RECTOCELE

I. PENDAHULUAN

Prolaps organ pelvik (POP) adalah suatu kondisi umum yang kejadiannya sedang meningkat.

Banyak kasus prolaps dinding vagina posterior terjadi bersama dengan adanya kecacatan

panggul. Ahli bedah yang merawat kasus-kasus rectocele harus memahami benar mengenai

anatomi dari dasar panggul itu sendiri, interaksi dari jaringan ikat dan otot panggul, serta

hubungan antara anatomi dan fungsinya. Penyakit POP ini biasanya timbul tanpa gejala.

Tekanan dari panggul, hubungan seksual terganggu, sulit buang air besar, dan fecal

incontinence adalah beberapa gejala yang biasanya terjadi pada pasien dengan rectocele.

Gejala dan penyebab dari prolaps itu sendiri belum pasti.(1)

Rectocele digambarkan sebagai suatu herniasi intravaginal rektum akibat melemahnya

otot septum rektovaginal. Selain itu bisa juga dikarenakan kelumpuhan dari fascia prerectal

dan pararectal yang juga terkait dengan pembentukan rectocele. Keadaan relaksasinya septum

rektovaginal juga mendukung suatu keadaan rectocele. Secara umum, ada beberapa wilayah

disepanjang septum rektovaginal dimana kelemahan sering ditemukan. Situs yang paling

umum terjadi adalah pemisahan melintang yang tepat terjadi di atas lapisan septum di daerah

permukaan perineum, yang menghasilkan rectocele rendah. Kelemahan dari garis

pertengahan vertikal biasanya kemungkinan besar merupakan akibat dari episiotomi yang

buruk dan sukar untuk sembuh. Serta jarang kita dapat melihat pemisahan lateral yang terjadi

pada satu sisi.(2)

Gejala rectocele sering berhubungan dengan fungsi usus dan hubungan seksual,

termasuk sensasi kepenuhan di vagina, massa yang menggembung melalui introitus, kesulitan

dalam mengeluarkan defekasi, sembelit. Diagnosis prolaps dinding vagina posterior dibuat

dengan pemeriksaan fisik. Sebuah rectocele bermanifestasi sebagai tonjolan yang

membentang dari dinding posterior vagina, yang bisa lebih baik diidentifikasi dengan

menempatkan setengah-spekulum anterior untuk mendukung dinding vagina anterior dan

kandung kemih selama pemeriksaan. Pemeriksaan bimanual rektovaginal menunjukkan

redaman signifikan dari septum rektovaginal. Selain itu, kehilangan konfigurasi antara sudut

kanan normal antara segmen proksimal vagina dengan segmen distal. Serupa dengan

1

enteroceles, rectoceles dapat didiagnosis melalui radiografi oleh kehadiran gas usus dibawah

ramus pubis inferior pada radiografi polos atau dengan pencitraan resonansi magnetik

panggul. Sangat jarang ditemukan suatu prolaps dinding posterior yang terisolasi atau suatu

rectocele, karena memerlukan identifikasi terkait kelumpuhan otot dasar panggul sebelum

perencanaan koreksi bedah.(2)

Gambar 1. Gambaran rectocel high rectocel dan low rectocel

Definisi

Kelainan umum akibat kelemahan dukungan panggul termasuk rectocele dan cystocele,

enterocele, dan prolaps uterus, yang menggambarkan suatu kegagalan akibat kelemahan

daripada jaringan ikat endopelvik dan dukungan dari otot levator ani maupun keduanya, yang

menyebabkan terjadinya perpindahan pada rektum, usus kecil, kandung kemih, dan rahim.

rectocele adalah penonjolan rektum ke dalam lumen vagina akibat kelemahan pada dinding

otot rektum dan jaringan musculoconnective paravaginal, yang memegang rektum di tempat

posterior.(3)

Enterokel adalah suatu herniasi dari usus peritoneum dan merupakan hernia yang

terjadi akibat gangguan dukungan panggul. Kebanyakan enterocele terjadi akibat penurunan

antara ligamen uterosakral dan ruang rektovaginal, tetapi mereka juga mungkin terjadi

terutama dikarenakan akibat dari telah dilakukannya suatu histerektomi sebelumnya.

Cystocele adalah herniasi dari kandung kemih melalui dinding vagina anterior.

Cystocele biasanya terjadi ketika jaringan musculoconnective pubocervical dimana yang

menghubungkan antara garis tengah ataupun titik lateral bagian superior melemah.

