1

ILMU BEDAH UROLOGI(KELAINAN-KELAINAN & PENYAKIT-PENYAKIT DLM

RONGGA SKROTUM)

OLEH

Prof. dr. ACHMAD M. PALINRUNGI, Sp.B.,Sp.U

SUB BAGIAN UROLOGI BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

HASANUDDINMAKASSAR

2012

2

KELAINAN-KELAINAN DAN PENYAKIT-PENYAKIT DLM RONGGA SKROTUM

I. FUNIKULUS SPERMATIKUS1. FUNIKULITIS & VASITIS2. VARIKOKEL3. HIDROKEL4. HEMATOKEL5. VASEKTOMI

3

II. TESTIS

1. KRIPTORKISMUS

2. TORSIO TESTIS

3. TORSIO APPENDIX TESTIS

(KISTA MORGAGNI & APP.

EPIDIDIMIS)

4. ORKITIS

4

III. EPIDIDIMIS1. EPIDIDIMITIS NON SPESIFIK (BANAL)

- AKUTA

- KRONIKA

2. EPIDIDIMITIS SPESIFIK (TBC)

3. SPERMATOKEL

5

FUNIKULUS SPERMATIKUS

Dari anulus inguinalis internus proksimal testis

Terdiri dari :1. Vas deferens + arteri & vena_nya2. Arteri & vena spermatika3. Pleksus venosus pampiniformis4. Nervus ke testis & epididimis5. Pembuluh limfe dari testis & epididimis6. A. cremasterica7. Sisa-sisa prosessus vaginalis obliterasi8. Fasia membungkus fun.spermatikus : a. Fasia infudibularis m.trans abd. b. Fasia cremasterica m.obl.abd.ant. c. Fasia interkolumner m.obl.abd.ex.

6

Vas deferens di bag.post kecil, keras, mulus, bebas

Kelainan kongenital : Jarang Agenesis vas def.bilat. : infertile

biasa disertai agenesis ureter, ginjal

Duplikasi vas deferens jarang perhatikan waktu vasektomi karena 2 vas def. vasektomi gagal

7

Kerusakan akibat operasi :

Hernia skrotalis

Hidrokel

Kriptorkismus

- Arteri

- Vena

- Vas

- Nervus

TERPOTONG

8

YANG SERING :

FUNIKULITIS SPERMATIKUS &

VASITIS DEFERENS

ETIOLOGI :Sekunder infeksi dari : buli-buli, prostat,

epididimis, testis Vasitis Funikulitis Vasa limfatikus Hematogen

Bisa terjadi pyogenik – abses dari TBC, GO,

Non spesifik

TBC, Sphilis, Filaria

9

GAMBARAN KLINIKRasa nyeri, bengkak, sangar nyeri

tekan :– Funikulus spermatikus– Daerah inguinal– Perut bagian bawah

Kausa tbc :– Nyeri < dp yang banal– Vas def. tasbih

Periksa : testis – epididimis – prostat cari primer

10

LABORATORIUMUrinalisis Secret urethraBTA Urine, Serologis (VDRL – KAHN)

DIAGNOSISBerdasar gambaran klinik

Kultur & sensitivity test

11

DIAGNOSIS BANDING

Fase Awal : Pertimbangkan :

1. Kolik ureter 1/3 distal periksa urine

2. Seminal vesiculutis RT : (N) tak teraba

3. Torsio testis gejala patognomonis

4. Hernia inkarserata ada benjolan lama

5. Abses dinding perut

6. Limfadenitis inguinalis

12

PENGOBATAN

Bed rest dan T-VerbanAntibiotik broad-spektraAnti inflamasi & analgetikaBila abses insisi dan drainagePengobatan penyakit primernya

13

PROGNOSIS

Keadaan tenang setelah beberapa bulan

Vasitis striktur infertileTimbul eksaserbasi bila pengobatan

kurang adekwat

14

VARICOCELE

DEFENISI :

Suatu pelebaran/varices dari plexus venosus pampiniformis di daerah funiculus spermatikus/testis bentuk vena-vena dari : testis, epididimis/vas deferens dan m.cremaster diteruskan ke v.spermatika int.

15

(Dikutip dari Pelouze hal. 424)

16

INSIDENS- 98% dibagian kiri ada laporan : 1-

7% kanan, 2-20% bilateral- Jarang pada umur < 10 thn- 10% s/d 16,5% pada ♂ muda umur 15

-25 thn- 15% pada pria fertile- 40% pada pria infertile

17

ETIOLOGI : 95% idiopatik (primer). Belum jelas tapi karena 98% kiri diduga :Katup vena spermatika interna sinistra

tidak kompoten dibuktikan dengan pemeriksaan RO, Venografi

V.spermatika int.si.masuk tegak lurus ke v.renalis sin.sedang yang dextra masuk miring ke v.cava.inf.

Tumor ginjal/retroperitoneal yang menekan v.spermatika int.

Kelainan lain pembuluh darah mis. Penyempitan/penumbatan/terikat wkt operasi lain.

