1

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS / RSUD MOH. SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda : Made Nathassa Karisma

NPM : 10700294

Dokter Penguji / Pembimbing : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

• Nama pasien : Nn. Yeni Hariyani

• Jenis kelamin : Perempuan

• Umur : 18 tahun

• Alamat : Dusun Manis RT 1 RW 1, Probolinggo

• Suku : Jawa

• Agama : Islam

• Status marital : Belum Menikah

• Ruangan : Poli Saraf

• Pekerjaan : Pelajar SMA

• No. RM : 149880

• MRS : -

• Tanggal pemeriksaan : 09-07-2015

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR

(Autoanamnesa)

Keluhan utama : Mata kiri sulit ditutup

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh mata kiri sulit untuk ditutup sejak ± 2 minggu yang lalu, terus menerus sampai

saat ini dan muncul secara tiba-tiba. Pasien mengeluh mata kiri perih saat berkendara karena

2

tidak dapat menutup sempurna. Pasien juga mengeluh bibirnya terasa kaku, dan sulit tersenyum.

Nafsu makan dan minum baik, namun pasien merasa kesulitan saat makan dan minum, makanan

dan minuman sedikit keluar dari mulut sebelah kiri, selama makanan masuk ke mulut, lidah sisi

kiri tidak bisa merasakan makanan tersebut dan selama makan tidak ada kesulitan dalam

menelan, dan tidak ada mual muntah. Kalau berbicara lancar, tidak pelo. Pasien tidak mengeluh

pusing dan sakit kepala. Tidak ada riwayat trauma.

Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini

Selama ini pasien tidak pernah terjatuh hingga membentur kepala

HT (-)

DM (-)

Riwayat pengobatan: pasien sempat berobat ke puskesmas 2 minggu yang lalu dan mendapat

obat asam mefenamat dan selama pengobatan tidak menemukan perbaikan

Riwayat intoksikasi : alergi udang, tidak ada alergi obat

Riwayat keluarga: tidak ditemukan

Riwayat kebiasaan: pasien sering menggunakan kipas angin

Riwayat sosial ekonomi: -

OBYEKTIF (O)

Status Interna Singkat :

- Tensi : 120/80 mmhg

- Nadi : 84 x/menit

- RR : 19 x/menit

- Suhu : 36° C

- Gizi : cukup

- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-

- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/-

- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -

3

- Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-), BisingUsus = + (Normal)

- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran

- ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : Stabil

- Proses berpikir : Dalam Batas Normal

Bentuk : Realistik

Arus : Koheren

Isi : Halusinasi(-)

- Kecerdasan : Dalam Batas Normal

- Ingatan : Dalam Batas Normal

- Pencerapan : Dalam Batas Normal

- Kemauan : Dalam Batas Normal

- Psikomotor : Dalam Batas Normal

Status Neurologik

A. Kesan Umum :

- Kesadaran

kualitatif : Compos Mentis

kuantitatif : G C S : 4-5-6

- Pembicaraan

disartri : (-)

monoton : (-)

scanning : (-)

afasia

- motorik : (-)

- sensorik : (-)

- Amnestik (anomik) : (-)

4

- Kepala

Bentuk / besar : Bulat

Asimetris : (-)

Sikap paksa : (-)

Torticollis : (-)

- Muka

Mask : (-)

Myopathik : (-)

Fullmoon : (-)

Lain – lain : (-)

B. Pemeriksaan Khusus :

A. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku Kuduk : (-)

- Laseque Test : (-)

- Kernig Test : (-)

- Brudzinski Tanda Leher : (-)

- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)

- Brudzinski Tanda Pipi : (-)

- Brudzinski Tanda simpisis pubis : Tidak dilakukan

B. Saraf Otak

Nervus I KANAN KIRI

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Halusinasi

Nervus II KANAN KIRI

Visus (+) (+)

Tidak dilakukan

5

Yojaya penglihatan (+) (+)

Melihat warna (+) (+)

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III , IV , VI KANAN KIRI

Kedudukan bola mata : Tengah Tengah

Pergerakan bola mata :

ke nasal (+) (+)

ke temporal atas (+) (+)

ke bawah (+) (+)

ke atas (+) (+)

ke temporal bawah (+) (+)

Celah mata (ptosis) (-) (-)

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Lebar 3mm 3mm

Perbedaan lebar Isokor Isokor

r. cahaya langsung (+) (+)

r. cahaya konsensuil (+) (+)

r. akomodasi (+) (+)

r. konvergensi (+) (+)

Nervus V KANAN KIRI

Cabang motorik

otot masseter (+) (+)

otot temporal (+) (+)

otot pterygoideus int / ext (+) (+)

Cabang sensorik ( 1 ) (+) (+)

( 2 ) (+) (+)

( 3 ) (+) (+)

Refleks kornea langsung (+) (+)

6

Refleks kornea konsensuil (+) (+)

Nervus VII KANAN KIRI

Waktu diam

kerutan dahi (-) (-)

tinggi alis Simetris Simetris

sudut mata Normal Normal

lipatan nasolabial Normal Normal

Waktu gerak

Mengerut dahi (+) (-)

