recien nacido

RECIEN NACIDORECIEN NACIDO

Dra. Marina Flores Vázquez

RECIEN NACIDO

HISTORIA CLINICA NEONATAL

Antecedentes pregestacionalesAntecedentes prenatalesAntecedentes perinatalesAntecedentes posnatales

RECIEN NACIDO

ANTECEDENTES PREGESTACIONALES

Estado socioeconómico y escolaridad de los padresEstado nutricional de la madreAntecedentes de tabaquismo o toxicomanías en los padresAntecedentes patológicos de la madreAntecedentes de abortos, partos prematuros o productos malformadosAntecedentes de enfermedades congénitas

ANTECEDENTES PRENATALES

Presencia de enfermedades virales (rubéola)Presencia de polihidramnios u oligohidramniosContracciones y hemorragias durante el embarazoTraumatismos o cirugía durante el embarazoUso de medicamentos

ANTECEDENTES PERINATALES

Ruptura prematura de membranas

Placenta previa o DPPNI

Duración del parto

Aplicación de fórceps

Anestesia utilizada

ANTECEDENTES POSNATALES

Valoración de APGAR

Valoración de Silverman

Valoración de Edad Gestacional

ATENCION INMEDIATA EN LA SALA DE PARTOS

1. Vías aéreas permeables2. Termorregulación3. Pinzamiento de cordón umbilical4. Valoración de Apgar, Silverman y edad

gestacional5. Profilaxis oftálmica6. Aplicación de vit K 1 mg. IM DU.7. Signos vitales y Exploración física8. Somatometría9. Identificación 10.Rutina alimentaria

EXPLORACION FISICACabeza: fontanelas, suturas, ojos, nariz, boca y pabellones auriculares.

Tórax: forma, simetría, corazón, pulmones, alteraciones óseas.

Abdomen: muñón umbilical, hernias, visceromegalias etc.

Extremidades. Tono y fuerza muscular, reflejos.

Valoración neurológica: reflejos primarios

Genitales y permeabilidad anal.

VALORACION DE APGAR

SIGNO 0 1 2

Frecuencia cardiaca

Ausente Lenta<100/min.

>100/min.

Esfuerzo respiratorio

Ausente Llanto débil Llanto fuerte

Tono muscular Flacidez Flexión leve de extremidades

Flexión completa

Irritabilidad refleja

(respuesta a estimulación del

pie)

Ninguna Algunos movimientos

Llanto

Color Cianosis generalizada,

palidez o ambas

Cuerpo sonrosado,

acrocianosis

Sonrosado total

VALORACION DE SILVERMAN-ANDERSEN

SIGNO 0 1 2

Movimientos toracoabdominale

s

Rítmicos y regulares

Tórax inmóvil, abdomen en movimiento

Tórax y abdomen en sube y baja

Tiro intercostal No hay Discreto Acentuado y constante

Retracción xifoidea

No hay Discreto Muy marcada

Aleteo nasal No hay Discreto Muy acentuado

Quejido espiratorio

No hay Leve e inconstante

Constante y acentuado

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


MEMBRANA HIALINA

DEFINICION: Constituye un fenómeno de desarrollo más que un proceso de enfermedad per se y es el resultado de una inadecuada cantidad y/o producción de surfactante maduro.


SINONIMOS: Membrana hialina. Síndrome de microatelectasias.

INCIDENCIA: Se presenta en el 10% de los niños menores de 36 semanas de edad gestacional.Predomina en el sexo masculino y en hijos de madre diabética.


ETIOLOGIA:Deficiencia de surfactante a nivel del epitelio alveolar.

El surfactante esta constituido por 70-80% de fosfolípidos y de 10-15% de lípidos neutros, la fosfatidilcolina es el principal componente del surfactante.

El neumocito tipo II del epitelio alveolar es el responsable de la mayor parte de la producción y es a partir de la semana 20 su producción


FISIOPATOLOGIA:

Existe la formación de membranas hialinas que tapizan los alvéolos con fibrina y restos celulares, en la observación histológicas post-morten.

