BAB I

PENDAHULUANProstat hipeplasia (BPH) merupakan kelainan yang sering dijumpai di klinik urologi di Indonesia. Di Jakarta prostat hipertrofi merupakan kelainan kedua tersering setelah batu saluran kemih. Di Rumah sakit RSCM, subbagian urologi setiap tahun ditemukan antara 200- 300 penderita baru dengan prostat hipertrofi. Berdasarkan data yang ada, sedikitnya gejala yang timbul pada BPH berhubungan dengan umur, pada umur 55 tahun 25% gejala berkaitan dengan obtruksi yaitu susah untuk buang air kecil. Pada umur 75 tahun, 50% laki- laki mengeluh kekuatan dan pancaran urine berkurang.3 BPH adalah pembesaran atau hypertropi prostat. Kelenjar prostat membesar, memanjang ke arah depan ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran keluar urine, dapat menyebabkan hydronefrosis dan hydroureter. Istilah Benigna Prostat Hipertropi sebenarnya tidaklah tepat karena kelenjar prostat tidaklah membesar atau hipertropi prostat, tetapi kelenjar-kelenjar periuretralah yang mengalami hiperplasian (sel-selnya bertambah banyak). Kelenjar-kelenjar prostat sendiri akan terdesak menjadi gepeng dan disebut kapsul surgical. Maka dalam literatur di benigna hiperplasia of prostat gland atau adenoma prostat, tetapi hipertropi prostat sudah umum dipakai.1,2,4Hiperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan oleh penambahan jumlah sel pembentuknya. Hiperplasia prostat adalah pembesanan prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar atau hiperplasia fibromuskular. Namun orang sering menyebutnya dengan hipertropi prostat namun secara histologi yang dominan adalah hyperplasia.

Mengingat tingginya angka kejadian BPH dan urolitiasis , maka dari itu penulis tertarik untuk mempelajari lebih lanjut tentang penyakit ini. BAB IILAPORAN KASUS

Identitas pasien

Nama: Tn. IUmur: 67 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Agama : Islam

Status

: Menikah

Tanggal masuk: 11 Desember 2014Alamat: NganjukAnamnesis

Keluhan Utama: Sulit mengeluarkan kencing Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien pasien mengeluh sulit mengeluarkan kencing dan kencing keluar sedikit sejak 10 jam terakhir dan nyeri pada perut bagian bawah. Sebelumnya pasien sering mengejan saat mengeluarkan kencing sejak 6 bulan yang lalu. Kencingnya terasa nyeri dan menetes serta pancaran kencingnya yang berkurang. Pasien sudah enam bulan ini sering memakai selang akan tetapi tidak rutin. Pasien pernah buang air kecil bercampur darah sehingga kencingnya berwarna merah sekitar satu bulan yang lalu. Penyakit penyerta : nyeri perut bagian bawah tengah, mual dan muntah di sangkal.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat MRS tahun 2009 karena sakit BPH Riwayat kencing manis: disangkal Riwayat asma atau alergi: disangkal Riwayat asam urat: disangkal Riwayat minum obat lama: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada kelurga pasien yang menderita seperti ini, maupun penyakit tumor dan kankerPemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : baik

2. Kesadaran : Komposmentis 3. Vital Sign :

TD: 150/90 mmHg

Nadi: 98 x/menit

Suhu: 36,4

RR: 24 x/menit4. Kulit :

Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), spidernevi (-), petechie (-), eritem (-), venektasi (-)

5. Kepala :

Bentuk mesocephal , luka (-), rambut rontok (-), makula (-), papula (-), nodula(-)

Conjunctiva anemis ( - / - ), sklera ikterik ( - / - ), warna kelopak (putih), katarak ( - / - )

6. Leher :

lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-), tortikolis (-)

7. Toraks :

bentuk normal, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-) spidernevi (-), sela iga melebar (-), massa (-),kelainan kulit (-), nyeri (-)

Cor:

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: tidak ada pembesaran jantungAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) Suara tambahan jantung : (-)

Pulmo :

Inspeksi: bentuk normal, simetris

Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler , tidak ditemukan ronkhi dan whezing

1. Abdomen :Inspeksi: datar/sejajar dinding dada, venektasi (-), massa (-), bekas jahitan (-)

Palpasi: supel, nyeri epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor baik, massa (-), asites (-)

Perkusi: timpani seluruh lapangan perut

Auskultasi: peristaltik (+) normal2. Ekstremitas : palmar eritem (-), odem (-), akral dingin (-)3. Status Urologi: Anamnesis

Nyeri: Nyeri pada vesika (+), Nyeri prostat (-)Gejala Obstruksi: Hesitansi (+) , pancaran miksi lemah (+), intermitensi (-), miksi tidak puas (+), menetes setelah miksi (+).