Menutup mata (+) (-)

Bersiul (+) (-)

Memperlihatkan gigi (+) (-)

Pengecapan 2/3 dpn lidah (+) (-) ditanyakan

Hyperakusis (+) (+)

Sekresi air mata (+) (-) ditanyakan

Nervus VIII KANAN KIRI

Vestibular

Vertigo

Nistagmus ke

Tinnitus aureum

Cochlear

Weber

Rinne

Schwabach

Tuli konduktif

Tuli perseptif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

7

Nervus IX , X

Bagian Motorik

Suara biasa / parau / tak bersuara : Suara biasa

Menelan : Bisa

Kedudukan arcus pharynx : Normal

Kedudukan uvula : Di tengah

Pergerakan arcus pharynx / uvula : Normal

Vernet – rideau phenomenon : Tidak dilakukan

Detik jantung : Normal

Bising usus : Normal

Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : Tidak dilakukan

Refleks pallatum molle : Tidak dilakukan

NERVUS XI KANAN KIRI

Mengangkat bahu Normal Normal

Memalingkan kepala Normal Normal

NERVUS XII

Kedudukan lidah

waktu istirahat ke Tengah Tengah

waktu gerak ke Tengah Tengah

Atrofi (-) (-)

Fasikulasi / tremor (-) (-)

Kekuatan lidah menekan (+) (+)

bagian dalam pipi

3. Extremitas

A. Superior

Inspeksi

8

Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Palpasi

Nyeri : (-)

kontraktur : (-)

konsistensi : padat kenyal

Perkusi

normal : normal

reaksi myotonik : (-)

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi

(50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak

sama sekali (0%).

Lengan kanan kiri

- M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 5

- M. biceps (flexi lengan bawah): 5 5

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 5

- Flexi sendi pergelangan tangan: 5 5

- Ekstensi pergelangan tangan : 5 5

- Membuka jari – jari tangan : 5 5

- Menutup jari – jari tangan : 5 5

Tonus otot

- tonus otot lengan (N) (N)

- hypotoni (-) (-)

- Spastik (-) (-)

- rigid (-) (-)

- rebound Phenomen tidak dilakukan

Refleks fisiologis

- B P R (+) (+)

- T P R (+) (+)

9

Refleks Patologis

- Hoffman (-) (-)

- tromner (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik

- Rasa nyeri superficial

- Rasa suhu

- Rasa raba ringan

Proprioseptik

- Rasa getar

- Rasa tekan

- Rasa nyeri tekan

- Rasa gerak dan posisi

Enteroseptik

- Refered pain

Rasa kombinasi

- Stereognosis

- Barognosis

- Grapestesia

- Sensory extinction

- Loss of body image

- Two point tactile discrimination

B. Inferior

Inspeksi

Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Palpasi

Nyeri : (-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

10

kontraktur : (-)

konsistensi : padat kenyal

Perkusi

normal : normal

reaksi myotonik : (-)

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan

gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak

ada gerak sama sekali (0%).

Tungkai KANAN KIRI

- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5

- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5

- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Flexi plantar kaki : 5 5

- Ekxtensi dorsal kaki : 5 5

- Gerakan jari-jari : 5 5

Tonus otot tungkai KANAN KIRI

- hypotoni (-) (-)

- Spastik (-) (-)

- rigid (-) (-)

- rebound Phenomenon (-) (-)

Refleks fisiologis

- KPR (+) (+)

- APR (+) (+)

Refleks patologis

Babinsky (-) (-)

Chaddok (-) (-)

11

Openheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Gonda (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

Mendel-Bechterew (-) (-)

Stransky (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik

- Rasa nyeri superficial

- Rasa suhu

- Rasa raba ringan

Proprioseptik

- Rasa getar

- Rasa tekan

- Rasa nyeri tekan

- Rasa gerak dan posisi

Enteroseptik

- Refered pain

Rasa kombinasi

- Stereognosis

- Barognosis

- Grapestesia

- Sensory extinction

- Loss of body image

Two point tactile discrimination

C. Badan

Inspeksi : Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

12

Palpasi

Otot perut : Dalam Batas Normal

Otot pinggang : Dalam Batas Normal

Kedudukan diafragma: - gerak : Normal

- istirahat : Normal

Perkusi : Normal

Auskultasi : Normal

Motorik

- Gerak Cervical vertebrae

Fleksi

Ekstensi

Rotasi

Lateral deviation

- Gerakan dari tubuh

Membungkuk

Ekstensi

Lateral deviation

- Refleks-refleks

Refleks dinding abdomen

Refleks interscapula

Refleks gluteal

Refleks cremaster

Refleks anal

D. Kolumna Vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis

Kifose

Kifoskoliosis

Gibbus

Nyeri tekan / ketok lokal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

13

Nyeri tekan sumbu

Nyeri tarik sumbu

Besar otot

Atrofi

Pseudohipertrofi

Respon terhadap perkusi

Normal

Reaksi myotonik

Palpasi otot

Nyeri

Kontraktur

Konsistensi

E. Gerakan-gerakan involunter

Tremor

o Waktu istirahat : (-)

o Waktu gerak : (-)

