rapport de certification v2010 clinique de l'esperance · 10.e santé mentale (respect des...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE DE L'ESPERANCE

Providence - 97139 - Les Abymes

SEPTEMBRE 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

10

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

11

18

24

13

14

15

21

22

23

175. Suivi de la décision

2CLINIQUE DE L'ESPERANCE / 970100251 / SEPTEMBRE 2013

284

286

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

99PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 126

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

173

186

262

277

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 125

PARTIE 2.Management des ressources 57

PARTIE 1.Management stratégique 32

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 31

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 29


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUE DE L'ESPERANCE

Providence97139 Les Abymes GUADELOUPE

Adresse : Site internet: http://www.kapasante.com/cliniques/clinique-

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: 1

Activités principales.: PSYCHIATRIE GénéraleSoins de Suite et de Réadaptation (SSR)

Activités de soins soumises àautorisation.:

SSR : hospitalisation temps complet et temps partielPSYCHIATRIE (hospitalisation temps complet).

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Il existe une coopération avec : -la Clinique des Eaux Claires - BAIE MAHAULT -le Centre de Radiologie - CIMEC - Baie Mahault -le Laboratoire - BIODOM - Baie Mahault -le CHRU de Pointe à Pitre -le CH de Basse-Terre (CHBT)

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSoins de suite et/ou de réadaptation 71 5 0

Santé mentale 43 0 0

Privé


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecréserves.

Décisions

RESERVE(S)1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .

8.b (Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins) .

11.c Santé mentale (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou de réadaptation (Information du patient encas de dommage lié aux soins) .15.a Santé mentale (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification dupatient à toutes les étapes de sa prise en charge) .20.a Santé mentale (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management dela prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.b Santé mentale (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) ;20.b Soins de suite et/ou deréadaptation (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) .27.a (Activités de soins de suite et de réadaptation) .

RECOMMANDATION(S)1.b (Engagement dans le développement durable) ;1.c (Démarche éthique) .

5.b (Sécurité du système d'information) .

8.a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins) ;8.f (Gestion des évènements indésirables ) ;8.g (Maîtrise du risqueinfectieux) ;8.h (Bon usage des antibiotiques) .9.a (Système de gestion des plaintes et des réclamations) .

10.e Santé mentale (Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté) .

12.a Santé mentale (Prise en charge de la douleur) ;12.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge de la douleur) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé a constaté l'abscence de contrôles réglementaires sur:

Circuit du médicament

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

13.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) .

14.b Santé mentale (Accès du patient à son dossier) ;14.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Accès du patient à son dossier) .

17.b (Prise en charge somatique des patients) .

19.b Santé mentale (Troubles de l'état nutritionnel) ;19.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Troubles de l'état nutritionnel) .

20.a bis Santé mentale (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en chargemédicamenteuse du patient) .23.a Santé mentale (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Education thérapeutique du patient) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) ;28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) .


L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 14/05/2013 au 17/05/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.c, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

5.a, 5.b, 5.c, 6.a, 6.e, 7.b, 7.c, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.d, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.a Santé mentale, 10.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.b Santé mentale, 10.c Santé mentale,10.e Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Santé mentale, 11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Santé mentale, 12.a Santé mentale,12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Santé mentale, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Santé mentale, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Santé mentale, 15.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 15.a Santé mentale

PARCOURS DU PATIENT

16.a Santé mentale, 16.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 17.a Santé mentale, 17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 17.b, 18.a Santémentale, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.a Personnes démunies, 19.a Patients porteurs de maladie chronique, 19.a Personnesatteintes d'un handicap, 19.a Personnes âgées, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Santé mentale, 19.c Soins de suite et/ou deréadaptation, 19.c Santé mentale, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Santé mentale, 20.a bis Santé mentale, 20.a bis Soins de suiteet/ou de réadaptation, 20.b Santé mentale, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 21.a Santé mentale, 21.a Soins de suite et/ou deréadaptation, 23.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 23.a Santé mentale, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Santé mentale

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


27.a

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité delever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever lesrecommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté (10.e) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse duLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Le projet d'établissement et la politique d'amélioration de laqualité abordent ce thème. Seules certaines améliorations ontété apportées aux conditions de travail (climatisation dans lelocal "plonge" notamment).

03c (l'amélioration des conditions detravail et de prévention des risquesprofessionnels font partie des objectifs dela politique desressources humaines)

Type 1 En cours

Les entretiens ont démarré fin 2012 (encadrement) ; il est prévu,progressivement, de les décliner dans les services.

08d (L'évaluation du personnel est miseen oeuvre)

Type 1 En cours

L’établissement a procédé à des formations en lien avec laqualité (formation correspondants en hygiène hospitalière,accompagnement à la réalisation du PMS enrestauration…etc.). Toutefois il n' y a pas de formationspécifique à la démarche qualité en établissement de santé afinde garantir le bon déploiement de la démarche ainsi que sapérennité.

10c (La formation des professionnels à laqualité est assurée)

Type 1 En cours

Une commission des dommages liés aux soins est constituée.Elle a mis en place une procédure d'annonce des dommagesliés aux soins. Cette procédure est en cours de diffusion àl’ensemble des professionnels concernés. Son appropriation nepeut de fait être appréciée.

19d PSY, SSR (Le patient est informé dela survenue d'un évènement indésirablegrave lors de sa prise en charge)

Type 1 En cours

Une sensibilisation du personnel est en cours depuis novembre2012 par une enquête sur la bientraitance avec retour desrésultats auprès du personnel, suivie d'une deuxième enquêtesur la maltraitance en janvier 2013 avec retour d'analyse auxprofessionnels. Une charte de la bientraitance est diffusée dansles services avec réunion explicative par le médecin DIM. Lesprofessionnels (IDE, ASQ, ASH) bénéficient d'une formation de3 jours qui a débuté en 2012 et continue sur l'année 2013.

21c PSY, SSR (La prévention de lamaltraitance du patient au sein del'établissement est organisée)

Type 1 En cours







En SSR, l'information est donnée oralement au patient et estrarement tracée dans le dossier.En psychiatrie, une procédure a été élaborée afin d'identifier lespatients devant bénéficier d'une restriction de liberté et faisantl'objet dans ce cas, d'une prescription.La réflexion bénéfice/risque est prise en compte dansl'élaboration du projet thérapeutique. Elle n'est généralementpas tracée.

24c PSY, SSR (La réflexionbénéfice/risque est prise en compte dansl'élaboration du projet thérapeutique etest tracée dans le dossier dupatient) ; 24d PSY (La restriction deliberté de circulation du patient fait l'objetd'une information au patient et à sonentourage, d'uneprescription médicale écrite et d'uneréévaluation périodique)

Type 1 En cours

L'établissement n'a pas formalisé sa stratégie institutionnelle dela prise en charge de la douleur. Le CLUD est en place. Il seréunit régulièrement en cohérence avec son règlement qui a étéformalisé. Des protocoles de prise en charge de la douleur ontété récemment mis en place. Des échelles d'évaluation sont encours de déploiement dans les unités de soins. L'appropriationdes outils par les professionnels est en cours.

26a PSY, SSR (La prise en charge de ladouleur est assurée) ; 26b PSY, SSR (Lepatient est impliqué et participe à la priseen charge desa douleur, sa satisfaction est évaluéepériodiquement)

Type 1 En cours

Les professionnels ont été formés à la prise en charge desurgences vitales (AFGSU). Le matériel dédié (défibrillateursexternes automatisés dans les services, chariot d'urgence avecclasseur de vérification régulière du contenu…) et affichage desnuméros d'urgence sont en place.

27b PSY, SSR (La prise en charge desurgences vitales survenant au sein del'établissement est assurée)

Type 1 Oui

Le livret d'accueil comporte une information spécifique.L'information est affichée dans le hall principal. Elle faitégalement l'objet d'une mention spéciale dans le classeur desprofessionnels.

34b PSY, SSR (Les professionnels et lepublic sont sensibilisés aux donsd'organe et de tissus)

Type 1 Oui

Les plaintes et réclamations font l’objet d’une analyse en CRUsuivie de mesures correctives au besoin. L’

43a (Le recueil de la satisfaction, lesréclamations et les plaintes des

Type 1 En cours







établissement recueille la satisfaction des patients par le biaisdu questionnaire de satisfaction. Il n’y a pas d’analyse desdélais d’attente ni d'évaluation de la satisfaction descorrespondants externes.

patients et de leur entourage sont suivisd'actions d'amélioration) ; 43b(Les délais d'attente sont analysés et desactions d'amélioration sont entreprises) ;43c (La satisfaction des correspondantsexternes estévaluée et prise en compte)

Il n'y a pas d'évaluation structurée du système d'information etdu dispositif de sécurité du système d'information. Cependant,une évaluation informelle est réalisée lors des revues dedirection ou des échanges de proximité entre professionnelsconcernés (responsable du service informatique, DIM, acteursde soins et gestionnaires).

44c (Une évaluation du systèmed'information est mise en oeuvre) ; 44d(L'efficacité du programme d'améliorationcontinue de la qualité etde gestion des risques est régulièrementévaluée)

Type 1 En cours


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Partiellement

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


Partiellement

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Il existe une "grille de diagnostic groupe" datée du 15/10/2012. Ladéclinaison propre à la clinique de l'Espérance n'est pasclairement établie.

En grande partie

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.

Il existe un volet développement durable intégré au projetd'établissement.Le groupe auquel fait partie l'établissement apporte une aideméthodologique par le biais de la structure "Kap'avenir", facilitantainsi la mise en place du volet développement durable.Cependant, le volet développement durable n'est pas clairementdécliné dans les axes stratégiques des secteurs d'activité del'établissement.


Partiellement

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Il n'y a pas de programme pluriannuel décliné. Par contre, denombreuses actions réalisées ou à réaliser sont évoquées sur laplaquette développement durable (Kap'avenir) annexée au projetd'établissement sans échéancier précis.

