daju slede e preporuke za kontrolu arterijske hipertenzije u praksi

2013 Practice guidelines for the management ofarterial hypertension of the European Society

ofHypertension (ESH) and the European Society ofCardiology (ESC)

ESH/ESCTask Force for theManagement of ArterialHypertension

2013 Evropsko Udru!enje za hipertenziju (ESH)i Evropsko kardiolo"ko Udru!enje (ESC)

daju slede#e preporuke za kontroluarterijske hipertenzije u praksi

Srpski prevod

Januar 2014.

Prevod: Dragan Lović, Clinic for Internal Disease Intermedica, Niš, SerbiaIzdavač: Udruženje za hipertenziju Srbije / Serbian Society of Hypertension

1. UVOD

1.1 Principi

Preporuke koje su 2013.g. dali EvropskoUdru!enje za hipertenzi ju i Evropskokardiolo#ko Udru!enje (ESH/ESC) i dalje sepridr!avaju fundamentalnih principa koji suinspirisale preporuke iz 2003. i iz 2007. godi-ne, odnosno preporuke se zasnivaju na is-pravno sprovedenim klini%kim ispitivanjimakoja su prepoznata na osnovu pregledaopse!ne referentne literature; kao vrhunskipriori tet uzimaju se u obzir podaci izrandomizovanih, kontrolisanih ispitivanja ipodaci dobijeni meta-analizama, ali se nezanemaruju ni rezultati opservacionih idrugih odgovaraju$ih studija nau%nog ranga;nivo nau%nih dokaza i snaga preporuka segradiraju da bi se lekari lak#e upozorili na onepreporuke koje se zasnivaju vi#e na mi#lje-njima stru%njaka, nego na dokazima (Tabele1 i 2). Kada se sve ovo primereno razjasni,izbegavamo da se preporuke sagledaju kaopreskriptivni instrument koji prednost dajesprovo"enju ispitivanja u kojima preovla"ujeli%no mi#ljenje, a manjkaju dokazi.

O v a s k r a $e n a v e r z i j a p r e p o r u k aESH/ESC namenjena je lekarima u praksikojima su %esto potrebne pojednostavljeneinformacije. Me"utim, kad god neki lekar!eli da zna odakle poti%u podaci na kojima sepreporuke baziraju, upu$uje se na sveobu-hvatnu ekstenzivnu verziju preporukaESH/ESC koje sadr!e odgovaraju$e litera-turne podatke. Me"utim, ove preporuke neumanjuju li%nu odgovornost zdravstvenihradnika da donesu odgovaraju$u odluku ukonkretnim okolnostima za svakog pojedi-nog pacijenta.

1.2 Novi aspekti

Budu$i da imamo novih dokaza onekolicini dijagnosti%kih i terapijskihaspekata hipertenzije, ove preporuke serazlikuju od preporuka donetih 2007.

godine u nekoliko ta%aka.

1. Ponovo se nagla#ava potreba za inte-grisanjem krvnog pritiska (KP),faktora kardiovaskularnog rizika,asimptomatskog o#te$enja organa, iklini%kih komplikacija kada se proce-njuje ukupni kardiovaskularni rizik.

2. A!uriranje prognosti%kog zna%ajamerenja KP van ordinacije lekara(merenje ambulatornog pritiska, imerenje KP kod ku$e), hipertenzijekoja se pojavljuje zbog samog pri-sustva lekara (&zbog belog mantila( ), imaskirne hipertenzije.

3. Uvo"enje terapije antihipertenzivnimlekovima samo kod pacijenata kojiimaju vrednosti SKP ili DKP najma-nje 140 odnosno 90 mmHg, nezavis-no od nivoa ukupnog kardiovaskular-nog rizka.

4. Ujedna%ena ciljna vrednost SKP(<140 mmHg) i kod pacijenata sa vi-sokim, i kod onih sa niskim kardi-ovaskularnim rizikom.

5. Revidirane preporuke o terapiji hiper-tenzije kod mladih ljudi i pacijenatastarijeg !ivotnog doba.

6. Liberalni pristup inicijalnoj monote-rapiji, bez ikakve stroge sheme za svenamene.

7. Revidirani terapijski algoritam zapostizanje ciljnog KP.

8. Revidirana pa!nja posve$ena rezisten-tnoj hipertenziji.

2. DEFINICIJE I KLASIFIKACIJE

Kontinuirani odnos izme"u KP i kardi-ovaskularnih i bubre!nih doga"aja ote!avauo%avanje razlike izme"u normalnog pritiskai hipertenzije. Me"utim, u praksi se uobi%a-jeno i univerzalno koriste grani%ne vrednostiKP da se donese odluka o terapiji (Tabela 3).

EVROPSKO UDRU$ENJE ZA HIPERTENZIJU (ESH) I EVROPSKOKARDIOLO#KO UDRU$ENJE (ESC) DAJU SLEDE" E PREPORUKE

ZA KONTROLU ARTERIJSKE HIPERTENZIJE U PRAKSI

Da bi se lak#e utvrdila prognoza, ukupnikardiovaskularni rizik treba strati' kovati unekoliko kategorija (nizak, umeren, visok iveoma visok rizik koji se pominje u 10-godi#njem riziku od kardiovaskularne smrti),na osnovu kategorije KP, faktora kardiovas-kularnog rizika, asimptomatskog o#te$enjaorgana i prisustva dijabetesa, i simptomatskekardiovaskularne bolesti, odnosno hro-ni%nog oboljenja bubrega (HOB), kako jesa!eto prikazano na Slici 1.

3. DIJAGNOSTI! KA PROCENA

Inicijalna procena pacijenta sa hiperten-zijom treba da potvrdi dijagnozu hiper-tenzije; otkrije uzroke sekundarne hiperten-zije; i proceni kardiovaskularni rizik, o#te$e-nje organa i prate$a klini%ka stanja. Ovoiziskuje merenje KP, uzimanje medicinskeanamneze i porodi%ne anamneze, ' zikalnipregled, laboratorijske analize i dodatne di-jagnosti%ke testove. Neka od ovih ispitivanjapotrebna su za sve pacijente, a neka samo uodre"enim grupama bolesnika.

Tabela 1. Klase preporuka

Klasepreporuka De"nicija Preporučene fraze

Dokazi i/ili opšte prihvaćena saglasnost da je data terapijaili procedura korisna, i delotvorna

Klasa IPreporučuje se/indikovano je

Kontradiktorni dokazi i/ili razlike u mišljenjima o korisnosti/e"kasnostidate terapije ili procedure.Odmeravanje dokaza/mišljenja govori u pravcu koristi/e"kasnosti.Korist/e"kasnost je slabije potvrđena dokazima/ mišljenjima.

Klasa II

Klasa II aKlasa II b

Treba uzeti u obzirMože se uzeti u obzir.

Postoje dokazi i usvojeni stav da data terapija ili proceduranije korisna/delotvorna, a da u nekim slučajevima može i da škodi.

Klasa IIINe preporučuje se

Tabela 3. De'nicije i klasi'kacije nivoa krvnog pritiska (mmHg)merenog u ordinaciji

Kategorija SKP DKP

Optimalni < 120 i <80

Normalan 120–129 i/ili 80–84

Visoki normalan 130–139 i/ili 85–89

Hipertenzija 1 stepena 140–159 i/ili 90–99

Hipertenzija 2 stepena 160–179 i/ili 100–109

Hipertenzija 3 stepena >180 i/ili >110

Izolovana sistolna hipertenzija >140 i < 90

Kategorija krvnog pritiska (KP) de"niše se kao najviši nivo KP bilo da je tosistolni krvni pritisak (SKP) ili dijastolni krvni pritisak (DKP). Izolovanusistolnu hipertenziju treba gradirati kao 1, 2 ili 3 u skladu sa vrednostimaSKP u navedenim rasponima.

Tabela 2. Nivoi dokaza

Podaci izvedeni iz brojnih randomizovanih kliničkih ispitivanja ili meta-analizaNivo dokaza A

Podaci izvedeni iz pojedinačnog randomizovanog kliničkog ispitivanja ili velikih ne-randomizovanih studijaNivo dokaza B

Konsenzus mišljenja stručnjaka i/ili male studije, retrospektivne studije, registriNivo dokaza C

3.1 Merenje krvnog pritiska

3.1.1 Merenje krvnog pritiskau ordinaciji i izvan nje

Iako konvencionalna merenja KP uordinaciji ostaju 'zlatni standard' za skrining,dijagnozu i kontrolu hipertenzije, op#te jeprihva$eno da i merenje KP izvan ordinacijedaje va!ne dodatne informacije.

