n. Nyeri dari batu yang terletak di ureter atas maka

akan menalar ke regi-n lumbal dan >lank. 'atu pada ureter tengah lebih )enderung

menyebabkan nyeri yang menalar ke kaudal dan ke depan melewati perut tengah dan

bawah dalam satu garis serta melewati tulang pel1is dan ligamentum inguinal.

Nyerinya hampir sama dengan apendisitis akut bila terletak di sebelah kanan dan

di1erti)ulitis akut ika nyeri terletak di sebelah kiri" apalagi bila geala gastr-intestinal

uga mun)ul.'atu di istal Ureter

'atu pada ureter bawah sering menyebabkan nyeri yang menalar ke selakangan dan

testis pada laki&laki dan labia may-ra pada wanita. Nyeri alih ini sering diturunkan


16/28

dari ili-inguinal atau )abang dari genital dari ner1us genit-gem-ralis. iagn-sisnya

dapat membingungkan antara t-rsi- testis atau epididimitis. 'atu pada ureter

intramural dapat hampir sama dengan )ystitis" urethritis" atau pr-statitis yang

menyebabkan nyeri suprapubik" sering buang air ke)il dan urgensi" disuria"atau gr-ss

hematuria. Pada wanita diagn-sis dapat membingungkan dengan nyeri saat

menstruasi" pel1i) in>lammat-ry disease" dan kista -1arii yang rupture atau terpluntir.

B* /e%+1u)i+

Urinalisis lengkap dapat membantu untuk mengk-n>irmasi diagn-sis batu saluran

kemih dengan menilai adanya hematuria dan kristaluria serta menilai p/ urin. Pasien

sering melap-rkan adanya gr-ss hematuria atau urin seperti warna teh. Kebanyakan

pasien memiliki geala paling tidak mikr-hematuria pada *0&*8G kasus" pada kasus

-bstruksi t-tal ureter tidak didapatkan adanya mikr-hematuria.

C* In4e3si'atu saluran kemih enis apapun seringkali berhubungan dengan in>eksi sekunder

akibat -bstruksi dan statis di pr-ksimal dari sumbatan. =n>eksi yang teradi di saluran

kemih karena kuman Pr-teus sp" Klebsiella" +erratia" 2neter-ba)ter" Pseud-m-nas"

dan +taphil-)-))us. 'atu magnesium amm-nium ph-sphate #stru1ite% disebut uga

batu in>eksi. 'atu&batu ini sering dihubungkan dengan bakteri&bakteri seperti tersebut

diatas. 'atu kalsium >-s>at adalah enis batu kedua yang berkaitan dengan in>eksi.

'atu kalsium >-s>at dengan p/ urin C 6"6 sering dinamakan batu brushite" sedangkan

batu in>eksi apatit memiliki p/ urine H 6"6. +emua batu saluran kemih dapat

dihubungkan dengan in>eksi sekunder karena -bstruksi dan stasis pr-ksimal dari

sumbatan tersebut. +ehingga kultur langsung untuk antibi-tik harus dilakukan. =n>eksi

tersebut dapat menadi >akt-r k-ntribusi pada persepsi nyeri. 'akteri ur-pat-genik

dapat mengubah peristalti) ureteral melalui pr-duksi eks-t-ksin dan end-t-ksinnya.

=n>lamasi l-kal dari in>eksi dapat mengakti1asi kem-resept-r dan persepsi nyeri l-kal

melalui p-la nyeri alih.

*. Py-nephr-sis'atu yang menyumbat dapat menyebabkan berkembangnya py-nephr-sis. !idak

seperti pyel-nephritis" py-nephr-sis adalah sekel-mp-k besar pus yang terkumpul

pada sistem pengumpul yang tersumbat. Py-nephr-sis ini adalah bentuk ekstrim dari

hidr-nephr-sis yang terin>eksi. eala klinisnya ber1ariasi dan bisa mulai dari

bakteriuria asimt-matik sampai pada ur-sepsis. (spirasi urin renal adalah satu&


17/28

satunya )ara untuk membuat diagn-sis de>initi>. Jika pada saat itu akan dilakukan

ne>r-lit-t-my perkutaneus" maka pr-sedurnya sebaiknya ditunda terlebih dahulu

karena sebaiknya dilakukan perkutaneus drainase se)ara adekuat dan terapi dengan

antibi-ti) intra1ena yang sesuai. Jika py-nephr-sis tidak disadari dan tidak di-bati

maka dapat berkembang menadi >istula ren-)utaneus.