Cotation C


En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Le personnel est sensibilisé à la nécessité de prendre enconsidération l'aspect de développement durable dans le cadredes activités de l'établissement. Les réunions de service serventde cadre à cette action auprès des professionnels. Le livretd'accueil du patient dont le personnel a connaissance, comporteune information concernant le développement durable ("Tousensemble, agissons pour la planète" ; "Kapa santé adopte l'éco-attitude").La clinique n'a pas encore défini d'objectif précis relatif auxdifférents temps liés au développement durable (achats éco-responsables, aspect sociétal, aspect environnemental...).

Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Certains tableaux d'affichage de la clinique et le livret d'accueilcomportent des informations concernant le développement durableet le département "Kap'avenir" ("J'éteins la lumière en quittantcette pièce", "Kapa santé adopte l'éco-attitude"...). Lacommunication extérieure n'est pas documentée.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Dans le cadre des rénovations, l'établissement prendgénéralement en considération l'aspect lié au développementdurable.Néanmoins, certaines des dernières rénovations n'ont pas faitl'objet d'une réflexion structurée en matière de développementdurable.


Non

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Il n'y a pas de programme pluriannuel.



Critère 1.cDémarche éthique


Partiellement

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Les professionnels n'ont pas actuellement accès à des ressourcesparticulières en matière d'éthique. Toutefois, ils sont sensibilisésdans le cadre de leur formation initiale et lors de certainesréunions de service.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

Le projet d'établissement mentionne que : "La mise en place d'uncomité d'éthique s'inscrit naturellement dans une politiquegénérale de soins. Il s'agit d'une démarche collaboratived'amélioration continue des pratiques professionnelles centrée surla personne. Ce comité s'engage à développer son action dans lesannées à venir par le biais de formation et/ou sensibilisationauprès du personnel". Le comité d'éthique n'est pas mis en placeau moment de la visite.


Partiellement

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Il existe une sensibilisation des professionnels dans le cadre deleur formation initiale. Certaines réunions de service abordent laréflexion éthique, mais cette sensibilisation reste non organisée etsans dimension institutionnelle.

Cotation C


Partiellement

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Il n'y a pas de traçabilité de la réflexion éthique menée surl'établissement bien que les questions éthiques qui se posentsoient traitées au cas par cas d'après les déclarations desprofessionnels.


Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.

Il n'y a pas d'état des lieux structuré et réalisé des questionséthiques liées aux activités de l'établissement. Par contre, cesaspects sont abordés au coup par coup lors des réunions deservice.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Partiellement

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Dans le projet qualité et gestion des risques intégré au projetd'établissement 2011-2016, la clinique de l'Espérance a formalisésa politique EPP et a défini la stratégie de développement del'EPP. Cette stratégie constitue la trame du "Thème 8" décliné auchapitre 2 consacré aux "Thèmes majeurs de la politiqued'amélioration de la qualité et de gestion des risques". Lesobjectifs, les responsabilités, les moyens, les outils y sont définis.Toutefois, la sous-commission de la CME (pour laquelle est prévuun rôle pivot) n'a pas été mise en place, ce qui laisse la démarche,de fait, sans pilotage institutionnel structuré.

En grande partie

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Il n'existe pas de dispositif spécifique structuré assurant uneconcertation entre gestionnaires et professionnels du soin àpériodicité définie.Cependant, la taille de l'établissement favorise les rencontres etles échanges réguliers entre les professionnels du soin et lesgestionnaires. Par ailleurs, il est prévu que la sous-commissionEPP-DPC travaille, dès la fin du troisième trimestre 2013, encollaboration avec le comité de pilotage

Cotation D


En grande partie

Certification/qualité/risques, de composition pluriprofessionnelle (ycompris les gestionnaires de la clinique) et l'informe régulièrement.

Partiellement

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Le projet d'établissement fait de la sous-commission CME-DPC "lacellule opérationnelle qui assure le soutien, le suivi et la validationdes actions engagées par les professionnels...", en lien avec "lesystème de gestion globale des risques". La RAQ y a un rôle,entre autres, de sensibilisation et de soutien méthodologiqueinterne. Toutefois, les experts ont constaté que la sous-commission n'était pas encore mise en place (probablement du faitdes incertitudes structurelles récentes).


Partiellement

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Les professionnels ont pu récemment bénéficier d'unaccompagnement essentiellement méthodologique par le biais dela RAQ arrivée en avril 2013.

Partiellement

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement n'a pas de suivi structuré de l'état d'avancementde ses EPP, la sous-commission n'étant pas installée. Par contre,chaque médecin responsable d'une démarche EPP en assure lesuivi et la coordination, sans modalités et périodicité de redditionde bilans définies.De par la récence des actions figurant au tableau de bord EPP etdu peu d'avancement de celles-ci, il n'est pas possible d'enmesurer l'impact.Néanmoins, un bilan informel est effectué sous forme de revue enréunions de direction.

Partiellement

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Il n'y a pas de mise en oeuvre d'un processus structuré,d'information des professionnels sur la stratégie de l'établissementen matière de développement de l'EPP et de résultats obtenus,même si le projet d'établissement indique que la "communicationautour de ce programme et des résultats devra être large aussibien au niveau médical, paramédical qu'au niveau desgestionnaires".


Partiellement

Il existe une simple communication verbale et individuelle dans leservice par le médecin concerné par l'EPP.


Partiellement

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Il est prévu que la sous-commission (non installée aux jours de lavisite) informe la CME et le COPIL. Il n'y a pas de formalisation surla reddition des comptes mais un dialogue est rendu possible auregard de la taille de l'établissement.

Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La révision de la stratégie est actuellement en cours de mise enplace au vu de la jeunesse des démarches engagées.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


En grande partie

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


En grande partie

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Non

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


En grande partie

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation B



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Non

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Partiellement

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Non

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Non

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Partiellement

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Partiellement

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


En grande partie

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Partiellement

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).

La sécurité des données a fait l'objet d'une organisation au sein del'établissement intégrant la définition des responsabilités,permettant la formalisation de procédures.La diffusion de ces procédures est hétérogène sur l'ensemble dessecteurs d'activité.


Partiellement

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.

Il existe un document de travail intitulé "Plan de reprise d'activité"qui initie la réflexion autour de la problématique de la reprised'activité en cas de panne des installations. Il est à noter quel'établissement n'a pas recueilli l'indicateur Hôpital numériqueassocié au moment de la visite.


Partiellement

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Il n'y a pas d'évaluation structurée du dispositif de sécurité dusystème d'information. Cependant, une évaluation informelle estréalisée lors des revues de direction ou des échanges de proximitéentre professionnels concernés (responsable du serviceinformatique, DIM, acteurs de soins et gestionnaires). A noter quel'établissement n'a pas

Cotation C


Partiellement

recueilli l'indicateur Hôpital numérique associé.



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Partiellement

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

La mise à jour se fait sur un mode non structuré. Des réflexionssont en cours pour la mise à disposition d'une organisationstructurée de mise à jour des documents.

Cotation B



Non

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Partiellement

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Seules quelques situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


Non

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Il n'y a pas d'évaluation structurée du niveau de sécurité des bienset des personnes.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Partiellement

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatécoresponsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achatécoresponsable pour certains produits ou services.

Cotation A



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 heures/24 et7 jours/7 est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 heures/24 et 7 jours/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


En grande partie

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


En grande partie

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



Partiellement

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Partiellement

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


NA

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.


Partiellement

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


En grande partie

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


En grande partie

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Non

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

En grande partie




Critère 7.cGestion de l'énergie


En grande partie

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Partiellement

Un suivi périodique est réalisé.

Partiellement

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

L'établissement n'a pas de sous-traitant pour l'entretien deslocaux.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Partiellement

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Partiellement




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

En grande partie

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé. Les déchets ménagers sont triés. Les DASRI sont collectés dansdes sacs et des boîtes dédiés ; leur enlèvement et leur traitementsont confiés à un organisme extérieur spécialisé. Les déchets àrisques toxiques et chimiques et les effluents liquides sont triés etéliminés dans le cadre d'un processus

Cotation B


En grande partie

approprié. Il n'y a pas de dispositif spécifique pour les autresdéchets (verre, papier...).

Non

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Partiellement

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

L'établissement a élaboré un programme d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins fin 2012 qui décline la politiqueglobale et les objectifs d'amélioration. Il est constitué d'actions auniveau de l'établissement dont certaines sont déclinées en actionsspécifiques au niveau des secteurs d'activité. Ce programme estassorti d'indicateurs de suivi.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins proposé prend en compte :- l'analyse de la conformité à la réglementation ;- les actions à mettre en place suite aux recommandations etdécisions de la certification ;- la lutte contre les infections associées aux soins ;- la politique du médicament limitée au bon usage desantibiotiques ;- les dispositifs de vigilance ;- l'analyse des plaintes et réclamations en lien avec la CRU.

Cotation C


NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.


Oui

Le programme est soumis aux instances. Ce programme a été présenté à la CME en février 2013 et diffuséaux différentes instances.


En grande partie

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Des actions du programme sont mises en oeuvre dans chaqueservice. Un délai de réalisation est fixé pour chaque actiond'amélioration définie. Il n'y a pas de responsable désigné pourchaque action.


Partiellement

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi organisé des actions mises en place n'est pas effectuédans les secteurs d'activité à périodicité définie. Par contre, unefois par an, une mise à jour du PAQ est effectuée en cohérenceavec les résultats de certaines actions menées.

Partiellement

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Il n'y a pas de rapport d'activité du service qualité attestant del'efficacité du PAQ. Toutefois, l'atteinte des objectifs est mesuréede manière informelle lors des revues de direction suite à lapublication annuelle des résultats de certains indicateursnationaux (ICALIN notamment).

