referat tht bell's palsy fix!!!!!!!!!!!!!!.doc

of 42 /42
REFERAT PARESE NERVUS FASIALIS PERIFER OLEH: KHRISNA PARAMAARTHA 030.09.130 PEMBIMBING: dr. Renie Agustine, Sp.THT KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDI ASIH

Author: khrisna-paramaartha

Post on 30-Dec-2015

87 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

REFERAT

PARESE NERVUS FASIALIS PERIFER

OLEH:

KHRISNA PARAMAARTHA030.09.130PEMBIMBING:

dr. Renie Agustine, Sp.THTKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THTRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDI ASIHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE DESEMBER 2013 JANUARI 2014KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis haturkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya sehingga dapat terselesaikannya referat dengan judul PARESE NERVUS FASIALIS PERIFER. Penulisan referat ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit THT di RSUD BUDI ASIH periode Desember 2013 Januari 2014.

Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sangatlah sulit untuk menyelesaikan referat ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Renie Augustine,Sp.THT selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini, dan kepada semua pihak yang turun serta membantu penyusunan makalah ini.

Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya selama proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Jakarta, 6 Januari 2014PenulisKhrisna ParamaarthaLEMBAR PERSETUJUAN

Referat dengan judul

PARESE NERVUS FASIALIS PERIFER

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit THT di RSUD BUDI ASIH

periode Desember 2013 Januari 2014.

Jakarta, 6 Januari 2014dr. Renie Augustine, Sp.THTDAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................2

DAFTAR ISI..........................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................5BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................62.1. Anatomi dan Fisiologi Nervus Fasialis.............................................................62.2. Definisi...........................................................................................................92.3. Etiologi............................................................................................................92.4. Patofisiologi....................................................................................................102.5. Manifestasi klinik...........................................................................................112.6. Klasifikasi kelumpuhan fasialis......................................................................132.7. Uji diagnostik...................................................................................................152.8. Pemeriksaan penunjang...................................................................................182.9. Penatalaksanaan................................................................................................182.10. Komplikasi.......................................................................................................202.11. Diagnosis banding..........................................................................................21

2.12. Pencegahan......................................................................................................21

2.13. Prognosis...........................................................................................................22

BAB III KESIMPULAN.........................................................................................24DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................25BAB I

PENDAHULUAN

Kelumpuhan saraf fasialis merupakan kelumpuhan yang meliputi otot-otot wajah. Kelumpuhan saraf fasialis dapat terjadi sentral dan perifer. Hal ini berhubungan dengan lokasi lesi jaras saraf fasialis dan dapat dibedakan dengan melihat gejala kelumpuhan yang timbul.1,2,3

Berdasarkan epidemiologi di Indonesia, insiden kelumpuhan saraf fasialis perifer secara pasti sulit ditentukan. Data yang dikumpulkan dari 4 buah rumah sakit di Indonesia didapatkan frekuensi sebesar 19,55% dari seluruh kasus neuropati dan terbanyak pada usia 21-30 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Didapatkan adanya riwayat terpapar udara dingin atau angin berlebihan dan riwayat adanya infeksi seperti pada telinga sebelum terjadinya kelumpuhan saraf fasialis perifer.2

Saraf fasialis memiliki anatomi yang sangat komplek dan terdiri dari 7000 serat masing-masing berfungsi membawa impuls listrik ke otot-otot wajah. Informasi yang disampaikan akan menimbulkan ekspresi fasial seperti tertawa, menangis, tersenyum dan berbagai ekspresi fasial lainnya. Saraf fasial tidak hanya membawa impuls ke otot-otot wajah tetapi juga ke glandula lakrimal, glandula saliva, dan ke otot dekat tulang pendengran (stapes) serta menstransmisikan rasa dari bagian depan lidah. Oleh karena itu, bila terjadi kerusakan setengah atau lebih dari serat-serat saraf ini maka akan timbul gejala lumpuh atau paralisis pada wajah, kekeringan pada mata atau mulut, gangguan dalam pengecapan.4

Kelumpuhan saraf fasialis memberikan dampak yang besar bagi kehidupan seseorang dimana pasien tidak dapat atau kurang dapat menggerakan otot wajah sehingga tampak wajah pasien tidak simetris. Dalam menggerakan otot ketika menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi akan tampak sekali wajah pasien tidak simetris. Hal ini menimbulkan suatu deformitas kosmetik dan fungsional yang berat.1

Kelumpuhan saraf fasialis merupakan suatu gejala penyakit, sehingga harus dicari penyebab dan ditentukan derajat kelumpuhannya dengan pemeriksaan tertentu guna menentukan terapi dan prognosisnya. Penyebabnya dapat berupa kelainan kongenital, infeksi, trauma, tumor, idiopatik, dan penyakit-penyakit tertentu seperti DM, hipertensi berat, dan infeksi telinga tengah. Penanganan pasien dengan kelumpuhan saraf fasialis secara dini, baik operatif maupun konservatif akan menentukan keberhasilan dalam pengobatan.1BAB II

`TINJAUAN PUSTAKA2.1. Anatomi dan Fisiologi Nervus FasialisNervus Fasialis mengandung empat macam serabut :1,51. Serabut somatomotorikSerabut ini mempersarafi otot-otot wajah (kecuali muskulus levator palpebrae (N.III), otot platisma, stilohioid, digastricus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah.2. Serabut viseromotorik (parasimpatis)

Serabut ini datang dari nukleus salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal dan glandula submaksiler serta sublingual dan maksilaris.3. Serabut viserosensorikSerabut ini menghantar implus dari alat pengecap di dua pertiga bagian depan lidah.

4. Serabut somatosensorikSerabut ini mengatur rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu dan rabadari bagian daerah kulit dan mukosa yang dipersarafi nervus trigeminus. Daerah overlapping disarafi oleh dari satu saraf ini terdapat pada lidah, platum, meatus acusticus eksterna dan bagian luar dari gendang telinga.

