refkas bell's palsy

Download Refkas Bell's Palsy

Post on 05-Dec-2015

27 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

refleksi kasus saraf

TRANSCRIPT

REFLEKSI KASUSSEORANG LAKI-LAKI DENGAN BELLS PALSY

Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Sarafdi RSUD RAA SOEWONDO Pati

Disusun oleh :Ayu Setyaningrum Iswandari Safitri01.210.6100

Pembimbing :dr. Hendro Wibowo, Sp. S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2015

A. IDENTITAS1. Nama: Tn. AR2. Umur: 54 tahun3. Jenis kelamin: Laki-laki4. No CM: 0782385. Agama: Islam6. Pendidikan: -7. Pekerjaan: PNS8. Status: Menikah9. Tanggal Masuk: 23 September 201510. Masuk Jam: 10.00 WIB11. Poli: Saraf

B. ANAMNESAAnamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 September 2015 jam 10.00 WIB1. Keluhan Utama : wajah perot sebelah kananRiwayat Penyakit Sekarang : Lokasi: wajah Onset: 2 bulan yang lalu Kronologis: Pasien mengaku 2 bulan yang lalu pada saat bangun tidur tiba-tiba wajah bagian kanan lemah sehingga menjadi perot, pasien sering menggunakan kipas angin dalam kegiatan sehari-hari termasuk saat tidur. Pasien menyangkal adanya lemah sisi tubuh dan bicara pelo, nyeri bagian belakang telinga, gangguan pendengaran, dan gangguan penglihatan saat wajahnya perot. Tidak ada riwayat sakit kepala hebat dan tidak ada riwayat trauma kepala. Kualitas: wajah perot ke kanan disertai kesulitan untuk menutup mata bagian kanan, mata bagian kanan sering mengeluarkan air mata. Saat tersenyum bibir sebelah kanan sulit untuk ditarik, dan dahi bagian kanan tidak dapat dikerutkan. Saat makan makanan mengumpul di pipi kanan dan saat berkumur air selalu tumpah dari pipi kanan. Kuantitas: keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Faktor yang memperberat: - Faktor yang memperingan: setelah berobat jalan selama 2 bulan, pasien merasakan ada perbaikan. Gejala lain: -2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Penyakit Paru : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Stroke : disangkal Riwayat Kejang : disangkal Riwayat penyakit maag : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal Riwayat Penyakit Paru: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat Stroke: disangkal Riwayat Kejang : disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya perawatan dirumah sakit pasien ditanggung BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK a. Status PresentKeadaan Umum: compos mentisKesadaran: GCS 15 E4M6V5Vital Sign: T : 120/90 mmHg N : 80 x/ RR : 20 x/ t : 36,3 oC TB: 160 cm BB: 62 kgb. Status Internus Kepala: Mesocephale Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher: Sikap: Simetris Pergerakan: Normal Kaku kuduk: (-) Dada: Hemithorax dextra dan sinistra simetris Paru: tidak dilakukan Jantung: tidak dilakukan Abdomen: tidak dilakukan Extremitas:SuperiorInferiorOedem-/--/-Varises-/--/-c. Status Psikikus Cara berpikir: realistik Perasaan hati: eutimik Tingkah laku: normoaktif Ingatan: baik

d. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS) Subjektif : anosmia (-) Dengan bahan: tidak dilakukan

2. N II ( OPTIKUS) tajam penglihatan: tidak dilakukan lapang penglihatan: dalam batas normal melihat warna: dalam batas normal funduskopi: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )DxSx

PERGERAKAN BOLA MATA++

NISTAGMUS--

EKSOFTALMUS--

PUPILbulat,isokor, 3mmbulat,isokor, 3mm

REFLEK KONVERGENSI++

STRABISMUS--

MELIHAT KEMBAR--

4. N V ( TRIGEMINUS )Sensibilitas taktil dan nyeri muka: dalam batas normalMembuka mulut: dalam batas normalMeringis : dalam batas normalMenggigit: tidak dilakukanReflek kornea: tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)DxSx

MENGERUTKAN DAHI+ menurun+

MENUTUP MATA+ menurun+

LIPATAN NASOLABIAL+ menurun+

MENGGEMBUNGKAN PIPI+ menurun+

MEMPERLIHATKAN GIGI+ menurun+

MENCUCUKAN BIBIR+ menurun+

PENGECAPAN 2/3 ANTERIOR LIDAHtidak dilakukantidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)DxSx

JENTIK JARI++

DETIK ARLOJI++

SUARA BERBISIKtidak dilakukantidak dilakukan

TES WEBERtidak dilakukantidak dilakukan

TES RINNEtidak dilakukantidak dilakukan

TES SCHWABACHtidak dilakukantidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)Pengecapan 1/3 posterior lidah: tidak dilakukanSensibilitas faring: tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )Arkus faring: tidak dilakukanBerbicara: dalam batas normalMenelan: tidak dilakukanNadi: dalam batas normal

9. N XI (ACCESORIUS )Mengangkat bahu: dalam batas normalMemalingkan kepala : dalam batas normal

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )Pergerakan lidah : dalam batas normalTremor lidah : tidak adaArtikulasi: dalam batas normalLidah : dalam batas normal

e. Badan dan Anggota Gerak1. BADANMOTORIK Respirasi: normal Duduk: bisaSENSIBILITAS Taktil: dalam batas normal Nyeri: dalam batas normal Thermi: tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik: dalam batas normal Lokasi: dalam batas normal

