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ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE CHIRURGICALE VAL D'OR

14- 16 rue pasteur - 92211 - Saint Cloud

FÉVRIER 2014

MAJ - 05/2014

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

345

7

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39

CLINIQUE CHIRURGICALE VAL D'OR / 920300936 / FÉVRIER 2014 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUE CHIRURGICALE VAL D'OR

14- 16 rue pasteur92211 Saint Cloud HAUTS-DE-SEINE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: 1 site

Activités principales.: MCO

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine ;- Activité de chirurgie ;- Activité de chirurgie esthétique ;- Réanimation ;- Traitement du cancer par chirurgie.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Convention de partenariat avec l'hôpital Foch à Suresnes (élaboration projet médical concerté) ;- Convention pour le transfert de patients vers le service de néphrologie de l’hôpital Foch ;- Convention de partenariat avec le centre médical de Bligny (complémentarité) ;- Convention de partenariat avec la maison médicale Notre-Dame-du-Lac de Rueil-Malmaison, établissement de médecine palliative et desoins de suite neurologiques ;- Convention de partenariat avec l'hôpital FOCH pour l'accès au TEP dans le cadre du plan cancer ;- Engagement de coopération avec CLINEA dans le cadre d'un projet de création d'un établissement SSR/RF ;- Convention pour le transfert des patients en réanimation ou en USC avec le CHD Stell à Rueil-Malmaison ;- Convention réanimation – soins continus pour le transfert des patients du centre René-Huguenin (Saint-Cloud) ;- Convention pour le transfert de patients vers la réanimation de l’hôpital Foch ;- Convention de coopération avec la résidence Isis à Garches (EHPAD) ;- Convention de coopération avec Santé Service HAD pour la prise en charge des patients à leur domicile ;- Contrat relais pour l’accueil des urgences, spécialité orthopédique, adressées par l'hôpital Foch ;- Convention avec la Fondation Cognacq-Jay à Rueil-Malmaison dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 109 7 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soinsnécessitant une intervention chirurgicale au Val-d’Or ;- Convention de coopération avec la clinique du Pont-de-Sèvres pour la structuration de soins en réseau ;- Convention réanimation – soins continus pour le transfert des patients du CH des Quatre-Villes ;- Convention de partenariat avec le CH des Quatre-Villes pour la prise en charge des examens de scanner et d’angiographies par leCIMOP/CCVO ;- Convention de partenariat avec la clinique Montevideo (recherche et traitement des addictions et de la douleur) pour des consultationset la prise en charge par le Val-d’Or de patients nécessitant une intervention chirurgicale ou des examens d’endoscopie, de radiologie oud’imagerie ;- Convention de sous-traitance de la stérilisation de dispositifs médicaux de l’hôpital Raymond-Poincaré à la CCVO ;- Convention de coopération avec la clinique du Château de Garches et la maison de santé Bellevue, cliniques psychiatriques, pourtransférer en établissement psychiatrique ou faire appel à un psychiatre et pour la prise en charge des patients nécessitant uneintervention chirurgicale ou des examens de radiologie, d’imagerie ou d’endoscopies au Val-d’Or ;- Convention de partenariat avec la clinique médicale de la Porte-Verte à Versailles pour les patients nécessitant une rééducationfonctionnelle après une intervention chirurgicale en orthopédie ;- Convention de partenariat avec les villas d’Epidaure de Garches et la Celle-Saint-Cloud (maisons de retraite accueillant des patientsatteints de la maladie d’Alzheimer) pour la prise en charge par la clinique des patients relevant de la chirurgie orthopédique ettraumatologique ;- Convention avec Assistance Pharma Presto pour le transport des produits sanguins labiles ;- Convention de délivrance à titre exceptionnel de PSL par le dépôt de SIH Dailly à la CCVO ;- Convention avec l’Hôpital Foch pour la prise en charge des Accidents d’Exposition au Sang ;- Convention de partenariat avec le CMPR Laennec 92 pour les patients nécessitant une rééducation orthopédique ;- Convention d'adhésion au réseau ONCOROP ;- Adhésion au réseau de cancérologie Yvelines Nord ;- Convention de laboratoire de prothèses maxillo-faciales avec l'hôpital Foch ;- Convention de coopération dans le cadre de l'activité de la tumorothèque du GH Bichat - Claude-Bernard ;- Adhésion au réseau de cancérologie Oncopal 92 en cours de constitution.

Regroupement/Fusion.: Acquisition en avril 2011 par la fondation Maréchal-Foch.

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)8.a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins) ;8.f (Gestion des évènements indésirables ) .

14.b Court Séjour (Accès du patient à son dossier) .

26.a (Organisation du bloc opératoire) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) ;28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) .


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au

sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche

interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devraremettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelledélibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La politique de développement de l’EPP est énoncée dans leprojet qualité-risques du projet d’établissement. Cette politique estdéclinée en objectifs.La stratégie de développement de l’EPP est décrite dans lerèglement intérieur de la commission EPP, sous-commission de laCME. Cette instance a été créée en mai 2012, son règlementintérieur a été mis à jour en septembre 2013.Ce document présente :- les missions de la commission,- les modalités de choix des thèmes en fonction des orientationsstratégiques et de l’intégration du développement professionnelcontinu,- les moyens utiles au déploiement des démarches au sein dessecteurs de la Clinique,- l’organisation du suivi des démarches, de l’engagement desprofessionnels et de l’évaluation des mesures d’impact,- l’intégration des indicateurs qualité,- l’accompagnement méthodologique des équipes,- la communication en matière d’EPP,- les modalités d’évaluation et de révision de la stratégie.