Partiellement

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Seul un document de politique qualité, rédigé en 2012, a pu êtreprésenté par l'établissement dans lequel il n'est aucunement faitréférence à des évaluations antérieures et à la nécessité deprocéder à des réajustements. Par contre, des ajustements duPAQ ont été effectués suite à la publication des indicateurs ICALIN(actions de sensibilisation à l'hygiène, affichage sur l'hygiène desmains, communication sur l'hygiène hospitalière, actions inscritesau plan de formation 2013 : management du risque infectieux enunité de soins, rôle de l'encadrement dans la


Partiellement

gestion du risque infectieux).



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Partiellement

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.

La fonction de coordination de la gestion des risques, associésaux soins, n'est pas spécifiquement définie dans l'établissement.Le projet d'établissement (volet projet qualité et gestion desrisques) évoque le COVIRIS, le comité de gestion des risques etl'EOHH (équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière) sans que laprééminence en matière de gestion et coordination de la gestiondes risques associés aux soins soit clairement établie.


Partiellement

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.

L'établissement n'a présenté aucun document attestant de la miseen place d'une coordination de l'activité de gestion des risques liésaux soins. Cependant, le projet d'établissement, pour "garantir lamaîtrise des risques en développant une culture de la sécurité", sedonne pour objectifs de "développer une communication interneefficace autour de la gestion des risques", d'optimiser la gestion durisque infectieux (en développant "une politique globale deprévention des IAS" et en mobilisant "les acteurs autour de laprévention des IAS"), de "limiter le risque iatrogène".

Cotation D



Non

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Les conditions d'exercice de la fonction de coordination de lagestion des risques associés aux soins ne sont pas évaluées.



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Partiellement

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Certains risques ont pu être évalués. Il est prévu d'étendre cetravail à l'ensemble des secteurs d'activité de l'établissement audeuxième semestre 2013.

En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.

Le travail de hiérarchisation des risques est engagé mais nonfinalisé.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Non

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Non

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Non

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a rédigé une procédure de signalement, detraitement et d'analyse des événements indésirables. Les notionsde gravité et de fréquence sont définies. Il existe un support designalement papier, actualisé récemment. Les différents systèmesde signalement des événements indésirables (FEI, vigilances,plaintes et réclamations) sont coordonnés par le COVIRIS.


En grande partie

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels ont bénéficié d'une formation à l'utilisation dessupports de signalement tenant compte de l'identification desbesoins en la matière.Un nouveau programme de formation est défini, mais les supportsde formation ne sont pas encore en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

L'établissement a identifié deux professionnels, récemmentembauchés, formés aux processus de hiérarchisation et d'analysedes causes. Il n'a pas étéprésenté de programme et de supports de cette formation.

Cotation C


Partiellement

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

L'établissement a élaboré un document "Déclaration d'événementsindésirables Espérance" qui regroupe l'ensemble des déclarations.Il indique entre autres la nature des événements, les mesurescorrectives sans hiérarchisation relativement aux événements, lapersonne chargée de la mise en oeuvre. La colonne "Causes"n'est pas renseignée. Des professionnels formés à l'analyse descauses profondes sont en place.Aucune analyse structurée des causes profondes d'événementsindésirables graves, ayant fait l'objet d'un rapport, et associant lesprofessionnels concernés, n'est documentée dans l'établissement.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

En cohérence avec les analyses de FEI réalisées au cas par cas,des actions correctives (tout événement et toutes causesentendus) sont mises en oeuvre sans hiérarchisation définie etprécisée. La mise en oeuvre des mesures correctives est engénéral immédiate ou dans les trois jours. Ces actions peuventabonder le PAQ. Une personne référente est désignée pourconduire ou coordonner ces actions et le suivi.

En grande partie

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'établissement a élaboré un document "Déclaration d'événementsindésirables Espérance" qui regroupe l'ensemble des déclarations.Il indique entre autres la nature des événements. La mise enoeuvre des mesures correctives (toutes causes entendues) sanshiérarchisation documentée relativement aux événements, esteffective immédiatement ou dans les trois jours. Aucune analysespécifique tracée d'événement indésirable récurrent n'a fait l'objetd'un rapport, ni d'un traitement spécifique présenté parl'établissement.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'efficacité des actions correctives mises en oeuvre est vérifiéesans programme défini. Cette vérification n'est pas adossée à undispositif structuré de mesure.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

C

Cotation C

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

C

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui

Cotation C



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

En grande partie

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Partiellement

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation permettant d'assurer lagestion des plaintes et réclamations. Un registre est en place. Lepersonnel référent est connu.La composition et le fonctionnement de la CRU sont conformes àla réglementation.Les usagers sont informés des modalités pour formuler une plainteet une réclamation par le biais, entre autres, du livret d'accueil etdu questionnaire de sortie.

Partiellement

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Il n'y a pas d'articulation formalisée et effective entre le système degestion des plaintes et réclamations et le dispositif de signalementdes événements indésirables. Cependant, des liens de proximitépermettant des échanges existent entre les acteurs concernés parle signalement d'événements indésirables et la gestion desplaintes et réclamations.


Cotation C


En grande partie

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

La procédure de gestion des plaintes et réclamations est mise enoeuvre en associant au cas par cas les professionnels concernés.Les professionnels sont parfois associés à la réponse donnée auplaignant.

En grande partie

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

L'établissement apporte au plaignant des informations concernantles suites données à sa plainte par le biais, soit d'un courrier, soitd'un entretien.Dans le cadre de la réponse faite au plaignant par courrier, cecourrier n'inclut pas le rappel des modalités de mise en oeuvre dudispositif de médiation.


En grande partie

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Une analyse des plaintes est réalisée en lien avec la CRU, et unbilan est intégré au rapport de la CRU. Mais cette analyse est plusquantitative que qualitative.Certaines recommandations émises lors des CRU sont intégréesau PAQ.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


En grande partie

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Non

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.

L'établissement n'hospitalise pas d'enfants.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Non

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Santé mentaleRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Le projet médical ainsi que le projet de soins, en lien avec le projetd'établissement, intègrent la notion de respect des libertésindividuelles.Les professionnels y sont sensibilisés.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

L'établissement n'a pas formalisé sa réflexion autour du respectdes libertés individuelles et des mesures de restriction de celles-ci.La dimension éthique en lien avec cette réflexion n'est donc pasretrouvée.Cependant, il existe une concertation non formalisée entre lacommunauté médicale et les soignants au cas par cas.

Partiellement

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).

Tous les patients accueillis dans l'établissement sont en soinslibres. L'unité de psychiatrie est une unité fermée qui contraintl'ensemble des patients à demander à sortir au personnel del'unité. Les professionnels ont indiqué que ce dispositif tientcompte des contingences institutionnelles.Il n'y a pas de protocole spécifique et de réflexion formaliséeencadrant les restrictions de liberté.

Cotation C


Partiellement

Il existe, néanmoins, une concertation entre la communautémédicale et les soignants, non formalisée et au cas par cas.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Les professionnels sont sensibilisés au respect des libertésindividuelles en cohérence avec les besoins repérés. Mais lesactions de sensibilisation ne sont pas réalisées de manièrestructurée.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

L'identification de situations standards et spécifiques mettant enjeu le respect des libertés individuelles est connue desprofessionnels, mais il n'existe pas de procédure et protocoleinterne décrivant la conduite à tenir face à ces différents types desituations.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

L'équipe d'experts-visiteurs a pu constater durant la visite que lamise en oeuvre du respect des libertés individuelles était effective.Il existe une concertation en réunion d'équipe, mais les élémentsde cette concertation ne sont généralement pas tracés dans ledossier patient. Une concertation avec l'entourage peut êtreorganisée au besoin.

Partiellement

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Les restrictions de liberté ne font pas l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie. Toutefois, lesexperts ont retrouvé dans quelques dossiers certaines consignesmédicales (restriction de sortie) dans le formulaire d'observationsmédicales. Ces "consignes" ne font pas l'objet d'un suivi ou deréévaluation organisés.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou

Il existe une évaluation réalisée en concertation avec lesprofessionnels (réunions de service) sur le respect des bonnespratiques en matière de préservation des libertés individuelles.Cette évaluation ne fait pas partie d'un dispositif structuré et


En grande partie

équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.). se fait essentiellement sur un mode verbal. La CRU peut êtresollicitée.

En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.

Il a été repéré deux actions d'amélioration figurant dans le rapport2012 de la CRU (mettre en place un comité d'éthique et formaliserune charte éthique, élaboration d'un protocole de contention). Maisla mise en oeuvre et le suivi ne sont pas organisés (en termes deresponsable, de plan et tableau de suivi définis).



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Partiellement

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Partiellement

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Partiellement

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Partiellement

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

Une démarche informelle d'information est effectuée par lemédecin responsable du patient. L'établissement a commencé trèsrécemment à structurer sa démarche d'information au patient.Suite à deux réunions, une procédure a été créée le 04/03/2013.Cette procédure ne fait pas l'objet de diffusion et d'uneappropriation par les professionnels.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Il n'y a pas d'action spécifique de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommages liés auxsoins. Par contre, des actions de sensibilisation sont menées(réunion de service, réunions pour la mise en place de laprocédure...).

Partiellement

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. Du fait de la mise en place récente de cette démarche structurée(procédure), les professionnels n'ont pas eu l'occasion de la mettreen oeuvre. Par contre, la démarche informelle d'information estrégulièrement effectuée.

Cotation C



Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

La démarche d'information du patient en cas de dommages liésaux soins n'est pas évaluée, la procédure étant récente.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

Une démarche informelle d'information est effectuée par lemédecin responsable du patient. L'établissement a commencé trèsrécemment à structurer sa démarche d'information au patient.Suite à deux réunions, une procédure a été créée le 04/03/2013.Cette procédure ne fait pas l'objet de diffusion et d'uneappropriation par les professionnels.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Il n'y a pas d'action spécifique de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommages liés auxsoins. Par contre, des actions de sensibilisation sont menées(réunion de service, réunions pour la mise en place de laprocédure...).