U ovom trenutku, KP se vi#e ne mo!eodre"ivati kori#$enjem !ivinog manometra umnogim ) mada ne u svim ) evropskim ze-mljama. Umesto njih, koriste se auskultato-rni ili oscilometrijski poluautomatski s' go-manometri, ali ovi aparati bi trebalo da seba!dare u skladu sa standardizovanim proto-kolima i njihovu ta%nost treba periodi%nokontrolisati. Tabela 4 daje uputstva zaispravno merenje KP u ordinaciji, a Tabela 5navodi klini%ke indikacije za merenje KPizvan ordinacije, odnosno kod ku$e i ambula-tornim uslovima tokom 24 %asa.

Vrednost KP izmerena u ordinaciji jeobi%no ve$a od one koja se meri ambulatornoi kod ku$e, a razlika je sve ve$a kako i vred-nost KP izmerena u ordinaciji raste. Grani-%ne vrednosti za de' niciju hipertenzije po

rezultatima merenja KP kod ku$e i u pokretu,date su naTabeli 6.

3.1.2 Hipertenzija izazvana prisustvomlekara („belog mantila“)i maskirna hipertenzija

Izraz hipertenzija "belih mantila", ili izo-lovana hipertenzija samo u ordinaciji odnosise na stanje pri kome je KP povi#en u ordina-ciji i pri ponavljanim dolascima kod lekara, a

normalan kada je pacijent izvan ordinacije,bilo ambulatorno ili kada pacijent meri pri-tisak kod ku$e. I obrnuto, mo!e se desiti daKP bude normalan u ordinaciji, a abnor-malno povi#en izvan medicinskog okru!enja,i tada se ovo naziva 'maskirnom' ili 'izolova-nom ambulatornom' hipertenzijom. Tabela6 daje grani%ne vrednosti koje se koriste zaovakve slu%ajeve.

3.1.3 Centralni krvni pritisak

Zbog varijabilne superpozicije talasadolaznog i re* ektovanog pritiska du! arte-rijskog stabla, aortni KP (centralni KP) mo-!e da se razlikuje od brahijalnog KP. Central-ni KP se mo!e indirektno odrediti pomo$urazli%itih metoda. Uprkos rastu$eg intereso-vanja za ove metode, teku$e preporuke

smatraju da je potrebno da se sprovedudodatna istra!ivanja pre nego #to budemomogli da preporu%imo rutinsko merenjecentralnog KP za klini%ku upotrebu.

3.2 Medicinska anamneza

Na Tabeli 7 navode se informacije kojetreba prikupiti u trenutku prvog postavljanjadijagnoze hipertenzije.

3.3 Fizikalni pregled

Fizikalni pregled ima za cilj da postavi ilipotvrdi dijagnozu hipertenzije, utvrdi tre-nutni KP, izvr#i skrining na sekundarne uzro-ke hipertenzije i detaljnije odredi globalnikardiovaskularni rizik. Procedure za merenjeKP navedene su na Tabelama 4 i 5, dok su naTabeli 8 date one informacije koje trebadobiti na ' zikalnom pregledu.

SLIKA 1 Strati"kacija ukupnog kardiovaskularnog rizika po kategorijama u niski, umereni, visoki i veoma visoki rizik po vrednostima SKP i DKP iprisustvu faktora rizika (FR), asimptomatskog oštećenja organa (OO), dijabetesa, stadijuma hroničnog oboljenja bubrega (HOB) ili simptomatskekardiovaskularne bolesti (KVB). Lica sa visokim normalnim KP u ordinaciji, ali povišenim KP izvan ordinacije (maskirna hipertenzija) imajukardiovaskularni rizik u rasponu hipertenzije. Lica sa visokim KP u ordinaciji, ali normalnim KP izvan ordinacije (hipertenzija zbog belog mantila),a posebno ako nema ni dijabetesa, OO, KVB ili HOB, imaju niži rizik od onih sa održanom hipertenzijom za istu vrednost KP izmerenu u ordinaciji.KP, krvni pritisak; KV, kardiovaskularni; DKP, dijastolni krvni pritisak; HT, hipertenzija; SKP, sistolni krvni pritisak.

Ostali faktori rizika,asimptomatsko oštećenje organaili bolest

Krvni pritisak (mmHg)

Bez faktora rizika

1-2 faktora rizika

>3 faktora rizika

OO, HOB stadijum 3 ili dijabetes

Simptomatska KVB, HOB stadijum > 4ili dijabetes sa OO/FR

Visoki normalni SKP130-139

ili DKP 85-89

Gradus 1 HTSKP 140-159ili DKP 90-99

Gradus 2 HTSKP 160-179

ili DKP 100-109

Gradus 3 HTSKP >180

ili DKP >110

Niski rizik Umereni rizik Visoki rizik

Niski rizik Umereni rizikUmereni

do visoki rizikVisoki rizik

Niskido umereni rizik

Umerenido visoki rizik

Visoki rizik Visoki rizik

Umerenido visoki rizik

Visoki rizik Visoki rizikVisoki do

veoma visoki rizik

Veoma visoki rizik Veoma visoki rizik Veoma visoki rizik Veoma visoki rizik

TABELA4. Merenje krvnog pritiska u ordinaciji

Kada se KP meri u ordinaciji, treba voditi računa o sledećem:Ostaviti pacijenta da sedi 3-5 min pre nego što se započne merenje KP.KP izmeriti bar dva puta, u sedećem položaju, u razmaku od 1-2 min uz dodatno merenje ako postoji velika razlika između prva

dva. Ako to smatrate primerenim, vodite se prosečnom vrednošću.Više puta merite KP da bi se poboljšala tačnost kod pacijenata sa aritmijama poput atrijalne "brilacije.Koristite standardnu manžetnu (12-13 cm širine i 35 cm dužine), ali je potrebno da na raspolaganju imate i manje, i veće

(za obim ruke >32 cm).Manžetnu postavljajte na nivou srca, u kome god položaju da se nalazi pacijent.Kada koristite auskultatorni metod, za identi"kovanje SKP i DKP koriste se Korotkofov prvi, odnosno peti ton (nestanak).U prvoj poseti lekaru treba izmeriti KP na obe ruke da se prepoznaju eventualne razlike. U tom slučaju kao referentnu vrednost

koristiti ruku na kojoj je izmerena veća vrednost.Na prvoj poseti lekaru KP treba izmeriti 1 i 3 min pošto pacijent zauzme stojeći položaj. Kod pacijenata starijeg životnog doba,

kod dijabetičara i onih sa nekim drugim stanjima kod kojih se sumnja na ortostatsku hipotenziju ili kod kojih ona može bitičesta pojava.

U slučaju konvencionalnog merenja KP, izmeriti brzinu srčane frekvence merenjem pulsa (najmanje 30s) posle drugog merenjau sedećem položaju.

KP, krvni pritisak; DKP, dijastolni krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak.

TABELA5. Kliničke indikacije za merenje krvnog pritiskaizvan ordinacije za dijagnostičke svrhe

Kliničke indikacije za MKPkK iliAMKPSumnja na hipertenziju zbog prisustvabelog mantila

Hipertenzija Gradusa 1 u ordinacijiVisoki KP u ordinaciji kod licasa asimptomatskim oštećenjem organai niskim ukupnim KV rizikom

Sumnja na maskirnu hipertenzijuVisoki-normalni KP u ordinacijiNormalni KP u ordinaciji kod lica saasimptomatskim oštećenjem organa ilivisokim ukupnim KV rizikom

Identi"kovanje dejstva belog mantila kodhipertenzivnih pacijenataZnačajne razlike u izmerenim vrednostima KP uordinaciji tokom iste ili tokom različitih posetaAutonomna, posturalna, postprandijalnahipotenzija, hipotenzija koja nastaje kad pacijentprilegne („siesta-induced“) ili izazvana lekovimaPovišeni KP u ordinaciji ili sumnja na preeklampsijukod trudnicaIdenti"kovanje prave i lažne rezistentnehipertenzije

Posebne indikacije zaAMKPIzražena razlike između vrednosti KP izmerene uordinaciji i kod kućeProcena „dipping“ statusa (da li dolazi do"ziološkog smanjenja krvnog pritiska tokom noći)Sumnja na noćnu hipertenziju ili odsustvo"ziološkog smanjenja KP tokom noći, kao što je toslučaj kod pacijenata sa apnejom u snu, HOB ilidijabetesom

Procena varijabilnosti KP

AMKP, ambulatorno merenje krvnog pritiska; KP, krvnipr i t i sak; HOB, hronično oboljenje bubrega; KV,kardiovaskularni; MKPkK, merenje krvnog pritiska kod kuće.

