rapport de certification v2010 clinique du … · rapport de suivi sur les sujets concernés et...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE DU VALLESPIR

Chemin de San Plujet 66400 Ceret

JANVIER 2014

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

18

25

13

14

15

21

23

25

165. Suivi de la décision

2CLINIQUE DU VALLESPIR / 660780628 / JANVIER 2014

230

232

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

97PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 124

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

148

157

204

223

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 123

PARTIE 2.Management des ressources 56

PARTIE 1.Management stratégique 31

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 30

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 28


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUE DU VALLESPIR

Chemin de san plujet66400 Ceret PYRENEES-ORIENTALES

Adresse : Site internet: http://www.cliniqueduvallespir.fr

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: Un site.

Activités principales.: - Médecine- Chirurgie- Accueil et traitement des urgences

Activités de soins soumises àautorisation.:

Activité de médecineActivité de chirurgieAccueil et traitement des urgences

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Centre Hospitalier de Perpignan concernant les urgences (10/2006), la consultation mémoire (09/2009),- Clinique Médipole St-Roch à Casbestany concernant les urgences (12/2005)- Clinique St-Pierre à Perpignan concernant la réa-cardio. (04/2002), les urgences (04/2009) et l'Equipe Mobile de Soins Palliatifs(05/2011)- Centre Le Vallespir au Boulou concernant la filaire de soins SSR (09/1998)- Cliniques Al Sola et Sunny Cottage à Amélie-Les-Bains concernant la filaire de soins SSR (02/1998)- Clinique SuperValtech à Perpignan concernant la filaire de soins SSR (01/2002)- Centre Air Mer Soleil à Collioure concernant la filaire de soins SSR (12/2002)- Centre Le Château Bleu à Arles-sur-Tech concernant la filaire de soins SSR (09/1998)

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles Centre d'accueil permanent des soins : autorisation ARS le 9 décembre 2012 pour transformation en service d'urgences.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 57 0 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soinsou reconversions.: Ouvert en juillet 2013.


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

Décisions


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- les infrastructures,

- le sécurité incendie,

- le sécurité électrique,

- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation.

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

- les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques,

- les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides,

- les produits sanguins labiles,

- le secteur opératoire.

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 05/11/2013 au 08/11/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 3.b, 5.a, 5.b, 6.a, 6.c, 7.b, 7.c, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.d Court Séjour, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

17.a Court Séjour, 18.a Court Séjour, 18.b Court Séjour, 19.a Personnes âgées, 19.a Personnes atteintes d'un handicap, 19.b Court Séjour, 19.cCourt Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a bis Court Séjour, 23.a Court Séjour, 24.a Court Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La CME a analysé et proposé des actions d'améliorationconcernant le recueil des consentements et la traçabilitébénéfice-risque. Le suivi est fait en réunion de CME et tracédans le rapport d'activités annuel. Le dernier audit a été réaliséen novembre 2012, les explorations et les thérapeutiques sontargumentées dans plus de 90% des dossiers.

24c MCO (La réflexion bénéfice-risqueest prise en compte dans l'élaboration duprojet thérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.).

Type 1 Oui

Un groupe de travail s'est réunit sur la sécurisation de laprescription et de l'informatisation du circuit du médicament. Despoints sur l'avancement du projet ont été réalisés par lepharmacien à chaque réunion de CME. Un logiciel deprescription médicamenteuse a été mis en place en décembre2011. Le livret thérapeutique a été mis à jour en septembre2011 et un antibioguide en mars 2012. Une fiche d'interventionpharmacie permet aux prescripteurs de réajuster leursprescriptions. Les dysfonctionnements concernant laprescription sont évoqués par le pharmacien en réunion deCME. Un audit interne (IPAQSS) a été réalisé sur les dossiersde février/mars 2013. Les résultats montrent que les conditionsde prescriptions des médicaments sont maîtrisées.

31a MCO (Les conditions de prescriptiondes médicaments sont maîtrisées.).

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en oeuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Non

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans le projetd'établissement, renouvelé en 2012. Le développement des EPPest repris dans la politique et le programme d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins. La formalisation d'une politiquedes évaluations des pratiques, inscrite comme objectif au PAQSS,a été réalisée et validée en comité d'encadrement et en CME.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Le choix des thématiques d'EPP, le responsable de l'EPP et legroupe de travail sont définis par la CME en concertation avec laresponsable qualité/coordonnateur des risques. Les groupes detravail menant les EPP associent des professionnelsparamédicaux, médicaux, non médicaux et le personneld'encadrement. Le comité d'encadrement, constitué de la directionet de représentants médicaux et non médicaux des commissionsspécialisées, des secteurs de soins et des services administratifset logistiques, a inscrit le suivi du tableau de bord EPP parmi sesprérogatives.

Cotation A


Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités sont définies dans la politiqueEPP. Le choix des thèmes EPP est validé par la CME. Lesthématiques sont retenues au regard des indicateurs nationaux,des enjeux de prise en charge des secteurs et des orientationsstratégiques de l'établissement. Les règlements intérieurs descommissions fixent l'organisation des EPP dans leur domaine decompétences. Chaque commission est en charge des EPP dansson domaine de compétences. Un référent ou un groupe référentest identifié par EPP. La RAQ est la coordinatrice pour la mise enoeuvre du plan EPP et pour le suivi du tableau de bord. Elleassure également l'accompagnement des équipes investies sur lamise en oeuvre des EPP.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

La RAQ et l'infirmière générale, formées aux méthodes d'EPP,apportent un appui méthodologique aux professionnels en charged'une EPP. Elles assistent à toutes les réunions des instances oudes groupes de travail. La politique EPP reprend la méthodologieavec les grands principes, les différentes approches et les étapespour réaliser une EPP. Les différentes méthodes sont égalementexpliquées, permettant un choix méthodologique. Lors de lapremière réunion inter-services, la responsable qualité a formé lesparticipants aux méthodes d'analyse (analyse d'un processus,identification des dysfonctionnements, recherche des causes,proposition et mise en place d'actions d'atténuation ou decorrection, suivi et évaluation des actions). Lors de la mise enplace des RMM, une formation a été donnée aux praticiens sur laméthodologie des RMM, et les documents d'aide de la HAS leuront été remis.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Chaque instance suit l'avancement des EPP dont elle a la charge.Le suivi centralisé de l'avancement des EPP est fait avec letableau du PAQ et le tableau de suivi EPP de la HAS. Lesindicateurs de suivi permettent de mesurer l'impact des démarchesEPP.


Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Le développement des actions de retour d'information et decommunication est un objectif prioritaire inscrit dans la politiquedes EPP. Pour répondre à cet objectif, des actions ont été misesen place. Les résultats de tous les audits et EPP sontcommuniqués dans les instances concernées, et sont inscrits dansle compte-rendu de réunion ; ce compte-rendu est diffusé sur labase instance de la gestion documentaire informatisée. Lesrésultats sont également donnés en comité d'encadrement et enCME. Tous les résultats sont également diffusés dans le logicielde gestion documentaire, et un résumé est publié dans le journalinterne. Des retours sont également réalisés lors des conseils deservices. Concernant les CREX, des réunions de servicesspécifiques permettent le retour direct des analyses de cas auxprofessionnels.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Le bilan annuel d'activité de chaque instance fait rapport sur lesEPP qui la concernent. Un compte-rendu des EPP est réalisé encomité d'encadrement et en CME. Le rapport annuel d'activité dela CME indique l'avancement des EPP.

Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La politique EPP a été formalisée en 2012 et sera révisée en2014. Cependant, des bilans d'étapes sur la mise en oeuvre desEPP sont réalisés et suivis par la RAQ.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Partiellement

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


En grande partie

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en oeuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


En grande partie

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Partiellement

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


En grande partie

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


En grande partie

Des dispositions sont mises en oeuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Non

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Partiellement

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


En grande partie

Des actions de prévention des risques sont mises enoeuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Partiellement

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Partiellement

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en oeuvre.


Cotation B


Non

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Partiellement

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


En grande partie

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


En grande partie

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.

A noter que la valeur des indicateurs « Hôpital Numérique » (P1.3/ P1.4) n'atteint pas la valeur seuil de 60 %.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Partiellement

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Non

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Non

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




En grande partie

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


En grande partie

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Non

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Partiellement

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Non

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en oeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Non

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Partiellement

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en oeuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enoeuvre.

Non

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en oeuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Non

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en oeuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

En grande partie




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins (PAQSS) est formalisé. Il découle de la politique qualitésécurité des soins. Il définit les actions d'amélioration quipermettent de répondre aux objectifs fixés dans celle-ci. Lesprogrammes annuels d'actions de chaque commission sont réunisen plan d'actions global. Il existe un seul programme qui couvrel'ensemble des activités de l'établissement. Un plan d'actionsglobal permet de suivre l'avancée du programme.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de qualité et de la sécurité des soinsa été établi en tenant compte : des observations émises lors de ladernière certification, de l'évolution de la réglementation, desrésultats des évaluations internes (satisfactions des patients, desprofessionnels, audits organisationnels ou de pratiques, etc.) etexternes, des actions découlant de la cartographie globale desrisques, de l'analyse des événements indésirables, du suivi de lasatisfaction et des plaintes et réclamations. Il prend également encompte les orientations stratégiques du projet

Cotation A


Oui

d'établissement, les objectifs et les actions définis dans le rapportde la CME, les programmes d'actions des différentescommissions.

Oui

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Les médecins valident leur accréditation par leur participation auxrevues de morbi-mortalité et aux démarches EPP. Lesévénements porteurs de risques (EPR) déclarés dans lesaccréditations des médecins sont analysés en RMM, et les actionsréalisées permettent d'impulser des démarches EPP. Le PAQSSintègre les actions et travaux réalisés dans le cadre del'accréditation.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le PAQSS est proposé par la responsable qualité/coordonnateurdes risques. Toutes les actions entreprises lors des réunions descommissions sont intégrées dans le PAQSS, et le suivi se faitégalement lors des réunions des commissions et trimestriellementen comité d'encadrement. Il est validé par le comité d'encadrementet la CME.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité.

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité. Pourchaque action, un pilote est désigné avec une date d'échéance, ungroupe de travail, un bilan d'étape et une date de fin. Chaquepilote est chargé de l'avancement des actions programmées, de laparticipation des professionnels et du respect des échéances.Chacun des cadres du service de médecine et de chirurgie veille àla mise en oeuvre des plans d'actions dans son secteur.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi du plan d'actions est réalisé par chaque commission et encomité d'encadrement. Un code couleur permet la visualisationrapide des actions réalisées, des actions en cours et de celles àréaliser. Un bilan est effectué à la fin de l'année. Le plan d'actionsglobal est tenu à jour par la RAQ.


Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Chaque commission réalise à la fin de chaque année un rapportd'activité. Ces bilans d'activité alimentent le bilan annuel du PAQ.Le bilan de fin d'année du PAQ permet d'établir et d'analyser lesindicateurs de suivi et les éléments de mesures prévus dans leprogramme. Les actions qui n'ont pas été réalisées ou qui sont encours de réalisation sont reconduites sur le plan d'actions del'année suivante.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Les indicateurs et les éléments de mesure de réalisation du pland'actions sont présentés et analysés en comité d'encadrement eten CME. Ces éléments permettent de réajuster le programme etde planifier de nouvelles actions pour aboutir aux objectifs fixés.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Non

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Partiellement

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en oeuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

En grande partie

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Non

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

La procédure de signalement et de gestion des événementsindésirables détermine le circuit de la FEI et son traitement. Lesprofessionnels déclarent les EI à l'aide d'un logiciel de gestion desrisques. La fiche de déclaration est unique et permet de signalerl'ensemble des événements. Chaque FEI est reçue par la RAQ, etla cadre de chirurgie. La RAQ signale l'EI aux responsablesconcernés en fonction de la thématique pour information et/ouaction. Chaque déclarant reçoit un accusé réception à la lecture etau traitement de sa fiche. Il existe également des procédures pourle signalement interne et externe des infections nosocomiales,pour le signalement des violences. L'analyse qualitative etquantitative est réalisée par les commissions (FEI concernant ladouleur en CLUD, FEI concernant la cuisine en CLAN, etc.). Uneanalyse globale est réalisée par le comité d'encadrement et par laCRUQPC. Le bilan annuel est intégré dans le bilan de la CME.


Cotation A


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Dans le cadre de la procédure d'intégration du nouvel arrivant, ilest prévu une formation par la RAQ sur la gestion des risques etl'utilisation du logiciel de gestion documentaire et de gestion desrisques. La procédure de signalement et de gestion des risquesdécrit les modalités de signalement des événements indésirables.La RAQ fait ponctuellement et à la demande des rappels defonctionnement du logiciel. Des sensibilisations aux déclarationsdes EI sont réalisées régulièrement aux cours des réunions deservices. Lors de la mise à jour de la procédure, unesensibilisation a été réalisée en CME. Toutefois, il n'y a pas eu deformation spécifique.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Cinq professionnels ont été formés à la gestion des risques en juin2012. Ils participent tous à la gestion des risques a priori et aposteriori (RAQ, cadre de chirurgie, cadre de bloc, IADE,pharmacien). La RAQ et l'IG participent à toutes les réunions ougroupes de travail et apportent un appui méthodologique. Lorsd'une réunion inter-services en 2012, la RAQ a fait une formation àl'analyse des processus et des recherches des causes par laméthode des 5M. Les professionnels participant aux RMM et auxCREX ont à leur disposition des supports d'analyse qui leurpermettent d'utiliser une méthode de recherche des causes. Cesdocuments sont diffusés dans la gestion documentaire.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Tout événement est signalé au responsable concerné. A chaqueFEI, est attribuée une criticité. Le traitement de l'EI se fait enfonction de la criticité. L'analyse des causes est réalisée soit par lacommission concernée (CRUQPC, CLIN, etc.), soit par un groupede professionnels, soit en CREX ou en RMM. Les RMM associentle corps médical, les cadres de services de soins, la RAQ. LeCREX est composé d'un médecin, un cadre soins, une IDE, lapréparatrice en pharmacie et la RAQ. Tout autre professionnelpeut être entendu ou participer à la réunion.



Oui

Des actions correctives sont mises en oeuvre à la suitedes analyses.