Partiellement

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. Du fait de la mise en place récente de cette démarche structurée(procédure), les professionnels n'ont pas eu l'occasion de la mettreen oeuvre. Par contre, la démarche informelle d'information estrégulièrement effectuée.

Cotation C



Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

La démarche d'information du patient en cas de dommages liésaux soins n'est pas évaluée, la procédure étant récente.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement n'a pas formalisé sa stratégie de prise en chargede la douleur. Toutefois, le CLUD est en place. Il se réunitrégulièrement en cohérence avec son règlement intérieur qui a étéélaboré. Un audit a été fait au moyen d'un questionnaire desatisfaction concernant la prise en charge de la douleur en juin2012. Il a permis de faire un état des lieux en matière de prise encharge de la douleur. Cette enquête a mis en évidence desobjectifs et des actions à mener pour déployer la stratégie dans lesunités de soins. Toutefois, les moyens et les responsabilités auniveau institutionnel n'ont pas été clairement définis.

En grande partie

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles analgésiques ont été élaborés récemment (fin2012, début 2013) par le CLUD prenant en compte les principalesprises en charge. Les professionnels ont été associés. La diffusionde ces protocoles dans les unités de soins est en cours.


Cotation C


Partiellement

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Quelques actions informelles de sensibilisation ont été menées àpartir des besoins repérés. Une information a été organisée enavril dernier avec un partenaire externe. Le plan de formation 2013prévoit une formation concernant 12 IDE. Il est programméégalement la formation d'une IDE dans le cadre d'un DU Douleur(organisé en Antilles-Guyane).

Partiellement

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Le livret d'accueil du patient comporte une information concernantla prise en charge de la douleur dans l'établissement. Les patientsalgiques bénéficient d'informations/sensibilisation informelles de lapart des professionnels visant à les impliquer dans la prise encharge de leur douleur.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Un audit réalisé dans le cadre d'une EPP indique que la trace desévaluations/réévaluations de la douleur est assurée dans 87 %dans des dossiers.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

La réévaluation de la douleur chez le patient algique est effectuée.La démarche utilisant les échelles d'évaluation est hétérogène.Les ajustements de traitements rendus nécessaires sont tracésdans le dossier du patient.

En grande partie

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

A partir des besoins repérés, le CLUD a mis en place des échellesspécifiques y compris pour les non communicants. Ces outils sonten cours de déploiement dans les unités de soins.


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Une EPP a été réalisée sur la thématique de la prise en charge dela douleur. Les cadres de santé sensibilisent les professionnels deleurs unités à l'appropriation des outils disponibles dans le cadredes réunions d'équipe. Cette action de sensibilisation estinformelle.


Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement organise par un questionnaire de satisfaction (dela prise en charge de la douleur) tous les trois mois, uneévaluation de l'efficacité et de la qualité de la prise en charge de ladouleur.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration issues de l'EPP sur la douleur ont étémises en oeuvre ou programmées (formation/sensibilisation desprofessionnels, formation prévue dans le plan de formation 2013,formation prévue d'une IDE en DU Douleur ; un espace est enplace pour tracer l'évaluation de la douleur dans le dossier dupatient ; une fiche de suivi a été intégrée au dossier du patient...).

En grande partie

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Il n'y a pas d'organisation spécifique pour le partaged'expériences. Des patients de la clinique sont adressés enconsultation douleur au CHU ou en clinique MCO voisine, avecretour d'information. De même, ces structures envoient despatients algiques pour prise en charge dans le cadre du plateautechnique de l'établissement. Des contacts d'initiative individuellesont pris auprès des établissements de santé toulousains.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement n'a pas formalisé sa stratégie de prise en chargede la douleur. Toutefois, le CLUD est en place. Il se réunitrégulièrement en cohérence avec son règlement intérieur qui a étéélaboré. Un audit a été fait au moyen d'un questionnaire desatisfaction concernant la prise en charge de la douleur en juin2012. Il a permis de faire un état des lieux en matière de prise encharge de la douleur. Cette enquête a mis en évidence desobjectifs et des actions à mener pour déployer la stratégie dans lesunités de soins. Toutefois, les moyens et les responsabilités auniveau institutionnel n'ont pas été clairement définis.

En grande partie

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles analgésiques ont été élaborés récemment (fin2012, début 2013) par le CLUD prenant en compte les principalesprises en charge. Les professionnels ont été associés. La diffusionde ces protocoles dans les unités de soins est en cours.


Cotation C


Partiellement

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Quelques actions informelles de sensibilisation ont été menées àpartir des besoins repérés. Une information a été organisée enavril dernier avec un partenaire externe. Le plan de formation 2013prévoit une formation concernant 12 IDE. Il est programméégalement la formation d'une IDE dans le cadre d'un DU Douleur(organisé en Antilles-Guyane).

Partiellement

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Le livret d'accueil du patient comporte une information concernantla prise en charge de la douleur dans l'établissement. Les patientsalgiques bénéficient d'informations/sensibilisation informelles de lapart des professionnels visant à les impliquer dans la prise encharge de leur douleur.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Un audit réalisé dans le cadre d'une EPP indique que la trace desévaluations/réévaluations de la douleur est assurée dans 87 %dans des dossiers.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

La réévaluation de la douleur chez le patient algique est effectuée.La démarche utilisant les échelles d'évaluation est hétérogène.Les ajustements de traitements rendus nécessaires sont tracésdans le dossier du patient.

En grande partie

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

A partir des besoins repérés, le CLUD a mis en place des échellesspécifiques y compris pour les non communicants. Ces outils sonten cours de déploiement dans les unités de soins.


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Une EPP a été réalisée sur la thématique de la prise en charge dela douleur. Les cadres de santé sensibilisent les professionnels deleurs unités à l'appropriation des outils disponibles dans le cadredes réunions d'équipe. Cette action de sensibilisation estinformelle.


Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement organise par un questionnaire de satisfaction (dela prise en charge de la douleur) tous les trois mois, uneévaluation de l'efficacité et de la qualité de la prise en charge de ladouleur.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration issues de l'EPP sur la douleur ont étémises en oeuvre ou programmées (formation/sensibilisation desprofessionnels, formation prévue dans le plan de formation 2013,formation prévue d'une IDE en DU Douleur ; un espace est enplace pour tracer l'évaluation de la douleur dans le dossier dupatient ; une fiche de suivi a été intégrée au dossier du patient...).

En grande partie

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Il n'y a pas d'organisation spécifique pour le partaged'expériences. Des patients de la clinique sont adressés enconsultation douleur au CHU ou en clinique MCO voisine, avecretour d'information. De même, ces structures envoient despatients algiques pour prise en charge dans le cadre du plateautechnique de l'établissement. Des contacts d'initiative individuellesont pris auprès des établissements de santé toulousains.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Partiellement

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.


En grande partie

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Cotation B


Partiellement

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

En grande partie

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

En grande partie

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

En grande partie

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.


Partiellement

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Partiellement

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.


Partiellement



Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L'établissement n'a pas mis en place une organisation spécifiquepour la prise en charge des patients en fin de vie, compte tenu deson champ d'activité et de la rareté de l'occurrence de tellesituation. Les rares situations qui ont pu se produire ont fait l'objetde réunion de service. Dans ce cadre, les besoins du patient sontévalués. Le patient est en général confié aux services adaptés duCHU de Pointe-à-Pitre ou du centre hospitalier de Basse-Terre(CHBT) pour une prise en charge adaptée.

Partiellement

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'établissement n'a pas défini les modalités de recueil de lavolonté du patient ni de conservation des directives anticipées. Ilexiste un dispositif de désignation de la personne de confiance. Aubesoin, la famille est sollicitée, en congruence avec les règlessocioculturelles appropriées.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Le livret d'accueil du patient comporte une information spécifique(à l'attention du patient et de son entourage) relative auxdispositions de la loi du 22 avril 2005, relative à la limitation et àl'arrêt des traitements. L'information porte explicitement sur lapossibilité pour le patient de rédiger

Cotation C


Oui

des directives anticipées "pour le cas où, en fin de vie, il seraithors d'état d'exprimer sa volonté". Le patient est informé de ladisponibilité des professionnels pour lui donner descomplémentaires à ce sujet au besoin.Par ailleurs, le même document (livret d'accueil) informe le patientsur la désignation de la personne de confiance.


En grande partie

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Dans le cadre des réunions pluriprofessionnelles de service, lesbesoins du patient sont évalués. Les soins urgents sont dispensés.Le patient est alors orienté dans un établissement disposant demoyens adaptés. Le psychologue peut être sollicité pour unsoutien psychologique adapté aux proches et aux professionnelsconcernés. Des réunions de service sont aussi l'occasion desoutien aux équipes. L'établissement (spécialisé en santé mentaleet SSR) n'a pas défini de projet structuré de prise en charge endémarche palliative.

Partiellement

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Compte tenu de la spécificité de son champ d'activité,l'établissement n'a pas organisé de formations structurées sur cethème. Des actions de sensibilisation sont faites au fil de l'eau.Certains aspects de la démarche palliative sont évoqués dans lecadre de réunion pluridisciplinaire de service présidant àl'orientation du patient.

En grande partie

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Les réunions pluriprofessionnelles de service sont le cadre deconcertation pour orienter le patient en structures de soinsextérieures adaptées, après échange d'avis sur son état etévaluation collégiale de ses besoins. Mais il ne s'agit pas là d'uneorganisation spécifique centrée sur la démarche palliative.

