UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

ROTACIÓN No. 1

RECIEN NACIDOALTO RIESGO, PREMATURO Y POSMADURO

ALTO Y BAJO PESO

ORDÓÑEZ RUEDA ALEJANDRO

MADICO INTERNO DE PREGRADO

Marzo de 2003

RECIEN NACIDOALTO RIESGO, PREMATURO Y POSMADURO

ALTO Y BAJO PESO

De acuerdo a la edad gestacional el RN se clasifica como:

Pretérmino ................... de28 a 37 semanas.De término ................... de 38 a 42 semanas.Postérmino ................... más de 42 semanas .

La determinación de la edad gestacional es importante por que permite, junto con el peso al nacimiento, detectar la presencia de riesgo neonatal, lo que alertará al médico sobre los problemas que pueda presentar el neonato.

En épocas pasadas se tomaba como característica única el peso y se clasificaba como un recién nacido de término aquél que tenía un peso mayor de 2,500 g. en las ultimas décadas, ademas del peso se han tomado otros parámetros somatométricos ( talla mayor de 45 cm, diámetro occipito frontal mayor de ll.5 cm, perímetro torácico mayor de 30 cm, perímetro cafálico mayor de 33cm, y pie de 7 cm o mas). Todas estas características orientan, pero pueden también ser alteradas por la deficiente nutrición intrauterina del producto, aún en los nacidos a término y postérmino, o bien presentar características somatométricas normales siendo un producto pretérmino como en el caso del hijo de madre diabética.

Clasificación del Recién Nacido

Los factores más determinantes en la sobrevida del recién nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. Considerando estos dos parámetros, los recién nacidos se han clasificado de la siguiente manera:

RNT (Recién nacido de término): Aquellos nacidos con ³ 38 sem de gestación y < de 42 sem de gestación.

RNPR (Recién nacido prétermino): Aquellos nacidos con < de 38 semanas de gestación. En esto seguimos el criterio de la Academia Americana de pediatría, ya

que la OMS considera pretérmino a los recién nacidos con < de 37 semanas.

RNPT (Recién nacido postérmino): Aquellos nacidos con ³ 42 semanas de gestación.

Luego, según si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en:

AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI)

PEG: Pequeños para la edad gestacional: cuando el peso está bajo el percentil 10 de la CCI.

GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.

Referente al parámetro peso se utilizan también los conceptos de recién nacido de muy bajo peso (< 1.500 g.) y de extremo bajo peso (< 1.000 g.). Estos dos grupos son responsables de alrededor de un 60 a 70% de la mortalidad neonatal y representan el grupo de recién nacidos de mas alto riesgo.

La clasificación recién descrita tiene importancia pues expresa determinados riesgos según la edad gestacional, el peso de nacimiento y la adecuación de éste a ella:

El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van aparejados con el grado de su prematurez.

Los recién nacidos PEG son la mayoría de las veces el resultado de una placenta insuficiente y están sometidos a una hipoxia crónica, presentan con frecuencia, poliglobulia e hipoglicemia. Durante el trabajo de parto son más susceptibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos. En algunos casos su peso insuficiente se debe

a infecciones intrauterinas virales y a problemas genéticos.

Los recién nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes materna. Pueden presentar también hipogolicemia y poliglobulia. Por su tamaño puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia.

El recién nacido de postérmino tiene una placenta que empieza a ser insuficiente. Con frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y meconio en el líquido amniótico lo que puede resultar en un Síndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiración de meconio.

Los métodos más utilizados para valorar la edad de la edad gestacional son:

1.- Fecha de última menstruación.2.- Somatometría.3.- Valoración Usher.4.- Valoración neurológica.

El conjuntar estos cuatro métodos nos da una idea más fiel de la edad gestacional y el pronóstico, ya que este puede ser relativamente benigno en un producto pequeño por desnutrición in utero, pero que esta fisiológicamente más capacitado para la sobrevivencia que un niño de peso normal pero de pretérmino.