Cotation B


Oui

Le plan d’actions correspondant est intégré au programme qualité-risques. Ce programme prend en compte le bilan de l’annéeprécédente et constitue un des éléments de révision de lastratégie.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Il existe un dispositif de concertation entre professionnels de santéet gestionnaires. Cette concertation est réalisée 4 fois par an lorsdes réunions de la commission, en présence de la directrice de laClinique. Une communication est réalisée annuellement endirection du Comité de pilotage qualité-risques.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités relatives à l’organisation, à lacoordination, à l’accompagnement, au suivi des démarches et à lacommunication sont définies dans le règlement intérieur de lacommission EPP. La fiche de fonction de la responsable qualitédéfinit ses responsabilités relatives à l’accompagnement, à lacoordination et au suivi des EPP. Un référent EPP est nommédans chaque service, ses responsabilités sont précisées dans lerèglement intérieur de la commission EPP. Il assure le choix desthèmes, identifie les enjeux liés à la pertinence, recueille etanalyse les indicateurs de pratique clinique, coordonne lesdémarches au sein de son service et rend compte du déploiementet de l’état d’avancement à la commission EPP.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L’accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise enœuvre de l’EPP. La responsable qualité est référente pourl’accompagnement méthodologique, la coordination générale et lesuivi. Il existe un support de formation, outil d’aideméthodologique, à disposition des professionnels


Oui

engagés dans une nouvelle EPP.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L’état d’avancement de chaque EPP est suivi de manière régulière4 fois par an lors des réunions de la commission EPP. Lesréférents présentent les résultats des évaluations réalisées àchaque étape de la démarche, le plan d’actions est validé par lacommission.Le tableau de bord est mis à jour à chaque réunion, il intègre lesimpacts en termes d’amélioration des pratiques. Cependant, lamajorité des EPP est actuellement en étape 3, 10 EPP sur 32 sonten étape 4 ou 5 et le bilan annuel 2012 fait état d’améliorationsconstatées sur 3 démarches.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Des actions de communication sont réalisées ponctuellement endirection des professionnels via la lettre interne, les réunions deservice, la journée qualité annuelle. Il n’y a pas de communicationinstitutionnelle visant notamment à la diffusion du tableau de borddes EPP.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

La clinique a identifié les instances auprès desquelles elle rendcompte annuellement de ses démarches EPP : CME, CRUQPC,commission des soins, comité de pilotage qualité-risques, CE etCHSCT. La communication aux instances repose sur la diffusiondu planning et du tableau de bord EPP faisant état d’uneéventuelle amélioration des pratiques.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Le règlement intérieur de la commission EPP définit les indicateursretenus pour la réalisation du bilan annuel d’activités (nombre deréunions, nombre d’EPP validées par la commission, liste desactions de communication en direction des professionnels et desinstances par exemple) et précise les axes d’évaluation utiles à larévision de la


Oui

stratégie de développement. Ceux-ci concernent les objectifs, lesactions de formation, le déploiement dans les différents services,les actions mises en œuvre et les résultats. Le bilan portant surl’exercice 2012 a été réalisé et présenté en CME en mai 2013. Il acontribué à la révision du règlement intérieur de la commission.


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

La stratégie est définie dans le programme d’action du CLIN/EOH2012-2013 (chapitre : surveillance de l’environnement). Les zonesà risques sont définies (bloc, stérilisation, ambulatoire etréanimation) et listées dans un tableau incluant les normes ISOcorrespondantes.

Partiellement

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Suite à l’audit "Baromètre du développement durable",l’établissement a identifié les installations produisant desémissions atmosphériques. Toutefois, la nature, la quantité, lesactions restent à mettre en place.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Une procédure est validée par le CLIN. Lors de travaux par desentreprises extérieures les dispositions sont intégrées dans lecahier des charges.


Cotation B


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Des travaux de mise aux normes des salles de bloc opératoire etde SSPI sont réalisée depuis septembre 2013, des unités mobilesde traitement de l'air ont été installées. Une surveillance estprévue dans le cadre de la garantie suite aux travaux. Les contratsde maintenance préventive et curative sont en place. Le suivi estorganisé avec la responsable technique, les cadres de bloc,d’endoscopie et de réanimation. Un programme et des procéduresde surveillance des contaminants sont rédigés et validés par leCLIN. Un programme global comprend la gestion des unitésmobiles du bloc, les climatisations du service de réanimation, del'unité de soins continus, celles du reste de l’établissement et lesVMC.

Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée. La traçabilité est assurée dans un classeur dédié à la gestion del’air. Elle comprend le changement des filtres, les résultats desprélèvements de particules, le suivi de la maintenance préventiveet curative des climatisations. Ce contrôle se fait sous laresponsabilité des cadres des services concernés.


En grande partie

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Le système de gestion de l’air dans les secteurs à risques estrécent. Le suivi est prévu dans le classeur « gestion de l’air ». Lecontrôle des surpressions est un critère de la feuille d’ouverturedes salles d'intervention. La vérification de l’intégrité des filtres, lescontrôles particulaires et bactériologiques sont prévus dans laprocédure.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Suite aux non conformités et à la visite de certification V2010, denombreuses actions ont été mises en place :- audit sur la qualité de l’air dans les secteurs à risques,- chiffrage et réalisation du projet en 2013.Toutefois, toutes les actions n’ont pas été intégrées dans leprogramme qualité-risques global de la clinique.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.fGestion des évènements indésirables


En grande partie

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Une organisation est en place pour assurer le signalement etl’analyse des événements indésirables. Une charte de confiance:signalement des évènements indésirables, est rédigée depuis juin2013. La procédure «gestion des évènements indésirables» ainsique le «guide d’utilisation de la fiche de signalement desévènements indésirables» sont validés et connus desprofessionnels. Un support déclaratif papier unique est à ladisposition des professionnels dans les services. Les évènementsindésirables sont intégrés dans un tableau de bord. Le processusde hiérarchisation permet d’identifier les événements indésirablesgraves et récurrents. Les échelles de hiérarchisation ont étédiffusées en juin 2013, elles sont composées d'une échelle degravité et d'une échelle de vraisemblance ou fréquence. L’analysedes évènements indésirables est réalisée avec les professionnelsconcernés au fil de l’eau et sera repris, par le comitévigilances/risques (COVIRIS). La responsable qualité coordonne lesystème de déclaration des événements. Les RMM sont en place.Les actions consécutives au signalement des évènementsindésirables sont réalisées sans délai. Elles

Cotation C


En grande partie

font l’objet d’une transcription sur un tableau de bord comportantun échéancier et un responsable identifié. Toutefois, les notions degravité et de fréquence ne figurent pas sur le support. La mise enplace récente de l’organisation ne permet pas une coordinationcomplète du recueil des évènements indésirables. La culturedéclarative des évènements indésirables liés à la prise en chargemédicamenteuse n’est pas acquise par la majorité desprofessionnels.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels ont été formés à l’utilisation du support designalement. Le processus d’intégration des nouveaux salariéscomprend une formation à l’utilisation du support déclaratif. Uneaffiche «gestion des risques » est présente dans les services. Lesupport de formation «les évènements indésirables / formation auxdéclarants» et le nombre de professionnels formés ont étéprésentés aux experts visiteurs.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les professionnels identifiés par l’établissement (la responsablequalité, la directrice des soins, les cadres de santé des services, lepharmacien) ont été formés aux processus de hiérarchisation etd'analyse des causes. Les supports de formation : « mise en placed’échelles de hiérarchisation, méthode ALARM, QQCOCQCP,RETEX », et les listes d’émargement ont été présentés auxexperts visiteurs.