En fonction des causes identifiées, des actions correctives sontdéterminées par le groupe d'analyse. Les actions sont inscritesdans le compte-rendu, et un pilote est désigné pour le suivi dudéroulement de l'action. Les actions sont inscrites dans le tableauPAQSS.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Lorsqu'un événement est récurrent, quelle que soit sa gravité, lesprofessionnels concernés se réunissent en groupe de travail oucommission. Les causes sont recherchées afin de définir des axesd'amélioration.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. En début de réunion (RMM, CREX), le suivi des actionsprogrammées est réalisé. Des audits et suivi d'indicateurspermettent de vérifier l'efficacité des actions correctrices. Le bilandes FEI avec la diminution des fréquences et des gravités permetde mesurer l'impact des actions mises en oeuvre. Les résultatsdes audits tracent l'efficacité des actions correctrices.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

En grande partie

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.


En grande partie

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Partiellement

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La CRUQPC est en place, elle se réunit quatre fois par an. Lerèglement intérieur et l'organigramme définissent lesresponsabilités de chacun et l'organisation de la gestion desplaintes et réclamations. L'information du patient et de sonentourage est réalisée dans le livret d'accueil et par affichage danschaque secteur. Les comptes-rendus de réunions sont àdisposition sur le logiciel documentaire. Les plaintes etréclamations ainsi que des réponses apportées à celles-ci sontconsignées dans un registre unique. La CRUQPC définit chaqueannée un programme d'actions, et le bilan annuel standardisé estréalisé et envoyé à l'ARS.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

La FEI est transversale et globale, et permet la déclaration de toutévénement indésirable quelle que soit sa nature. Jusqu'en 2011, lebilan des réclamations et des plaintes était intégré dans la mise àjour de la cartographie des risques (bilan a priori et a posteriori).Depuis janvier 2012, chaque plainte et/ou réclamation est déclaréedans le dispositif concernant les événements indésirables. La RAQest membre de la CRUQPC. Toutes les observations "négatives"des questionnaires de satisfaction des patients sont retranscrites

Cotation A


Oui

en FEI par la RAQ.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Chaque plainte et réclamation fait l'objet d'une enquête auprès desprofessionnels concernés. Les éléments recueillis sont ensuiteexaminés lors des réunions de CRUQPC. Des actions correctivessont mises en application. Un retour est fait aux professionnels.

En grande partie

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Chaque plainte écrite fait l'objet d'un courrier de réponse : accuséréception de la plainte, passage du dossier en CRUQPC avecanalyse du cas et possibilité de rencontrer un médiateur ou devenir assister à la CRUQPC qui traitera de la plainte ouréclamation. Ce courrier est consigné dans le registre des plaintes.Si le plaignant le demande, il est informé des actions correctives.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Un bilan quantitatif et qualitatif est réalisé chaque année et envoyéà l'ARS après validation de la CRUQPC. Le suivi annuel du délaide réponse aux plaintes et/ou réclamations est présenté dans lecadre du bilan, et un plan d'actions est défini et évalué chaqueannée par la CRUQPC (intégré dans le PAQSS global).


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

En grande partie

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Partiellement

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Partiellement

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation A


Oui

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.


Cotation B


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Le projet d'établissement 2012-2015 comprend la prise en chargede la douleur au sein du projet de soins. L'établissement a mis enplace un CLUD qui se réunit quatre fois par an. Un organigrammeet un règlement intérieur ont été formalisés. Les objectifs et lesmoyens y sont définis avec les acteurs concernés. Un bilan annuelainsi que des objectifs pour l'année suivante sont présentésannuellement. Un déploiement de la démarche de prise en chargede la douleur est effectif dans les différents secteurs d'activité.

En grande partie

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Différents protocoles de prise en charge de la douleur sontélaborés (PTH, Postop IV et Vésicule céclio). Ils incluent ladispensation d'antalgiques. Ils sont adaptés à la prise en chargedes patients, élaborés à partir des recommandations de bonnepratique et actualisés soit lors d'évolution réglementaire, soit auplus tard tous les cinq ans. Ces protocoles sont accessibles dansles services dans des classeurs et sur le logiciel de gestiondocumentaire de l'établissement.


Cotation A


Oui

Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations sont inscrites dans le plan de formation. Uneformation interne sur l'utilisation de la PCA, ainsi qu'une formationsur les différents antalgiques ont été dispensées en interne en2012. Ces formations se sont appuyées sur des programmes etdes supports de formation formalisés. Une EPP sur la traçabilitéde l'EVA a été débutée en 2009.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L'établissement a identifié l'utilisation de la PCA comme devantfaire partie de l'éducation du patient à la prise en charge de sadouleur. Une fiche d'information sur la PCA et son utilisation a étéréalisée : elle est dispensée au patient lors de sa consultationd'anesthésie. Cette première information est complétée d'uneinformation orale en salle de soins post-interventionnelle et enservice de chirurgie lorsque nécessaire. L'utilisation du protoxyded'azote est expliquée aux patients concernés, et à leurs parentss'ils sont mineurs.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 89 % avec un intervalle de confianceà 95 % = [82 % – 96 %] pour la campagne de recueil 2011.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

L'évaluation de la douleur est suivie d'un traitement antalgique sinécessaire dont l'efficacité est vérifiée par une nouvelle évaluation.Les modifications de traitement sont tracées dans le dossier dupatient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

L'échelle utilisée au sein de l'établissement est l'EVA. Pour lespatients communicants, c'est la grille Algoplus qui est utilisée. Lesprofessionnels sont formés et utilisent ces échelles de façonquotidienne.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Des informations sont dispensées lors des réunions d'équipe. UneEPP est en cours concernant la prise en charge de la douleur, etun audit a été conduit en 2012 concernant l'évaluation de ladouleur des patients discommunicants.


Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur « Traçabilité de l'évaluationde la douleur ». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation :évaluation de l'utilisation de l'échelle adaptée pour les patients noncommunicants, EPP « Evaluation à J3 des patients en ambulatoire».

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Le CLUD propose des actions d'amélioration lors de son bilanannuel. Ainsi, le programme 2013 prévoit quatre domainesd'amélioration pour lesquels il décline des axes d'amélioration.Des protocoles sont adaptés ou créés en fonction des besoinsidentifiés par le CLUD qui s'assure du suivi des décisions mises enplace.

Partiellement

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement est inscrit à l'inter-CLUD Languedoc-Roussillon.Toutefois, compte tenu de la distance avec le CHRU,l'établissement ne participe pas régulièrement aux réunions.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

La clinique du Vallespir est amenée à prendre en charge despatients en soins palliatifs. La prise en charge des patients en finde vie est inscrite dans le projet d'établissement et dans le projetde soins. Cette prise en charge des patients est organisée. Elle estconduite par un médecin formé avec un DU de soins palliatifs etun DU Douleur. Une procédure « Prise en charge d'un patient ensoins palliatifs » décrit les objectifs et le logigramme de prise encharge. Une EMSP, composée de l'assistante sociale del'établissement, d'une psychologue, d'un médecin, d'une secrétaireet d'une IDE, intervient en cas de besoin et pour dispenser desformations. La formalisation de cette prise en charge decollaboration est effective au travers d'une convention et au seind'un classeur soins palliatifs en médecine et chirurgie avec :utilisation de la grille pallia 10, utilisation de la grille de prise encharge de patients en soins palliatifs, fiche de traçabilité réunionpluridisciplinaire, fiche de signalement au réseau de soins palliatifset mise en place de protocoles spécifiques.

