rapport de certification has v2010

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

GHSA-CENTRE HOSPITALIER DE RETHEL

1 place hourtoule Bp 5113 - 08300 - Rethel

DÉCEMBRE 2014

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

19

26

13

14

15

22

24

26

175. Suivi de la décision

2GHSA-CENTRE HOSPITALIER DE RETHEL / 080000219 / DÉCEMBRE 2014

421

423

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 132

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

227

258

394

414

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 131

PARTIE 2.Management des ressources 61

PARTIE 1.Management stratégique 36

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 35

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 33


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


GHSA-CENTRE HOSPITALIER DE RETHEL

1 place hourtoule Bp 511308300 Rethel ARDENNES

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Deux sites :1. Rethel,2. Vouziers.Le GHSA (Groupe Hospitalier Sud Ardennes) est né de la fusion de deux établissements en 2005.

Activités principales.: Urgences, surveillance continue, chirurgie, médecine, SSR polyvalent, SLD (filière gériatrique), HAD.

Activités de soins soumises àautorisation.:

- chirurgie (hospitalisation complète et chirurgie ambulatoire), site de Rethel,- médecine (hospitalisation complète sur chaque site et hospitalisation partielle à Rethel)/(reconnaissance d'une unité de surveillancecontinue),- soins de suite et réadaptation (SSR) non spécialisé (sur chaque site),- SMTI (soins de longue durée)(sur chaque site),- accueil et traitement des urgences et SMUR (sur chaque site),- scanner (autorisation accordée au GCS constitué avec le groupe Courlancy),- hospitalisation à domicile (site de Vouziers).

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

1- GCS :- GCS avec le groupe privé Courlancy de Reims pour le bloc opératoire et l'imagerie,- GCS « interhospitalier des Ardennes » (IHA )avec les établissements de Charleville-Mézières, Sedan et d'autres, pour la blanchisserieet la restauration du site de Rethel,

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 82 9 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 45 0 0

Soins de longue durée 3 0 0

Hospitalisation à domicile 150 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins- GCS « systèmes d'information de santé de Champagne-Ardennes » (SIS-CA).

2- Communauté hospitalière de territoire (CHT) Champagne centre.

3- Conventions :3-1 avec le CHU de Reims :- partenariat en imagerie ((2012),- centre périnatal de proximité (2011),- intervention de l'équipe mobile de soins palliatifs (2010),- organisation des soins de neurochirurgie pédiatrique en Champagne-Ardennes (2012),- prise en charge des patients dans l'unité neuro-vasculaire aiguë (2007),- prise en charge des urgences (2002),- conventions pour l'intervention des chirurgiens et OPH du CHU (convention cadre en cours de négociation).3-2 avec le CHS Belair de Charleville-Mézières :- collaboration en psychiatrie.3-3 avec le CH de Sedan :- conventions de mise à disposition de médecins (2013).3-4 avec le CH de Charleville :- équipe mobile de soins palliatifs,- groupement de commandes.

4- réseaux de santé :- périnatalité,- cancérologie (ONCOCHA),- gériatrie (REGECA),- soins palliatifs,- urgences,- prélèvements organes et tissus (2009),- pratiques addictives (ADDICA).

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Un service de soins SMTI (soins de logue durée), de 20 lits, a été mis en place sur le site de Vouziers courant mars 2014.


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecréserves.

Décisions

RESERVE(S)20.a Hospitalisation à domicile (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) .

RECOMMANDATION(S)1.b (Engagement dans le développement durable) .

6.a (Sécurité des biens et des personnes) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

Site de Rethel :

- le circuit du médicament,

- les infrastructures,

- la sécurité incendie (avis défavorable du 29 février 2012 avec une autorisation de la mairie de Rethel en date du 9 avril 2014 autorisant

l'établissement à poursuivre l'activité tout en veillant à la réalisation des prescriptions de la Commission de sécurité). Des travaux ont

commencé, et des mesures transitoires ont été mises en œuvre en attendant la réalisation des travaux (formation du personnel, formation

d'agents SSIAP, exercices avec les pompiers),

- la sécurité électrique,

- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation,

- l'imagerie et l'exploitation fonctionnelle.

Site de Vouziers :

- le circuit du médicament,

- les infrastructures,

- la sécurité électrique,

- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 07/04/2014 au 11/04/2014.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.c, 1.d, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

4.a, 5.a, 5.b, 5.c, 6.a, 6.c, 6.f, 6.g, 7.b, 7.d, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.c, 8.d, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.b Soins de longue durée, 10.c Hospitalisation à domicile, 12.a Soins de longue durée, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a CourtSéjour, 12.a Hospitalisation à domicile, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.a Hospitalisation à domicile, 13.a Soins delongue durée

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.a Hospitalisation à domicile, 14.a Soins de longue durée, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de longuedurée, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Court Séjour, 14.b Hospitalisation à domicile, 15.a Soins de longue durée, 15.a Soins desuite et/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Court Séjour, 18.a Hospitalisation à domicile, 18.a Soins de longue durée, 19.a Enfants etadolescents, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Court Séjour, 19.b Hospitalisation à domicile, 19.b Soins de longue durée, 19.c CourtSéjour, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Court Séjour, 20.a Hospitalisation à domicile, 20.a Soins de longue durée, 20.a bis CourtSéjour, 20.a bis Hospitalisation à domicile, 20.a bis Soins de longue durée, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Hospitalisation àdomicile, 20.b Soins de longue durée, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Court Séjour, 21.a Court Séjour, 21.a Soins de longue durée,21.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 22.a Soins de longue durée, 23.a Court Séjour, 23.a Hospitalisation à domicile, 23.a Soins de longuedurée, 23.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de longue durée, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Court Séjour, 24.aHospitalisation à domicile

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


25.a, 26.a, 26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 6 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité de levertout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever lesrecommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -OrLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La gestion du dossier patient est informatisée pour l'ensembledes services de soins du GHSA et largement utilisée par lesmédecins et les personnels paramédicaux.La passerelle entre le dossier informatisé du service d'accueildes urgences et celui des services de soins ne permet pasd’intégrer les prescriptions mais uniquement, et en tempsdifféré, les comptes-rendus de passage aux urgences.Le dossier papier d’anesthésie ne permet pas d’intégrer lesprescriptions sur le dossier patient informatisé pour les prises encharge en ambulatoire.Un groupe de travail a été mis en place pour uniformiser ledossier "papier" sur les 2 sites et pour tous les services.Le support papier (dossier médical) est encore utilisé sur le sitede Rethel (chirurgie et endoscopie) parallèlement au dossierinformatisé, alors que le recours au dossier papier estquasiment inexistant sur le site de Vouziers (médecine et SSR).

4b (Une politique du dossier du patientest définie afin d'assurer la qualité et lacontinuité des soins.).

Type 1 En cours

Le recensement des risques est assuré à partir du dispositif designalement des évènements indésirables, des fichesspécifiques concernant les évènements indésirables graves, descartographies des risques existantes, du document unique mis àjour, des déclarations et alertes au niveau des vigilances, de lagestion des situations de crise, de la maîtrise du risqueinfectieux, du programme qualité et gestion des risques.La gestion des risques est organisée et coordonnée par leCOPIL qualité gestion des risques, et plus particulièrement parle coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins(désigné en novembre 2012), la responsable qualité gestion desrisques, et la technicienne hygiéniste,

11a (L'établissement recense et utilisetoutes les sources d'information dont ildispose concernant les risques.) ; 11b(La gestion des risques est organisée etcoordonnée.).

Type 1 Oui







en lien avec le CLIN, l’EOH, le comité des vigilances et lecomité de retour d’expérience.

Il existe une procédure d'identification fiable et unique du patienttout au long de son parcours hospitalier.

18b (Une identification fiable et uniquedu patient est assurée.).

Type 1 Oui

Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est intégré auxpratiques professionnelles.Des rideaux de séparation pour les chambres à 2 lits ont étéinstallés dans l’unité de soins de longue durée, en salle de réveilainsi que partiellement dans d'autres services. L'installation deces rideaux est en voie de généralisation (achat en cours).Une enquête de pratiques à l’attention des soignants a étéréalisée concernant la promotion de la bientraitance. Elle apermis de sensibiliser les agents à ce thème. Un programme deformation est mis en œuvre sur plusieurs années.

21b MCO (Le respect de la dignité et del'intimité du patient est préservé tout aulong de sa prise en charge.) ; 21b SSR(Le respect de la dignité et de l'intimité dupatient est préservé tout au long de saprise en charge.) ; 21c SLD (Laprévention de la maltraitance du patientau sein de l'établissement est organisée.); 21c MCO (La prévention de lamaltraitance du patient au sein del'établissement est organisée.) ; 21c SSR(La prévention de la maltraitance dupatient au sein de l'établissement estorganisée.).

Type 1 Oui

La réflexion bénéfice risque est réalisée et tracée dans ledossier patient informatisé sur un espace dédié.

24c SLD (La réflexion bénéfice-risque estprise en compte dans l'élaboration duprojet thérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.) ; 24c MCO (Laréflexion bénéfice-risque est prise encompte dans l'élaboration du projetthérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.) ; 24c SSR (Laréflexion bénéfice-risque est prise encompte dans l'élaboration du projetthérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.) ; 24c HAD

Type 1 Oui







(La réflexion bénéfice-risque est prise encompte dans l'élaboration du projetthérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.).

Différents documents qualité définissent les règles de tenue dudossier patient :- une procédure définissant l’organisation du dossier papier(courriers – résultats) sur la prise en charge médicale.- un guide d’utilisation du dossier sur les prises en chargesoignantes,- un manuel d’utilisation du dossier patient informatisé sur lefonctionnement du logiciel,- un guide « administration système » d’organisation duparamétrage et de la gestion des droits du logiciel du dossierpatient informatisé.

28a SLD (Les règles de tenue du dossiersont connues et appliquées par lesdifférents intervenants.) ; 28a MCO (Lesrègles de tenue du dossier sont connueset appliquées par les différentsintervenants.) ; 28a SSR (Les règles detenue du dossier sont connues etappliquées par les différentsintervenants.).

Type 1 Oui

Les règles et supports validés de prescription sont en place etutilisés par l’ensemble des prescripteurs.

31a SLD (Les conditions de prescriptiondes médicaments sont maîtrisées.).

Type 1 Oui

/16b (La prévention du risque incendieest organisée et les professionnelsbénéficient d'une formation programméeet régulièrement actualisée.).

Type 2 En cours

L'analyse des prescriptions est effectuée par le pharmacien dulundi au vendredi, chaque service étant concerné une fois parsemaine.Suite à la mise en place d’une PUI centralisée sur le site deRethel pour les deux sites du GHSA, une procédure desécurisation du transport a été mise en place.

31b MCO (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bSSR (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).

Type 2 Oui


Libellé de la décisionV2/V2007 Suivi de la décision


APPRECIATION DE L'ARS

Sur le site de Vouziers l'avis défavorable de la commission desécurité incendie du 18 janvier 2012, portant sur le pavillon "lesTilleuls" (EHPAD) a été levé le 26 juin 2013, et par arrêté en datedu 6 septembre 2013, le maire de Vouziers a autorisél'établissement à poursuivre son activité. Par ailleurs, et sur cemême site, l'établissement a obtenu un avis favorable à l'ouverture,après travaux, d'un nouveau service de soins de longue durée.Enfin, par courrier en date du 8 avril 2014, le Sous-Préfet deVouziers a confirmé à l'établissement que l'ensemble du sitedispose désormais d'un avis favorable.Pour le site de Rethel la commission de sécurité a donné un avisdéfavorable au terme de ses visites des 24 février 2009 et du 29février 2013. A cette même date du 29 février 2013, la commissiona donné un avis favorable à l'ouverture du nouveau bâtimentrecevant le bloc opératoire, la pharmacie et un service de soins.En juin 2011, le GHSA a fait réaliser un audit par un cabinetspécialisé qui a constaté l'absence de détection dans certainslocaux (combles, circulations...), l'existence de combles nonrecoupés, de locaux à risques non isolés, et l'absence dedésenfumage mécanique dans des circulations dont certainessituées dans dans parties comportant des locaux de sommeil.L'avis défavorable consécutif à la visite du 29 février 2013 comportedeux prescriptions principales :- fournir l'avis d'un organisme agrée sur l'audit de sécurité réalisé enjuin 2011, et le cas échéant, le compléter.- former davantage le personnel à la sécurité incendie.Pour le 1° point un contrôleur technique agrée a rendu un avis surl'audit de juin 2011, le 14 mars 2013.Pour le 2° point l'établissement a réalisé un effort de formationportant le nombre des agents formés de 149 en 2012 à 240 en2013 (y compris les recyclages SIAP 1 et 2).A noter que l'établissement dispose sur le site de Rethel de 1 agentSIAP 3 , 3 agents SIAP 2 et 2 agents SIAP1.Par arrêté en date du 9 avril 2014, le Maire de Rethel a

16b (La prévention du risque incendie est organisée et lesprofessionnels bénéficient d'une formation programmée etrégulièrement actualisée.).

Non


Libellé de la décisionV2/V2007 Suivi de la décision


APPRECIATION DE L'ARS

demandé au GHSA d'indiquer, dans le délai d'un mois les mesuresqui seront arrêtées pour la levée des 3 prescriptions et l'a autorisé àpoursuivre ses activités.Depuis 2006, le GHSA a effectué des travaux et pris des mesuresvisant à diminuer le risque incendie, dont il a fourni la liste auxexperts visiteurs.Le responsable des services techniques est en charge de lasécurité incendie, mais il n'est pas désigné en qualité deresponsable sécurité et ne dispose pas d'une fiche de posteindiquant ses responsabilités dans ce domaine.Le thème de la sécurité incendie a été repris dans l'annexe 3 duCPOM 2012 - 2017 conclu avec l'ARS de Champagne-Ardennes.La fiche interface a été validée par l'ARS.


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Non

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Non

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

L'établissement n'a pas réalisé de diagnostic développementdurable, ni de bilan de rejet des gaz à effet de serre, ni de bilanénergétique.

Non

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.

Il n'existe pas de volet développement durable dans lesdocuments stratégiques de l'établissement.Aucun responsable de l'élaboration et de la mise en place d'unepolitique développement durable n'est identifié au sein del'établissement.


Non

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Il n'existe pas de stratégie développement durable et, parconséquent, de programme pluriannuel de mise en œuvre.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Dans le cadre de certaines pratiques professionnelles, lespersonnels ont été sensibilisés au développement durable (ex : letri des déchets, etc.).La revue « Flash Info » de septembre 2013 comportait un

Cotation D


Partiellement

article sur la Charte de l'hospitalier éco-responsable.Cependant, il n'existe pas de démarche organisée et pérenne desensibilisation des personnels au développement durable.

Non

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Il n'existe pas de projet et de partenariat avec les acteurs locauxdans le domaine du développement durable (plan de déplacementd'entreprise, chauffage urbain, etc.).

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Sur le site de Vouziers, l'établissement à réalisé, en 2012, et dansle cadre d'un bail emphytéotique, une chaufferie centrale utilisantla biomasse avec secours au gaz naturel, et créé un nouveauréseau primaire de distribution de chaleur. Cette opération apermis la suppression de cinq chaufferies anciennes.Le développement durable à été pris en compte dans lesopérations de reconstruction des blocs opératoires de Rethel(2012) et de réhabilitation des locaux destinés au nouveau servicede SLD de Vouziers.Toutefois, les difficultés financières de l'établissement ne lui ontpas permis de prendre en compte toutes les mesures qu'il auraitsouhaité, en raison des surcoûts d'investissement qu'elles auraiententrainés.


Non

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Il n'existe pas de programme pluriannuel concernant ledéveloppement durable et, par conséquent, il n'y a pasd'évaluation.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Non

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Il existe une stratégie de développement de l'EPP intégrée auprogramme qualité et sécurité des soins. Elle est déclinée en plansd'actions avec suivi.Chaque action est pilotée par un médecin et un cadreparamédical.Il n'existe pas de Commission EPP ni de responsable del'ensemble de la démarche, c'est la CME qui pilote en direct lapolitique d'EPP. Elle se réunit tous les deux mois et tous mesmédecins y sont invités.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Il existe, depuis 2012, un dispositif de concertation entre lesprofessionnels de santé et les gestionnaires selon une périodicitédéfinie de 4 mois.Un consultant externe, associé à cette démarche en 2013, aassisté à ces réunions et apporté une aide méthodologique.Le service qualité apporte son concours à la gestion des EPP.

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La CME impulse directement la politique et le développement de ladémarche d'EPP. Les missions et responsabilités sont définies lorsde séances de travail pluridisciplinaires. Pour chaque action, unresponsable

Cotation A


En grande partie

médical et un adjoint cadre sont désignés.Tous les secteurs d'activité sont partie prenante à des EPP.Il manque un référent EPP pour faire le lien avec les unités desoins. Ce lien est assuré soit par le médecin, soit par le cadreresponsable de l'EPP de manière informelle.Un consultant externe a aidé l'établissement à relancer ledéveloppement de l'EPP en apportant un soutien méthodologique.Le relais est pris par la Direction qualité-gestion des risques.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement est apporté aux professionnels pour la miseen œuvre des EPP.Le GHSA a fait appel à un consultant externe en décembre 2012pour l'accompagner durant l'année 2013. La responsable qualité-gestion des risques assure désormais ce soutien en mettant àdisposition des outils d'aide méthodologique.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP de façon organisée et régulière.Le tableau de bord est tenu à jour et diffusé lors des séances detravail pluridisciplinaires et aux instances de l'établissement(CME).

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur sa stratégie en matière de développement del'EPP et des résultats obtenus. Le corps médical et les soignantssont informés de l'avancée des EPP et RMM lors des réunions decadres (toutes les semaines), de la CME et des réunions deservices.Les informations (objectifs fixés et cibles identifiées) destinées àl'ensemble du personnel sont diffusées soit par le journal interne,soit par « flash info qualité ».



Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Un point est fait sur les démarches EPP à chaque réunion de laCME. Le bilan présente les démarches EPP en cours ainsi que lesrésultats en termes d'amélioration des pratiques. Chaque piloted'EPP rend compte de l'avancement et des résultats.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La révision porte sur les objectifs, les actions mises en œuvre etles moyens utilisés lors de mise en œuvre de démarches decertification (tableau de bord EPP). Un point sur l'avancement desEPP est réalisé d'une manière informelle lors de chaque réunionde CME.Des réunions d'EPP (réévaluation, lancement et consolidation)avec les pilotes, copilotes et la responsables qualité se sontdéroulés depuis 2012 avec l'aide du consultant externe.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


En grande partie

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Oui

La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Partiellement

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Partiellement

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


En grande partie

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

En grande partie

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation B



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Partiellement

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Partiellement

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Partiellement

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Partiellement

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Partiellement

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Partiellement

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

En grande partie

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Partiellement

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


En grande partie

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Les contrôles techniques réglementaires concernant leséquipements à risques sont effectués, et les prescriptions sont engrande partie prises en considération.Le site de Rethel (type U - 3e catégorie) a fait l'objet d'avisdéfavorables de la sous-commission départementale pour lasécurité contre les risques d'incendie et de panique dans lesétablissements recevant du public, au terme de ses visites des 24février 2009 et 29 février 2012.Le même jour (29 février 2012), la même Commission a donné unavis favorable à l'ouverture des nouveaux blocs opératoires auterme de sa visite de réception de travaux.L'avis défavorable mentionnait la nécessité d'organiser uneréunion « courant juin afin de faire le point sur les avancées desorientations émises par le directeur de l'établissement ». Il nesemble pas que cette réunion ait eu lieu.Enfin par un arrêté du 9 avril 2014, le maire de Rethel autorisel'établissement à poursuivre son activité, tout en l'invitant à veillerà la réalisation des prescriptions de la Commission de sécurité.En ce qui concerne le site pavillonnaire de Vouziers, le sous-

Cotation C


En grande partie

préfet de cette ville a, par courrier en date du 8 avril 2014,confirmé l'avis favorable de la Commission de sécurité.La sécurité incendie est l'une des dix thématiques de l'annexe 3 «Améliorer la qualité et le sécurité des soins » du CPOM 2012-2017.

Partiellement

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.

Le responsable des services techniques (formé SIAPP 3) s'occupede la sécurité incendie et du suivi des recommandations descontrôleurs techniques.Toutefois, il n'est pas officiellement désigné en qualité deresponsable de la sécurité, et ne dispose pas de fiche de posteindiquant ses missions dans ce domaine.


Partiellement

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).

L'établissement a fait un effort important en ce qui concerne laformation des personnels au risque incendie. Le nombre desagents formés (équipiers de première intervention EPI) est passéde cent quarante-huit en 2012 à deux cent vingt-huit en 2013 surun effectif total de l'ordre de trois cent quanrante agents, et lenombre de sessions est passé de douze à vingt-six.Par ailleurs l'établissement dispose de un agent SIAP 3, six agentsSIAP 2 et deux agents SIAP 1, répartis sur les deux sites et quibénéficient des formations de mise à niveau conditionnant lemaintien de cette qualification.Des exercices avec les pompiers ont été organisés sur les deuxsites.Un audit sécurité a été effectué en juin 2011 par un cabinetspécialisé, sur le site de Rethel, mettant en évidence des non-conformités concernant le SSI (zones non détectées, alarme nonaudible en tout point de l'établissement), l’existence de comblesnon recoupés, de locaux à risques non isolés ainsi que l'absencede désenfumage mécanique dans des circulations dont certainesdans des parties avec locaux de sommeil.Les principales prescriptions issues de la dernière visite de laCommission de sécurité portent sur :- la fourniture de l'avis d'un organisme agréé de contrôle sur


Partiellement

l'audit incendie réalisé en 2011 et, le cas échéant, la nécessité dele compléter, afin d'analyser la totalité du bâtiment, ce qui a été faitle 14 mars 2013.- la formation du personnel à la sécurité incendie, avec lanécessité d'en accroître le nombre, ce qui s'est traduit par un effortde l'établissement en matière de formation à partir de l'année2013.Toujours, sur ce même site de Rethel, des travaux d'améliorationde la sécurité incendie ont été entrepris par l'établissement dont ila remis la liste aux experts-visiteurs pour la période 2006 à 2013.Toutefois, aucun plan pluriannuel de mise en sécurité n'a étéélaboré, et aucune mesure compensatoire n'a été mise en œuvre.L'accès à la pharmacie est sécurisé. Le service de SLD deVouziers dispose d'un dispositif « anti-fugue » pour les personnesdésorientées.Toutefois, les accès aux locaux ne sont pas entièrement sécurisésprincipalement en période nocturne. Le site de Rethel n'est pasentièrement clos, les bâtiments d'hospitalisation et les services desdeux sites ne sont pas fermés.


Partiellement

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéponctuellement. Il n'existe pas d'évaluation systématique etexhaustive de ce domaine.Cette situation peut s'expliquer par le nombre des directeurs qui sesont succédés (7 de 2010 à 2014), ainsi que par le fait quel'attention de tous les acteurs ait été mobilisée, durant toutel'année 2013, par la réalisation d'un plan de retour à l'équilibrefinancier et par la pérennisation de l'activité chirurgicale.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Partiellement

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Non

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


En grande partie

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


En grande partie

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

En grande partie

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


En grande partie

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Oui

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

En grande partie

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Non

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


Oui

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Il existe un processus permettant la mise à disposition dematériels adaptés aux besoins des patients.L’analyse des besoins des patients est réalisée par le cadreresponsable de l’HAD lors d'une visite de préadmission audomicile du patient.Un prestataire externe fournit le matériel et les dispositifsnécessaires (pompes à perfusion, seringues électriques, litmédicalisé, etc.).Les délais de mise à disposition sont définis entre le prestataire etle service HAD. Celui-ci dispose de certains matériels disponiblessi la prise en charge devait être immédiate.Une fiche récapitulative des matériels est incluse dans le dossierpatient (différents matériels répertoriés, date de commande, datede livraison et date de retour).L’adaptation des matériels aux besoins des patients est évaluéelors de l’admission par les infirmièr(e)s qui réalisent l’admission dupatient à son domicile. En cours d’hospitalisation, l’adaptation desmatériels aux besoins des patients est réévaluée au moment dessynthèses

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


Oui

quotidiennes.

Oui

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.

En cas de rupture d'un produit, des solutions de substitution sontprévues avec le service des urgences et les unités de soins du CHauquel le service HAD est rattaché.Le prestataire peut intervenir 7 j/7 avec une astreinte technico-commerciale.Le cas échéant, l'HAD peut faire appel à un autre prestataire.

Oui

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.

Les modalités de transport des matériels fournis pas le prestatairesont définies dans la convention, et respectent les principesd’hygiène avec une désinfection des véhicules.Concernant les médicaments fournis par l'HAD et transportés parles professionnels au domicile des patients, la chaîne du froid estrespectée. Il existe un protocole de nettoyage des véhicules.

Oui

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.

La convention de collaboration avec le prestataire est formalisée.

Oui

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.

Une maintenance 24 h/24, 7 j/7 est assurée par le prestataire pourtous les dispositifs majeurs avec l'astreinte d'un techniciensusceptible d'intervenir. Cette organisation est formalisée dans laconvention.Les IDE travaillant 7 j/7 et d'astreinte les nuits ont à disposition lesnuméros de téléphone permettant de joindre l’astreinte duprestataire externe.

Non

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».

Il n'existe pas de processus permettant de signaler des patients àhaut risque vital à ERDF. À noter toutefois que la prise en chargede tels patients est exceptionnelle, car il s'agit le plus souventd'une prise en charge palliative de fin de vie.



Oui

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.

La vérification est effectuée par l'équipe HAD quand celle-ci serend au domicile du patient.

Oui

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. L’approvisionnement en urgence est assuré par la PUI durant sesheures d'ouverture. En dehors de ces horaires, l'HAD disposed'une dotation et peut également se dépanner avec les unités desoins, voire avec le service des urgences par un appel au « 15intramuros » .

Oui

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.

Les médicaments et dispositifs médicaux stériles en provenancede la pharmacie à usage intérieure sont stockés dans le bâtimentde l'HAD conformément à la réglementation.Les vérifications périodiques des dates de péremption sontassurées par les IDE.Les modalités de rangements et de stockage permettent des’assurer que les matériels et dispositifs médicaux livrés auxpatients sont conformes.Les matériels mis à disposition par le prestataire pour faire face àun besoin urgent (seringue électrique, mas à sérum, pompe ànutrition, etc.) sont prêts à l’utilisation et stockés dans desconditions respectant les règles d’hygiène.


Partiellement

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.

L'ensemble du processus logistique (mise à disposition etacheminement des matériels, maintenance, etc.) n'a pas fait l'objetd'une évaluation formalisée. Néanmoins, la présence duprestataire aux temps hebdomadaires de transmissions, orales etécrites, permet d'évaluer, de façon informelle, la qualité de laprestation.En ce qui concerne le circuit du médicament, incluantl'acheminement au domicile du patient, une évaluation a étéréalisée en mars 2013 par la cadre de l'HAD au moyen de


Partiellement

l'outil Inter-Diag de l'ANAP.

Partiellement

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 n'est pas évaluée de façonformelle bien que les IDE soient en capacité d'évaluer sur le terrainla qualité du dispositif en place lors de leurs déplacements 2 à 3fois par jours aux domiciles des patients.

Oui

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

Des questionnaires de satisfaction des patients sont mis en placeà l'arrivée et en fin d'hospitalisation.L'évaluation porte sur la satisfaction des patients sur les processuslogistiques.Le dispositif d'évaluation est structuré. La cadre de l'HAD est encharge de cette organisation en collaboration étroite avec leservice qualité. Des actions d'amélioration sont mises en place (ex: modifications du périmètre de la tournée, changements deprestations, etc.).

En grande partie

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

La satisfaction des intervenants au domicile, en lien avec lesfonctions logistiques, est évaluée tous les jours au moment destemps de synthèse entre l'équipe du matin, l'équipe du soir et lecadre de santé.L'équipe conduit des actions d'amélioration au cas par cas selonles problématiques identifiées.Toutefois, il ne s'agit pas d'évaluation structurée et conduite àpériodicité définie.


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Partiellement

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


En grande partie

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Non

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


En grande partie

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Partiellement

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B

En HAD, ce critère est applicable uniquement aux structures ayant une pharmacie à usage intérieur, avec unité centralisée de reconstitution des cytostatiques.


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

En grande partie




Critère 7.cGestion de l'énergie


Non

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Non

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.

Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

L’établissement a formalisé sa politique qualité gestion desrisques, dans la note intitulée « Politique qualité-gestion desrisques 2013-2014 » du 24-09-2013, dans la note d’orientationsstratégiques du 31-10-2013 et également dans l'annexe 3 duCPOM 2012-2017.Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins 2012-2014 est mis à jour au regard des différentesévaluations et en lien avec les résultats de l’auto-évaluation en vuede la certification V2010.Il est décliné en plans d’actions sur la base des thématiques dumanuel de certification selon trois axes : le patient et sonentourage, le déploiement de la culture qualité-gestion desrisques, l’amélioration de la qualité de la prise en charge et de lasécurité des biens et personnes.Les actions spécifiques au niveau des secteurs d’activitéconcernent la prise en charge médicamenteuse, le développementde la cartographie des risques, l’évaluation de la satisfaction despatients à partir des questionnaires.

Cotation B


En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d’amélioration est unique, pour les sites de Rethelet Vouziers et pour tous les modes de prise en charge y comprisl’HAD.Cependant, l'ensemble des plans d'actions menés sur le GHSAn'est pas intégré de façon systématique au programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.Il est décliné par domaines ou thématiques. Il prend en compte lesobligations légales et réglementaires, la qualité et la sécurité del’environnement, les vigilances, la gestion des risques liés auxpratiques professionnelles dans la lutte contre les infectionsassociées aux soins, l’évaluation des risques a priori, la prise encharge médicamenteuse du patient, l’optimisation dufonctionnement de la CRUQPC, le signalement des événementsindésirables, le suivi des recommandations de la V2007.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme qualité et sécurité des soins est présenté enDirectoire, Conseil de surveillance, CME, CTE, CHSCT, CLIN,CRUQPC.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

La gestion et le suivi des plans d’actions définis dans le cadre desrésultats de l’auto-évaluation, des démarches EPP et audits, et del'analyse des signalements des événements indésirables sontassurés par le COPIL qualité gestion des risques, et plusparticulièrement par la responsable qualité gestion des risques enlien avec le coordonnateur de la gestion des risques associés auxsoins et la technicienne en hygiène et gestion des risques.Un responsable est désigné pour chaque action du plan. Un délaiest fixé en termes d’avancement et de réalisation des


Oui

actions.


En grande partie

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des plans d’actions est assuré par chaque responsableidentifié, en lien avec la responsable qualité gestion des risques, lecoordonnateur des risques associés aux soins et la technicienneen hygiène gestion des risques.Pour toute action non réalisée dans le délai défini, une révision duplan d’actions et des réajustements sont assurés, après avis de laCME ou du directoire, en fonction de la thématique concernée.Cependant, le programme qualité et sécurité des soins ne permetpas d'assurer un pilotage global du suivi de la démarche car iln'intègre pas l'ensemble des plans d'actions menés sur le GHSA.

En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Depuis 2013, l’atteinte des objectifs du programme est mesuréetous les trois mois, par le COPIL qualité-gestion des risques,chargé de suivre l’avancement des différents plans d’actions àpartir des thématiques et critères du manuel de certification et desindicateurs établis sur le mode des cotations des critères dumanuel.Toutefois le bilan du suivi de toutes les actions qualité et gestiondes risques menées sur le GHSA ne peut pas être assuré dans lecadre de l'évaluation de l'efficacité du programme car elles ne sontpas toutes intégrées au programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins.Les résultats des indicateurs nationaux, régionaux et indicateursde suivi de l'établissement contribuent à cette évaluation.


En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le COPIL qualité gestion des risques, instance de décision,examine l’atteinte des objectifs du programme et des plansd'actions, lors des réunions auxquelles participent les membres dela Direction, les chefs de pôles, les cadres de santé et le servicequalité gestion des risques, au minimum une fois par an pour lebilan et lors des réunions du COPIL tous les trois mois.En 2013, des réajustements en lien avec les écarts notés au termede l’auto-évaluation, ont été apportés au programme qualitégestion des risques 2011-2012 et intégrés au niveau duprogramme d’amélioration de la qualité 2012-2014 commedonnées d’entrée.Cependant, le programme qualité et sécurité des soins ne permetpas d'assurer un réajustement global du suivi de la démarche, caril n'intègre pas l'ensemble des plans d'actions menés sur le GHSA.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


En grande partie

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Partiellement

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Partiellement

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.

Il n'existe pas de cartographie générale de l'ensemble des risques.Toutefois, les risques a priori sont identifiés selon une méthodedéfinie, pour les soins dans le cadre de la cartographie des risquesen endoscopie et de la cartographie sur le fonctionnement du blocopératoire, et pour les risques professionnels dans le cadre dudocument unique mis à jour.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Cotation B


Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.


En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

En grande partie

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


En grande partie

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

En grande partie

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L’établissement a rédigé une procédure de gestion, d’analyse etde traitement des événements indésirables, prenant en compte lesnotions de fréquence, gravité et criticité.Il existe une fiche papier de déclaration d’événement indésirable,comportant la description des faits associés à la survenue del’événement, ses conséquences, ses causes immédiates et sescauses profondes.Des fiches spécifiques ont été élaborées pour les vigilances, leserreurs médicamenteuses, les agressions, les AES, le suicide.Les différents systèmes de recueil d’événements indésirables(CREX, RMM, vigilances, plaintes et réclamations) sontcoordonnés par le COPIL qualité gestion des risques.


Cotation A


En grande partie

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

La formation des agents à l’utilisation des fiches de signalementd’événement indésirable est assurée par les cadres, et par laresponsable qualité gestion des risques pour les nouveauxarrivants, lors de la journée d’intégration.Les supports de formation utilisés par les cadres sont la fiche designalement d’événement indésirable et la procédure designalement.Toutefois, la culture du signalement est moins développée auniveau du bloc opératoire où les signalements etdysfonctionnements sont traités en direct.Il en est de même sur le site de Vouziers, où les erreurs de tri desdéchets venant des services de soins, sont traités en direct par lesservices techniques en charge de la collecte, avec le cadre, sansfaire l'objet de fiches de signalement.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

L’établissement a identifié les professionnels concernés par leprocessus de hiérarchisation et d’analyse des causes : lecoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, laresponsable qualité et gestion des risques, la technicienne enhygiène et gestion des risques (DU gestion des risques).La formation à l’analyse des risques et causes a été initiée parl’ARS et présentée par un consultant, à partir de diaporamas etd'analyses de cas concrets de signalement et de traitementd’événement indésirable.La procédure de signalement des événements indésirablesmentionne la méthode utilisée pour la hiérarchisation des causeset des risques.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation des événements indésirablesnécessitant une analyse des causes profondes utilise la méthodeOrion, et est réalisé dans le cadre de l’analyse des événementsindésirables graves.Les professionnels identifiés et formés au processus dehiérarchisation et d’analyses des causes assurent l’analyse descauses profondes des événements indésirables graves,considérés comme récurrents ou à caractère prioritaire, présentantun niveau de risque élevé et/ou une forte criticité (les erreursmédicamenteuses, les chutes, les vigilances, les


Oui

agressions déclarés sur les fiches spécifiques).L’analyse des fiches collectées par le service qualité gestion desrisques est réalisée tous les 15 jours, à partir de l'analyse descauses profondes et du caractère prioritaire de traitement.La procédure prévoit d’associer le déclarant ou/et les acteursconcernés à l’analyse des causes et à la recherche d’actionscorrectives.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Suite à l’analyse, des plans d’actions correctives sont mis enplace.La mise en œuvre des actions d’amélioration est hiérarchiséedans le cadre des réunions entre la responsable qualité gestiondes risques, le coordonnateur de la gestion des risques associésaux soins et la technicienne en hygiène gestion des risques.L’ensemble de ces actions est hiérarchisé dans un tableau oubilan des signalements, classés par domaines de risque.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L’analyse des causes profondes des événements récurrents estmenée au cours de l’analyse et du traitement des fichesspécifiques, ainsi que pour les événements signalés ayant unniveau de risque élevé et une forte criticité.Des actions correctives sont mises en œuvre de façonsystématique, suite aux résultats de l’analyse des fiches designalement spécifiques.Un responsable est en charge de chaque action corrective.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. La mesure de l’efficacité des actions correctives et des actionsd’amélioration est réalisée au cours des bilans des signalements,des réunions du COPIL qualité gestion des risques tous les 15jours, ainsi que dans le cadre de l’audit de la prise en chargemédicamenteuse en lien avec les erreurs médicamenteuses, etdes démarches d’EPP suite à des dysfonctionnements récurrents.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

L'antibiothérapie est réévaluée lors de la prescriptiond'antibiothérapie avec hémocultures positives (EPP). Un projet degénéralisation est en cours depuis l'informatisation de laprescription médicamenteuse.