Gambar 1. Bagan dan alur perjalanan nervus fasialis (1)

Nervus facialis terutama merupakan saraf motorik, yang menginervasi otot-otot ekspresi wajah. Disamping saraf ini membawa serabut parasimpatis ke kelenjar ludah dan air mata dan ke selaput mukosa rongga hidung dan mulut dan juga menghantar berbagai jenis sensasi termasuk sensasi eksteroseptif dari daerah gendang telinga, sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah, sensasi viseral umum dari kelenjar ludah, mukosa hidung dan faring, dan sensasi proprioseptif dari otot-otot yang disarafinya.1

Secara anatomis bagian motorik saraf ini terpisah dari bagian yang menghantar sensasi dan serabut parasimpatis, yang terakhir ini sering dinamai saraf intermedius atau pars intermedius Wisberg. Sel sensoriknya terletak di ganglion genikulatum, pada lekukan saraf fasialis di kanal fasialis. Sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah dihantar melalui saraf lingual korda timpani dan kemudian ke ganglion genikulatum. Serabut yang menghantar sensasi ekteroseptif mempunyai badan sel di ganglion genikulatum dan berakhir pada akar desenden dan inti akar decenden dari saraf trigeminus (N.V). Hubungan sentralnya identik dengan saraf trigeminus.1Inti motorik nervus fasialis terletak pada bagian ventolateral tegmentum pons bagian bawah. Dari sini berjalan kebelakang dan mengelilingi inti N.VI dan membentuk genu internal nervus facialis, kemudian berjalan ke bagian-lateral batas kaudal pons pada sudut ponto serebelar. 1Saraf Intermedius terletak pada bagian diantara N.VII dan N.VIII. Serabut motorik saraf fasialis bersama-sama dengan saraf intermedius dan saraf vestibulokoklearis memasuki meatus akustikus internus untuk meneruskan perjalanannya didalam os petrosus (kanalis facialis). 1 Nervus facialis keluar dari os petrosus kembali dan tiba dikavum timpani. Kemudian turun dan sedikit membelok kebelakang dan keluar dari tulang tengkorak melalui foramen stilomatoideus. Pada waktu ia turun ke bawah dan membelok ke belakang kavum timpani di situ ia tergabung dengan ganglion genikulatum. Ganglion tersebut merupakan set induk dari serabut penghantar impuls pengecap, yang dinamakan korda timpani. juluran sel-sel tersebut yang menuju ke batang otak adalah nervus intennedius, disamping itu ganglion tersebut memberikan cabang-cabang kepada ganglion lain yang menghantarkan impuls sekretomotorik. Os petrosus yang mengandung nervus fasialis dinamakan akuaduktus fallopii atau kanalis facialis. Disini nervus facialis memberikan cabang untuk muskulus stapedius dan lebih jauh sedikit ia menerima serabut-serabut korda timpani. Melalui kanaliskulus anterior ia keluar dari tulang tengkorak dan tiba di bawah muskulus pterigoideus eksternus, korda timpani menggabungkan diri pada nervus lingualis yang merupakan cabang dari nevus mandibularis.1

Sebagai saraf motorik nervus facialis keluar dari foramen stilomastoideus memberikan cabang yakni nervus auricularis posterior dan kemudian memberikan cabang ke otot stilomastoideus sebelum masuk ke glandula Parotis. Di dalam glatldula parotis nervus facialis dibagi atas lima jalur percabangannya yakni temporal, servical, bukal, zygomatic dan marginal mandibularis.1

Jaras parasimpatis (General Viceral Efferant) dari intinya di nucleus salivatorius superior setelah mengikuti jaras N.VII berjalan melalui bawah tulang tengkorak dan chorda tympani.5 Saraf superfisial yang berasal dari percabangan nervus fasialis berjalan di bawah tulang tengkorak dan ke ganglion pterygopalatina berganti neuron lalu mempersarafi glandula lakrimal, nasal dan palatal.

Chorda tympani berjalan melalui nervus lingualis berganti neuron mempersarafi glandula sublingual dan glanldula submandibular.

Jaras Special Afferent (indera perasa) : dari intinya nukeus solitarius berjalan melalui nervus intermedius ke :5 Bawah tulang tengkorak melalui nervus palatina mempersarafi rasa dari palatum.

Chorda Tympani melalui nervus lingualis mempersarafi rasa 2/3 bagian depan lidah.

Jaras General Somatik different dimulai dari nukleus spinalis traktus trigeminal yang menerima impuls melalui nervus intermedius dari MAE dan kulit sekitar telinga. 5

Korteks serebri akan memberikan persaratan bilateral pada nucleus N VII yang mengontrol otot dahi, tetapi hanya mernberi persarafan kontra lateral pada otot wajah bagian bawah. Sehingga pada lesi LMN akan menimbulkan paralisis otot wajah ipsilateral bagian atas bawah, sedangkan pada lesi UMN akan menimbulkan kelemahan otot wajah sisi kontra lateral. 6

Pada kerusakan sebab apapun di jaras kortikobulbar atau bagian bawah korteks motorik primer, otot wajah muka sisi kontralateral akan memperlihatkan kelumpuhan jenis UMN. Ini berarti otot wajah bagian bawah lebih jelas lumpuh dari pada bagian atasnya, sudut mulut sisi yang lumpuh tampak lebih rendah. Jika kedua sudut mulut disuruh diangkat maka sudut mulut yang sehat saja yang dapat terangkat.5

Lesi LMN bisa terletak di pons, disudut serebelo pontin, di os petrusus, cavum tympani di foramen stilemastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi di pons yang terletak disekitar nervus abducens bisa merusak akar nevus fasialis, inti nervus abducens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan rektus lateris atau gerakan melirik ke arah lesi, Proses patologi di sekitar meatus akuatikus intemus akan melibatkan nervus fasialis dan akustikus sehingga paralisis fasialis LMN akan timbul berbarengan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia ( tidak bisa rnengecap dengan 2/3 bagian depan lidah).72.2. Definisi