Cotation B


En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Les professionnels recueillent l'identité de la personne deconfiance sur la fiche dédiée. Les volontés du patient sontrecueillies par le médecin et tracées. Le recueil des directivesanticipées est tracé lorsque cela est exprimé par le patient. Cetteorganisation ne fait pas l'objet d'une procédure formalisée.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

L'information sur les directives anticipées est réalisée dans le livretd'accueil. Une plaquette spécifique a été rédigée et est disponiblepour les patients et leur entourage.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.

Une procédure de prise en charge des patients en soins palliatifset fin de vie avec logigramme a été réalisée. Certains protocolesspécifiques aux patients en fin de vie sont élaborés (soins debouche, perfusion sous cutanée, etc.). Le projet de soins prévoitl'intervention du médecin titulaire du DU Soins palliatifs et del'EMSP le cas échéant. Le dispositif d'accompagnement desproches est assuré par le médecin et l'équipe qui intervient auprèsdu patient, avec intervention de l'EMSP le cas échéant. Desformations sont assurées par le médecin titulaire du DU de soinspalliatifs d'une part, et par l'EMSP d'autre part. Le médecincoordonne la prise en charge autour de réunionspluriprofessionnelles spécifiques.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Un médecin du service de médecine a un DU de soins palliatifs etest responsable du réseau. Il assure des formations en internepour l'ensemble du service concerné. L'EMSP met en place desformations de longue durée à laquelle participe du personnel del'établissement.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

L'organisation mise en place rayonne autour du médecinresponsable du réseau et de l'équipe de soins palliatifs. Ainsi, unefiche de réunion multidisciplinaire a été mise en place et estutilisée lors de discussions de cas de patients.


Oui

Ces discussions peuvent également avoir lieu lors du passage del'EMSP. Les professionnels concernés peuvent s'appuyer le caséchéant sur l'équipe de soins palliatifs.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.

En cas de difficulté ou de situation de crise, il est possible de faireappel à la psychologue de l'EMSP. Les médecins et le cadre duservice organisent des réunions spécifiques si besoin.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Une formation sur les droits des patients, y compris ceux despatients en fin de vie, et une formation sur les soins palliatifs avecrappels sur la loi Leonetti ont été organisées en avril et mai 2013par le médecin responsable. Elles ont permis d'informer lepersonnel sur les dispositifs légaux des patients en fin de vie. Dessupports de formation sont disponibles. Une plaquette spécifique aété élaborée à l'intention des professionnels ainsi que des patientset leurs familles.

Partiellement

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Des contacts ont été pris avec des associations de bénévolesmais il n'y a pas eu de retour. L'accompagnement dans le serviceest organisé par le responsable titulaire du DU en soins palliatifs,qui s'appuie lorsque besoin de l'EMSP.


En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

L'établissement a identifié les structures accueillant des patientsen fin de vie dans la région. Des réseaux de prise en charge sontopérationnels avec les établissements SSR notamment. Lemédecin référent assure l'évaluation quantitative du suivi desinterventions de l'EMSP avec cette structure. Les courriers deremerciements ou de plaintes des familles de patients en fin de viesont examinés lors de CRUQPC, affichés dans les secteursconcernés et peuvent être repris en réunion d'équipe. Il n'y aactuellement pas d'analyse qualitative sur la prise en charge despatients en fin de vie.


Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

La fiche de réunion multidisciplinaire est utilisée pour tracer lesdiscussions pluriprofessionnelles sur la limitation et/ou l'arrêt destraitements. En cas de difficulté dans les prises de décision, il estfait appel à l'EMSP.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. La démarche palliative est structurée tant au sein del'établissement (médecin réfèrent) que par les conventions etréseaux organisés avec l'EMSP d'une part et les structures d'avalcompétentes d'autre part. Les actions d'amélioration récentes(2012-2013), coordonnées par le médecin référent, sont :obtention du DU, les formations réalisées ou prévues sur l'année2013 pour le personnel, la formalisation de la prise en charge, lamise en place de protocoles, le travail en réseau,l'accompagnement des familles.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Les règles relatives à la tenue du dossier patient et laresponsabilité de chacun des acteurs sont formalisées au sein du« Guide du dossier patient ». Toutes les procédures et règles sontdisponibles pour tous les acteurs concernés sous format papier etdans le logiciel de gestion documentaire. Les praticiens extérieursintervenant ponctuellement dans l'établissement font un compte-rendu de leur intervention qui est intégré au dossier patient.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Le circuit du dossier patient est défini dans une procédurespécifique. Il existe une procédure concernant les règlesd'archivage du dossier patient. Le « Guide du dossier du patient »évoque aussi le fonctionnement de l'accessibilité au dossier dupatient. Ces règles sont diffusées aux professionnels, connues deceux-ci et accessibles sous format papier et informatique. Lesrègles de confidentialité et de sécurité des données informatiquessont formalisées dans la charte informatique, le niveau d'accès estlimité en fonction des professionnels concernés, protection par desmots de passe. Les règles de circulation du dossier entre les

Cotation A


Oui

différents secteurs d'activité (internes ou externes) et à chaqueétape du séjour du patient sont formalisées.


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 79 % avec un intervalle de confiance à95 % = [76 % - 82 %] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a élaboré et mis en oeuvre un plan d'actionsvisant à améliorer ce score.

Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La procédure « Guide du dossier patient » évoque lacommunication du dossier. Pour tous les examens ouconsultations externes, les éléments constitutifs du dossier sontphotocopiés et transmis sous pli fermé. Lors de la sortie, lesrésultats de certains examens sont remis au patient, le compte-rendu de sortie est transmis au médecin traitant dans les meilleursdélais. Pour les transferts inter-établissements, des fichesmacrocibles de sortie sont jointes au courrier. Le groupe inter-services a travaillé sur les modalités de remise de documents à lasortie du patient. La notion de temps utile est définie, il s'agit decourriers édités en temps réels.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation : traçabilitébénéfice-risque, recueil des consentements. A noter quel'établissement recueille l'indicateur « Hôpital Numérique ».

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration ont été identifiées et mises en oeuvresous la responsabilité des cadres de santé et de la RAQ : avec lesresponsables du laboratoire d'analyses pour amélioration de latransmission des résultats (action d'amélioration = programmationde la mise en place de serveurs de résultats dans les différentsservices de soins),


Oui

réunions avec les médecins radiologues pour l'amélioration de latransmission des résultats avec serveur d'imagerie aux urgences,suite aux IPAQSS (amélioration du processus de courrier de find'hospitalisation, modification du dossier ARE, modification de lamacrocible entrée (IMC), modifications du bon de sortie et de laprocédure de sortie du patient).


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Il existe une procédure d'accès au dossier patient qui expliquecomment le patient peut accéder à son dossier sur le planadministratif et médical. La procédure évoque les modalitésspécifiques (ayants droit, psychiatrie). La demande d'accès ou decommunication de son dossier au patient est transmise au serviceDIM qui organise la réponse en concertation avec le médecinresponsable du patient.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé des droits d'accès à son dossier par le biaisdu livret d'accueil remis à tous les patients par le personneladministratif. La charte du patient hospitalisé est affichée danstous les services. Lorsqu'un patient demande un accès à sondossier pendant l'hospitalisation, c'est le cadre et le médecin quiorganisent la réponse à la demande. Lorsqu'un courrier arrive à ladirection de l'établissement, c'est la responsable administrative quiorganise le circuit de réponse en passant par le médecin lorsquenécessaire.