Partiellement

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation permet d'identifier les évènementsindésirables graves nécessitant une analyse des causesprofondes. Cette analyse est réalisée par le responsable qualitéavec les cadres des services formés. Les acteurs concernés ysont associés. Les méthodes d'analyse utilisées sont : la méthodeALARM, QQCOCQCP, les RMM, RETEX. Les RMM sont en placedans l’établissement depuis 2006. Toutefois, la mise en placerécente de la hiérarchisation et la coordination incomplète durecueil, ne permettent pas une analyse totalement structurée et


Partiellement

participative.


Partiellement

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Les actions sont mises en place de suite, en accord avec la cadredu service (présence de cadre jour/nuit, 7J/7). Elles sont listéesdans un tableau de bord. Toutefois, le tableau est récent, unepartie des actions n’ont pas de responsable identifié, d’échéancier,de suivi voire d’indicateur.La mise en place récente du COVIRIS ne permet pas unecoordination et un suivi structuré. Les actions ne sont pasintégrées dans le programme qualité-risques de la clinique.

Partiellement

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L’intégration des évènements indésirables dans un tableau debord permet d’identifier les évènements récurrents. Des actionscorrectives sont en place. Toutefois la coordination incomplète durecueil ne permet pas une analyse exhaustive des évènementsindésirables récurrents.

En grande partie

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Des audits, des indicateurs suite aux EPP, l’absence derécurrence des événements indésirables identifiés, permettent demesurer l'efficacité des actions correctives. Un point est fait enréunion de COPIL qualité-risques.Néanmoins, quelques actions n'ont pas d'indicateurs de suivi afinde mesurer leur efficacité.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques


ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales


A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

La réévaluation de l'antibiothérapie est réalisée pour lesantibiotiques à dispensation contrôlée et molécules onéreuses quireprésentent 80% de la totalité des prescriptions d'antibiotiques.La réévaluation est exhaustive en réanimation, service dans lequella prescription d'antibiotiques est majoritaire.

Cotation A


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuseest un axe de la politique qualité-risques. Elle est formalisée et aété établie de façon concertée entre le pharmacien et laresponsable qualité avant d’être validée en COMEDIMS ennovembre 2012. Elle comporte des objectifs précis et desindicateurs de suivi.Cette politique prend en compte les actions de bon usage,notamment au travers du suivi des indicateurs du CBUM et duCPOM, les suites d’inspection (en particulier les conclusions durapport d’inspection de l’ARS réalisée les 4 et 5 mars 2013), lesdécisions de la certification, la formation des professionnels et desnouveaux arrivants aux procédures et protocoles, l’informatisation,l’étude des risques sur le circuit du médicament. Le plan d’actions2013 du COMEDIMS intègre la mise en place des réunionsd’analyse des erreurs médicamenteuses.La liste des médicaments à risque a été établie, une formation surla prévention des erreurs médicamenteuses et la déclaration desévènements indésirables a été dispensée en 2012 et en 2013.

Cotation B


En grande partie

La cartographie des risques a priori prend en compte les risquesliés aux différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse,à l’exception des risques liés à l’informatisation. Elle n’a pas étéréactualisée depuis 2011. Le plan d’actions, daté de juin 2012,faisant suite à l’étude des risques liés à la prise en chargemédicamenteuse, prévoit la réalisation de procédure dégradée encas de panne informatique. Son suivi n’est cependant pasrenseigné.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d’informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Ce projet est intégré au schéma directeur dusystème d’information. Les prescriptions du service de réanimationet l’unité de soins continus ne sont pas encore informatisées. Ledéploiement du projet dans ces deux services est planifié pour2014.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d’aide à la prescription, à l’analysepharmaceutique et à l’administration médicamenteuse. Ils ont étévalidés par la COMEDIMS, sont diffusés par voie informatique etsont à disposition des professionnels: livret thérapeutique, guidedes équivalences, protocoles thérapeutiques, protocole deréévaluation de l’antibiothérapie, liste des médicaments à risqueprécisant les motivations du risque et les précautions à mettre enœuvre, protocoles d’administration, guide des injectables, liste desmédicaments à broyer ou non. Le dictionnaire Vidal et un guided’antibiothérapie sont disponibles dans les services.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation ont été menées en 2011 dans lecadre de la semaine sécurité des patients. L’affichage de la règledes 5B est présent dans les services. Un référent pharmaceutiqueest identifié dans les unité de soins, ses responsabilités sontdéfinies dans une fiche de mission.Une action de formation des professionnels à la prévention deserreurs médicamenteuses et aux médicaments du sujet


En grande partie

âgé a été réalisée en interne par le pharmacien en 2012. Elle estinscrite au plan de formation et a concerné environ la moitié del’effectif infirmier et aide-soignant. Elle n’a pas été reconduite en2013. Le support de formation n’inclut pas les risques associés àl’informatisation. Des actions de formation à la déclarationd’évènements indésirables ont été réalisées en 2013.Le support de sensibilisation des professionnels à la préventiondes erreurs médicamenteuses comporte des exercices sur lescalculs de doses. Ces actions prévues par les responsables deservice n'ont pas encore été mises en place.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L’informatisation de la prescription est en place dans les unités desoins. Le déploiement est réalisé sur environ 70% des lits. Lesprescriptions du service de réanimation et l’unité de soins continusne sont pas encore informatisées, le logiciel actuel n’étant pasadapté aux spécificités de ces services.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de la clinique faitl’objet d’un suivi quantitatif et qualitatif. Les indicateurs sontprécisés dans la politique qualité de la prise en chargemédicamenteuse. Le suivi porte sur les indicateurs suivants :- CBUM, IPAQSS, ICATB,- taux de formation des professionnels aux erreursmédicamenteuses,- nombre d’alertes ANSM,- nombre de signalements internes de pharmacovigilance,- nombre d’évènements indésirables déclarés,- suivi des consommations médicamenteuses, en particulier lesmédicaments onéreux.Une EPP sur la pertinence des prescriptions de Perfalgan est encours. Une enquête sur la satisfaction des patients en matièred’information et d’éducation thérapeutique en rapport avec letraitement administré a été réalisée.