Bastan 30 min. A 3 horas con déficit de surfactante para que se inicie la formación de membranas hialinas.


CUADRO CLINICO

Se presentan datos de insuficiencia respiratoria desde el nacimiento o habitualmente en las primeras 6 hrs. de VEU.

Tiraje intercostal, aleteo nasal, retracción xifoidea, quejido expiratorio, cianosis.

El quejido es la representación de un mecanismo compensatorio que realiza el niño para aumentar la presión expiratoria y mejorar la capacidad residual funcional, y disminuir el colapso alveolar.


DIAGNOSTICOHistoria clínica completaTrabajo de parto y forma de terminaciónCuadro clínicoExámenes de laboratorioRadiografía de tóraxGasometría con hipoxemia, hipercarbia y acidosis.


CLASIFICACION RADIOLOGICA

Grado I El broncograma aéreo no es nítido y la silueta cardiaca tiene límites bien enmarcados.

Grado II La silueta cardiaca tiene bordes borrosos, el broncograma aéreo es difuso y nítido, aereación pulmonar disminuida

Grado III Opacidad difusa del pulmón, no se puede distinguir la silueta cardiaca

Grado IV Imagen en vidrio despulido.


TRATAMIENTOEsteroide prenatal: Se administra a la madre 24 hrs. O más previos al nacimiento. Se puede utilizar la betametasona 12 mgs IM cada 24hrs. En 2 dósis ó bien dexametazona 6 mgs. IM cada 12 hrs.


TECNICA DE APLICACIÓN

Colocar gorro y guantes estérilesReanimación de acuerdo al programa de reanimación neonatalIntubar entre 5 a 20 min. de vidaFijar cánulaColocar sonda de administraciónColocar la jeringa con surfactante a la cánula


FACTOR SURFACTANTESe inició el manejo en México en 1990

Natural: Es obtenido de animales que contienen fosfolípidos y proteínas B y C.

Sintéticos: Se componen principalmente de fosfolípidos.


DOSIS DE SURFACTANTE SEGÚN TIPO

SINTETICO: 67.5 mg o 5 ml/Kg de la mezcla, agítese y aplíquese.

NATURAL: 100mg o 4ml/Kg. Precalentado 20 min. A medio ambiente aplíquese sin agitar.


Manejo ventilatorio de acuerdo a las necesidades de cada paciente con membrana hialina.

FASE I DE OXIGENACIONTerapia con oxígeno inhalado está indicado co hipoxemia menor de 55UT, iniciar con Fio2 de 40% hasta 60%.

FASE II CPAP PRESION POSITIVA CONTINUA.Evita el colapso de las vías aéreas pequeñas, se incrementa el volúmen residual y la capacidad funcional residual.


FASE III DE VENTILACION

Ventilación convencionalVentilación de alta frecuencia con presión positivaVentilación de alta frecuencia oscilatoria

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIATAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

DEFINICION: Es la retención de líquido pulmonar o dificultad respiratoria tipo II la cual se autolimita, se acompaña de datos de dificultad respiratoria, teniendo una duración de 3 a 5 días.

INCIDENSIA: 1 a 2% de todos los recién nacidos vivos.

Se presenta generalmente en RN de término


FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Recién nacidos obtenidos por cesáreaSexo masculinoMacrosomíaAntecedentes de sedación maternaParto prolongadoApgar bajoHijo de madre diabéticaParto en presentación pélvica


FISIOPATOLOGIA

En la taquipnea transitoria de RN ocurre un retraso en la reabsorción del líquido pulmonar fetal hacia la circulación linfática pulmonar, lo que ocaciona reducción de la distensibilidad pulmonar


CUADRO CLINICO

Frecuencias respiratorias entre 60 a 90 por minuto.Datos de dificultad respiratoriaHipoxemia


DIAGNOSTICO:1.- Cuadro clínico 2.- Antecedentes (historia clínica) 3.- RX de torax. Los cambios radiológicos se resuelven en 72 hrs. 4.- Atrapamiento de aire 5.- Datos de congestión pulmonar (pulmón húmedo) 6.- Aumento de la trama broncovascular 7.- Derrame pleural 8.- Gasometría con ligera hipoxemia