Gejala Iritasi: Frekuensi (+/meningkat), Nokturi (+), Urgensi (-), Disuri (+)Pemerksaan FisikPemeriksaan Ginjal

Inspeksi: Masa di daerah pinggang dan abdomen (-)

Palpasi: Pembesaran ginjal (-),tumor pada ginjal (-)

Perkusi: Nyeri daerah costovertebra (-)

Pemeriksaan Buli-buli

Inspeksi regio suprasimfisis: massa (-), jaringan parut / bekas operasi (-)

Palapsi: VU penuh

Perkusi: Redup

Pemeriksaan Genitalia EksternaInspeksi: mikropenis (-), makropenis (-), hipospadia (-), stenosis MUE (-), fimosis/ parafimosis (-), fistel uretro-kutan (-), ulkus (-) , tumor (-)

Palpasi: batu uretra (-) Pemeriksaan colok dubur

Didapatkan tonus sfingter ani baik, terdapat benjolan pada arah jam 12 dengan pembesaran dari arah jam 1 dan jam 11 , uninoduler, konsistensi prostat kenyal padat, permukaan datar, sulkus mediana tidak teraba, ujung prostat masih dapat tersentuh ujung jari.Pemeriksaan IPSS

Untuk pertanyaan no.1-6, jawaban dapat diberikan skor sebagai berikut :

0 = tidak pernah

3 = kurang lebih separuh kejadian

1 = 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak nyeri

Infeksi traktus urinaria

Batu buli

Hematuri

Inkontinensia-urgensi

Hidroureter

Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal

3.8 Penatalaksanaan

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.

Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasive (Purnomo,2011).ObservasiMedikamentosaOperasiInvasive minimal

Watchful waiting Penghambat adrenergik Prostatektomi terbuka TUMT

TUBD

Stent uretra

TUNA

Penghambat reduktese Endourologi

Fisioterapi 1. TURP

2. TUIP

3. TULP

Elektovaporasi

Hormonal

Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna5

Bagan 2. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia14Penatalaksanaan Nilai indeks gejala BPHEfek samping

Wactfull waitingGejala hilang/timbulRisiko kecil , dapat terjadi retensi urinaria

Penatalaksanaan medis

Alpha-blockersSedang 6-8Gaster/usus halus-11%

Hidung berair-11%

Sakit kepala-12%

Menggigil-15%

5 alpha-reductase inhibitorsRingan 3-4Masalah ereksi-8%

Kehilangan hasrat sex-5%

Berkurangnya semen-4%

Terapi kombinasiSedang 6-7Kombinasi

Terapi invasi minimal

Transuretral microwave heatSedang-berat 9-11Urgensi/frekuensi-28-74%

Infeksi-9%

Prosedur kedua dibutuhkan-10-16%

TUNASedang 9Urgensi/frekuensi-31%

Infeksi-17%

Prosedur kedua dibutuhkan-23%

Operasi

TURP, laser & operasi sejenisBerat 14-20Retensi urinaria-1-21%

Urgensi&frekuensi-6-99%

Gangguan ereksi-3-13%

Operasi terbukaBerat Inkontinensia 6%

Tabel 4. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benigna Prostat Hiperplasia5a. Watchful waiting

Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat etrapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasadan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama.

Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain (Purnomo,2011).

b. Medikamentosa

Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5-reduktase. Penghambat reseptor adrenergik

Penghambat 5 reduktase

Fitofarmaka

1) Penghambat reseptor adrenergik . 5,11mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang membantu untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH. Efek samping dapat termasuk sakit kepala, kelelahan, atau ringan. Umumnya digunakan alpha blocker BPH termasuk tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan obat-obatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini akan meningkatkan pancaran urin dan mengakibatkan perbaikan gejala dalam beberapa minggu dan tidak berpengaruh pada ukuran prostat.

Gambar 13. Distribusi Reseptor Alpha pada Prostat dan Vesika Urinari

Gambar 14. Lokasi Reseptor (1-Adrenergik ((1-ARs)2) Penghambat 5 reduktase Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Pembesaran prostat di BPH secara langsung tergantung pada DHT, sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan (Purnomo,2011).

.

Gambar 15. Model Aksi Penghambat 5 reduktaseContoh obat penghambat 5 reduktase berdasarkan tipenya :

Avodart (dutasteride) - pada tipe 1 dan 2 5ARI Proscar(finasteride) - hanya pada tipe 2 5ARI 3) Fitofarmaka

Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi parsial, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fisioterapi sampai sata ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan fitofarmaka bekerja sebagai : antiestrogen, antiandrogen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factos (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolism prostaglandin, efek anti inflamasi, menuruknan outflow resistance dan memperkecil volume prostat. Diantara fitofarmaka yang banyak dipasarkan adalah: Pyegeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya (Purnomo, 2011). c. Terapi Invasif Minimal

Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan

1) Microwave transurethral. Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang menggunakan gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam prosedur yang disebut microwave thermotherapy transurethral (TUMT), perangkat mengirim gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan bagian prostat dipilih untuk setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin melindungi saluran kemih selama prosedur.

Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan secara rawat jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia. Meskipun terapi microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi mengurangi gejala frekuensi kencing, urgensi, tegang, dan intermitensi (Purnomo,2011).

Gambar 16. Microwave Transurethral2) Transurethral jarum ablasi. Juga pada tahun 1996, FDA menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal (TUNA) sistem untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan energy radiofrekuensi tingkat rendah melalui jarum kembar untuk region prostat yang membesar. Shields melindungi uretra dari kerusakan akibat panas. Sistem TUNA meningkatkan aliran urin dan mengurangi gejala dengan efek samping yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan reseksi transurethral dari prostat (TURP).

Gambar 17. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal3) Thermotherapy dengan air Terapi ini menggunakan air panas untuk menghancurkan jaringan kelebihan dalam prostat. Sebuah kateter mengandung beberapa lubang diposisikan dalam uretra sehingga balon pengobatan terletak di tengah prostat. Sebuah komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke balon dan memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini memfokuskan panas di wilayah yang tepat prostat. Sekitar jaringan dalam uretra dan kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur keluar melalui urin

Gambar 18. Thermotherapy dengan Air4) Intra-Prostatic Stent

Stent prostat dipasang pada uretra prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan di sebelah proksimal verumontanum sehingga urine dapat leluasa melewati lumen uretra prostatika. Stent temporer dipasang selama 6-36 bulan dan terbuat dari bahan yang tidak diserap dan tidak mengadakan reaksi jaringan. Stent yang permanen terbuat dari anyaman dari bahan logam super alloy, nikel atau titanium. Sayangnya setelah pemasangan kateter ini, pasien masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif, perdarahan uretra atau rasa tidak enak di daerah penis.

Gambar 19. Intra-Prostatic Stent

d. Bedah

1) Operasi transurethralPada jenis operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah memberikan anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan memasukkan instrumen melalui uretra.

Prosedur yang disebut reseksi transurethral dari prostat (TURP) digunakan untuk 90 persen dari semua operasi prostat dilakukan untuk BPH. Dengan TURP, alat yang disebut resectoscope dimasukkan melalui penis. The resectoscope, yaitu panjang sekitar 12 inci dan diameter 1 / 2 inci, berisi lampu, katup untuk mengendalikan cairan irigasi, dan loop listrik yang memotong jaringan dan segel pembuluh darah.

Cairan irigan yang dipakai adalah aquades . kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonis sehingga dapat masuk melalui sirkulasi sistemik dan menyebabkan hipotermia relative atau gejala intoksikasi air yang dikenal dengan sindrom TURP. Ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, somnolen dan tekanan darah meningkat dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak dan jatuh ke dalam koma. Untuk mengurangi risiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam dan haru smemasang sistostomi terlebih dauhlu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik (Purnomo,2011).

Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop kawat resectoscope untuk menghilangkan jaringan obstruksi satu bagian pada suatu waktu. Potongan-potongan jaringan dibawa oleh cairan ke kandung kemih dan kemudian dibuang keluar pada akhir operasi. Prosedur transurethral kurang traumatis daripada bentuk operasi terbuka dan memerlukan waktu pemulihan lebih pendek. Salah satu efek samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde, atau ke belakang. Dalam kondisi ini, semen mengalir mundur ke dalam kandung kemih selama klimaks bukannya keluar uretra (Purnomo,2011).

Selama operasiPasca bedah diniPasca bedah lanjut

PerdarahanPerdarahanInkontinensi

Sindrom TURPInfeksi lokal/sistemikDinsfungsi ereksi

PerforasiEjakulasi retrograde

Striktur uretra

Tabel 4. Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan

Gambar 20. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURP

Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP), prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa potongan kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak tartalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen yang umurnya masih muda.

Gambar 21. Prosedur Trans Uretral Incision Prostat (TUIP)

2) Open surgeryDalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral tidak dapat digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika ada komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak dan perlu diperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui pendekatan suprarubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal (Millin). Penyulit yang dapat terjadi adalah inkontinensia uirn (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli (305%). Perbaikan gejala klinis 85-100% (Purnomo, 2011).

3) Operasi laser

Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100oC mengalami vaporasi. Teknik laser menimbulkan lebih sedikit komplikasi sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah : tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali paad Ho:YAG coagulation), sering banyak menimbulkan disuri pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan penyusutan (Purnomo,2011).

Gambar 22. Operasi Laser pada Prostat

a) Interstitial laser coagulation. Tidak seperti prosedur laser lain, koagulasi laser interstisial tempat ujung probe serat optik langsung ke jaringan prostat untuk menghancurkannya.

Gambar 23. Interstitial laser coagulation

b) Potoselectif vaporisasi prostat (PVP).

PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara sama dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman tidak menimbulkan perdarahan pada saat operasi. Namun teknik ini hanya diperuntukan pada prostat yang tidak terlalu besar (