REFLEKSI KASUSSTASE RADIOLOGI

Oleh :Irna Meliya wati

09711215/12712339

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIARSUD DR.SAYIDIMAN MAGETAN2014

ASSALAMUALAIKUM WR.WB

RESUME KASUS

•Identitas▫Nama / Inisial : Ny.P▫No RM : 18-82-28▫Umur : 44 tahun▫Jenis kelamin : Perempuan▫Diagnosis/ kasus : Efusi Pleura masif

ec causa supek karsinoma paru

DD : Metastase Infeksi TBC

• Anamnesis :▫Pasien datang ke UGD pada tanggal 3 Maret 2014

dengan keluhan :▫sesak nafas kurang lebih 2 minggu▫ yang hilang timbul. ▫memberat dan untuk menarik nafas▫ terasa nyeri di dada kanan. ▫pasien juga mengeluh mual, muntah dan pusing. ▫Riwayat HT (-) riwayat DM (-) riwayat Trauma (-) 

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan▫Ku : cukup▫Kesadaran : compos mentis, E4V5M6▫Tekanan darah : 110/70 mmHg▫Suhu : 37,5 C ▫Nadi : 60 x/menit

• Kepala leher : Conjungtiva anemis -/- Sclera ikterik -/-• Thorax : I : Bareel chest (-) dada kiri dan kanan

simetris P: Gerakan nafas tidak simetris(kanan lebih lambat) P: lapang paru kiri redup dan lapang paru kanan sonor A: Suara jantung S1 dan S2 regular, Rhonki (+) di lapang paru Kanan

• Abdomen : I : bentuk abdomen datar A : peristaltik (+) dan bising aorta (-)

P : Nyeri tekan (-) P : timpani (+)

• Ektermitas : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Pemeriksaan Lab

▫ GDS (N) : 171

▫ Leukosit ↑ : 11,3

▫ Lymph ↓ : 7 ▫ Hb (N) :

14.4▫ Trombosit (N) : 272▫ Eritrosit (N) : 4.97

• Pemeriksaan Patologi cairan Pleura: ▫ tampak beberapa sel

atypic diantara bahan amorf dan sel radang mononuklear.

• Dari pemeriksaan foto thorax didapatkan :▫ Cor : Sulit di evaluasi, batas jaung kanan

tertutup perselubungan▫ Aorta : elongasi (-) kalsifikasi (-) dilatasi (-)▫ Trakea : di tengah▫ Pulmo : tampak perselubungan di

hemithoraks dekstra yang mendesak paru dekstra dan cor ke kiri serta menutup hemidiafragma dekstra dan sinus costophrenicus. Pulmo sinistra tidak tampak

infiltrate/fibrosis/nodul 

▫ Kesan : efusi pleura masif kanan (kemungkinan adanya massa belum tersingkir)

• Dari Pemeriksaan USG Abdomen di dapatkan :▫ Hepar : ukuran normal, echo parenkim homogen,

tepi rata, sudut tajam, v.porta/v.hepatika normal, tak tampak dilatahi IHBD/EHBD, tak tampak nodul/massa/kista

▫ GB : Non-Fasting▫ Pancreas : Ukuran Normal, echo parenkim homogeny,

tak tampak kalsifikasi/massa▫ Ginjal Kanan : Ukuran normal, echo parenkim

homogen, batas echo sinus cortex- medula tampak jelas, tak tampak ectasis system pelviocalyceal, tak tampak batu/massa/kista▫ Ginjal Kiri : Ukuran normal, echo parenkim homogen,

batas echo sinus cortex- medula tampak jelas, tak tampak ectasis system pelviocalyceal, tak tampak batu/massa/kista

▫Buli : Terisi cukup air, tak tampak penebalan dinding/batu, mukosa rata

▫Uterus/adnexa: tak tampak lei solid/kistik▫Tak tampak nodul di paraaorta▫Tak tampak echo cairan bebas di cavum

abdomen▫Kesan :

Saat ini tak tampak nodul di hepar dan para aorta

Hepar/GB/lien/ginjal kanan dan kiri/buli/uterus/adnexa saat ini tak tampak kelainan

•TERAPI▫Thorakosentesis (pungsi pleura)

Pertama : 1260 cc dengan cairan hemorraghi

Kedua : 800 cc dengan cairan hemorraghi

▫Injeksi ceftriaxone 3x1▫Injeksi ranitidine 2x1▫Injeksi dexametason 2x1▫Injeksi ketorolac 3x1▫Tab GG 2x1▫HRZE (INH 1x1, Rifampisin 1x1, etambutol

2x1, pirazinamid 2x1)

LATAR BELAKANG• Efusi pleura

▫ adanya penumpukan cairan pleura karena pembentukan cairan pleura yang berlebih atau bersihan cairan tidak adekuat oleh limfatik.

• Etiologi▫ infeksi bakteri, virus, jamur, ▫ tumor paru, tumor mediastinum, metastasis ▫ kelainan sistemik yang akan membuat hambatan getah

bening, hipoproteinemia pada penyakit ginjal, hati dan kegagalan jantung.