Parese nervus fasialis perifer merupakan kelemahan jenis lower motor neuron yang terjadi bila nukleus atau serabut distal nervus fasialis terganggu, yang menyebabkan kelemahan otot wajah sehingga wajah pasien tidak simetris. Parese nervus facialis biasanya mengarah pada suatu lesi nervus fasialis ipsilateral atau dapat pula disebabkan lesi nukleus fasialis ipsilateral pada pons.12.3. Etiologi

Penyebab kelumpuhan saraf fasialis bisa disebabkan oleh kelainan kongenital, infeksi, tumor, trauma, gangguan pembuluh darah, idiopatik dan penyakit-penyakt tertentu.1,3A. Kongenital

Kelumpuhan yang di dapat sejak lahir bersifat irreversibel dan terdapat bersamaan dengan anomali pada telinga dan tulang pendengaran. Pada kelumpuhan saraf fasialis bilateral dapat terjadi karena adanya gangguan perkembangan saraf fasialis dan seringkali bersamaan dengan kelemahan okular (sindrom Moibeus).3B. Infeksi

Proses infeksi di intrakranial atau infeksi telinga tengah dapat menyebabkan kelumpuhan saraf fasialis. Infeksi intrakranial yang menyebabkan kelumpuhan ini seperti pada Sindrom Ramsay-Hunt, Herpes otikus. Infeksi telinga tengah yang dapat menimbulkan kelumpuhan saraf fasialis adalah otitis media supuratif kronik (OMSK) yang telah merusak kanal falopii.1C. Tumor

Tumor bermetastasis ke tulang temporal merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. Biasanya berasal dari tumor payudara, paru-paru, dan prostat. Juga dilaporkan bahwa penyebaran langsung dari tumor regional dan sel schwann, kista dan tumor ganas maupun jinak dari kelenjar parotis bisa menginvasi cabang akhir dari saraf fasialis yang berdampak sebagai bermacam-macam tingkat kelumpuhan. Pada kasus yang sangat jarang, karena pelebaran aneurisma arteri karotis dapat mengganggu fungsi motorik saraf fasialis secara ipsilateral.2D. TraumaKelumpuhan saraf fasialis bisa terjadi karena trauma keppala, terutama jika terjadi fraktur basis cranii, khususnya bila terjadi fraktur longitudinal. Selain itu luka tusuk, luka tembak serta penekanan forsep saat lahir juga bisa menjadi penyebab. Saraf fasialis pun dapat cedera pada operasi mastoid, operasi neuroma akustik/neuralgia trigeminal dan operasi kelenjar parotis.2

E. Gangguang pembuluh darah

Ganguan pembuluh darah yang dapat menyebabkan kelumpuhan saraf fasialis diantaranya trombosis arteri karotis, arteri maksilaris, dan arteri serebri media.1

F. Idiopatik (Bells Palsy)

Bells Palsy merupakan lesi nervus fasialis yang tidak diketahui penyebabnya atau tidak menyertai penyakit lain. Pada Bells Palsy terjadi edema fasialis karena terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan tipe LMN.2G. Penyakit-penyakit tertentu

Kelumpuhan fasialis perifer dapat terjadi pada penyakit-penyakit tertentu, misalnya DM, hipertensi berat, anestesi lokal pada pencabutan gigi, infeksi telinga tegnah, sindroma Guillian Barre.32.4. Patofisiologi

Para ahli menyebutkan bahwa pada parese nervus fasialis perifer terjadi proses inflamasi akut di daerah tulang temporal, di sekitar foramen stilomastoideus. Kelumpuhan ini hampir selalu terjadi secara unilateral. Namun demikian dalam jarak waktu satu minggu atau lebih dapat terjadi paralisis bilateral. Penyakit ini dapat berulang atau kambuh. Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya proses inflamasi pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal.10

Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear dan infranuklear. Lesi supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau di jaras kortikobulbar ataupun di lintasan asosiasi yang berhubungan dengan daerah somatotropik wajah di korteks motorik primer. Karena adanya suatu proses yang terjadi pada paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, atau mengemudi dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya parese nervus fasialis perifer. Karena itu nervus fasialis bisa sembab, ia terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Pada lesi LMN bisa terletak di pons, di sudut serebelo-pontin, di os petrosum atau kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi di pons yang terletak di daerah sekitar inti nervus abdusens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. Selain itu, paralisis nervus fasialis LMN akan timbul bergandengan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia (tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian depan lidah). Berdasarkan beberapa penelitian bahwa penyebab utama Bells palsy adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster) yang menyerang saraf kranialis. Terutama virus herpes zoster karena virus ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada radang herpes zoster di ganglion genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat sehingga menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Kelumpuhan pada Bells palsy akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat dikerutkan, fisura palpebra tidak dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucukan dan platisma tidak bisa digerakkan. Karena lagophtalmos, maka air mata tidak bisa disalurkan secara wajar sehingga tertimbun disitu.102.5. Manifestasi Klinis

Otot-otot bagian atas wajah mendapat persarafan dari 2 sisi, karena itu terdapat perbedaan antara gejala kelumpuhan saraf VII jenis sentral dan perifer. Pada gangguan sentral, sekitar mata dan dahi yang mendapapat persarafan dari 2 sisi tidak lumpuh, yang lumpuh ialah bagian bawah dari wajah. Pada gangguan N.VII jenis perifer (gangguan berada di inti atau di serabut saraf) maka semua otot sesisi wajah lumpuh dan mungkin juga termasuk cabang saraf yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah yang berjalan bersama nervus fasialis.

Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan dari korteks motorik kontralateral, sedangkan yang mengurus wajah bagian atas mendapat persarafan dari kedua sisi korteks motorik (bilateral). Karenanya kerusakan seisi pada upper motor neuron dari saraf VII (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik) akan mengakibatkan kelumpuhan pada otot-otot wajah bagian bawah, sedangkan bagian atasnya tidak. Penderitanya masih dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutup mata (persarafan bilateral). Tetapi pasien kurang dapat mengangkat sudut mulut seperti menyeringai, memperlihatkan gigi geligi pada sisi yang lumpuh bila disuruh. Kontraksi involunter masih dapat terjadi, bila pederita tertawa secara spontan, maka sudut mulut dapat terangkat.5

Pada lesi motor neuron, semua gerakan otot wajah baik yang volunter maupun yang involunter lumpuh. Lesi supranuklir (UMN) saraf VII sering merupakan bagian dari hemiplegia. Hal ini dapat dijumpai pada strok dan lesi butuh ruang (space occupying lesion) yang mengenai korteks motorik, kapsula interna, talamus, meensefalon dan pons di atas inti saraf VII. Dalam hal demikian pengecapan dan salivasi tidak terganggu. Kelumpuhan saraf VII supranuklir pada kedua sisi dapat dijumpai pada paralisis pseudobulber.5Gambar 2. Persarafan otot wajah (2)Gejala dan tanda klinik yang berhubungan dengan lokasi lesi :3,6

1. Lesi di luar foramen stilomastoideus

Mulut tertarik ke arah sisi mulut yang sehat, makan terkumpul di antara pipi dan gusi. Lipatan kulit dahi menghilang. Apabila mata yang terkena tidak ditutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus menerus.

2. Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani)

Gejala dan tanda kkliik seperti pada lesi diluar foramen stilomastoideus, ditambah dengan hilangnya ketajaman pengecapan lidah 2/3 bagian depan) dan salivasi di sisi yang terkena berkurang. Hilangnya daya pengecapan pada lidah menunjukan terlibatnya saraf intermedius, sekaligus menunjukkan lesi di antara pons dan titik dimana korda timpani bergabung dengan saraf fasialis di kanalis fasialis.

3. Lesi di kanalis fasialis lebih tinggi lagi (melibatkan muskulus stapedius)

Gejala dan tanda klinik seperti (1 dan 2) ditambah dengan hiperakusis.

4. Lesi di tempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum)

Gejala dan tanda klinik seperi (1,2,3) disertai nyeri di belakang dan di dalam liang telinga, dan kegagalan lakrimal. Kasus seperti ini dapat terjadi pasca herpes di membran timpani dan konka. Sindrom Ramsay Hunt adalah kelumpuhan fasialis perifer yang berhubungan dengan herpes zoster otikus, dengan nyeri dan pembentukan vesikel dalam kanalis auditorius dan di belakang aurikel (saraf aurikularis posterior), terjadi tinitus, kegagalan pendengaran, agngguan pengecapan, pengeluaran air mata dan salivasi.5. Lesi di meatus akustikus internus

Gejala dan tanda linik seperti diatas ditambah dengan tuli akibat terlibatnya nervus akustikus.6. Lesi di tempat keluarnya saraf fasialis dari pons

Gejala dan tanda klinik sama dengan di atas, disertai gejala dan tanda terlibatnya saraf trigeminus, saraf akustikus, dan kadang-kadang juga saraf abdusen, saraf aksesorius dan saraf hipoglosus.

2.6Klasifikasi Kelumpuhan Fasialis

Gambaran dari disfungsi motorik fasialis ini sangat luas dan karakteristik dari kelumpuhan ini sangat sulit. Bberapa sistem telah usulkan tetapi semenjak pertengahan 1980 sistem House-Brackman yang selalu atau sangat dianjurkkan pada klasifikasi ini grade 1 merupakan fungsi yang normal dan grade 6 merupakan kelumpuhan yang komplit. Pertengahan grade ini sistem berbeda penyesuaian dari fungsi ini pada istirahat dan dengan kegiatan. Ini diringkas dalam tabel :7 GradePenjelasan Karakteristik

INormalFungsi fasial normal

IIDisfungsi ringanKelemahan yang sedikit yang terlihat pada inspeksi dekat, bisa ada sedikit sinkinesis.

Pada istirahat simetris dan selaras.

Pergerakan dahi sedang sampai baik.

Menutup mata dengan usaha yang minimal.

Terdapat sedikit asimetris pada mulut jika melakukan pergerakan.

IIIDisfungsi sedangTerlihat tapi tidak tampak adanya perbedaan antara kedua sisi.

Adanya sinkinesis ringan.

Dapat ditemukan spasme atau kontraktur hemifasial.

Pada istirahat simetris dan selaras.

Pergerakan dahi ringan sampai sedang.

Menutup mata dengan usaha.

Mulut sedikit lemah dengan pergerakan yang maksimum.

IVDisfungsi sedang beratTampak kelemahan bagiab wajah yang jelas dan asimetri.

Kemampuan menggerakan dahi tidak ada.

Tidak dapat menutup mata dengan semppurna.

Mulut tampak asimetri dan sulit digerakan.

VDisfungsi beratWajah tampak asimetri.Pergerakan wajah tidak ada dan sulit dinilai..

Dahi tidak dapat digerakkan.

Tidak dapat menutup mata.

Mulut tidak simetris dan sulit digerakan.