3.4 Laboratorijske analize

Laboratorijske analize su usmerene nanala!enje dokaza za postojanje dodatnihfaktora rizika, identi' kaciju eventualnesekundarne hipertenzije i tra!enje znakovao#te$enja organa. Istra!iva%i treba da krenuod najjednostavnijih i idu ka slo!enijima, ka-ko je sa!eto prikazano naTabeli 9.

TABELA 6. De"nicije hipertenzije po nivoima KP u ordinaciji i izvan nje

KategorijaSKP

(mmHg)

KP u ordinaciji >140 i/ili

Ambulatorni KPTokom dana (ili u budnom stanju) >135 i/ili

Tokom noći (dok pacijent spava ) >120 i/ili

24-h >130 i/ili

KP kod kuće >135 i/ili

KP, krvni pritisak; DKP, dijastolni krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak.

DKP(mmHg)

>90

>85

>70

>80

>85

TABELA 7. Lična i porodična medicinska anamneza

1. Trajanje i prethodni nivo visokog KP, uključujući imerenja kod kuće

2. Sekundarna hipertenzija(a) Porodična istorija HOB (policistični bubreg)(b) Istorija bubrežne bolesti, infekcija urinarnog trakta,hematurija, zloupotreba analgetika (bolest bubrežnogparenhima)(c) Uzimanje lekova/drugih supstanci, na primer oralnihkontraceptiva, sladića (Gospinog bilja), karbenoksolona,vazokonstriktivnih kapi za nos, kokaina, amfetamina,glukokortikosteroida, i mineralokortikosteroida, NSAIL,eritropoetina, ciklosporina(d) Repetitivne epizode znojenja, glavobolje,anksioznosti, palpitacija (feohromocitom)(e) Epizode mišićne slabosti i tetanije(hiperaldosteronizam)(f) Simptomi koji ukazuju na oboljenje tiroideje

3. Faktori rizika(a) Porodična i lična istorija hipertenzije i KVB(b) Porodična i lična istorija dislipidemije(c) Porodična i lična istorija diabetes mellitusa (lekovi,nivo glukoze u krvi, poliurija).(d) Pušački status(e) Navike u ishrani(f) Skorije promene telesne težine; gojaznost(g) Količina "zičke aktivnosti(h) Hrkanje; apneja u snu (informacije i od partnera)(i) Niska težina na rođenju.

4. Istorija i simptomi oštećenja organa i KVB(a)Mozak i oči: glavobolja, vertigo, oslabljeni vid, TIA,senzorno ili motorno oštećenje, moždani udar,revaskularizacija karotide(b) Srce: bol u grudima, kratak dah, otečeni skočnizglobovi, infarkt miokarda, revaskularizacija, sinkopa,istorija palpitacija, aritmije, posebno atrijalna "brilacija(c) Bubreg: žeđ, poliurija, nokturija, hematurija(d) Periferne arterije: hladni udovi, intermitentnaklaudikacija, distanca koja se može preći hodanjem bezbola, periferna revaskularizacija(e) Istorija hrkanja/hronično oboljenje pluća/ apneja usnu(f) Kognitivna disfunkcija

5. Kontrola hipertenzije(a) Tekući antihipertenzivni lek(b) Prošli antihipertenzivni lek(c) Dokaz o urednom ili neurednom uzimanju terapije(d) E"kasnost i neželjena dejstva lekova

KP, krvni pritisak, HOB, hronično oboljenje bubrega; KVB,kardiovaskularna bolest; TIA, tranzitorni ishemični atak

3.5 Traženje asimptomatskogoštećenja organa

Zbog zna%aja asimptomatskog o#te$enjaorgana kao me"u-faze u kontinuumu kardi-ovaskularne bolesti i kao odrednice sve-ukupne kardiovaskularne bolesti, treba pa!-ljivo tra!iti znake zahva$enosti organa odgo-varaju$im tehnikama kako je dole navedeno.

3.6 Traženje sekundarnihformi hipertenzije

Konkretan, potencijalno reverzibilniuzrok povi#enog KP mo!e se identi' kovatikod relativno malog broja odraslih pacijenatasa hipertenzijom. Me"utim, ako osnovnepertrage navode na sumnju na sekundarnuformu hipertenzije, takvog pacijenta trebauputiti u specijalizovani centar u kome moguda se obave potrebni dijagnosti%ki postupci.

Preporuke

Traženje asimptomatskog oštećenja organa, kardiovaskularne bolesti i hroničnog oboljenja bubrega

Srce

EKG se preporučuje za sve hipertenzivne pacijente da se otkrije HLK, dilatacija leve pretkomore, aritmije ili istovremeno srčano oboljenje.

Kod svih pacijenata kod kojih anamneza ili "zikalni pregled ukazuju na teže aritmije, dugotrajno praćenje EKG-a,i u slučaju da se sumnja na aritmiju izazvanu "zičkim naporom, treba uzeti u obzir ergometrijski test

Uzeti u obzir ehokardiogram da se bolje proceni KV rizik, i potvrdi EKG dijagnoza HLK, dilatacija leve pretkomoreili istovremeno srčano oboljenje, kada se na njih sumnja.

Kad god anamneza ukazuje na ishemiju miokarda, preporučuje se ergometrijski test, pa ako je rezultat pozitivan ili neodređen,preporučuje se i ergometrija s vizualizacijom (stres ehokardiogra"ja, stres magnetna rezonanca ili nuklearna scintigra"ja)

Arterije

Treba uzeti u obzir ultrazvučno snimanje karotidnih arterija da se otkrije vaskularna hipertro"ja ili asimptomatska ateroskleroza, posebno kod pacijenata starijeg životnog doba.

Za otkrivanje skleroze velikih arterija radi se karotidno-femorano merenje brzine pulsnog talasa (BPT)

Za otkrivanje periferne arterijske bolesti treba odrediti tibijalno brahijalni indeks (ABI).

Bubreg

Merenje kreatinina u serumu i procena brzine glomerulske "ltracije (GF) preporučuju se za sve hipertenzivne pacijente,

Procena proteina u urinu preporučuje se za sve hipertenzivne pacijente metodom tračice

Procena mikroalbuminurije se preporučuje u jednom uzorku urina, i u vezi sa izlučivanjem kreatinina u urinu

Pregled očnog dna

Kod pacijenata kod kojih se hipertenzija teško kontroliše ili koji su rezistentni na terapiju preporučuje se i pregled retineda se otkriju eventualne hemoragije, eksudati i papiloedem, koji su povezani sa povećanim KV rizikom.

Pregled retine se ne preporučuje kod pacijenata sa blagom do umerenom hipertenzijom bez dijabetesa, sem kod mladih.

Mozak

Kod hipertenzivnih pacijenata kod kojih se uoči kognitivno propadanje, razmisliti o snimanju magnetnom rezonancomili kompjuterizovsanom tomogra"jom da se otkriju nemi infarkti mozga, lakunarne infarkcije, mikro krvarenja, i lezije na beloj masi.