18

KLASSIFIKASI1. Menurut Perlangsungannya

- Akut obstruksi/terikat- Khronis ini yang sering

2. Menurut Penyebabnya- Primer tak diketahui- sekunder obstruksi tumor

3. Menurut Gejala- Asymptomatic- Symptomatic gejala-gejala penyebab (tumor), rasa sakit/ngilu-ngilu/rasa berat.

19

GAMBARAN KLINIKPembesaran skrotumRasa berat di testisPada perabaan : teraba spt kantung berisi

cacing (Bag of warm)Baring menghilang atau berkurangRasa sakit/ngilu-ngiluDitemukan secara kebetulan, waktu

check up/periksa infertilityPada yang kausa penekanan

tumor/penyempitan pembuluh darah tidak berkurang/hilang waktu baring

20

(Dikutip dari Scott hal. 314)

21

GRADING : GRADE 1 : Teraba wkt berdiri sesudah

menuver valsalva mengedan Grade 2 : Posisi berdiri terlihat dan

teraba sesudah manuver valsalva baring hilang

Grade 3 : Posisi berdiri tanpa valsalva terlihat dan teraba dengan jelas baring masih nampak

Grade 4 : Sama grade 3 disertai rasa berat, ngilu-ngilu/sakit

Grade 1 & 2 ini biasa ditemukan secara kebetulan

22

KOMPLIKASI1. - Yang paling utama : INFERTILITY

gangguan spermatogenesis- Spema berkurang 26,6% dari penderita- Motolitas menurun 35,7%- Bentuk abnormal + 10%- Banyak bentuk muda + 4%- Ejakulat berkurang

- Yang infertile total karena ada anastomosis antara plexus venosus pampiniformis kiri & kanan

- Kalau baru unilateral sub fertile/normal2. Hematokel karena trauma

23

PATOFISIOLOGIDIDUGA1. Teori temperatur ↑ akibat statis darah

tidak terbukti ada penderita : Dingin.2. Teori hipoxia/Anomia :Stagnasi aliran darah

di testis sisa metabolisme tidak terbuang Hipoxia/Anomia toxic metabolisme gangguan spermatogenesis

3. Teori Hormonal : darah dari v.renalis /v.suprarenalis v.spermatika int. plexus pampiniformis mengandung catecolamine > banyak dari tempat lain vaso contricti anoxia gangguan spermatogenesis

24

PENGOBATAN Ditujukan thd infertility1. Konservatif

Yang tak bergejala sering tak perlu tindakan obat penenang.Tapi : analisa sperma oligozoospermi operasi : suami mandul operasiDulu : ada yang anjurkan :- Pasang suspensoir- Rendam/cuci air dingin pagi-soreYang pekerjaannya banyak resiko trauma spt tentara,polisi,buruh kasar operasi.

25

2. Pembedahan

Memotong & mengikat v.spermatika int.

Ada beberapa teknik pendekatan :

1. Scrotal (Hanley) insisi scrotum

plexus pampiniformis dipotong/ikat

2. Inguinal Rendah (Ivanissevich)

canalis inguinalis dibuka

cabang-cabang plex.pampiniformis

dipotong dan diikat.

26

(Dikutip dari Barnes hal. 247)

27

(Dikutip dari Scott hal. 315)

28

3. Inguinal Tinggi (Palomo) insisi

dekat SIAS

4. Abdominal (Gonzales) insisi arcus

costa kiri potomg v.spermatika int.

5. Laparoscopi dibuat 3 lobang pada

abdomen kiri bawah :

1 lobang utk melihat dan 2 lobang

utk masukkan alat v.spermatika

int. dijepit dan dipotong.

29

(Dikutip dari Walsh hal. 2494-2495)

a b

c d

30

HASIL OPERASI

Varicocele hilang pelan-pelan (+ 3 bln) melalui kolateral vena-vena ke :

- V. sperm.ext. v.epigastrica inferior v.iliaca

ext.

- V. epigastrica superfic. v. femoralis

- V. vesicalis v.pudenda interna v.lliaca int.

- Kollateral plexus venosis pampiniformis kiri &

kanan

68% infertile fertile

50% mengalami perbaikan pada : Jumlah, bentuk, maturasi & motolitas.

Analisa sperma dilakukan 3 bln post-operasi

31

(Dikutip dari Blandy Vol. II hal. 1188)

32

HYDROCELEPenimbunan cairan yg berlebihan dlm rongga tunica vaginalis/processus vaginalis (N) : 2-3 ml.Ada 3 type hydrocele :1.Congenital + 6% dr kelahiran ♂2.Idiopathic = primer kausa tak jelas3.Symptomatic = sekunder akibat penyakit lain irritasi tunica vaginalis mengeluarkan cairan. Mis.: orkitis, epididimitis, tumor testis, torsio testis.

33

LOKALISASI Hydrocele testicularis mengelilingi testis & epididimis terjadi pada ketiga type diatas (Gbr.b) Hydrocele funicularis = funiculocele pada funiculus spermatikus biasanya kongenital (Gbr.c) Hydrocele inguinalis sama seperti hydrocele testicularis tapi disertai undesensus testis terletak dlm canalis inguinalis/pre pubisHydrocele dengan hernia inguinalis diatasnya encystic hernia (Gbr.d)

a b c d

35

Hydrocele Congenital Dari proc.vaginalis yg tak menutup

sempurna/terlambat menutup. Bisa semua lokalisasi Ada hubungan dengan rongga

peritoneum hydrocele comunicans (Gbr.a)

Kadang dengan undesensus testis atau dengan hernia

Isinya cairan plasma yg berasal dari cavum peritonei.