;. anth-granul-mat-us pyel-nephritis

anth-granul-mat-us pyel-nephritis berhubungan dengan -bstruksi saluran kemih

atas dan in>eksi. Drekuensinya yaitu satu dari tiga pasien dengan batu" dua dari tiga

dengan nyeri >lank" demam" dan menggigil. 80G dengan persisten bakteriutia.

Urinalisis biasanya memperlihatkan hasil adanya beberapa sel darah merah dan putih.

K-ndisi ini memperlihatkan >ase pat-l-gis dari ginal. K-ndisi ini biasanya

didapatkan se)ara unilateral.

(* De%+%'atu saluran kemih dengan disertai demam merupakan keadaan yang relati1e gawat.

!anda klinis dari sepsis sangat ber1ariasi dan meliputi demam" takikardia" hip-tensi"

1as-dilatasi pembuluh darah di kulit. Nyeri pada sudut )-st-1ertebral dapat menadi

tanda dari -bstruksi saluran kemih atas. !erkadang dapat teraba massa di daerah

tersebut yang merupakan tanda adanya ginal yang terlalu mengalami hidr-ne>r-sis.

emam yang menyertai -bstruksi saluran kemih membutuhkan dek-mpresi yang

)epat. /al ini dapat dilakukan dengan kateter retr-grade #d-uble J"ineksi material

k-ntras atau keduanya%. Jika manipulasi retr-grade gagal" maka dapat dilakukan

insersi pipa melalui kulit dengan ne>r-st-mi.

e* Mu+l (+n Mun1+h

Bbstruksi saluran na>as atas sering disertai dengan mual dan muntah. 3airan

intra1ena dibutuhkan untuk mengembalikan status eu1-lemik. 3airan intra1ena tidak

b-leh digunakan untuk membuat teradinya diuresis dengan maksud untuk

mend-r-ng batu ureteral turun menuruni ureter. +etiap setelah meng-nsumsi )airan

yang banyak dan mend-r-ng batu ureter untuk menuruni ureter" peristalti) ureter akan

beralan dan karena terdapat -bstruksi di tempat itu maka teradilah nyeri yang dapat

berat dan mengakibatkan mual dan muntah.

#* PEMERIKSAAN PADA BATU SALURAN KEMI/

Pada pemeriksaan >isik dapat ditemukan nyeri ket-k pada daerah

k-st-1ertebra" teraba massa ginal pada sisi sakit akibat hidr-ne>r-sis" kemudian

terlihat tanda&tanda gagal ginal" retensi urine" dan ika disertai in>eksi dapat disertai


18/28

demam" menggigil. Pemeriksaan sedimen urine dapat menunukkan adanya

leuk-situria" hematuria" dan diumpai berbagai kristal pembentuk batu. Pemeriksaan

kultur urine mungkin menunukkan adanya pertumbuhan kuman peme)ah urea.

Pemeriksaan >aal ginal bertuuan untuk men)ari kemungkinan teradinya penurunan

>ungsi ginal. +elain itu uga perlu dilakukan pemeriksaan kadar elektr-lit yang

diduga sebagai >aktr- penyebab timbulnya batu saluran kemih #antara lainF kadar

kalsium" -ksalat" >-s>at maupun urat di dalam darah maupun di dalam urine%.

Pemeriksaan D-t- P-l-s (bd-men

Pembuatan >-t- p-l-s abd-men bertuuan untuk melihat kemungkinan adanya batu

radi-&-pak di saluran kemih. 'atu&batu enis kalsium -ksalat dan kalsium >-s>at

bersi>at radi-&-pak dan paling sering diumpai diantara batu enis lain" sedangkan

batu asam urat bersi>at n-n -pak #radi-&lusen%. 'erikut adalah urutan radi--pasitas

beberapa enis batu saluran kemihF

Jenis B+1u R+(io;O.+si1+s

Kalsium Bpak

M(P +emi-pak

Uratsistin N-n -pak

Piel-gra>i =ntra ?ena #=?U%

Pemeriksaan ini bertuun menilai keadaan anat-mi dan >ungsi ginal. +elain itu =?U

dapat mendeteksi adanya batu semi&-pak ataupun batu n-n&-pak yang tidak dapat

terlihat -leh >-t- p-l-s abd-men. Jika =?U belum dapat menelaskan keadaan sistem

saluran kemih akibat adanya penurunan >ungsi ginal" sebagai penggantinya adalah

pemeriksaan piel-gra>i retr-grade.

