BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Hemangioma merupakan kelainan yang sering terjadi pada bayi dan anak-

anak. Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan

menetap hingga usia balita. Hal inilah yang sering membuat orang tua cemas serta

kebingungan dan mencari pertolongan dokter. Kadang-kadang orang tua

menginginkan anaknya segera diobati bahkan dioperasi. Padahal jenis tertentu

dari penyakit ini akan menghilang dengan sendirinya meski lambat sampai usia 7

-12 tahun.

Pembagian klasik hemangioma adalah hemangioma pada kulit bagian atas

atau hemangioma kapiler, hemangioma pada kulit bagian dalam atau hemangioma

kavernosa, dan hemangioma campuran antara keduanya. Hemangioma muncul

saat lahir, meskipun demikian dapat hilang sendiri beberapa bulan setelah lahir.

Hemangioma dapat muncul pada setiap bagian tubuh, akan tetapi hemangioma

lebih mengganggu bagi para orang tua bila hemangioma terdapat pada muka atau

kepala bayi.

Anomali yang terjadi pada hemangioma disebutkan merupakan hasil dari

embriogenesis yang tidak sempurna. Banyak teori yang diajukan akan tetapi tidak

ada satu pun teori yang dapat menjelaskan dengan baik perbedaan patofisiologi

antara hemangioma dan kelainan pembuluh darah yang lain.

Para dokter sering mengalami problema penegakan diagnosis oleh karena

kemiripan penyakit ini dengan malformasi vaskuler lainnya. Dalam hal

klasifikasi, juga terdapat berbagai macam pengelompokan menurut karakteristik

tertentu yang mungkin agak membingungkan dan kurang memiliki relevansi

dengan penanganan yang praktis. Pengetahuan tentang morfologi, patogenesis dan

perjalan penyakit hemangioma merupakan petunjuk penting untuk mengetahui

kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Terapi terhadap penyakit ini pun

sangat ditentukan oleh diagnosis, klasifikasi, ukuran, lokasi lesi, serta ada atau

tidaknya komplikasi. Terapi dapat diberikan secara observatif, kompresi,

farmakologis, skleroterapi, embolisasi, operatif, radiasi dan kemoterapi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Hemangioma adalah proliferasi abnormal dari pembuluh darah yang dapat

terjadi pada setiap jaringan yang mengandung pembuluh darah. Jadi, hemangioma

dapat terjadi di kutis, subkutis, otot, hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-

paru, ataupun tulang. Sampai saat ini masih menjadi perdebatan, apakah

hemangioma merupakan tumor atau malformasi vaskuler. 1, 30

2.2 EPIDEMIOLOGI

Hemangioma merupakan neoplasma jinak yang sering ditemukan pada

bayi yang baru lahir. Dikatakan bahwa 10% dari bayi yang baru lahir dapat

mempunyai hemangioma dimana angka kejadian tertinggi terjadi pada ras kulit

putih dan terendah pada ras asia. Hemangioma lebih sering terjadi pada

perempuan bila dibandingkan dengan laki-laki dengan perbandingan 5:1. Angka

kejadian hemangioma meningkat menjadi 20-30% pada bayi-bayi yang dilahirkan

prematur dengan berat badan lahir kurang dari satu kilogram. 4, 5

30% dari hemangioma terlihat saat bayi lahir dan 70% dari hemangioma

muncul pertama kali pada minggu-minggu pertama dari kehidupan bayi.

Kebanyakan hemangioma timbul de novo tanpa adanya riwayat keluarga

(sporadis), tetapi ada beberapa penelitian yang melaporkan adanya insiden sebesar

10% pada bayi-bayi dengan riwayat keluarga menderita hemangioma yang

berhubungan dengan gen autosom-dominan. 31

Walaupun dianggap sebagai penyakit yang tidak herediter, dari survey

yang dilakukan didapatkan Dari literatur dikatakan 80% hemangioma terjadi pada

daerah kepala dan leher dan dapat mengalami pertumbuhan sampai kurang lebih

18 bulan sebelum akhirnya akan mengalami regresi spontan yang dikenal dengan

fase involusi yang dapat memakan waktu 3-10 tahun. Hampir semua hemangioma

pada anak-anak akan mengalami regresi spontan dan menghilang tanpa terapi

apapun. Akan tetapi, hemangioma juga dapat menjadi masif sehingga

menimbulkan komplikasi yang mengancam nyawa seperti perdarahan dan gagal

jantung sehingga diperlukan terapi sejak dini. 2,3,4

Mortalitas dan morbiditas terjadi apabila hemangioma berhubungan

dengan struktur-struktur penting seperti saluran pernafasan dan menggangu fungsi

pernafasan penderita, ataupun apabila terjadi perdarahan yang masif. Akan tetapi

hal ini sangat jarang terjadi. 6

2.3 ETIOLOGI

Penyebab hemangioma belum diketahui dengan pasti. Tidak diketahui

apakah penyebabnya adalah dari embrio, ibu atau plasenta, atau apakah itu

muncul dari endotel klonal atau pembuluh darah prekursor progenitor.34 Walaupun

telah banyak teori yang dikembangkan, sebagian masih saling bertentangan.35

Pewarnaan histologi dari hemangioma tumbuh dari masa bayi akan menunjukkan

proliferasi cepat sel-sel endotel, menampilkan banyak mitosis. Hal ini berbeda

dengan malformasi pembuluh darah, dimana sel-sel endotel yang datar dan

nonproliferatif.34 Kehadiran GLUT 1 (dan antigen terkait plasenta lainnya)