4

Uterine prolapse umumnya terjadi akibat hasil dari berkurangnya dukungan ligamen kardinal

atau uterosakral, yang memungkinkan tonjolan ke bawah dari serviks dan uterus ke arah

introitus.(3)

Gambar 2. Potongan sagital dari gambaran anatomi pelvik normal. B: cystokel dan rectokel.

II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian POP sekitar 10-20 % dari semua operasi ginekologi menurut studi

epidemiologi. Sekitar 11% perempuan Amerika memerlukan operasi prolaps organ panggul

dan dari jumlah ini, sekitar 25-30% angka kejadian kekambuhan masih tinggi. rectocele

adalah bentuk prolaps organ panggul dimana terjadi herniasi atau penonjolan dari dinding

posterior vagina dengan dinding anterior dari rektum yang malformasi dari dinding epitel

vagina. Meskipun prevalensi rectocele tidak diketahui seutuhnya, Olsen et al mencatat bahwa

76% dari perempuan dengan prolaps organ panggul didokumentasikan memiliki rectocele. Di

4

masa lalu, perbaikan bedah rectocele umumnya sukses dalam "memperbaiki" vagina yang

menonjol. Namun, karena kurangnya pemahaman umum korelasi antara anatomi dan

dukungan serta kelainan fungsional dari panguul itu sendiri, hasil fungsional belum

sepenuhnya ditangani.

Hari ini, seperti halnya penduduk lansia terus tumbuh dan menjadi lebih aktif, hasil

tindakan operasipun harus mencakup tidak hanya keberhasilan memulihkan anatomi, tetapi

juga memulihkan quality of life dari wanita yang menderita POP. termasuk gejala yang

berkaitan dengan prolaps dan pemeliharaan atau pemulihan fungsi visceral dan seksual.

Tujuan bab ini adalah untuk meninjau anatomi dan patofisiologi rectokel serta perkembangan

terakhir dalam diagnosis dan manajemen dari POP itu sendiri.(2)

Anatomi panggul

Selama akhir tahun 1800 diyakini bahwa dukungan utama uterus adalah vagina, yang

pada gilirannya didukung oleh penyisipan dari otot-otot levator ke dalam bagian perineal

body. Berdasarkan pada karya DeLancey, diketahui ada tiga tingkatan dasar dukungan untuk

vagina adalah: Tingkatan 1 terdiri dari dukungan oleh serviks dan vagina bagian atas, serta

dinding otot-otot levator oleh kompleks kardinal-uterosakral, Tingkatan 2 menggambarkan

dukungan terhadap vagina bagian tengah oleh dukungan by lateral connections, oleh arcus

tendinous fascia pelvis. Tingkatan 3 menggambarkan dukungan terhadap vagina bagian

bawah.

Kelemahan ataupun kelumpuhan dalam berbagai derajat dapat mengakibatkan

terjadinya rectocele yang sesuai dengan derajat kelemahan otot yag terjadi. High Rectokel

yang sering disebabkan oleh karena peregangan atau gangguan dari ketiga dasar otot dinding

vagina dan ligamen kardinal uterosakral yang berhubungan dengan hilangnya daya dukungan

antar descensus rahim. Middle rectokel yang sering dihubungkan dengan gangguan ketiga

atas dinding vagina dan kompleks ligamen kardinal-uterosakral, dan berhubungan pula

dengan hilangnya dukungan rahim dan descensus kelamin.

Mid rectokel yang sering dipengaruhi oleh kelahiran, terkait dengan pemisahan septum

rektovaginal dan hilangnya dukungan dasar panggul. Low rectokel berhubungan dengan

gangguan dari tubuh perineum dan diduga akibat cedera sekuder saat melahirkan

sebelumnya yang tidak sembuh sempurna atau karena overdistension saat melahirkan.

Meskipun sebelumnya keberadaan septum rektovaginal masih kontroversi, bedah serta

spesimen histologi telah mengkonfirmasi lapisan jaringan padat antara rektum dan vagina

yang terdiri dari kolagen, otot polos dan serat elastin. Lapisan fasia ini yang pertama kali

4

dijelaskan oleh Denonvilliers pada tahun 1839 yang dikenal sebagai fasia rektovaginal, fasia

Denonvillier’s, fasia prerektal, fasia vagina, dan septum rectogenital. Sebelumnya mengenai

keberadaan septum rektovaginal, bedah dan pembedahan kadaver serta spesimen histologis

telah mengkonfirmasi lapisan padat jaringan antara rektum dan vagina, yang terdiri dari

kolagen, otot polos dan serat elastin. Lapisan ini fasia, yang pertama kali dijelaskan pada pria

oleh Denonvilliers. Dan meluas dari sakrum ke perineum dan ke arah lateral yang menyatu ke

dalam meliputi otot-otot fasia iliococcygeus dan pubococccygeus.

pada tahun 1839, dikenal sebagai fasia rektovaginal, fasia Denonvillier's, fasia

prerectal, fasia vagina, dan septum rectogenital. Yag meluas dari sakrum ke perineum dan

lateral menyatu ke dalam meliputi otot-otot fasia iliococcygeus dan pubococcygeus.