Klasa Nivo

I B

IIa C

IIa B

I C

IIa B

IIa B

IIa B

I B

I B

I B

IIa C

III C

IIb C

TABELA8. Fizikalni pregled na sekundarnu hipertenziju,oštećenje organa i gojaznost

Znaci koji ukazuju na sekundarnu hipertenzijuOsobine Kušingovog sindromaZnaci neuro"bromatoze na koži (feohromocitom)Palpiranje povećanih bubrega (policistični bubreg)Auskultacija abdominalnih šumova(renovaskularna hipertenzija)Auscultacija prekordijalnih ili plućnih šumova(aortna koarktacija; oboljenje aorte; arterijskabolest gornjih udova)Oslabljeni i odloženi femoralni pulsevi i smanjenifemoralni KP u poređenju sa istovremenomerenim KP na ruci (aortna koarktacija;oboljenje aorte; arterijska bolest donjih udova)Razlika u KP između leve i desne ruke (aortnakoarktacija; stenoza subklavikalne arterije)

Znaci oštećenja organaMozak: motorni ili senzorni poremećajRetina: abnormalnosti uočene na fundoskopijiSrce: puls, treći i četvrti srčani ton, šumovi nasrcu, aritmije, lokacija apikalnog impulsa,pulmonarni krkori („rales“), periferni edemPeriferne arterije: odsustvo, smanjenje iliasimetrija pulsa, hladni ekstremiteti, ishemijskelezije na kožiKarotidne arterije: sistolni šumovi

Dokaz o gojaznostiTežina i visinaIzračunati BMI: telesna težina/ visina (kg/m )2 2

Obim struka izmeren u stojećem položaju, nasredini između donje granice kostalne ivice(najniže rebro) i najviše ivice ilijačnog grebena

KP, krvni pritisak; BMI, Indeks telesne mase.

TABELA9. Laboratorijske analize

Rutinske analizeHemoglobin i/ili hematokritGlukoza u plazmi našteUkupni holesterol u serumu, lipoproteini niskegustine(LDL) , lipoproteini visoke gustine(HDL)Trigliceridi u serumu našteNatrijum i kalijum u serumuMokraćna kiselina u serumuKreatinin u serumu (s procenom GF),Analiza urina: mikroskopski pregled; proteini uurinu određeno testom sa tračicom;test na mikroalbuminuriju12-kanalni EKG

Dodatne analize na bazi anamneze, "zikalnog pregledai nalaza rutinskih laboratorijskih analiza

Hemoglobin A C [ako je glukoza u plazmi našte1

>5.6mmol/l (102mg/dl) ili je ranijedijagnostikovan dijabetes] Kvantitativnaproteinurija (ako je test tračicom pozitivan);koncentracije natrijuma i kalijuma u urinu injihov koe"cijentMerenje pritiska kod kuće i 24-h AMKPEhokardiogramHolter monitoring u slučaju aritmijaUltrazvučni pregled karotidaUltrazvučni pregled perifernih arterija/abdomenaBrzina pulsnog talasaTibio/brahijalni indeks (ABI)Pregled očnog dna

Proširena procena (uglavnom u domenu specijalista)Dalja potraga za cerebralnim, srčanim, bubrežnimi vaskularnim oštećenjima, obavezno kodrezistentne i komplikovane hipertenzijeTraženje sekundarne hipertenzije kada na njuukazuju anamneza, "zikalni pregled ili rutinske idodatne analize

AMKP, ambulatorno merenje krvnog pritiska; EKG,elektrokardiogram; BGF, brzina glomerulske "ltracije.

4. TERAPIJSKI PRISTUP

4.1 Preporuke uz revizijuprethodnih smernica

Preporuke ESH/ESC iz 2007. godine,kao i mnoge druge nau%ne preporuke prepo-ru%ivale su upotrebu antihipertenzivnihlekova za pacijente sa hipertenzijom gradusa1, %ak i u odsustvu drugih rizika ili o#te$enjaorgana, po#to se nefarmakolo#ka terapija po-ka!e neuspe#nom. Ova preporuka je posebnouklju%ivala hipertenzivne pacijente starijeg!ivotnog doba.Preporuke iz 2007. su predla-gale i medikamentoznu terapiju pacijenatasa dijabetesom, prethodnom kardiovasku-larnom bole#$u (KVB) ili HOB %ak i kada imje KP bio u rasponu visokog-normalnog

pritiska (130-139/85-89mmHg). +tavi#e, zaove pacijente u visokom ili veoma visokomriziku (<130/80 mmHg) preporu%ivane suni!e ciljne vrednosti KP nego za one %iji jerizik bio nizak do umeren (<140/90mmHg).Ove preporuke su preispitane u dokumentukoji je radna grupa ESH objavila 2009. naosnovu ekstenzivnog kriti%kog preispitivanjadokaza. Sad ovde dajemo sa!eti prikazzaklju%aka iz teku$ih preporuka: pa!nju trebausmeriti na Klasu preporuka i Nivo dokaza,da bismo napravili razliku izme"u onoga #toje obavezno, i ono #to je prosto razumno.

Na slici 2 daje se rezime preporuka ipredloga za zapo%injanje terapije i ciljne vred-nosti u kontekstu strati' kacije ukupnog rizi-ka hipertenzivnih pacijenata.

Slika 2. Uvođenje promene u način života i antihipertenzivne medikamentozne terapije. Navedeni su i ciljevi terapije. Iste boje kao na slici 1.Videti 4.3 i 6.5 za dokaze da je kod pacijenata sa dijabetesom, optimalni ciljni DKP između 80 in 85 mmHg. U rasponu visokog normalnog KP, ouvođenju terapije treba razmisliti kada postoji povišeni KP izvan ordinacije (maskirana hipertenzija). Videti 4.2 i 6.3 gde se navodi da nemadokaza o koristi od uvođenja terapije kod mladih pacijenata sa izolovanom sistolnom hipertenzijom.HOB, hronično oboljenje bubrega; KVB, kardiovaskularna bolest; DKP, dijastolni krvni pritisak; HT, hipertenzija; OO, oštećenje organa; FR, faktoririzika; SKP, sistolni krvni pritisak.

Krvni pritisak (mmHg)Ostali faktori rizika,asimptomatsko oštećenjeorgana ili bolesti

Visoki normalanSKP 130-139Ili DKP 85-89

HT 1 stepenSKP 140-149Ili DKP 90-99

HT 2 stepenSKP 160-179

Ili DKP 100-109

HT 3 stepenSKP 180>

Ili DKP 110>

Nema drugih faktora rizika

1-2 FR

>3 FR

OO, KVB stadijum 3 ili dijabetes

Simptomatska KVBKVB stadijum 4>ili dijabetes sa OO/FR

- Bez intervencije na KP

- Promena načina života- Bez intervencije na KP




- Promena načina životatokom nekoliko meseci

- Onda dodavanje lekovaza KP sa ciljnim KP <140/90

- Promena načina životatokom nekoliko nedelja




- Promena načina života- Lekovi za KP

sa ciljnim KP <140/90























4.2. Kada da se uvede antihipertenzivna terapija

4.3 Ciljne vrednosti terapije krvnog pritiska

Preporuke Klasa Nivo

Brzo započinjanje medikamentozne terapije se preporučuje kod lica sa hipertenzijom 2 i 3 stepenanezavisno od nivoa KV rizika, nekoliko nedelja po uvođenju promena u načinu života, ili istovremeno sa njima

I A

Snižavanje KP lekovima se preporučuje i kada je ukupni KV rizik visok zbog OO, dijabetesa, KVB ili HOB,čak i kada je hipertenzija u rasponu 1 stepena

I B

Uvođenje terapije antihipertenzivnim lekovima dolazi u obzir i kod lica sa hipertenzijom 1 stepena sa niskim doumerenim rizikom, kada je KP u ovom rasponu na nekoliko ponavljanih poseta, ili je povišen po kriterijuma merenjaambulatornog KP i ostaje u ovom rasponu uprkos razumnog perioda primene nefarmakoloških mera (promena načina života)

B

Kod hipertenzivnih pacijenata starijeg životnog doba, terapija lekovima se preporučuje kada je SKP >160 mmHg, I A

Antihipertenzivna medikamentozna terapija dolazi u obzir i kod pacijenata starijeg životnog doba (kada su mlađiod 80 godina) kada je SKP u rasponu od 140-159 mmHg, pod uslovom da se ova antihipertenzivna terapija dobro podnosi

IIb C

Ako nema neophodnih dokaza, ne preporučuje se da se uvodi antihipertenzivna terapija lekovima kodpacijenata sa visokim-normalnim KP

III A

Odsustvo dokaza ne dozvoljava ni uvođenje antihipertenzivne terapija lekovime kod mladih pacijenata sa izolovanimpovišenjem brahijalnog SKP, ali ove pacijente treba pažljivo pratiti i preporučiti promenu načina života

III A

IIa

Uvođenje antihipertenzivne terapije

KP, krvni pritisak; HOB, hronično oboljenje bubrega; KV, kardiovaskularni; KVB, kardiovaskularna bolest; OO, oštećenje organa; SKP, sistolni krvni pritisak.