menunjukkan bahwa hemangioma mungkin berasal dari sel-sel plasenta

terembolisasi sel atau melibatkan perubahan imunofenotipik dalam sel-sel primitif

yang membentuk tumor. Terdapat bukti bahwa pembentukan hemangioma

dimulai sebagai mutasi somatik dalam satu sel endotelial, yang menyebabkan

ekspansi klonal.33,34 Transporter glukosa GLUT-1 ini telah terbukti menjadi

penanda universal untuk hemangioma pada bayi, penanda imunohistokimia ini di

masa depan akan dimanfaatkan lebih sering.34 Pewarnaan antigen spesifik

mengungkapkan kehadiran sel progenitor endotelial pada awal proliferasi

hemangioma, tetapi asal mereka tetap harus ditentukan.33

2.4 PATOGENESIS

Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut

sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan

ke-4 setelah lahir.

Fase proliferasi

Pertumbuhan hemangioma infantil terdiri dari sel lemak dan laju

pemisahan yang cepat dari sel endotel dan sel perisit sehingga membentuk kanal

sinusodial yang padat. Marker immunohistokimia seluler menjelaskan fase

klinis dari siklus hidup hemangioma. Bahkan pada tahap awal, sel-sel endotel

mengekspresikan marker fenotip dari kematangan dan molekul adhesi sel

spesifik. Regulasi angiogenesis didokumentasikan oleh ekspresi dari proses

proliferasi antigen sel nuklear, dimediasi dan dibagi oleh dua peptida

angiogenik, vascular endothelial growth factor (VEGF) dan basic fibroblast

growth factor (BFGF). Enzim terlibat dalam proses remodeling dari matriks

ekstraselular yang juga ada, yang menunjukkan bahwa kerusakan kolagen

diperlukan untuk memberi ruang untuk proses pertumbuhan pembuluh kapiler.

Tipe eritrosit protein transporter glukosa-1 (GLUT1) adalah imunopositif

disepanjang siklus hidup dan negatif disebagian besar tumor pembuluh darah

dan malformasi vaskular.33

Fase involunting

Regresi ini ditandai dengan semakin berkurangnya aktivitas endotel dan

pembesaran luminal. Degenarasi sel endotel, apoptosis dimulai sebelum 1 tahun

dan spesimen mencapai puncak dalam 2 tahun. Terdapat deposisi progresif dan

dari perivaskular dan jaringan fibrosa interlocular/interlobular, masuknya

sebuah sel stroma (termasuk sel mast, fibroblas, dan makrofag), dan munculnya

inhibitor jaringan metalloproteinase (TIMP)-1, penekanan pembentukan

pembuluh darah baru. 33

Meskipun sel mast muncul dalam fase proliferasi akhir, mereka lebih

jelas terlihat selama fase involusi, berinteraksi dengan makrofag, fibroblas, dan

jenis sel lainnya. Sel mast dapat mensekresikan modulator yang menurunkan

omset regulasi endotel. Pada akhir hidup hemangioma, semua yang tersisa

adalah beberapa kapiler seperti pembuluh darah dan vena yang kosong atau

kering. Berbagai macam dan lapisan yang berlapis dari membran dasar, sebuah

ciri ultrastruktural dari fase proliferasi, bertahan pada daerah sekitar pembuluh

kecil. Sekali peninggian parenkim selular digantikan oleh jaringan longgar

fibro-fatty yang bercampur dengan kolagen padat dan serat retikuler. 33

Fase involusi ini berakhir pada usia 5 tahun pada 50% bayi dan 70%

terjadi pada saat bayi berusia 7 tahun. Pada sebagian besar penderita pada akhir

fase involusi ini, kulit akan kembali terlihat seperti jaringan kulit normal,

sedangkan pada sebagian penderita akan meninggalkan jaringan kulit yang

rusak berupa jaringan parut dengan terdapat telengiektasis pada permukaan

kulit. 4,8

2.5 KLASIFIKASI

Hemangioma dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu hemangioma infantil

dan kongenital. Hemangioma infantil lebih sering dan biasanya sudah terlihat

sejak lahir, dan tumbuh cepat dalam beberapa bulan kemudian, dan berhenti

tumbuh setelah usia satu tahun hingga akhirnya terjadi involusi. Hemangioma

infantil secara umum dibagi ke dalam fase proliferasi (0-1 tahun), fase involusi (1-

5 tahun), dan fase sembuh (5-10 tahun). Hemangioma kongenital tumbuh secara

lengkap setelah lahir dan bisa terjadi involusi atau noninvolusi (menetap).