Richardson menunjukkan lima jenis septum yag terisolasi diseptum rektovagial pada pasien

denganrektocel. Yang paling umum terjadi kelemahan daerah melintang di daerah perineum,

yang meyebabkan terjadinya low rectokel. Diikuti dengan kelemahan garis vertikal tengah

sehingga menyebabkan midvaginal rectokel.(2)

Gambar 3. Anatomi pelvis wanita, tampak potongan sagital dan kandung kemih, dan uterus, gambaran

bagian anterior dan posterior fibromuskular dari vagina, lapisa fasia da lapisa bagia bawah dari pelvik.

4

III. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Sebagian besar peyebab dari suatu rectocele adalah hasil dari suatu persalinan

pervaginam yang terus menerus yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdominal

yang terjadi secara terus menerus pada wanita yang multiparitas. Pada beberapa penelitian

terhadap pasien dengan rectocele diperkirakan rectocele berkembang bisa dari keturunan dan

kelemahan otot dasar panggul yang medukung vagina maupun isinya.(4)

Kehamilan dan melahirkan

Kehamilan dan melahirkan adalah penyebab paling umum untuk terjadinya suatu

rectocele. Hal ini dikarenaka oleh otot-otot, ligamen dan fasia yang memegang dan

mendukung vagina Anda menjadi teregang dan melemah selama kehamilan, persalinan dan

melahirkan. Maka dari itu kehamilan sampai saat ini masih dikatakan sebagai pemeran utama

untuk terjadinya rektocele sehingga ibu yang sering mengandung dan melahirkan memiliki

angka kejadian rektocele yang lebih besar

Namun tidak semua orang yang telah mengandung dan melahirkan bayi akan

mengalami rectocele. Beberapa wanita memiliki otot-otot, ligamen, dan lapisan fasia yang

lebih kuat dan tidak bermasalah. Wanita yang yang melahirkan secara sectio cesaria memiliki

angka kejadian suatu rektocele lebih kecil dari pada wanita yang melahirkan pervaginam.

Peningkatan tekanan otot panggul

Keadaan dan kondisi lain yang dapat memberikan tekanan pada otot-otot paggul dan

dapat meyebabka terjadiya rectocele meliputi:(1)

Sembelit krois dan kebiasaa mengedan keras saat buang air besar

Batuk atau bronkitis kronis

Angkat barang berat yang terlalu sering

Kelebihan berat badan atau obesitas

Kelainan genetik

Aktivitas fisik yang terlalu berat

4

IV. PATOFISIOLOGI

Rectocele adalah suatu kelemahan oleh septum rektovaginal tetapi tidak pada rektum.

Ahli bedah panggul harus mengetahui anatomi dasar panggul dan dukungan lain dari vagina

dalam rangka untuk mendiagnosa dan mengobati gangguan ini. Dukungan otot panggul

adalah dari diafragma panggul. Diafragma panggul terdiri dari sekelompok pasangan otot

yang mencakup otot levator ani dan otot Coccygeus. Otot levator ani terdiri dari puborectalis,

pubococcygeus, dan otot ileococcygeus. Otot-otot ini berasal dari rami kemaluan di kedua

sisi garis tengah pada tingkat levator ani arcus tendineus.

Serat otot yang berasal dari otot levator ani yang berada pada lateral vagina dan anus,

yang bersilangan disekitar hiatus. Mereka juga yang membangun lantai pelvis posterior dan

lateral. Jaringan ikat tipis membran dalam septum rektovaginal (disekitar tabung seluruh

vagina) disebut aponeurosis Denonvilliers (fascia) atau fasia endopelvic yang berhamburan

pada bagian bawah dinding vagina posterior. Fasia rektovaginal ini meluas ke bawah dari

aspek posterior serviks dan ligamen kardinal-uterosakral pada bagian atas tubuh perineum,

kemudian pada bagian lateral meluas ke fasia atas otot levator ani. Ligamen kardinal dan

uterosakral menarik vagina bagian horizontal menuju sacrum.