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


En grande partie

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

En grande partie

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Partiellement

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Oui

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


En grande partie

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

Oui

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.


Non

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

Toutes les plaintes écrites sont reçues au secrétariat de Directionet portées à la connaissance du directeur.À toutes les personnes qui se présentent au secrétariat deDirection pour exprimer une plainte orale, un rendez-vous estdonné avec le directeur pour les jours suivants. Le cas échéant, laresponsable qualité, le médecin ou le personnel concerné, voire leprésident de la CME, participent à l'entretien.Les plaintes et réclamations sont gérées par la responsable qualitéen lien avec la secrétaire de Direction.Les plaignants reçoivent, dans les quelques jours qui suivent ledépôt de leur plainte, un courrier signé du directeur indiquant soitla réponse définitive, soit la nécessité de procéder à uneinstruction.Il existe un registre informatisé des plaintes et réclamations quipermet d'assurer la traçabilité de toutes les étapes de traitementde la plainte.Ce même registre est présenté à chaque réunion de la CRUQPCaprès anonymisation des dossiers.La CRUQPC est en place. Elle est réglementairement

Cotation A


Oui

constituée, et sa composition a été élargie à des représentants duConseil de surveillance, du CTE, de la CSIRMT et de l'équipe deDirection (responsable qualité, DRH, directeur des soins).Elle se réunit régulièrement.Elle est systématiquement informée des plaintes et réclamations,des demandes de dossiers médicaux, et des résultats desquestionnaires de satisfaction.Un rapport annuel d'activité est élaboré, présenté aux instances(CTE et Conseil de surveillance) et adressé au directeur généralde l'ARS ainsi qu'au président de la CRSA (conférence régionalede la santé et de l'autonomie).

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

La responsable qualité est en charge de la gestion desévénements indésirables et du traitement des plaintes.Les faits justifiant certaines plaintes peuvent également faire l'objetd'une déclaration d'événement indésirable.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Les professionnels concernés sont systématiquement associés autraitement de la plainte et de la réclamation.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Le plaignant reçoit très rapidement un courrier du directeurl'informant soit de la réponse définitive, soit de la nécessité d'uneinstruction préalable, soit encore lui proposant le recourt à l'un desmédiateurs.Il est informé du résultat final.


En grande partie

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Les plaintes et les suggestions de la CRUQPC peuvent veniralimenter le plan d'actions du programme qualité dans le cadre deses différentes rubriques.Cette pratique n'est cependant pas encore beaucoup développée.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Non

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement


Partiellement


En grande partie



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement


Partiellement


En grande partie



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 10.a - Hospitalisation à domicilePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement


Partiellement


En grande partie



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



En grande partie


Oui



Cotation A


Oui




Critère 10.b - Hospitalisation à domicileRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



Oui


NA


Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


Cotation B


Partiellement




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Oui

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



Oui


Oui


Oui


Cotation B



Oui


Partiellement




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



Oui


Oui


Oui


Cotation B



Oui


Partiellement




Critère 10.c - Hospitalisation à domicileRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



Oui


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


Il n'y a pas d'évaluation formalisée, mais celle-ci est faiteimplicitement.

Partiellement




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


En grande partie

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


Oui



En grande partie


Oui


Cotation A



Oui


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


Oui



En grande partie


Oui


Cotation A



Oui


NA





Critère 10.d - Hospitalisation à domicileAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA




NA



Oui


Cotation B



En grande partie


Non




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Partiellement

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Non

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


En grande partie


Oui



Cotation B


Oui


En grande partie


Oui


Oui



Partiellement


Oui




Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


En grande partie


Oui



Cotation B


Oui


En grande partie


Oui


Oui



Partiellement


Oui




Critère 10.e - Hospitalisation à domicileRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui


Oui


Oui


Oui



Non


Non



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Partiellement

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Partiellement


Cotation B


Oui



Oui




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Partiellement


Cotation B


Oui



Oui




Critère 11.a - Hospitalisation à domicileInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Partiellement


Cotation B


Oui



En grande partie




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


En grande partie

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Partiellement

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.b - Hospitalisation à domicileConsentement et participation du patient


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Hospitalisation à domicileInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement



Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L’établissement a défini une stratégie de prise en charge de ladouleur en termes d’organisation dans les services, de conduites àtenir et de moyens de prise en charge.Cette politique est inscrite dans le règlement intérieur du CLUD etdans la plaquette d’information du livret d’accueil.L’ensemble de ces éléments, définis dans le cadre du CLUD, apermis de déployer la stratégie de prise en charge de la douleurdans les différents services. Mais, actuellement, le CLUD n’estplus opérationnel depuis 2012. Il est en voie de réactivation de sonfonctionnement, sous l'impulsion de son président.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Les protocoles, procédures et conduites à tenir sont définis, etrépondent à la prise en compte et à la prise en charge desdouleurs aiguës et des douleurs chroniques.Les professionnels sont associés à l’élaboration et à laréactualisation des protocoles et procédures qui sont validés par laCME, et transmis pour diffusion au service qualité.L’accessibilité des protocoles et procédures est facilitée par lesystème de gestion documentaire et les classeurs CLUD desservices.

Cotation B



Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations sont mises en œuvre en interne par les médecinssur les échelles d’évaluation Doloplus, Algoplus et douleur etpersonnes âgées en institution.La formation des nouveaux personnels est assurée par leprésident du CLUD, les cadres et les référents douleur desservices.Il existe des supports de formation. Un quizz à l’intention despatients (comment lutter contre les idées reçues sur la douleur) etun flyer pour les professionnels de santé ont été diffusés lors de lasemaine sécurité patient en 2012.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L’éducation du patient à la prise en charge de sa douleur estassurée dès l’entrée et lors des évaluations réalisées par lesprofessionnels.Elle est adaptée à la pathologie et au niveau de compréhension dupatient.Une brochure, réalisée par le CLUD est insérée dans le livretd’accueil.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l’indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 49 % avec un intervalle de confianceà 95 % = [38 %-60 %] pour la campagne de recueil 2011.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Une évaluation de la douleur est effectuée au moyen d’échellesadaptées à l’état de santé du patient, pour vérifier l’efficacité dutraitement algique.Le traitement est ajusté en fonction des différentes réévaluations.Les modifications de traitement et la survenue d’éventuels effetsindésirables sont tracées dans le dossier du patient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon-communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Des échelles spécifiques sont mises à disposition desprofessionnels pour l’évaluation de la douleur chez les patientsnon communicants.L’établissement utilise les échelles Dolopus (douleurs chroniques)et Algoplus (douleurs aiguës).Une EPP sur l'amélioration de la prise en charge de la


Oui

douleur chez le patient âgé non communicant/non cohérent a étéengagée en 2013.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les médecins chef de services et les cadres de santé s’assurentde l’appropriation et de l’utilisation des outils (protocoles, échellesd’évaluation) par les professionnels, dans le cadre des démarchesEPP sur la prise en charge de la douleur et des réunions deservice. Des actions de rappels et des formations-actions sonteffectués.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L’établissement recueille l’indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation. Ilassure le suivi de la satisfaction du patient par l'analyse de l'item «Analyse des questionnaires de satisfaction » à partir de l’item surla prise en charge de la douleur du questionnaire de sortie.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’amélioration sont identifiées, en cohérence avec lesrésultats des évaluations menées, sur la qualité et l’efficacité de laprise en charge dans le cadre des démarches EPP (améliorationde la prise en charge de la douleur chez le patient âgé noncommunicant/non cohérent en 2013), des questionnaires desatisfaction patients, de l’analyse des fiches de signalementd’événements indésirables et de cas cliniques problématiques.Suite aux résultats de l'indicateur IPAQSS, de nouveaux supportsont été mis en place en chirurgie afin de garantir la traçabilité de ladouleur, mais ils ne sont pas systématiquement utilisés.Le suivi de la mise en œuvre des actions d’amélioration estorganisé par la responsable qualité gestion des risques dans lecadre des plans d’actions et du suivi des démarches EPP.


Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L’établissement a mis en place des partages d’informations avecle Centre de la douleur et l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs duCHU de Reims, avec le président du CLUD du CHU de Reims etdu groupe privé de Courlancy, ainsi que dans le cadre de lasemaine sécurité patient.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


En grande partie


L’établissement a défini une stratégie de prise en charge de ladouleur en termes d’organisation dans les services, de conduites àtenir et de moyens de prise en charge de la douleur.Cette politique est retrouvée dans le règlement intérieur du CLUDet dans la plaquette d’information du livret d’accueil.L’ensemble de ces éléments définis dans le cadre du CLUD apermis de déployer la stratégie de prise en charge de la douleurdans les différents services. Mais actuellement, le CLUD n’est plusopérationnel depuis 2012. Il est en voie de réactivation de sonfonctionnement, sous l'impulsion de son président.

Oui


Les protocoles, procédures et conduites à tenir sont définis, etrépondent à la prise en compte et la prise en charge des douleursaiguës et des douleurs chroniques.Les professionnels sont associés à l’élaboration et à laréactualisation des protocoles et procédures qui sont validés par laCME et transmis pour diffusion au service qualité.L’accessibilité des protocoles et procédures est facilitée par lesystème de gestion documentaire et le classeur CLUD

Cotation A


Oui

dans les services.


Oui


Des formations sont mises en œuvre en interne par les médecinssur les échelles d’évaluation Doloplus, Algoplus, la douleur et lespersonnes âgées en institution.La formation des nouveaux personnels est assurée par leprésident du CLUD, les cadres et les référents douleur desservices.Il existe des supports de formation. Un quizz à l’intention despatients (« Comment lutter contre les idées reçues sur la douleur») et un flyer pour les professionnels de santé ont été diffusés lorsde la semaine sécurité patient en 2012.

Oui


L’éducation du patient à la prise en charge de la douleur estassurée dès l’entrée et lors des évaluations réalisées par lesprofessionnels.Elle est adaptée à la pathologie et au niveau de compréhension dupatient.Une brochure d'information réalisée par le CLUD est insérée dansle livret d’accueil.

En grande partie



Oui


Une évaluation de la douleur est effectuée à partir d’échellesadaptées à l’état de santé du patient, pour vérifier l’efficacité dutraitement algique.Le traitement est ajusté en fonction des différentes réévaluations.Les modifications de traitement et la survenue d’éventuels effetsindésirables sont tracées dans le dossier du patient.


Oui


Des échelles spécifiques sont mises à disposition desprofessionnels pour l’évaluation de la douleur chez les patientsnon communicants. L’établissement utilise les échelles Dolopus(douleurs chroniques) et Algoplus (douleurs aiguës).


Oui


Les médecins chef de service et les cadres de santé s’assurent del’appropriation et de l’utilisation des outils (protocoles, échellesd’évaluation) par les professionnels dans le cadre des démarchesEPP sur la prise en charge de la douleur et des réunions deservice. Des rappels et formations-actions sont effectués.

Oui


L’établissement recueille l’indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :analyse des questionnaires de satisfaction à partir de l’item sur laprise en charge de la douleur et recueil d’indicateurs desatisfaction.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations menées, sur la qualité et l’efficacité de laprise en charge dans le cadre des démarches EPP, desquestionnaires de satisfaction des patients, de l’analyse des fichesde signalement d’événement indésirable, de cas cliniquesproblématiques.Le suivi de la mise en œuvre des actions d’amélioration estorganisé par la responsable qualité gestion des risques dans lecadre des plans d’actions et du suivi des démarches EPP.

Oui


L’établissement a mis en place des partages d’informations avecle Centre de la douleur et l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs duCHU de Reims, avec le président du CLUD du CHU de Reims etdu groupe privé de Courlancy, ainsi que dans le cadre de lasemaine sécurité patient.



Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


En grande partie


L’établissement a défini une stratégie de prise en charge de ladouleur en termes d’organisation dans les services, de conduites àtenir et de moyens de prise en charge de la douleur.Cette politique est retrouvée dans le règlement intérieur du CLUDet dans la plaquette d’information du livret d’accueil.L’ensemble de ces éléments définis dans le cadre du CLUD apermis de déployer la stratégie de prise en charge de la douleurdans les différents services. Mais actuellement, le CLUD n’est plusopérationnel depuis 2012. Il est en voie de réactivation de sonfonctionnement, sous l'impulsion de son président.

Oui


Les protocoles, procédures et conduites à tenir sont définis, etrépondent à la prise en compte et la prise en charge des douleursaiguës et des douleurs chroniques.Les professionnels sont associés à l’élaboration, à laréactualisation des protocoles et procédures qui sont validés par laCME et transmis pour diffusion au service qualité.L’accessibilité des protocoles et procédures est facilitée par lesystème de gestion documentaire et le classeur CLUD

Cotation A


Oui

dans les services.


Oui


Des formations sont mises en œuvre en interne par les médecinssur les échelles d’évaluation Doloplus, Algoplus, la douleur et lespersonnes âgées en institution.La formation des nouveaux personnels est assurée par leprésident du CLUD, les cadres et les référents douleur desservices.Il existe des supports de formation. Un quizz à l’intention despatients (« Comment lutter contre les idées reçues sur la douleur») et un flyer pour les professionnels de santé ont été diffusés, lorsde la semaine sécurité patient en 2012.

Oui


L’éducation du patient à la prise en charge de la douleur estassurée dès l’entrée et lors des évaluations réalisées par lesprofessionnels.Elle est adaptée à la pathologie et au niveau de compréhension dupatient.Une brochure d'information réalisée par le CLUD est insérée dansle livret d’accueil.

Oui


La traçabilité de la douleur est réalisée sur les fiches d'évaluationde la douleur du dossier patient : échelle Algoplus d'évaluationcomportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée,échelle Doloplus d'évaluation comportementale de la douleurchronique chez la personne âgée, échelle EPCA, fiche desurveillance horaire de la douleur.

Oui


Une évaluation de la douleur est effectuée à partir d’échellesadaptées à l’état de santé du patient, pour vérifier l’efficacité dutraitement algique.Le traitement est ajusté en fonction des différentes réévaluations.Les modifications de traitement et la survenue d’éventuels


Oui

effets indésirables sont tracées dans le dossier du patient.

Oui


Des échelles spécifiques sont mises à disposition desprofessionnels pour l’évaluation de la douleur chez les patientsnon communicants.L’établissement utilise les échelles Dolopus (douleurs chroniques)et Algoplus (douleurs aiguës).


Oui


Les médecins chef de services et les cadres de santé s’assurentde l’appropriation et de l’utilisation des outils (protocoles, échellesd’évaluation) par les professionnels, dans le cadre des démarchesEPP sur la prise en charge de la douleur et des réunions deservices. Des rappels et des formations-actions sont effectués.

En grande partie


La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur sontévaluées dans le cadre de l'EPP sur la traçabilité de la douleuraiguë chez le patient âgé non communicant et non cohérent,l'analyse des signalements d'événements indésirables, par lescadres au sein des services, et lors des réunions de service. Maisle dispositif d'évaluation n'est pas structuré.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations menées, sur la qualité et l’efficacité de laprise en charge dans le cadre des démarches EPP, desquestionnaires de satisfaction patients, de l’analyse des fiches designalement d’événements indésirables, de cas cliniquesproblématiques.Le suivi de la mise en œuvre des actions d’amélioration estorganisé par la responsable qualité gestion des risques dans lecadre des plans d’actions et du suivi des démarches EPP.


Oui


L’établissement a mis en place des partages d’informations avecle Centre de la douleur et l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs duCHU de Reims, avec le président du CLUD du CHU de Reims etdu groupe privé de Courlancy, ainsi que dans le cadre de lasemaine sécurité patient.



Critère 12.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge de la douleur


En grande partie


L’établissement a défini une stratégie de prise en charge de ladouleur en termes d’organisation dans les services, de conduites àtenir et de moyens de prise en charge de la douleur.Cette politique est retrouvée dans le règlement intérieur du CLUDet dans la plaquette d’information du livret d’accueil.L’ensemble de ces éléments définis dans le cadre du CLUD apermis de déployer la stratégie de prise en charge de la douleurau niveau des professionnels de l'HAD.Mais actuellement, le CLUD n’est plus opérationnel depuis 2012. Ilest en voie de réactivation de son fonctionnement, sous l'impulsionde son président.

Oui


Les protocoles, procédures et conduites à tenir sont définis, etrépondent à la prise en compte et la prise en charge des douleursaiguës et des douleurs chroniques.Les professionnels sont associés à l’élaboration et à laréactualisation des protocoles et procédures qui sont validés par laCME, et transmis pour diffusion au service qualité.L’accessibilité des protocoles et procédures est facilitée par lesystème de gestion documentaire et la présence d'un

Cotation A


Oui

classeur CLUD dans le service HAD.


Oui


Des formations sont mises en œuvre par les médecins sur leséchelles d’évaluation Doloplus, Algoplus, la douleur et personnesâgées en institution.La formation des nouveaux personnels est assurée par leprésident du CLUD, le cadre ainsi que par le référent douleur duservice.Il existe des supports de formation. Un quizz à l’intention despatients (Comment lutter contre les idées reçues sur la douleur) etun flyer pour les professionnels de santé ont été diffusés, lors de lasemaine sécurité du patient en 2012.