Hemangioma umumnya mengenai kulit, terutama kepala dan leher (60%), dan

anggota gerak (25%). Ukurannya sangat bervariasi mulai dari beberapa millimeter

hingga sentimeter. Hemangioma dapat juga mengenai organ viseral seperti hati,

limpa, usus, jatung bahkan otak yang dapat mengancam jiwa penderita. Sering

tidak diketahui adanya hemangioma pada organ viseral ini sampai muncul tanda –

tanda klinis yang jelas, misalnya terjadi gagal jantung pada hemangioma yang

mengenai jantung, juga dapat terjadi gangguan fungsi hati jika hemangioma

mengenai hati pada daerah yang cukup luas. Ada beberapa penelitian menemukan

hemangioma multipel pada kulit mempunyai kecenderungan lebih tinggi untuk

kemungkinan adanya keterlibatan organ viseral dan harus dilakukan pemeriksaan

lanjutan untuk membuktikannya.

Mulliken (1988) membagi hemangioma menjadi 3 tipe berdasarkan

besarnya pembuluh darah, yaitu : tipe kapiler, kavernosa, dan campuran.

Hemangioma kapiler (hemangioma superfisial) terjadi pada kulit bagian atas,

sedangkan hemangioma kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya

pada bagian dermis dan subkutis. Pada beberapa kasus kedua jenis hemangioma

ini dapat terjadi bersamaan atau disebut hemangioma campuran. Hemangioma

dapat terjadi di kutis, subkutis, otot, hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-

paru, ataupun tulang. 1,4,10

1. Hemangioma kapiler / Strawberry hemangioma

Hemangioma kapiler terdapat pada waktu lahir atau beberapa hari

sesudah lahir. Lebih sering terjadi pada bayi prematur dan akan menghilang

dalam beberapa hari atau beberapa minggu. Tampak sebagai bercak merah

yang makin lama makin besar, warnanya menjadi merah menyala, tegang

dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Involusi

spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi

kurang tegang dan lebih mendatar. 7

Gambar 1. Strawberry hemangioma. Tampak gambaran hemangioma pada

fase proliferasi sampai dengan fase involusi.

Granuloma piogenik

Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah

trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering

disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua

umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang

sering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk papula eritematosa

dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1

cm dan dapat bertangkai, mudah berdarah.

Gambar 2. Granuloma piogenik. Tampak lesi berbentuk papula yang

dapat tumbuh menjadi bertangkai dan mudah berdarah

2. Hemangioma kavernosum

Lesi ini tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau

nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan akan mengempis dan

cepat mengembung lagi apabila dilepas. Lesi terdiri dari elemen vaskular

yang matang. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan.

Gambar 3. Hemangioma kavernosum. Tampak lesi berwarna merah

keunguan dan kompresibel pada penekanan.

Hemangioma kavernosum kadang-kadang terdapat pada lapisan

jaringan yang dalam, pada otot atau organ dalam. 8

3. Hemangioma campuran

Jenis ini terdiri atas campuran antara jenis kapiler dan jenis

kavernosum. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis

tersebut. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior, biasanya

unilateral, soliter, dapat terjadi sejak lahir atau masa anak-anak.

Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang

kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan

verukosa. Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial dan

dalam, atau organ dalam. 7

Gambar 4. Hemangioma kapiler dan hemangioma kavernosum (campuran).

Selain itu, hemangioma di bagi Secara morfologi dapat

dikelompokkan menjadi localized, segmental, intermediate, dan multifocal.

Tipe localized ditujukan pada jenis hemangioma yang tumbuh dari satu titik

atau terlokalisir pada suatu area tanpa perkembangan konfigurasi linier yang

jelas. Hemangioma segmental merupakan hemangioma yang berkelompok

membentuk suatu konfigurasi. Sedangkan tipe intermediate adalah

hemangioma yang tidak dapat dikelompokkan pada jenis localized maupun

segmental, dan disebut hemangioma multifocal jika terdapat 10

hemangioma kutis.

2.6 MANIFESTASI KLINIK

Gambaran klinis sangat bervariasi tergantung ukuran tumor, lokasi,

kedalaman dan stadium klinis. Tanda yang paling dini suatu hemangioma adalah

terlihatnya warna lila pada bagian kulit yang terkena. Hemangioma jarang

menimbulkan rasa sakit kecuali jika terdapat ulserasi. Kebanyakan, terutama yang

berukuran besar hangat jika diraba, bahkan kadang-kadang pada daerah yang

banyak aliran darah bisa terdengar suara (bruit). Kondisi seperti ini merupakan

petunjuk bagi kita sedang terjadi fase involusi7

a. Hemangioma kapiler/superficial

Strawberry hemangioma

Hemangioma kapilar terdapat pada waktu lahir atau beberapa hari

sesudah lahir. Tampak sebagai bercak merah yang makin lama makin

besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang, dan berbentuk lobular,

berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Ukuran dan dalamnya sangat

bervariasi, ada yang superficial berwarna merah terang dan ada yang

subkutan berwarna kebiruan. Involusi spontan di tandai oleh memucatnya

warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar.

Gambar 5 Strawberry hemangioma

Granuloma piogenik

Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapilar yang sering terjadi sesudah

trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering di

sertai infeksi sekunder. Lesi biasanya solitary, dapat terjadi pada semua

umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang

sering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk papul eritematosa

dengan pembesaran yang cepat. Berbagai lesi dapat mencapai ukuran 1

cm dan dapat bertangkai. Lesi mudah berdarah

Gambar 6 Granuloma piogenik12

Salmon Patch

Gambar 7. Salmon patch tampak berupa bercak merah tua dengan

batas yang tidak jelas

Port Wine Stain

Port-wine stain mempunyai warna yang lebih gelap. Ukuran hemangioma

jenis ini tidak mengalami pembesaran yang berarti, akan tetapi sering kali

timbul hiperkeratosis pada permukaannya. Perubahan ini mungkin

disebabkan oleh adanya abnormalitas ujung-ujung saraf kulit.