Ultras-n-gra>i

Ultras-n-gra>i dikerakan bila pasien tidak mungkin menalani pemeriksaan =?U

yaitu pada keadaan&keadaanF alergi terhadap bahan k-ntras" >aal ginal yang menurun"

dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan U+ dapat menilai adanya batu di

ginal atau di buli&buli #yang ditunukkan sebagai e#hoi# shado$%" hidr-ne>r-sis"

pi-ne>r-sis" atau pengerutan ginal.

Kebanyakan batu ureteral dapat melewati ureter dan tidak memerlukan

inter1ensi. Untuk melewati ureter se)ara sp-ntan sangat tergantung dengan ukuran


19/28

batu" bentuk" l-kasi dan edema ureteral. 'atu ureteral dengan ukuran 4&8mm

memiliki 40&80G kesempatan untuk l-l-s se)ara sp-ntan. +edangkan batu dengan

ukuran H 6mm memiliki kesempatan untuk l-l-s C8G. (kan tetapi tidak berarti

bahwa batu dengan ukuran *)m tidak akan l-l-s dan batu dengan ukuran *&; mm

akan l-l-s dengan baik" semua tergantung dengan ketaaman dan l-kasi batu tersebut.

Kebanyakan batu akan l-l-s antara peri-de 6 minggu setelah -nset geala. '(tu

ureteral yang berada di ureter distal memiliki 80G kesempatan untuk l-l-s se)ara

sp-ntan" sedangkan persentase ;8G dan *0G untuk ureter yang berada pada mid

ureter dan pr-imal ureter.

b. iss-luti-n (gent

Kee>ekti>an agen pelarut tergantung kepada area permukaan batu" tipe batu" dan

1-lume irigan. (gen -ral basa meliputi kalsium dan kalium bi)arb-nate serta kalium

sitrat. +itrat dimetab-lisme menadi bi)arb-nat. P-ly)itra mengandung kalium dan

kalsium sitrat serta asam sitrat. 'i)itrat mengandung hanya kalsium sitrat dan asam

sitrat. Makanan yang dik-nsumsi tidak mengubah kee>ekti>an agen pelarut ini.

(lkalinisasi intrarenal dapat diberikan se)ara baik dibawah sistem tekanan rendah

#C;8)m tekanan air%. =ni dapat ter)apai melalui per)utane-us nephr-st-my tube atau

kateter retr-grade eksternal. +ebuah man-meter" sama seperti yang digunakan untuk

m-nit-ring )entral 1en-us pressure lebih murah" sesuai dan praktis. (gen pelarut

meliputi kalsium bi)arb-nate" ;&4 ampul dalam * liter n-rmal saline" mempr-duksi p/

urin antara 7"8&A. !r-methamine&2 dan tr-methamine dapat mempr-duksi p/ urine 9&

*0"8 dan khususnya e>ektud dengan batu yang sensiti1e p/ seperti batu asam urat dan

batu sistin. 'atu sistin dapat dipe)ah dengan berbagai ma)am thi-ls" seperti &

Peni)illamine #0"8G s-luti-n%" N ,a)etylsisteine #;&8G s-luti-n% dan alpha&

mer)apt-pr-pi-nylgly)ine #!hi-la% #8Gs-luti-n%. 'atu stru1ite untuk pelarutnya

membutuhkan asidi>ikasi dan dapat di)apai se)ara baik dengan larutan +ubyIs

s-luti-n dan hemia)idrin #Rena)idin%. p/ urine dapat turun hingga 4. /emia)idrin

harus digunakan dengan urine steril dan m-nit-ring yang hati&hati dari serum

magnesium yang dibutuhkan. !he D--d and rug administrati-n tidak menerima

hemia)idrin untuk irigasi saluran kemih atas dan maka dari itu in>-rmed )-nsent

sangat dibutuhkan.