36

Hydrocele Idiopathatic Yang paling seringKadang sampai besar sekali/Giant H.Pembesaran pada scrotum tanpa

gejala-gejalaPenyebab tak diketahuiBiasa pada orang dewasa/tuaBiasanya H.testicularisCairan : Plasma : Kuning jernihBersifat khronis

37

Hydrocele SymptomaticAkibat penyakit lainBisa akut/khronis tergantung

penyebabnya : Orchio-epididymitis Tumor (Ca.) TBC Syphilis Filaria Trauma Torsio testis

38

Cairan : tergantung penyebab :

Pus seropurulent

Hemorrhagis

Plasma

BTA

39

Gambaran KlinikPembengkakan di scrotum

tergantung lokalisasiBersifat cysteusTidak sakit kecuali akibat

radang/infeksiH. testic. testis tak terabaH. funic. testis terpisahH. simptomatik disertai gejala-

gejala penyakit utama

40

DIAGNOSIS Gambaran klinikTransiluminasi test (+) H.simptomatik

tergantung penyebab Aspirasi cairan terutama

H.simptomatik sifat cairan Kultur Cytologi BTA

Pemeriksaan darah : filaria

41

(Dikutip dari Scott hal. 327) (Dikutip dari Barnes hal. 221)

42

DIAGNOSA BANDING (DD) Semua pembesaran scrotum

Hernia dapat didorong msk rongga perut Tumor testis keras, nyeri (-), padat Varicocele Bag of Warm Hematocele trauma/tumor Spermatocele di cranial testis

berhubungan epididimis Gumma testis (syphilis) periksa : VDRL

Kahn Kista Morgagni kranial testis dan

berhubungan dengan testis

43

PENGOBATAN H. Congenital

Kadang hilang spontan diabsorbsi

bisa di tunggu sp anak umur 1 th

operasi

Aspirasi kecuali H.comunicans

bahaya infeksi peritoneum berulang-ulang

tetap operasi

H.comunicans yang tak menutup atau

dengan hernia operasi

44

H. Idiopatik Operasi Pada org tua dengan keadaan jelek

aspirasi untuk kurangi ketegangan

H. Simptomatik Pengobatan/operasi terutama ditujukan

pada penyakit penyebab

45

TEKNIK OPERASI

1. Berkmann – Winkelmann (BW)

Dinding dibelah dibalik (diinsisi)

2. Jaboulay

Dinding dibelah (diinsisi) dibuang sebagian dibalik

3. Lord

Dinding diinsisi dijahit dengan membuat lipatan-lipatan (Plicated)

46

(Dikutip dari Scott hal. 328)

1. Berkmann – Winkelmann (BW)

47

ab

(Dikutip dari Scott hal. 328)

2. Jaboulay

a cb

(Dikutip dari Aboulker hal. 207)

3. Lord

49

HEMATOKELPenimbunan darah dalam rongga tunika

vaginalis seperti hidrokel tapi isinya

transiluminasi test (-).

Penyebab :

1. Trauma skrotum pada hidrokel

2. Trauma ringan skrotum pada penderita kelainan faktor pembengkuan darah

3. Infeksi testis/epididimis

4. Tumor/epididimis

Perdarahan ke rongga tunika vaginalis

50

PENGOBATAN Konservatif di absorbsi spontan Kalau pembesaran skrotum > 3 kali

besar normal punksi residif eksplorasi : eksisi & hemostasis

Kalau trauma pada suatu yang patologi operasi : Malignancy Orkidektomi Hidrokel Hemostasis :

Hidrokelektomi (BW-Jaboulay)

51

VASEKTOMI Suatu prosedur sterilisasi/kontrasepsi

permanent dan irreversibel Legalisasi tiap negara berbeda

Indonesia dibolehkan program pemerintah

Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum vasektomi : Sudah punya ana yang cukup Pasangan ini harus tahu bahwa hal ini

bersifat menetap

52

Siap mental Kehidupan perkawinan yang stabil

(harmonis) Suami dan istri menandatangani

persetujuan operasi iniVasektomi lebih mudah dan murah

tubektomi pada istriTak ada ketentuan umur untuk

vasektomiBeberapa dokter tidak melakukan pada

umur < 30 th kecuali alasan tertentu

53

Beberapa indikasi selain dari KB :1. Prostatektomi dilakukan sebelum

atau pada waktu operasi cegah orkitis/epididimitis

2. Epididimitis khronik/TBC unilateral dan prostat/v.seminalis masih baik

3. Penyakit kongenital yang bersifat herediter pada saudara-saudara sekandung (anak-anaknya)

4. Penyakit-penyakit/gangguan kehamilan pd istri setiap hamil

5. Penyakit psychiatris dan mental yg bersifat herediter

54

I. PERSIAPANa. PERSIAPAN PENDERITA Penjelasan pada penderita tentang

vasektomi Pemeriksaan genitalia eksterna :

Bekas operasi menyulitkan vasektomKelainan-kelainan :

Hernia Hidrokel Kriptorkismus Retractil testis

Vasektomi dilakukan bersamaanAdanya duplikasi vas deferens

kontrasepsi gagal Pemeriksaan lab. : Gula darah (DM)

55

b. PERSIAPAN ALAT & BAHAN Vasektomi Kit. Cairan desinfeksi yang tidak merangsang :

Betadin 0,75% Hibiscrub 4% Asam pikrat 2%

Obat anastesi lokal Procain Liodcain Novocain Xylocain

Kain penutup (Doek) steril Kain kasa steril Plester atau hansaplast

1 – 2 %

56

2. PELAKSANAAN

Posisi penderita terlentang

Desinfeksi genitalia eksterna sampai

supra pubis, inguinal dan bagian

dalam pangkal paha kiri dan kanan.

Tutup daerah desinfeksi kecuali

skrotum.

57

TEHNIK OPERASIAda 2 pilihan insisi : Insisi tunggal medial

insisi ditengah- tengah (Raphe) skrotum.