Oui

Partiellement

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses est réalisé sur la feuilled’évènement indésirable de la clinique. Le document est à ladisposition des professionnels.Les évènements indésirables graves sont analysés de façoncollective en utilisant la méthode ALARM. Chaque analyse faitl’objet d’un compte rendu de retour d’expérience. Une rétroinformation est réalisée en COMEDIMS et en réunion de service.La Clinique a recensé 13 signalements d’évènements indésirablesconcernant la prise en charge médicamenteuse en 2012 sur unnombre total de 240 déclarations (soit 5,4%). La culturedéclarative des erreurs médicamenteuses n’est pas encoreacquise par la majorité des professionnels.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

L’analyse des évènements indésirables donne lieu à un pland’actions d’amélioration. Ces actions d’amélioration sont intégréesau tableau de bord des évènements indésirables, mises en œuvreet suivies par le pharmacien et les responsables de service. Lacoordination est assurée par la responsable qualité. La rétro-information des professionnels est assurée par les responsablesde service. Toutefois, le suivi de ces actions n’est pas tracé entotalité sur le tableau de bord, les délais de mise en œuvre desactions ne sont pas précisés. Par ailleurs, ces actions ne sont pasintégrées au programme qualité-gestion des risques.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 03/07/2012 au 06/07/2012 Certification avec sursis visite de suivi 12

Visite de suivi du 22/11/2013 au 22/11/2013 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Visite de suivi

1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques

professionnelles)Réserve Décision levée

7.b (Gestion de l'air) Réserve Décision levée

8.a (Programme d'améliorationde la qualité et de sécurité des

soins)Recommandation Recommandation

8.f (Gestion des évènementsindésirables )

Réserve Recommandation

8.g (Maîtrise du risqueinfectieux)

Réserve Décision levée

8.h (Bon usage desantibiotiques)

Réserve Majeure Décision levée

14.b (Accès du patient à sondossier) - Court Séjour

Recommandation Recommandation

20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse du

patient) - Court SéjourRéserve Décision levée

26.a (Organisation du blocopératoire)


28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles)


28.b (Pertinence des soins) Recommandation Recommandation

28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) Recommandation Recommandation


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Définir et améliorer la politique et l'organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

E1-EA1-Partiellement1-Poursuivre le déploiement de la politique EPP

E1-EA2-Partiellement1-Poursuivre le déploiement de la politique EPP qui inclut la concertation des professionnels sur la stratégie EPP

E1-EA3-En grande partie1-Poursuivre le déploiement de la politique EPP qui inclut la définition des missions et des responsabilités de chacun dans le dispositif

E2-EA1-En grande partie1-Poursuivre le déploiement de la politique EPP2-Désigner un référent de l'accompagnement des professionnels

E2-EA2-Partiellement1-Poursuivre le déploiement de la politique EPP

E2-EA3-Partiellement1-Poursuivre le déploiement de la politique EPP qui inclut les modalités de communication et le dispositif d'information sur la stratégie et les résultats

E3-EA1-Partiellement1-Rédiger un bilan annuel des EPP2-Présenter le bilan annuel aux instances et à la CRUQPC

E3-EA2-En grande partie1-Formaliser de façon institutionnelle l'ajustement et la révision de la stratégie de développement de l'EPP

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

Résultats obtenus:

E1-EA1La stratégie de développement de l'EPP est définie dans le règlement intérieur de la commission EPP, mis à jour en 2013. Elle comprend les modalités de choix des démarchesEPP, le déploiement dans les services, l'organisation du suivi, l'accompagnement méthodologique et la communication en matière d'EPP. La stratégie est intégrée au programmequalité-risques depuis 2012. L'intégration des indicateurs qualité est quant à elle décrite dans le projet qualité-risques du projet d'établissement.Un planning annuel des évaluations a été établi pour l'année 2013. Un point sur l'avancement de ce planning est fait lors des commissions EPP.

E1-EA2La commission EPP mise en place en avril 2012 a poursuivi ses réunions trimestrielles.Lors des réunions de la commission, une concertation entre les différents professionnels sur les évaluations et la stratégie de développement est réalisée. De plus, un suivi enCRUQPC ainsi que dans les instances spécifiques (CLIN, CLUD, CSSIRMT) est réalisé.

E1-EA3Les missions et responsabilités relatives aux EPP sont définies dans le règlement intérieur de la commission EPP.La commission EPP a pour mission de définir la stratégie de développement des EPP, de valider les thèmes choisis, de définir la communication à réaliser et de s'assurer dudéploiement effectif des différentes démarches.Le service qualité assure l'accompagnement méthodologique des équipes et la coordination de la démarche. Ces missions sont précisées dans la fiche de poste du responsablequalité.Chaque service a un référent EPP qui assure le choix des thèmes des démarches, assure le déploiement au sein de son service et rend compte à la commission EPP de la mise enplace et de l'avancement des démarches.

E2-EA1Les modalités d'accompagnement des professionnels sont adaptées en fonction des besoins des équipes et sont définies en collaboration avec les référents de la démarchemenée. Le service qualité est désigné comme référent pour l'accompagnement méthodologique, la coordination et le suivi des démarches. Le réglement intérieur, ainsi que la fichede poste du responsable qualité notifie cette mission.Pour toute nouvelle EPP, un support de formation est à disposition.