20/28

3. Membebaskan Bbstruksi'atu saluran kemih dapat memberikan m-rbiditas yang signi>ikan dan kemungkinan

m-rtalitas disaat teradinya -bstruksi dan khususnya dengan adanya in>eksi yang

berulang. +e-rang pasien dengan batu saluran kemih yang menyumbat diserai dengan

demam dan urine yang terin>eksi membutuhkan drainase segera. Pyel-graphy retr-grade

untuk melihat anat-mi saluran kemih atas biasanya diikuti dengan penembatan d-uble&J

ureteral stent retr-grade. Kateter seperti itu tidak dapat membuat batu lewat dan

mungkin dapat menadikan per>-rasi ureter" sehingga dengan keadaan demikian maka

harus disiapkan selang per)utane-us nephr-st-my.

. 2tra)-rp-real +h-)k Wa1e ikasi dan

mep-sisikan batu kemudian di>-kuskan dengan gel-mbang keut tersebut.

Disik el-mbang keut

'erbeda dengan gel-mbang ultras-ni) biasanya dengan karakteristik sinus-idal dan

pr-perties mekanik l-ngitudinal" gel-mbang keut akustik adalah tidak harm-ni) dan

memiliki karakteristik tekanan yang n-n linear. !erdapat peningkatan yang )uram pada

tekanan amplitude yang menghasilkan tekanan yang k-mpresi>. !erdapat ; tipe dasar

dari sumber gel-mbang keut yaitu : supers-ni) dan >inite amplitude emitters.

+upers-ni) emitters+upers-ni) emiiters melepaskan energy pada tempat yang terbatas" dengan demikian

mempr-duksi plasma yang banyak dan gel-mbang keut akustik. +eperti gel-mbang

keut yang teradi di alam seperti kilat dengan )ahaya diikuti dengan petir adalah situasi

anal-ginya. el-mbang keut akustik tersebut dapat se)ara baik meme)ah batu.

el-mbang k-mpresi inisial mentrans>er lebih )epat daripada ke)epatan suara di air dan

kemudian se)ara )epat melambatkan ke)epatannya. (plikasi medis mem>-kuskan

penggunaan gel-mbang tersebut untuk mengk-nsentrasikan energy pada batu tersebut.

Dinite amplitude emitters


21/28

'erlawanan dengan titik sumber sistem energy" men)iptakan gel-mbang keut dengan

menempatkan sebuah permukaan yang diakti>kan dengan dis)harge elektrikal. !erdapat

dua tipe may-r >inite amplitude emitters yaitu pie@-)erami) dan elektr-magnetik.

Pie@-)erami) menghasilkan gel-mbang keut setelah elektrikal dis)harge. 'eberapa

k-mp-nen ditempatkan pada sisi k-nka> dari permukaan spheri) se)ara langsung

melalui >-)us sehingga menghasilkan stress tinggi" peregangan" dan tekanan ka1itasi.

+istem elektr-magnetik memiliki k-nsep yang sama dengan sistem speaker stere-.

+eluruh gel-mbang keut ke)uali sumbernya memiliki kapasitas untuk meme)ahkan

batu ketika di>-kuskan. Peme)ahan batu tersebut di)apai dengan adanya er-si dan

peme)ahan. !enaga ka1itasi dihasilkan dari er-si pada tempat masuk dan keluarnya

gel-mbang keut. Peme)ahan dihasilkan dari energy yang diserap dengan stress"

peregangan dan tenaga yang lainnya.

2. Per)utane-us Ne>r-lit-t-miPengambilan batu renal dan ureter pr-ksimal se)ara perkutan adalah salah satu pilihan

terapi untuk batu dengan ukuran H ;"8 )m sehingga resisten terhadap 2+Wlu-r-sk-pi" ultras-und atau keduanya dan

se)ara rutin ditempatkan dari garis ailla p-steri-r hingga ke kaliks p-steri-r in>eri-r.

Pungsi kaliks superi-r dapat dibutuhkan dan pada situasi demikian kehati&hatian sangat

diperlukan untuk men)egah )edera pada pleura" paru&-aru" lim>a dan li1er. !ra)t

dilati-n dapat digunakan teles)-ping metal dilat-rs#alken%" atau ball--n dilati-n. !ra)t

ditempatkan selama pr-sedur pembukaan ginal yang berliku&liku dan sub-ptimal untuk

pr-sedur end-ur-l-gik. 2kstraksi perkutan untuk batu ini harus dibutuhkan kesabaran


22/28

dan persiapan. +etelah pr-sedur ini selesai dibutuhkan pemeriksaan radi-l-gi kembali

untuk memastikan bahwa batu telah tidak ada.

