PENDAHULUAN

Penyakit batu saluran kemih dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna1.Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka) ( PDPI, 2006 ). Selain batu ginjal, batu saluran kemih lain yang sering adalah batu pada kandung kemih yang disebut vesicolithiasis. Tindakan bedah yang diikuti dengan penanganan secara konservatif hasilnya lebih memuaskan. Untuk penanganan batu saluran kemih secara konservatif harus diketahui patogenesis, jenis batu dan ketepatan diagnosis2.

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI FISIOLOGI SALURAN KEMIH1. AnatomiSistem kemih terdiri dari organ pembentuk air kemih dan struktur-struktur yang menyalurkan air kemih dari ginjal ke seluruh tubuh. Ginjal adalah sepasang organ berbentuk kacang yang terletak di belakang rongga abdomen, satu di setiap sisi kolumna vertebralis sedikit di atas garis pinggang. Setiap ginjal dialiri darah oleh arteri renalis dan vena renalis. Ginjal mengolah plasma yang mengalir ke dalamnya untuk menghasilkan air kemih, menahan bahan-bahan tertentu dan mengeliminasi bahan-bahan yang tidak diperlukan ke dalam air kemih. Setelah terbentuk air kemih akan mengalir ke sebuah rongga pengumpul sentral, pelvis ginjal yang terletak pada bagian dalam sisi medial di pusat (inti) kedua ginjal. Dari pelvis ginjal, air kemih kemudian disalurkan ke dalam ureter, sebuah duktus berdinding otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal (bagian proksimal) arteri dan vena renalis. Terdapat dua ureter yang menyalurkan air kemih dari setiap ginjal ke sebuah kandung kemih3.Kandung kemih adalah sebuah kantong rongga yang dapat direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status kontraktil otot polos di dindingnya dan menyimpan air kemih secara temporer. Secara berkala, air kemih dikosongkan dari kandung kemih keluar tubuh melalui saluran uretra. Uretra pada wanita berbentuk lurus dan pendek. Uretra pria jauh lebih panjang dan melengkung dari kandung kemih ke luar tubuh, melewati kelanjar prostat dan penis3.

2. FisiologiFungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF (cairan ekstraseluler) dalam batas batas normal. Komposisi dan cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi, dan sekresi tubulus. Ginjal mengekskresikan bahan bahan kimia asing tertentu (misalnya obat obatan), hormone dan metabolit lain, tetapi fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan yang tinggi. Pembentukan renin dan eritropoetin serta metabolism vitamin D merupakan fungsi non-ekskretor yang penting. Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pancreas didegradasi oleh sel sel tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah ginjal membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit3.Prostaglandin merupakan hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat banya dalam jaringan tubuh. Medula ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial. Prostaglandin mungkin berperan penting pada pengaturan aliran darah ginjal, pengeluaran renin dan reabsorpsi Na+. Kekurangan prostaglandin mungkin juga turut dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih kurang memadai3.

B. BATU SALURAN KEMIHBatu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis, dan dapat terbentuk pada: 1. Ginjal (Nefrolithiasis)2. Ureter (Ureterolithiasis)3. Vesica urinaria (Vesicolithiasis)4. Uretra (Urethrolithiasis)4.

1. Etiologi Batu Saluran Kemih2Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan- keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). a. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam, terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain:i. Hiperkalsiuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui usus.ii. Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium melalui tubulus ginjal.iii. Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.b. Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus passca operatif usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, seperti : teh, kopi instan, minuman soft drink, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran hijau terutama bayam.c. Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam.d. Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium berikatan dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam waktu lama.e. Hipomagnesuria. Sama seperi sitrat, magnesium bertindak sebagai inhibitor timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat membentuk magnesium oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium oksalat.

2. Faktor Risiko Faktor intrinsik2,81. Herediter (keturunan)Studi menunjukkan bahwa penyakit batu diwariskan. Untuk jenis batu umum penyakit, individu dengan riwayat keluarga penyakit batu memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi menjadi batu bekas. Ini risiko yang lebih tinggi mungkin karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan yang sama (misalnya, diet). Meskipun beberapa faktor genetik telah jelas berhubungan dengan bentuk yang jarang dari nefrolisiasis, (misalnya, cystinuria), informasi masih terbatas pada gen yang berkontribusi terhadap risiko bentuk umum dari penyakit batu5. 2. UmurPenyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk pria, insiden mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan 60 tahun. Untuk wanita, tingkat insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir 20-an pada usia 50, sisa yang relatif konstan selama beberapa dekade2.3. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan2. . Faktor Ekstrinsik2,81. GeografiPada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.2. Iklim dan temperatur3. Asupan airKurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.4. Diet Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.5. PekerjaanSering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life.

3. Patogenesis2,9Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih, tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu adalah :a. Teori NukleasiBatu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.b. Teori MatriksMatriks organik terdiri atas serum/ protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.c. Penghambatan kristalisasiUrine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Ion magnesium (Mg2+) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain :i. Glikosaminoglikan (GAG)ii. Protein Tamm Horsfall (THP) / uromukoidiii. Nefrokalsiniv. Osteopostin.

4. Komposisi Batu10Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%)6.1. Batu KalsiumBatu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat.

Gambar 1. Gambaran bentuk batu kalsium oksalatSumber : Dasar Dasar Urologi Ed. 2. Sagung Seto

Tabel 1. Jumlah dan jenis BSK yang ditemukanSumber : Dasar Dasar Urologi Ed. 2. Sagung Seto

2. Batu StruvitBatu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperi pada reaksi : Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP). CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2

Gambar 2. Gambaran bentuk batu struvitSumber : Dasar Dasar Urologi Ed. 2. Sagung Seto

3. Batu asam uratBatu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75 80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.