VITotal pareseTidak ada pergerakan.

gambar 3. Ekspresi wajah penderita kelumpuhan saraf fasialis (2)2.7Uji Diagnostik

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan fungsi saraf fasialis.tujuan pemeriksaan fungsi saraf fasialis adalah untuk menentukan letak lesi dan menentukan derajat kelumpuhannya.1

A. Pemeriksaan fungsi saraf motorik

Terdapat 10 otot-otot utama wajah yang bertanggung jawab untuk terciptanya ekspresi wajah seseorang. Berikut urutan dari sisi superior :

1. M. Frontalis : mengangkat alis keatas

2. M. Sourcilier : mengerutkan alis

3. M. Piramidalis : mengangkat dan mengerutkan hidung ke atas4. M. Orbikularis okuli : memejamkan kedua mata kuat-kuat

5. M. Zigomatikus : tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi

6. M. Relever komunis : memoncongkan mulut kedepan sambil memperlihatkan gigi.

7. M. Businator : menggembungkan kedua pipi

8. M. Orbikularis oris : bersiul

9. M. Triangularis : menarik kedua sudut bibir ke bawah

10. M. Mentalis : memoncongkan mulut yang tertutup rapat ke depan.

Pada tiap gerakan dari ke 10 otot tersebut, bandingkan antara kiri dan kanan.

0 : tidak ada gerakan sama sekali

1 : sedikit gerakan

2 : diantara 1 dan 3

3 : gerakan normal dan simetris

Seluruh otot ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan normal akan mempunyai nilai total 30.1B. Tonus

Pada keadaan istirahat tanpa kontraksi maka tonus otot menentukan terhadap kesempurnaan ekspresi muka. Freyss menganggap penting akan fungsi tonus sehingga mengadakan penilaian pada setiap tingkatan kelompok otot muka, bukan pada setiap otot. Cawthorne mengemukakan bahwa tonus yang jelek memberikan gambaran prognosis yang jelek. Penilaian tonus seluruhnya berjumlah lima belas yaitu seluruhnya terdapat lima tingkatan dikalikan tiga untuk setiap tingkatnya. Apabila hipotonus nilai dikurangi 1 atau 2 tergantung gradasinya.1C. Gustometri

Test Gustometri dilakukan untuk menilai fungsi saraf korda timpani dengan menilai pengecapan pada lidah 2/3 anterior dengan rasa manis, asam dan asin. Tes ini sangat subjektif disamping fungsi pengecapan,khorda timpani juga berperan dalam fungsi salivasi kita dapat menilai fungsi duktus Whartons dengan mengukur produksi saliva dalam 5 menit. Bila Produksi saliva berkurang dapat diprediksi khorda timpani tidak berfungsi baik.menurut Quinn dkk, pada kasus Bells Palsy sering terdapat kepanjangan topografi saraf fasialis dimana terdapat kehilangan fungsi lakrimasi sedangkan reflek stapedius dan fungsi pengecapan masih normal atau dapat juga fungsi lakrimasi dan reflek stapedius mengalami ganguan, tetapi fungsi salvias nya masih normal. Hal ini disebabkan karena terdapatnya multipel inflamasi dan demyelinisasi disepanjang perjalanan saraf fasialis dari batang otak ke cabang perifer.1D. Salivasi

Pemeriksaan uji salivasi dapat dilakukan dengan melakukan kanulasi kelenjar submandibularis. Caranya dengan menyiapkan tabung polietilen no.50 ke dalam duktus Wharton. Sepotong kapas yang telah dicelupkan ke dalam jus lemon dataruh di dalam mulut dan periksa jumlah air liur pada tabung. Volume dapat dibandingkan dalam 1 menit. Berkurangnya air liur 25% dianggap abnormal. Gangguan yang sama dapat terjadi pada jalur ini dan juga pengecapan, karena keduanya ditransmisikan oleh saraf korda timpani.2

E. Tes Schimer atau Naso-Lacrimal Refeks

Tes Schirmer dilakukan untuk mengevaluasi fungsi saraf Petrosus dengan menilai fungsi lakrimasi pada mata kanan dan kiri. Hasil abnormal menunjukan kerusakan pada Greater Superficial Petrosal Nerve(GSPN) atau saraf fasialis di proksimal ganglion genikulatum. Lesi pada tempat ini dapat menyebabkan terjadinya keratitis atau ulkus pada kornea akibat terpaparnya kornea mata yang mengalami kelumpuhan.1,2F. Reflek Stapedius

Pemeriksaan reflex stapedius rutin dilakukan pada kelumpuhan saraf fasialis. Pemeriksaan ini untuk mengevaluasi fungsi cabang stapedius dari saraf fasialis. Terjadinya kekeringan pada kornea karena kelopak mata yang tidak dapat menutup sempurna dan produksi air mata yang berkurang. Perawatan ini dapat dilakukan dengan menggunakan artificial tear solution pada waktu pagi dan siang hari dan salep mata pada waktu tidur. Pasien juga dianjurkan menggunakan kacamata bila keluar rumah. Bila telah terjadi abrasi kornea atau keratitis, maka dibutuhkan penatalaksanaan bedah untuk melindungi kornea seperti partial tarsorrhaphy.2G. Uji Audiologik

Setiap pasien yang menderita paralisis saraf fasialis perlu memeriksakan audiogram lengkap. Pengujian termasuk hantaran udara, hantaran tulang, timpanometri dan reflek stapes. Uji ini bermanfaat dalam mendeteksi patologi kanalis akustikus internus.2

H. Sinkinesis

Sinkinesis menentukan suatu komplikasi dari kelumpuhan saraf fasialis yang sering kita jumpai. Cara mengetahui ada tidaknya sinkinesis adalah sebagai berikut :1a. Penderita diminta untuk memenjamkan mata kuat-kuatkemudian kita melihat pergerakan otot-otot pada daerah sudut bibir atas. Diberi nilai 2 jika pergerakan normal pada kedua sisi. Jika pada sisi paresis terjadi gerakan berlebih makan dikurangi -1 / -2 tergantung gradasinya.b. Penderita diminta untuk tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi, kemudian lihat pergerakan otot-otot pada sudut mata bawah. Penilaian seperti (a).

c. Sinkinesis juga dapat dilihat pada waktu penderita berbicara dengan melihat otot-otot sekitar mulut. 1 jika normal. 0 jika tidak simetris.