Ciljni SKP <140 mmHg:

I Ba) preporučuje se kod pacijenata sa niskim do umerenim KV rizikom;

b) preporučuje se kod pacijenata sa dijabetesom; I A

c) dolazi u obzir kod pacijenata koji su imali moždani udar ili TIA; IIa B

d) dolazi u obzir kod pacijenata sa HOB; IIa B

e) dolazi u obzir kod pacijenata sa dijabetičkim i ne-dijabetičkim HOB, IIa B

Kod pacijenata sa hipertenzijom starijeg životnog doba ali mlađim od 80 godina sa SKP >160 mmHg postojejaki dokazi da se smanji SKP na između 150 i 140 mmHg,

Kod pacijenata sa hipertenzijom starijeg životnog doba ali mlađim od 80 godina koji su u dobroj kondiciji razmislitio ciljnoj vrednosti SKP <140 mmHg, dok kod iznemoglih starijih osoba ciljnu vrednost SKP prilagoditi individualnom podnošenju

I A

IIb C

Kod pacijenata starijih od 80 godina sa inicijalnim SKP >160 mmHg, preporučuje se da se SKP snizi na između150 i 140 mmHg pod uslovom da su u dobrom "zičkom i mentalnom stanju

I B

Uvek se preporučuje ciljna vrednost DKP <90 mmHg osim kod pacijenata sa dijabetesom, kod kojih se preporučuje<85 mmHg. Ipak treba imati na umu da su vrednosti DKP između 80 i 85 mmHg bezbedne i da se dobro podnose

I A

Ciljne vrednosti krvnog pritiska kod hipertenzivnih bolesnika

d pressure;

5. TERAPIJSKE STRATEGIJE

5.1 Promene u načinu života

Odgovaraju$e promene u na%inu !ivotapredstavljaju temelj za prevenciju hiperten-zije. One su va!ne i za terapiju, iako nikada netreba da odla!u uvo"enje terapije lekovimakod pacijenata s visokim rizikom. Uz dejstvona smanjenje KP, promene u na%inu !ivotadoprinose i kontroli drugih kardiovasku-larnih faktora rizika i klini%kih stanja.

Evo mera u na%inu !ivota za koje je poka-zano da su u stanju da snize KP , pa se stoga ipreporu%uju:

1. Ograni%enje unosa soli na 5-6g/dan;

2. Umereno konzumiranje alkohola kojene prelazi 20-30 g etanola na dan za mu#-karce, odnosno 10-20 g/dan za !ene;

3. Visoki unos povr$a i vo$a, i mle%nihproizvoda sa niskim sadr!ajem masti;

4. Smanjenje telesne te!ine na BMI od25kg/m i smanjenje obima struka na manje

2

od 102 cm za mu#karce, odnosno manje od88 cm za !ene;

5. Najmanje 30 min umerene ' zi%keaktivnosti 5 do 7 dana nedeljno.

5.2 Farmakološka terapija

5.2.1 Odabir antihipertenzivnih lekova

Teku$e preporuke ponovo potvr"uju dasu sve glavne klase antihipertenzivnih prepa-rata pogodne za zapo%injanje i odr!avanjeantihipertenzivne terapije bilo kao monote-rapija, ili u nekim kombinacijama, i nemadokaza ni za kakvu rang listu lekova za sni!a-vanje KP koja bi odgovarala svim situacija-ma. Sve klase imaju svojih prednosti, ali ikontraindikacija, pa zavisno od konkretnesituacije daje im se prednost ili se izbegavaju.U tabelama 10 i 11 navedene su kontraindi-kacije i preporu%ene indikacije.

Tabela 10. Izrazite i moguće kontraindikacije za upotrebu antihipertenzivnih lekova

Lek Izrazite kontraindikacije

Diuretici Giht Metabolički sindrom; nepodnošenje glukoze;trudnoća; hiperkalcemija; hipokalemija

b-Blokatori Astma; A-V blok ( 2 ili 3 stepen) Metabolički sindrom; nepodnošenje glukoze; sportistii "zički aktivni pacijenti; hronična opstruktivnaplućna bolest (osim za vasodilatatorske b-blokatore)

Kalcijumski antagonisti(dihidropiridini)

Tahiaritmija; srčana insu"cijencija

Kalcijumski antagonisti(verapamil, diltiazem)

A-V blok (2 ili 3 stepen, trifascikularni blok);teška disfunkcija leve komore; srčana insu"cijencija

ACE inhibitori Trudnoća; angioneurotski edem; hiperkalemija;bilateralna stenoza bubrežnih arterija

Žene koje mogu da rađaju

ARB Trudnoća; hiperkalemija;bilateralna stenoza bubrežnih arterija

Žene koje mogu da rađaju

Antagonisti mineralokorti-koidnih receptora

Akutna ili teška bubrežna insu"cijencija(pGF <30ml/min); hiperkalemija

ACE, Angiotenzin konvertujući enzim; ARB, blokatori angiotenzinskih receptora; A-V, atrio-ventrikularni; pBGF, procenjena brzina glomerulske "ltracije

Moguće kontraindikacije

Tabela . Lekovi kojima se daje prednost u konkretnim stanjima11

Stanje Lek

Asimptomatsko oštećenje organaHipertro"ja leve komore ACE inhibitor, kalcijumski antagonist, ARB

Asimptomatska ateroskleroza Kalcijumski antagonist, ACE inhibitor

Mikroalbuminurija ACE inhibitor, ARB

Bubrežna disfunkcija ACE inhibitor, ARB

Klinički KV događajIstorija moždanog udara Ma koji agens koji delotvorno snižava KP

Istorija infarkta miokarda BB, ACE inhibitor, ARB

Angina pektoris BB, kalcijumski antagonist

Srčana insu"cijencija Diuretik, BB, ACE inhibitor, ARB, antagonisti mineralokortikoidnih receptora

Aneurizma aorte BB

Atrijalna "brilacija, prevencija Uzeti u obzir ARB, ACE inhibitor, BB ili antagoniste mineralokortikoidnih receptora

Atrijalna "brilacija, kontrola brzine rada komore, BB, ne-dihidropiridinski kalcijumski antagonist

ESRD/proteinurija ACE inhibitor, ARB

Periferna arterijska bolest ACE inhibitor, kalcijumski antagonist

OstaloIzolovana sistolna hipertenzija (pacijenti starijeg životnog doba) Diuretik, kalcijumski antagonist

Metabolički sindrom ACE inhibitor, ARB, kalcijumski antagonist

Diabetes mellitus ACE inhibitor, ARB

Trudnoća Metildopa, BB, kalcijumski antagonist

Blacks Diuretik, kalcijumski antagonist

ACE, angiotenzin-konvertujući enzim; ARB, blokator angiotenzinskih receptora; BB, p-blokator; KP, krvni pritisak; KV, kardiovaskularni; ESRD, terminalna faza bubrežne insu"cijencije

ritam prikazan na Slici 3, predstavlja modi' -kaciju algoritma iz 2007. sa ciljem da se na-glasi da dodavanje leka na lek treba obavljativode$i ra%una o rezultatu, i da svako jedinje-nje koje je naizgled nedelotvorno, ili mini-malno delotvorno treba zameniti, umesto dase zadr!i automatski pristup da postepenimdodavanjem novih lekova. Na slici 4 date sukombinacije kojima se daje prednost, i onekoje treba izbegavati.