Oui


L’éducation du patient à la prise en charge de la douleur estassurée lors des évaluations réalisées par les professionnels.Elle est adaptée à la pathologie et au niveau de compréhension dupatient.Une brochure d'information, réalisée par le CLUD est insérée dansle livret d’accueil remis au patient.

En grande partie



Oui


Une évaluation de la douleur est effectuée au moyen d’échellesadaptées à l’état de santé du patient, pour vérifier l’efficacité dutraitement algique.Le traitement est ajusté en fonction des différentes réévaluations.Les modifications de traitement et la survenue d’éventuels effetsindésirables sont tracées dans le dossier du patient.


Oui


Des échelles spécifiques sont mises à disposition desprofessionnels pour l’évaluation de la douleur chez les patientsnon communicants. L’établissement utilise les échelles Dolopus(douleurs chroniques), Algoplus (douleurs aiguës) et l'EVA.


Oui


Le médecin coordonnateur et le cadre de santé s’assurent del’appropriation et de l’utilisation des outils (protocoles, échellesd’évaluation) par les professionnels dans le cadre des démarchesEPP sur la prise en charge de la douleur. Des rappels etformations-actions sont effectués.

Oui


L’établissement recueille l’indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :analyse des questionnaires de satisfaction à partir de l’item sur laprise en charge de la douleur et recueil d’indicateurs desatisfaction, EPP sur la douleur patient en HAD.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d’amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations menées, sur la qualité et l’efficacité de laprise en charge de la douleur, dans le cadre des démarches EPP,des questionnaires de satisfaction patients, de l’analyse des fichesde signalement d’événements indésirables, de cas cliniquesproblématiques.Le suivi de la mise en œuvre des actions d’amélioration estorganisé par la responsable qualité gestion des risques dans lecadre des plans d’actions et du suivi des démarches EPP.

Oui


L’établissement a mis en place des partages d’informations avecle Centre de la douleur et l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs duCHU de Reims, avec le président du CLUD du CHU de Reims etdu groupe privé de Courlancy, ainsi que dans le cadre de lasemaine sécurité patient de 2012.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Sur le site de Rethel, cinq lits sont identifiés soins palliatifs. Sur lesite de Vouziers, le dossier de demande de quatre lits soinspalliatifs a été validé par l’ARS durant la visite des experts.L’organisation en place définit les objectifs de prise en charge desbesoins des patients atteints de maladies graves, évolutives etpotentiellement incurables, les processus de prise en charge et defonctionnement en cohérence avec l’organisation générale, lesresponsabilités et les ressources.L’évaluation et la prise en charge des besoins des patients en finde vie sont basées sur l’observation médicale, le recueil dedonnées dans les écrits de suite, l’entretien avec la famille, leséchanges et décisions prises en réunions pluridisciplinaires ainsique sur l’intervention des équipes mobiles de soins palliatifs.Des conventions sont en place avec l’EMSP (équipe mobile desoins palliatifs) du CHU de Reims et du CH de Charleville.

Cotation A


Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

La procédure de désignation de la personne de confiance ainsique la procédure sur les directives anticipées visent à recueillir lesvolontés du patient.Des brochures sur la personne de confiance et les directivesanticipées sont intégrées au livret d’accueil du patient.Tous ces éléments sont reportés dans le dossier du patient etsystématiquement tracés dans l’anamnèse.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les informations concernant les dispositions sur la loi du 22 avril2005 relative à la limitation et à l’arrêt des traitements figurentdans le livret d’accueil remis au patient.L'ensemble des informations et échanges à ce sujet est retranscritet figure dans le dossier patient.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les projets de prise en charge et de soins sont élaborés à partirdes entretiens avec le patient et l’entourage, des élémentsd’évolution de l’état de santé inscrits dans l’anamnèse, del’évaluation des besoins du patient et de l’évaluation des moyens àmettre en œuvre.Le dispositif de soutien des proches est proposé par lesprofessionnels paramédicaux et la psychologue ainsi que dans lecadre de l’accompagnement par les équipes de bénévoles desassociations VMEH (Visite des Malades en ÉtablissementHospitalier) et JALMALV.Le soutien et l’accompagnement de l’équipe soignante sontassurés par la psychologue, les médecins, et l’équipe mobile desoins palliatifs de Reims.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Des formations sur la prise en charge des soins palliatifs sontorganisées. Des formations DU soins palliatifs et douleur sontinscrites dans le plan de formation.En interne, un accompagnement a été réalisé par un organismeextérieur.Les professionnels ont accès, dans leurs services, à unedocumentation à partir du retour fait par les professionnels formés.


En grande partie

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Les réunions pluriprofessionnelles sont informelles. Elles peuventêtre organisées au cours des transmissions sur le site de Vouziersou spécialement pour la prise de décision sur le site de Rethel.Ces réunions sont organisées dans le cadre de la réévaluation duprojet de soins visant à la révision des stratégies de soins et deprise en charge, à une prise de décision consensuelle, et à laréflexion sur le passage d'une démarche curative à une démarchepalliative.Les professionnels de l’équipe mobile de soins palliatifs peuventêtre conviés à ces réunions de concertation pluridisciplinaires.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Un psychologue du travail intervient sur les deux sites, et assurel’accompagnement et le soutien des professionnels rencontrantdes difficultés par rapport à des situations vécues.Des actions de soutien sont mises en place avec la possibilité,pour le professionnel, de bénéficier d’une rencontre individuelleavec une personne extérieure à l’établissement, dans le cadred’un suivi par l’antenne du CMP et par rapport à une situation decrise.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les procédures à destination des professionnels, concernant lesdirectives anticipées et la personne de confiance font référenceaux dispositions de la loi du 22 avril 2005.Des rappels sont réalisés dans le livret sur les directives anticipéesremis aux professionnels par l'équipe de soins palliatifs de Reims,ainsi que par les cadres lors des réunions de service et desréunions pluridisciplinaires.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Les conditions d’intervention des associations VMEH et JALMALVsont précisées dans les conventions les liant à l'établissement.En cas de demande émanant des patients, l’intervention desassociations concernées est effective.



Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

L’établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge des patients dont l’état de santé nécessite la mise enœuvre d’une démarche palliative, ainsi que les équipes mobiles desoins palliatifs auxquelles il peut recourir.Il a structuré un dispositif d’évaluation de la démarche palliative :- évaluation des dossiers patients déclarés « Soins palliatifs » auregard des critères de la grille de codage PMSI, notamment en cequi concerne les actes paramédicaux (masseur-kinésithérapeute,psychologue, assistante sociale, ergothérapeute, diététicienne) ;- évaluation de l’impact des actions correctives mises en œuvrepar le médecin responsable de pôle.La concertation avec les instances concernées est organisée dansle cadre de la CME et du Comité Éthique, en place depuis mars2014.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Les discussions et réflexions en lien avec les décisions depoursuite, de limitation ou d’arrêt des traitements curatifs ou desuppléance vitale sont menées lors des échanges et réunionspluridisciplinaires et des transmissions, en fonction de l’évolutionde l’état de santé du patient, ainsi qu'à l'occasion des rencontresavec la famille.Tous les éléments sont retranscrits dans le dossier patient.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d’amélioration sont identifiées dans le cadre desdémarches EPP sur la prise en charge des patients en soinspalliatifs.Sur des situations de cancérologie, des conduites à tenir sontdéfinies suite aux RCP organisées avec le CHU de Reims. Lacoordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structurés parle médecin responsable de pôle qui est la personne référente.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Cotation A


Oui



Oui


Les informations, concernant les dispositions sur la loi du 22 avril2005 relative à la limitation et à l’arrêt des traitements, figurentdans le livret d’accueil remis au patient.L'ensemble des informations et échanges à ce sujet est retranscritet figure dans le dossier patient.


Oui



Oui




En grande partie



Oui



Oui


Les procédures à destination des professionnels, concernant lesdirectives anticipées et la personne de confiance, font référenceaux dispositions de la loi du 22 avril 2005.Des rappels sont réalisés dans le livret sur les directives anticipéesremis aux professionnels par l'équipe de soins palliatifs de Reims,ainsi que par les cadres lors des réunions de service et desréunions pluridisciplinaires.

Oui





Oui


L’établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge des patients dont l’état de santé nécessite la mise enœuvre d’une démarche palliative, ainsi que les équipes mobiles desoins palliatifs auxquelles il peut recourir.Il a structuré un dispositif d’évaluation de la démarche palliative :- évaluation des dossiers patients déclarés « soins palliatifs » auregard des critères de la grille de codage PMSI, notamment en cequi concerne les actes paramédicaux (masseur-kinésithérapeute,psychologue, assistante sociale, ergothérapeute, diététicienne) ;- évaluation de l’impact des actions correctives mises en œuvrepar le médecin responsable de pôle.La concertation avec les instances concernées est organisée dansle cadre de la CME et du Comité éthique, en place depuis mars2014.

Oui



Oui




Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Cotation A


Oui



Oui


Les informations, concernant les dispositions sur la loi du 22 avril2005 relative à la limitation et à l’arrêt des traitements, figurentdans le livret d’accueil remis au patient.L'ensemble des informations et échanges à ce sujet est retranscritet figure dans le dossier patient.


Oui



Oui




En grande partie


Les réunions pluriprofessionnelles sont informelles. Elles peuventêtre organisées au cours des transmissions sur le site de Vouziersou spécialement pour la prise de décision sur le site de Rethel.Ces réunions sont organisées dans le cadre de la réévaluation duprojet de soins visant à la révision des stratégies de soins et deprise en charge, à une prise de décision consensuelle et à laréflexion sur le passage d'une démarche curative à une démarchepalliative.Les professionnels de l’équipe mobile de soins palliatifs peuventêtre conviés à ces réunions de concertation pluridisciplinaires.

Oui



Oui


Les procédures à destination des professionnels, concernant lesdirectives anticipées et la personne de confiance font référenceaux dispositions de la loi du 22 avril 2005.Des rappels sont réalisés dans le livret sur les directives anticipéesremis aux professionnels par l'équipe de soins palliatifs de Reims,ainsi que par les cadres lors des réunions de service et desréunions pluridisciplinaires.

Oui





Oui


L’établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge des patients dont l’état de santé nécessite la mise enœuvre d’une démarche palliative, ainsi que les équipes mobiles desoins palliatifs auxquelles il peut recourir.Il a structuré un dispositif d’évaluation de la démarche palliative :- évaluation des dossiers patients déclarés soins palliatifs auregard des critères de la grille de codage PMSI, notamment en cequi concerne les actes paramédicaux (masseur-kinésithérapeute,psychologue, assistante sociale, ergothérapeute, diététicienne) ;- évaluation de l’impact des actions correctives mises en œuvrepar le médecin responsable de pôle.La concertation avec les instances concernées est organisée dansle cadre de la CME et du Comité Éthique, en place depuis mars2014.

Oui


Les discussions et réflexions, en lien avec les décisions depoursuite, de limitation ou d’arrêt des traitements curatifs ou desuppléance vitale, sont menées lors des échanges et réunionspluridisciplinaires et des transmissions, en fonction de l’évolutionde l’état de santé du patient, ainsi qu'à l'occasion des rencontresavec la famille.Tous les éléments sont retranscrits dans le dossier patient.

Oui




Critère 13.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Cotation A


Oui



Oui


Les informations concernant les dispositions sur la loi du 22 avril2005 relative à la limitation et à l’arrêt des traitements figurentdans le livret d’accueil remis au patient.L'ensemble des informations et échanges à ce sujet estretranscrit,et figure dans le dossier patient.


Oui



Oui




En grande partie



Oui



Oui


Les procédures à destination des professionnels, concernant lesdirectives anticipées et la personne de confiance, font référenceaux dispositions de la loi du 22 avril 2005.Des rappels sont réalisés dans le livret sur les directives anticipéesremis aux professionnels par l'équipe de soins palliatifs de Reims,ainsi que par les cadres lors des réunions de service et desréunions pluridisciplinaires.

Oui





Oui


L’établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge des patients dont l’état de santé nécessite la mise enœuvre d’une démarche palliative, ainsi que les équipes mobiles desoins palliatifs auxquelles il peut recourir.Il a structuré un dispositif d’évaluation de la démarche palliative :- évaluation des dossiers patients déclarés « Soins palliatifs » auregard des critères de la grille de codage PMSI, notamment en cequi concerne les actes paramédicaux (masseur-kinésithérapeute,psychologue, assistante sociale, ergothérapeute, diététicienne) ;- évaluation de l’impact des actions correctives mises en œuvrepar le médecin responsable de pôle.La concertation avec les instances concernées est organisée dansle cadre de la CME et du Comité Éthique, en place depuis mars2014.

Oui



Oui



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Le dossier du patient est organisé avec trois logiciels informatisés(dossier administratif, logiciel dossier patient des unités de soins etlogiciel spécifique pour les services des urgences) ainsi qu’undossier papier subdivisé en plusieurs sous-parties prédéfinies(administratif, médical, soins infirmiers).Sur le site de Vouzier dans l’unité de médecine, l’utilisation dudossier patient informatisé a été optimisée avec saisie scannéedes documents papiers, de façon à limiter le dossier papier avecun document administratif des coordonnées et personne deconfiance du patient ainsi que la dernière prescription impriméepar sécurité (procédure du dossier dégradée).Un groupe de travail est en place pour uniformiser le dossierpatient sur les deux sites.Il existe une procédure rédigée en janvier 2014 réactualisant lesrègles de tenue du dossier papier ainsi qu’un guide du dossier desoins expliquant les modes d’utilisation des supports informatiqueset papier. En outre, en ce qui concerne le dossier informatisé, unefiche pratique explicite

Cotation B


Oui

des modes opératoires pour l’utilisation de l’outil informatique.Le processus d’information des professionnels est structuré avecune diffusion des documents sur le réseau partagé et accessiblesur tous les postes des deux sites.L'archivage du dossier patient est organisé différemment sur lesdeux sites. Sur le site de Rethel, il est réalisé par prise en charge(médecine, chirurgie, SSR, etc.), et le projet actuel consiste àarchiver un dossier du patient unique. Sur le site de Vouziers,l'archivage du dossier unique est réalisé.L'archivage est conforme à la réglementation.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès par les professionnels au dossier informatisésont définies et formalisées par le thésaurus des autorisationsd’accès, selon le statut des utilisateurs et le paramétrage desdroits d'accès. Ces règles sont formalisées.Une formation à l'utilisation du logiciel dossier patient a étéréalisée par le service informatique. Des référents médicaux ontété désignés sur chaque site.Le dispositif d’information des professionnels sur les règles enplace est structuré avec des objectifs et des cibles identifiées, etmoyens de communication adaptés.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur est 77 % avec un intervalle de confianceà 95 % = [73 %-82 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnelsimpliqués dans la prise en charge et avec les correspondantsexternes, est assurée en temps utile.Plusieurs dispositifs contribuent à cette communication. Toutd’abord, le déploiement informatique sur l'ensemble des servicesdes deux sites permet l’accès des professionnels aux données dupatient en temps réel et sur


En grande partie

les deux sites.L’accès collégial aux données du patient sur l’outil informatique estfacilité, outre la présence d'ordinateurs portables sur des chariotsroulants, d’un grand écran plat situé dans le poste de travail (sallede soins).Sur le site de Rethel où se trouvent la chirurgie, le bloc etl’endoscopie, le dossier papier suit le patient. Il existe uneprocédure de sortie et de gestion du dossier papier lors de cesdéplacements afin d’assurer la sécurité et la confidentialité desdonnées.La mise en place de la messagerie sécurisée (apicrypt), déployéepour les comptes-rendus d’hospitalisation, favorise lacommunication avec les correspondants extérieurs.L’établissement est pilote du déploiement du dossier médicalpersonnel (DMP) avec une forte incitation des patients à utiliser cenouveau dispositif. Ce que confirme la valeur de l'indicateur «Hôpital numérique » associé, en référence au seuil de progressionau moment de la visite.Ces deux démarches ont permis d'améliorer le délai d'envoi ducourrier de sortie tel que constaté par le dernier indicateur IPAQSSconnu.


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il n'a pas en mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.À noter que l'établissement a recueilli les indicateurs « Hôpitalnumérique » associés au moment de la visite.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration sont mises en place pour adapter ledossier patient informatisé aux besoins de la prise en charge :- modélisation, dans le logiciel, d'items spécifiques pour satisfaireaux besoins de la prise en charge (échelles


Oui

dévaluation de la douleur, évaluation initiale de l'état nutritionnel,évaluation des ingestas, etc.) ;- utilisation de la messagerie sécurisée (apicrypt) pour l'envoi ducompte-rendu d'hospitalisation au médecin traitant ;- insertion des données papier scannées dans le dossierinformatisé ;- uniformisation du dossier de soins avec suppression dessupports papiers sur le site de Vouziers.La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structurés,avec une personne référente par site (médecin chef de pôle etpharmacien). Des actions d’amélioration sont formalisées dans lePAQSS.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui


Sur le site de Vouziers dans les unités de médecine, SSR etUSLD, l’utilisation du dossier patient informatisé a été optimisée defaçon à limiter le dossier papier avec saisie scannée desdocuments papiers.Le groupe de travail mis en place tend à uniformiser le dossierpatient du site SSR de Rethel à celui de Vouziers.Il existe une procédure rédigée en janvier 2014 réactualisant lesrègles de tenue du dossier papier ainsi qu’un guide du dossier desoins expliquant les modes d’utilisation des supports informatiqueset papier. Enfin concernant l’utilisation du logiciel du dossierpatient informatisé, une fiche pratique explicite des modesopératoires pour l’utilisation de l’outil informatique.Le processus d’information des professionnels est structuré avecune diffusion des documents sur le réseau partagé accessible surtous les postes des deux sites.L'archivage du dossier patient est organisé conformément à laréglementation. Sur le site de Rethel, l'archivage est réalisé parprise en charge et le projet actuel consiste à archiver un dossierdu patient unique. Sur le site de

Cotation B


Oui

Vouziers, cet archivage du dossier unique est réalisé.