I. Hemispasme

Hemispasme merupakan suatu komplikasi yang sering dijumpai pada penyembuhan kelumpuhan fasialis yang berat. Diperiksa dengan cara pasien diminta melakukan gerakan bersahaya seperti mengedip mata berulang kali maka bibir akan jelas tampak gerakan otot pada sudut bibir bawah atau suduut mata bawah. Jika positif nilai dikuragi -1.1

2.8 Pemeriksaan Penunjang

1. EMG / Elekromiografi

EMG bermanfaat untuk menentukan perjalanan respon reinervasi pasien. Pemeriksaan ini mempunyai nilai prognostic yang lebih baik dibanding elektroneurografi(ENG). pemeriksaan serial EMG pada penelitian tersebut setelah hari ke-15 mempunyai positive-predictive value(PPV) 100% dan negative-predictive-value(NPV) 96%.spektrum abnormalitas yang didapatkan berupa penurunan amplitude Compound Motor Action Potential(CMAP),pemanjangan latensi saraf kranialis.2

2. ENG / Elektroneurografi

ENG dapat memberi informasi lebih awal dibanding EMG. ENG menstimulasi pada satu titik yang lebih distal dari saraf.2

3. Uji Stimulasi Maksimal

Uji stimulasi merupakan suatu uji dengan meletakkan sonde ditekan pada wajah di daerah saraf fasialis. Arus kemudian dinaikkan perlahan-lahan hingga 5 ma, atau samapai pasin merasa tidak nyaman. Dahi, alis, periorbital, pipi, ala nasi, dan bibir bawah diuji dengan menyapukan elektroda secara perlahan. Tiap gerakan di daerah-daerah ini menunjukan suatu respon normal. Perbedaan respon yang kecil antara sisi yang normal dengan sisi yang lumpuh dianggap sebagai suatu tanda kesembuhan. Penurunan yang nyata apabila terjadi keduta pada sisi yang lumpuh dengan besar arus 25% dari arus yang digunakan pada sisi yang normal.22.9. Penatalaksanaan

2.9.1Terapi Farmakologi

Penggunaan steroid dapat mengurangi kemungkinan paralisis permanen dari pembengkakan pada saraf di kanalis fasialis yang sempit. Steroid, terutama prednisolon yang dimulai dalam 72 jam dari onset. Dosis pemberian prednison (maksimal 40-60 mg/hari) dan prednisolon (maksimal 70mg) adalah 1 mg per kg per hari peroral selama enam hari diikuti empat hari tappering off. Efek toksik dan hal yang perlu diperhatikan pada penggunaan steroid jangka panjang, berupa retensi cairan, hipertensi, diabetes, ulkus peptikum, osteoporosis, supresi kekebalan tubuh (rentan terhadap infeksi), dan Cushing syndrome.13

Ditemukannya genom virus di sekitar saraf ketujuh menyebabkan preparat antivirus digunakan dalam penanganan parese nervus fasialis idiopatik. Penelitian mengindikasikan bahwa hasil yang lebih baik didapatkan pada pasien yang diterapi dengan asiklovir/ valasiklovir dan prednisolon dibandingkan yang hanya diterapi dengan prednisolon. Untuk dewasa diberikan dengan dosis oral 2 000-4 000 mg per hari yang dibagi dalam lima kali pemberian selama 7-10 hari, sedangkan pemberian valasiklovir (kadar dalam darah 3-5 kali lebih tinggi) untuk dewasa adalah 1000-3000 mg per hari secara oral dibagi 2-3 kali selama lima hari. Efek samping jarang ditemukan pada penggunaan preparat antivirus, namun kadang dapat ditemukan keluhan berupa adalah mual, diare, dan sakit kepala.14

Asam nikotinik diindikasikan pada parese nervs fasialis akibat iskemia pembuluh darah sehingga diharapkan vasodilatasi pembukuh darah perifer dapat meningkatkan sulai darah ke saraf fasialis. Jika etiologi disebabkan karena alergi dapat diberikan sodium kromoglikat.132.9.2Terapi Non-FarmakologiFisioterapia) Infra Merah

Infra merah dapat diterapkan untuk menghangatkan otot dan meningkatkan fungsi, tetapi Anda harus memastikan bahwa mata dilindungi dengan penutup mata.Waktu penerapan selama 10 sampai 20 menit pada jarak biasanya antara 50 dan 75 cm.15b) Terapi Ultrasound

Terapi ultrasound diaplikasikan pada batang saraf (nerve trunk) di depan tragus telinga dan di daerah antara prosesus mastoideus dan mandibula.15c) Stimulasi Elektrik (Electrical Stimulation)

Stimulasi listrik adalah teknik yang menggunakan arus listrik untuk mengaktifkan saraf penggerak otot dan ekstremitas yang diakibatkan oleh kelumpuhan akibat cedera tulang belakang (SCI), cedera kepala, stroke dan gangguan neurologis lainnya. Electrical Stimulation arus Faradik yang diberikan dapat menimbulkan kontraksi otot dan membantu memperbaiki perasaan gerak sehingga diperoleh gerak yang normal serta bertujuan untuk mencegah/ memperlambat terjadinya atrofi otot.15d) Massage

Suatu istilah yang digunakan untuk menunjukkan suatu manipulasi yang dilakukan dengan tangan yang ditujukan pada jaringan lunak tubuh, untuk tujuan mendapatkan efek baik pada jaringan saraf, otot, maupun sirkulasi. Pada kasus Bells Palsy teknik massage yang diberikan yaitu stroking, effleurage, finger kneading dan tapping.15Perawatan mata :

1. Pasien disarankan melindungi matanya dari terpaan debu dan angin secara langsung untuk menghindari terjadinya iritasi.

