additif au rapport de certification v2010 clinique

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE AMBROISE PARÉ

2 rue Léon Bloy 92340 BOURG LA REINE

DÉCEMBRE 2015

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

345

7

1011121314

151617192122

27

CLINIQUE AMBROISE PARE / 920300209 / DÉCEMBRE 2015 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteScope Santé http://www.scopesante.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUE AMBROISE PARE

2 rue leon bloy92340 Bourg-La-Reine HAUTS-DE-SEINE

Adresse : Site internet: http://www.clinique-ambroise-pare.com

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: - 1 site

Activités principales.: L'établissement dispose de multiples activités :- chirurgie ;- obstétrique ;- néonatalogie.Hospitalisation complète : 55 lits dont 33 lits de suite de couches, 6 couveuses pour la surveillance des nouveau-nés prématurés, 16 litsde chirurgie gynécologique et générale.Hospitalisation partielle : 11 places de chirurgie ambulatoire.

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de chirurgie- Activité de chirurgie esthétique- Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

L'établissement a passé des conventions avec les structures suivantes :- Convention dans le domaine de la chirurgie plastique avec l'Hôpital Saint-Louis (PARIS).- Convention de transports sécurisés de produits sanguins labiles avec la société Groupe Assistance Intervention Pharma Presto(MONTESSON).- Convention de coopération pour la prise en charge du corps de foetus avec l'Hôpital Robert Debré (PARIS).- Convention dans le domaine de l'embolisation en urgence avec l'Hôpital Notre-Dame de bon secours (PARIS).- Convention concernant le service de psychopathologie pour l'intervention d'une psychologue à mi-temps pour l'activité de maternité avecl'établissement public de santé ERASME (ANTONY).- Convention régissant les soins de proximité de qualité pour les urgences chirurgicales avec la Clinique Caron (ATHIS-MONS).- Convention dans le domaine de l'embolisation en urgence avec l'Hôpital Antoine-Béclère (CLAMART).

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 55 11 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soins- Convention dans le domaine de la stérilisation avec la Clinique Pasteur (VITRY-SUR-SEINE).- Convention dans le domaine d'un programme d'accompagnement à domicile, volet maternité avec la CPAM des Hauts-de-Seine(NANTERRE).- Convention dans le domaine de prestation interétablissement relative à l'approvisionnement des médicaments en urgence avec LaClinique Pasteur (VITRY-SUR-SEINE).- Convention pour la fourniture de contenants, le transport et la crémation de pièces anatomiques, fœtus et embryons avec les ServicesFunéraires (PARIS).- Réseau de périnatalité des Hauts-de-Seine PERINAT 92 SUD.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- Le circuit du médicament ;

- les infrastructures ;

- la sécurité incendie ;

- la sécurité électrique ;

- la sécurité anesthésique ;

- le secteur opératoire.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.bGestion de l'air

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Un plan et des procédures de surveillance et de maintenance de laqualité de l'air, en concertation avec l'EOH ou la CME et leCHSCT, sont mis en œuvre. Au moment de la visite, 3 salles dubloc opératoire n'étaient pas aux normes par

Cotation A


Oui

rapport à leur classification ISO. La salle 4 des césariennes (ISO7) avait un taux de renouvellement d'air insuffisant à 12volumes/heure au lieu de 25 à 30). La salle 2, utilisée pour lescœlioscopies, des interventions gynécologiques, des interventionssur des varices, de l'urologie, ne répondait pas à la réglementationpour les salles ISO 7 avec un taux de renouvellement d'air à 12volumes/heure (au lieu de 25 à 30) et une cinétique dedécontamination CP>10. La salle 3 salle ISO 8 n'avait pas desurpression avec un taux de renouvellement d'air insuffisant à 6volumes/heure et une CP>20 pour des gestes de stomatologie etd'IVG. Des travaux ont eu lieu au bloc opératoire de novembre2014 à mars 2015. Une centrale de traitement d’air avec plafondsoufflant a été installée dans toutes les salles d’interventions. Laconformité de la classification des salles du bloc opératoire estatteinte. La conformité de la classification des salles du blocopératoire est atteinte. Les salles d’interventions 1,2 et 4 disposentactuellement d’une classification ISO 6 pour une ISO 7 demandéeet la salle d'intervention 3 dispose d'un classification ISO 5.

Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre, en particulier auniveau du bloc opératoire. A ce jour, la conformité de laclassification des salles du bloc opératoire a été atteinte.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risques, en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance, avec des objectifs précis etopérationnels. Il existe une cartographie des risques au blocopératoire avec un plan d'action dans le plan d'assurance qualitéde l'établissement. Les processus à risques ont été identifiés pourchaque type de prise en charge : hospitalisation complèteprogrammée, chirurgie ambulatoire, césarienne programmée etcésarienne en urgence. Les processus interventionnels et lesprocessus supports reposent sur des procédures validées etappliquées.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

Une démarche qualité, documentée et actualisée, assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place. Ellecomprend l'engagement de la direction, l'existence d'un systèmedocumentaire entretenu, la formation des nouveaux arrivants,l'organisation du travail et les responsabilités de chacun. Il existeune procédure de prise en charge des césariennes en urgence aubloc opératoire H24. Il existe une

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

gestion des événements indésirables qui sont analysés et intégrésdans un plan d'action d'amélioration.De plus :- les salles d'opération bénéficient toutes d'une classification ISO(la salle 3 est en ISO 5 et les autres salles en ISO 6 pour une ISO7 demandée) depuis les travaux entrepris entre novembre 2014 etmars 2015 avec des contrôles bactériologiques et particulairesréguliers,- un protocole "Mesures correctives à mettre en place en présencede résultats non conformes des contrôles qualité de l’air dans leszones à haut risque infectieux" est formalisé, validé et diffusé(décembre 2014),- la responsable du bloc opératoire et le pharmacien viennent debénéficier d'une formation spécifique "traçabilité des DMI" (avril etmai 2015).

Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

La Charte de fonctionnement, définie et validée par un Conseil debloc, précise les modes de fonctionnement des circuits de prise encharge, et établit les responsabilités et les modalités d'élaborationet de régulation des programmes opératoires.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteurs d'activitéclinique, médico-technique, technique et logistique. Il existe desfiches de liaison bloc-secteurs qui ont été évaluées, un programmeopératoire organisé et un dossier patient incluant le dossierd'anesthésie. L'établissement recueille l'indicateur « Tenue dudossier d'anesthésie » avec une valeur de 94 %, avec un intervallede confiance à 95 % = [92 %-97 %] pour la campagne de recueil2011.

Partiellement

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Le système d'information du bloc opératoire n’est pas intégré, à cejour, au système d'information hospitalier. L'établissement a prévusa mise en place au deuxième semestre 2015 précédée par laformation du personnel du bloc opératoire et de la pharmacie(planning déploiement


Partiellement

informatique).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Un responsable régule les activités du bloc opératoire, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité du patient.L'activité de régulation du bloc est assurée par une responsableidentifiée. Le respect du programme fait l'objet d'un suivi, et lesdysfonctionnements sont identifiés et traités par la responsablecoordinatrice qui est également présidente du Conseil de bloc.

En grande partie

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » est mise enœuvre pour toute intervention de l'équipe opératoire. Uneévaluation de cette fiche a été faite en mai 2014 et montre laprésence de celle-ci dans 30 dossiers/30. Cependant, les experts-visiteurs ont constaté que la check-list n’est pas mise en œuvre demanière partagée.L'établissement a réalisé :- un "état des lieux" par un audit de remplissage de la check-list(février/mars 2015),- la formation des panseuses à l'utilisation de la check-list demanière partagée (février 2015),- une sensibilisation des praticiens, à la mise en place de la check-list de manière partagée, en conseil de bloc et en CME (mai 2015).Il a, de plus prévu, un audit "chek-list" annuel afin de vérifier lerespect des bonnes pratiques (plan d'actions et fiche de suivi).

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes,incluant les vérifications effectuées, est assurée. La traçabilité desdispositifs médicaux implantables et des actes, incluant lesvérifications effectuées, est assurée dans un cahier appartenant àla responsable du bloc opératoire. Un logiciel de traçabilité estopérationnel dans


Oui

l'établissement.

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés dansl'établissement.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Le suivi mensuel d'indicateurs quantitatifs (taux d'occupation dessalles, retard de démarrage des interventions, qualitéenvironnemental etc...) et qualitatifs (suivi des CREX, des RMM,du taux de satisfaction patient etc..) est assuré via un tableau debord mis en place depuis mai 2015. Un plan d'actionsd'amélioration y est associé. À noter que l’établissement nerecueille pas l’indicateur « Hôpital numérique » associé.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 03/06/2014 au 06/06/2014 Certification avec réserves rapport de suivi 6

Rapport de suivi JUILLET 2015 Certification sans recommandation / /

Visite initiale Rapport de suivi

26.a (Organisation du blocopératoire)

Réserve Décision levée

7.b (Gestion de l'air) Réserve Décision levée

8.g (Maîtrise du risqueinfectieux)

Recommandation Décision levée


additif au rapport de certification v2010 clinique

Documents