Keuntungan : Lebih mudah dan

praktis Perdarahan kurangJarang infeksi

Kekurangan : Vas Deferens jauh didorong ke tengah

58

Insisi ganda Kiri dan kanan

Keuntungan : Vas deferens lebih dekat di dorong ke kulit.

Kekurangan : Kurang praktis karena 2

insisi.Kemungkinan infeksi

lebih besar.Insisi yang lebih dianjurkan oleh “PKMI” adalah insisi tunggal medial.

59

Meraba & Mencari Vas Deferens:

Teraba seperti tali

Keras, bulat, mobile

Vas deferens didorong ke dinding

skrotum yg dipilih :

Tunggal (medial)

Ganda ( Kiri & kanan)

Vas deferens dipertahankan :

1. Dengan jari 2. Dengan jarum 3. Dgn semacam Klem

( Allis klem)Dikutip dari Barnes Hal. 246 Dikutip dari Scott Hal.312

61

Vas deferens di klem di dua tempat pada jarak 1-2 cm

Kontrol perdarahan

Dipotong vas deferens diantara ke-2 klem

Ikat dg benang sutra atau Cat-Gut kromik (3-0)

Dikutip dari Scott Hal.312

62

Cara-cara pengikatan vas deferens untuk mencegah rekanalisasi

63

Metode penutupan ujung vas deferens selain ikat :

1. Jepit dengan clip tantalun

2. Kauterisasi/Fulgurasi/Bakar

3. Suntik skleroting agent

4. Tutup semacam jarumProsedur yg sama dilakukan pada

vas deferens kontra lateralLuka operasi di jahit

64

Teknik vasektomi lain yang dikenal sebagai teknik tanpa pisau Setelah vas deferens ditahan/fiksasi

pada dinding skrotum + anastesi semacam gunting yg runcing ditusukkan dan vas deferens dicungkil keluar

Selanjutnya vas deferens dipotong dan diikat seperti biasa

Vas deferens dimasukkan tanpa jahitan luka

65

3. PENANGANAN POST-VASEKTOMI Tetap baring + 15 menit Awasi kalau ada perdarahan

hematom Nasihat sebelum pulang :

Luka jangan basah Kalau berdarah kembali Antibiotik + Analgetik Jangan kerja berat

66

Mengenai hubungan seksual : Tetap berhubungan dengan syarat :

Pakai kondom minimal 12x untuk mengeluarkan sperma yang masih ada di vas deferens/vesika seminalis

Kalau perlu sexual intercourse lebih sering supaya cepat habis

Atau dalam 3 bulan periksa analisa sperma kalau (-) boleh lepas kondom

Analisa sperma setelah 6 bulan kontrol kemungkinan rekanalisasi

67

KOMPLIKASI1. Infeksi abses2. Perdarahan hematom3. Stump neuroma setelah beberapa bulan4. Granuloma sperma terjadi ekstravasasi

sperma bengkak, nyeri diatas testis gejala dyspareunia

5. Rekanalisasi infeksi & granuloma merupakan predisposisi

6. Antibody sperma masalahnya kalau mau reanastomosis infertile

7. Gangguan psychologis merasa kehilangan kejantanannya impoten perlunya kesiapan mental

68

REANASTOMOSIS Kedua ujung yang diikat dipotong Anastomosis vaso-vasostomi Beberapa alasan reanastomosis :

Pasangan ingin punya anak lagi Anaknya meninggal Istrinya meninggal atau cerai dan istri

barunya mau punya anak Laki-lakinya kawin lagi dan istri

keduanya mau punya anak juga. Insidens kehamilan pada

reanastomosis bervariasi 40-80%

69

CRIPTORCHISMUSTestis yang tersembunyi tidak berada dalam cavum scroti yang sebenarnya.Keadaan ini bisa terjadi pada :1. Anorchidism / monorchidism2. Rectractil testis testis letak tinggi

karena kontraksi yang kuat dari m.cremaster

3. Maldescensus/undesensus testis4. Ectopic testis

T E S T I S

70

DESCENSUS TESTICULORUMTerjadi :

Dipengaruhi hormon gonado-tropin dari ibuDitarik & dituntun gubernaculum sampai

masuk di cav.scrotiMinggu ke 6 : daerah lumbal3 bulan : fossa iliaca pelvis7-8 bulan : lewat canalis ingunalis

cavum scrotiDiikuti 2 lapisan peritoneumViseralis meliputi testis & epididimisParietalis bagian luar rongga

antaranya hydrocele tunica vaginalis proximal atresi

71

a b c

72

MALDESENSUS / UNDESCENSUS TESTIS

Testis yang tidak turun sampai masuk ke

dalam cav. scroti tapi masih dalam garis

penurunan testis.+ 3% dari semua kelahiran normal+ 20% kelahiran prematur+ 25% disertai hernia inguinalisDiharapkan bisa turun dalam 3 bl – 1 thn.