Cotation A


Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Un tableau de suivi des demandes de dossier patient suit lenombre de dossiers demandés, avec date de réception de lademande, date d'envoi du dossier, identité du demandeur etmotivation de la demande. L'évaluation des délais de transmissiondes dossiers aux patients démontre qu'ils sont conformes à laréglementation (huit jours pour les dossiers de moins de cinq ans,deux mois pour les dossiers de plus de cinq ans). La responsableadministrative assure ce suivi et le communique à la CRUQPC.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les délais réglementaires étant respectés, l'établissement n'a pasjugé utile de mettre en oeuvre des actions d'amélioration.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.

Le tableau de suivi des demandes de dossier patient est transmistrimestriellement par la responsable des admissions à laCRUQPC. Un item sur les délais de transmission fait partie dubilan standardisé de la CRUQPC transmis à l'ARS.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Une cellule d'identitovigilance, relais d'un groupe inter-services, aété créée. Elle est organisée autour du responsable administratifavec les acteurs concernés : cadres des services, responsabledes admissions, brancardier et infirmier. Un organigramme estformalisé. Une procédure de fonctionnement a été rédigée. Ilexiste une procédure d'identitovigilance, qui permet de fiabiliserl'identité du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. Lesobjectifs, les ressources, les outils d'analyse et les points critiquessont connus. L'hospitalisation sous secret de l'admission estformalisée et connue par les professionnels concernés. Le guided'utilisation du dossier patient reprend les consignesd'identitovigilance. L'utilisation de la check-list au bloc opératoireest en place depuis fin 2009 et permet une ultime vérificationcroisée avant l'intervention chirurgicale. Les règles d'identificationdu patient dans le processus transfusionnel sont formalisées. Unitem sur les FEI permet la déclaration des problèmesd'identification. Les professionnels soignants sont toutparticulièrement sensibilisés à l'identitovigilance

Cotation A


Oui

par le biais de réunions de services.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

La procédure d'identitovigilance est connue du personnel del'accueil ainsi que de tous les professionnels intervenant dans leprocessus d'identification du patient. La formation est assurée pourles professionnels concernés, et des supports de formation sontdisponibles.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Le contrôle de l'identité des patients est réalisé par le personneladministratif qui s'appuie sur la procédure de création du dossierd'admission. Cette procédure a été réactualisée récemment et lepersonnel a été sensibilisé à cette occasion. La procédured'identitovigilance a identifié la création du dossier patient commeune étape à risques, et le personnel administratif y est sensibiliséau cours des réunions d'équipe.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels des services de soins peuvent être amenés àcréer des dossiers, notamment la nuit. Ils ont été formés dans cesens, et l'analyse des FEI concernant l'identitovigilance a servi àaméliorer la formation. Les professionnels s'appuient sur laprocédure d'identitovigilance formalisée. Lors de l'accueil dupatient dans un service de soins, une vérification est réalisée parles soignants entre l'identité du patient et l'identification faite surtoutes les pièces composant le dossier patient. Un braceletd'identification du patient est placé sur tout patient devant êtrehospitalisé. La traçabilité de la vérification de l'identité est assuréelors des processus à risques repérés par l'établissement,notamment le transfert avec le bloc opératoire, pour lequel lebrancardier signe la fiche de liaison dédiée. Pour les transfusionssanguines, le contrôle de l'identification du patient se fait dès laprescription, conformément aux protocoles. Pour la prise encharge du


Oui

patient au bloc opératoire, une procédure existe et est appuyéepar l'utilisation de la check-list.


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Le groupe inter-services a travaillé sur l'identitovigilance. La celluled'identitovigilance, créée récemment, a pris le relais du travailprécédent. Des audits de pratiques ont été réalisés pour la partieadministrative et pour la partie soins en 2012. Cette évaluation aété réalisée par les professionnels et les résultats analysés par legroupe inter-services et diffusés aux professionnels. Suite auxévaluations, les procédures concernant l'identitovigilance ont étémises à jour, et une nouvelle sensibilisation des professionnels aété réalisée. Une EPP sur l'utilisation des cartes de contrôle ultimeau lit du malade a permis une amélioration des pratiques duprocessus transfusionnel en novembre 2012. Les fichesd'événements indésirables font aussi partie des indicateurs sur leserreurs possibles en identitovigilance et permettent unerectification immédiate. La responsable administrative,responsable de la cellule d'identitovigilance, coordonne l'ensembledes évaluations avec le service qualité. A noter que l'établissementrecueille l'indicateur « Hôpital Numérique ».


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Partiellement

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Non

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



Partiellement


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Partiellement


Oui



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.

En grande partie

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 85 % avec un intervallede confiance à 95 % = [77 % - 83 %] pour la campagne de recueil2011. L'établissement a mis en place un plan d'actions visant àaméliorer ce score.

Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation :EPP sur la prise en charge de la nutrition, indicateurs de nombrede repas spécifiques par spécialités.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


En grande partie

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


En grande partie


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en oeuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient existe, elle tient compte des objectifsfixés par le CPOM et le CBUM. Le document reprenant l'ensembledes éléments de la politique d'amélioration de la qualité de la priseen charge médicamenteuse du patient a été formalisé (manuelqualité circuit du médicament 2013). Cette politique a été rédigéeen concertation avec la direction, le pharmacien, et le bureauqualité et gestion des risques. Elle a été approuvée notamment enCME, un COMEDIMS est intégré à la CME. Cette organisation metà la disposition des professionnels des outils pour lesaccompagner dans l'exécution de leurs activités quotidiennes etnotamment l'informatisation du circuit du médicament.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'établissement s'est doté d'un logiciel de prescriptionmédicamenteuse informatisée depuis décembre 2011. Il est relié àla pharmacie permettant ainsi le contrôle et la validationpharmaceutique. Il existe un projet commun de dossier informatiséentre les établissements du groupe auquel l'établissementappartient. Il s'agit d'un logiciel

Cotation A


Oui

comprenant une prescription datée, un contrôle, une dispensationet une validation de l'administration informatisée. Ce projet estintégré au SDSI.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Le livret thérapeutique de l'établissement est disponible danschaque secteur de l'établissement, sous format papier ou inclusdans le logiciel de prescription. Ses règles sont actualisées par lebiais des sociétés savantes. Les prescripteurs disposent d'unguide d'antibiothérapie de première intention ainsi que d'une listerépertoriant les antibiotiques protégés. L'établissement dispose deprotocoles ou fiches techniques concernant la préparation etl'administration de médicaments injectables. Le dictionnaire Vidalest disponible dans les services.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Le pharmacien sensibilise régulièrement en CME les prescripteursaux risques d'erreurs de prescriptions sur le logiciel informatique.La pharmacie, lors de l'analyse pharmaceutique, émet des fichesde suivi pharmacie (aux médecins et aux IDE) pourdysfonctionnements liés aux prescriptions, et ainsi à la préventiondes EM. Un pharmacien est identifié en unité de soins, il n'y a pasde référent ni de pharmacien suppléant en cas de vacance deposte.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'établissement dispose d'une prescription informatisée complètepour l'ensemble des lits d'hospitalisation, ce que confirme la valeurde l'indicateur « Hôpital Numérique » (D3.1) associé en référenceau seuil de progression au moment de la visite. La pharmacieutilise un logiciel pour valider la prescription médicale et fairel'analyse pharmaceutique de l'ensemble des prescriptions.



Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de l'établissement faitl'objet d'un suivi qualitatif. L'établissement recueille les indicateursIPAQSS concernant la prescription. Il existe aussi des indicateursde suivi correspondant aux résultats d'audit sur le circuit dumédicament : conformité des prescriptions d'antibiotiques,conformité de l'antibioprophylaxie, une EPP est en cours sur laprescription médicamenteuse de la personne âgée (étape 1),conformité de l'ensemble des prescriptions, de la délivrance et del'administration. Il existe des indicateurs de suivi quantitatif deconsommation. Les résultats des évaluations (CBUM, IPAQSS,audits internes, etc.) sont présentés lors des réunions d'instance.A noter que l'établissement recueille l'indicateur « HôpitalNumérique ».

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Les FEI permettent de signaler les erreurs médicamenteuses. Laresponsable assurance qualité transmet les FEI à la pharmacie quien assure le traitement. Il existe une organisation pour analyser defaçon collective et méthodique les erreurs médicamenteuses. Lepharmacien, lors de l'analyse, remplit une fiche d'intervention pourtout problème concernant la prescription (erreur de saisie,interactions, etc.). Ces feuilles sont transmises aux médecins viales services de soins. L'analyse des dysfonctionnements gravesest faite en CREX ou RMM.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des actions d'amélioration ont été programmées suite auxdifférents audits réalisés : réalisation de l'Antibioguide, création dela fiche d'intervention pharmacie, informatisation de la prescriptionmédicamenteuse, formation des prescripteurs. Les événementsindésirables concernant le circuit du médicament qui sont traitésen RMM font l'objet d'un retour d'information auprès desparticipants. Pour les dossiers analysés en CREX, le retourd'information se fait lors de réunions d'information auprès desprofessionnels concernés.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Le dossier patient comprend un support unique de prescription etadministration informatisé. La procédure de tenue du dossierpatient indique les bonnes règles de remplissage. La liste desmédecins autorisés à prescrire est tenue, mise à jour et transmiseau pharmacien. Ils connaissent les protocoles d'utilisation desmédicaments à risques (GHS, hors GHS, stupéfiants).

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée dansune procédure. Le traitement personnel du patient est interrompupuis fait l'objet soit d'une réintégration dans la prescription dèsl'entrée du patient, soit d'une reprise à la sortie avec une traçabilitédans le dossier. Les prescriptions effectuées sont toutes prescritespour une période déterminée (trois jours pour les antibiotiques)puis renouvelée selon les cas, permettant ainsi une réévaluationdes traitements. A sa sortie, transfert inclus, le patient reçoit uneordonnance (double dans le dossier patient) pour réaliser lacontinuité de son traitement.

Cotation A


Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'établissement a formalisé l'organisation interne de la pharmacie,l'analyse pharmaceutique du traitement du patient, avec unecollaboration pharmacien/médecin et une traçabilité. Leréférencement des médicaments tient compte du conditionnementunitaire. Si ce conditionnement n'existe pas, une procédure est enplace. La délivrance est nominative pour l'ensemble desmédicaments prescrits. Il existe en plus une armoire en dotationglobale pour les nuits et les situations d'urgence ; cependant, il n'ya pas de permanence du pharmacien. L'accès à la pharmacie estsécurisé par un digicode. Le transport des médicaments vers lesservices se fait dans des containers sécurisés. Un modeopératoire spécifique est en place pour les médicaments devantrespecter la chaîne du froid.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les IDE tracent l'administration des médicaments sur le mêmesupport que la prescription du médecin. Cette traçabilité estassurée en temps réel. Les IDE administrent les médicaments àl'ensemble des patients. Un personnel dédié et formé à la gestionet au rangement des médicaments (à risques en particulier) estidentifié. Le matériel d'administration des médicaments à risquesest standardisé.


Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 33 % pour lacampagne 2011. L'établissement a mis en oeuvre un pland'actions visant à améliorer ce score.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

La mise en place de l'informatisation des prescriptions a été unélément facilitateur à l'analyse pharmaceutique. Cette analysepharmaceutique est réalisée sur l'ensemble des prescriptions.L'ensemble des lits d'hospitalisation bénéficie d'une délivrancenominative.


NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les professionnels ont identifié des situations nécessitantl'information du patient sur le bon usage des médicaments. Desplaquettes, des supports papier sur des thématiques identifiéessont à la disposition des patients (anticoagulant, utilisation PCA viale CLUD). Cependant, la traçabilité de l'information donnée aupatient sur le bon usage des médicaments n'est pas réalisée dansles dossiers.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

A chaque administration, la traçabilité est assurée en temps réelpar le personnel habilité selon la procédure définie (heure, date,nom de l'IDE). La non administration (refus du patient) est tracéedans le dossier patient. Les fiches de déclaration d'événementsindésirables comportent un item "non administration" et "erreurd'administration".


En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit interne (IPAQSS) sur la qualité de la prescription, de ladispensation et de l'administration est assuré chaque année par laPUI sur le dernier trimestre de l'année. Il n'y a pas d'audit sur laformation de l'utilisation des chariots d'urgence.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Un audit sur la prescription des antibiotiques et le suivi de laconsommation des antalgiques et des antibiotiques sont réalisésannuellement. Le compte-rendu est analysé en CME, et desactions d'amélioration sont proposées. Une sensibilisation desprescripteurs sur la pertinence du passage de la voie IV en per osa été réalisée par le pharmacien en CME et en CLUD (EPP). Unprogramme EPP sur la pertinence des prescriptionsd'antibioprophylaxie a été fait. Il n'y a pas d'évaluation du retour deces informations auprès des professionnels.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Non

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enoeuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en oeuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Partiellement

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Partiellement

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation A


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 94 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [88 % - 99 %] pour la campagnede recueil 2011.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

Par décision de l'ARS en date du 6 décembre 2012,l'établissement est autorisé à exercer l'activité de soins demédecine d'urgence selon la modalité « structure des urgences »sur son site. Le service a ainsi été ouvert en juillet 2013. Depuis,l'établissement a formalisé l'organisation du service des urgencesdans un règlement intérieur qui décrit les différents parcours enfonction de la typologie des patients. Une commission desurgences est mise en place, impliquant de manière effective lesautres services et l'administration de l'établissement. Il existe descoopérations et des partenariats au sein du réseau des urgencesavec les secteurs adaptés à la typologie des urgences, àPerpignan.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé. Les listes de gardede spécialistes sont établies et mises à jour quotidiennementpermettant une prise en charge toutes spécialités confondues. Desastreintes en radiologie existent, ainsi que pour les analysesbiologiques. En cas de

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

besoin, les urgentistes peuvent également contacter lesspécialistes qui interviennent au sein de l'établissement ou quiexercent à l'extérieur. Un protocole de transferts des patients dansun autre établissement est formalisé (transport héliporté pour lesplus urgentes). Des conventions existent.

En grande partie

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

La clinique a mis en place des circuits adaptés à la typologie despatients. Les deux circuits patients debout/patients couchés sontdistincts et formalisés. Une salle est spécifiquement dédiée auxurgences vitales avec le matériel adapté. Cette prise en charge,informatisée dès l'accueil du patient par une secrétaire formée àl'orientation, permet de prioriser le degré d'urgence. Une filièrepour certaines pathologies spécifiques (cardiologie, AVC, etc.)existe. L'établissement n'a pas mis en place des filières de soinsadaptées à certaines populations spécifiques : pédiatrie, maternité,psychiatrie.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

La disponibilité des lits est évaluée par informatique en temps réelde jour comme de nuit. Le jour, une personne dédiée centralisecette gestion ; la nuit, l'accueil des urgences prend le relais. Lesservices d'aval sont directement impliqués.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Tous les médecins du service ont une formation spécifique àl'accueil et à l'identification des besoins. Les IDE sont formés à lapratique des examens biologiques avec obtentions des résultatsprincipaux sur place alors que le laboratoire principal est àPerpignan. Le personnel IDE dédié au SAU a reçu une formationspécifique.