Gambar 8. Port-wine stain tampak berupa bercak pada kulit berwarna

merah tua keunguan dengan batas yang jelas. Paling banyak terjadi

pada wajah walaupun dapat muncul diseluruh tubuh.

Arterial hemangioma

Merupakan massa berdenyut yang dapat dilihat atau diraba, hangat,

terdapat gambaran dilatasi dari vena dan berwarna kemerahan. Apabila

dilakukan manipulasi yang berlebihan pada hemangioma jenis ini, dapat

menyebabkan perdarahan yang hebat.3,4,14,17

Spider Hemangioma

b. Hemangioma kavernosum/ Hemangioma profunda

Tampak sebagai suatu benjolan yang terletak di dermis dan subkutan,

kemerahan, terasa hangat dan “compressible” (tumor mengecil bila ditekan

dan bila dilepas dalam beberapa waktu membesar kembali).

Gambar 9 : Hemangioma profunda9

c. Hemangioma campuran/mixed

Terdiri dari komponen hemangioma superfisial dan profunda

2.7 DIAGNOSIS

Hampir pada seluruh kasus, diagnosis dapat ditegakkan secara ekslusif

berdasarkan pemeriksaan fisis dan riwayat penyakit. Namun demikian, beberapa

jenis hemangioma dapat disalah artikan sebagai malformasi. Perjalanan klinis

salah satu kunci dalam mendiagnosis HI. Adanya pada saat kelahiran atau sebagai

tanda premonitory yaitu dapat dilihat pada tabel 11,7

Tabel 1

Perjalanan klinis Hemangioma1

Riwayat lahir

Bayi premature

Kehamilan kembar

Komplikasi selama hamil atau melahirkan

Riwayat medis

Gizi (Nutrisi dan perkembangan berat badan)

Pernah rawat inap di rumah sakit

Riwayat tanda lahir

Ada saat melahirkan

Ada perubahan sejak kelahirannya

Pertumbuhannya proporsional atau tidak? Stabil atau menyusut?

Ada komplikasi berupa perdarahan, ulkus atau nyeri?

Riwayat Keluarga

Keluarga punya riwayat sakit hemangioma atau tanda lahir vascular?

Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar. Terutama pada lesi yang

khas. Gambaran klinis utama ialah adalah bercak merah yang timbul sejak lahir

atau beberapa saat sesudah lahir, pertumbuhannya relative cepat dalam beberapa

minggu atau beberapa bulan, warna merah terang bila jenis strawberry atau biru

bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9-

12 bulan, warnanya menjadi merah gelap5

2.8 DIAGNOSIS BANDING

Tabel 2

Diagnosis banding hemangioma

Neurofibroma

Higroma

Lipoma

Limfangioma

Karsinoma Sel Basal

2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran

lesinya khas, tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi

susah untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam.

Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan penunjang diindikasikan

apabila diagnosa klinis meragukan, mencegah timbulnya komplikasi yang tidak

diinginkan, atau apabila akan segera dilakukan tindakan pembedahan.

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium khususnya pemeriksaan sel darah merah dan sel

darah putih dilakukan apabila terdapat tanda-tanda perdarahan yang masif

atau adanya kecurigaan suatu infeksi sekunder. Faal koagulasi dikerjakan

apabila ada kecurigaan platelet yang terjebak (platelet trapping) yang akan

memicu komplikasi Kasabach-Merritt Syndrome.

2. USG

Ultrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur

dermis yang dalam ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar limfe. USG

secara umum mempunyai keterbatasan untuk mengevaluasi ukuran dan

penyebaran hemangioma. Dikatakan juga bahwa USG Doppler (2 kHz)

dapat digunakan untuk densitas pembuluh darah yang tinggi (lebih dari 5

pembuluh darah/ m2) dan perubahan puncak arteri. Pemeriksaan

menggunakan alat ini merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik

untuk mengenali suatu hemangioma infantil dan membedakannya dari

massa jaringan lunak lain.

3. MRI

MRI merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui

lokasi dan penyebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan. MRI juga

dapat membantu membedakan hemangioma yang sedang berproliferasi dari

lesi vaskuler aliran tinggi yang lain (misalnya malformasi arteriovenus).

Hemangioma dalam fase involusi memberikan gambaran seperti pada lesi

vaskuler aliran rendah (misalnya malformasi vena)

4. CT scan

Pada sentral yang tidak mempunyai fasilitas MRI, dapat merggunakan CT

scan walaupun cara ini kurang mampu menggambarkan karakteristik atau

aliran darah. Penggunaan kontras dapat membantu membedakan

hemangioma dari penyakit keganasan atau massa lain yang menyerupai

hemangioma.

Gambar 10. CT Scan hemangioma hepar

5. Foto polos

Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar X, masih bisa dipakai untuk

melihat apakah hemangioma mengganggu jalan nafas.