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Policitemia

Neumonías intrauterinas

Cardiopatías

Obstrucción respiratoria mecánica


TRATAMIENTO:Oxigenación suficiente para mantener una saturación normalSe inicia con fase I de ventilación con casco cefálico con sat. Del 90 a 95%Alimentación: Dejar en ayuno con la Fr. Por arriba de 80XMantener al paciente hemodinámicamente y metabólicamente estableMantener eutermia

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

PRONOSTICO

La evolución es autolimitadaSin riesgo de disfunción pulmonarRara vez se requiere manejo con fase II o III de ventilaciónMejoría clínica y radiológica en 72 hrs.


SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO:

El SAM clásico se ha definido como la enfermedad respiratoria que se desarrolla a corto plazo después del nacimiento con evidencias radiográficas de neumonitis por aspiración y con antecedentes de líquido amniótico teñido de meconio.


EPIDEMIOLOGIA:

Incidencia es de 8 a 20% de todos los recién nacidos vivosSe presenta predominantemente en recién nacidos de término y postérminoEn pacientes con antecedente de sufrimiento fetal agudo

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIAFISIOPATOLOGIA:

El estrés intrauterino produce evacuación in útero de meconio en el líquido amniótico

Presenta jadeos, son estímulos secundarios a hipoxemia

Obstrucción de vías respiratoria

Disminuye la distensibilidad pulmonar y aumenta la resistencia espiratoria de vías aéreas grandes.


FACTORES DE RIESGO:

Embarazo postérminoPreeclamsia-eclamsiaDiabetes mellitus e hipertensión maternaFrecuencia cardiaca fetal anormalOligohidramniosTabaquismo severoEnfermedad respiratoria crónica o cardiovascular materna


CUADRO CLINICO:

Este depende de la gravedad de la lesión, así como de la cantidad y consistencia del meconio.Dificultad respiratoriaTaquipneaCianosisSobredistención pulmonarEstertores broncoalveolaresEsfuerzo respiratorio aumentadoSibilanciasDatos de postmadurezAlteraciones neurológicas

SINDROME DE INSIFICIENCIA RESPIRATORIA

DIAGNOSTICO:Antecedentes perinatalesCuadro clínicoRadiológico donde se encuentra:Hiperinsuflación de los campos pulmonares, abatimiento de hemidiafragmas, e imágenes cotonosas diseminadas o infiltrados focales, rara vez imágenes de neumotorax o neumomediastino.Gasometría arterial muestra hipoxemia


TRATAMIENTO:Mantener hemodinámicamente estableMantener metabólicamente estable Monitorización gasométrica adecuadaMonitorización radiológicaAporte adecuado de las necesidades de oxígenoManejo adecuado de las secreciones pulmonaresMantener eutermia


Cobertura de antibióticos, generalmente se utiliza ampicilina y amikacina

Líquidos parenterales a requerimientos

Ayuno se valora la insuficiencia respiratoria

Ventilación dependerá de la intensidad de la dif. Resp.la mayoría de las veces con fase I con oxígeno al 60%


COMPLICACIONES:

SX. De fuga de aireHipertensión pulmonar persistenteNeumonía QuímicaBroncodisplasia pulmonarNeurológicas


PRONOSTICO:La posibilidad de complicaciones es elevada lo que conlleva a un aumento importante en la mortalidadActualmente con manejo con membrana extracorpórea, oxido nítrico, puede reducir las mortalidad hasta un 5%.Función pulmonar limitada por secuelas por la hipoxemia y manejo ventilatorio

ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NEONATAL

DEFINICION:

Es un síndrome condicionado por el aumento de bilirrubinas séricas ya sean directas (BD), o indirectas (BI) o ambas, clínicamente se manifiesta por una coloración amarilla de la piel y faneras, es provocada por la fijación de la bilirrubina en el tejido graso subcutáneo

ICTERICIA NEONATAL

EPIDEMIOLOGIA:

El 50% de los recién nacidos de pretérmino presentan ictericia en la primera semana de vida.