▫ trauma kecelakaan atau tindakan pembedahan.▫ Indonesia => biasanya krn infeksi Tuberculosis

Di negara barat => gagal jantung, keganasan, pneumonia dan emboli paru.

•Jenis cairan efusi pleura :▫Cairan transudat (cairan bening ),

gangguan sistemik, pemberian cairan infus yang berlebihan, fibroma ovarii (meig’s syndrome)

▫Cairan Eksudat (cairan kekeruhan), infeksi TB dan penyakit-penyakit kolagen

(lupus eritematous dan rematoid arthritis)▫Cairan darah

trauma tertutup atau terbuka, infark paru, dan karsinoma paru

▫Cairan getah bening sumbatan aliran getah bening thoraks

(filariasis/metastasis keganasan ke KGB)

•Manifestasi Klinis pada efusi pleura :▫Asimtomatik jika efusi minimal▫Gejala respiratorik seperti batuk, sesak

napas, nyeri dada▫Gejala umum seperti demam, keringat

malam, nafsu makan menurun, penurunan berat badan, rasa lelah dan lemah

• Gambaran radiologi :▫ Dapat terlihat jika :▫ foto thoraks tegak =>

250 – 300 ml,▫ jika < 250 ml terlihat

hanya di sudut costophrenikus

▫ 50 – 100 ml terlihat dgn posisi decubitus.

• Posisi PA ▫ Meniscus sign (+)▫ Perselubungan homogen

menutup struktur paru bagian bawah yang biasanya relative opak dengan permukaan atas cekung

▫ Jaringan paru terdorong kearah sentral hilus

• Posisi AP▫ Meniscus sign (-)▫ Gambaran perselubungan

paru di seluruh bagian parenkim paru dengan densitas tidak terlalu tinggi

• Pemeriksaan penunjang lain :▫ USG Thorak▫ CT-Scan▫ Analisis cairan pleura dan

kultur cairan▫ Biopsi pleura

• Terapi▫ Obati penyakit yang

mendasari ▫ Thorakosentesis

ALASAN KETERTARIKAN KASUS

• Pada Pasien Ny.P, setelah di lakukan thorakosentesi ternyata jenis cairan pada efusi pleura nya adalah darah.

• efusi pleura dengan jenis cairan darah maka kecurigaan penyebab adalah akibat karsinoma paru, metastase ke paru, trauma tertutup/terbuka serta infark paru.

• Pasien sudah dilakukan pemeriksaan thorak dan USG thoraks marker untuk mengetahui banyak nya cairan dan letak cairanya tapi tidak bisa identifikasi penyebab dan tidak ada gambaran massa

• sehingga dokter perlu memberikan pemeriksaan tambahan lainnya untuk mengetahui penyebab yaitu USG abdomen dan pemeriksaan patologi pada cairan pleura/jaringan pleuranya.

• Medikolegal ▫ apakah tindakan dokter yang merawat tersebut sudah

sesuai dengan prinsip bioetik dalam kedokteran atau tidak dalam memberikan pemeriksaan –pemeriksaan dan terapi

• Etik Klinis▫ pemeriksaan tambahan untuk Ny.P yang di rencanakan

cukup banyak sehingga saya ingin membahas apakah dokter tersebut telah membuat keputusan etik sesuai dengan etik klinis dimana dengan melihat indikasi medisnya, manfaat bagi pasien, ekonomi pasien serta kualitas hidup pasien jika dilakukan pemeriksaan tersebut.

• Aspek Psikologis▫ Ny.P di curigai adanya keganasan maka saya ingin

membahas bagaimana kondisi psikologi pasien setelah mengetahui penyakitnya dan bagaimana seorang dokter memberikan penjelasan mengenai penyakit pasien.

• Keislaman▫ membahas mengenai bagaimana pasien tersebut sabar,

ikhlas, ikhtiar dan tawakal dalam menghadapi penyakitnya.

ASPEK MEDIKOLEGAL• Beneficence

▫ dokter dituntut untuk berbuat baik, menghormati martabat manusia, dan Seorang dokter tidak boleh dengan sengaja memanfaatkan pasien demi keuntungan dirinya sendiri.

▫ Dalam kasus ini dokter beneficence dimana dokter telah :▫ memberikan terapi sesuai kebutuhan pasien dan sesuai

dengan sakit yang di derita ▫ tidak memberikan terapi serta pemeriksaan penunjang

yang tidak sesuai dengan indikasi. ▫ semaksimal mungkin untuk membantu Ny.P agar

mengetahui penyebab dari penyakitnyadgn memberi pemeriksaan tambahan dan berkonsultasi dgn sejawat.

• Non-Malficence bahwa dokter tidak melakukan perbuatan

yang buruk dimana dokter melakukan tindakan atau pengobatan dengan memilih yang paling kecil resikonya. dokter telah menerapkan prinsip Non-Malficence dimana dokter tidak memberikan pemeriksaan dan terapi yang membahayakan pasien dimana dokter memberikan anjuran pemeriksaan tambahan USG abdomen dan pemeriksaan cairan pleura serta Biopsi agar dapat mengetahui penyebab nya agar tidak memperburuk penyakit pasien

▫justice (adil) dokter tidak membedakan perlakukannya dalam memeriksa pasien baik yang kaya atau miskin.