2. Kornea mata memiliki risiko mengering dan terpapar benda asing. Proteksinya dapat dilakukan dengan penggunaan air mata buatan (artificial tears).

3. Pasien diajarkan untuk melatih gerakan-gerakan didepan kaca seperti : mengangkat alis dan mengerutkan dahi keatas, menutup mata,tersenyum, bersiul, menutup mulut dengan rapat, mengangkat sudut bibir ke atas dan memperlihatkan gigi-gigi, mengembangkempiskan cuping hidung, mengucapkan kata-kata labil a,i,u,e,o minimal 4x sehari selama 5-10 menit.2.9.3Indikasi untuk operasi

Pada kasus dengan gangguan hantaran berat atau sudah terjadi denervasi total, tindakan operatif segera harus dilakukan dengan tenik dekompresi saraf fasialis transmastoid.2.10 Komplikasi

Sekitar 5% pasien setelah menderita parese nervus fasialis mengalami sekuele berat yang tidak dapat diterima, seperti :1. Regenerasi motor inkomplit yaitu regenerasi suboptimal yang menyebabkan paresis seluruh atau beberapa muskulus fasialis,

2. Regenerasi sensorik inkomplit yang menyebabkan disgeusia (gangguan pengecapan), ageusia (hilang pengecapan), dan disestesia (gangguan sensasi atau sensasi yang tidak sama dengan stimuli normal), dan

3. Reinervasi yang salah dari saraf fasialis.

Reinervasi yang salah dari saraf fasialis dapat menyebabkan

a) sinkinesis yaitu gerakan involunter yang mengikuti gerakan volunter, contohnya timbul gerakan elevasi involunter dari sudut mata, kontraksi platysma, atau pengerutan dahi saat memejamkan mata,

b) crocodile tear phenomenon, yang timbul beberapa bulan setelah paresis akibat regenerasi yang salah dari serabut otonom, contohnya air mata pasien keluar pada saat mengkonsumsi makanan.2.11. Diagnosis banding

1. Infeksi herpes zoster pada ganglion genikulatum (Ramsay Hunt syndrom)

Ramsay Hunt Syndrome (RHS) adalah infeksi saraf wajah yang disertai dengan ruam yang menyakitkan dan kelemahan otot wajah.

Tanda dan gejala RHS meliputi:

Ruam merah yang menyakitkan dengan lepuh berisi cairan di gendang telinga, saluran telinga eksternal, bagian luar telinga, atap dari mulut (langit-langit) atau lidah

Kelemahan (kelumpuhan) pada sisi yang sama seperti telinga yang terkinfeksi

Kesulitan menutup satu mata

Sakit telinga

Pendengaran berkurang

Dering di telinga (tinnitus)

Sebuah sensasi berputar atau bergerak (vertigo)

Perubahan dalam persepsi rasa

2. Miller Fisher Syndrom

Miller Fisher syndrom adalah varian dari Guillain Barre syndrom yang jarang dijumpai.Miiler Fisher syndrom atau Acute Disseminated Encephalomyeloradiculopaty ditandai dengan trias gejala neurologis berupa opthalmoplegi, ataksia, dan arefleksia yang kuat. Pada Miller Fisher syndrom didapatakan double vision akibat kerusakan nervus cranial yang menyebabkan kelemahan otot otot mata . Selain itu kelemahan nervus facialis menyebabkan kelemahan otot wajah tipe perifer. Kelumpuhan nervus facialis tipe perifer pada Miller Fisher syndrom menyerang otot wajah bilateral. Gejala lain bisa didapatkan rasa kebas, pusing dan mual.

2.12. PencegahanSeperti disarankan oleh Dokter Saraf agar paresis nervus fasialis tidak mengenai anda, cara-cara yang bisa ditempuh adalah :

1. Jika berkendaraan motor, gunakan helm penutup wajah full untuk mencegah angin mengenai wajah.

2. Jika tidur menggunakan kipas angin, jangan biarkan kipas angin menerpa wajah langsung. Arahkan kipas angin itu ke arah lain. Jika kipas angin terpasang di langit-langit, jangan tidur tepat di bawahnya. Dan selalu gunakan kecepatan rendah saat pengoperasian kipas.

3. Kalau sering lembur hingga malam, jangan mandi air dingin di malam hari. Selain tidak bagus untuk jantung, juga tidak baik untuk kulit dan syaraf.

4. Bagi penggemar naik gunung, gunakan penutup wajah / masker dan pelindung mata. Suhu rendah, angin kencang, dan tekanan atmosfir yang rendah berpotensi tinggi menyebabkan Anda menderita parese nervus fasialis.5. Setelah berolah raga berat, jangan langsung mandi atau mencuci wajah dengan air dingin.

6. Saat menjalankan pengobatan, jangan membiarkan wajah terkena angin langsung. Tutupi wajah dengan kain atau penutup. 7.Segera ke dokter jika merasakan ada tanda-tanda infeksi pada telinga.

Penyebab parese nervus fasialis, yakni angin yang masuk ke dalam tengkorak atau foramen stilo mastoideum. Angin dingin ini membuat syaraf di sekitar wajah sembab lalu membesar. Pembengkakan syaraf nomor tujuh atau nervous fascialis ini mengakibatkan pasokan darah ke syaraf tersebut terhenti. Hal itu menyebabkan kematian sel sehingga fungsi menghantar impuls atau rangsangnya terganggu. Akibatnya, perintah otak untuk menggerakkan otot-otot wajah tidak dapat diteruskan.2.13. PrognosisFaktor-faktor yang meramalkan prognosis yang baik adalah kelainan inkomplit, umur relatif muda (kurang dari 60 tahun), interval yang pendek antara onset dan perbaikan pertama (initial improvement) dalam 2 minggu, dan studi elektrodiagnostik yang menunjang.