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Des typologies de patients et de pathologies pouvant êtredirectement admis dans les secteurs de soins ont été identifiées.Les patients arrivant des urgences d'un autre établissement sonthospitalisés directement en services d'hospitalisation sans passerpar le SAU. L'établissement bénéficie d'un service deconsultations spécialisées qui est


Oui

en mesure de proposer aux patients non programmés desconsultations en urgence, selon la disponibilité des praticiens.


Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Il existe un registre informatisé des urgences permettant de tracerl'heure d'arrivée, de prise en charge médicale et de sortie dupatient, le type de prise en charge et le diagnostic. Ce registrepermet une analyse statistique de ces temps, dont les résultatssont étudiés mensuellement en commission des urgences.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

L'établissement a formalisé un circuit de recueil et d'analyse desdysfonctionnements liés à la prise en charge des urgences et dessoins non programmés. Un questionnaire spécifique à la prise encharge des soins non programmés est en place, et le suivi estréalisé en CRUQPC. Le recueil des dysfonctionnements est fait àpartir des FEI. Les plaintes et réclamations sont traitées à chaqueréunion de CRUQPC.

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en oeuvre.

Des actions d'amélioration définies avec les professionnels, ladirection et les représentants des usagers sont effectives. Elles ontpermis le changement de statut via l'ARS de CAPS en SAU avecune reconstruction complète des locaux d'accueil et de soins, etune amélioration adaptée des circuits (urgences dans la continuitédu service radiologique).


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

: Il y a trois salles interventionnelles. Une autre est spécifique àl'endoscopie sous anesthésie, elle est attenante au bloc chirurgical(même SSPI). Les processus à risques du bloc opératoire sontidentifiés quel que soit le circuit emprunté(ambulatoire/programmé). Le processus interventionnel estformalisé de l'entrée dans le secteur opératoire jusqu'à sa sortiede SSPI. La cartographie des risques est finalisée. Elle suit lecircuit patient bien que certaines situations à risques majeurssoient prioritairement ciblées. Les risques sont hiérarchisés sousforme de degré de criticité (méthode Analyse préliminaire desrisques). Les organisations induites (processus) sont adaptées. Lastérilisation est externalisée, une convention est établie avec uneclinique située à Perpignan.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

L'engagement de la direction est retrouvé dans le programme degestion des risques et dans la charte de bloc opératoire. Ladémarche qualité est déclinée dans la charte de bloc, et dans desdocuments qualité thématiques, actualisés. Elle comprendl'ensemble des étapes de la prise en charge du patient etnotamment : la gestion des locaux,

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

la gestion du personnel, la gestion environnementale, la gestiondes équipements (installation aéraulique des salles d'opération :taux d'empoussièrement, cinétique de décontamination,aérobiocontamination de l'air). Il existe des contrats demaintenance préventive et curative. Les dysfonctionnements sontdéclarés via le système institutionnel de déclaration d'événementsindésirables et également en regard du suivi de la cartographiedes risques. L'organisation autour de la formation continue et dututorat des nouveaux arrivants (IDE, AS, brancardiers) est réelle,tracée et formalisée dans la charte de bloc.

Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

La charte du bloc chirurgical est formalisée, mise à jour et validéepar la CME. La charte de bloc opératoire s'applique auxintervenants et nouveaux arrivants. Elle décline les différentsprocess du bloc opératoire (principes généraux et heuresd'ouverture, élaboration du programme opératoire hebdomadairetenant compte des temps opératoires connus des praticiens, priseen charge des urgences, gestion du matériel, gestion etresponsabilités du personnel, circuits patients et personnels,utilisation des DM et circuit matériel, instruments matériovigilance,médicaments et pharmacovigilance, hémovigilance, linge, déchets,stérilisation, documents administratifs, règles de bonne conduite,analyse et évaluation de l'activité au bloc opératoire).

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Une organisation est en place pour assurer la coordination entreles différents secteurs d'hospitalisation et les professionnels sur laprise en charge péri-opératoire. Il existe des supports decoordination avec les services d'hospitalisation. Un prévisionnel dela programmation est diffusé aux services hospitalisation la veille,au secrétariat des praticiens intervenants. La transmissiond'informations est aussi organisée avec les services logistiquescomme la stérilisation et la pharmacie. Des bons de prescriptionsd'examens biologiques, radiologiques ou d'anatomo-pathologiessont utilisés par le personnel du bloc. Une


Oui

réunion hebdomadaire est organisée. Le dossier du patientconserve les documents relatifs à son passage au bloc opératoireet en SSPI. L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossierd'anesthésie" avec une valeur de 84 % avec un intervalle deconfiance de 95 % = [81 % - 87 %] pour la campagne de recueil2011.

Oui

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier. Toutes les interventions au blocopératoire sont planifiées à l'aide d'un outil de planification partagéou d'un outil de programmation, ce que confirme l'indicateur «Hôpital Numérique » (D4.2). Le logiciel de gestion de l'identité despatients est utilisé au bloc opératoire pour la saisie informatiquedes actes et la traçabilité des DMI. Les prescriptionsmédicamenteuses post-anesthésies sont faites par lesanesthésistes sur le logiciel de prescription avant la sortie de laSSPI. Le projet d'informatisation du dossier patient intègrel'informatisation de la prise en charge du patient au blocopératoire, excepté la check-list.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

La cadre de bloc régule les activités du bloc opératoire. Sesmissions sont formalisées dans la fiche de poste et reprises dansla charte du bloc. Un responsable médical est identifié, avec uneprésence quotidienne hors jours fériés et nuits. Le respect deshoraires des programmes opératoires est sous sa responsabilité,et fait l'objet d'un suivi quotidien au travers du renseignement desindicateurs définis dans la cartographie des risques. La régulationdes programmes opératoires fait l'objet d'un traitement qui tientcompte du personnel présent, de la durée prévue de chaque acteinscrit, du temps nécessaire à la remise en conformité des salles.Les rajouts et urgences font l'objet de protocoles et sont sous laresponsabilité du cadre. Les dysfonctionnements sont traités par lasaisie des événements indésirables, la mise en place d'actionscorrectrices est effective.


Partiellement

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » de la HASest en place dans tous les secteurs interventionnels depuis janvier2010. Elle est intégrée dans le dossier papier patient. Cependant,elle n'est pas entièrement signée en temps réel.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

Dans le bloc opératoire, l'établissement possède un logiciel degestion des stocks (SIGEMS) qui gère les DMI, de la commande àla pose nominative et permet ainsi de pouvoir effectuer unetraçabilité ascendante et descendante. L'implantation des DMI esttracée nominativement, puis transmise à la PUI où elle estinformatisée. A la fin de l'intervention, la feuille est archivée dansle dossier du patient. Les vérifications des DMI sont enregistréessur le cahier « ouverture de salle ».