Ada yang perkirakan sampai 2 thn.Lewat waktu ini tidak akan turun lagi

73

LOKALISASI

1. Abdominal : Lumbal Fossa iliaca Pelvic (rongga panggul)

2. Canalis inguinalis Anulus inguinalis internus Canalis inguinalis Anulus inguinalis externus

3. Prepubic : didepan os pubis/pangkal bagian atas scrotum

74

(Dikutip dari Blandy Vo. II hal. 1160)

75

ECTOPIC TESTIS

Testis yang tidak turun sampai masuk

dalam cav.scroti dan juga berada diluar

garis penurunan testis

LOKALISASIInguinal superfisialis (sering)PerinealFemoralPenileTransverse/paradoxic descent kedua

testis masuk dalam canalis yang sama disatu pihak

Pelvic dalam panggul tapi di luar garis penurunan testis

76

(f)

(Dikutip dari Scott hal. 319)

77

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

1. Kelainan gubernakulum

2. Gangguan hormon gonado tropin dari ibu

3. Gangguan testis (dysgenesis) dari anak sendiri kurang sensitif terhadap gonado tropin

4. Pada ektopik testis biasanya karena gangguan pembukaan scrotum dalam perkembangan anak (janin)

78

PATOLOGIUmumnya disertai dengan hernia

inguinalisArteri vena spermatika int.pendek

sesuai penurunannyaDysgenesis sampai atrofi testisTubulus & sel-sel sertoli jaringan

fibrotik gangguan spermatogenesisGangguan sel Leydig gangguan

hormonalJadi seminoma terutama juga intra

abdominal

79

GAMBARAN KLINIKScrotum kosong, tak berkembang.

Tak ada testis/hanya teraba satuAda benjolan ditempat lainGejala-gejala hernia inguinalis

mungkin juga hernia incarcerataGejala-gejala hydrocele yang hilang

timbul hydrocele comunicansGejala-gejala torsio testisTumor abdomen seminoma testis

dari testis abdominal cav.scroti kosong

80

KOMPLIKASI

1. Malignancy seminoma testis tapi

penurunan testis ke cav.scroti tidak

menghilangkan kemungkinan ini

2. Infertility perbedaan suhu > ↑ intra

abdominal pengaruhi

spermatogenesis

3. Torsio testis testis yang terlalu

mobile dalam kantong hernia/hydrocele

mudah terpuntir

81

PENGOBATAN

1. KONSERVATIF Kadang-kadang bisa turun spontan

dalam 3 bulan 1 th/2 th terutama

yang prepubic/anulus inguinalis externus

Mungkin perlu diberikan th/hormonal :

chorio gonado tropin membantu testis

yang belum mature

Bila tak berhasil operatif > 2 th

biasanya tak akan turun lagi

82

2. OPERATIF (ORCHIDOPEXY) Konservatif tak berhasil Sebaiknya umur jangan lewat dari 4 tahun

testis mulai berfungsi Ectopic testis selamanya operasi Testis, funiculus/vas deferens & pembuluh

darah dibebaskan fiksasi di scrotum kadang perlu fiksasi di paha

Yang pendek a. spermatica interne kalau perlu dipotong (check dulu)

Tak berhasil orchidectomy Maldescensus bilateral jangan tunda

operasi Sekaligus ditangani hernia

inguinalis/hydrocele

83

a b

c de

(Dikutip dari Scott hal. 322) (Dikutip dari Aboulker hal. 201)

84

KOMPLIKASI

1. Kerusakan pembuluh darah atrofi

testis

2. Kerusakan vas deferens infertile

3. Infeksi

4. Retraksi testis kembali karena fiksasi

yang kurang adekwat

PROGNOSA

Tergantung hasil analisa sperma

85

TORSIO TESTISDEF. : terpuntirnya testis pada funikulus

spermatikus atau pada

mesorchium

INSIDENSJarang 1 : 4000 ♂ < umur 25 thnPaling sering 12 – 18 hnPernah pada neonatus+ 30% diatas 30 thnMerupakan kasus emergency

86

ETIOLOGI Tak jelas tapi beberapa faktor-

faktor predisposisi.1. Kriptorkismus

2. Hidrokel

3. Gubernakulum tidak terbentuk

4. Spasme m.cremaster

5. Posisi transversal – condong ke anterior dari testis

87

6. Tunika vaginalis tidak terfixer pada dinding skrotum;m.Dartos

7. Mesorchium yang panjang & sempit

8. Mesorchium yang melekat pada satu pole

9. Lamina viseralis dan testis lamina parietalis meluas jauh ke atas pada funikulus “BELL CLAPPER DEFORMITY”

88

(Dikutip dari Scott hal. 324)

89

FAKTOR PENCETUS

Kontraksi m.cremaster yang tiba-tiba Perubahan suhu

Batuk

Latihan yang berlebihan

Trauma

tapi kadang waktu tidur

90

PATOLOGI & PATOGENESIS

Dibagi atas :

1. Torsio testis ekstra vaginal testis & epididimis terpuntir pada fun.spermatikus dekat anulus ing.eksternus ini karena tunika vaginalis yang kurang terfixer pada dinding skrotum. TU kalau gubernakulum (-)

91

2. Torsio testis intra vaginala. Pada bell clapper deformity testis &

epididimis terpuntir pada fun.spermatikus dalam rongga t.vaginalis

b. Testis terpuntir pada mesorchium terhadap epididimis, mis. Mesorc.panjang & sempit

Torsio intra vaginal > daripada ekstra vaginal

Testis kanan terpuntir sesuai arah jarum jam. Testis kiri berlawanan dilihat dari arah kaki terpuntir anterio-medialis

92

(Dikutip dari Blandy Vol. II hal. 1190)

BELL CLAPPER

(1) (2a) (2b)