6. Biopsi kulit

Biopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk menyingkirkan

hemangioendotelioma kaposiformis atau penyakit keganasan. Pemeriksaan

immunohistokimia dapat membantu menegakkan diagnosis. Komplikasi

yang dapat terjadi pada tindakan biopsi ialah perdarahan. 1,2

Pemeriksaan patologi berupa biopsi pada hemangioma sangat jarang

dilakukan. Akan tetapi apabila diagnosa pasti masih belum dapat ditegakkan

dan untuk menyingkirkan kemungkinan suatu keganasan, maka biopsi dapat

dikerjakan.3,16

Gambar 11. gambaran histopatologi dari hemangioma. Tampak

kumpulan pembuluh darah yang mengalami pelebaran dengan dinding

pembuluh darah yang tipis.

7. Angiografi

Angiografi menunjukkan baik tidaknya pembuluh darah juga untuk

mengetahui pembesaran hemangioma karena neo-vaskularisasi. Pemeriksaan

ini jarang digunakan karena sangat invasif. Pemeriksaan ini baru dikerjakan

pada kasus-kasus yang memerlukan tindakan embolisasi dan pembedahan.

Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi mengenai ukuran lesi dan

feeding vessel dan juga dapat membantu membedakan hemangioma denan

malformasi pembuluh darah. Intravenous Digital Subtraction Angiography

merupakan salah satu tehnik angiografi yang relative non invasif.

Pemeriksaan ini juga dapat membedakan antara lesi pembuluh darah yang

aktif dengan yang non aktif, tetapi resolusi yang dihasilkan tidak sebaik

angiografi konvensional.12

Gambar 12. Angiography pada hemangioma.

2.10 PENATALAKSANAAN

Pengobatan dilakukan pada hemangioma yang dapat menyebabkan

komplikasi fungsional, yang dapat menimbulkan perubahan bentuk permanen,

yang letaknya di tempat yang mengganggu kosmetik sehingga menyebabkan

distress psikososial, yang pertumbuhannya cepat atau yang permukaannya

bergaung yang mengalami ulserasi. Jenis pengobatan hemangioma sangat

tergantung pada ukuran, lokasi, beratnya tumor, usia pasien, dan laju involusi.

Gontijo dkk, dalam suatu studi prospektif tentang hemangioma infantile

menyatakan bahwa ukuran yang besar, lokasi di wajah, dan/atau morfologi tipe

segmental merupakan faktor yang memperburuk prognosis hemangioma dari segi

timbulnya komplikasi dan keberhasilan pengobatan

Ada 2 cara pengobatan:

1. Cara konservatif

2. Cara Operatif

1. Cara konservatif

Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran

dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan

sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus

mengadakan regresi sampai umur 5 tahun.

Terapi pilihan utama : Kortikosteroid

Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah:

1. Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital.

2. Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik.

3. Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium.

4. Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.

5. Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.

Umumnya para klinisi memilih steroid sebagai terapi medikamentosa

pilihan utama untuk mengobati hemangioma. Mekanisme yang jelas tentang

peran steroid belum diketahui secara pasti, walaupun ada dugaan bahwa

steroid berpengaruh terhadap hemangioma dengan cara:

1. Menghambat kapasitas proliferasi pericytes immature.

2. Intensifikasi efek vasokonstriksi epinefrin maupun norefinefrin pada

pembuluh darah otot polos.

3. Memblok reseptor estradiol pada hemangioma.

4. Menghambat angiogenesis.

Beberapa penulis mengelompokkan steroid berdasarkan cara

pemberian menjadi:

1. Kortikosteroid sistemik

Pengobatan dengan kortikosteroid sistemik telah dianggap sebagai

terapi medikamentosa yang paling efisien untuk cutaneous infantile

hemangiomas tanpa komplikasi. Pemberian steroid sebaiknya

dilakukan pada masa proliferatif, karena bila diberikan pada masa

involusi kurang bermanfaat. Dosis yang dianjurkan inisial prednison

atau prednisolon 2 – 3 mg/kg/hari, satu kali sehari pada pagi hari

selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan diturunkan hingga 6 – 8

minggu dan pada kasus yang lebih berat dapat diberikan hingga 12

minggu Beberapa peneliti menganjurkan dosis yang lebih besar (prednison 5 mg/kg/hari) untuk menghasilkan terapi efektif, cepat.

2. Kortikosteroid intralesi

Kortikosteroid intralesi sangat baik diberikan pada hemangioma

dengan ukuran kecil (diameter < 10 cm) dan lesi lokal bermasalah

(hemangioma disertai ulserasi atau dengan komplikasi misalnya terjadi

infeksi berulang pada daerah lesi). Dosis yang diberikan 2 – 3 mg/kg

setiap kali suntikan diulang setiap minggu selama 1 -2 bulan. Adanya

respon terapi yang baik terhadap steroid ditandai oleh pengecilan

ukuran hemangioma. Pemberian kortikosteroid intralesi dengan

interval waktu 4 – 8 minggu merupakan terapi yang efektif sebagai

upaya untuk menghindari efek samping terapi kortikosteropid sistemik.

Penyuntikan dapat pula dilakukan dengan interval bulanan, sehingga

dapat mengurang efek samping yang tidak diinginkan, tetapi dari

laporan diketahui laju respon pengobatan dengan cara ini hanya sekitar

85%. Efek samping potensial kortikosteroid intralesi antara lain,

berupa, atropi kulit, anafilaksis, perdarahan, nekrosis kulit dan supresi

adrenal, tetapi umumnya suntikan dapat ditoleransi dengan baik.