Tubuh perineum terletak diantara introitus vagina dan anus. Ini adalah lampiran untuk

membran perineum (otot bulbocavernosus, otot perineum dangkal yang melintang, dan fasia

investasi), sebagian dari otot levator ani, sphincter anal eksternal, dan fasia (endopelvic)

rektovaginal. Melalui lampiran ligamen kardinal dan uterosakral, septum rektovaginal

menstabilkan tubuh perineum, yang pada dasarnya tergantung dari sacrum. Tubuh perineum

lebih stabil melalui lampiran lateral membran perineal untuk ramus ischiopubic. Antara

dukungan lateral dan mobilitas ke bawah tubuh perineum terbatas. Namun, jika lampiran ini

dipisahkan, seperti yang bisa terjadi selama persalinan, tubuh perineum dapat menjadi lebih

mobile, yang mengarah ke rectocele dari perineum.(1)

V. GEJALA DAN TANDA

Sebagian besar pasien dengan rectocele tidak menunjukkan gejala. Bahkan, Shorvon et

al. menemukan bahwa 76% dari sukarelawan nulipara yang mengalami rectokel tanpa gejala,

4

yang telah didefecography studi. Namun, gejala secara bertahap dapat timbul sebagai suatu

rectokel yang berlangsung karena tonjolan atau massa yang menonjol pada daerah vagina,

yang dapat menyebabkan tekanan dan nyeri panggul, dispareunia, dan nyeri pinggang(2)

Suatu rectocele ringan, dibuktikan di hampir semua pasien multipara, biasanya tidak

menyebabkan gejala. Dengan relaksasi lebih luas (yaitu, dengan rectocele yang lebih besar),

sensasi tekanan vagina, kepenuhan dubur, dan evakuasi lengkap merupakan keluhan yang

khas. Pasien dapat melaporkan bahwa perlu dengan cara manual dapat mengurangi keluhan

rectokel saat ingin buang air besar. ekstraksi feces keras kadang-kadang diperlukan. Gejala

spesifik lain seperti nyeri pinggang, dispareunia, atau inkontinensia dapat dilaporkan.(5)

Inspeksi daerah tersebut, dengan pasien yang mungkin mengalami sedikit tekanan pada

perineum, mengungkapkan suatu massa lunak menggembung ke dalam septum rektovaginal

dan distending introitus vagina. Pemeriksaan (terbaik dicapai rectovaginally, dengan jari

telunjuk dalam vagina dan jari tengah di dubur) mengungkapkan septum rektovaginal

berdinding tipis juga memproyeksikan ke dalam vagina. Cacat septum mungkin hanya

melibatkan sepertiga bagian bawah dinding vagina posterior, tetapi sering terjadi diseluruh

sepanjang septum rektovaginal. Jari di rektum menegaskan sacculation anterior ke dalam

vagina. Sebenarnya, saku jauh ke dalam badan perineal mungkin perlu dicatat, sehingga pada

aposisi dari jari di rektum dan ibu jari di luar, tubuh perineal tampaknya hanya terdiri dari

kulit dan dinding dubur.

Laserasi perineal sebelumnya belum diakui atau diperbaiki mungkin telah hampir

menghancurkan otot-otot yang biasanya tebal dan kuat dari perineal body. Tidak

jarang, atenuasi traumatis melibatkan beberapa atau semua sfingter anal. Jarang terjadi pada

rektovaginal kecil (atau rectoperineal) fistula juga dapat hadir. Hati-hati mempertanyakan

tentang incontinence dari feses atau flatus dan pemeriksaan hati-hati daerah tersebut harus

mengungkapkan cacat ini terkait. (5,1)

VI. DIAGNOSA

Rectocele mungkin diidentifikasi dengan cara menarik dinding vagina anterior ke atas

dengan menggunakan setengah dari Graves atau spekulum Pederson. rektum akan

menonjolan ke dalam vagina, dan tonjolan ini dapat menonjol melalui introitus. Dokter

kemudian harus menempatkan satu jari di rektum dan satu di vagina dan meraba hernia.