Chorea : (-)

Athetose : (-)

Myokloni : (-)

Ballismus : (-)

Torsion spasme : (-)

Fasikulasi : (-)

Myokymia : (-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

14

F. Gait dan keseimbangan

Koordinasi

Jari tangan-jari tangan : (+)

Jari tangan-hidung : (+)

Ibu jari kaki-tangan : Tidak dilakukan

Tumit-lutut : Tidak dilakukan

Pronasi-supinasi : Tidak dilakukan

Tapping dgn jari-jari tangan : Tidak dilakukan

Tapping dgn jari-jari kaki : Tidak dilakukan

Gait station

Gait

Jalan diatas tumit

Jalan diatas jari kaki

Tandem walking

Jalan lurus lalu berputar

Jalan mundur

Hoping

Berdiri dengan satu kaki

Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait

Spastik gait

Cerebellar gait

Tabetic gait

Steppage gait

Waddling gait

Parkinson gait

Jiggling gait

Station gait

Station

Romberg test

Fungsi luhur

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

15

Apraxia

Alexia

Agraphia

Fingeragnosia

Membedakan kanan dan kiri

Acalculia

Refleks-refleks primitif

Grasp reflex

Snout reflex

Sucking reflex

Palmo-mental refleks

Susunan saraf otonom

Miksi

Salivasi

Gangguan Tropik

Kulit

Rambut

Kuku

Defekasi

Gangguan vasomotor

Sekresi keringat

Ortostatik hipotensi

Pemeriksaan Penunjang

CT scan jika ada riwayat trauma

Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan

sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII

Pemeriksaan Laboratorium :

pemeriksaan darah lengkap, gula darah

pemeriksaan titer serum HSV

Negatif

Dalam batas normal

Dalam batas normal

16

KESIMPULAN

Anamnesa

Pasien mengeluh mata kiri tidak bisa menutup sejak ± 2 minggu yang lalu

Terus menerus dan muncul secara tiba-tiba

Mata kiri juga perih ketika berkendara karena tidak dapat menutup sempurna

Pasien juga mengeluh bibirnya terasa kaku dan sulit untuk tersenyum

Pasien merasa kesulitan saat makan dan minum, makanan dan minuman tersebut keluar

dari mulut sebelah kiri,

Selama makanan masuk ke mulut, lidah sisi kiri tidak bisa merasakan makanan tersebut

Tidak ada kesulitan dalam menelan, dan tidak ada mual muntah

Bicara lancar

Trauma (-)

Pemeriksaan fisik :

o KU : Baik

o Tensi : 120/80 mmhg

o Nadi : 84 x/menit

o RR : 19 x/mnt

o Suhu : 36°C

o Nervus VII KANAN KIRI

Waktu diam

kerutan dahi (-) (-)

tinggi alis Simetris Simetris

sudut mata Normal Normal

lipatan nasolabial Normal Normal

Waktu gerak

Mengerut dahi (+) (-)

Menutup mata (+) (-)

Bersiul (+) (-)

Memperlihatkan gigi (+) (-)

17

Pengecapan 2/3 dpn lidah (+) (-) ditanyakan

Sekresi air mata (+) (-) ditanyakan

Diagnosa Banding :

1. Lesi perifer

Otitis media, Ramsay Hunt syndrome, polyneuritis, tumor

2. Lesi sentral

Stroke, tumor

ASSESMENT (A)

DIAGNOSA :

- Diagnosis Klinis : Mata kiri tidak bisa menutup

Produksi air mata sebelah kiri kurang

Mulut perot ke kanan

Makan dan minum sulit

Gangguan pengecapan 2/3 depan lidah kanan

- Diagnosis Topik : N.VII perifer

- Diagnosis Etiologi : Bell’s palsy

PLANNING

TERAPI

Terapi Umum

Kortikosteroid (Prednison 60 mg)

Tetes mata

vitamin B12 3 x 500µg

Terapi Khusus

Tidak ada terapi khusus untuk penanganan Bell’s palsy

18

DIAGNOSA

DIAGNOSA :

- Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah lengkap

- Pemeriksaan titer serum HSV

- Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan

sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII

EDUKASI :

Sebaiknya tidak bepergian pada saat angin kencang atau cuaca dingin

Pakai helm dengan pelindung wajah apabila hendak bepergian jauh dengan menggunakan

kendaraan motor

Rutin kontrol

Rutin minum obat

MONITORING :

Rutin kontrol atau tidak

Kelumpuhan N.VII perifer membaik atau tidak

PROGNOSIS :

Baik

Faktor resiko yang berhubungan dengan prognosis yang buruk apabila:

1) Usia > 60 tahun

2) Paralysis lengkap

3) Penurunan rasa kecap atau air liur mngalir ke sisi yang lumpuh

4) Adanya nyeri telinga bagian posterior

5) Penurunan sekresi air mata