Perhatian khusus harus diberikan pada periokuler. Pada hemangioma

jenis ini dosis kortikosteroid intralesi tidak boleh. melebihi 3-5 mg/kg

triamcinolone setiap sesi suntikan. Beberapa ahli mengemukakan

bahwa pemberian kortikosteroid intralesi pada daerah periocular

dikontra-indikasikan, sejak diketahui menyebabkan banyak komplikasi

seperti atropi kulit, nekrosis, dan oklusi arteri retina sentral, dengan

konsekuensi kebutaan.

3. Kortikosteroid topikal

Kortikosteroid topikal (langsung pada daerah lesi hemangioma)

biasanya efektif pada hemangioma tipe cutaneous

Terapi pilihan kedua :

1. Interferon Alfa-2a dan 2b

Interferon alfa dianjurkan diberikan pada bayi dengan hemangioma

yang mengancam jiwa bila terjadi kegagalan dengan pemberian

kortikosteroid dosis tinggi. Sewaktu pemberian interferon alpha, status

neurologis harus dimonitor secara ketat. Kedua jenis interferon alfa

yaitu 2a dan 2b pernah digunakan, biasanya diberikan melalui suntikan

subkutan dengan dosis 3 juta unit per m2 permukaan tubuh per hari

diulang setiap minggu selama 6 bulan. Penggunaan interferon pada

hemangioma masih sangat terbatas karena selain harganya mahal juga

belum banyak penelitian yang mendukung.

2. Vinkristin

Vinkristin dapat dipertimbangkan pemberiannya pada kasus yang

gagal dengan terapi steroid sebanyak dua siklus pengobatan, yang

mengalami kekambuhan dan yang tidak dapat mentoleransi

pengobatan medikamentosa lain. Vinkristin mempengaruhi mitotic

spindle microtubules dan merangsang proses apoptosis pada sel tumor

in vitro. Ada laporang yang menyatakan bahwa vinkristin efektif

digunakan pada kasus hemangioma yang mengancam jiwa yang

resisten terhadap pengobatan steroid. Taki dkk, menyatakan bahwa

pada kasus intractable Kasabach-Merritt syndrome pemberian

vinkristin sangat efektif, sehingga mereka menyarankan pemakaian

vinkristin pada kasus demikian. Dosis yang dianjurkan 1.5 mg/m2 per

kali suntikan, jika diperlukan dapat diulang satu kali lagi dengan

interval 2-3 bulan setelah suntikan pertama.

3. Bleomisin

Omidvari dkk, melaporkan pemberianbleomisin intralesi pada kasus

hemangioma yang mengalami komplikasi, yaitu hemangioma yang

mengalami infeksi sekunder, permukaannya bergaung dan

hemangioma yang tumbuh sangat cepat. Mereka mengambil suatu

kesimpulan bahwa pemberian bleomisin mudah, aman dan merupakan

terapi yang efektif untuk mengobati hemangioma dengan komplikasi.

Ada peneliti lain yang memberikan suntikan local bleomisin pada 210

anak dengan hemangioma kavernosus dengan tingkat keberhasilan

91.2%. Terapi dengan bleomisin tidak efektif pada hemangioma

pampiniform yaitu hemangioma yang terjadi akibat malformasi vena di

pleksus pampiniform pada skrotum. Dosis bleomisin intralesi 2 mg

(diberikan dalam larutan 0.4mg/ml). Suntikan dapat diulang sebanyak

6-10 kali dengan interval 4-6 minggu.

b. Cara Operatif

1. Vascular-specific Pulse Dye Laser

Morelli dkk, melaporkan peranan pulsed dye laser pada

hemangioma ulseratif. Mereka menemukan bahwa rasa sakit akibat

hemangioma jenis ini akan menghilang setelah pengobatan awal pada 6

dari 10 kasus hemangioma. Dua kasus dinyatakan sembuh setelah tiga

kali pengobatan. Pada satu studi retrospektif dengan 245 pasien

menunjukkkan hasil yang bermakna pada kelompok pengobatan

disbanding kontrol. Mereka melaporkan bahwa terapi laser menunjukkan

keunggulan jika dihubungkan dengan panjangnya masa pengobatan

apalagi jika dihubungkan dengan hasil akhir volume dan bentuk

hemangioma.

2. Bedah eksisi

Indikasi bedah eksisi ialah sebagai berikut :

a. Hemangioma yang tumbuh secara progresif.

b. Hemangioma yang mengalami infeksi berulang.

c. Hemangioma yang permukaannya bergaung, sehingga ditakutkan

disertai keganasan.

d. Mengganggu secara kosmetika.

e. Hemangioma yang gagal dengan pengobatan medikamentosa.

f. Hemangioma yang bertangkai1,2,3,4,5,7

Pergeseran paradigma telah terjadi sehubungan pengobatan

hemangioma selama beberapa tahun terakhir ini. Di tahun 2008 di

temukan bahwa dengan mengunakan propanorol dapat menyebabkan

regresi hemangioma pada bayi baru lahir. Banyak penelitian yang

menunjukkan keberhasilan propranolol dalam pengobatan hemangioma.