Oui


Les règles d'accès par les professionnels au dossier informatisésont définies et formalisées par le thésaurus des autorisationsd’accès, selon le statut des utilisateurs et le paramétrage desdroits d'accès.Une formation de l'utilisation du logiciel dossier patient a étéréalisée par le service informatique. Des référents médicaux ontété désignés sur chaque site. Le dispositif d’information desprofessionnels sur les règles en place est structuré avec desobjectifs, des cibles identifiées, et des moyens de communicationadaptés.


Partiellement


Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur est 71 % avec un intervalle de confianceà 71 % = [67 %-76 %] pour la campagne de recueil 2011.

Oui


La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnelsimpliqués dans la prise en charge et avec les correspondantsexternes, est assurée en temps utile.Plusieurs dispositifs contribuent à cette communication. Toutd’abord, le déploiement informatique sur l'ensemble des servicespermet l’accès des professionnels aux données du patient entemps réel et sur les deux sites.L’accès collégial aux données du patient sur l’outil informatique estfacilité, outre la présence d'ordinateurs portables sur des chariotsroulants, d’un grand écran plat situé dans le poste de travail (sallede soins).La mise en place de la messagerie sécurisée (apicrypt), déployéepour les comptes-rendus d’hospitalisation, favorise lacommunication avec les correspondants extérieurs.L’établissement est pilote du déploiement du dossier


Oui

médical personnel (DMP) avec une incitation des patients à utiliserce nouveau dispositif. Ce que confirme la valeur de l'indicateur «Hôpital numérique » associé, en référence au seuil de progressionau moment de la visite.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il n'a pas en mis en place d'autres modalités d'évaluations.À noter que l'établissement a recueilli les indicateurs « Hôpitalnumérique » associés au moment de la visite.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en place pour adapter ledossier patient informatisé aux besoins de la prise en charge :- modélisation dans le logiciel d'items spécifiques pour satisfaireaux besoins de la prise en charge (échelles dévaluation de ladouleur, évaluation initiale de l'état nutritionnel, évaluation desingestas, etc.) ;- utilisation de la messagerie sécurisée (apicrypt) pour l'envoi ducompte-rendu d'hospitalisation au médecin traitant ;- insertion des données papier scannées dans le dossierinformatisé ;- uniformisation du dossier de soins avec suppression dessupports papier.La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structurésavec une personne référente par site.Des actions d’amélioration sont formalisées dans le PAQSS.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


Oui


Sur le site de Vouziers, dans les unités de médecine, SSR et SLD,l’utilisation du dossier patient informatisé a été optimisée de façonà limiter le dossier papier, notamment en scannant les documentspapiers.Il existe une procédure rédigée en janvier 2014 réactualisant lesrègles de tenue du dossier papier ainsi qu’un guide du dossier desoins expliquant les modes d’utilisation des supports informatiqueset papier.Enfin concernant l’utilisation du logiciel « Dossier patientinformatisé », une fiche pratique explicite les modes opératoirespour l’utilisation de l’outil informatique. Le processus d’informationdes professionnels est structuré avec une diffusion des documentssur le réseau partagé et accessible sur tous les postes des 2 sites.L'archivage du dossier patient est organisé conformément à laréglementation. Sur le site de Vouzier où est situé l'USLD, unarchivage unique du dossier est réalisé.

Cotation A


Oui


Les règles d'accès par les professionnels au dossier informatisésont définies et formalisées par le thésaurus des autorisationsd’accès, selon le statut des utilisateurs et le paramétrage desdroits d'accès.Une formation de l'utilisation du logiciel dossier patient a étéréalisée par le service informatique. Des référents médicaux ontété désignés sur chaque site. Le dispositif d’information desprofessionnels sur les règles en place est structuré, avec desobjectifs et des cibles identifiées et moyens de communicationadaptés.


Oui


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient,puisque le dossier est entièrement informatisé.Les postes informatiques sont accessibles dans les salles de soinset sont utilisables au chevet du patient.Les prescriptions et la traçabilité des prises en charges sontréalisées en temps réel.

Oui


En interne, le dossier informatisé est accessible depuis chaqueposte informatique de l'établissement par les professionnels enlecture et/ou écriture complète et/ou partielle selon leur domainede compétence.Des écrans plats, de grandes dimensions, ont été installés dansles salles de soins afin de rendre plus convivial et plusergonomique la lecture des données du dossier durant lessynthèses.Pour la communication aux correspondants externes,l'établissement a mis en place une messagerie sécuriséepermettant d'envoyer les comptes-rendus d'hospitalisation auxcorrespondants externes qui sont connectés. Par ailleurs,l'établissement mène une politique active d'utilisation du DMP(dossier médical personnel), dans lequel il inscrit les principauxéléments nécessaires au médecin traitant.Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpital numérique »associé, en référence au seuil de progression


Oui

au moment de la visite.


En grande partie


Au moment de la visite, l'unité de SLD (aussi appelée unité desoins médico-techniques importants (SMTI) de Vouziers n'étaitouverte que depuis quelques semaines, et ne comptait encore quehuit patients (pour 20 lits ouverts). Celle de Rethel était de 4 lits.De ce fait, l'USLD ne recueille pas les indicateurs qualitéconcernant la tenue du dossier patient, et l'évaluation de la tenuedu dossier n'a pas encore été faite de façon formalisée.Néanmoins, des actions d'amélioration ont été réalisées sur lagestion du dossier patient, dont notamment l'intégration desdonnées papier dans le dossier informatisé.À noter que l'établissement a recueilli les indicateurs « Hôpitalnumérique » associés au moment de la visite.

Oui


Des actions d'amélioration ont été identifiées permettantl'uniformisation du dossier sur les unités du site de Vouziers (dontla nouvelle USLD) et l'informatisation des données permettant detendre avec le « zéro papier ».La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structurésavec le médecin chef de pôle du site Vouziers.



Critère 14.a - Hospitalisation à domicileGestion du dossier du patient


Oui


Il existe un guide d'utilisation définissant les règles de tenue dudossier patient en HAD.Il s'agit d'un dossier entièrement papier composé de classementsspécifiques définis par le guide du dossier, distinguant les donnéesadministratives, médicales, de suivi de soins, et de surveillancespécifique, pour chacun des deux dossiers : celui qui reste audomicile et celui qui est local de l'HAD. Il définit également leséléments à remplir en cas d'hospitalisation et les modalitésd'archivage.

Oui


Les professionnels ont accès au dossier patient informatisé pour laprise en charge des patients issus des unités du CH, ce qui leurpermet de consulter les données nécessaires à la continuité dessoins.Les règles d'accès sont définies comme pour les autres prises encharges (accès personnalisé selon le métier, login et mot depasse).Les professionnels libéraux intervenant en HAD signent uneconvention formalisant ces règles d’accès.


Cotation B


En grande partie


Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 74 % avec un intervalle de confiance à95 % = [71 %-78 %] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'action associéà l'indicateur.

Oui


Le dossier du patient en HAD est actuellement en formatinformatique, puisque les données informatiques issues del’hospitalisation dans une unité du CH sont accessibles auxprofessionnels de l’HAD et papier.Le dossier papier du patient se trouve à son domicile ainsi qu'auposte de travail de l’HAD (lieu des synthèses journalières).En cas de consultation externe ou d'hospitalisation en urgence, lemédecin coordonnateur transmet un courrier de liaisonrassemblant les informations nécessaires à la bonne prise encharge du patient.Le jour de la sortie, un compte-rendu de fin d’hospitalisation estadressé au médecin traitant et au médecin adresseur. Lamessagerie cryptée est utilisée pour les médecins disposant d'uneconnexion.Un projet d’utilisation de tablettes informatiques est en cours pouroptimiser la transmission des observations journalières mais,compte tenu des difficultés techniques (accès au réseau), ce projetn’est pas encore finalisé.Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpital numérique »associé, en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.À noter que l'établissement a recueilli les indicateurs « Hôpitalnumérique » associés au moment de la visite.


En grande partie


Des actions d'amélioration sont identifiées, notammentl’amélioration de la transmission des données entre le domicile dupatient et le poste de travail de l’équipe HAD.Le déploiement de la politique du dossier médical personnel(DMP) est en expérimentation.La coordination et le suivi de la mise en œuvre de ces actions sontassurés par le médecin coordonnateur de l’HAD et chef du pôle deVouziers.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation. La procédure « Modalités decommunication concernant les demandes spécifiques d’accès auxinformations médicales » a été formalisée en septembre 2013.Ce document décrit les différents cas de demande selon qu'elleémane du patient lui-même, ou de son responsable légal, ouencore de son ayant droit. Le processus et le déroulement desétapes sont formalisés.De même, les modalités des demandes spécifiques (patientmineur, patient majeur protégé ou patient décédé) sont explicitées.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Une brochure d'information sur les conditions d'accès au dossierdu patient est insérée dans le livret d'accueil du patient hospitalisé.Le dispositif d'information est déployé dans l'ensemble dessecteurs d'activité.

Cotation B


En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

La responsable qualité suit les délais de communication desdossiers par trimestre sur un tableau de bord spécifique. L'accèsdu patient à son dossier n'est pas toujours assuré dans les délaisdéfinis.


En grande partie

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Le processus d'accès au dossier patient a été revu en juillet 2013afin d'en améliorer son fonctionnement, avec notamment la miseen place d'un tableau de bord des indicateurs de suivi et lesactions d'amélioration pour respecter les délais.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Le processus d’information de la CRUQPC sur les donnéesrelatives à l'accès du patient à son dossier est en place.Le nombre de demandes de dossiers est indiqué dans le rapportannuel de la CRUQPC.Depuis 2013, la responsable qualité qui a repris cette gestion,présente à chaque séance les tableaux de bord de suivi avec lesdates de demandes, d’envois et avec les commentaires éventuels.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation. La procédure « Modalités decommunication concernant les demandes spécifiques d’accès auxinformations médicales » a été formalisée en septembre 2013.Ce document décrit les différents cas de demande selon qu'elleémane du patient lui-même, ou de son responsable légal, ouencore de son ayant droit. Le processus et le déroulement desétapes sont formalisés.De même, les modalités des demandes spécifiques (patientmineur, patient majeur protégé ou patient décédé) sont explicitées.


Oui


Cotation B


En grande partie




En grande partie



Oui


Le processus d’information de la CRUQPC sur les donnéesrelatives à l'accès du patient à son dossier est en place.Le nombre de demandes de dossiers est indiqué dans le rapportannuel de la CRUQPC.Depuis 2013, la responsable qualité qui a repris cette gestion,présente à chaque séance les tableaux de bord de suivi avec lesdates de demandes, d’envois et avec les commentaires éventuels.



Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation. La procédure « Modalités decommunication concernant les demandes spécifiques d’accès auxinformations médicales » a été formalisée en septembre 2013.Ce document décrit les différents cas de demande selon qu'elleémane du patient lui-même, ou de son responsable légal, ouencore de son ayant droit. Le processus et le déroulement desétapes sont formalisés.De même, les modalités des demandes spécifiques (patientmajeur protégé ou patient décédé) sont explicitées.


Oui


Cotation B


En grande partie




En grande partie



Oui


Le processus d’information de la CRUQPC sur les donnéesrelatives à l'accès du patient à son dossier est en place.Le nombre de demandes de dossiers est indiqué dans le rapportannuel de la CRUQPC.Depuis 2013, la responsable qualité qui a repris cette gestion,présente à chaque séance, les tableaux de bord de suivi avec lesdates de demandes, d’envois et avec les commentaires éventuels.



Critère 14.b - Hospitalisation à domicileAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation. La procédure « Modalités decommunication concernant les demandes spécifiques d’accès auxinformations médicales » a été formalisée en septembre 2013.Ce document décrit les différents cas de demande selon qu'elleémane du patient lui-même, ou de son responsable légal, ouencore de son ayant droit. Le processus et le déroulement desétapes sont formalisés.De même, les modalités des demandes spécifiques (patientmajeur protégé ou patient décédé) sont explicitées.


Oui


Cotation B


En grande partie




En grande partie



Oui


Le processus d’information de la CRUQPC sur les donnéesrelatives à l'accès du patient à son dossier est en place.Le nombre de demandes de dossiers est indiqué dans le rapportannuel de la CRUQPC.Depuis 2013, la responsable qualité qui a repris cette gestion,présente à chaque séance, les tableaux de bord de suivi avec lesdates de demandes, d’envois et avec les commentaires éventuels.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Il existe une procédure « Identification fiable et unique du patienttout au long de son parcours hospitalier », réactualisée enseptembre 2012.Des règles de bonnes pratiques à respecter pour l'identificationsont formalisées à l’attention des agents du bureau des entrées.La recherche des antériorités du patient dans le dossierinformatique est systématique.À l’admission, lors de la constitution du dossier administratif, lacarte nationale d’identité, la carte Vitale, et la carte de mutuellesont exigées, et le cas échéant le livret de famille pour les patientsmineurs ainsi que la carte de séjour.Les étiquettes au nom du patient sont produites et utilisées tout aulong de sa prise en charge.Une Cellule d’indentitovigilance a été nouvellement créée.Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpital numérique »associé, en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


Cotation B


Partiellement

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Il n'y a pas de formation inscrite au plan annuel de formation pourles années 2011-2012-2013, mais le personnel de l'accueiladministratif et les professionnels de santé sont sensibilisés à lasurveillance et à la prévention des erreurs d'identification dupatient.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Les personnels de l'accueil administratif, vérifient l'identité dupatient conformément aux procédures qui leur sont destinées.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels vérifient la concordance entre l'identité dupatient et la prescription avant toute transfusion sanguine.Une procédure « Sécurisation de l’identité des patients admis aubloc opératoire » est en place. Le bracelet d’identification estsystématiquement posé avant son transfert au bloc. La traçabilitéde la vérification est réalisée avec les étiquettes et les supports detraçabilité (registre, dossier patient et check-list).Dans les unités de soins, les pratiques sont en concordance avecles principes d’identitovigilance.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

L'identitovigilance est intégrée au système de gestion desévénements indésirable et suit le même circuit d'analyse. Unefiche de signalement spécifique en cas de non-conformité a étémise en place.La Cellule d’indentitovigilance suit les doublons retrouvés dans lesystème d'information et réalise les corrections nécessaires. Lesactions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec ce suivi,et la coordination est assurée par le médecin DIM en lien avec lesmembres de la Cellule.Cependant, le dispositif n’est pas entièrement formalisé (règlementintérieur de la Cellule, tableaux de suivi).À noter que l'établissement a recueilli les indicateurs « Hôpitalnumérique » associés au moment de la visite.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


Il existe une procédure « Identification fiable et unique du patienttout au long de son parcours hospitalier », réactualisée enseptembre 2012.Des règles de bonnes pratiques à respecter pour l'identificationsont formalisées à l’attention des agents du bureau des entrées.La recherche des antériorités du patient dans le dossierinformatique est systématique.À l’admission lors de la constitution du dossier administratif, lacarte nationale d’identité, la carte Vitale et la carte de mutuellesont exigées et, le cas échéant, le livret de famille pour les patientsmineurs ainsi que la carte de séjour.Les étiquettes du patient sont produites et utilisées tout au long desa prise en charge.Une Cellule d’indentitovigilance a été nouvellement créée.Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpital numérique »associé, en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


Cotation B


Partiellement


Il n'y a pas de formation inscrite au plan annuel de formation pourles années 2011-2012-2013 mais le personnel de l'accueiladministratif et les professionnels de santé sont sensibilisés à lasurveillance et à la prévention des erreurs d'identification dupatient.

Oui


Les personnels de l'accueil administratif vérifient l'identité dupatient conformément aux procédures qui leurs sont destinées.

Oui


Les professionnel vérifient la concordance entre l'identité et laprescription pour toute transfusion sanguine.La prise en charge au sein des unités de soins se fait enconcordance avec les principes de l'indentitovigilance.En SSR, les pratiques sont les mêmes qu'en médecine. Lespatients sont dotés d'un bracelet d'identification s'ils doiventbénéficier d'un examen invasif (endoscopie). Pour l'administrationdes traitements injectables et per os, les règles du contrôled'identité sont respectées.La traçabilité de la pose du bracelet et celle de l'administration destraitements est assurée.


En grande partie


L'indentitovigilance est intégrée au système de gestion desévénements indésirable et suit le même circuit d'analyse. Unefiche de signalement spécifique a été mise en place.La Cellule d’indentitovigilance suit les doublons retrouvés dans lesystème d'information, et réalise les corrections nécessaires. Lesactions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec ce suivi,et la coordination est assurée par le médecin DIM en lien avec lesmembres de la Cellule.Cependant, le dispositif n’est pas entièrement formalisé (règlementintérieur de la Cellule, tableaux de suivi).


En grande partie

À noter que l'établissement a recueilli les indicateurs « Hôpitalnumérique » associés au moment de la visite.



Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


Il existe une procédure « Identification fiable et unique du patienttout au long de son parcours hospitalier », réactualisée enseptembre 2012.Des règles de bonnes pratiques à respecter pour l'identificationsont formalisées à l’attention des agents du bureau des entrées.La recherche des antériorités du patient dans le dossierinformatique est systématique.À l’admission, lors de la constitution du dossier administratif, lacarte nationale d’identité, la carte Vitale, et la carte de mutuellesont exigées et le cas échéant la carte de séjour.Les étiquettes du patient sont produites et utilisées tout au long desa prise en charge.Une Cellule d’indentitovigilance a été nouvellement créée.Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpital numérique »associé, en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


Cotation B


Partiellement


Il n'y a pas de formation inscrite au plan annuel de formation pourles années 2011-2012-2013, mais le personnel de l'accueiladministratif et les professionnels de santé sont sensibilisés à lasurveillance et à la prévention des erreurs d'identification dupatient.

Oui


Les personnels de l'accueil administratif vérifient l'identité dupatient conformément aux procédures qui leurs sont destinées.

Oui


Les professionnels vérifient la concordance entre l'identité et laprescription de toute transfusion sanguine.Dans l'unité de soins de longue durée, les pratiques de soins sonten concordance avec les principes d’identitovigilance. À noter queles patients de cette unité y restent durant de longues périodes, etsont donc parfaitement connus des soignants.