4

Seringkali septum rektovaginal seperti kertas-tipis, dan rectocele bisa teraba pada margin

atasnya. Jika pada pemeriksaan tampak enterocele, dimungkinkan untuk membedakannya

dari rectocele.(6)

Awalnya pasien diperiksa dalam posisi lithotomy, Semua segmen otot pendukung

vagina harus dinilai secara spesifik, dengan menggunakan pisau bedah dan spekulum Graves

atau spekulum Sims. Untuk memvisualisasikan dinding vagina posterior digunakan

spekulum. Pasien kemudian diminta untuk melakukan manuver Valsava atau batuk keras, dan

jika dari dinding vagina posterior keluar patut dicurigai suatu rectokel. Kecacatan tubuh

perineum terkait dengan melebarnya bagian dari perineum dan melebarnya introitus.dan

jaraknya menurun antara margin anterior dan posterior antara introitus vagina dan margin

anterioranus. Pengukuran perineum dan hiatus kelamin dimasukkan sebagai standar

pengukuran dalam sistem POP-Q. Evaluasi rutin fungsi otot dasar panggul juga harus

dilakukan dengan meminta pasien untuk secara selektif untuk mengendurkan otot-otot dasar

panggul dengan jari-jari pemeriksa divagina.(2,6)

VII. PENATALAKSANAAN

Pasien dengan rectoceles dapat hadir dengan penonjolan tanpa gejala yang ditemukan

selama pemeriksaan panggul atau pasien datang dengan suatu gejala. Terapi nonsurgical dan

metode operasi yang tersedia untuk mengobati pasien dengan gejala rectocele adalah teraapi

yang paling pertama yang harus dilakukan oleh dokter umum. Umumnya, perawatan

ditentukan oleh usia pasien, keinginan untuk kesuburan masa depan, keinginan untuk fungsi

coital, tingkat keparahan gejala, derajat kecacatan, dan adanya komplikasi medis.

Salah satu tanggung jawab dokter adalah untuk memberi wanita pilihan pengobatan

mereka dan potensi manfaat dan risiko dari setiap pilihan. Pilihan pengobatan medis untuk

wanita dengan gejala terutama terdiri dari manajemen dengan pessaries.(1)

A. Pendekatan pembedahan Nonsurgical

Tindakan profilaksis untuk mencegah rectocele mencakup diagnosis dan pengobatan

gangguan pernapasan dan metabolisme kronis, koreksi sembelit, dan gangguan intra-

abdomen yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal kronis diperut.

Counseling pasien tentang efek pencegahan pengendalian berat badan, nutrisi yang tepat,

berhenti merokok, dan menghindari pekerjaan berat dan menekankan bahwa dapat merusak

sistem pendukung panggul. Mengajarkan dan mendorong perempuan untuk melakukan

4

latihan otot panggul sebagai metode untuk memperkuat diafragma panggul maupun latihan

senam saat sedang hamil untuk mencegah terjadinya suatu rectocele.

Untuk derajat ringan, terutama pada wanita muda segera setelah melahirkan, latihan

otot levator, kadang-kadang disebut latihan kegel, sangat membantu dalam memulihkan

fungsi otot-otot dasar panggul. Instruksikan pasien cara tepat untuk otot puborectalis. Pasien

harus mengulangi latihan ini sekitar 75 kali dalam sehari. Seperti kebanyakan bentuk terapi

fisik, ini biasanya lebih efektif pada wanita premenopause dibandingkan pada wanita yang

lebih tua yang umumnya atropi otot kerangka telah terjadi.

Terapi konservatif secara khusus terdiri atas rehabilitasi terhadap lantai dasar pelvic

(panggul) untuk tiap derajat prolaps, dan inisiasi dari estrogen untuk jaringan vagina yang

mengalami atrofi. Sebuah alat pessary dapat pula digunakan untuk mengatasi suatu prolaps,

Selain memperkuat otot panggul, pessaries vagina Banyak yang tersedia yang dirancang

untuk mendukung jenis tertentu prolaps organ panggul. Pessaries menekan dinding vagina

dan ditahan di dalam vagina oleh jaringan outlet vagina. Jika tidak ada pilihan terapi lain

yang tersedia untuk pasien seperti ini, perineorrhaphy yang dapat dilakukan dengan pasien di

bawah anestesi lokal, sehingga konstriksi outlet vagina memungkinkan untuk

mempertahankan otot-otot penyangga vagina bagian posterior.

Namun ada pula efek samping dari penggunaan pessaries dapat menyebabkan iritasi

vagina dan ulserasi. Bersihkan dan masukkan kembali pessaries vagina secara periodik,

apabilahal tersebut tidak terlaksana dengan baik dapat mengakibatkan konsekuensi serius,

termasuk pembentukan fistula. Pasien dapat diobati dengan alat tersebut selama bertahun-

tahun. Indikasi untuk operasi termasuk keinginan untuk koreksi bedah definitif, ulcerations

vagina berulang karena penggunaan pessaries, atau incontinence.(1,2)

B. Terapi operatif

Berbagai teknik bedah telah diuraikan, termasuk colporrhaphy posterior, untuk

memperbaiki kelemahan yang terjadi, penggantian fasia posterior, dan perbaikan transanal.