Bahkan, lebih dari 90% mengalami penurunan drastis setelah pemberian

dosis pertama propanolol selama 1-2 minggu. Dosis propanolol 2-3mg/kg

di pisahkan menjadi 2 atau 3 kali perhari. Efek samping dari propanolol ini

adalah hipoglikemia. Untuk mengatasi masalah ini, sebaiknya anak di

berikan makanan terlebih dahulu sebelum meminum obatnya. Sebelum

pemberian propanolol pertama kali sebaiknya di lakukan pemeriksaan

elektrokardiogram. Penyakit cardiopulmonary harus di pertimbangkan

dalam pemberian obat propanolol. Biasanya terapi ini untuk hemangioma

yang mengalami masalah yang kompleks seperti hemangioma massif.

Mekanisme kerja obat ini masih belum jelas tetapi mungkin melibatkan

pengaturan faktor pertumbuhan pembuluh darah dan hemodinamika

sitokin.

2.11 KOMPLIKASI

Perdarahan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi dibandingkan

dengan komplikasi lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur

spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan

hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh. 1,2,3,7

Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi,

perdarahan dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga

terjadi akibat ruptur. Hemangioma kavernosum yang besar dapat diikuti dengan

ulserasi dan infeksi sekunder.3,4,7,14

Trombositopenia merupakan komplikasi yang jarang terjadi, biasanya

pada hemangioma yang berukuran besar. Dahulu dikira bahwa trombositopenia

disebabkan oleh limpa yang hiperaktif. Ternyata kemudian bahwa dalam jaringan

hemangioma terdapat pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterisasi.1,11,15

Hemangioma pada regio periorbital sangat meningkatkan risiko gangguan

penglihatan dan harus lebih sering dimonitor. Amblyopia dapat merupakan hasil

dari sumbatan pada sumbu penglihatan (visual axis). Kebanyakan komplikasi

yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan tersembunyi dalam

bola mata atau desakan tumor ke ruang retrobulbar. Hemangioma pada kelopak

mata bisa mengganggu perkembangan penglihatan secara normal dan harus

diterapi pada beberapa bulan pertama kehidupan.2,4,9

2.12 PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta

penanganan yang baik.1,3 Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat

hilang sempurna dengan sendirinya. Hemangioma kavernosum yang besar harus

dievaluasi dan mendapat terapi yang tepat.1,3,4

BAB III

KESIMPULAN

Hemangioma merupakan proliferasi abnormal dari pembuluh darah yang

dapat terjadi pada semua jaringan yang mempunyai pembuluh darah dan

merupakan tumor pada jaringan lunak yang paling sering terjadi pada anak-anak,

dimana angka kejadiannya mencapai 5-10 persen pada anak-anak berumur satu

tahun. Meskipun dilihat dari jumlah kejadian hemangioma yang cukup besar pada

anak-anak, tapi patogenesisnya tidak sepenuhnya diketahui, dan penanganan atau

terapi yang tepat pada hemangioma masih kontroversial. Diagnosis hemangioma

selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang

lain. Pemeriksaan penunjang diindikasikan apabila diagnosa klinis meragukan,

mencegah timbulnya komplikasi yang tidak diinginkan, atau apabila akan segera

dilakukan tindakan pembedahan.

Mortalitas dan morbiditas dapat terjadi apabila hemangioma berhubungan

dengan struktur-struktur penting seperti saluran pernafasan dan menggangu fungsi

pernafasan penderita, ataupun apabila terjadi perdarahan yang masif.

Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi

konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosum maupun campuran.

Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah

hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan

tenggorokan, hemangioma yang mengalami perdarahan, hemangioma yang

mengalami ulserasi, hemangioma yang mengalami infeksi, hemangioma yang

mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan. Prognosis

bergantung pada letak tumor, komplikasi serta penanganan yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nelson W, Behram R, Kliegnan R. Hemangioma. In : Behrman RE,

Kliegman RM, Jelson HB, editors. Textbook of pediatrics. 16th edition.

Philadelphia : WB Saunders Co; 2000 .p.1976-79

2. Olmstead P, Graham, W. Kelainan Bedah pada Kulit. In : Sabiston, editor.

Buku Ajar Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC;

1994. p.426-7

3. Oski F, Deangelis C, Feigen R.hemangioma. In: Julia A. McMillan,

Catherine D. Deangelis, Ralph D, editors. Principle and Practice of

Pediatrics. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders Co; 1999. p.802-12

4. Ziegler M, Azizkhan R, Weber T, editors. Operative Pediatric Surgery.

International edition. New York : Mcgraw-Hill Co ; 2003. p. 1002-5

5. Fishman S, Mulliken J.B. Pediatric Surgery for The Primary Care

Pediatrician. In: Fishman S, editor. Pediatric Clinics of North America.