93

PATOGENESISFAKTOR PREDISPOSISI

↓FAKTOR PENCETUS

TORSIO TESTIS↓

OKLUSI VASKULER (VENA) ↓ ← 1-2 JAM

OEDEMA TESTIS / EPIDIDIMIS ↓ ← 3-4 JAM

OKLUSI VASKULER (ARTERI)↓

NEKROSIS TESTIS↓

ATROFI TESTIS

94

GAMBARAN KLINIKNyeri tiba-tiba pada 1 testis/skrotumNyeri menjalar inguinal perut lateral

bawah pinggangTestis tambah bengkak (1-4 jam)Skrotum bengkak,kemerahanMual,muntah DD App.acDemam sub febrilTestis yang torsio > tinggi (Deming’s sign) > horisontal (Angell’s sign)Testis diangkat melewati pubis ke atas

bertambah nyeri (Prehn’s sign)Ketiga tanda ini patognomonis

95

Pada fase awal :Testis terpisah dari epididimisEpididimis terletak di anterior atau

diatas tergantung derajat putaranTeraba puntiran funikulus seperti

lilitan taliKeadaan lanjut (1-2 hari) : testis,

epididimis dan skrotum bengkak hebat sukar dibedakan dengan orkio-epididimis.

96

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Leukositosis 20.000 m

Urinalysis (-)

USG Doppler Tak ada aliran darah

Sintigrafi ke testis : jarang

diperlukan

97

DIAGNOSISBerdasarkan gambaran klinik :

Deming’s sign Angell’s sign Prehn’s sign

DIAGNOSIS BANDINGEpididimitis akut : demam, urethritis

posisi testis vertikal dan epididimi postero lateral

Patognomonis

Dx Pasti !!!

98

Orkitis MUMPS didahului parotitis epidemika akuta testis vertikal

Hidrokel terinfeksi/traumaHernia skrotalis/inkarserata/strangulata

ada riwayat herniaTumor testis keras, nyeri (-)Oedema skrotum filaria, dec.cordis,

CRF

99

PENGOBATAN

1. KONSERVATIFDetorsi manuel stadium dini (1-2

jam). Kalau perlu suntik procain 1% 10 – 20 ml. pada funikulus

Walau berhasil tetap orkidopeksi bilateral kemudian (2-3 hari)

Gagal operasi

100

2. OPERASIINDIKASIDetorsi manuel gagalDatang dalam stad.lanjutRagu-ragu orkio.epididimitis dengan

torsio

EKSPLORASI SKROTUMEksplorasi skrotum

Testis viabel Orkidopeksi kalau ragu-ragu tunggu + 15-30’ basahi air hangat-hangat sampai kelihatan testis jadi merah masih ragu-ragu insisi parenchim testis

101

Normal/viabel jahit ulang

Nekrosis hitam/bubur

Testis nekrosis orkidektomi

Orkidopeksi minimal 3 jahitan/tempat

Testis yang normal harus orkidopeksi

juga

Testis yang tidak dioperasi nekrosis

atrofi malignancy

102

PROGNOSISDioperasi dalam 4-6 jam umumnya baikDalam 6-12 jam max.survival 70-90%

tapi sudah ada gangguan spermatogenesis

Antara 12-24 jam mungkin masih ada yang viabel tergantung derajat torsio

> 24 jam : ragu-ragu>48 jam testis infark/nekrosis sudah

seperti bubur

DIF.DIAGNOSA

TORSIO TESTIS ORKIO EPIDIDIMITIS

Umur < 30 thn Semua umur

Omset Mendadak Pelan-pelan

Nyeri + +

Bengkak + +

Letak > Tinggi Normal

Posisi testis Horisontal Vertikal

Letak epididimis Tidak tentu Postero lateral

Febris +/- +

Leukositosis +/- +/-

Leukosituria - +CATATAN : KALAU RAGU-RAGU EXPLORASI

104

TORSIO APPENDIX TESTIS DAN EPIDIDIMIS

Pole cranial testis ada sisa ductus muller kista hidatid morgagni seringkali jadi besar seperti hidrokel funikularis

Pada kaput epididimis juga ada sisa duktus mesonephros bisa jadi besar

Torsio app.testis jarang penyebab tidak diketahui

Pertama dilapor “Colt” 1922

Biasa pada umur 10-13 thn

105

Gejala-gejala : Nyeri tiba-tiba pada testisSkrotum merah mirip torsio testis

dan epididimitis

Th. : Ada detorsi spontan, bengkak hebat

explorasi

106

a

b

(Dikutip dari Blandy Vol. II hal 1193)

107

O R K I T I S Radang dari testis sendiri jarang Penjalaran ke testis via :

Hematogen Limfogen Vas deferens epididimis

ETIOLOGI1. Banal 2. Spesifik3. Virus virus MUMPS

108

1. ORKITIS AKUTA (BANAL) Dari fokus lain : tonsilitis,

osteomyelitis, dll orkitis orkitis pyogenik (abses)

Juga bisa dari epididimitis

2. ORKITIS VIRUS Dari parotitis akuta epidemika paling

sering orkitis + 20-35% MUMPS orkitis virus darah ginjal urine urethra duktus ejakulatorius vas deferens epididimis orkitis.