Fecha de la última menstruación.Se cuenta a partir del primer día de sangrado hasta el del

nacimiento y se expresan las semanas transcurridas como edad gestacional.

Otro cálculo se hace contando a partir del primer dia de sangrado, se agrega un año, se restan tres meses y se agregan 7 dias.

SomatometriaLa talla expresada en centímetros, multiplicada por la constante

0.8, es igual a las semanas de gastación.

Perímetro cefálico. Este deberá ser de 35 cm para una gestación de 40 semanas, por lo que se dice que el número de centímetros que falten para 35, será el número de semanas faltantes para una gestación de 40 semanas.

Valoración de UsherEvalúa la edad gestacional con base en ciertas características

físicas del producto, que cambian progresivamente en las últimas semanas de embarazo.

La valoración de Usher utiliza los siguientes datos clínicos en orden de importancia: 1) pliegues de las plantas de los pies. 2) tamaño del nódulo mamario. 3)carácter del pelo. 4) Desarrollo cartilaginoso de la oreja. 5)genitales.

Valoración neurológica

Esta clasificación esta descrita para recién nacido a partir de la semana 26 de gestación, por lo que desde 1991 se amplió la escala para prematuros desde la semana 20.

Para cada uno de los datos buscados existe una calificación de 0-5, se califica cada uno de ellos y al final se efectúa una suma total, la cual se compara con la escala de Madurez anexa y se obtiene la edad gestacional.

Postura. Debe observarse con el recién nacido en decúbito dorsal y en reposo.

Angulo de la muñeca. Flexione la mano a nivel de la muñeca con suficiente presión para obtener la máxima flexión posible. Se mide el ángulo entre la cara interna de la mano y el antebrazo

Rebote del brazo. Con el RN en decúbito dorsal, flexione al máximo el antebrazo durante 5 segundos, se extiende al máximo traccionando la mano y se suelta.

Angulo popliteo. El RN debe estar con la pelvis apoyada en el plano de la cuna. Se flexiona la pierna sobre el muslo y éste sobre el abdomen, fijándolo con una mano y extendiendo la pierna con la otra. Se mide y se califica de acuerdo a la figura.

Signo de la bufanda con el RN en decúbito dorsal, se le toma la mano y se lleva alrededor del cuello, lo más lejos posible en dirección del hombro opuesto; se le puede levantar el codo para realizar la maniobra.

Maniobra talón-oreja. En decúbito dorsal se toma el pie y se lleva lo más cerca posible de la cabeza; el muslo puede caer por debajo del abdomen. Debe mantenerse la pelvis en el plano de la cuna o incubadora.

Debe tenerse presente que en pacientes con depresión del sistema nervioso central la puntuación que se obtenga será menor a la real.

Si la edad gestacional con base en la fecha de última menstruación difiere en dos semanas de la valoración de Ballard, se tomará a esta última como la más exacta.

 

EDAD GESTACIONAL

METODO DE CAPURRO PARA EVALUAR LA EDAD GESTACIONAL

(CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO)

Se utilizan:

Cinco datos somáticos: 1) Formación del pezón, 2) Textura de la piel, 3) Forma de la oreja, 4) Tamaño del seno (mama) y 5) Surcos plantares, y

Dos signos neurológicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota".

Cuando el niño está sano o normal y tiene más de 12 horas de nacido, se deben utilizar sólo cuatro datos somáticos de la columna A (se

excluye la forma del pezón) y se agregan los 2 signos neurológicos (columna "B").

Se suman los valores de los datos somáticos y los signos neurológicos, agregando una constante (K) de 200 días, para obtener la edad gestacional.

Cuando el niño tiene signos de daño cerebral o disfunción neurológica se utilizan los cinco datos somáticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 días, para obtener la edad gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera:

- Prematuro o pretérmino: todo recién nacido que sume menos de 260 días de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condición.

- A término o maduro: cuando el recién nacido sume de 261 a 295 días de gestación. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva.