5.2.2 Monoterapija ikombinovana terapija

Teku$e preporuke ponavljaju stav iz pre-poruka 2007. da monoterapija mo!e da sniziKP do ciljne vrednosti samo kod ograni%enogbroja pacijenata, i da je ve$ini pacijenatapotrebna kombinacija najmanje dva leka, iopet se nagla#ava da zapo%injanje sa kombi-nacijom lekova dolazi u obzir kod pacijenatasa visokim kardiovaskularnim rizikom, ilipak izrazito povi#enim KP. Me"utim, algo-

Odabrati između

Jedan agens

Prećina drugi agens

Prethodni agensu punoj dozi

Prethodna kombinacijau punoj dozi

Dodati treći lek

Monoterapijasa punom dozom

Kombinacija dvaleka u punoj dozi

Prelazak sa manje intenzivne na intenzivniju terapijsku strategijuse savetuje kad god se ne postigne ciljni KP

Prelazakna drugu

kombinaciju dva leka

Kombinacijatri leka u

punoj dozi

Kombinacija dva leka

Blago povećanje KPNiski/umereni KV rizik

Izrazito povećanje KPVisok/veoma visok KV rizik

Slika 3. Strategije monoterapije u poređenju sa kombinacijom lekova da bi se postigao ciljni KP. KV, kardiovaskularni

Slika 4. Moguće kombinacije klasa antihipertenzivnih lekova. Zelene pune linije: preporučene kombinacije; zelena isprekidana linija: korisnakombinacija (uz određena ograničenja); crne isprekidane linije: moguće ali manje isprobane kombinacije; Puna crvena linija: kombinacija kojase ne preporučuje. Iako se verapamil i diltiazem ponekad koriste uz neki beta blokator da poprave kontrolu ventrikularne brzine kodpermanentne atrijalne "brilacije, normalno bi trebalo kombinovati samo dihidropiridinske kalcijumske antagoniste

Preporuke

Terapijske strategije i izbori lekova

ACE, angiotenzin konvertujući enzim; KP, krvni pritisak; KV, kardiovaskularrni; OO, oštećenje organa, RAS, sistem renin-angiotenzin

Diuretici (tijazidi, hlortalidon i indapamid), beta-blokatori, kalcijumski antagonisti, ACE inhibitori, i blokatoriangiotenzinskih receptora su svi pogodni i preporučuju se za započinjanje i održavanje antihipertenzivneterapije, bilo kao monoterapija ili u nekoj međusobnoj kombinaciji

Neke agense treba smatrati preporučenim izborom u određenim stanjima jer su u ispitivanjima korišćenikod tih stanja, ili zbog veće e"kasnosti kod speci"čnih vrsta OO,

Uvođenje antihipertenzivne terapije kombinacijom dva leka dolazi u obzir kod pacijenata sa izrazitopovišenim početnim KP ili kod kojih postoji visoki KV rizik,

Klasa

I

IIa

IIb

Nivo

A

C

C

Kombinacija dva RAS antagonista se ne preporučuje, i to ne treba koristiti III A

Druge kombinacije lekova dolaze u obzir, i verovatno su korisne srazmerno meri u kojoj smanjuju KP.Međutim, možda ipak prednost treba davati kombinacijama koje su ispitivane u kliničkim studijama.

IIa C

Kombinacije dva antihipertenzivna leka u "ksnim dozama u jednoj tableti se mogu preporučivati i podsticati,jer smanjivanje broj pilula koje se uzimaju dnevno poboljšava njihovo uredno uzimanje, koje je inače niskokod pacijenata sa hipertenzijom

IIb B

Tijazidni diuretici*

Beta blokatoriBlokatori

angiotenzinskihreceptora

Drugiantihipertenzivi

Kalcijumskiantagonisti

ACE inhibitori

Na donjoj tabeli sa!eto je prikazana snaga preporuka za izbor lekova i kombinacija anti-hipertenzivnih agenasa.

6.2 Pacijenti starijeg životnog doba

6.3 Mladi - odrasli

6.4 Žene

Preporuke

Kod pacijenata koji pate od hipertenzije„belog mantila“ bez dodatnih faktora rizika,dolazi u obzir ograničavanje terapijskeintervencije na promenu načina života, ali ovaodluka podrazumeva i pažljivo praćenje bolesnika

Kod pacijenata koji pate od hipertenzije„belog mantila“ koji imaju i veći KV rizik zbogmetaboličkih poremećaja ili asimptomatskog OO,uz promenu načina života može se prepisatii medikamentozna terapija

Kod maskirne hipertenzije, dolaze u obzir i merepromene načina života i terapija

lantihipertenzivnim ekovima, jer je doslednopokazano da ova hipertenzije nosi KV rizik vrloblizak riziku koji se povezuje sa hipertenzijom uordinaciji i van nje.

Klasa

Terapijske strategije za hipertenziju „ belog mantila“i maskirnu hipertenziju

KV, kardiovaskularni; OO, oštećenje organa

IIa

IIb

IIa

Nivo

C

C

C


IIb

III

B

A

Uz preporučene mere promenenačina života, antihipertenzivnaterapija lekovima smatra seprimerenom kod mladih kojima jeDKP > 90 mmHg a posebno kada,postoje i drugi faktori rizika.KP treba smanjiti do< 140/90 mmHg

KP, krvni pritisak; DKP, dijastolni krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak

Antihipertenzivna terapija lekovimase ne preporučuje kod mladih saizolovanim povišenjem brahijalnogSKP, ali njih treba pažljivo pratiti ipreporučiti promenu načina života

Preporuke

Hormonska terapija i selektivnimodulatori estrogenskih receptora se nepreporučuju i ne treba ih koristiti zaprimarnu ili sekundarnu prevenciju KVB.Ako se razmišlja o uvođenju terapije kodperimenopauzalnih žena zbog jakihsimptoma menopauze, treba odmeritikoristi u odnosu na potencijalne rizike.

Preporučuje se medikamentoznaterapija teške hipertenzije u trudnoći(SKP >160 mmHg ili DKP >110 mmHg).

Terapija lekovima dolazi u obzir i kodtrudnica sa perzistentnim povišenjemKP >150/95 mmHg, i i kod onih kodkojih je KP >140/90 mmHg u prisustvugestacijske hipertenzije, subkliničkogOO ili simptoma

Kod žena u visokom riziku odpre-eklampsije, pod uslovom da su uniskom riziku od gastrointestinalnehemoragije, dolazi u obzir terapijaniskom dozom aspirina od 12. nedeljedo porođaja.

Kod žena koje mogu da rađaju RASblokatori se ne preporučuju i trebaih izbegavati.

Metildopa, labetolol i nifedipin dolazeu obzir kao preporučeniantihipertenzivni lekovi u trudnoći.U kriznim situacijama (pre-eklampsija)dolazi u obzir intravenski labetolol iliinfuzija nitroprusida.

Klasa

III

I

IIb

IIb

III

IIa

Nivo

A

C

C

B

C

B

Strategije terapije kod hipertenzivnih žena

KP, krvni pritisak; KVB, kardiovaskularna bolest;DKP, dijastolni krvni pritisak; OO, oštećenje organa;RAS, sistem renin-angiotenzin; SKP, sistolni krvni pritisak

Preporuke

Kod hipertenzivnih pacijenata starijegživotnog doba sa SKP >160 mmHgpostoje čvrsti dokazi da se preporučismanjenje SKP na između150 i 140 mmHg.

Kod pacijenata starijeg životnog dobau dobroj kondiciji <80 godina, dolaziu obzir antihipertenzivna terapijakada su vrednosti SKP >140 mmHg,a cilj je SKP <140 mmHg ako pacijentdobro podnosi terapiju

Kod pacijenata starijih od 80 godinakoji imaju inicijalni SKP >160 mmHgpreporučuje se da se SKP snizi naizmeđu 150 i 140 mmHg, pod uslovomda su u dobrom "zičkomi mentalnom stanju.

Kod iznemoglih pacijenata starijegživotnog doba preporučuje se da sedonošenje odluke o antihipertenzivnojterapiji ostavi ordinirajućem lekaruna osnovu praćenja kliničkogdejstva terapije.

Ako se antihipertenzivna terapijadobro podnosi, dolazi u obzir da seona nastavi i pošto pacijent navrši80 godina.

Svi hipertenzivni agensi sepreporučuju i mogu da se koriste kodpacijenata starijeg životnog doba,iako se u slučajevima izolovanesistolne hipertenzije prednost možedati diureticima i kalcijumskimantagonistima.

Klasa

I

IIb

I

I

IIa

I

Nivo

A

C

B

C

C

A

Strategije antihipertenzive terapije kod pacijenata starijeg životnog doba

SKP, sistolni krvni pritisak

6. TERAPIJSKE STRATEGIJEU POSEBNIM USLOVIMA

Dole dajemo sa!ete preporuke za stra-tegije antihipertenzivne terapije u razli%itimuslovima.