Umumnya unilateral

109

10-15% bilateral infertile Onset period + 3 – 4 hari post-

parotitis Demam sampai 400C Gejala urine (-)

3. ORKITIS TBC Dapat hematogen dari paru atau lain Langsung dari epididimitis tbc Infeksi sekunder orkitis pyogenik

110

4. ORKITIS SIFILITIKA (GUMA ORKITIS)Sifilis stad. IIITestis >> smooth, nyeri (-)Fistel skrotum DD depanDx. : PA dan Serologis

PATOLOGINON SPESIFIK ORKITIS

Testis >>, kongestif, tegang, nyeri, abses kecil abses

Jaringan ikat Tubulus seminiferus infark

111

ORKITIS VIRUS Testis >> kebiruan

Reaksi interstitial, oedem, pelebaran

pembuluh darah

Degeneras tubulus

Testis mengecil dan lembek

Sel-sel Leydig normal

112

GAMBARAN KLINISGejala-gejala/Tanda-tandaNyeri tiba-tiba, bengkakSkrotum bengkak-kemerahanDemam sampai 400CMungkin masih ada :

Uretritis Parotitis Fokus infeksi tempat lain

Orkitis absedens fluktuasiBisa uni/bilateralAwal : dapat dibedakan epdidimis

113

LABORATORIUMDarah : leukositosisUrine : - Bisa (N)/Leukosit (+)

- Virus

DD : - Epididimitis akuta

- Torsio testis gejala patognomonis,

epididimis lain

114

KOMPLIKASI 25-35% infertility irreversibel Fungsi hormonal tetap baik

PENGOBATAN

1. Tindakan khusus : inj.20 ml. procain 1% di funikulus kurang sakit

2. Bed-rest dengan T-Verband support testis kurangi sakit/oedem

3. Antibiotika + analgetik, antiinflamasi

115

4. Orkitis MUMPS symptomatis

5. Orkitis absedens orkidektomi

6. Ragu-ragu dengan torsio explorasi

PROGNOSIS Orkitis bilateral infertile

116

EPIDIDIMIS

EPIDIDIMITIS NON SPESIFIK EPIDIDIMITIS

Akut Khronis

EPIDIDIMITIS AKUT ETIOLOGI

PHS : - C.Trachomatis

- N. GO

117

Non PHS Penyebaran infeksi tr.Urinarius & prostatitis Enterobacteriaceae pseudomonas

Tekanan hydrostatik urine patogen dari uretra/prostat duktus ejakulatorius Vas deferens epididimis

Dari infeksi prostat & organ-organ sekitarnya melalui perivasal lymphatic epididimis

Chemical epididimitis reflux urine steril ke ductus ejakulatorius waktu mengedan

118

PATOGENESIS1. STAGE AWAL Inflamasi seluler celulitis Mulai dari vas deferens & meluas ke pole bawah

epididimis

2. ACUTE STAGE Bengkak & indurasi Infeksi meluas dari pole bawah ke pole atas Abses kecil-kecil T.vaginalis sekresi cairan serous inflamatory hydrocele dapat purulent Spermatic cord menebal

119

GAMBARAN KLINISGejala-gejala :G/urethritis/prostatitisRiwayat hub.sex,aktivitas fisik yang beratKonsekuensi : instrumentasi uretra /

prostatektomiNyeri tiba-tiba pada scrotum spermatic

cord perut bag.bawah pinggangBengkak daripada 2x ukuran N dalam 3-4

jamDemam 400CUrethral discharge +/-Urine keruh +/-Gejala-gejala cystitis +/-

120

TANDA – TANDA Nyeri tekan epididimis spermatic

cord & perut bag.bawah bag.yang sakit Scrotum >> Kulit kemerahan Abses ruptur Stage awal : testis & epididimis >>

masih terpisah menjadi satu massa Spermatic cord menebal oleh edema Hydrocele +/- PHS Urethral discharge +/- Testis >> congestive

121

LABORATORIUM WBC ↑ , shift to the left Anak : organisme coliform / pseudomonas

penting culture

DD1. Torsio Testis biasa anak muda

Pada fase awal epididimis teraba di anterior testis Testis > retracted (Deming’s sign) Pada fase lanjut testis & epid.menjadi besar

sulit Prehn’s sign : nyeri ↑ (torsio) nyeri ↓ (epididimitis) Explorasi bedah (Ragu-ragu !!)

122

2. TBC Epididimitis Jarang nyeri & demam Testis & epid.masih dapat dibedakan pada

palpasi Culture urine/ca.prostat (tubercle bacillit) Prostat & v.seminalis keras

3. Trauma Testis Ada trauma

4. MUMPS (parotitis) orkitis epidemica

5. Tumor

6. Torsio app.testis

123

KOMPLIKASIAbsces fistelBilateral infertility

PENGOBATAN< 24 jam : inj.Hcl procain 20 cc 1%

spermatic cordBed rest : fase akut 3-4 hariScrotal support /T-verbandAntibiotik : 2-4 minggu : analgetikCegah hub.sex

PROGNOSA : Bilateral : Infertile

124

EPIDIDIMITIS KHRONISStadium akhir epid.acut yang parahAsymptomatis kecuai ada exacurbasiFibroplasia,indurasiEpididimis menebal / >>dibedakan dengan testis pd palpasiNyeri +/-Pyuria mangkir pyuri sterilCulture urine/cairan prostat

125

DD TBC epididimitis

Sterile pyuriaTubercle (+)

KOMPLIKASI Infertile (bilateral epi.)