En grande partie

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Compte tenu de son champ d'activité, l'établissement n'est pasamené à gérer sur place la démarche palliative. Au besoin, unsoutien psychologique peut être assuré aux professionnelsconcernés. Un psychologue de l'établissement est disponible à ceteffet. Des réunions pluriprofessionnelles de service constituent uncadre de


En grande partie

soutien aux professionnels au besoin.

En grande partie

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les professionnels sont informés des dispositifs légaux concernantles droits des patients en fin de vie dans le cadre de leur formationinitiale. La procédure en place de gestion des situations d'étatcritique ou de décès aborde certains aspects légaux de fin de vie.La clinique n'a pas mis en place un dispositif structuréd'information spécifique des professionnels sur le thème. Parcontre, ceux-ci ont à disposition le livret d'accueil du patient qu'ilssont amenés à lui commenter. Le plan de formation 2013 prévoitune formation en soins palliatifs.

En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement favorise (projet d'établissement 2011-2016), sansque les conditions soient formalisées, la collaboration avec desassociations d'accompagnement y compris au besoin sur cettethématique. La pratique favorisant la présence et le soutien desfamilles est en place.


Partiellement

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Les besoins des patients en fin de vie sont évalués en réuniond'équipe pluridisciplinaire du service. Le patient est ensuiteadressé dans une structure de soins extérieure adaptée. Il n'y apas de référence aux instances concernées (CME, CRUnotamment). Il n'existe pas de dispositif structuré d'évaluationcentré sur la démarche palliative.

Partiellement

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

La réflexion informelle est menée dans le cadre des réunionspluridisciplinaires de service dédiées. Elle est prise en comptepour la décision d'orientation du patient au besoin, l'établissementne disposant pas de structure palliative.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L'établissement est amené à évaluer de manière informelle leprocessus mis en oeuvre pour orienter le patient à bon escient.Les dysfonctionnements éventuels repérés sont suivis de mesurescorrectives, en l'absence de dispositif de


Partiellement

coordination et de suivi structuré.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

L'établissement a formalisé un guide de tenue du dossier dupatient (version papier). Ce guide définit les règles relatives à latenue du dossier du patient dans tous ses aspects. Lesprofessionnels concernés sont informés par des moyens decommunication structurés et appropriés. Les règles de tenue dudossier sont accessibles (classeur des professionnels dans lesservices) à l'ensemble des acteurs de soins.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Un protocole définissant les règles d'accès au dossier estformalisé dans le guide de tenue du dossier. Les professionnelsconcernés sont informés par des canaux de communicationappropriés. L'ensemble des règles d'accès est accessible auxprofessionnels concernés, dans les unités de soins.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

L'établissement mène quelques actions d'évaluation de la tenue etde la qualité du dossier du patient (audits du dossier patient par laRAQ, check-list pour la préparation de la sortie...). Les experts ontconstaté que les informations du

Cotation B


En grande partie

patient sont généralement tracées dans son dossier, sans que lanotion de temps utile ait été clairement définie par l'établissement.Les fiches de suivi du patient renseignées par leskinésithérapeutes sont disponibles dans leur secteur.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Les informations du dossier sont disponibles dans les unités desoins pour les professionnels concernés de la clinique. Lesdossiers sont rangés dans les unités de soins dans un chariotdédié. La communication des informations du patient avec lescorrespondants extérieurs se fait par le canal de la fiche de liaison.Les fiches de suivi du patient en kinésithérapie/rééducation sontintégrées au dossier du patient, mais de manière différée (à lasortie du patient, ou en fin de prise en charge enkinésithérapie/rééducation).


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement mène quelques actions d'évaluation avec undispositif structuré (audits internes sur la gestion du dossier papierpar la RAQ sans périodicité définie, vérification de la check-listrelative à la gestion du dossier...). A noter que l'établissement n'apas recueilli l'indicateur Hôpital numérique associé.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les résultats des audits réalisés dans le cadre du PAQ sont suivisde mesures correctives nécessaires : ajouts d'items au dossier(traçabilité de la douleur et du suivi, information/sensibilisationpour la tenue du dossier, espaces pour tracer le poids, la taille,l'IMC...).



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

L'établissement a formalisé un guide de tenue du dossier dupatient (version papier). Ce guide définit les règles relatives à latenue du dossier du patient dans tous ses aspects. Lesprofessionnels concernés sont informés par des moyens decommunication structurés et appropriés. Les règles de tenue dudossier sont accessibles (classeur des professionnels dans lesservices) à l'ensemble des acteurs de soins.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Un protocole définissant les règles d'accès au dossier estformalisé dans le guide de tenue du dossier. Les professionnelsconcernés sont informés par des canaux de communicationappropriés. L'ensemble des règles d'accès est accessible auxprofessionnels concernés, dans les unités de soins.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

L'établissement mène quelques actions d'évaluation de la tenue etde la qualité du dossier du patient (audits du dossier patient par laRAQ, check-list pour la préparation de la sortie...). Les experts ontconstaté que les informations du patient sont généralementtracées dans son dossier, sans

Cotation B


En grande partie

que la notion de temps utile ait été clairement définie parl'établissement. Les fiches de suivi du patient renseignées par leskinésithérapeutes sont disponibles dans leur secteur.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Les informations du dossier sont disponibles dans les unités desoins pour les professionnels concernés de la clinique. Lesdossiers sont rangés dans les unités de soins dans un chariotdédié. La communication des informations du patient avec lescorrespondants extérieurs se fait par le canal de la fiche de liaison.Les fiches de suivi du patient en kinésithérapie/rééducation sontintégrées au dossier du patient, mais de manière différée (à lasortie du patient, ou en fin de prise en charge enkinésithérapie/rééducation).


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement mène quelques actions d'évaluation avec undispositif structuré (audits internes sur la gestion du dossier papierpar la RAQ sans périodicité définie, vérification de la check-listrelative à la gestion du dossier...). A noter que l'établissement n'apas recueilli l'indicateur Hôpital numérique associé.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les résultats des audits réalisés dans le cadre du PAQ sont suivisde mesures correctives nécessaires : ajouts d'items au dossier(traçabilité de la douleur et du suivi, information/sensibilisationpour la tenue du dossier, espaces pour tracer le poids, la taille,l'IMC...).



Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier


En grande partie

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé par le biais d'uneprocédure datant du 3 mars 2013.Cette procédure n'appréhende pas en particulier les casspécifiques liés à la psychiatrie et aux ayants droit en cas dedécès.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le processus d'information du patient sur les droits d'accès à sondossier s'articule sur la mise à disposition du livret d'accueil et ladisposition (affichage) de la charte du patient hospitalisé.

En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi (délai deréponse en jours, délai moyen de réponse pour les dossiers demoins de cinq ans). L'établissement a désigné un professionnelréférent pour assurer le suivi des délais de réponse aux demandesd'accès du patient à son dossier.Il est constaté que sur les deux demandes enregistrées et inscritesdans le rapport d'activité 2012 de la CRU, les délais n'étaient pasrespectés pour un dossier (30 jours pour l'un

Cotation C


En grande partie

et 3 jours pour l'autre).


Non

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'établissement n'a pas mis en place d'actions d'amélioration encohérence avec le tableau de bord du suivi des délais de réponseaux demandes d'accès.

En grande partie

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Le tableau de bord du suivi du nombre de demandes et des délaisde réponse aux demandes d'accès du patient à son dossier esttransmis à la CRU. Ces données ont été inscrites à l'ordre du jourde la CRU et sont annexées à son rapport d'activité annuel 2012.Il n'y a pas eu d'action d'amélioration proposée (rapport d'activitéde la CRU 2012) au regard des délais constatés.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


En grande partie

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé par le biais d'uneprocédure datant du 3 mars 2013.Cette procédure n'appréhende pas en particulier les casspécifiques liés à la psychiatrie et aux ayants droit en cas dedécès.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le processus d'information du patient sur les droits d'accès à sondossier s'articule sur la mise à disposition du livret d'accueil et ladisposition (affichage) de la charte du patient hospitalisé.

En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi (délai deréponse en jours, délai moyen de réponse pour les dossiers demoins de cinq ans). L'établissement a désigné un professionnelréférent pour assurer le suivi des délais de réponse aux demandesd'accès du patient à son dossier.Il est constaté que sur les deux demandes enregistrées et inscritesdans le rapport d'activité 2012 de la CRU, les délais n'étaient pasrespectés pour un dossier (30 jours pour l'un

Cotation C


En grande partie

et 3 jours pour l'autre).


Non

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'établissement n'a pas mis en place d'actions d'amélioration encohérence avec le tableau de bord du suivi des délais de réponseaux demandes d'accès.

En grande partie

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Le tableau de bord du suivi du nombre de demandes et des délaisde réponse aux demandes d'accès du patient à son dossier esttransmis à la CRU. Ces données ont été inscrites à l'ordre du jourde la CRU et sont annexées à son rapport d'activité annuel 2012.Il n'y a pas eu d'action d'amélioration proposée (rapport d'activitéde la CRU 2012) au regard des délais constatés.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Partiellement

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Il existe une organisation pour garantir la fiabilité de l'identificationdu patient, en particulier au moment de l'entrée du patient au seinde l'établissement.Cette organisation n'est pas actuellement structurée de façon àpermettre d'identifier tous les acteurs clé (en particulier dans lessecteurs de soins) et les points critiques relatifs à l'identification dupatient à toutes les étapes de sa prise en charge.L'identitovigilance s'appuie sur l'expérience des professionnels.


Partiellement

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels chargés de l'accueil administratif et lesprofessionnels de soins sont sensibilisés (par le DIM, les cadresde santé notamment) à l'importance de ne pas faire d'erreurd'identification.Il n'y a pas de programme et de support de formation structuré etformalisé.

Cotation C


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Lors de la visite, les experts ont pu constater que le personneld'accueil mettait en oeuvre une vérification de l'identité du patient(demande de la carte nationale d'identité, carte Vitale, etc.).Cependant, il n'a pas été possible de retrouver une procédurecorrespondant à la méthode déployée.