D. Bperasi !erbukaBperasi terbuka adalah )ara klasik untuk mengambil batu pada saluran kemih. !erdapat

beberapa )ara yaitu pyel-lith-t-my" anatr-phi) nephr-lith-th-my" radial

nephr-lit-t-my.

Pyel-lith-t-my

Pyel-lith-t-my adalah pr-sedur yang e>ekti> terutama dengan batu yang terdapat pada

pel1is ekstrarenal. Pyel-lit-t-mi trans1erse sangat e>ekti> dan tidak membutuhkan

interupsi dari suplai darah arteri renal. =nspeksi dengan end-sk-pi membantuk untuk

meyakinkan tidak adanya batu lagi. Multipel dan batu renal yang ke)il dan sulit untuk

diakses seperti batu kaliks dapat dilepaskan dengan segera dengan )-agulum. 3-agulum

dipr-duksi dari >ibrin-gen manusia. Resik- untuk mendapat hepatitis dan in>eksi 1irus

lainnya dapat teradi sehingga sering pr-sedur ini tidak dilaksanakan.


23/28

(natr-phi) Nephr-lith-t-my

(natr-phi) nephr-lith-t-my digunakan untuk batu stagh-rn biasanya menempati pada

pel1is renal dan kaliks renal. +edangkan batu stagh-rn partial meliputi pel1is renal dan

melebar sampai paling tidak dua in>undibula. Untuk mengakses sistem pel1is maka

dibutuhkan insisi l-ngitudinal pada permukaan )-n1e ginal yaitu pada p-steri-r garis

'r-del. +etelah insisi dibuat" batu dikeluarkan se)ara hati&hati dan kemudian kapsul

renal ditutup kembali.


24/28

.

Radial Nephr-t-my

Radial nephr-t-my memberikan akses pada batu yang terdapat pada pel1is renal. =ni

biasanya digunakan pada batu yang melebar sampai dengan parenkima. Ultras-und

selama intra-perati1e membantu untuk mel-kalisasi kaliks dan batu tersebut. =nsisi pada

kapsul ginal dapat diikuti dengan pungsi pada sistem pel1is. Kehati&hatian sangat

dibutuhkan untuk tidak mend-r-ng batu melewati in>undibula yang sempit. 'atu dapatdip-t-ngkan dengan gunting may- dan pe)ahan&pe)ahannya kemudian diambil.

=nspeksi dengan end-sk-pi yang >leksibel sangat membantu untuk melihat masih

adanya batu atau tidak.


25/28

BAB III

PEMBA/ASAN

!* Di+'nosis P+sien

'erdasarkan keluhan pasien yang datang dengan keluhan nyeri pinggang" tumpul"

dan menalar pada perut kanan bawah terkadang hilang timbul maka diagn-sis awal kita

adalah antara appendi)itis akut" k-lesistis" batu pada ureter atau batu pada pel1is ginal. Untuk

memastikan diagn-sis tersebut maka dilakukan anamnesis lebih lanut yaitu mengenai >akt-r

resik- dari pasien yaitu sebagai se-rang petani dengan pekeraan yang berat dan kurangnya

minum. Kemudian setelah digali lebih lanut dari sisi geala gastr-intestinal tidak ditemukan

geala yang berarti hanya saa ditemui mual tapi tanpa ditemui muntah" dari '(' uga lan)ar.

ari sisi buang air ke)il didapatkan urin meman)ar baik" kemudian berwarna kemerahan

kadang seperti teh" dan dahulu uga memiliki riwayat ken)ing sering anyang&anyangan hal inimemberikan gambaran bahwa kemungkinan pasien menderita batu saluran kemih. Untuk

lebih lanut maka dilakukan pemeriksaan >isik dari 1ital sign semua didapatkan n-rmal" tidak

demam yang menyertai" kemudian dilakukan pemeriksaan khas untuk appendi)itis tidak

ditemukan nyeri lepas abd-men kanan bawah hanya nyeri tekan saa" kemudian ps-as sign

dan -bturat-r sign tidak ditemukan. Kemudian dilakukan pemeriksaan nyeri ket-k sudut