ICTERICIA NEONATAL

FISIOPATOLOGIA:

Del 70 a 80% de la bilirrubina se forma a partir de la degradación del grupo heme en el sistema reticuloendotelial.

Del 20 a 30% se origina de otras hemoproteínas como la mioglobina, citocromos, oxido nítrico sintetasa etc.

ICTERICIA NEONATAL

El catabolismo de l gr de hemoglobina produce 35 mgs. De bilirrubina, la cual se une a la albúmina para ser conjugada en hígado y luego ser excretada por heces y orina.

Los recién nacidos producen bilirrubina en un promedio de 6 a 8 mgs/kg/día, esto es más del doble del promedio de producción del adulto.

ICTERICIA NEONATAL

Resulta una policitemia relativa,debido a la vida media del eritrocito que es de 80 días, se normaliza la producción de la bilirrubina entre los 10 y 14 días de vida.

El riesgo principal de la hiperbilirrubinemia neonatal, es su potencial de neurotoxicidad (Kernicterus), prematuros y de término.

ICTERICIA NEONATAL

ETIOLOGIA:

La ictericia puede deberse a múltiples factores, los cuales pueden estar alterados en diversas etapas del metabolismo normal de la bilirrubina indirecta.

ICTERICIA NEONATAL

FACTORES DE RIESGO PARA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.

FACTORES MATERNOS

Incompatibilidad ABO y/o a RHAlimentación al seno materno, por inhibición competitiva de la glucoronidiltransferasa hepáticaDrogas; diacepam, oxitocinaOrigen étnico: asiáticos, americanosComplicaciones durante el embarazo, diabetes gestacional.

ICTERICIA NEONATAL

FACTORES PERINATALES

Traumatismo obstétrico: céfalo hematoma, excoriación cutánea, parto instrumentado

Infecciones TORCH ( Toxoplasmosis, otros, rubéola, citomegalovirus, hepatitis neonatal.

ICTERICIA NEONATAL

FACTORES NEONATALES

Prematurez Factores Genéticos; Sx de Gilbert, Sx Crigler-Najjar tipo I y II, defectos enzimáticos, defectos estructurales del eritrocitoPolicitemiaDrogas; estreptomicina, cloranfenicol, sulfametoxazol.Alimentación irregularGénero masculinoHermano con antecedente de hiperbilirrubinemia

ICTERICIA NEONATAL

DIAGNOSTICO

Clínico: Clínicamente se puede diagnosticar hiperbilirrubinemia por la presencia de ictericia en tegumentos, la cual aparece en sentido céfalo caudal, por lo que resulta útil los criterios de Kramer como una manera de establecer correlación entre grado de ictericia y la bilirrubinemia.

CRITERIOS DE KRAMER

Zona de fijación

Áreas afectadas Concentración promedio de bilirrubinas

sericas (mg/dl)

I Cabeza y cuello 5.8

II Tórax y abdomen 8.7

III Hasta tercio medio de muslo

11.6

IV Hasta tercio inferior de pierna

14.6

V Palmas y plantas <14.6

ICTERICIA NEONATAL

LABORATORIO:El diagnóstico se establece cuando se encuentra:Más de 4 mg/dl de BI en sangre de cordón umbilicalMás de 6mg/dl en las primeras 12 hrs de vidaMás de 10 mg/dl de BI en las primeras 24hrsMás de 13 mg/dl de BI en las primeras 48hrsMás de 15 mg/ de BI en cualquier momento

ICTERICIA NEONATAL

Incremento de BI DE 0.5mg/hora (incompatibilidad a RH)Incremento de BI más de 1 mg/hora (incompatibilidad ABO)Incremento de BI de 0.5mg/hora en un RN de término y de 0.25mg/hora en un RN de pretérminoBHCReticulocitosFrotis de sangre periférica (prueba de Coombs directa e indirecta)Determinación de grupo y RH del binomioPlaquetas

ICTERICIA NEONATAL

CLASIFICACION:

1.- ICTERICIA FISIOLOGICA Se presenta aprox. En el 3er día de VEU

Desaparece entre los 8 a 15 días de VEU

Las condiciones del RN son buenas

La BI no sobrepasa los 12 m/dl

No hay aumento de la BD

Los exámenes descartan problema hemolítico

ICTERICIA NEONATAL

2.- ICTERICIA PATOLOGICA

Esta es causada por enfermedades que producen hiperbilirrubinemia, por aumento en su producción o por la disminución en su excreción, ocasionalmente por la presencia de ambos procesos.

ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA PATOLOGICA:

Aparece en las primeras 48 hrs de VEUCuando la concentración sérica de bilirrubinas total aumenta 5mg/díaCuando las cifras de bilirrubinas sobrepasan 12 mg/dlLa BD está por arriba de 1.5 mg/dlLa que persiste por más de una semana de vida

ICTERICIA NEONATAL

ETIOLOGIA:1.- AUMENTO EN LA PRODUCCION

A) Enfermedad hemolítica del RN por incompatibilidad feto-materna

B) Anemias hemolíticas hereditarias - Defecto de la membrana

- Hemoglobinopatías - Defectos enzimáticos C) Anemias hemolíticas no hereditarias - Hemólisis inducida por vitamina K - Talasemias

ICTERICIA NEONATAL

D) PolicitemiaE) Extravasación de sangre - Deglutida - Céfalo hematoma - Hemorragias ocultasF) Aumento de la circulación enterohepática - Estenosis pilórica - Ayuno prolongado - Enfermedad de HirschprungG) Inducción del trabajo de parto por oxitocina

ICTERICIA NEONATAL

2.- DISMINUCION DE LA SECRECION

A) Disminución de la captación hepática - Inadecuada perfusión de los sinusoides

hepáticos - Deficiencia de las proteínas Y y Z B) Disminución de la conjugación hepática - Deficiencias enzimáticas - Inhibición enzimática y el Síndrome de Lucy-Dricoll C) Inadecuado transporte fuera del hepatocito D) Obstrucción biliar

ICTERICIA NEONATAL

3.- COMBINACION DE PRODUCCION AUEMNTADA Y DISMINUCION DE LA SECRECION:

A) Sepsis B) Infecciones intrauterinas (TORCH) C) SDR 4.- MISCELANEOS A) Hipotiroidismo B) Galactosemia C) Hijo de madre diabética D) Crigler-Najjar E) Prematurez

ICTERICIA NEONATAL

EVALUACION DE LA ICTERICIA NEONATAL

A) HISTORIA CLINICA. Antecedente de ictericia en otros familiares

B) SIGNOS Y SINTOMAS. La coloración ictérica de la piel, puede haber palidez de la piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis)

C) DATOS DE LABORATORIO. Niveles de bilirrubinas total o fraccionada, gpo. y Rh del binomio. Coombs directo e indirecto, frotis de sangre y albúmina sérica

ICTERICIA NEONATAL

TRATAMIENTO

El tratamiento de la ictericia neonatal dependerá de varios factores, el más importante es la cifra de bilirrubina indirecta, tomando en consideración los siguientes factores:

Bilirrubina séricaPatología asociada

Edad gestacionalEdad postnatalVelocidad de incremento de la bilirrubinaLas condiciones que incrementan la toxicidad de la bilirrubina.

ICTERICIA NEONATAL

FOTOTERAPIA:La fototerapia disminuye las concentraciones séricas de la bilirrubina por medio de una reacción de fotooxidación y fotoisomerización, que hidroliza a la bilirrubina, la hace soluble y se elimina por orina y bilis.

Reduce el riesgo de exanguineotransfusión en el recién nacido de término y pretérmino, cuando se indica a tiempo.