E2-EA2Lors de chaque réunion de la commission EPP, un suivi de l'état d'avancement et de l'impact des démarches d'évaluation est réalisé.Le tableau de bord des EPP est mis à jour lors des réunions de la commission.Un bilan sur les démarches et les impacts en termes d'amélioration des pratiques est intégré dans le tableau de bord qualité-risques rédigé annuellement.

E2-EA3La communication institutionnelle en lien avec les démarches EPP est réalisée via la lettre interne de l'établissement.Une information sur le dispositif a été réalisée auprès de la CRUQPC en fin d'année 2012.Des informations ponctuelles sont réalisées lors des réunions de services.

E3-EA1La stratégie de communication aux instances est définie dans le réglement intérieur de la commission EPP.Un bilan annuel a été établi pour l'année 2012 et a été présenté à la commission EPP en mai 2013 et à la CRUQPC en juin 2013.

E3-EA2La révision annuelle de la stratégie est effectuée et tracée lors du bilan annuel.

Commission EPP

Responsabilités

Julia SOCHARD - Responsable Qualité

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

Encadrement, direction, CME

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

16/05/12 00:00RéaliséePérennisation de la commission EPP

06/09/13 00:00RéaliséeMise à jour du règlement intérieur de la commission EPP

18/04/13 00:00RéaliséeRédaction d'un bilan annuel

25/06/13 00:00RéaliséePrésentation du bilan annuel aux instances et à la CRUQPC

27/05/13 00:00RéaliséeRédaction du tableau de bord qualité-risques 2013

01/03/13 00:00RéaliséeCommunication interne sur les EPP

12/12/12 00:00RéaliséeRédaction d'un planning annuel des EPP

01/01/13 00:00RéaliséePoursuite des démarches EPP en cours

01/01/13 00:00RéaliséeIdentification de nouveaux sujets

01/01/13 00:00RéaliséeRévision de la stratégie de déploiement des EPP

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

Suivi du plan d'actions EPP Réalisée 16/05/12 00:00

Suivi du tableau de bord des EPP Réalisée 16/05/12 00:00

Suivi du panorama des EPP par services Réalisée 16/05/12 00:00

Suivi du planning des EPP Réalisée 16/05/12 00:00

Évaluation de l'onglet EPP du programme qualité-risques 2012 Réalisée 02/04/13 00:00

Évaluation de l'onglet EPP du programme qualité-risques 2013 Prévue 01/01/14 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Réunions de la commission EPPRéunions du comité du pilotage qualité-risquesSuivi des tableaux de bord EPPSuivi de l'impact des démarches sur l'amélioration des pratiques à chaque réunion de la commission EPPIndicateurs : nombre de démarches EPP par services, nombre de professionnels formés à la démarche EPP

Politique inscrite dans le projet qualité-risques du projet d'établissementPlan d'actions relatif aux démarches d'évaluation des pratiques professionnelles inscrit au programme annuel qualité sécurité des soins

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

Plan d'actions suivi :- par la commission EPP qui se réunit tous les trimestres- par le comité de pilotage qualité-risques qui se réunit tous les trimestres

FICHE SUIVI

Définir une politique de maîtrise du risque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé et améliorer la gestion de l'air au bloc opératoire

E1-EA1-Partiellement1-Définir une politique globale de maîtrise du risque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé

E1-EA2-Non1-Engager l'établissement dans une réduction des émissions atmosphériques globales

E2-EA1-Partiellement1-Respecter la conformité en ce qui concerne les différentiels de pression entre les salles et les circulations

E3-EA2-Partiellement1-Respecter la conformité en ce qui concerne les différentiels de pression entre les salles et les circulations


Problematique:

Critère 7.b : Gestion de l'air

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Résultats obtenus:

E1-EA1La stratégie concernant la maîtrise du risque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé est définie par le CLIN et l'EOH. La classification de l’établissement en différenteszones à risques est définie et récapitulée dans un tableau des zones à risques.

E1-EA2L'établissement n'est actuellement pas engagé dans un projet de réduction des émissions atmosphériques globales.

E2-EA1Des travaux de mise aux normes du bloc opératoire concernant la gestion de l'air ont été réalisés au cours de l'année 2013. Des unités mobiles de traitement de l'air ont étéinstallées dans les salles opératoires le nécessitant, et des réglages ont été réalisés sur les climatisations existantes. Des contrôles de qualification opérationnelle ont été réalisés etont permis de valider les travaux et installations réalisées.

E3-EA2Des travaux de mise aux normes du bloc opératoire concernant la gestion de l'air ont été réalisés au cours de l'année 2013. Des unités mobiles de traitement de l'air ont étéinstallées dans les salles opératoires le nécessitant, et des réglages ont été réalisés sur les climatisations existantes. Des contrôles de qualification opérationnelle ont été réalisés etont permis de valider les travaux et installations réalisées.

EOH-CLIN

Responsabilités

EOH-CLIN


Direction, encadrement, service technique



14/01/13 00:00RéaliséeRéalisation d'une étude pour la mise en conformité du bloc opératoire

03/10/13 00:00RéaliséePlanification et réalisation des travaux de mise en conformité du bloc opératoire

01/01/15 00:00PrévueRéflexion sur un projet de réduction des émissions atmosphériques globales

Date



Contrôles de la qualité de l'air Réalisée 01/01/13 00:00

Réception des travaux de mise en conformité Réalisée 03/10/13 00:00


Réunions du CLINSuivi des résultats des contrôles de la qualité de l'airSuivi des maintenances préventives et curatives des unités mobiles de traitement d'air et des climatisationsSuivi des rapports d'intervention de la société responsable de la gestion de l'air

La politique de gestion de l'air est inscrite au programme d'actions du CLIN



Suivi de l'avancement par la direction et par le CLIN

FICHE SUIVI

Améliorer la gestion des évènements indésirables

E2-EA1-Partiellement1-Rédiger un programme de formation aux évènements indésirables2-Formaliser un support de formation3-Former les professionnels à la gestion des risques

E2-EA2-Partiellement1-Identifier les professionnels concernés par la formation au processus de hiérarchisation2-Former les professionnels identifiés au processus de hiérarchisation

E2-EA3-En grande partie1-Mettre en place de nouvelles méthodes d'analyse des évènements indésirables

E3-EA1-En grande partie1-Hiérarchiser la mise en oeuvre des actions correctives identifiées

E3-EA2-Partiellement1-Améliorer l'analyse des causes profondes des évènements indésirables récurrents


Problematique:

Critère 8.f : Gestion des évènements indésirables

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Résultats obtenus:

E2-EA1Un programme de formation à la gestion des risques et à l'utilisation des supports de signalement a été défini.Cette formation a été intégrée au plan de formation de l'établissement pour l'année 2013, après validation par le comité de pilotage qualité-risques, et sera renouveléeannuellement.Un support de formation a été créé et diffusé lors des sessions de formation dans les services. Il reste à disposition dans la base documentaire disponible à tous les professionnelsdans chaque service.