Secara historis, terapi bedah utama untuk rectocele adalah colporrhaphy posterior. Tujuan

utama dari perbaikan posterior adalah untuk memperbaiki daerah posterior dari vagina yang

terjadi pada saat melahirkan secara pervaginam. Penutupan perineum dirancang untuk

mempersempit kaliber introitus vagina, mengembangkan susunan perineum, dan sebagian

menutup hiatus. Penjahitan dari otot levator ani anterior rektum, perbaikan tubuh perineum,

dan koreksi enterocele ada atau pencegahan enterocele potensial, yang kurang lebih sama otot

levator di garis tengahnya, meningkatkan ukuran dari dudukan levator, dan memendekkan

4

longitudinal dan transversal dari hiatus kelamin, serta meningkatkan kompetensi katup

panggul. Ini, bagaimanapun, adalah pendekatan nonanatomical untuk disfungsi dasar panggul

dan perbaikan rectocele.(2)

C. Posterior colporrhaphy

Tergantung pada kebutuhan untuk rekonstruksi perineum yang akan diperbaiki,pada

daerah kulit akan diinsisi berbentuk huruf V diatas perineum atau melintang sepanjang

margin eksternal fourchette. Dinding vagina dari fourchette yang tajam membedah dari

jaringan dibawah perineal body. Ruang rektovaginal dimasukkan dan dibedah ke puncak

vagina pada daerah yang luas, di luar bagian atas rectocele tersebut.

Sebuah bagian dari dinding vagina bagian posterior dijepit dengan menggunakan penjepit

Allis ke atas di garis tengah dinding posterior vagina distal di lokasi tonjolan rektum. Traksi

diterapkan kearah lateral dan ke luar untuk membuat segitiga datar. Dinding vagina kemudian

dibedah dari dinding anterior rektum.

4

Pada gambar A, dengan menggunakan jari kelima menetapkan akses langsung ke levator ani

bilateral. In B. Pada gambar B klem Allis ditempatkan di kedua sisi, traksi di klem ini

digunakan untuk mengangkat dinding posterior vagina dan tempat-tempat persimpangan dari

dinding dubur dan vagina di bawahnya. Sayatan dengan pisau bedah di situs ini memisahkan

rektum dari dinding vagina posterior dengan yang lainnya.

Pada titik ini, mencari sebuah enterocele sangat diperlukan sebagai syarat perbaikan

yang baik pada kasus rectocele. Fasia pararectal akan dikaitkan diatas dubur dengan jahitan

terputus, tertunda, menyerap atau permanen dari puncak vagina untuk introitus tersebut.

gambar A dan B, rectocele terimbrikasi. Beberapa lapisan mungkin diperlukan. Jaringan ikat

padat harus diidentifikasi dan dilepaskan dari tempatnya. gambar C, levator ani ditarik ke

daerah tengah dari posisi lateral dan dijahit di garis tengah, anterior rektum. Beberapa penulis

menghilangkan langkah sekunder untuk nyeri pasca operasi.

Seperti setiap jahitan ditempatkan, diameter vagina dinilai untuk memastikan tidak ada

penyempitan melintang yang terjadi yang mungkin mengakibatkan dispareunia. Linear,

lateral, sayatan ringan meringankan setiap constrictions yang terjadi. Jika perlu, redundansi

untuk menutup dinding posterior vagina dipangkas dan perawatan diambil untuk menjaga

kaliber vagina. Potongan dimulai dari pinggiran dari bagian atas dinding vagina posterior

yang diperkirakan di garis tengah. Jika perineum mengalami kecacatan, jaringan ikat adalah

pengikat di garis tengah. Plicating otot itu sendiri tidak diperlukan, melainkan dilakukan uji

coba penerapan kapsul otot. Plicating kapsul otot yang paling sering melibatkan otot rectalis

pubo. Tepi-tepi dari sisa-sisa potongan dinding vagina posterior dan perineum yang didekati

4

Gambar A, jahitan kedua ditempatkan ke levator ani untuk mengurangi lebarnya hiatus

kelamin. Pada gambar ini jahitan dilakukan lebih ke arah anterior, yang bertujuan membuat

hiatus semakin mengecil. Gambar B, dinding vagina berlebihan digunting.