)-st-1ertebral dekstra dan dihasilkan p-siti>. Untuk mengk-n>irmasi dugaan tersebut maka

dilakukan pemeriksaaan >-t- p-l-s abd-men dan urin rutin. ari hasil >-t- p-l-s abd-men

didapatkan gambaran -pa pada regi-n ren dekstra yaitu dibawah )-stae ke&*; sehingga

didapatkan gambaran batu multiple pada regi-n tersebut. +erta dari hasil urin rutin didapatkan

hasil adanya p/ urin 9"0 yaitu )ukup basa atau lebih dari H 7 serta didapatkan hasil adanya

darah $5 serta leuk-sit $5 sehingga hasil ini meruuk pada adanya >akt-r resik- terbentuknya

batu yaitu p/ urin yang basa serta kemungkinan riwayat in>eksi sekunder yang disebabkan

-bstruksi dari saluran kemih ini dengan ditandai leuk-sit yang tinggi. +elain itu adanya darah

pada urin tersebut menunukkan bahwa kemungkinan terdapat perlukaan pada muk-sa saluran

kemih atas.

2* T+1+l+3s+n+ P+sien

Untuk penatalaksanaan pasien ini dengan batu )etak atau stagh-rn bisa

dipastikan bahwa batu tersebut berukuran H 8mm sehingga perlu dilakukan -perasi terbuka

karena pr-sedur untuk 2+W< hanya dapat digunakan untuk batu yang berukuran C8mm saa.


26/28

Untuk mengambil batu ini digunakan pr-sedur pyel-lith-t-mi etended. Pr-sedur ini

dilakukan dengan melakukan insisi pada daerah pel1is ginal kemudian dilakukan

pengambilan batu tersebut se)ara hati&hati dan dilakukan pemasangan d-uble J stent pada ren

dekstra untuk memperlan)ar urin dari ginal untuk menuruni ureter dan masuk kepada 1esi)a

urinaria. -uble& stent ini dipasang dengan segera untuk memperlan)ar dan menyelamatkan

ginal yang mungkin sudah teradi hidr-ne>r-sis. Perbedaan etended dan simple

pyel-lith-t-mi adalah pada insisinya di pel1is renalis. Pada simple pyel-lith-t-mi insisi

dilakukan se)ara 1erti)al pada pel1is ginal sedangkan etended dilakukan agak lebih luas

seperti membuat huru> 1.


27/28

BAB I0

KESIMPULAN

Kesimpulan yang dapat diambil dari re>leksi kasus ini adalahF

*. 'atu saluran kemih #'+K% adalah suatu keadaan dimana didapatkan massa keras seperti

batu yang terbentuk di sepanang saluran kemih baik saluran kemih atas #ginal dan ureter%

dan saluran kemih bawah #1esi)a urinaria dan uretra% yang dapat menyebabkan nyeri"

perdarahan" penyumbatan aliran kemih dan in>eksi. 'atu ini dapat terbentuk dari

pengendapan garam kalsium" magnesium" asam urat atau sistein

;. Penatalaksanaannya se)ara umum untuk batu saluran kemih adalah dapat digunakan

penatalaksanaan se)ara k-nser1ati>" dengan agen pelarut" dengan gel-mbang keut 2+W<

untuk batu dengan ukuran C8 mm" sedangkan untuk batu dengan ukuran H 8mm atau batu

)etak #stagh-rn% dapat ditangani dengan -perasi terbuka seperti etended pyel-lith-t-my

ika batu terdapat pada pel1is ginal atau anatr-phi) nephr-lith-t-my ika batu terdapat

pada parenkim ginal.


28/28

DAFTAR PUSTAKA

(rsyad" Rudi (li. #;009%. Ultimate +urgery Re1ealed igesty L Ur-l-gy. Jakarta :23

'runi)ardi D.3harles. #;0*4%. +)hwart@ Prin)iples -> +urgery !enth 2diti-n. M)raw/ill.

Netter" Drank /. M. #;000%. (tlas (nat-mi Manusia. 2lse1ier.

+abist-n"a1id. #;000%. +abist-n : 'uku (ar 'edah. Jakarta : 23

!anagh-" 2mil (. #;009%.+mithIs eneral Ur-l-gy *7th 2diti-n : !he Ma)rawhill Medi)al

3-mpanies

refleksi kasus nefrolithiasis

Documents