E2-EA2Après la création du COVIRIS, il a été décidé de former l'ensemble des membres de ce comité au processus d'analyse et de hiérarchisation des évènements indésirables.Cette formation a été assurée en externe par un consultant en gestion des risques.De plus, trois membres du COVIRIS ont bénéficié d'une formation à la mise en place de comité de retour d'expérience dans le cadre de la gestion des risques.

E2-EA3En complément de la méthode RMM, la méthode ALARM a également été retenue par le COVIRIS comme méthode d'analyse des évènements indésirables.

Au circuit global existant ont été ajoutées les échelles de hiérarchisation (gravité, fréquence, criticité) qui permettent de sélectionner les évènements indésirables à traiter en prioritéet pour lesquels une analyse des causes profondes est nécessaire.De plus, dans le cas de la communication sur les analyses des erreurs médicamenteuses, la méthode CREX a été retenue.Lors des réunions d'analyse, au moins un des référents est présent (surveillantes, directrice des soins, pharmacien...).

E3-EA1Un plan d'actions des événements indésirables est établi dans le tableau de suivi global des évènements indésirables.Grâce à la hiérarchisation des évènements indésirables, les actions en lien sont priorisées.

E3-EA2La mise en place des formations aux méthodes d'analyse et l'utilisation des échelles de hiérarchisation permettent de mieux analyser les causes profondes des évènementsindésirables récurrents.

COPIL Qualité-Risques - COVIRIS

Responsabilités

Julia SOCHARD - Responsable Qualité


Encadrement, Direction, CME



02/04/13 00:00RéaliséeCréation d'une commission Risques - COVIRIS avec modalités de fonctionnement

01/11/12 00:00RéaliséeIntégration de la formation aux évènements indésirables dans le plan de formation 2013

26/09/13 00:00RéaliséeIntégration de la formation aux évènements indésirables dans le plan de formation 2014

01/01/13 00:00RéaliséeRédaction d'un support de formation

01/04/13 00:00En coursFormation les professionnels à l'utilisation de la FSEI

29/11/12 00:00RéaliséeSensibilisation des professionnels aux erreurs médicamenteuses

02/04/13 00:00RéaliséeIdentification les professionnels concernés par la formation au processus de hiérarchisation

30/05/13 00:00RéaliséeFormation les professionnels identifiés au processus de hiérarchisation et aux méthodes d'analyse

13/06/13 00:00RéaliséeMise en place de nouvelles méthodes de hiérarchisation

13/06/13 00:00En coursMise en place d'une hiérarchisation de la mise en oeuvre des actions correctives identifiées

13/06/13 00:00En coursAmélioration de l'analyse des causes profondes des évènements indésirables récurrents

13/06/13 00:00En coursRédaction et diffusion d'une charte de confiance

Date



Suivi du taux de formation des professionnels à la gestion des risques En cours 02/04/13 00:00

Suivi du nombre de déclaration des évènements indésirables En cours 02/04/13 00:00

Taux de mise en place des actions définies suite aux analyses Prévue 01/01/14 00:00


Création et pérennisation du COVIRISSuivi des déclarations d'évènements indésirablesSuivi des actions d'amélioration définies suite aux analyses

La politique gestion des risques est inscrite dans le projet Qualité-Risques du projet d'établissementLe plan d'action risques est inscrit au programme annuel qualité sécurité des soins



Réunions COVIRIS et COPIL Qualité-Risques


Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux


agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales


B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION


Améliorer le programme global qualité et sécurité des soins

Critère 8.a : Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


E1 - EA3 - Partiellement1-Intégrer les actions réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation dans le programme global qualité-sécurité des soins

E1 - EA4 - En grande partie1-Elaborer une rapport annuel de la CME en matière de politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

E2-EA1-En grande patie1-Définir un délai spécifique à chaque action des plans d'actions des secteurs

E3-EA1-En grande partie1-Traçer les révisions des plans d'actions pour toutes les actions non réalisés dans le délai défini

E3-EA2 -En grande partie1-Mesurer l'atteinte des objectifs au niveau de chaque secteur d'activités2-Mettre en place le suivi d'indicateurs régionaux

Problematique:

Récupérer les actions réalisées par les praticiens dans le cadre de leurs accréditationsindividuellesSensibiliser les praticiens à la déclaration des évènements porteurs de risquesÉlaborer un rapport annuel de la CMEAméliorer la gestion des plans d'actions par secteurs en mode projetMettre en place la mesure de l'atteinte des objectifs par secteurs

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer le programme global qualité et sécurité des soins

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Julia SOCHARD - Responsable Qualité COPIL qualité-risques, CME Direction, CME, Encadrement

Echéancier de réalisation :

Récupérer les actions réalisées par les praticiens dans le cadre de leurs accréditations individuelles - Réalisée X En cours - Prévue

Sensibiliser les praticiens à la déclaration des évènements porteurs de risques - Réalisée - En cours X Prévue=> Date : 2014

Elaborer un rapport annuel de la CME - Réalisée - En cours X Prévue=> Date : Janvier 2014

Améliorer la gestion des plans d'actions par secteurs en mode projet - Réalisée X En cours - Prévue

Mettre en place la mesure de l'atteinte des objectifs par secteurs - Réalisée - En cours X Prévue=> Date : Janvier 2014

Modalités d'évaluation :

Suivi du taux de récupération des actions réalisées dans le cadre de l'accréditation des médecinsSuivi des évènements porteurs de risques déclarés par les praticiensÉvaluation des plans d'actions par secteurs