PENGOBATAN Exaserbasi kronis antibiotika Vasoligasi Excisi + reanastomosis

126

EPIDIDIMITIS TBCSekunder dari tbc organ lain petunjuk :

TBC ginjal, prostat/ves.seminalisJarang

INSIDENSDewasa muda, 20-50 thnKehidupan seksual yang masih aktif20% dari penderita ada riwayat tbcNegara berkembang 2x dari yang majuTBC U.G.: - 2-4% dari seluruh tbc - 15% dari tbc diluar paru-paru

127

ETIOLOGI & PATOGENESISMycobacteria tuberculosisBisa : hematogen 7 limfogen dari luar

tr.U.G :TBC tulang, spondilitis tbc, tbc paru

Umumnya : dari tbc tr.u.g : ginjal, buli-buli, prostat

Biasanya : dari atas epididimis

tbc epididimis ada tbc prostat/vesica

seminalis ginjal

tbc prostat tbc epididimis (-)

128

PATOLOGI Sama dengan organ lain :

granuloma, infiltrat, basic tbc, caseosa

Granuloma meliputi seluruh epididimis dari penyebaran kuman sampai ke vas deferens

Granuloma akan teraba seperti tasbih/rosario nodul-nodul berderet

Tidak diobati : nodul-nodul menyatu Lunak perkejuan (caseosa) fistel DD post skrotum

129

Meluas ke testis orkitis tbc Ke vas deferens vasitis tbc Infeksi sekunder abses

GAMBARAN KLINIK Epid.vas tbc perlahan & ada tbc bagian

lain Gejala dini : benjolan keras, nodul-nodul

nyeri 9-) (+) ada infeksi sekunder Dysuri, pyuri, hematuri : jarang Nodul-nodul menyatu caseosa fistel

gejala patognomonis Kalau orkitis tbc hidrokel inflamasi Epididimis & vas deferens tasbih

130

DIAGNOSIS Pada fase awal tidak khas hanya

benjol-benjol keras pada epididimis Pernah menderita tbc bag. Lain/paru Perlu pemeriksaan laboratorium :

LED. Lymphocyt ↑, RO : paru-paru, PA : sel Langhans,Caseosa

Keluhan : lemas Mungkin BTA : urine & cairan hidrokel Fistel dinding post skrotum

131

DIAGNOSIS BANDING1. Tumor testis/epididimis : keras,

batas tegas, irreguler biopsi/prozen section Ca. orkidektomi

2. Gumma sifilis biasanya testis fistel dianterior, VDRL-Kahn

3. Pyogenik epididimitis - Akut, demam abses

132

PENGOBATAN

1. DASAR : Konservatif, spt tbc yang lainSelama 2 bulan

Pyrazinamide 3-4 x 500 mg/hari INH 1x300 mg/hari Etambutol 1200 mg/hari Rifampicin 450-600 mg/hari

4 bulan berikutnya : INH 300 mg/hari Rifampicin 450-600 mg/hari

133

2. PEMBEDAHAN

INDIKASIFistel skrotum yang menahunAbses yang menahun & meluasEpididimitis rekurentKurang respons Th/konservatifEpididimitis cenderung meluas

sampai orkitisKalau terbatas epididimitis

epididimektomiKalau sampai + orkitis + abses

orkido-epididimektomi

134

KOMPLIKASIPengobatan terlambat /Th/tidak adekwat

abses & fistelSub-fertility : epididimitis & orkitis tbc

sampai prostatitis & vesiculitis seminalis tbc infertility

PROGNOSISKurang baik sering kambuh setelah

obat dihentikanEpididimitis tbc : bilateral atau

melibatkan prostat & v.seminalis infertility

135

SPERMATOKEL Suatu kista berisi sperma terletak

diatas kaput epididimis Besar + 1-2 cm, kadang besar sekali

“Large Spermatocele” DD : Funikulokel di kranial testis

Kadang-kadang pecah dalam t.vaginalis hidrokel testikularis

Etiologi : tak jelas di duga obstruksi tubulus yang hubungkan rete.testis dan caput epididimis.

136

“ Large Spermatocele” (Dikutip dari Pelouze hal. 427)

137

Biasa pada penderita 30-40 tahunTransilluminasi test (+)Punksi cairan : kuning jernih/keruh

seperti susu berisi cairan lemak, sel-sel mati dan sperma juga sudah mati

DD : Hidrokel testikularis/H.funikularisKistamorgagni

TH./ : EKSISI

138

KEPUSTAKAAN

1. Tanagho, E.A. and Mc.Aninch, J.W. : Smith’s General Urology, 15th Ed., 2000.

2. Walsh, P.C. et. al. : Campbell’s Urology, 6 th Ed., Vol. 2 dan Vol. 3, 1992.

3. King, L.R. : Urologic Surgery in Neonates & Young Infants, W.B. Saunders Company, 1988.

4. Barnes, R. W. et. al. : Urology, 3th Ed, Medical Outline Series, Toppan Company(s). PTE. LTD., Singapore, 1980.

5. Aboulker P., et. al. : Techniques Chirurgicales Courantes en Urologie. Flammarion Medicine-Sciences. Paris, 1974.

6. Pelouze, P.S. : Office Urology, W.B. Saunders Company. Philadelphia and London, 1941

139

KEPUSTAKAAN7. Blandy J. : Lecture Notes on Urology, 2nd Ed.,

Blackwell Scientific Publications, Oxford, London. Edinburgh-Melbourne, 1976.

8. Blandy J. : Urology, Vol. I and Vol II. Blackwell Scientific Publications, Oxford-London-Edinburgh-Melbourne, 1976

9. Scott R. et. al. : Urology Illustrated, Churchill Livingstone : Edinburgh-London and New York, 1975.

10.Gillenwater et al. : Adult and Pediatric Urologi, 4th Ed.,Vol. I, II & III, Lippincott Williams & Wilkins Co., 2002

11.Stig Collen and Wiking Mansson : reconstructive surgery of the lower genito urinary tract in adult. ISIS medical media Ltd., Oxford-UK, 1995, p237-253