Gambar A, peritonal body diperbaiki. Gambar B, perineum dibangun. Gambar C dan D,

dinding vagina posterior ditutup.

D. Perbaikan Transanal

Low rectocele dengan septum rectovaginal yang melemah sering diperbaiki dengan

metode operasi colorectal dalam upaya untuk merawat anorectal secara simultan, seperti

hemorrhoids, fissures, papillae, dan anal stenosis. Pada tahun 1965 metode anorectal ini

berkembang sepanjang waktu dari kegagalan yang terdahulu sebuah perbaikan vagina, untuk

mengoreksi sebuah pelembungan dinding anus bagian anterior.

4

Gambar 6. dengan jari dalam dubur tersebut, dinding vagina posterior dipotong dari dinding

vagina anterior.

Redding mengakui bahwa rectocele dapat menyebabkan sebuah gejala-gejala

anorectal, dan pada tahun 1967, Marks melaporkan bahwa satu-satunya focus pada kelainan

bentuk vaginal tidak mengurangi gejala-gejala yang timbul. Bahwa dengan melepaskan

lapisan bagian dalam rectocele dengan menggunakan tehnik colporrhaphy posterior yang

digabungkan dengan sebuah keinginan untuk membuang air besar, dia merekomendasikan

sebuah perbaikan vagina yang dikombinasikan dengan sebuah reseksi transanal dari

mukosa anus yang berlebihan. Namun demikian, teknik ini dapat mengakibatkan terjadinya

fistula rectovaginal dengan angka kejadian yang tinggi.

Berdasarkan Sullivan et al.’s perbaikan endorectal dari sebuah rectocele, dengan

pendekatan operasi colorectal secara khusus melibatkan endorectal plication dengan

mengggunakan benang bedah untuk mengurangi ukuran lebarnya luminal vagina. Ini bisa

diindikasikan untuk pasien-pasien dengan kelainan kongenital pada anus atau hernia anus

yang digabungkan dengan penipisan submucosa anus dan ukuran reservoir anus bertambah

Namun demikian, hal ini tidak sesuai untuk pasien dengan high rectocele dan

enterocele yang bersamaan. Sebagaimana halnya yang digambarkan oleh Nicholas, mukosa

dan submukosa yang berlebihan dan dari dinding dubur anterior yang melemah merupakan

indefifikasi pertama setelah memasukan inserting sebuah retractor anus. Dua lapisan

obliterative yang kemudian digabungkan pada dinding anus pada sambungan otot

4

mucocutaneous. Yang lainnya juga telah menggambarkan goresan mukosa anus dengan arah

melintang dan kemudian tergantung pada ukuran rectocele, untuk mengeluarkan bagian

mukosa segi empat yang telah diinsisi.

Perbaikan-perbaikan keseluruhan transanal yang telah ditunjukkan mengurangi ukuran

rectoceles pada proctography. Meskipun telah tidak konsisten berpengaruh pada tekanan-

tekanan anal, mereka cenderung menyebuhkan sensasi dubur, akibatnya pada sebuah

keinginan untuk membuang air besar pada volume yang rendah dan menyebuhkan sembelit

dan incontinence. Sebuah evaluasi prospektif menggunakan sebuah pendekatan transanal,

Murthy et al. Menemukan perkembangan dalam constipation, incontinence, dan symptom-

symptom dari massa vagina. Namun demikian dalam sebuah perbandingan yang restropektif ,

Arnold et al

Gambar 7. gambar 4 sebuah kerusakan melitang yang rendah antara perineum dan sisi distal

dari fascia rectovaginal, ditutup pada kebiasaan khusus buang air besar dengan jahitan pada luka yang

terganggu.

Tanpa perbedaan yang signifikan antara pendekatan transanal dan colporrhaphy

posterior traditional dalam memandang pada sembelit, fecal incontinence, dan dyspareunia.

Satu-satunya perbedaan adalah frekuensi yang besar dari rasa sakit paska-operasi dengan

4

pendekatan vagina. Sebuah studi prospektif yang lebih bari mengkonfirmasikan hasil-hasil

ini.

F. Metode Laparoscopic

Indikasi-indikasi tesebut untuk sebuah metode laparoscopic sama dengan metode

sebuah perbaikan vaginal atau transanal. Paraiso et al. Menegaskan penggunaan

electrocautery, harmonic scalpel, atau laser untuk membuka septum rectovaginal,

Pembedahan yang tumpul dan/atau yang runcing digunakan pada ruang rectovaginal

menyebabkan perinal body memanjang.