Gambar 3. Gambaran bentuk batu asam uratSumber : Dasar Dasar Urologi Ed. 2. Sagung Seto

Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik, seperti sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini. Asam urat relatif tidak larut dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat.Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :1. urine yang terlalu asam (pH urine < 6),2. volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi,3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi.Batu asam urat bentuknya halus dan bulat, sehingga seringkali keluar spontan. Bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga harus dibedakan dengan bekuan darah.

4. Batu jenis lainBatu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase.

Gambar 4. Gambaran bentuk bati sistinSumber : Dasar Dasar Urologi Ed. 2. Sagung Seto

C. BATU KANDUNG KEMIH (VESIKOLITHIASIS)Batu vesika urinaria adalah suatu keadaan ditemukannya batu di dalam vesika urinaria. Pada anak 75% ditemukan di bawah usia 12 tahun dan 57% pada usia 1 6 tahun4.

Gambar 5. Gambaran bentuk batu vesika urinariaSumber : Dasar Dasar Urologi Ed. 2. Sagung Seto

Beberapa faktor resiko terjadinya batu kandung kemih :1. obstruksi infravesika,2. neurogenic bladder,3. infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria),4. adanya benda asing,5. divertikel kandung kemih.Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik. Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari : batu infeksi (struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat. Batu kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif dan iritatif saat berkemih. Tidak jarang penderita datang dengan keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air kecil berhenti tiba-tiba.a. EtiologiBerasal dari batu ginjal atau ureter yang turun, akibat statis pada striktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, buli-neurogenik dan divertikel, infeksi traktus urinarius, hiperparatiroid atau adenoma paratiroid, diet yang banyak mengandung kalsium dan oksalat4.

b. Gejala1) Rasa nyeri waktu miksi (disuria, stranguria), dirasakan refered pain pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki.2) Hematuria diserta urine yang keruh3) Pancaran urine tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan posisi4) Polakisuria (sering miksi)5) Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penis, miksi mengedan sering diikuti defekasi atau prolapsus ani2.

c. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan urin rutin untuk melihat eritrosituri, lekosituria, bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin. Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit, ureum dan kreatinin. Urinalysis : pH > 7.5 : lithiasis karena infeksi, pH < 5.5 : lithiasis karena asam urat

d. Pemeriksaan Radiologi Foto polos/BNO : tampak opak (90%) dan radiolusen (batu asam urat), lebih baik dilanjutkan dengan IVP untuk mengetahui ada atau tidak kerusakan pada ginjal IVP : untuk dapat melihat batu di lain tempat, anatomi saluran kencing bagian atas PV (Pem Postvoid) : mengetahui pengosongan kandung kemih USG : gambaran acoustic shadow2.Pemeriksaan IVP tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien berikut :a. Dengan alergi kontras mediab. Dengan level kreatinin serum > 200mol/L (>2mg/dl)c. Dalam pengobatan metformind. Dengan myelomatosis

e. Penatalaksanaan2Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan berbagai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik), vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL7. VesikolitolapaksiMerupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka.Kontraindikasi :1. kapasitas kandung kemih yang kecil,2. batu multiple,3. batu ukuran lebih dari 20 mm,4. batu keras,5. batu kandung kemih pada anak dan6. akses uretra yang tidak memungkinkan.

Vesikolitotripsi1. Elektrohidrolik (EHL)Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 63-92%. Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%. Waktu yang dibutuhkan : 26 menit.2. UltrasoundLitotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi. Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm). Penyulit: minimal (2 kasus di konversi). Waktu yang dibutuhkan : 56 menit.3. LaserYang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka bebas batu : 100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit. 4. PneumatikLitotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 85%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

Vesikolitotomi perkutanMerupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu multipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen. Angka bebas batu : 85-100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit.

Vesikolitotomi terbukaDiindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas batu : 100%.

ESWL Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan. Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih. Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.f. Pedoman pilihan terapiDari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja yang bias dikerjakan, dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia. Penggunaan istilah standar, rekomendasi dan opsional digunakan berdasarkan fleksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam penanganan penderita.Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm.1. Litotripsi endoskopik2. Operasi terbukaPedoman untuk batu ukuran lebih dari 20 mm.1. Operasi terbuka2. Litotripsi endoskopikPedoman untuk batu buli-buli pada anak.1. Operasi terbuka2. Litotripsi endoskopik

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006.2. Purnomo, B, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Ed-2. Jakarta : CV.Sagung Seto, 2009. 57-683. Sherwood, Lauralee. 2001. Human Physiology:From Cells to System. Penerbit buku Kedokteran EGC. Cetakan I. Jakarta.4. Hassan, Rusepno. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta : Penerbit UI, 1985. 840-843.5. Shires, Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Ed-6. Jakarta : EGC, 2000. 588-5896. Reilly, R.F. 2000. The Patient with Renal Stones in Schrier, R.W., (eds). Manual of Nephrology. 5th ed., Lippincolt, William and Willkins, Philadelphia, pp : 81-90.7. Brunner. Sudarth. 2003. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC8. AT, Soepriatno., Muslim, Rifki. 2005. Pola Penderita Batu Saluran Kencing di RSUP Dr.Kariadi Tahun 1996-1998 Naskah lengkap MABI XII9. Kajander OE, and Ciftcioglu N. Nanobacteria: An alternative mechanism for pathogenic intra-and extracellular calcfication and Stone Formation. Proc. Natl.Ac. Science, Vol 95:14 (1998), 8274-827910. Ciftcioglu N, Bjorklund M, Bergsom K., and Kajander OE. Nanobacteria: an infections causes kidney stone formation. Http: //www.nanobac.com/klin%20lab/