ICTERICIA NEONATAL

INDICACIONES DE FOTOTERAPIA

1.- Cuando la BI aumenta patológicamente en un tiempo determinado

> 5mg/dl en < 24 horas

> 7-8mg/dl a las 24 horas

> 12 a 13 mg/dl a las 48 horas

> 17-18 mg/dl a las 72 horas

ICTERICIA NEONATALCOMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA

Inducción en la síntesis de melanina. Tinción}Reducción de excreción hepática del fotoproducto de bilirrubina . SX del niño bronceadoSecreción intestinal inducida por bilirrubina. DiarreaLesión del epitelio velloso: intolerancia a la lactosaLesión fotosensibilizada de los eritrocitos circulantes : HemólisisQuemadurasDeshidrataciónLesión fotosensibilizada de los mastocitos cutáneos con liberación de la histamina: Erupciones cutáneasAumento del flujo cerebral Hemorragia intraventricular

ICTERICIA NEONATAL

CRITERIOS DE SUSPENSIÒN DE FOTOTERAPIACuando el neonato recibe fototerapia continua, se debe suspender cuando los valores de bilirrubina sèrica se encuentre en rangos entre 14 a 15 mg/dl. Según la edad postnatalEn fototerapia intermitente, si luego de una sesión de exposición los valores de bilirrubina sèrica han disminuido a niveles aceptables, aquéllas se debe suspender.

ICTERICIA NEONATAL

EXANGUINEROTRANFUSION

Tratamiento en recién nacidos con hemólisis en quienes la fototerapia a fracasado, o en cualquier situación en que las concentraciones séricas de la bilirrubina se considera de riesgo para la aparición de Kernicterus.Consiste en extraer sangre del paciente y de manera simultanea introducirle sangre del donador.

ICTERICIA NEONATAL

INDICACION

Recién nacidos con hemólisisFracaso de fototerapiaCon sangre en cordón umbilical con HB <12g/dlCon bilirrubina en cordón >4mg/dlAumento de BI >0.5mg/dl/h dentro de las primeras 12 horas de vidaReticulocitos >5%Coombs directo 3 a 4 cruces

ICTERICIA NEONATAL

CONSIDERACIONES

Niveles de bilirrubinas

Edad gestacional

Peso

Edad postnatal

Condiciones clínicas para desarrollar daño neurológico

ICTERICIA NEONATAL

OBJETIVO

Tiene como objetivo el retirar hematíes sensibilizados, los cuales van a ser destruidos, para corregir anemia, para retirar de la circulación la bilirrubina producida, eliminar anticuerpos circulantes y aportar albúmina.

PARAMETROS PARA LA REALIZACION DE EXANGUINEOTRANFUSION

El volumen total de recambio es el doble de la volemia por el peso en KgPeso X80X2 = doble recambioRealizar alícuotas del 5 al 7% del total del volumen circulanteDurante el procedimiento se debe monitorizar la temperatura y la frecuencia cardiaca así como la glicemia para evitar complicacionesTomar muestra pre y postexanguineoSe espera que se disminuya hasta en un 50% de la bilirrubina circulanteSe espera un rebote hasta de un 50% posterior al exanguineotranfusiònSolicitar sangre reconstituida

ICTERICIA NEONATAL

COMPLICACIONES DE EXANGUINEOTRANSFUSION Vasculares: Embolización con aire o coágulos, trombosisCardiacas. Arritmias, sobrecarga cardiaca, paroElectrolíticas: Hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipoglucemia, acidosisCoagulación: TrombocitopeniaInfecciones. SepsisVarias. ECN, hipotermia, lesiones mecánicas de eritrocitos.

ICTERICIA NEONATAL

PROFILAXIS

La profilaxis puede consistir enFototerapia en recién nacidos con peso menor de 1000 gramos independientemente de la edad y niveles de bilirrubina indirecta.Administración a la madre de Fenobarbital antes del parto, el mecanismo de acción seria la inducción de la actividad de la glucoroniltranferasa en el hígadoLa utilización de inmunoglobulina intravenosa en el periodo prenatal y en los neonatos con enfermedad hemolítica severa

ICTERICIA NEONATAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIALHepatitis

Infecciones Intrauterinas, víricas o toxoplasmosis

Obstrucción biliar

Sepsis

Por lactancia materna

Síndrome de Crigler Najjar

Síndrome de Lucy-Driscoll

recien nacido

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