Suivi de l'avancement du programme qualité-sécurité des soinsSuivi du taux de récupération des actions réalisées dans le cadre de l'accréditation des médecins.Suivi des évènements porteurs de risques déclarés par les praticiens


COPIL Qualité-RisquesCMEComité de direction


COPIL Qualité-RisquesCMEComité de direction

PLAN D'ACTION



Critère 8.f : Gestion des évènements indésirables


E1 - EA1 - En grande partie1-Intégrer des échelles de gravité et de fréquence sur le support de déclaration2-Développer la culture déclarative des évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse

E2 - EA3 - Partiellement1-Améliorer la coordination du recueil afin de permettre des analyses structurées et participatives

E3-EA1 - Partiellement1-Améliorer l'identification des responsables, des échéances, des modalités de suivi et des indicateurs pour chaque évènement déclaré.2-Pérenniser le COVIRIS3-Intégrer les actions dans le programme qualité-risques

E3-EA2 - Partiellement1-Améliorer la coordination du recueil afin de permettre une analyse exhaustive des évènements indésirables récurrents

E3-EA3 - Partiellement1-Améliorer l'identification des indicateurs de suivi pour la mesure de l'efficacité des actions mises en place

Problematique:

Intégrer des échelles de gravité et de fréquence sur le support de déclarationDévelopper la culture déclarative des évènements indésirables liés à la prise en chargemédicamenteuseAméliorer la coordination du recueil afin de permettre des analyses structurées etparticipativesAméliorer l'identification des responsables, des échéances, des modalités de suivi et desindicateurs pour chaque évènement déclaré.Pérenniser le COVIRISIntégrer les actions dans le programme qualité-risquesAméliorer la coordination du recueil afin de permettre une analyse exhaustive desévènements indésirables récurrentsAméliorer l'identification des indicateurs de suivi pour la mesure de l'efficacité des actionsmises en place


Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités


Responsable Qualité COPIL QR - COVIRIS Encadrement, Direction, CME


Intégrer des échelles de gravité et de fréquence sur le support de déclaration - Réalisée - En cours X Prévue => Date : Juin 2014

Développer la culture déclarative des évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse - Réalisée X En cours - Prévue

Améliorer la coordination du recueil afin de permettre des analyses structurées et participatives - Réalisée X En cours - Prévue

Améliorer l'identification des responsables, des échéances, des modalités de suivi et des indicateurs pour chaque évènement déclaré. - Réalisée X En cours - Prévue

Pérenniser le COVIRIS - Réalisée X En cours - Prévue

Intégrer les actions dans le programme qualité-risques - Réalisée - En cours X Prévue => Date : Janvier 2014

Améliorer la coordination du recueil afin de permettre une analyse exhaustive des évènements indésirables récurrents - Réalisée X En cours - Prévue

Améliorer l'identification des indicateurs de suivi pour la mesure de l'efficacité des actions mises en place - Réalisée - En cours X Prévue => Date : 2014


Suivi du nombre de déclarations des évènements indésirablesSuivi du nombre de réunions d'analyses des évènements indésirablesSuivi du nombres de professionnels formésSuivi des actions d'amélioration identifiées


Pérennisation du COVIRISSuivi des déclarations d'évènements indésirablesSuivi des actions d'amélioration définies suite aux analyses


La politique gestion des risques est inscrite dans le projet Qualité-Risques du projet d'établissementLe plan d'action risques est inscrit au programme annuel qualité sécurité des soins


Réunions COVIRIS et COPIL Qualité-Risques

PLAN D'ACTION


Améliorer la gestion de l'accès du patient à son dossier

Critère 14.b - Court Séjour : Accès du patient à son dossier

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E2-EA2-Partiellement1-Respecter les délais réglementaires

E3-EA1-Partiellement1-Mettre en place les actions d'amélioration définies

E3-EA2-Partiellement1-Communiquer les délais exacts des transmissions de dossier (pas uniquement des moyennes)2-Mettre en place les actions d'amélioration définies

Problematique:

Respecter les délais réglementaires de transmissionMettre en place les actions d'amélioration définiesAméliorer la communication à la CRUQPC


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer la gestion de l'accès du patient à son dossier

Responsabilités


Josiane MATEOS - Coordinatrice des secrétairesmédicales

Direction, encadrement Secrétaires, praticiens


Respecter les délais réglementaires de transmission X Réalisée - En cours - Prévue=> Date : Janvier 2012

Améliorer la communication à la CRUQPC X Réalisée - En cours - Prévue=> Date : Septembre 2012


Suivi des délais de transmission des dossiers aux patients


CRUQPCSuivi de la recommandation par le COPIL Qualité-Risques


CRUQPCCOPIL Qualité-Risques


CRUQPCCOPIL Qualité-Risques

PLAN D'ACTION


Améliorer l'organisation du bloc opératoire

Critère 26.a : Organisation du bloc opératoire

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

E1 - EA1 - En grande partie1-Former les professionnels à la gestion des évènements indésirables2-Développer la culture de sécurité

E1 - EA2 - Partiellement1-Former les professionnels à la gestion des évènements indésirables2-Développer la culture de sécurité3-Mettre aux normes le bloc opératoire en ce qui concerne la gestion de l'air

E1-EA4-En grande partie1-Améliorer la valeur de l'indicateur IPAQSS Dossier d'Anesthésie

E2-EA4-Partiellement1-Mettre aux normes le bloc opératoire en ce qui concerne la gestion de l'air

E3-EA1-Partiellement1-Former les professionnels à la gestion des évènements indésirables2-Mettre aux normes le bloc opératoire en ce qui concerne la gestion de l'air

Problematique:

Former les professionnels à la gestion des évènements indésirablesDévelopper la culture sécuritéMettre aux normes le bloc opératoire en ce qui concerne la gestion de l'airAméliorer la valeur de l'indicateur IPAQSS Dossier d'Anesthésie


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer l'organisation du bloc opératoire

Responsabilités


Clémence ABOU-MANSOUR - Chef de bloc opératoire Direction, COPIL qualité-risques, Conseil de Bloc Direction, COPIL qualité-risques, Conseil de Bloc