Perineal body dijahit pada septum rectovaginal dan kerusakan fascial rectovaginal

ditutup dengan menggunakan benang yang tidak menyerap No. 0. Jika fascia rectovaginal

dilepaskan dari fascia iliococcygeus, ini disambung dengan jahitan No. 0 yang tidak

menyerap, Aspek-aspek perbaikan dari otot-otot levator ani juga bisa di plicated. Lyons dan

Winer menggabungkan polyglactin mesh dari kompleks sendi tulang uterosacral pada

perineal body dalam perabaikan rectocele laparoscopic-nya. Komponen-komponen tersebut

dievaluasi secara prospektif terhadap 20 pasien yang telah dioperasi. Setelah 1 tahun

kemudian menunjukkan perbaikan yang berarti dengan angka menurunnya gejala sebesar

95%.(2,7,8,9)

VIII. KOMPLIKASI

Komplikasi segera termasuk reaksi anestesi yang merugikan, perdarahan, infeksi daerah

operasi atau saluran kemih bawah dan cedera organ yang berdekatan, pembuluh darah, atau

saraf. komplikasi infeksi jarang biasanya terjadi (3-6). Komplikasi jangka panjang termasuk

prolaps organ panggul berulang dan dispareunia pada 20-30% wanita.

Operasi vagina pada umumnya termasuk perdarahan, infeksi, memperpendek vagina,

dan dinding vagina pembentukan kista inklusi. Komplikasi khusus untuk perbaikan rectocele

termasuk yang terkait proctotomy dan selanjutnya pengembangan fistula rektovaginal, yang

telah dilaporkan pada sampai dengan 5% dari pasien. retensi urin merupakan komplikasi

yang sering terjadi tetapi sementara, terjadi pada 12,5% pasien. Insiden dispareunia, yang

telah dilaporkan kepada terjadi pada 30% pasien, mengalami penurunan dalam insiden pada

penelitian yang lebih baru.

4

Awal kambuh diduga disebabkan oleh kegagalan untuk mengidentifikasi dan

memperbaiki seluruh kerusakan dukungan, sementara kambuh terlambat mungkin disebabkan

oleh melemahnya jaringan mendukung berkaitan dengan penuaan, kronis tegang, defisit

neurologis yang berhubungan dengan cedera panggul, defisiensi estrogen, atau signifikan

perubahan akses vagina.(10)

4

DAFTAR PUSTAKA

1. Howard Shaw A, MD, MBA rectocele [online].2010 [cited 2010 february 10] [3

screens]. Available from: url: http:// www.emedicine.com

2. Dekker marcel. Evaluation and management of rectoceles. In: Sandip P. Vasavada,

M.D,eds. Female Urology, Urogynecology, and Voiding Dysfunction United states

of america: marcel dekker; 2005 p. No 735-57

3. Novak emil, Dr. Pelvic organ prolaps. In: S. Jonathan bere, eds. Berek and Novak’s

gynecology California: Lippincott Williams & Wilkins; 2007 p. No 897-930.

4. Weston. Rectoceles. In: Ghoniem Gamal Dr dan Davila Wily Dr,eds. Practical guide

to female pelvic medicine united state of american: taylor and francis group; 2006 p.

No 148-57.

5. Okdokey. Rectocele. In: Alan H. DeCherney dan Nathan Lauren,eds. Obstetri &

Gynecologic Diagnosis & Pengobatan tepat Los angeles california: The McGraw-

Hill Companies; 2003 p. No 484-5

6. John F. Kennedy. Disorders of pelvic support. In: Vern L. Katz, MD dan Gretchen

M. Lentz, MD,eds. Katz: Comprehensive Gynecology, 5th ed philadelphia: mosby;

2007.

7. S. Gene McNeeley, MD. Pelvic relaxation syndrome [online]. 2008 [cited 2011 02

10]. [screens 1-2]. Available from : URL: http://www.google.com

8. CB Clayman. Rectocele [online]. 2006 [cited 2011 02 10]. [screen 1-3]. Available

from: URL: http://www.facs.org/

9. Mayo Foundation untuk Pendidikan dan Penelitian Medis. Rectocele [online]. 2010

[cited 2011 02 10]. [halaman]. Available from: URL: http://www.google.com

10. MBA MD, A Howard Shaw. Rectocele pengobatan.[online] 2010 [cited 2011 02 11].

[halaman]. Available from: URL: http://www.google.com

4