- Postérmino o posmaduro: si el recién nacido tiene más de 295 días de gestación, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

 

 

VALORACION FISICO-NEUROLOGICA

METODO DE BALLARD PARA VALORACION FISICO-NEUROLOGICA

(CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO)

Se utilizan seis signos físicos y seis signos neuro-musculares, sumándose los valores de ambos cuadros. El valor (calificación) se compara con la escala de madurez del recuadro inferior derecho, que establece las semanas de edad gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera:

- Pretérmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la atención a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condición.

- A término o maduro: los recién nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

- Postérmino o posmaduro: recién nacido de 42 o más semanas (45 a 50 puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

PREMATURO

Definición

Cualquier niño que nace antes de la 37a sem. de gestación. Anteriormente seconsideraba prematuro cualquier recién nacido con un peso < 2.500 g; esta definición era inadecuada, dado que muchos recién nacidos que pesan < 2.500 g son realmente maduros o postmaduros pero pequeños respecto de su edad gestacional (PEG) y presentan un aspecto y unos problemas diferentes en comparación con los recién nacidos prematuros.

Signos

El recién nacido prematuro es de pequeño tamaño, suele pesar < 2.500 g y tiende a tener la piel delgada, brillante y rosada, a través de la cual se ven fácilmente las venas subyacentes. Hay poco tejido graso subcutáneo, pelo o tejido cartilaginoso en el oído externo. La actividad espontánea y el tono son menores y las extremidades no mantienen una posición flexionada. En los varones, el escroto puede tener pocas rugosidades y es posible que los testículos no hayan descendido. En las mujeres los labios mayores no cubren todavía los labios menores.

Para su mejor estudio usamos las tablas de valoración somática de USHER y edad gestacional según CAPURRO.

 

Problemas

La mayoría de los problemas de los recién nacidos prematuros se relacionan con la inmadurez funcional de sus sistemas orgánicos.

Pulmones. En muchos recién nacidos prematuros, la producción de surfactante es inadecuada para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo cual da lugar al desarrollo del síndrome de distrés respiratorio(Sindrome de Membrana Hialina.)

SNC. Los reflejos inadecuados de succión y deglución en los niños nacidos antes de la 34a sem de gestación pueden determinar la necesidad de alimentar al niño por vía i.v. o mediante sonda gástrica. El resultado de la inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral es responsable de las crisis de apnea (apnea central; v. Apnea de la prematuridad, en Alteraciones respiratorias, más adelante). La apnea también puede ser el resultado de la obstrucción nasofaríngea o del paladar blando (apnea obstructiva).

La matriz germinal periventricular (v. Traumatismos obstétricos, más adelante) tiene tendencia a la hemorragia en los niños nacidos antes de término, y esta hemorragia puede extenderse a los ventrículos cerebrales (hemorragia intraventricular). El infarto, hemorrágico o no hemorrágico, de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular) también puede observarse en los niños prematuros, pero los motivos se desconocen. La hipotensión, la perfusión cerebral inadecuada y los picos de PA (como ocurre cuando se administra por vía i.v. rápidamente un líquido o un coloide) pueden contribuir al infarto cerebral o a la hemorragia.

Infección. El riesgo de desarrollar una septicemia o una meningitis es aproximadamente 4 veces mayor en el niño prematuro que en el recién nacido a término. Esta susceptibilidad incrementada a la infección en los recién nacidos prematuros se debe a la necesidad de la colocación de catéteres intravasculares y tubos endotraqueales y a los niveles séricos de inmunoglobulinas notablemente reducido.

Regulación de la temperatura. Los recién nacidos prematuros tienen una superficie corporal excepcionalmente grande en relación con la masa corporal; además, cuando son expuestos a temperaturas inferiores a las del entorno térmico neutral, pierden calor rápidamente y les resulta difícil mantener su temperatura corporal.