Partiellement

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La vérification de l'identité du patient est mise en oeuvre de façoninformelle par les professionnels de santé. La vérification de larecherche d'identité du patient n'est pas tracée. Il n'a pas étépossible de retrouver une procédure de vérification de l'identitédans les secteurs cliniques.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

L'établissement a procédé à plusieurs audits (novembre etdécembre 2012, janvier 2013) relatifs à la mise en place desétiquettes d'identification à retrouver dans les dossiers.Cette évaluation a permis de mettre en oeuvre des axesd'amélioration au regard des résultats obtenus, sous lacoordination du DIM. A noter que l'établissement n'a pas recueillil'indicateur Hôpital numérique associé.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Partiellement

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Il existe une organisation pour garantir la fiabilité de l'identificationdu patient, en particulier au moment de l'entrée du patient au seinde l'établissement.Cette organisation n'est pas actuellement structurée de façon àpermettre d'identifier tous les acteurs clé (en particulier dans lessecteurs de soins) et les points critiques relatifs à l'identification dupatient à toutes les étapes de sa prise en charge.L'identitovigilance s'appuie sur l'expérience des professionnels.


Partiellement

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels chargés de l'accueil administratif et lesprofessionnels de soins sont sensibilisés (par le DIM, les cadresde santé notamment) à l'importance de ne pas faire d'erreurd'identification.Il n'y a pas de programme et de support de formation structuré etformalisé.

Cotation C


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Lors de la visite, les experts ont pu constater que le personneld'accueil mettait en oeuvre une vérification de l'identité du patient(demande de la carte nationale d'identité, carte Vitale, etc.).Cependant, il n'a pas été possible de retrouver une procédurecorrespondant à la méthode déployée.

Partiellement

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La vérification de l'identité du patient est mise en oeuvre de façoninformelle par les professionnels de santé. La vérification de larecherche d'identité du patient n'est pas tracée. Il n'a pas étépossible de retrouver une procédure de vérification de l'identitédans les secteurs cliniques.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

L'établissement a procédé à plusieurs audits (novembre etdécembre 2012, janvier 2013) relatifs à la mise en place desétiquettes d'identification à retrouver dans les dossiers.Cette évaluation a permis de mettre en oeuvre des axesd'amélioration au regard des résultats obtenus, sous lacoordination du DIM. A noter que l'établissement n'a pas recueillil'indicateur Hôpital numérique associé.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

NA

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.



En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

NA

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.



En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.



Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.



Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


Partiellement

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. L'établissement n'a pas formalisé de projet de prise en chargesomatique des patients en santé mentale. Cependant, il s'estorganisé pour repérer les besoins, identifier les personnesressources (notamment un des médecins généralistes du secteurSSR), les modalités de recours aux personnes ou structuresressources extérieures (CHU, clinique MCO du même groupe,centre hospitalier de Basse-Terre). Les professionnels sontsensibilisés et informés du dispositif en place.

Oui

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.

L'établissement est en partenariat ou en convention avec le CHUde Pointe-à-Pitre, la Clinique des Eaux Claires appartenant aumême groupe, le CH de Basse-Terre. Ce dispositif permetd'assurer au patient des avis spécialisés au besoin. Lescoordonnées des personnes ressources sont connues desprofessionnels concernés.


Cotation C

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.


Oui

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

La prise en charge des soins somatiques est effective dans tousles secteurs de soins de l'établissement. L'évaluation initiale dupatient et son volet somatique sont tracés dans le dossier dupatient.

Oui

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Les données relatives au suivi somatique du patient sontdisponibles et accessibles aux professionnels habilités tout au longde la prise en charge du patient.Le patient bénéficie d'un examen somatique chaque fois quenécessaire. Ses besoins spécifiques sont évalués régulièrement etpris en compte.


Non

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

L'organisation de la prise en charge somatique n'est pas évaluée,et il n'y a pas d'action d'amélioration mise en oeuvre.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 heures/24.

L'établissement a mis en place un système d'astreintes médicalespermettant d'assurer une permanence 24 h/24. Il existe un tableauglobal réunissant les astreintes des médecins, des pharmaciens(mutualisation avec la clinique MCO voisine du même groupe),des cadres et de la direction, régulièrement réactualisé et diffuséaux secteurs d'activité par la direction. Pour les soignants, il existeun planning réactualisé dans les unités de soins organisant lapermanence des soins de jour comme de nuit.L'ensemble du dispositif et des règles de présence et d'astreintesest disponible et connu des professionnels concernés.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

La clinique a formalisé de manière concertée les modalités decoordination entre les équipes de soins. Un temps dechevauchement entre équipes permet d'assurer les relais. Lestransmissions ciblées sont organisées. Des fiches de demanded'examens sont en place et renseignées à l'intention despartenaires extérieurs. Des réunions de synthèse sont organiséessur un rythme convenu selon les secteurs d'activité. En cas detransfert dans une structure

Cotation B


Oui

d'aval, une fiche de liaison existe.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.

La transmission d'informations utiles entre secteurs d'activité (SSRet psychiatrie) est assurée au moyen de fiches dédiées ou par lebiais des transmissions ciblées. Par ailleurs, il existe une fiched'intervenants extérieurs ainsi qu'une fiche de liaison au besoin.L'ensemble du dispositif est accessible aux professionnelsconcernés.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

La collaboration entre secteurs d'activité de la clinique (psychiatrie,SSR, hôpital de jour SSR) est structurée selon des modalités(consultations pour avis spécialisé interne ou externe, fiche deliaison, demande d'examens biologiques ou d'imagerie médicale,réunions de synthèse...) déclinées dans le projet d'établissement.Ces modalités quotidiennement mises en oeuvre sont connuesdes professionnels.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

A l'intérieur de la clinique, des avis compétents peuvent êtresollicités (en unité de psychiatrie : intervention du praticiengénéraliste ; en SSR : intervention du psychiatre). Des aviscompétents peuvent également être recherchés au besoin auprèsdes spécialistes concernés de proximité. Une collaboration est enplace avec le CHU et le CH de Basse-Terre. Une conventionexiste avec la "Clinique des Eaux Claires" appartenant au mêmegroupe.

En grande partie

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.

Le praticien référent du patient est connu. En hôpital de jour SSR,le professionnel assurant la prise en charge du patient est identifié.La référence infirmière n'est pas clairement organisée enpsychiatrie.



Partiellement

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.

L'établissement a envisagé d'utiliser la fiche d'événementindésirable qui s'est avérée peu utilisée. Quelques actionsd'amélioration ont pu être identifiées au fil de l'eau suivies demesures correctives. Il n'a pas été élaboré de dispositifd'évaluation idoine structuré.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

En grande partie

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Partiellement

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Oui


Partiellement




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Oui


Partiellement




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.

L'établissement dispose d'un CLAN qui est actif ; il se réunitrégulièrement. Une diététicienne intervient dans l'établissementune demi-journée par semaine. Elle travaille en concertation avecles médecins et les soignants. Des réunions de service sontl'occasion de concertation entre les intervenants dans la prise encharge du patient. Toutefois, la périodicité de ces réunions n'estpas définie.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Des actions informelles d'éducation à la santé sont menées par lesprofessionnels lors de la prise en charge. La trace de ces actionsn'est pas assurée. La diététicienne organise des actionsstructurées d'ETP auprès des patients à risques (diabètenotamment).

Cotation C


Partiellement

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

L'établissement a pris quelques mesures visant à assurer latraçabilité des éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels dans le dossier du patient à l'admission : note deservice pour le recueil systématique de la taille et du poids lors del'admission avec calcul de l'IMC, trace de ces éléments dansquelques dossiers de patients dans l'espace dédié, mise en placed'une fiche de suivi de patients à risques de dénutrition...L'appropriation de ces mesures, récemment mises en place, parles professionnels est actuellement hétérogène.


Partiellement

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement n'a pas mis en place un dispositif structuré pourévaluer la qualité du dispositif de prise en charge en termesd'objectifs, d'outils, de responsable, de périodicité définis.Cependant, il a mis en place quelques modalités d'évaluation :réunion de service à périodicité non définie, avec synthèse sur lespatients à risques, suivi du poids et de certaines constantes dansle sang...

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Quelques actions d'amélioration sont réalisées mais sans suiviorganisé (espace dédié dans le dossier pour tracer le poids, lataille, fiches de suivi des patients à risques...).



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.

L'établissement dispose d'un CLAN qui est actif ; il se réunitrégulièrement. Une diététicienne intervient dans l'établissementune demi-journée par semaine. Elle travaille en concertation avecles médecins et les soignants. Des réunions de service sontl'occasion de concertation entre les intervenants dans la prise encharge du patient. Toutefois, la périodicité de ces réunions n'estpas définie.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Des actions informelles d'éducation à la santé sont menées par lesprofessionnels lors de la prise en charge. La trace de ces actionsn'est pas assurée. La diététicienne organise des actionsstructurées d'ETP auprès des patients à risques (diabètenotamment).

Cotation C


Partiellement

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

L'établissement a pris quelques mesures visant à assurer latraçabilité des éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels dans le dossier du patient à l'admission : note deservice pour le recueil systématique de la taille et du poids lors del'admission avec calcul de l'IMC, trace de ces éléments dansquelques dossiers de patients dans l'espace dédié, mise en placed'une fiche de suivi de patients à risques de dénutrition...L'appropriation de ces mesures, récemment mises en place, parles professionnels est actuellement hétérogène.


Partiellement

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement n'a pas mis en place un dispositif structuré pourévaluer la qualité du dispositif de prise en charge en termesd'objectifs, d'outils, de responsable, de périodicité définis.Cependant, il a mis en place quelques modalités d'évaluation :réunion de service à périodicité non définie, avec synthèse sur lespatients à risques, suivi du poids et de certaines constantes dansle sang...