REFLEK Reflek kulit perut: tidak dilakukan Reflek kremaster: tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATASMOTORIKMotorikDxSx

PergerakanBebasBebas

Kekuatan55

TonusNormoNormo

Klonus--

TrofiEutrofi Eutrofi

SENSIBILITASDxSx

Taktildalam batas normaldalam batas normal

Nyeridalam batas normaldalam batas normal

ThermisTidak dilakukanTidak dilakukan

Diskriminasi 2 titikdalam batas normaldalam batas normal

Lokasidalam batas normaldalam batas normal

REFLEK DxSx

Biceps+N+N

Triceps+N+N

Radius+N+N

Ulna+N+N

Hoffman--

Trommer--

2. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIKMotorikDxSx

PergerakanBebasBebas

Kekuatan55

TonusNormoNormo

Klonus--

TrofiEutrofiEutrofi

SENSIBILITASDxSx

Taktildalam batas normaldalam batas normal

Nyeridalam batas normaldalam batas normal

ThermiTidak dilakukanTidak dilakukan

Diskriminasi 2 titikdalam batas normaldalam batas normal

Lokasidalam batas normaldalam batas normal

REFLEK DxSx

Patella+N+N

Achilles+N+N

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Gonda--

Bing--

Rossolimo--

Mendel-Bechtrew--

Laseque TestTidak dilakukanTidak dilakukan

Patrick TestTidak dilakukanTidak dilakukan

Kontra patrick TestTidak dilakukanTidak dilakukan

f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan Cara berjalan: dalam batas normal Tes Romberg: tidak dilakukan Disdiadokhokinesis: tidak dilakukan Ataksia: tidak dilakukan Rebound phenomenon: tidak dilakukan Dismetria: tidak dilakukan

g. Gerakan Abnormal Tremor: - Atetosis: -

h. Alat Vegetatif Miksi: + Defekasi: +

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG-E. RESUMEPasien mengaku 2 bulan yang lalu pada saat bangun tidur tiba-tiba wajah bagian kanan lemah sehingga menjadi perot, pasien sering menggunakan kipas angin dalam kegiatan sehari-hari termasuk saat tidur. Wajah perot ke kanan disertai kesulitan untuk menutup mata bagian kanan. Saat tersenyum bibir sebelah kanan sulit untuk ditarik, dan dahi bagian kanan tidak dapat dikeutkan. Keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Setelah berobat jalan selama 2 bulan, pasien merasakan ada perbaikan.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan pada n. VII dextra perifer yaitu kerutan dahi yang tidak simetris, kelopak mata kiri menutup dengan sela mata 3 mm, senyum yang tidak simetris, menggembungkan pipi tidak simetris, memperlihatkan gigi tidak simetris, dan mencucukan bibir tidak simetris.

SKALA EUGO FISCHDinilai kondisi simetris atau asimetris antar sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisi :Posisi NilaiPresentase (%)Skor

Istirahat207014

Mengerutkan Dahi10303

Menutup mata307021

Tersenyum3000

Bersiul10707

Total45

Penilaian Presentase:0%: asimetris kompit, tidak ada gerakan volunter30%: simetris, jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke simetris komplit daripada simetris normal70%: simetris, cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke arah normal100%: simetris, normal/ komplit

Hasil Penilaian100: Normal70-99: Baik30-69: Sedang< 30: Buruk

F. DIAGNOSISD/ Klinis: Paresis n. VII dextra periferD/ Topis: n. VII dextraD/ Etiologis: Idiopatik

G. PENGOBATAN1. Medikamentosa : Metil prednisolon 2 x 8 mg Mecobalamin 3 x 500 mg2. Non Medikamentosa : Fisioterapi Latihan otot-otot wajah

H. PROGNOSAAd sanam: dubia ad bonamAd vital: dubia ad bonamAd fungsional: dubia ad bonam

I. EDUKASI1. menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya2. dianjurkan untuk banyak istirahat dan minum obat teratur3. kontrol ke dokter secara rutin4. menghindari faktor resiko (penggunaan kipas angin yang langsung mengenai wajah, memakai helm ketika berkendara)5. latihan otot-otot wajah6. fisioterapi

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiKelumpuhan wajah adalah suatu bentuk kecacatan yang memberikan dampak yang kuat pada seseorang. Kelumpuhan nervus facialis dapat disebabkan oleh bawaan lahir (kongenital), neoplasma, trauma, infeksi, paparan toksik ataupun penyebab iatrogenik. Yang paling sering menyebabkan kelumpuhan unilateral pada wajah adalah Bells palsy. Bells palsy ditemukan oleh dokter dari inggris yang bernama Charles Bell. Bells palsy didefinisikan sebagai suatu keadaan paresis atau kelumpuhan yang akut dan idiopatik akibat disfungsi nervus facialis perifer.

2.2. Struktur anatomiSaraf otak ke VII mengandung 4 macam serabut, yaitu :a. Serabut somato motorik, yang mensar