Former les professionnels à la gestion des évènements indésirables - Réalisée X En cours - Prévue

Développer la culture sécurité - Réalisée X En cours - Prévue

Mettre aux normes le bloc opératoire en ce qui concerne la gestion de l'air X Réalisée - En cours - Prévue=> Date : Octobre 2013

Améliorer la valeur de l'indicateur IPAQSS Dossier d'Anesthésie - Réalisée X En cours - Prévue


Suivi du taux de formation des professionnels aux évènements indésirablesSuivi des travaux de mise en conformitéRésultats de l'indicateur IPAQSS Anesthésie


Suivi des travaux de mise en conformitéSuivi du plan d'actions gestion des risquesSuivi des résultats de l'indicateur IPAQSS Anesthésie


COPIL Qualité-RisquesConseil de BlocComité de direction


COPIL Qualité-RisquesConseil de BlocComité de direction

PLAN D'ACTION


Améliorer la mise en œuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : l'évaluation des pratiques professionnelles

E1 - EA1 - Partiellement1-Poursuivre et pérenniser l'organisation mise en place

E1 - EA3 - Partiellement1-Améliorer l'indicateur "Réunion de concertation pluridisciplinaire"

E2-EA1-En grande partie1-Développer des EPP par secteurs et par spécialités

E2-EA2-Partiellement1-Développer l'engagement des professionnels dans les démarches menées

E2-EA3-En grande partie1-Poursuivre et pérenniser l'organisation mise en place en termes de communication

E3-EA1-En grande partie1-Formaliser le dispositif de mesure d'impact des démarches sur l'évolution des pratiques

E3-EA2-Partiellement1-Mettre en place une évaluation de l'organisation par secteur en vue de faire adhérer les professionnels

Problematique:

Poursuivre l'organisation mise en placeAméliorer l'indicateur RCPDévelopper des EPP par spécialités/secteursDévelopper l'engagement des professionnels dans les démarchesFormaliser le dispositif de mesure d'impact


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer la mise en œuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

Responsabilités


Julia SOCHARD - Responsable Qualité Commission EPP, Médecins Commission EPP, Médecins, équipes


Poursuivre l'organisation mise en place - Réalisée X En cours - Prévue

Améliorer l'indicateur RCP - Réalisée X En cours - Prévue

Développer des EPP par spécialités/secteurs - Réalisée X En cours - Prévue

Développer l'engagement des professionnels dans les démarches - Réalisée X En cours - Prévue

Poursuivre et pérenniser l'organisation mise en place en termes de communication - Réalisée X En cours - Prévue

Formaliser le dispositif de mesure d'impact - Réalisée - En cours X Prévue => Date : 2014

Mettre en place une évaluation de l'organisation par secteur en vue de faire adhérer les professionnels - Réalisée - En cours X Prévue => Date: 2014


Suivi des résultats de l'indicateur RCPSuivi du panorama des EPP par serviceSuivi des résultats des démarches EPP


Réalisation d'un bilan par secteurs d'activitéSuivi de l'organisation par la commission EPP


Suivi de l'organisation par la commission EPPPrésentation du bilan des EPP en CME et CRUQPC


COPIL Qualité-RisquesCommission EPP

PLAN D'ACTION


Améliorer le dispositif des analyses de pertinence des soins

Critère 28.b : Pertinence des soins


E1-EA1-Partiellement1-Identifier les enjeux liés à la pertinence des soins dans les secteurs d'activité

E2-EA1-Partiellement1-Identifier de nouveaux sujets d'analyse de pertinence

E3-EA1-Non1-Formaliser le dispositif de mesure d'impact des démarches sur l'évolution des pratiques

Problematique:

Identifier les enjeux liés à la pertinence des soinsIdentifier de nouvelles études de pertinenceFormaliser le dispositif de mesure d'impact des démarches sur l'évolution des pratiques


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer le dispositif des analyses de pertinence des soins

Responsabilités


Julia SOCHARD - Responsable qualité Commission EPP, médecins Commission EPP, médecins


Identifier les enjeux liés à la pertinence des soins - Réalisée X En cours - Prévue

Identifier de nouvelles études de pertinence - Réalisée X En cours - Prévue

Formaliser le dispositif de mesure d'impact des démarches sur l'évolution des pratiques - Réalisée - En cours X Prévue => Date: 2014


Suivi du panorama des EPP par serviceSuivi des résultats des démarches EPP


Suivi des démarches d'analyse de la pertinence des soins par la commission EPP




PLAN D'ACTION


Développer les indicateurs de pratique clinique dans l'établissement

Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


E1 - EA1 - Partiellement1- Développer de nouveaux indicateurs de pratique clinique

E2 - EA1 - En grande partie1- Recueillir et analyser de nouveaux indicateurs de pratique clinique

E2 - EA2 - En grande partie1-Développer la participation des différents professionnels dans la mise en place des actions d'amélioration

E3 - EA1 - Non1- Réviser annuellement la liste des indicateurs de pratique clinique avec l'ensemble des secteurs d'activité

Problematique:

Développer de nouveaux indicateurs de pratique cliniqueRecueillir et analyser de nouveaux indicateurs de pratique cliniqueDévelopper la participation des différents professionnels dans la mise en place desactions d'améliorationRéviser annuellement la liste des indicateurs de pratique clinique avec l'ensemble dessecteurs d'activité


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Développer les indicateurs de pratique clinique dans l'établissement

Responsabilités


Julia SOCHARD - Responsable qualité Commission EPP, médecins Commission EPP, médecins


Développer de nouveaux indicateurs de pratique clinique - Réalisée X En cours - Prévue

Recueillir et analyser de nouveaux indicateurs de pratique clinique - Réalisée X En cours - Prévue

Développer la participation des différents professionnels dans la mise en place des actions d'amélioration - Réalisée X En cours - Prévue

Réviser annuellement la liste des indicateurs de pratique clinique avec l'ensemble des secteurs d'activité - Réalisée - En cours X Prévue => Date : 2014


Suivi du panorama des EPP par serviceSuivi des résultats des démarches EPP liées à un indicateur de pratique clinique


Suivi des indicateurs de pratique clinique par la commission EPP



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