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Il existe dans l'établissement une gestion documentaire. Lesprocédures et les protocoles du bloc opératoire sont réalisés parles professionnels en s'appuyant des documents de référence(textes réglementaires, recommandations, sociétés d'expertsCSFAR, etc.). Tous les documents qualité sont actualisés etvalidés par les praticiens, ou professionnels compétents (CLIN,CLUD, etc.). Toutes les procédures font l'objet d'uneréactualisation régulière validée par les instances appropriées. Lesfiches de fonctions aides opératoires et panseuses s'appuient surles décrets.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Des indicateurs de suivi sont en place en regard des risquesidentifiés dans la cartographie des risques. Suite à l'indicateurDAN, issu des IPAQSS, le dossier d'anesthésie a été modifié. Laclinique a participé à l'enquête benchmarking de l'ARS sur l'activitédu bloc opératoire. La surveillance globale des ISO est réaliséeannuellement dans le cadre du réseau du CCLIN Sud-Est pour lachirurgie orthopédique, viscérale et OPH. Les signalementsd'événements indésirables sont transmis à la cadre du bloc pourêtre analysés par les professionnels concernés. Les EIG ou EPRsont traités en CREX ou en RMM. Les EPR sont signalés


Oui

également dans les accréditations des chirurgiens et desanesthésistes. A noter que l'établissement recueille l'indicateur «Hôpital Numérique ».


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


Le bloc interventionnel d'endoscopie fait partie du bloc opératoireet bénéficie des mêmes circuits (SSPI, linge déchets). Lacartographie des risques liés au processus endoscopique est celledu bloc opératoire. Les grands axes sont identifiés et hiérarchisés.La désinfection et le traitement des endoscopes et autresmatériels, sont conformes et tracés par écrit dans le dossierpatient, sur étiquettes dans un classeur bloc dédié. Lamaintenance et les contrôles bactériologiques des endoscopes,ainsi que la surveillance de la qualité de l'eau sont organisés. Leprogramme d'actions intègre l'ensemble des processus à risques,et l'utilisation de la check-list spécifique au secteur endoscopie esten place et remplie de façon conforme.

Oui


Une procédure "Démarche qualité" est en place. La gestiondocumentaire regroupe la charte de fonctionnement qui définit lesrègles d'utilisation du bloc interventionnel avec : la gestion deslocaux, la gestion du personnel, la gestion environnementale, lagestion des équipements, les règles de conduite et decomportement à tenir au sein du bloc, les règles d'hygiènedéfinies, l'organisation de la

Cotation A


Oui

programmation des patients, etc. La direction est impliquée dansles appareils de maintenance, de désinfection et de rangementsqui sont tous aux normes. Le traitement de l'air est réalisé.L'information du patient en cas de dommage lié aux soins estassurée, dont la possibilité de transformer son séjour enhospitalisation pour ceux qui viennent en ambulatoire.

Oui


Les modalités d'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient avec les différents intervenants sont en place(dossier du patient identifié, fiche de liaison, dossieranesthésique). La transmission d'informations est aussi organiséeavec les services logistiques ou médico-techniques. Le dossierpatient conserve les documents relatifs à son passage au blocopératoire et en SSPI.

Oui


Le système d'information de l'endoscopie fait partie du systèmed'information de l'ensemble de la clinique. La saisie informatiquedes actes et la traçabilité des DM se font à partir du logiciel degestion de l'identité du patient.


Oui


Le chef de bloc est responsable de la régulation de l'activitéendoscopique. Il s'assure du respect de la programmation,urgences comprises, et de la sécurité du patient. Il dispose d'outilsadaptés au suivi des activités.

Oui


Les professionnels appliquent des protocoles issus des sociétéssavantes de leur spécialité et des recommandations de bonnepratique. En 2012, les procédures de nettoyage des endoscopesont été mises à jour suite à l'actualisation concernant les risquesATNC, et validées par le CLIN. La check-list d'endoscopie estutilisée en temps réel. Tous les documents sont à disposition desprofessionnels dans la gestion documentaire.


Oui


Il n'y a pas de poses de DMI en endoscopie. Il existe unetraçabilité du matériel utilisé jetable DMA (pinces à biopsies,aiguilles à scléroses, etc.).


En grande partie


La procédure de signalement et de gestion des événementsindésirables s'applique au service d'endoscopie. Les réunions deservices du bloc traitent, avec les professionnels, desdysfonctionnements rencontrés et décident des actionsd'amélioration à mettre en oeuvre. Certains événementsindésirables sont traités par les commissions concernées (CLIN,COEN, CHSCT, etc.). Il n'y a pas d'évaluation du bonfonctionnement de ce dispositif.

En grande partie


Des indicateurs sont en place (activités, délais d'intervention, délaid'attente). Ils sont utilisés pour améliorer la qualité et la sécuritédes soins. Cependant, des indicateurs plus spécifiques àl'endoscopie ne sont pas évalués (pertinence de l'acte, tauxd'hospitalisations).


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


En grande partie

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en oeuvre.

L'établissement n'a pas d'autorisation de prélèvement d'organes.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Partiellement

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Cotation A


En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre àpartir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : CLINIQUE DU VALLESPIR (660780628)Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80

Etablissement : CLINIQUE DU VALLESPIR (660780628)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)75

[72 - 78]NA 87

[84 - 90](+) 84

[81 - 87](+)

23/10/2013

Etablissement : CLINIQUE DU VALLESPIR (660780628)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ MCORéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre




Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34% 80% 1195 40% 80% 1192 48% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52% 80% 1212 61% 80% 1206 73% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75% 80% 1200 79% 80% 1196 84% 80%

Etablissement : CLINIQUE DU VALLESPIR (660780628)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)69

[66 - 72](-) 81

[78 - 84](=) NA 79

[76 - 82](=)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)54%

[43% - 65%](-) 83%

[74% - 91%](=) 94%

[88% - 99%](+)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)33%

[22% - 43%](-) 96%

[92% - 100%](+) 89%

[82% - 96%](+)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)66%

[56% - 77%](-) 95%

[90% - 100%](+) 85%

[77% - 93%](=)

23/10/2013

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCER NANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités e xternes)

Nom de l'établissement : CLINIQUE DU VALLESPIR N° FINESS : 660780628

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

Circuit du médicament DRASS 03/06/1998 � � �

Stérilisation des dispositifs médicaux Sous-traité

Désinfection des dispositifs médicaux DRASS 24/06/2003 � �

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

NC Visite ARS 26/10/2011 appareil s de biologie délocalisée

Infrastructures Commission de

sécurité départementale

31/05/2011 � � �

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans � - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de sécurité départementale

31/05/2011

�

�

�

Sécurité électrique Commission de sécurité départementale

31/05/2011 � � �

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDPP des PO 10/05/2011 � � � Travaux Office livré en cours

Eaux à usage médical NC

Eaux à usage technique NC

Eaux chaudes sanitaires DDASS 28/06/2005 � � �

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Aucun contrôle ARS pour bilan LIN

9/7/2012

Déchets à risques radioactifs NC

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

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S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Aucun contrôle

Produits sanguins labiles Aucun contrôle

Sécurité anesthésique DRASS 09/02/1999 � � �

Secteur opératoire Aucun contrôle

Imagerie et exploration fonctionnelle NC

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante APAVE 26/08/2010 �

rapport de certification v2010 clinique du … · rapport de suivi sur les sujets concernés et...

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