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Quelques actions d'amélioration sont réalisées mais sans suiviorganisé (espace dédié dans le dossier pour tracer le poids, lataille, fiches de suivi des patients à risques...).



Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation A

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation A

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Santé mentaleManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Partiellement

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse fait l'objet d'un paragraphe de deux lignes dansle "projet qualité et gestion des risques" décliné dans le projetd'établissement :"THEME 5 : SECURISER LE CIRCUIT DES PRODUITSPHARMACEUTIQUES.Le dossier patient informatisé est un point clé de la sécurisationthérapeutique. Nos efforts se concentreront sur l'informatisation ducircuit du médicament dans sa globalité."Cette politique ne prend pas en compte :- les actions de bon usage du médicament ;- la prévention des risques associés à chaque étape de la prise encharge ;- la gestion et l'utilisation des médicaments à risques ;- les populations à risques ;- la formation des professionnels et des nouveaux arrivants ;- les actions d'amélioration issues de l'analyse des erreursmédicamenteuses ;

Cotation C


Partiellement

Seule est évoquée l'informatisation du circuit du médicament.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation datant du 6 mai 2013 qui estintégré au schéma directeur, et son déploiement est planifié.

En grande partie

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Le Vidal est à la disposition de l'ensemble des praticiens.L'établissement a mis en place un livret thérapeutique. Il n'y a pasd'outils d'aide à la prescription et à l'administration (protocolesnotamment) autres, actualisés et validés, mis à la disposition desprofessionnels.


Partiellement

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il n'y pas de référent pharmaceutique identifié dans les unités desoins. Il n'y a pas eu d'actions de formation. Mais sont menées desactions de sensibilisation (non tracées), des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses.

En grande partie

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée, mais non opérationnelle. A noter que l'établissement n'apas recueilli l'indicateur Hôpital numérique associé.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Une évaluation de la consommation médicamenteuse (suiviquantitatif et qualitatif) est effectuée par le service pharmacie. Laconsommation des antibiotiques fait l'objet d'une évaluationspécifique. Le suivi d'autres indicateurs n'est pas documenté. Anoter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur Hôpitalnumérique associé.


En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses est réalisé sur le mêmesupport que les événements indésirables dont le taux dedéclaration, comme l'a analysé l'établissement, est très faible.L'analyse est effectuée par les professionnels concernés mais iln'existe pas une organisation pour analyser de façon collective etméthodique les erreurs médicamenteuses.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

L'établissement n'a produit aucun document attestant de la miseen oeuvre d'actions d'amélioration suite aux évaluations et àl'analyse des erreurs médicamenteuses. Toutefois, lesprofessionnels ont fait part des actions d'amélioration décidéeslors des réunions de service ou de concertationpharmacien/médecins/soignants (audits sur les prescriptions et latraçabilité de l'administration, actions de sensibilisation desprofessionnels notamment à la déclaration d'erreursmédicamenteuses et à conjurer la "culture de la faute et le risquede punition", mise en place d'ordonnances sécurisées,"optimisation de la fiche d'événement indésirable"...).



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Partiellement

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse fait l'objet d'un paragraphe de deux lignes dansle "projet qualité et gestion des risques" décliné dans le projetd'établissement :"THEME 5 : SECURISER LE CIRCUIT DES PRODUITSPHARMACEUTIQUES.Le dossier patient informatisé est un point clé de la sécurisationthérapeutique. Nos efforts se concentreront sur l'informatisation ducircuit du médicament dans sa globalité."Cette politique ne prend pas en compte :- les actions de bon usage du médicament ;- la prévention des risques associés à chaque étape de la prise encharge ;- la gestion et l'utilisation des médicaments à risques ;- les populations à risques ;- la formation des professionnels et des nouveaux arrivants ;- les actions d'amélioration issues de l'analyse des erreursmédicamenteuses ;

Cotation C


Partiellement

Seule est évoquée l'informatisation du circuit du médicament.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation datant du 6 mai 2013 qui estintégré au schéma directeur, et son déploiement est planifié.

En grande partie

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Le Vidal est à la disposition de l'ensemble des praticiens.L'établissement a mis en place un livret thérapeutique. Il n'y a pasd'outils d'aide à la prescription et à l'administration (protocolesnotamment) autres, actualisés et validés, mis à la disposition desprofessionnels.


Partiellement

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il n'y pas de référent pharmaceutique identifié dans les unités desoins. Il n'y a pas eu d'actions de formation. Mais sont menées desactions de sensibilisation (non tracées), des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses.

En grande partie

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée, mais non opérationnelle. A noter que l'établissement n'apas recueilli l'indicateur Hôpital numérique associé.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Une évaluation de la consommation médicamenteuse (suiviquantitatif et qualitatif) est effectuée par le service pharmacie. Laconsommation des antibiotiques fait l'objet d'une évaluationspécifique. Le suivi d'autres indicateurs n'est pas documenté. Anoter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur Hôpitalnumérique associé.


En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses est réalisé sur le mêmesupport que les événements indésirables dont le taux dedéclaration, comme l'a analysé l'établissement, est très faible.L'analyse est effectuée par les professionnels concernés mais iln'existe pas une organisation pour analyser de façon collective etméthodique les erreurs médicamenteuses.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

L'établissement n'a produit aucun document attestant de la miseen oeuvre d'actions d'amélioration suite aux évaluations et àl'analyse des erreurs médicamenteuses. Toutefois, lesprofessionnels ont fait part des actions d'amélioration décidéeslors des réunions de service ou de concertationpharmacien/médecins/soignants (audits sur les prescriptions et latraçabilité de l'administration, actions de sensibilisation desprofessionnels notamment à la déclaration d'erreursmédicamenteuses et à conjurer la "culture de la faute et le risquede punition", mise en place d'ordonnances sécurisées,"optimisation de la fiche d'événement indésirable"...).



Critère 20.a bis - Santé mentalePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription.Il existe des supports de prescription validés et actualisés. Unsupport papier unique de prescription et d'administration est enplace.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Le patient est informé de la nécessité de transmettre auxprofessionnels son traitement personnel à l'admission. Uneprocédure permet de gérer le traitement personnel du patient. Lesprescriptions à l'admission et les ordonnances de sortie tiennentcompte du traitement du patient avant son hospitalisation.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'analyse pharmaceutique du traitement du patient n'est pasréalisée. La délivrance médicamenteuse est globale ethebdomadaire. Chaque unité de soins a une armoire de stockagefermable à clé. La gestion des périmés n'est pas tracée. Leconditionnement des médicaments permet leur identificationjusqu'à l'administration. L'acheminement des médicaments de laPUI vers les services est sécurisé. L'information et les conseilsnécessaires sont donnés aux

Cotation C


En grande partie

patients. La réponse aux demandes urgentes de médicaments estassurée.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont définies,validées et connues des professionnels. La traçabilité de l'acte estorganisée, avec un personnel formé et habilité.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les prescriptions sont conformes à la réglementation.L'établissement réalise, à périodicité non définie, des auditsinternes montrant que les prescriptions sont conformes à laréglementation. Les règles de prescription (non formalisées) desinjectables sont mises en oeuvre. L'établissement n'a pas mis enplace des protocoles de prescription des médicaments à risques.Cependant, la prescription de tels médicaments est conforme auxbonnes pratiques.

Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique des prescriptions n'est pas réalisée. Ladélivrance est hebdomadaire et globale. La délivrance nominativeest effective seulement pour certains médicaments (antibiotiques,médicaments dérivés du sang, médicaments particuliers à viséesomatique).

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).


En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées par les praticiens et les infirmières. L'information n'estpas structurée. Il n'y a donc pas de support d'information.


Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossierdu patient est assurée par des professionnels habilités sur supportpapier unique.


Partiellement

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Il n'y a pas eu d'audit en tant que tel sur le circuit du médicamentdans l'établissement. Cependant, des audits du dossier du patientont été réalisés portant notamment sur les prescriptionsmédicamenteuses et leur conformité, la vérification des périmésdans les armoires à pharmacie ou les chariots d'urgence dans lesservices.

Non

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Il n'y a pas eu d'actions spécifiques visant le bon usage desmédicaments.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription.Il existe des supports de prescription validés et actualisés. Unsupport papier unique de prescription et d'administration est enplace.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Le patient est informé de la nécessité de transmettre auxprofessionnels son traitement personnel à l'admission. Uneprocédure permet de gérer le traitement personnel du patient. Lesprescriptions à l'admission et les ordonnances de sortie tiennentcompte du traitement du patient avant son hospitalisation.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'analyse pharmaceutique du traitement du patient n'est pasréalisée. La délivrance médicamenteuse est globale ethebdomadaire. Chaque unité de soins a une armoire de stockagefermable à clé. La gestion des périmés n'est pas tracée. Leconditionnement des médicaments permet leur identificationjusqu'à l'administration. L'acheminement des médicaments de laPUI vers les services est sécurisé. L'information et les conseilsnécessaires sont donnés aux

Cotation C


En grande partie

patients. La réponse aux demandes urgentes de médicaments estassurée.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont définies,validées et connues des professionnels. La traçabilité de l'acte estorganisée, avec un personnel formé et habilité.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les prescriptions sont conformes à la réglementation.L'établissement réalise, à périodicité non définie, des auditsinternes montrant que les prescriptions sont conformes à laréglementation. Les règles de prescription (non formalisées) desinjectables sont mises en oeuvre. L'établissement n'a pas mis enplace des protocoles de prescription des médicaments à risques.Cependant, la prescription de tels médicaments est conforme auxbonnes pratiques.

Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique des prescriptions n'est pas réalisée. Ladélivrance est hebdomadaire et globale. La délivrance nominativeest effective seulement pour certains médicaments (antibiotiques,médicaments dérivés du sang, médicaments particuliers à viséesomatique).