Philadelphia : WB Saunders Co; 1998. p. 1455-77

6. Hasan Q, Tan T.S, Gush J, Peters S, Davis P. Steroid Therapy of a

Proliferating Hemangioma : Histochemical and Molecular Changes. J

Pediatr 2000; 105: 117-20

7. Mulliken J.B. Vascular Anomalies. In :. Aston S, Beasley R, Thorne C,

Editors. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia :

Lippincot-Raven Publ ; 1997. p. 191-203

8. DeVita Jr et al. Cancer. In: Devita V, Rosenberg S, Hellman W, editors.

Principles and Practice of Oncology. 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders

Co; 1998. p. 1355

9. Harris G.J, Jacobiec F.A. Cavernous Hemangioma of the orbit. J

Neurosurg 1979 Aug; 51(2): 219-28

10. Hamzah M. Hemangioma. In : Hamzah M, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin. Edisi Ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FK UI; 1999. p. 220-2.

11. Sarkar M, Mulliken JB, Kozakewich HP, Robertson RL, Burrows PE.

Thrombocytopenic coagulopathy (Kasabach-Merritt phenomenon) is

associated with Kaposiform hemangioendothelioma and not with common

infantile hemangioma. Plast Reconstr Surg 1997;100:1377-86.

12. Takahashi K, Mulliken JB, Kozakewich HPW, Rogers RA, Folkman J,

Ezekowitz AB. Cellular markers that distinguish the phases of

hemangioma during infancy and childhood. J Clin Invest 1994;93:2357-64

13. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in

infants and children: a classification based on endothelial characteristics.

Plast Reconstr Surg 1982;69:412-20.

14. Morelli JG, Tan OT, Yohn JJ, Weston WL. Treatment of ulcerated

hemangiomas in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:1104-5

15. Shim WKT. Hemangiomas of infancy complicated by thrombocytopenia.

Am J Surg 1998;116:896-906.

16. Wawro N, Fredrickson R, Tennant R. Hemangioma of the parotid gland in

the newborn and in infancy. Int J Cancer 1995; 8: 3175-274

17. Hurwitz S. Vascular disorders of infancy and childhood. In: Hurwitz S,

editor. Clinical pediatric dermatology: a textbook of skin disorders of

childhood and adolescence. 2d ed. Philadelphia: : WB Saunders Co;

1993.p.242-77

18. Alster TS, Wilson F. Treatment of port-wine stains with the flashlamp-

pumped pulse dye laser: extended clinical experience in children and

adults. Ann Plast Surg 1994;32:478-84.

19. Beham A, Fletcher CD. Intramuscular angioma : a clinicopathological

analysis of 74 cases. J Histopathol 1991; 18: 53-9

20. Kushner BJ. Intralesional corticosteroid injection for infantile adnexal

hemangioma. Am J Ophthalmol 1999 Apr 1; 93(4): 496-506.

21. Assaf A, Nasr A, Johnson T. Corticosteroids in the management of

adnexal hemangiomas in infancy and childhood. Ann Ophthalmol 2002

Jan 1; 24(1): 12-8

22. Boon LM, MacDonald DM, Mulliken JB. Complications of systemic

corticosteroid therapy for problematic hemangioma. Plast Reconstr Surg

1999; 104: 1616-23

23. Chang E, Boyd A, Nelson CC. Successful treatment of infantile

hemangiomas with interferon-alpha-2b. J Pediatr Hematol Oncol 1997; 19:

237-44.

24. Reyes BA, Vazquez-Botet M, Capo H. Intralesional steroids in cutaneous

hemangioma. J Dermatol Surg Oncol 1999;15:828-32.

25. Ezekowitz RAB, Mulliken JB, Folkman J. Interferon alfa-2a therapy for

lifethreatening hemangiomas of infancy. N Engl J Med 1992;326:1456-63.

26. Soumekh B, Adams GL, Shapiro RS. Treatment of head and neck

hemangiomas with recombinant interferon alpha-2B. Ann Otol Rhinol

Laryngol 1999;105:201-6.

27. Barlow CF, Priebe C, Mulliken JB. Spastic diplegia as a complication of

interferon Alfa-2a treatment of hemangiomas of infancy. J Pediatr

1998;132:527-30.

28. Greinwald JH Jr, Burke DK, Bonthius DJ, Bauman NM, Smith RJ. An

update on the treatment of hemangiomas in children with interferon alfa-

2a. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:21-7.

29. Marchisone C, Benelli R, Albini A, Santi L, Noonan DM. Inhibition of

angiogenesis by type I interferons in models of Kaposi's sarcoma. Int J

Biol Markers 1999; 14:257-62.

30. Katz, DA, et al, 2002, Hemangioma, avaliabel at

http//www.emedicine.com

31. Lamm, SM, et al, 1999. Vascular anomalies: Review & Current Therapy,

avaliabel at http/www. vascular.birthmarks.foundation.htm

32. Mulliken, JB, 1997, Vascular Anomalies, dalam Aston, SJ et al, Grabb and

Smith’s Plastic Surgery, edisi 5, Lippinscott-Raven, Philadelphia, New

York

33. Mulliken, John B. Vascular Anomalies. In : Grabb and Smith’s Plastic

Surgery. 6th edition. Lipincott William Wilkins ; Philadelphia .2007.

p191- 5, 197-8

34. Galiano, Robert D, Gurtner, Geoffrey C. Vascular Anomalies. In :

Practical Plastic Surgery. Landes Bioscience ; Texas. 2007. p139-142.

35. Sjamsuhidajat, dkk. Kelainan Vaskular. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah.

Edisi ke-3. EGC : Jakarta. 2010. Hal. 409-411.