6.1 Hipertenzija „belog mantila“i maskirna hipertenzija

6.5 Diabetes mellitus

6.6 Metabolički sindrom

6.7 Dijabetička i ne-dijabetička nefropatija

6.8 Cerebrovaskularna bolest

Preporuke

Iako je obavezno uvođenjeantihipertenzivne terapije lekovimakod dijabetičara čiji je SKP>160 mmHg , snažno se preporučujeda se terapija uvede i kada jeSKP >140 mmHg,

Kod pacijenata sa dijabetesompreporučuje se ciljna vrednostSKP <140 mmHg

Kod pacijenata sa dijabetesompreporučuje se ciljna vrednostDKP <85 mmHg,

Sve klase antihipertenzivnih lekovase preporučuju i mogu da se koristekod pacijenata sa dijabetesom;RAS blokatorima se može datiprednost, a posebno u prisustvuproteinurije ili mikroalbuminurije

Preporučuje se da se individualniizbor lekova vrši uzimanjemu obzir i pratećih bolesti

Istovremeno davanje dva blokatoraRAS se ne preporučuje i treba gaizbegavati kod pacijenatasa dijabetesom

Klasa

I

I

I

I

I

III

Nivo

A

A

A

A

C

B

Strategije terapije kod pacijenata sa dijabetesom

DKP, dijastolni krvni pritisak; RAS, sistem renin-angiotenzin;SKP, sistolni krvni pritisak

Preporuke

Snižavanje SKP do <140 mmHg

Kada postoji manifestna proteinurijatreba razmisliti o postizanju vrednostiSKP <130 mmHg, pod uslovom da seprate i promene u pGF

RAS blokatori e"kasnije snižavajualbuminuriju od drugihantihipertenzivnih lekova, pa suindikovani kod hipertenzivnihpacijenata u prisustvumikroalbuminurije ili manifestneproteinurije

Postizanje ciljnog KP obično iziskujekombinovanu terapiju, i preporučujese kombinovanje RAS blokatora sadrugim antihipertenzivnim agensima

Ne preporučuje se kombinovanje dvaRAS blokatora, iako to potencijalnomože e"kasnije da ublaži proteinuriju

Aldosteronski antagonisti se ne mogupreporučiti kod HOB, posebno ukombinaciji sa RAS blokatorom, zbogrizika od preteranog slabljenjabubrežne funkcije i hiperkalemije,

Klasa

IIa

IIb

I

I

III

III

KP, krvni pritisak; HOB, hronično oboljenje bubrega, pGF,brzina glomerulske "ltracije, RAS, sistem renin-angiotenzin, SKP,sistolni krvni pritisak

Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenata sa nefropatijom

Preporuke

Svim pacijentima sa metaboličkimsindromom moraju se preporučitipromene u načinu života, posebnogubitak telesne težine i pojačanje"zičkih aktivnosti. Ove intervencijene samo da poboljšavaju KP, već imetaboličke komponente ovogsindroma i odlažu pojavu dijabetesa.

Budući da se metabolički sindrommože smatrati i 'pred-dijabetičkim'stanjem, treba uzeti u obzir kaopreporučene lekove antihipertenzivneagense koji potencijalno poboljšavaju,ili bar ne pogoršavaju insulinskuosetljivost, kao što su RAS blokatorii kalcijumski antagonisti.Beta-blokatori (sa izuzetkomvazodilatirajućih beta-blokatora)i diuretici dolaze u obzir samo kaododatni lekovi, i to po mogućstvu ukombinaciji sa agensom koji štedikalijum.

Prepisivanje antihipertenzivnih lekovamora se raditi posebno oprezno kodhipertenzivnih pacijenata smetaboličim poremećajima kada jeKP >140/90 mmHg i posle primerenogperioda promena u načinu života,i KP treba održavati na<140/90 mmHg

Lekovi za snižavanje KP se nepreporučuju kod pacijenata sametaboličkim sindromom ivisokim normalnim KP,

Class

I

IIa

I

III

Level

B

C

B

A

Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenatasa metaboličkim sindromom

KP, krvni pritisak; RAS, sistem renin-angiotenzin

Preporuke

U prvoj nedelji posle akutnog moždanogudara ne preporučuje se intervenisanjelekovima za snižavanje KP, nezavisnood vrednosti KP, iako se ipak moramoosloniti na kliničko rasuđivanje ako suvrednosti SKP veoma visoke

Antihipertenzivna terapija sepreporučuje kod hipertenzivnihpacijenata s istorijom moždanog udaraili TIA, čak i kada je inicijalna vrednostSKP u rasponu od 140-159 mmHg

Kod hipertenzivnih pacijenatas istorijom moždanog udara ili TIA trebarazmisliti o ciljnoj vrednosti SKP od<140 mmHg

Kod hipertenzivnih bolesnika starijegživotnog doba sa istorijom moždanogudara ili TIA, vrednosti SKP koje iziskujuintervenciju i ciljne vrednosti mogu dabudu nešto više

Preporučuju se svi režimi lekova zaprevenciju moždanog udara, poduslovom da se KP delotvorno snizi

Klasa

III

I

IIa

IIb

I

Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenatasa cerebrovaskularnom bolešću

KP, krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak; TIA,tranzitorni ishemični atak

Nivo

B

B

A

A

A

C

Nivo

B

B

B

B

A

6.9 Koronarna srčana bolest 6.10 Ateroskleroza, arterioskleroza iperiferna arterijska bolest

Preporuke

Kod hipertenzivnih pacijenata saKSB, uzima se u obzir ciljniSKP <140 mmHg

Kod hipertenzivnih pacijenata kojisu nedavno imali infarkt miokardapreporučuju se beta-blokatori.U slučaju drugih KSB, mogu sekoristiti svi antihipertenzivni lekovi,ali se prednost dajebeta-blokatorima i kalcijumskimantagonistima iz simptomatskihrazloga (angina).

Diuretici, beta-blokatori,ACE inhibitori, blokatoriangiotenzinskih receptora, i/iliantagonisti mineralokortikoidnihreceptora se preporučuju kodpacijenata sa srčanominsu"cijencijom ili teškomdisfunkcijom LK, da bi se smanjilimortalitet i hospitalizacije.

Kod pacijenata sa srčanominsu"cijencijom i očuvanom EF,nema dokaza da od sameantihipertenzivne terapije, ili makod konkretnog leka ima koristi.Međutim, kod ovih bolesnika, kao ikod pacijenata sa hipertenzijom isistolnom disfunkcijom, dolazi uobzir snižavanje SKP na oko140 mmHg. Uzeti u obzir i daterapija treba da bude vođenaublažavanjem simptoma (kongestijadiureticima, ubrzani pulsbeta- blokatorima, itd.).

Dolazi u obzir da se kaoantihipertenzivni agensi kodpacijenata u riziku od nove ilirekurentne atrijalne "brilacijekoriste ACE inhibitori i blokatoriangiotenzinskih receptora(i beta-blokatori i antagonistimineralokortikoidnih receptora,ako imamo i prateću srčanuinsu"cijenciju).

Preporučuje se da svi pacijenti saHLK primaju antihipertenzivnelekove.

Kod pacijenata sa HLK, dolazi uobzir uvođenje terapije jednim odagenasa koji su pokazali većusposobnost za regrediranje HLK t.j.ACE inhibitori, blokatoriangiotenzinskih receptora ikalcijumski antagonists.

Klasa

IIa

I

I

IIa

IIa

I

IIa

Nivo

B

A

A

C

C

B

B

Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenatasa koronarnom srčanom bolešću

Preporuke

U prisustvu karotidne aterosklerozedolazi u obzir prepisivanjekalcijumskih antagonista i ACEinhibitora, jer ovi agensi pokazujuveću e"kasnost za usporavanjeprogresije ateroskleroze oddiuretika i beta-blokatora.

Kod hipertenzivnih pacijenata kodkojih je BPT veća od 10 m/s dolazeu obzir svi antihipertenzivni lekovipod uslovom da se dosledno postižesmanjenje KP do <140/90 mmHg.

Antihipertenzivna terapija sepreporučuje kod hipertenzivnhpacijenata sa PAB da se postigneciljni KP <140/90 mmHg, jer su oniu visokom riziku od infarktamiokarda, moždanog udara,srčane insu"cijencije i KV smrti.

Iako je neophodno pažljivo praćenje,beta-blokatori dolaze u obzirza terapiju arterijske hipertenzijekod pacijenata sa PAB, jer njihovaupotreba izgleda nije povezanasa egzacerbacijom simptoma PAB.

Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenatasa aterosklerozom, artzeriosklerozom

i perifernom arterijskom bolešću

ACE, angiotenzin konvertujući enzim; KP, krvni pritisak;KV, kardiovaskularni, PAB, periferna arterijska bolest;BPT, brzina pulsnog talasa ,

ACE, angiotenzin konvertujući enzim; KSB,koronarna srčana bolest; EF, ejekciona frakcija;LK, leva komora; HLK, hipertro"ja leve komore;SKP, sistolni krvni pritisak

Klasa

IIa

IIa

I

IIb

Nivo

B

B

A

A

6.11 Rezistentna hipertenzija 7. TERAPIJA POVEZANIHFAKTORA RIZIKA

Preporuke

Preporučuje se upotreba statina kodhipertenzivnih pacijenata uumerenom do visokom KV riziku,gde je ciljna vrednost za holesterollipoprotein niske gustine(LDL)<3.0 mmol/l (115 mg/dl).

Kada je prisutna manifestnakoronarna srčana bolest,preporučuje se terapija statinimau cilju postizanja vrednostiholesterol lipoproteina niske gustine(LDL)<1.8 mmol/l (70 mg/dl).

Antitrombocitna terapija, posebnoniske doze aspirina, preporučuju sekod hipertenzivnih pacijenata saistorijom KV događaja.

Aspirin dolazi u obzir i kodhipertenzivnih pacijenata saoslabljenom funkcijom bubrega ilivisokim KV rizikom, pod uslovomda se KP dobro kontroliše.

Aspirin se ne preporučuje zaprevenciju KV kod hipertenzivnihpacijenata sa niskim do umerenimrizikom, kod kojih su apsolutnakorist i šteta jednaki.

Kod hipertenzivnih pacijenata sadijabetesom, preporučuje se ciljnavrednost HbA C od <7.0% uz1

antidijabetičku terapiju

Kod iznemoglijih pacijenata starijegživotnog doba i dužim trajanjemdijabetesa, više komorbiditeta ivisokim rizikom, dolazi u obzirterapija da se postigne ciljnavrednost HbA c od <7.5-8.0%.1

Klasa

I

I

I

IIa

III

I

IIa

Nivo

A

A

A

B

A

B

C

Terapija faktora rizika povezanih sa hipertenzijom

KP, krvni pritisak; KSB, koronarna srčana bolest; KV, kardiovaskularni

Preporuke

Kod pacijenata sa rezistentnomhipertenzijom preporučuje se dalekar proveri da li lekovi uključeniu režim kombinovane terapijeimaju ikakvog dejstva na snižavanjeKP, i obustaviti ih ako im je dejstvominimalno, ili ga uopšte nema.

Ako nema kontraindikacija dolazeu obzir antagonistimineralokortikoidnih receptora,amilorid, i alfa-1-blokatordoksazosin.

Ako terapija lekovima ne dajerezultate, dolazi u obzir primenainvazivnih postupaka, kao što sudenervacija bubrega i stimulacijabaroreceptora.

Dok se ne dobije još dokaza odugoročnoj e"kasnosti i bezbednostidenervacije bubrega i stimulacijebaroreceptora, preporučuje se daove postupke primenjuju samoiskusni stručnjaci, a da se idijagnostika i praćenje ograničenona hipertenziju sprovode uspecijalizovanim centrima.

Preporučuje se da se invazivnipristupi uzimaju u obzir samo kodzaista rezistentnih hipertenzivnihpacijenata, sa kliničkimvrednostima SKP >160 mmHg iliDKP >110 mmHg, kod kojih jepovišeni KP potvrđen i AMKP.

Klasa

I

IIa

IIb

I

I

Nivo

C

B

C

C

C

Strategije terapije kod pacijenatasa rezistentnom hipertenzijom

AMKP, ambulatorno merenje krvnog pritiska; KP, krvni pritisak;DKP, dijastolni krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak

Tabela 12. Metode da se poboljša poštovanje saveta lekara

Na nivou pacijentaInformisanje u kombinaciji sa strategijama za motivisanjeGrupni sastanciSamokontrola KPLično upravljanje terapijom uz pomoć jednostavnog sistema koji vodi sam pacijentSložene intervencije

aa

Na nivou terapije lekovimaPojednostavljivanje režima terapijePakovanje sa podsetnikom

Na nivou sistema zdravstvene zaštiteIntenzivnije lečenje/nega (praćenje, telefonski pozivi, podsetnici, kućne posete, telemonitoring krvnog

pritiska, društvena podrška (socijalni sistem), savetodavna pomoć preko računara, i pakovanja)Strategije "nansijske nadoknade da se poboljša uključenost lekaraopšte prakse u procenu i lečenje hipertenzije

KP, krvni pritisak;Skoro sve intervencije koje su bile delotvorne dugoročno bile su i složene, uključujući kombinaciju pogodnije, dostupnije zdravstvene službe,

a

informisanja, podsetnika, samo-kontrole, osnaživanja, savetodavnog rada, porodične terapije, psihološke terapije, intervencija u krizi,kontrolnih poziva telefonom, potporne negu, programa na radnom mestu i programa koji se sprovode iz apoteke.

8. PRA" ENJE / KONTROLA

8.1 Kontrolne posete

Posle uvo"enja terapije antihiperten-zivnim lekom, va!no je da se pacijentkontroli#e u intervalima od 2 do 4 nedelje dase proceni dejstvo na KP i utvrde eventualnane!eljena dejstva. Neki lekovi $e svoje dejstvoispoljiti ve$ u roku od nekoliko dana ilinedelja, ali se mo!e desiti i da za odgovorbudu potrebna i cela dva meseca. Kada sepostigne ciljna vrednost, kontrolne posete sezakazuju u intervalima od nekoliko meseci.

8.2 Povišeni krvni pritisakna kontrolnim posetama

I pacijenti i lekari su skloni da nekontroli-sani KP na odre"enoj poseti pripi#u povre-menim faktorima, i na taj na%in umanjeklini%ki zna%aj ovog nalaza. Du!nu pa!njutreba posvetiti neurednom uzimanju lekovaili prekidima u uzimanju terapije (ponekadzbog ne!eljenih dejstava), &belog mantila', isupstancama odnosno lekovima koji ne-utralizuju antihipertenzivno dejstvo terapije.

8.3 Da li se može obustaviti uzimanjeantihipertenzivnih lekova?

Kod nekih pacijenata, kod kojih terapijaposti!e punu kontrolu KP tokom produ!e-nog perioda, mo!e biti mogu$e da se smanjibroj i doza lekova. Ovo je posebno mogu$ekada je kontrola KP pra$ena uvo"enjem

zdravog na%ina !ivota. Lekovi se morajusmanjivati postepeno, a pacijenta treba %estokontrolisati zbog rizika od ponovne pojavehipertenzije.

9. POBOLJ#ANJE KONTROLEKRVNOG PRITISKAKOD HIPERTENZIJE

Up r k o s b r o j n i m d o k a z i m a d a j ehipertenzija glavni kardiovaskularni faktorrizika i da smanjenje KP zna%ajno smanjujetaj rizik, postoje i dokazi da #irom svetaznatan procenat lica sa hipertenziijom uop#tenije svestan svog stanja, ili ako i jeste, neuzima nikakvu terapiju. Ciljne vrednosti KPse retko posti!u. Neuspeh da se postignekontrola KP povezuje se sa perzistentnopovi#enim kardiovaskularnim rizikom, astopa prepoznavanja hipertenzije i kontroleKP raste ili sporo, ili ne raste uop#te. Zbogtoga, visok KP ostaje vode$i uzrok smrti ikardiovaskularnog morbiditeta u Evropi, kaoi na drugim mestima #irom sveta. Sve-ukupno, identi' kovana su tri glavna uzrokaniske stope kontrole KP u stvarnom !ivotu:inercija lekara, neuredno uzimanje terapijeod strane pacijenata, i nedostaci unutar siste-ma zdravstvene za#tite u pristupu hroni%nimbolestima. Na Tabeli 12 navodimo metodekojima se mo!e pomo$i da se pacijentiurednije pridr!avaju saveta lekara.

UDRUŽENJE ZA HIPERTENZIJU SRBIJESERBIAN SOCIETY OF HYPERTENSION

www.uhsrb-liga.rs

EUROPIAN SOCIETY OF HYPERTENSIONeshonline.orgwww.

daju slede e preporuke za kontrolu arterijske hipertenzije u praksi

Documents