En grande partie


L'identitovigilance est intégrée au système de gestion desévénements indésirables, et suit le même circuit d'analyse. Unefiche de signalement spécifique en cas de non-conformité a étémise en place.La Cellule d’indentitovigilance suit les doublons retrouvés dans lesystème d'information, et réalise les corrections nécessaires.Les actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec cesuivi, et la coordination est assurée par le médecin DIM en lienavec les membres de la Cellule.Cependant, le dispositif n’est pas entièrement formalisé (règlementintérieur de la Cellule, tableaux de suivi).À noter que l'établissement a recueilli les indicateurs « Hôpitalnumérique » associés au moment de la visite.



Critère 15.a - Hospitalisation à domicileIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



En grande partie


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement



PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Partiellement

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


Oui


Partiellement



Oui


En grande partie




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


Oui


Partiellement



Oui


En grande partie




Critère 16.a - Hospitalisation à domicileDispositif d'accueil du patient


Oui


NA



NA




Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui


Partiellement



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


En grande partie

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Partiellement

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Partiellement

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA



Oui


Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



En grande partie


En grande partie




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA



Oui


Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



En grande partie


En grande partie




Critère 17.a - Hospitalisation à domicileEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA



Oui


En grande partie


Cotation B


Oui


Oui



En grande partie


Partiellement




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie




Critère 18.a - Hospitalisation à domicileContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Il existe une organisation garantissant la permanence des soins,en application de la circulaire du 1er décembre 2006.Un règlement intérieur formalise le fonctionnement de l'HADintégrant les supports utiles à l'évaluation initiale de demanded'admission ainsi qu'un logigramme du processus d'admission.Le poste téléphonique de l’HAD (Vouziers) est transféré austandard du CH quand les bureaux de l'HAD sont fermés.Un avis médical et l'accès à une consultation médicale sontpossibles 24 h/24, d’une part avec la présence du médecincoordonnateur de l’HAD, par ailleurs chef du pole du site deVouziers (médecine, SSR et SLD), et d'autre part avec le servicedes urgences.L’organisation des soins est planifiée par le cadre de santé quigère les plannings de présence des IDE et aides-soignantes surles temps de présence (7 h/20 h, 7 j/7). La nuit, une IDE estd’astreinte et se déplace au domicile des patients si nécessaire.

Cotation A


Oui


L’HAD a défini les mécanismes de coordination suivants :- le médecin coordonnateur de l'HAD suit toutes les prescriptionsfaite par le médecin traitant. Il établit un lien direct avec lesmédecins traitants libéraux et hospitaliers autant de fois quenécessaire ;- le cadre de santé fait le relais entre les différents professionnelsqui interviennent chez le patient (équipes salariées ou libérales,prestataire de matériel) ;- des visites d’entrées sont réalisées par les IDE du service, audomicile du patient, le jour de l'admission ;- les visites de d’entrée et de coordination sont faites en présencedes partenaires libéraux ;- le dossier du patient conserve toutes les prescriptions et lescourriers le concernant.

Oui


Un dossier papier reste au chevet du patient et un « dossierstructure » est en place au niveau de l’HAD.Le dossier du domicile comporte des fiches de liaison et des motsde suite. Les informations sont dupliquées pour assurer lacontinuité des informations dans le dossier archivé dans les locauxde l'HAD (courriers, comptes-rendus, prescriptions) dans lequelsont tracées toutes les synthèses pluridisciplinaires quotidiennes.


Oui


Dans le dossier, situé au domicile du patient, se trouvent plusieursdocuments de coordination et de traçabilité de la prise en chargemultidisciplinaire : engagement signé du médecin traitant et desprofessionnels libéraux, fiche de surveillance des paramètres,fiches de suivis spécifiques des soins (escarres, diabète,alimentation, etc.), fiches de liaison, observations, etc.Le dossier du patient est structuré et standardisé selon le guided'utilisation, spécifique à l’HAD.Il existe également des protocoles (ex : administration desmorphiniques par PCA).


Oui


Les compétences internes sont identifiées et connues desprofessionnels qui interviennent en HAD. L’établissement a concludes conventions pour le recours aux spécialistes et auxcompétences des secteurs d’hospitalisation du groupementhospitalier.

Oui


La procédure de prise en charge en HAD définit les missions dumédecin coordonnateur de l'HAD, du cadre responsable duservice et du médecin traitant.Lors de l'admission, une plaquette d'information est remise aupatient et sa famille dans laquelle les noms des responsables sontprécisés.


Partiellement


Le dispositif de signalement des événements indésirables del'établissement est utilisé pour l'HAD. Le service qualité gestiondes risques en assure le traitement et le suivi de cessignalements. Leur nombre (6 déclarations en 2013 dont une surla continuité des soins) ne permet pas de mettre en évidence desactions d’amélioration réalisées consécutives à ces déclarations.Néanmoins, la gestion des risques a posteriori est opérationnellepour signaler tout événement indésirable, et notamment ceux enlien avec la coordination et la continuité des soins.



Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


En grande partie

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



En grande partie

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Non

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


En grande partie


NA




En grande partie


Oui


Cotation B


Oui



Non




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


En grande partie


NA




En grande partie


Oui


Cotation B


Oui



Non




Critère 18.b - Hospitalisation à domicilePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


En grande partie


En grande partie



En grande partie


NA



Cotation B


NA




En grande partie



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



Partiellement

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Partiellement


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



Partiellement


Oui



Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



Partiellement


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



Partiellement


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

En grande partie

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour valeur de l'indicateur « Dépistagedes troubles nutritionnels » et de sa valeur de 61 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [51 %-72 %] pour la campagne derecueil 2011.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'action

Cotation A


En grande partie

associé à l'indicateur.


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublenutritionnel ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluationnotamment à travers d'EPP.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


Oui


Compte tenu de la classe de l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels » et de sa valeur de 89 % avec intervalle de confianceà 95 % = [82 %-96 %] pour la campagne de recueil 2011.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublenutritionnel ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluationnotamment à travers d'EPP.

Oui




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


Oui


Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.b - Hospitalisation à domicileTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



En grande partie


Partiellement


Compte tenu de la classe de l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels » et de sa valeur à 53 % pour la campagne de recueil2011.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

En grande partie




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation A

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Partiellement


Partiellement


Oui




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Partiellement


Partiellement


Oui




Critère 19.c - Hospitalisation à domicileRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Partiellement


Partiellement


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse et de la gestion des risques. LeCOMEDIMS, qui est une sous-commission de la CME présidéepar le pharmacien, est chargé d'assurer la mise en œuvre de cettepolitique.Elle comporte des objectifs précis et des indicateurs de suivi. Elleprend en compte les résultats du CBUM (rapport d'étape annuel2013, envoyé à l'ARS en avril 2014) et les suites de l'inspection del'ARS du 16/11/2011.Elle priorise des actions à mener selon un calendrier avec desindicateurs de suivi, portant en particulier sur le circuit de la priseen charge médicamenteuse, la formation des professionnels auxprocédures ainsi qu'aux vigilances (événements indésirables, etc.).

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estintégrée au système d'information de l'établissement et effective.Actuellement, elle est assurée par deux logiciels : l'un pour lesservices hospitaliers de Rethel et Vouziers, et l'autre pour lesurgences des deux sites. Un projet d'interfaçage de ces deuxlogiciels est en cours.

Cotation B


En grande partie

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription et à l'administration :Thesorimed et Claude Bernard.D'autres ressources sont disponibles dans les secteurs de soins :protocoles d'antibiotiques, gestion des AVK, escarre, soinspalliatifs, accidents vasculaires, etc.Ces outils sont validés mais ne sont pas tous mis à jour.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe une procédure commune de déclaration des erreursmédicamenteuses.La sensibilisation des professionnels, par le relais des cadres desanté, a été faite à l'occasion d'un audit sur le circuit dumédicament avec l'outil ANAP en mars 2013.Un module d'apprentissage numérique sur les bonnes pratiquesde perfusion (OMEDIT) a été diffusé par mail à tout le personnelsoignant le 22 mars 2013.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est enplace ; un projet d'interfaçage entre les deux logiciels (urgences etservices de soins) est en cours.Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpital numérique »associé, en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse fait l'objet d'un suiviquantitatif et qualitatif dans le cadre du CBUM et de la politiqued'amélioration de la qualité de prise en charge médicamenteuse.Plusieurs EPP sont en cours sur la pertinence de la prescriptiondes antibiotiques dans les infections urinaires et les hémoculturespositives, la pertinence de la transfusion sanguine, etc.La consommation des antibiotiques est suivie annuellement.


Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses à ladisposition des professionnels avec une première analyse par lepharmacien et la responsable qualité en présence de la cadre desanté ou du médecin responsable.Un bilan et une analyse des erreurs médicamenteuses sonteffectués tous les quatre mois au sein du COMEDIMS.Un rapport annuel est présenté à la CRUQPC.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Un plan d'actions d'amélioration de la prise en chargemédicamenteuse est intégré dans la politique d'amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse avec desindicateurs de suivi. Ce plan n'est pas encore bien structuré.Le retour d'information se fait par le cadre de santé ou le médecinresponsable. La formalisation est en cours.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Il existe une politique d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse et de la gestion des risques.Le COMEDIMS qui est une sous-commission de la CME présidéepar le pharmacien est chargé d'assurer la mise en œuvre de cettepolitique.Elle comporte des objectifs précis et des indicateurs de suivi. Elleprend en compte les résultats du CBUM (rapport d'étape annuel2013, envoyé à l'ARS en avril 2014) et les suites de l'inspection del'ARS du 16/11/2011.Elle priorise des actions à mener selon un calendrier avec desindicateurs de suivi, portant en particulier sur le circuit de la priseen charge médicamenteuse, la formation des professionnels auxprocédures ainsi qu'aux vigilances (événements indésirables, etc.).

Oui


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estintégrée au système d'information hospitalier et effective.Actuellement, l'information en SSR est assurée par un logicielunique sur les deux sites et commun avec les services de MCO.

Cotation B


En grande partie


Il existe des outils d'aide à la prescription et à l'administration :Thesorimed et Claude Bernard.D'autres ressources sont disponibles dans les secteurs de soins :protocoles d'antibiotiques, gestion des AVK, escarre, soinspalliatifs, accidents vasculaires, etc. Ces outils sont validés maisne sont pas tous mis à jour.


En grande partie


Il existe une procédure commune de déclaration des erreursmédicamenteuses. La sensibilisation des professionnels, par lerelais des cadres de santé, a été faite à l'occasion d'un audit sur lecircuit du médicament avec l'outil ANAP en mars 2013.Un module d'apprentissage numérique sur les bonnes pratiquesde perfusion (OMEDIT) a été diffusé par mail à tout le personnelsoignant le 22 mars 2013.

Oui


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est enplace en SSR.Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpital numérique »associé, en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


En grande partie


La prise en charge médicamenteuse fait l'objet d'un suiviquantitatif et qualitatif, dans le cadre du CBUM et de la politiqued'amélioration de la qualité de prise en charge médicamenteuse.Plusieurs EPP sont en cours sur la pertinence de la prescriptiondes antibiotiques dans les infections urinaires et les hémoculturespositives, la pertinence de la transfusion sanguine, etc.La consommation des antibiotiques est suivie annuellement.

Oui


Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses à ladisposition des professionnels, avec une première analyse par lepharmacien et la responsable qualité en présence de la cadre desanté ou du médecin responsable.


Oui

Un bilan et une analyse des erreurs médicamenteuses sonteffectués tous les quatre mois au sein du COMEDIMS.Un rapport annuel est présenté à la CRUQPC.

En grande partie


Un plan d'actions d'amélioration de la prise en chargemédicamenteuse est intégré à la politique d'amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse avec desindicateurs de suivi. Ce plan n'est toutefois pas encore bienstructuré.Le retour d'information se fait par le cadre de santé ou le médecinresponsable. La formalisation est en cours.



Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Il existe une politique d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse et de la gestion des risques.Le COMEDIMS, qui est une sous-commission de la CME présidéepar le pharmacien, est chargé d'assurer la mise en œuvre de cettepolitique.Elle comporte des objectifs précis et des indicateurs de suivi. Elleprend en compte les résultats du CBUM (rapport d'étape annuel2013, envoyé à l'ARS en avril 2014) et les suites de l'inspection del'ARS du 16/11/2011.Elle priorise des actions à mener selon un calendrier avec desindicateurs de suivi, portant en particulier sur le circuit de la priseen charge médicamenteuse, la formation des professionnels auxprocédures ainsi qu'aux vigilances (événements indésirables, etc.).

Oui


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estintégrée au système d'information hospitalier et effective. Elle estassurée par un logiciel unique commun à l'ensemble des servicesdes deux sites, à l'exception des services d'urgences qui disposentd'un logiciel spécifique.

Cotation B


En grande partie


Il existe des outils d'aide à la prescription et à l'administration :Thesorimed et Claude Bernard.D'autres ressources sont disponibles dans les secteurs de soins :protocoles d'antibiotiques, gestion des AVK, escarres, soinspalliatifs, accidents vasculaires, etc. Ces outils sont validés maisne sont pas tous mis à jour.


En grande partie


Il existe une procédure commune de déclaration des erreursmédicamenteuses. La sensibilisation des professionnels, par lerelais du cadre de santé, a été faite à l'occasion d'un audit sur lecircuit du médicament avec l'outil ANAP en mars 2013.Un module d'apprentissage numérique sur les bonnes pratiquesde perfusion (OMEDIT) a été diffusé par mail à tout le personnelsoignant le 22 mars 2013.

Oui


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est enplace.Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpital numérique »associé, en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


En grande partie


La prise en charge médicamenteuse fait l'objet d'un suiviquantitatif et qualitatif, dans le cadre du CBUM et de la politiqued'amélioration de la qualité de prise en charge médicamenteuse.Plusieurs EPP sont en cours sur la pertinence de la prescriptiondes antibiotiques dans les infections urinaires et les hémoculturespositives, la pertinence de la transfusion sanguine, etc. Laconsommation des antibiotiques est suivie annuellement.

Oui


Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses à ladisposition des professionnels, avec une première analyse par lepharmacien et la responsable qualité en présence de la cadre desanté ou du médecin responsable.


Oui


En grande partie


Un plan d'actions d'amélioration de la prise en chargemédicamenteuse est intégré à la politique d'amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse avec desindicateurs de suivi. Ce plan n'est pas encore bien structuré.Le retour d'information est fait par le cadre de santé ou le médecinresponsable. La formalisation est en cours.



Critère 20.a - Hospitalisation à domicileManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Il existe une politique d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse et de la gestion des risques.Le COMEDIMS qui est une sous-commission de la CME présidéepar le pharmacien, et est chargée d'assurer la mise en œuvre decette politique.Elle comporte des objectifs précis et des indicateurs de suivi. Elleprend en compte les résultats du CBUM (rapport d'étape annuel2013, envoyé à l'ARS en avril 2014) et les suites de l'inspection del'ARS du 16/11/2011.Elle priorise des actions à mener selon un calendrier avec desindicateurs de suivi, portant en particulier sur le circuit de la priseen charge médicamenteuse, la formation des professionnels auxprocédures ainsi qu'aux vigilances (événements indésirables, etc.).

Partiellement


La prescription est manuscrite, un projet d'informatisation aumoyen de tablettes numériques est à l'étude, mais il n'existeencore aucune formalisation de ce projet.

Cotation C


Partiellement


Il existe uniquement un classeur de protocoles dans l'unité d'HAD,en particulier sur la prise en charge des soins palliatifs, validé parle médecin coordonnateur mais non mis à jour.


En grande partie


Il existe une procédure commune de déclaration des erreursmédicamenteuses. La sensibilisation des professionnels, enparticulier des cadres de santé, a été faite à l'occasion d'un auditsur le circuit du médicament avec l'outil ANAP en mars 2013.Un module d'apprentissage numérique sur les bonnes pratiquesde perfusion (OMEDIT) a été diffusé par mail à tout le personnelsoignant le 22 mars 2013.

Non


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse pose unproblème technique de réseau et donc n'est pas engagée. Unesolution intermédiaire, à l'aide de tablettes numériques, est encours d'étude.Pour le seul service de SLD, l'investigation a marqué unedivergence au regard de la valeur de l'indicateur « Hôpitalnumérique » associé au moment de la visite.


En grande partie


La prise en charge médicamenteuse fait l'objet d'un suiviquantitatif et qualitatif dans le cadre du CBUM et de la politiqued'amélioration de la qualité de prise en charge médicamenteuse.Plusieurs EPP sont en cours sur la pertinence de la prescriptiondes antibiotiques dans les infections urinaires et les hémoculturespositives, la pertinence de la transfusion sanguine, etc. Laconsommation des antibiotiques est suivie annuellement.

Oui


Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses à ladisposition des professionnels avec une première analyse par lepharmacien et la responsable qualité en présence de la cadre desanté ou du médecin responsable.


Oui


En grande partie


Un plan d'actions d'amélioration de la prise en chargemédicamenteuse est intégré dans la politique d'amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse avec desindicateurs de suivi, mais ce plan n'est pas encore bien structuré.Le retour d'information se fait par le cadre de santé ou le médecinresponsable. La formalisation est en cours.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risques. Il existe deux types de supportsde prescription :- l'un numérique dans les services de médecine, chirurgie et USCqui disposent d'un système commun et dans les servicesd'urgences (UHCD, Accueil) qui disposent d'un système particulier;- l'autre papier pour les admissions de nuit en médecine etchirurgie par les urgences.La prescription au bloc opératoire en pré et en peropératoire estmanuscrite, en postopératoire, elle est numérique, utilisant lesystème commun.Les supports papier de prescription sont validés.Il existe un protocole de prescription des médicaments à risques(stupéfiants, antibiotique à dispensation contrôlée, produits dérivésdu sang).

En grande partie

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Une procédure de gestion du traitement personnel existe depuismars 2011, diffusée par mail, intégrée au système de gestiondocumentaire et mise dans le classeur des procédures dans lespostes de soins.