Tracto GI. La pequeña capacidad del estómago del recién nacido prematuro, junto con la inmadurez de los reflejos de succión y de deglución, impiden la adecuada alimentación oral o por medio de sonda nasogástrica y determinan el riesgo de aspiración. Enterocolitis necrosante. Los recién nacidos pretérmino son especialmente susceptibles

Hiperbilirrubinemia Los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor recuencia que los recién nacidos a término y puede aparecer una ictericia nuclear con niveles de bilirrubina tan bajos como de 10 mg/dL en los prematuros patológicos y pequeños. El pinzamiento tardío del cordón umbilical aumenta el riesgo de una hiperbilirrubinemia importante al permitir la transfusión de gran cantidad de hematíes; como resultado, aumentan la destrucción de hematíes y la producción de bilirrubina. Los niveles más altos de bilirrubina en los prematuros pueden ser parcialmente debidos al desarrollo inadecuado de los mecanismos hepáticos para excretar la bilirrubina, incluyendo defectos en la captación de la bilirrubina del suero, en su conjugación a diglucurónido de bilirrubina en el hígado y en su excreción al árbol biliar. Además, la movilidad disminuida del intestinopermite que una mayor cantidad de diglucurónido de bilirrubina sea desconjugada en el interior de la luz intestinal por la enzima b-glucuronidasa antes de su excreción, permitiendo una mayor reabsorción de la bilirrubina libre (circulación enterohepática de la bilirrubina). La administración precoz de alimentos puede disminuir de formasignificativa la incidencia y la gravedad de la ictericia fisiológica aumentando la movilidad intestinal, interrumpiendo de este modo la circulación enterohepática de la bilirrubina al ser ésta excretada en las heces.

Hipoglucemia e hiperglucemia.

Riñón. La función renal es inmadura, de modo que la concentración o dilución de la orina es menos eficaz que en el recién nacido a término. La incapacidad del riñón inmaduro para excretar ácidos fijos, que se acumulan con la administración de fórmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los huesos, puede provocar una acidosis metabólica (acidosis metabólica tardía del prematuro) causando retraso del crecimiento. La acido-sis metabólica tardía se trata fácilmente con HCO3Na p.o., y si bien la cantidad administrada depende de la gravedad de la acidosis, la administración de 1 a 2

mEq/kg/d fraccionados en 4-6 dosis suele ser adecuada y, en ocasiones, debe prolongarse durante varios días. También puede ser necesario reducir el contenido proteico de la fórmula.

 

APENDICE D (Normativo)

(segunda opción)

 

CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOSPESO AL NACER EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONALGRAFICAS DE BATTAGLIA/LUBCHENCO Y JURADO GARCIA

(CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE D NORMATIVO)

De conformidad con la institución se puede utilizar cualquiera de las dos opciones para determinar el peso al nacer en relación con la edad gestacional.

De acuerdo con el peso del recién nacido y a las semanas de gestación calculadas por fecha de última regla se ubica en las gráficas para su clasificación y adopción de medidas integrales.

DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL:

PRETERMINO.- Todo recién nacido antes de la semana 37 de gestación.

DE TERMINO.- Los recién nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestación.

POSTERMINO.- Recién nacido después de 42 semanas de gestación.

CON RESPECTO A SU PESO AL NACER:

PEQUEÑO.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional.

APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90 correspondientes a su edad gestacional.

GRANDE.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

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40.- Modelo de atención a la salud. Revista médica del IMSS. 1994; Supl. 1, vol.32.

8. Concordancia con normas internacionales

Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.

9. Observancia de la Norma

La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los Gobiernos de las Entidades Federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia.

10. Vigencia de la Norma

La presente Norma Oficial Mexicana entrará en vigor a partir del día siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.México, D.F., a 31 de octubre de 1994.- La Directora General de Atención Materno Infantil, Yolanda Sentiés E.- Rúbrica.

Games Esternod, Palcios Treviño. Introducción a la Pediatría. Sexta edición. Editorial Mendez. México D.F 1997.