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).


En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées par les praticiens et les infirmières. L'information n'estpas structurée. Il n'y a donc pas de support d'information.


Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossierdu patient est assurée par des professionnels habilités sur supportpapier unique.


Partiellement

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Il n'y a pas eu d'audit en tant que tel sur le circuit du médicamentdans l'établissement. Cependant, des audits du dossier du patientont été réalisés portant notamment sur les prescriptionsmédicamenteuses et leur conformité, la vérification des périmésdans les armoires à pharmacie ou les chariots d'urgence dans lesservices.

Non

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Il n'y a pas eu d'actions spécifiques visant le bon usage desmédicaments.



Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Non

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.

L'établissement ne dispose pas d'une politique formalisée de justeprescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en vuenotamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Des bases documentaires d'aide à la prescription sont mises àdisposition des professionnels, mais elles ne sont pas spécifiquesau sujet âgé. Par ailleurs, les médecins généralistes ont indiquéqu'ils disposent d'ouvrages et de revues personnels relatifs auxbonnes pratiques de prescriptions médicamenteuses.

Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.

Il n'y a pas eu d'actions de formation menées au niveau del'établissement ou prévues au plan de formation. Par contre, desactions de sensibilisation des professionnels lors des réunions deservice ou entre cadres et soignants sont effectuées.


Cotation C

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Non

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé ne fait pasl'objet d'une évaluation structurée et documentée.

Non

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.

Il n'y a pas eu d'action d'amélioration mise en oeuvre etdocumentée.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Non

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.

L'établissement ne dispose pas d'une politique formalisée de justeprescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en vuenotamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Des bases documentaires d'aide à la prescription sont mises àdisposition des professionnels, mais elles ne sont pas spécifiquesau sujet âgé. Par ailleurs, les médecins généralistes ont indiquéqu'ils disposent d'ouvrages et de revues personnels relatifs auxbonnes pratiques de prescriptions médicamenteuses.

Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.

Il n'y a pas eu d'actions de formation menées au niveau del'établissement ou prévues au plan de formation. Par contre, desactions de sensibilisation des professionnels lors des réunions deservice ou entre cadres et soignants sont effectuées.


Cotation C

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Non

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé ne fait pasl'objet d'une évaluation structurée et documentée.

Non

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.

Il n'y a pas eu d'action d'amélioration mise en oeuvre etdocumentée.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Partiellement


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Non


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Non


Partiellement

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient


En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique proposée sur leterritoire est identifiée. Il n'y a pas de programme d'éducationthérapeutique identifié en tant que tel au sein de l'établissement,mais des actions éducatives sporadiques sont mises en oeuvrepour des patients présentant des pathologies chroniques : diabète,pathologie rachidienne, obésité.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et lesréseaux est engagée. Elle n'a pas encore fait l'objet de convention.


Cotation C


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.

L'établissement ne met pas en oeuvre de programme d'éducationthérapeutique autorisé. La diététicienne formée à l'éducationthérapeutique, développe pour certains patients (diabétiquesnotamment) des actions éducatives. Quelques patients ont étéinclus dans un programme autorisé d'ETP en dehors del'établissement.

Non

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).

L'établissement n'a pas prévu de formation à l'ETP pour sonpersonnel, comme en atteste le plan de formation 2013 présentéaux experts-visiteurs.


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Il n'y a pas d'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique proposée sur leterritoire est identifiée. Il n'y a pas de programme d'éducationthérapeutique identifié en tant que tel au sein de l'établissement,mais des actions éducatives sporadiques sont mises en oeuvrepour des patients présentant des pathologies chroniques : diabète,pathologie rachidienne, obésité.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et lesréseaux est engagée. Elle n'a pas encore fait l'objet de convention.


Cotation C


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.

L'établissement ne met pas en oeuvre de programme d'éducationthérapeutique autorisé. La diététicienne formée à l'éducationthérapeutique, développe pour certains patients (diabétiquesnotamment) des actions éducatives. Quelques patients ont étéinclus dans un programme autorisé d'ETP en dehors del'établissement.

Non

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).

L'établissement n'a pas prévu de formation à l'ETP pour sonpersonnel, comme en atteste le plan de formation 2013 présentéaux experts-visiteurs.


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Il n'y a pas d'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient


En grande partie

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


Non

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


En grande partie

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


Non

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).


NA

La charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.



NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.


NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.


NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.



NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.


NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.



Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


NA



NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.



NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.


NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.




Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA





Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA




Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.



NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.


NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


NA

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Partiellement

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.

L'organisation de l'échange des informations, nécessaires à laprise en charge et à la continuité des soins n'est pas formalisée.Les activités de soins de suite et de réadaptation sont initiées suiteà une prescription que les médecins remettent en mains propresaux intervenants. L'échange d'informations, au cours du séjour,entre les intervenants, est oral ; aucune périodicité n'est définie.Les informations écrites sont jointes au dossier du patient en fin deséjour.


Partiellement

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

L'établissement n'a pu stabiliser une organisation qui permette dedéfinir pour chaque patient un projet de prise en chargepluridisciplinaire élaboré avec le patient, et en concertation avectous les professionnels concernés. Le projet personnalisé de priseen charge est discuté de façon informelle entre les professionnels.


Cotation C


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

En dehors du PMSI, il n'y a pas d'indicateur permettant de mettreen oeuvre des actions d'amélioration.


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Dans le cadre du déploiement des démarches EPP, uneorganisation permet de définir les responsabilités, les objectifs etles outils d'évaluation à mettre en oeuvre.Cette organisation n'est pas encore suffisamment structurée afind'assurer le bon déploiement des démarches EPP au sein dessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.


NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.



Cotation C


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

L'établissement a fait le choix de mettre en oeuvre des démarchesd'EPP transversales et communes permettant ainsi de fairebénéficier aux différents secteurs d'activité des démarches EPP encours.Ces démarches EPP ont débuté fin 2012 et sont en cours dedéveloppement.

En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif. L'établissement a mis en place une organisation permettant desuivre l'engagement des professionnels par le biais d'un tableaude bord de suivi des EPP. L'engagement des professionnels dessecteurs clinique ou médico-technique est hétérogène.

Partiellement

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.

Les professionnels pilotes de leur EPP mettent en oeuvre desactions de communication relatives à leurs travaux.Ces actions de communication sont réalisées de façon informelle.Le dispositif de communication relatif aux démarches d'EPP etleurs résultats n'est pas actuellement structuré en objectif et cibleidentifiés. Les moyens de communication adaptés ne sont pasidentifiés.


Non

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Du fait de la jeunesse de la mise en place des démarches EPP ausein de l'établissement, il n'y a pas de mesure de l'impact de cesdémarches sur l'évolution des pratiques.

Non

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

Il n'y a pas d'évaluation de l'organisation mise en place.



Critère 28.bPertinence des soins


Partiellement

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

Les enjeux liés à la pertinence des soins au regard de la spécificitéde l'établissement sont peu identifiés. Des réflexions sont en coursà cet effet.


Partiellement

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Quelques analyses de pertinence des soins sont réalisées lors decertaines réunions de service. Il n'y a pas de démarche structuréesur cette thématique.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

L'établissement ne dispose pas d'une banque documentaire.Toutefois, les médecins disposent de guides de bonnes pratiquesà titre personnel. Il est fait par ailleurs appel à l'outil Internet.


Cotation C


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

Les secteurs d'activité clinique suivent l'évolution dudéveloppement des actions d'EPP les concernant. La démarcheest récente. La mesure d'impact n'est pas effectuée.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Partiellement

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement a identifié un indicateur : la traçabilité del'évaluation de la douleur. Il n'y a pas de travail d'identificationinstitutionnel au regard du champ d'activité de la clinique.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Cet indicateur a été recueilli et analysé. Cette analyse a fait l'objetd'une EPP présentée aux experts-visiteurs.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

Une démarche d'amélioration de la prise en charge de la douleur aété engagée suite à la démarche EPP. Sa réévaluation est prévueà partir d'un nouveau recueil de cet indicateur.


Cotation C


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

L'établissement a étudié un seul indicateur de pratique clinique.Des réflexions sont en cours pour élaborer une liste d'indicateursde pratique clinique, en complément du seul indicateur objet del'EPP, et tenant compte de l'ensemble de son champ d'activité.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

(Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament NC

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux NC

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC

Infrastructures SOCOTEC 2012 X X

CONTROLES EFFECTUES SELON CALENDRIER 2011 2012 : INSTALLATIONS DE GAZ COMBUSTIBLES

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans X - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission

d’arrondissement de sécurité et d’accéssibilité

21/04/2011

X

X

X

NOTRE PRESTATAIRE EN MATIERE DE SSI= PROTEG ALARM AVEC VISITE SEMESTRIELLE NOTRE ORGANISME DE CONTROLE SOCOTEC AVEC VISITE ANNUELLE

Sécurité électrique SOCOTEC 19/04/2012 X X VISITE DE LEVEE DES RESERVES ANTERIEURES

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation

INSTITUT PASTEUR

MAP

DAAF

12/07/2012

X

X

X

X

X

GESTION DES RISQUES SANITAIRES PERMANENTE. REFECTION COMPLETE DE LA CUISINE EN MARS 2012. CONTRE VISITE REALISE. AVIS FAVORABLE.

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

DDSV 16/03/2012 X X

CONTRE VISITE A LA LEVEE D’UN ARRETE PREFECTORAL. AVIS FAVORABLE A LA REPRISE D’ACTVIITE

Eaux à usage médical

Eaux à usage technique

Eaux chaudes sanitaires INSTITUT PASTEUR 30/07/2012 X X

GESTION DES RISQUES LEGIONELLE PERMANENTE

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides NC

Produits sanguins labiles NC

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle NC

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

rapport de certification v2010 clinique de l'esperance · 10.e santé mentale (respect des...

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