Cotation B


En grande partie

Il n'existe pas de support d'information du patient sur la gestion deson traitement personnel, mais la question lui est posée sansqu'elle soit tracée.Les prescriptions à l'admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

La dispensation des médicaments est globale sur la base d'unedotation décidée par le médecin responsable et le pharmacien.Cette dotation est remise à niveau trois fois par semaine (lundi,mercredi et vendredi) en fonction de la consommation du service.Il existe une procédure pour les besoins urgents et en dehors desheures d'ouverture de la PUI.Des modalités particulières de délivrance sont définies pourcertains antibiotiques à dispensation contrôlée ou hors livret, pourles stupéfiants (une fois par semaine) et les produits dérivés dusang.La trace de la délivrance est enregistrée sur un bordereau classé àla pharmacie.L’acheminement des médicaments vers les unités de soins estassuré par la préparatrice en pharmacie dans des containerssécurisés. La traçabilité de la livraison/réception entre lapharmacie et l'ensemble des services cliniques est assurée. Laréception et le rangement dans des armoires adaptées sontassurés par l'infirmière du secteur.Le respect de la chaîne du froid est assuré. Les réfrigérateurs àmédicaments sont en bon état de marche avec une procédure decontrôle journalière.Pour le site de Vouziers, le transport des stupéfiants est effectuépar une navette en utilisant des conteneurs scellés et numérotés.Pour le site de Rethel, la pharmacie remet les stupéfiants enmains propres au cadre de santé ou à une IDE, qui assure letransport vers le service et le rangement dans le coffre àstupéfiant.


En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Une procédure d’administration des médicaments est formalisée,actualisée, validée et accessible aux professionnels. Les supportspapiers et informatiques d'administration sont standardisés.Les IDE sont sensibilisé(e)s à la gestion et au rangement desmédicaments et en particulier des médicaments à risques. Lestraitements des patients sont placés des chariots sécurisés :chaque patient dispose d'un tiroir portant le n° de la chambre et laplace du lit. La concordance entre le patient et le médicament sefait en se référent à la prescription au moment de l'administration.Toutefois, la traçabilité pour les patients admis la nuit par lesurgences dans les service d'hospitalisation se fait sur la feuilled'observations imprimée à partir du logiciel spécifique desurgences (cela représente 1 à 2 patients par semaine). Lesinformations sont ensuite reprises dans le dossier du patient pourle suivi et la continuité de sa prise en charge.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 69 % pour lacampagne du recueil 2011.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le déploiement de l'analyse pharmaceutique est effectif à 50 %pour l'ensemble des services de l'établissement. La délivrancenominative est réservée aux stupéfiants, aux antibiotique àdispensation contrôlée et aux produits dérivés du sang.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Un seul produit est préparé en pharmacie (fluorescéine sodique oualcoolique). Il respecte les bonnes pratiques.


En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les professionnels assurent l'information des patients sur le bonusage des médicaments dans le cadre d'actions d'éducation pourla santé (diabète, AVC). Toutefois, la traçabilité de l'information surle bon usage des médicaments pour les situations le nécessitantn'est pas toujours retrouvée dans le dossier du patient. Un flyer surla bonne utilisation des médicaments a été distribué dans lesservices et mis sur le réseau.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration est assurée en temps réel par lesinfirmières dans le dossier patient informatisé, soit manuscrite surle document papier.Pour les patients admis la nuit dans les services de MCO,l'administration est tracée sur la feuille d'observation qui indiqueégalement la prescription, imprimée à partir du logiciel spécifiqueaux urgences.


En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit sur la circuit du médicament et les dispositifs médicaux aété réalisé en mars 2013 au moyen de l'outil ANAP.Le dernier rapport d'étape du contrat de bon usage desmédicaments a été envoyé à l'ARS en avril 2014.Le caractère périodique et systématique de cet audit n'est pasétabli.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions mises en œuvre sur le bon usage desmédicaments commence à être réalisé. De nombreuses EPP surla pertinence de la prescription médicamenteuse sont en cours :antibiothérapie, transfusion sanguine, douleur.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risques.Il existe un seul support de prescription numérique.Il existe des protocoles spécifiques de prescription desmédicaments à risques (stupéfiants, antibiotique à dispensationcontrôlée, produits dérivés du sang). Les supports de prescriptionpapier sont validés.

En grande partie


Il n'existe pas de support d'information du patient sur la gestion deson traitement personnel, mais la question lui est posée sanstoutefois être tracée.Une procédure de gestion du traitement personnel existe depuismars 2011, diffusée par mail, intégrée au système de gestiondocumentaire et mise dans le classeur des procédures situé dansles postes de soins.Les prescriptions à l'admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.

Cotation B


Oui


La délivrance des médicaments est globale sur la base d'unedotation décidée par le médecin responsable et le pharmacien.Cette dotation est mise à niveau une fois par semaine (mardi) enfonction de la consommation du service. Il existe une procédurepour les besoins urgents et en dehors des heures d'ouverture de laPUI.Des modalités particulières de délivrance existent sous forme defiches techniques pour certains antibiotiques à dispensationcontrôlée ou hors livret, pour les stupéfiants (une fois par semaine)et les produits dérivés du sang.La traçabilité de la délivrance est enregistrée sur un bordereauclassé en pharmacie.Sur le site de Rethel, l’acheminement des médicaments versl'unité de SSR est assuré par la préparatrice en pharmacie dansdes containers scellésSur le site de Vouziers, l'acheminement est réalisé au moyens deconteneurs scellés acheminés par un agent habilité. Lesmédicaments sont entreposés dans un local sécurisé avant d'êtrerépartis entre les différents secteurs de soins du site.La réception et le rangement dans les armoires adaptées sontassurés par l'infirmière du secteur.La traçabilité de la livraison/réception entre la pharmacie et lesservices de SSR est assurée.Le respect de la chaîne du froid est assuré. Les réfrigérateurs àmédicaments investigués sont en bon état de marche, et laprocédure de contrôle journalier est respectée.Pour le site de Vouziers, le transport est effectué par une navetteen utilisant des conteneurs scellés et numérotés. Pour le site deRethel, la pharmacie remet les stupéfiants en mains propres aucadre de santé ou à une IDE, qui assure le transport vers leservice et le rangement dans le coffre à stupéfiant.


Oui


Une procédure d’administration des médicaments est formalisée,actualisée, validée et accessible aux professionnels. Les supportspapiers utilisés pour médicaments à risques et le supportinformatique d'administration sont standardisés.Les IDE sont sensibilisé(e)s à la gestion et au rangement desmédicaments et en particulier des médicaments à risques.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 100 % pour lacampagne du recueil 2011.

Oui



Oui



En grande partie


Les professionnels assurent l'information des patients sur le bonusage des médicaments, dans le cadre de l'éducation pour lasanté (diabète, AVC).Toutefois, la traçabilité de l'information sur le bon usage desmédicaments pour les situations le nécessitant n'est pas toujoursretrouvée dans le dossier du patient. Un flyer sur la bonneutilisation des médicaments a été distribué dans les services etmis sur le réseau.

En grande partie


La traçabilité est assurée en temps réel par les infirmières dans ledossier patient informatisé, sauf pour les médicaments à risquespour lesquels elle est manuscrite sur support papier.



En grande partie


Un audit sur la circuit du médicament et les dispositifs médicaux aété réalisé en mars 2013 au moyen de l'outil ANAP.Le dernier rapport d'étape du contrat de bon usage desmédicaments a été envoyé à l'ARS en avril 2014.Le caractère périodique et systématique de cet audit n'est pasétabli.

En grande partie


Le bilan des actions mises en œuvre sur le bon usage desmédicaments commence à être réalisé. Plusieurs EPP sur lapertinence de la prescription médicamenteuse sont en cours :antibiothérapie, transfusion sanguine, douleur.



Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risques.Il existe un support unique de prescription numérique. Il existe desprotocoles spécifiques pour la prescription des médicaments àrisques (stupéfiants, antibiotique à dispensation contrôlée, produitsdérivés du sang), pour lesquels les professionnels utilisent dessupports de prescription papier qui ont été validés.

En grande partie


Il n'existe pas de support d'information du patient sur la gestion deson traitement personnel, mais la question lui est posée sanstoutefois être tracée.Une procédure de gestion du traitement personnel existe depuismars 2011, diffusée par mail, intégrée au système de gestiondocumentaire et mise dans le classeur des procédures situé dansles postes de soins.Les prescriptions à l'admission tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation.Il faut préciser que le service de SLD n'était ouvert que depuisquelques semaines au moment de la visite et ne

Cotation B


En grande partie

comportait que huit malades. D'autre part, les transferts restentexceptionnels.

En grande partie


La délivrance des médicaments est globale sur la base d'unedotation décidée par le médecin responsable et le pharmacien.Cette dotation est remise à niveau une fois par semaine (mardi) enfonction de la consommation du service.Il existe une procédure pour les besoins urgents et en dehors desheures d'ouverture de la PUI.Des modalités particulières de délivrance existent sous forme defiche technique pour certains antibiotiques à dispensationcontrôlée ou hors livret, pour les stupéfiants (une fois par semaine)et les produits dérivés du sang.La traçabilité de la délivrance est enregistrée sur un bordereauconservé en pharmacie.L’acheminement des médicaments vers l'unité de soins est assurépar la préparatrice en pharmacie dans des containers scellés surle site de Rethel (2 lits de SLD) et par un agent habilité sur le sitede Vouziers (20 lits). Sur ce dernier site, les médicaments sontdisposé dans un local sécurisé avant d'être répartis entre lesdifférents service du site.La réception et le rangement dans les armoires adaptées sontassurés par l'infirmière du secteur.Le respect de la chaîne du froid est assuré. Les réfrigérateurs àmédicaments sont en bon état de marche, et la procédure decontrôle journalier est respectée.La traçabilité de la livraison/réception entre la pharmacie etl'ensemble des services cliniques est assurée.Le transport des stupéfiants entre la pharmacie et les servicescliniques est réalisé par le cadre ou par une IDE ; il n'est passuffisamment sécurisé (absence de conteneurs sécurisés).


Oui


Une procédure d’administration des médicaments est formalisée,actualisée, validée et accessible aux professionnels. Les supportspapiers utilisés pour les médicaments à risques et les supportsinformatiques d'administration sont standardisés.Les IDE sont sensibilisées à la gestion et au rangement desmédicaments, et en particulier des médicaments à risques.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risques. Il existe un seul support deprescription informatique qui est conforme à la réglementation.

Oui



Oui



En grande partie


Les professionnels assurent l'information des patients dans lecadre de l'éducation à la santé (diabète, AVC), pour autant que lespatients hospitalisés en service de SLD soient en capacité derecevoir cette information. Toutefois, la traçabilité de l'informationsur le bon usage des médicaments pour les situations lenécessitant n'est pas toujours retrouvée dans le dossier du patient.Un flyer sur la bonne utilisation des médicaments a été distribuédans les services et mis sur le réseau.

En grande partie


La traçabilité est assurée en temps réel par les infirmières sur lelogiciel, sauf pour les produits à risques pour lesquels elle estmanuscrite.



En grande partie


Un audit sur la circuit du médicament et les dispositifs médicaux aété réalisé en mars 2013 au moyen l'outil ANAP (à cette époque,seuls les 2 lits d'SLD de Rethel étaient en fonction).Le dernier rapport d'étape du contrat de bon usage desmédicaments envoyé à l'ARS en avril 2014.Le caractère périodique et systématique de cet audit n'est pasassuré.

En grande partie


Le bilan des actions mises en œuvre sur le bon usage desmédicaments commence à être réalisé.De nombreuses EPP sur la pertinence de la prescriptionmédicamenteuse sont en cours : antibiothérapie, transfusionsanguine, douleur.



Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicilePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risques. Le service de HAD utilise unsupport de prescription papier qui a été validé par le médecincoordonnateur et le pharmacien.Il existe un protocole spécifique de prescription des médicamentsà risques (stupéfiants, antibiotiques à dispensation contrôlée,produits dérivés du sang).

En grande partie


Il n'existe pas de support d'information du patient sur la gestion deson traitement personnel, mais la question lui est posée sanstoutefois être tracée.Une procédure de gestion du traitement personnel existe depuismars 2011, diffusée par mail et mis dans le classeur desprocédures dans le local de l'HAD.Les prescriptions à l'admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.

Cotation B


En grande partie


La délivrance des médicaments est nominative soit surprescription du service hospitalier au moment de la sortie, soit surprescription renouvelée ou faite par le médecin traitant au domiciledu patient.Les ordonnances sont faxées à la PUI de Rethel, et une analyseest assurée par le pharmacien.La dispensation est assurée une fois par semaine (mardi) aumoyen de conteneurs scellés, le transport est assuré par un agenthabilité.Les médicaments sont entreposés dans un local sécurisé situédans les locaux de l'HAD de Vouziers.Il existe une procédure pour répondre aux besoins urgents et endehors d'ouverture de la PUI.Des modalités particulières de délivrance existent sous forme defiche technique pour certains antibiotiques à dispensationcontrôlée ou hors livret, pour les stupéfiants (une fois par semaine)et les produits dérivés du sang.La traçabilité de la délivrance est enregistrée sur un bordereauconservé à la pharmacie.L’acheminement des médicaments vers le domicile est assuré parles infirmières de l'HAD dans des containers scellés.Le respect de la chaîne du froid est assuré. La traçabilité de lalivraison/réception entre la pharmacie et l'HAD est assurée.Les réfrigérateurs à médicaments sont en bon état de marche, etla procédure de contrôle journalier est respectée.Le transport des stupéfiants entre la pharmacie et l'HAD est réalisépar le cadre ou par une IDE ; il n'est pas suffisamment sécurisé(absence de conteneurs sécurisés).

Oui


Une procédure d’administration des médicaments est formalisée,actualisée, validée et accessible aux professionnels.Les supports papiers sont standardisés. Selon le degréd'autonomie du patient et de son entourage, apprécié par lemédecin, le médicament est « auto-administré » par le patient lui-même ou administré par son entourage ou par


Oui

l'IDE de l'HAD. La traçabilité est assurée a posteriori par l'IDE.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les règles de prescription spécifiquement établies pour l'HAD sontrespectées. Les protocoles de prescription des médicaments àrisques sont mis en œuvre. Les prescriptions tiennent compte dutraitement personnel du patient.Le critère « Rédaction des prescriptions médicamenteusesétablies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur « Tenue dudossier » présente une valeur de 97 % pour la campagne durecueil 2011.

Oui


Le déploiement de l'analyse pharmaceutique est effectif à 90 % enHAD. La délivrance est nominative.

Oui



En grande partie


Les professionnels assurent l'information des patients dans lecadre de l'éducation à la santé (diabète, AVC). Toutefois, latraçabilité de l'information sur le bon usage des médicaments pourles situations le nécessitant n'est pas toujours retrouvée dans ledossier du patient.Un flyer sur la bonne utilisation des médicaments a été distribuéen HAD et mis sur le réseau.

En grande partie


La traçabilité de l'administration est assurée en temps réel par lesinfirmières sur la feuille de soins quand le patient ou sa famillesont incapables de le faire, mais dans la majorité des situations, letraitement per os est pris soit par le patient lui-même, soitadministré par la famille, et dans ce cas la traçabilité est assurée aposteriori par l'infirmière.


En grande partie


En grande partie


Un audit sur la circuit du médicament et les dispositifs médicaux aété réalisé en mars 2013 au moyen de l'outil ANAP.Le dernier rapport d'étape du contrat de bon usage desmédicaments est envoyé à l'ARS en avril 2014.Le caractère périodique et systématique de cet audit n'est pasétabli.

En grande partie


Le bilan des actions mises en œuvre sur le bon usage desmédicaments commence à être réalisé, de nombreuses EPP sur lapertinence de la prescription médicamenteuse sont en cours :antibiothérapie, transfusion sanguine, douleur.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


Partiellement



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


Partiellement



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 20.b - Hospitalisation à domicilePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


Partiellement



Cotation B



En grande partie


Partiellement



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation A



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A



En grande partie


Oui




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A



En grande partie


Oui




Critère 21.a - Hospitalisation à domicilePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


NA



Non



En grande partie


Oui


Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie


Partiellement

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


NA




En grande partie


Partiellement




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




En grande partie


Le service de SLD dispose de peu d'outils d'aide à la décision.

Oui


Cotation B


NA




Oui


En grande partie




Critère 22.a - Hospitalisation à domicileDemande d'examen et transmission des résultats


NA



Non



NA



NA



Cotation B


Oui



En grande partie


Partiellement




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Oui

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Partiellement

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.

Une coordination est effective avec des réseauxextraprofessionnels, mais pas spécifiquement avec les réseauxd'offres des programmes d'éducation thérapeutique.


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

En grande partie

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Partiellement

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Partiellement


En grande partie


En grande partie


Une coordination est effective avec des réseauxextraprofessionnels, mais pas spécifiquement avec les réseauxd'offre des programmes d'éducation thérapeutique.


En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Partiellement


En grande partie


En grande partie




En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 23.a - Hospitalisation à domicileEducation thérapeutique du patient


Partiellement


En grande partie


En grande partie




En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 60 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [49 %-71 %] pour la campagne derecueil 2011.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 71 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [61 %-81 %] pour la campagne derecueil 2011.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du du courrierde fin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autresmodalités d'évaluation.

Partiellement


En grande partie




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Oui



En grande partie


Non


En grande partie




Critère 24.a - Hospitalisation à domicileSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 33 % pour lacampagne de recueil 2011.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur« délai d'envoi du du courrierde fin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autresmodalités d'évaluation.

Partiellement


Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


En grande partie

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

L'établissement a formalisé l'organisation du service des urgencesdans le projet de service. Il est signataire de la conventionconstitutive du réseau des urgences de Champagne-Ardennes misen place en juin 2011.La communication sur l'organisation du réseau auprès des acteursde territoire de santé est formalisée.Il existe des conventions interétablissements en fonction desspécialités manquantes notamment avec le CHU Reims, laClinique de Courlancy, le CHS de Bel Air, reconduites tacitementchaque année.Il existe un équivalent de la Commission des admissions nonprogrammées, mais il n'est pas formalisé, et ne se réunit pasrégulièrement à périodicité définie.Les règles d'admission des patients dans les différents servicessont est formalisées dans des procédures interservices validéespar la CME.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

L'établissement a mis en place des conventions et des procéduresdu recours aux spécialistes.Des contrats internes avec les différents services del'établissement sont signés et mis à jour annuellement.Il existe un tableau de permanence de soins des spécialistes.Des conventions sont signées avec le CHU de Reims (neurologie,neurochirurgie, traumatologie, pédiatrie), la clinique de Courlancy(cardiologie) et le CHS Bel Air (psychiatrie).Une analyse des délais d'attente pour l'obtention d'un scanner aété faite en 2013.