Faktor-faktor yang meramalkan prognosis yang jelek adalah paralisis total, usia lanjut (lebih dari 60 tahun), interval yang panjang antara onset dan perbaikan (sekitar 2 bulan), dan studi elektrodiagnostik yang tidak menunjang.

Sekitar 80-90% pasien dengan parese nervus fasialis perifer akan mengalami perbaikan pada kekuatan otot-otot ekspresi muka. Jika terdapat tanda-tanda kesembuhan otot wajah sebelum hari ke-18, maka kesembuhan sempurna atau hampir sempurna diharapkan dapat terjadi. Perbaikan kelainan yang komplit biasanya dimulai setelah 8 minggu dan mencapai maksimal dalam 9 bulan sampai 1 tahun. Pada penderita dengan kelainan inkomplit, perbaikan biasanya dimulai setelah 2 minggu. Kurang dari15% penderita didapatkan gejala sisa. Hampir 80% mendapatkan perbaikannya sampai 95% atau lebih.

Nilai peramalan sehubungan dengan paralisis nervus fasialis (nyeri belakang telinga, fonofobia, hilangnya pengecapan, berkurangnya sekresi air mata dan aliran saliva) adalah tidak jelas. Tetapi kelemahan pada fungsi-fungsi ini dapat menunjukkan luasnya degenerasi motor akson.16BAB IIIKESIMPULAN

Kelumpuhan saraf fasialis merupakan kelumpuhan yang meliputi otot-otot wajah, apat terjadi sentral dan perifer. Kelumpuhan dapat diakibatkan oleh kelainan kongenital, infeksi, tumor, trauma, gngguan pembuluh darah, idiopatik, dan penyakit-penyakit tertentu yang dapat mengakibatkan deformitas kosmetik dan fungsional yang berat. Kelainan ini dapat diobati dengan fisioterapi, armakologi dan pembedahan. Faktor-faktor yang meramalkan prognosis yang baik adalah kelainan inkomplit, umur relatif muda (kurang dari 60 tahun), interval yang pendek antara onset dan perbaikan pertama (initial improvement) dalam 2 minggu, dan studi elektrodiagnostik yang menunjang. Faktor-faktor yang meramalkan prognosis yang jelek adalah paralisis total, usia lanjut (lebih dari 60 tahun), interval yang panjang antara onset dan perbaikan (sekitar 2 bulan), dan studi elektrodiagnostik yang tidak menunjang.DAFTAR PUSTAKA1. Sjarifuddin, Bashiruddin J, Bramantyo B. Kelumpuhan Nervus Fasialis Perifer. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6th ed. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007 ; p. 114-117.2. Miesel R, levine S. Gangguan saraf fasialis. Dalam Boies Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. 6th ed. Jakarta L EGC, 1997.3. K.J.Lee. Essential Otolaryngology and Head and Neck Surgery. IIIrd ed. chapter 10. Facial Nerve Paralysis, 2006.4. Facial Nerve Anatomy : diakses dari http/fcialparalysisinstitute.com cited 31 Des 2013.5. Lumbantobing SM. 2004. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental: Saraf Otak Jakarta: FK UI Jakarta. p. 55-59.6. Peter Duus. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta : Balai pustaka, 1996.7. Singhi P, Jain V. 2003. Bells Palsy in Children. Seminar in Pediatric Neurotology. Edision 10(4). p. 289-97.8. Rath B, Linder T, Cornblath D. 2007. All That Palsies is not Bells The Need to Define Bells Palsy as an Adverse event following immunization. Elsevier. p. 1-14.

9. Holland J. 2008. Bells palsy. BMJ Publishing. p. 1-8.

10. Lo B. Bell Palsy. [Update Feb 24,2010: cited Dec 31,2013]. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/791311-overview .11. De Jong's. The Neurologic Examinition -The facial Nerve 5 th ed. p. 181 200.

12. Netter F.H.1986. The Ciba Collection of Medical Collection. Vol 1. Nervous Systems. Part II. Neurologic and Neuromusculer Disorders. USA: Ciba Geigy. p. 102 104.

13. Engstrom M, Berg T, Stjernquist A, et al. Prednisolone and Valaciclovir in Bells Palsy : a Randomized, Double-Blind,Placebo-Controlled,Multicentre Trial. Lancet Neurol. 2008;7: 993-100.14. Irga. Bells Palsy. [Updated 2009: cited 30 Dec, 2013]. Availble from: http://www.irwanashari.com/260/bells-palsy.html .15. Mardjono M.Sidharta P.Neurologi Klinis Dasar: Saraf Otak dan Patologinya. Jakarta: Dian Rakyat; 2000.hal 162.16. Yeo SW, Lee DH, Jun BC et al. Analysis of Prognostic factor in Bells Palsy and Ramsay Hunt Syndrome. Auris Nasus Larynx, vol 34. 2007: 159-1643 29; 2004 :553 557.

Daftar Pustaka Gambar (1) Cettea Y. Gudang Materi Perjalanan Saraf. [Updated 2009: cited 7 Feb, 2014]. Available from: http://3.bp.blogspot.com/_9MTK5JQmGDA/StBPUjMKOEI/AAAAAAAAAAALQ/ZMHoFpl828Q/s1600-h/penampang+nervus+fasialis%26cabangnya.bmp .(2) Mulyadi P. Rehab Medik. [Updated 2009: cited 7 Feb, 2014]. Available from: http://www.google.com/search?q=gambar+nervus+fasialis+pada+otot+wajah&client=ms-rim&ht=en&channel=browser&tbm=isch&ei=q9T0Uoqcm--OiAf4s4HoCA&start=20&sa=N#i=7 .(diagram ini menjelaskan alasan kenapa pada kelumpuhan saraf fasialis perifer/LMN menimbulkan kelumpuhan total setengah wajah, sedangkan kelumpuhan saraf fasialis sentral/UMN menimbulkan kelumpuhan hanya 2/3 sisi wajah yang mengalami parese.

27