PREGUNTAS

1.- Cómo se clasifica al recién nacido? de acuerdo a la edad gestacional.a) Alto riesgo, bajo riesgo.b) Pretérmino, de término, postérmico.c) Bajo peso, peso adecuado.d) Producto adecuado, producto no adecuado.e) Leve, moderado, severo.

Respuesta b

2.- Métodos más usados para valorar edad gestacional son.a) USG, Apgarb) FUM, somatometría, Usher, valoración neurológicac) Silverman-Anderson.d) Apache IIe) Ranson

Respuesta b

3.- se define como RN pretérmino aa) Antes de 27 SDGb) Antes de 28 SDGc) De 28 a 37 SDGd) De 38 a 42 SDGe) Después de 42 SDG

Respuesta C

4.- se define como RN de términoa) Antes de 27 SDGb) Antes de 28 SDGc) De 28 a 37 SDGd) De 38 a 42 SDGe) Después de 42 SDG

Respuesta d

5.- se define como RN postérminoa) Antes de 27 SDGb) Antes de 28 SDGc) De 28 a 37 SDGd) De 38 a 42 SDGe) Después de 42 SDG

Respuesta e

6.- se define como RN de bajo pesoa) Por debajo de la porcentila 10b) Por debajo de la porcentila 20c) Por debajo de la porcentila 30d) Por debajo de la porcentila 50e) Por debajo de la porcentila 80

Respuesta a7.- se define como RN de peso adecuado

a) Entre la porcentila 20 a 60b) Entre la porcentila 30 a 70c) Entre la porcentila 40 a 50

d) Entre la porcentila 10 a 90e) Entre la porcentila 60 a 80

Respuesta d

8.- se define como RN de alto pesoa) Por arriba de la porcentila 60b) Por arriba de la porcentila 70c) Por arriba de la porcentila 80d) Por arriba de la porcentila 90e) Por arriba de la porcentila 100

Respuesta d

9.- es un método para evaluar edad gestacionala) Apgarb) Silverman-Andersenc) Capurrod) Miller e) Lanz

Respuesta c

10.- son datos para evaluar edad gestacional por Capurro.a) Formación del pezón, Textura de la piel, Forma de la oreja,

Tamaño del seno (mama) y Surcos plantares.b) Tamaño del pie, pliegues palmares, tamaño del craneo.c) Forma del craneo, textura de la piel, forma de los ojos.d) Surcos plantares, pliegues palmares, tamaño de las manose) Coloración de la uñas, expansión torácica, dorsiflexión, tono

muscular.Respuesta a

11.- el signo de la bufanda y el signo de la cabeza en gota, son complementarios de la valoración de:

a) Millerb) Usher

c) Capurro

d) Apgar

e) Silverman-Andersen

Respuesta C

12.- parámetros que utiliza la valoración de Usher

a) Pliegues plantares, tamaño del nódulo mamario, carácter del pelo, desarrollo cartilaginoso de la oreja, genitales.

b) Formación del pezón, Textura de la piel, Forma de la oreja, Tamaño del seno (mama) y Surcos plantares.

c) Tamaño del pie, pliegues palmares, tamaño del craneo.d) Forma del craneo, textura de la piel, forma de los ojos.e) Surcos plantares, pliegues palmares, tamaño de las manos

Respuesta a

13.- la postura, ángulo de la muñeca, rebote del brazo, ángulo popliteo, son propias de la valoración de:

a) Capurrob) Ballardc) Millerd) Rockere) Usher

Respuesta b

14.- se debe tener en cuenta para obtener puntuación real en la valoración de Ballard.

a) Depresión del SNCb) Contaminación de la atención del partoc) Datos de Dificultad respiratoriad) Pliegues plantares incompletose) Estado de hidratación

Respuesta a

15.- las tablas de Usher valorana) Edad gestacionalb) Somatometriac) Textura de tegumentos

d) Ictericiae) Datos de dificultad respiratoria

Respuesta b

16.- las tablas de Capurro valorana) Edad gestacionalb) Somatometríac) Textura de tegumentosd) Ictericiae) Datos de dificultad respiratoria

Respuesta a