Partiellement

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

La prise en charge des urgences est différente en fonction dessites.Sur le site de Vouziers, il existe une seule filière : les patientsdebout et couchés sont reçus au même endroit avec une prioritépour les malades couchés.Sur le site de Rethel, il existe deux filières : l'une pour les maladescouchés et l'autre pour les malades debout, la priorité étantdonnée aux malades couchés. Les patients debout se présententdéjà à l'accueil administratif du bureau des entrées commun à toutle site, et situé à l'extérieur du service des urgences, maisgéographiquement proche de celui-ci. Puis il attend, sanssurveillance, toujours à l'extérieur du service des urgences quel'infirmière, préalablement informée de sa présence, vienne leprendre en charge.Il n'existe pas d'infirmière d'accueil et d'orientation. Les maladescouchés sont installés dans un box d'examen dès leur arrivée, lesmalades debout sont évalués par l'IDE en salle d'attente, et, enfonction de la gravité, ils sont soit laissés en salle d'attente puisappelés par ordre d'arrivée, soit mis dans un box d'examen. Iln'existe pas de filière spécifique en fonction de la gravité, pour despathologies spécifiques ni pour des populations particulières.



Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

Le GHSA a mis en place une organisation permettant de connaîtrela disponibilité des lits en temps réel, de jour comme de nuit, àl'aide du système de gestion administrative des malades.L'IDE, responsable du secteur, marque six fois par jour sur untableau la disponibilité des lits sur le GHSA.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

La formation des professionnels à l'accueil et à l'orientation despatients tient compte de l'identification des besoins et des objectifsdu service.En 2013, deux IDE ont été formées à l'accueil, deux autres à lafonction d'infirmière SMUR et deux autres ont reçu l'AFSGU.Des enseignements postuniversitaires sont organisés avec lesmédecins de ville.Enfin, des formations non formalisées sont assurées par lesinfirmières auprès de leurs collègues.

En grande partie

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Des typologies de patients et de pathologies ont été identifiés enparticulier dans le service de chirurgie. Ce dernier a mis en placeune organisation avec une procédure d'admission directe.Il n'existe pas de consultation sans rendez-vous.À signaler l'existence d'une permanence de soins située audessus du service des urgences, gérée par les médecinsgénéralistes de garde, ouverte tous les jours de 20 h à 00 h lesjours ouvrables, et de 13 h à 00 h les week-ends et jours fériés.


En grande partie

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Les heures d'arrivée, de passage et de sortie des patients fontl'objet d'une traçabilité dans le système de gestion informatisée duservice des urgences.Toutefois ce dispositif ne tient pas compte des typologies despatients, car les scores de gravité ne sont pas renseignés.Le GHSA réalise une revue mensuelle des temps d'attente et depassage, sans typologie.


Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Le GHSA a formalisé un circuit de recueil et d'analyse desdysfonctionnements liés à la prise en charge des urgences et dessoins non programmés.Il existe une feuille de déclaration des événements indésirablescommunes à tous les services avec une procédure écrite.L'analyse est faite :- soit au niveau du service avec le responsable du pôle, le cadre etle personnel paramédical sous forme de RMM non formalisée pourles événements, soit sentinelles (décès), soit mineurs ;- soit au niveau de la Direction qualité-risques et de la CRUQPC(registre des dysfonctionnements et analyse 2012 et 2013).Une enquête de satisfaction des patients consultants auxurgences a été réalisée en 2013.Une rétro-information aux professionnels est assurée soit parlettre, soit par intranet.

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Des actions d'amélioration sont définies en cohérence avec lesrésultats de l'analyse des dysfonctionnements recueillis.Les professionnels et les usagers participant à la CRUQPC sontassociés et peuvent apporter des suggestions d'améliorations.Il existe un tableau de bord de suivi d'indicateurs avec despersonnes référentes.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Le nouveau bloc opératoire est ouvert depuis mai 2012.Une cartographie des risques a été établie suite à un travail menéen partenariat avec la Cellule qualité et le responsable hygiène fin2012. Les processus à risques ont été identifiés en fonction de leurcriticité.Les parcours et les ressources appropriées ont été déterminéspour les enfants et les adultes, l'hospitalisation conventionnelle etl'ambulatoire. L'admission des patients urgents au bloc obéitégalement à une procédure assurant une permanence des soins24 h/24.Il existe une fiche technique pour les différents circuits du blocopératoire, rattachée au règlement intérieur validé le 3 octobre2012 (circuit pour une hospitalisation complète ou ambulatoire,endoscopie, intervention sans anesthésie générale, circuit despersonnels, circuit des déchets, circuit du linge, circuit desfournitures du magasin, circuit des médicaments et dispositifsmédicaux stériles à usage unique, circuit des dispositifs médicauxautoclavables).

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

Une démarche qualité est en cours de mise à jour depuisl'ouverture du nouveau bloc opératoire, avec la sous-commissionde lutte contre les infections associées aux soins, l'appui de laDirection qualité et la participation des représentants desutilisateurs.Le management et les organisations de travail ont été définis.Les professionnels ont mis en place un système documentaireentretenu, et intégré au dispositif de gestion documentaire del'établissement, et dont les procédures sont réunies dans desclasseurs accessibles aux professionnels au bloc opératoire.Le dimensionnement de la SSPI (6 places) est conforme, comptetenu de l'activité des quatre salles dont une salle réservée àl'endoscopie.Le nombre de médecins anesthésistes est adapté audimensionnement des activités chirurgicales et endoscopiques (1anesthésiste au bloc durant son fonctionnement et un deuxièmeen consultation auquel on peut faire appel en cas de besoin) ainsique celui des IADE (3 à 4 en fonction de l'activité).Un plan de formation est élaboré depuis 2011 et adapté auxbesoins et à la demande.Il existe une feuille commune de déclaration des événementsindésirables avec une analyse soit au conseil de bloc, soit par laDirection qualité-risques et la CRUQPC, avec des actionsd'améliorations et le suivi d'indicateurs assuré par le servicequalité.

Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Il existe une Charte de fonctionnement du conseil de bloc validéele 3 octobre 2012, qui définit les règles de fonctionnement ets'inscrit dans la démarche qualité mise en place au GHSA.La responsabilité du bloc est assurée par une infirmière IBODEsecondée par l'anesthésiste.L'activité programmée fait l'objet d'une prévision hebdomadairelors d'une réunion le vendredi à 10 heures. Chaque chirurgien doitobligatoirement renseigner la fiche


Oui

de demande de programmation d'une intervention au plus tard levendredi à 10 h 30.

En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Les informations nécessaires à la prise en charge du patient sontcontenues dans le dossier patient unique. 0n y retrouve enparticulier un élément de synthèse concernant l'information dupatient et le recueil de son consentement éclairé, particulièrementabouti.Le dossier informatisé du patient est accessible au bloc opératoire.La programmation fait également l'objet d'une procédure. Elle estétablie par la responsable du bloc et cosignée des médecinsanesthésistes et chirurgiens référents lors d'un staff interservices.Cependant, la valeur de l'indicateur « Dossier d'anesthésie » de 67% avec un intervalle de confiance à 95 % de [64 %-70 %] pour lacampagne de recueil 2011 montre, au regard de la valeur seuildes 80 %, un potentiel d'amélioration.

Oui

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d’information hospitalier.Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpital numérique »associé, en référence au seuil de progression au moment de lavisite.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

L'activité de régulation du bloc est assurée par l'IBODEresponsable du bloc en collaboration avec l’anesthésiste.Les dysfonctionnements ou le non-respect de la programmation(débordement, retards, annulation) sont identifiés, et font l'objet desuivi avec reporting et propositions d'amélioration au conseil debloc, une fois par mois.


En grande partie

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list « Sécurité du patient » est mise en place en routinedepuis l'ouverture du nouveau bloc en mai 2012.Elle est utilisée avec une très bonne exhaustivité, et son mode deremplissage répond à l’exigence des « trois temps » définie par laHAS.Elle n'est pas remplie par les médecins, mais par les soignants(IBODE, IADE) qui colligent les éléments par délégations.Un audit sur les modalités de traçabilité de la vérification estprévue pour le second semestre 2014.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desinstruments stériles utilisés est assurée avec des étiquettes surune fiche de suivi patient.Le dossier patient contient également ces informations. Unetraçabilité existe aussi en pharmacie.

En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Un classeur de protocoles, validés par la Direction qualité-risques,est disponible dans le bureau du cadre de bloc. Il contient toutesles fiches techniques validées par les professionnels.Ceux-ci ont aussi accès aux protocoles et procédures intégré ausystème de gestion documentaire. Néanmoins, la mise à jour n'estpas effective pour tous les protocoles et procédures.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Un tableau de bord de suivi de l'activité est mis en place depuisdeux ans. Il est diffusé à tous les chirurgiens. Des objectifs sontdéfinis et régulièrement revus, en particulier en matièred'efficience.Les événements indésirables donnent lieu à des RMM dans lessecteurs à risques que sont l'anesthésie et la chirurgie. Lesdysfonctionnements sont gérés en conseil de bloc.Un audit sur les circuits du bloc opératoire a été fait en février2013 débouchant sur des recommandations et des indicateurs desuivi.Il n'existe cependant pas de CREX, et les tableaux de bord portentuniquement sur l'activité.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


Le service d’endoscopie est intégré au bloc opératoire. Lesprocessus à risques en endoscopie sont identifiés par unecartographie des risques élaborée en 2013 par la techniciennegestion des risques et hygiène, et présentée au conseil de bloc enoctobre 2013.Un plan d’actions de prévention des risques a été élaboré aveccinq axes d’amélioration : optimisation des prescriptions debiologie, remplissage de la fiche de prévention du risque ATNC,dispositif d’appel, consignes de remplissage de la check-list etchirurgie ambulatoire.

Oui


La démarche qualité est en place et inclut :- des procédures et protocoles spécifiques au secteurd'endoscopie ;- la check-list en endoscopie ;- la maintenance préventive et curative des équipements ;- les prélèvements bactériologiques ;- l’organisation du secteur intégrée à celle du bloc ;- la formation des IDE et IBODE du bloc qui sont toutescompétentes à la prise en charge en endoscopie. Une IBODE estplus spécifiquement désignée comme responsable de l’

Cotation A


Oui

organisation ;- l'organisation des locaux et des moyens déployésparticulièrement adaptée aux règles d'hygiène et de sécurité(marche en avant, sas de passage des endoscopes, entretienautomatisé, règles rigoureuses de préparation des endoscopes) ;- la prise en charge du patient et son suivi.

Oui


Des modalités d’échanges d’informations avec les différentsintervenants dans la prise en charge du patient sont en place.Des staffs ont lieu tous les vendredis afin d’établir laprogrammation des prises en charge établie sur un tableau debord communiqué aux unités concernées.Une équipe d’encadrement et de techniciens régulent les fluxlogistiques.Les échanges d’informations sont effectifs avec la pharmacie etles services de soins. Des fiches de liaison interservices sontutilisées.

Partiellement


Le système d'information du secteur n’est pas totalement intégréau système d'information du groupe hospitalier.Le logiciel dossier patient est accessible dans le bureau du cadre,mais n’est pas utilisé pour la transmission des données qui estréalisée sur le dossier papier du bloc.La gestion des rendez-vous est réalisée sur un support Excel.La mise en ligne des images produites n’est pas réalisée.


Oui


Une référente (IBODE) est chargée de réguler les activités du blocopératoire pour les actes programmés pour les patients enhospitalisation complète et en ambulatoire, et tient compte desurgences.Des outils de suivi d'activité sont en place.


Oui


Les procédures et protocoles mis en place tiennent compte desrecommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en matièred'endoscopie et des recommandations du CCLIN.La check-list au bloc opératoire est issue de documents deréférence de la HAS.

Oui


La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et lesvérifications sont assurées grâce à l'ordonnance nominative(étiquette patient), dont un exemplaire est destiné au bloc et l'autreà la pharmacie.Il existe un registre de salle. Les opérations d'entretien desendoscopes font l’objet d'une traçabilité.Le dossier patient utilisé est le dossier d'anesthésie. Les comptes-rendus sont archivés dans le dossier papier du patient.


En grande partie


Il existe un dispositif de déclaration des événements indésirables(peu de déclarations) et des événements porteurs de risquesassociés aux soins.Le dispositif de retour d’expérience est organisé, mais il n'a pasencore été utilisé.Des actions d'améliorations sont mises en œuvre, mais en dehorsdu dispositif de déclaration.

Oui


Un plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins estélaboré à partir de la cartographie des risques.Des audits inopinés sont réalisés (check-list, sortie des patients enambulatoire, etc.).La cadre de pôle et la référente du bloc opératoire ont participéaux rencontres organisées en juin 2012 par l'ARS, dédiées àl'organisation des blocs.Des indicateurs sont en cours d'élaboration suite aux groupes detravail avec l'ARS.Le suivi des tableaux de bord est réalisé par le DIM et le servicefinancier. Des audits sont réalisés essentiellement


Oui

par la technicienne hygiène-gestion des risques.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


En grande partie

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.

Cet élément d'appréciation est non applicable pour l'établissement


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Partiellement

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : GROUPE HOSPITALIER SUD ARDENNES (080001969)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre



Moyenne Nationale Objectif national à atteindreNb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. par rapport à la moy.

nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) Non Répondant

Non Répondant

Non Répondant

57[54 - 60] (-) NA 67

[64 - 70] (-)


Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO


Libellé indicateur






Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34% 80% 1195 40% 80% 1192 48% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52% 80% 1212 61% 80% 1206 73% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75% 80% 1200 79% 80% 1196 84% 80%


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) Non Répondant

Non Répondant

Non Répondant

65[60 - 70] (-) NA 77

[73 - 82] (=)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) Non Répondant

Non Répondant

Non Répondant

54%[43% - 65%] (-) NA 60%

[49% - 71%] (-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) Non Répondant

Non Répondant

Non Répondant

50%[39% - 61%] (-) NA 49%

[38% - 60%] (-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) Non Répondant

Non Répondant

Non Répondant

58%[47% - 69%] (-) NA 61%

[51% - 72%] (-)


Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ SSR


Libellé indicateur






Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67% 80% 1331 75% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57% 80% 1337 71% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63% 80% 1329 73% 80%


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 50[47 - 53] (-) NA 71

[67 - 76] (-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 33%[22% - 43%] (-) NA 71%

[61% - 81%] (=)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 36%[26% - 47%] (-) NA 75%

[66% - 84%] (=)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 83%[74% - 91%] (=) NA 89%

[82% - 96%] (+)


Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ HAD


Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013



Moyenne Nationale Objectif national à atteindreNb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 200 77 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 155 49% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%) 200 71% 80%

Suivi du poids en HAD (%) 124 55% 80%

Traçabilité du risque d'escarres (%) 162 69% 80%


Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Recueil obligatoire : Non Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

ValeurIC à 95%



Evol. année préc.

ValeurIC à 95%



Evol. année préc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 74[71 - 78] (-) NA

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 33%Effectif <= 30 Effectif <= 30 Effectif <= 30 NA

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%) 82%[69% - 94%] (=) NA

Suivi du poids en HAD (%) 53%Effectif <= 30 Effectif <= 30 Effectif <= 30 NA

Traçabilité du risque d'escarres (%) 3%[0% - 8%] (-) NA

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCER NANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

(Uniquement effectués par organismes et autorités e xternes) CH Rethel finess : 080000219

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

Circuit du médicament ARS 29/11/2012

Stérilisation des dispositifs médicaux activité sous traitée STERIENCE

Désinfection des dispositifs médicaux DRDASS 06/08/2002

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

activité sous traitée BIOARD'AISNE

Infrastructures

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

CCDSA

29/02/2012

Sécurité électrique APAVE 31/05/2012

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDCSPP 30/05/2012

Eaux à usage médical DRDASS 31/05/2005

Eaux à usage technique DRDASS 31/05/2005

Eaux chaudes sanitaires DRDASS 31/05/2005

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

DRDASS 28/05/2003

Déchets à risques radioactifs DRDASS 28/05/2003

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides DRDASS 28/05/2003


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

Produits sanguins labiles ARS 10/05/2012

Sécurité anesthésique DRDASS 24/09/2002

Secteur opératoire CETEP 28/03/2012 Validation et classification de 4 salles du bloc opératoire

Imagerie et exploration fonctionnelle APAVE 11/12/2012

Radiothérapie NON

CONCERNÉ

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

APAVE 30/05/2008

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCER NANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

(Uniquement effectués par organismes et autorités e xternes) CH Vouziers finess 080000276


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

Circuit du médicament ARS 29/11/2012

Stérilisation des dispositifs médicaux Activité sous traitée STERIENCE

Désinfection des dispositifs médicaux NON

CONCERNÉ Endoscopie Vouziers : activité fermée en 2009 (inspection DRDASS PHISP du 24/05/2006)

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Activité sous traitée BIOARD'AISNE

Infrastructures APAVE 30/07/2012 Vérification sur les équipements mécaniques

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

CCDSA

18/01/2012

Avis suspendu : travaux en cours de réalisation, (concerne l'EHPAD de Vouziers)

Sécurité électrique APAVE 19/06/2012

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV 28/02/2007

Eaux à usage médical DRDASS 12/03/2009

Eaux à usage technique DRDASS 12/03/2009

Eaux chaudes sanitaires DRDASS 12/03/2009

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

DRDASS 26/03/2003

Déchets à risques radioactifs DRDASS 26/03/2003

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides DRDASS 26/03/2003


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FA

VO

RA

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DÉ

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Produits sanguins labiles ARS 10/05/2012

Sécurité anesthésique NON CONCERNÉ

Secteur opératoire NON

CONCERNÉ

Imagerie et exploration fonctionnelle APAVE 11/12/2012

Radiothérapie NON

CONCERNÉ

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

APAVE 23/05/2008

rapport de certification has v2010

Healthcare