▫Prinsip Autonomi (memberi hak pasien untuk berpikir secara logis dan menentukan pilihannya sendiri) Dalam hal kasus ini, dokter sudah melakukan inform konsen dalam setiap tindakannya begitu pula saat pemeriksaan USG abdomen dan USG marker untuk yang kedua kalinya, dokter memberikan penjelasan terlebih dahulu.

ASPEK ETIK KLINIS• Etik klinis adalah pembuatan keputusan etik dimana

dengan melihat indikasi medisnya, manfaat bagi pasien, ekonomi pasien serta kualitas hidup pasien jika dilakukan pemeriksaan tersebut.

• Pada kasus Ny.p etik klinis dalam memilih pemeriksaan penunjang di butuhkan sudah sesuai :▫ Indikasi = karna ada kecurigaan keganasan▫ Manfaat = dapat memastikan penyebab efusi pluera▫ pertimbangan ekonomi = ada jaminan BPJS dan yang

tidak masuk hanya satu pemeriksaan saja sehingga tidak terlalu memberatkan pasien

▫ kualitas hidup pasien juga dapat meningkat jika penyebab pasti dapat diketahui sehingga pengobatan juga maximal

ASPEK PSIKOLOGIS• keadaan psikologis pasien sudah terlihat kurang baik

sehingga dokter menjelaskan lebih lanjut kepada keluarganya bahwa ada kemungkinan lain yaitu adanya keganasan di paru-paru atau metastase dari keganasan di luar paru .

• Psikologis Ny.P secara psikologis memang terlihat :▫ kurang bersemangat ▫ sulit berkomunikasi ▫ Sehingga perawatannya juga cukup lama Namun dengan

dukungan keluarga dan komunikasi yang baik dari dokter yang merawat saat ini Ny.P cukup banyak perubahan dan sudah diperbolehkan pulang untuk rawat jalan. Sehingga dalam kasus ini adalah pentingnya dukungan keluarga untuk pasien agar pasien tidak putus asa dan rutin dalam menjalani pengobatan.

ASPEK KEISLAMAN• “ Tidaklah sakit seorang mukmin, melainkan Allah swt

menggugurkan kesalahan kesalahannya sebagaimana bergugurannya dedaunan dari pohon. “ ( HR Ahmad).

• Setiap penyakit pasti memiliki obat. Bila sebuah obat sesuai dengan penyakitnya maka dia akan sembuh dengan seizin Allah Subhanahu wa Ta’ala.” (HR. Muslim)

و�ج ع�ز� الله� �ذ!ن� �إ ب� أ �ر� ب الد�اء�، الد�و�اء* ص�اب�

� أ �ذ�ا ف�إ د�و�اء/، د�اء1 *ل2 �ك ل

• “Aku mengagumi seorang mukmin karena selalu ada kebaikan dalam setiap urusannya. Jika ia mendapatkan kesenangan, ia bersyukur (kepada Allah) sehingga di dalamnya ada kebaikan. Jika ditimpa musibah, ia berserah diri (dan menjalankannya dengan sabar) bahwa di dalamnya ada kebaikan pula.” (HR Muslim).

• NY.P terkesan mudah putus asa dan kurang dapat menerima penyakitnya. Namun seorang yang terkena musibah (cont : penyakit) maka seorang muslim haruslah sabar, ikhlas, tidak putus asa dan selalu berikhtiar serta bertawakal kepada Allah atas segala usaha yang telah dilakukan. Berikhtiar adalah berusaha untuk memperoleh apa yang dikehendakinya.

• Firman Allah tentang Ikhtiar adalah sebagai berikut :الرعد * إ سورة !ف*س�ه�م! ن �أ� ب م�ا 2ر*وا *غ�ي ي �ى 1ح�ت �ق�و!م ب م�ا 2ر* *غ�ي ي ال� الل�ه� �ن�

11Artinya : Sesungguhnya allah tidak akan mengubah

keadaan suatu kaum sampai mereka mengubah keadaan yang ada pada diri mereka sendiri ( QS. Ar-

Ra’du 11) 

• Dalil yang melarang seorang muslim untuk melakukan putus asa adalah sebagai berikut :

�ن� ا الله�، ح!م�ة� ر� م�ن! �ط*و!ا �ق!ن ت � ال ه�م! !ف*س� �ن ا ع�لى ف*و!ا ر� �س! ا !ن� �ذ�ي ال �اد�ي� يع�ب ق*ل!. !م* ي ح� الر� !لغ�ف*و!ر* ا ه*و� �ه �ن ا !عVا، ج�م�ي *و!ب� الذXن �غ!ف�ر* ي الله� • Katakanlah, “Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui

batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah.Sesungguhnya Allah mengampuni dosa-dosa semuanya. Sesungguhnya Dia lah Yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang”. [QS. Az-Zumar :53)

WASSALAMUALAIKUM WR.WB