additif au rapport de certification v2010 … · 554 rue leopold le hon les arbelles - 01000 ......

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUES LES ARBELLES

554 rue leopold le hon Les arbelles - 01000 - Bourg En Bresse

OCTOBRE 2014

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

345

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41

CLINIQUES LES ARBELLES / 010002129 / OCTOBRE 2014 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUES LES ARBELLES

554 rue leopold le hon Les arbelles01000 Bourg En Bresse AIN

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: 1

Activités principales.: - Affection de l'appareil locomoteur- Affection du système nerveux

Activités de soins soumises àautorisation.:

Soins de suite et de réadaptation

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

/

Regroupement/Fusion.: Regroupement/fusion de l'établissement de convalescence de Neuville Les Dames le 2 novembre 2010.

Arrêt et fermeture d'activité.: Fermeture de l'établissement Neuville Les Dames le 2 novembre 2010.

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSoins de suite et/ou de réadaptation 99 0 0

Privé


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandations.

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATIONS1.c (Démarche éthique) .

11.c Soins de suite et/ou de réadaptation (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé a constaté l'abscence de contrôles réglementaires sur:

- Les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

L'établissement a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification. Il a donc élaboré des plansd'actions pour les critères suivants :- 1c (Démarche éthique),- 11c - Soins de suite et/ou réadaptation (Information du patient cas de dommage lié aux soins).


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l’EPP est formalisée. La CMEassume le pilotage de cette politique qui est déclinée en plansd'actions. Un tableau de bord des EPP est rédigé par la sous-commission de la CME, puis validé par la CME. La politiquequalité et gestion des risques du projet d'établissement inclut lapolitique EPP. La politique EPP est validée par les instances (CMEet COPIL).

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

La concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires se déroule lors des CME et des staffs EPP. Le pilotede chaque EPP présente le suivi de chaque action. Laconcertation sur la stratégie de l'EPP est effective, avec mise enœuvre des moyens nécessaires par le gestionnaire del'établissement.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La commission EPP coordonne et assure le suivi des EPP.Chaque EPP est conduite par un pilote de projet. Le règlementintérieur de la commission EPP définit les rôles et missions del'instance. Un organigramme fonctionnel mis à jour en mai 2014identifie les référents de chaque EPP.

Cotation A


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Les professionnels de l'établissement sont accompagnés par desformations et des sensibilisations pour la mise en œuvre de l'EPP.Le médecin président de CME a été formé sur trois sessions"EPP: Revue de pertinence, audit et chemin clinique", "EPP/REXet RMM", "EPP/DPC et certification". Le cadre de santé àégalement bénéficié de la formation. En interne, des réunions desensibilisation avec état d'avancement des actions sont animéespar le cadre de santé.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement suit l'état d'avancement de ses démarche EPP enCME, en COPIL, ainsi que dans chaque instance impliquée dansune démarche d'EPP (CLUD, CLAN ,EOHH). Les tableaux de bordreprennent les échéances dans chaque thème. Les actionsd'amélioration sont inscrites dans le PAQ.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Pour chaque réunion ou évaluation des démarches d'EPP, uncompte-rendu est mis en ligne sous format numérique sur l'intranetlocal. Ces informations sont répertoriées par instances. Tous lesprofessionnels ont accès à cette base. Un journal interne mensuelnumérique reprend également les axes stratégiques et lesrésultats des différents audits en lien avec les EPP. Une réunionde sensibilisation présentielle à l'attention du personnel a repris lesthèmes des EPP et leur état d'avancement.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

La commission EPP rend compte de l'état d'avancement à chaqueinstance impliquée dans une démarche d'EPP. Les pilotes dechaque démarche prennent en compte les évaluationspluriprofessionnelles d'avancement des démarches, en relationavec les professionnels concernés. Une information sur lesindicateurs de suivi des antibiotiques a été faite par le pharmacienà la CRUQ.


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée à périodicitédéfinie. L'établissement a modifié en CME les objectifs sur l'EPPchutes. Le COPIL se réunit au moins toutes les deux semainesdepuis janvier. Les résultats des EPP sont évalués et de nouveauxchoix sont établis. Ces démarche sont validées en CME.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme qualité et sécurité des soins est en place dansl'établissement. Il est formalisé, validé par les instances, diffusé àl'ensemble du personnel et revu deux fois par an par le COPIL. Ceprogramme est décliné en actions dans les deux secteurs d'activitéSSR (neurologie, rééducation polyvalente). Il est élaboré par leCOPIL.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme prend en compte, l'analyse de la conformité à laréglementation, l'analyse des événements indésirables, les risquesmajeurs concernant les infections associés aux soins, la politiquedu médicament, l'analyse des plaintes et réclamations et le suivides décisions antérieures de la Haute Autorité de Santé.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

//

Cotation A


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme est présenté et validé en COPIL et en CME.


En grande partie

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Les deux secteurs d'activité SSR (neurologie, rééducationpolyvalente) mettent en œuvre des actions d'amélioration lesconcernant, pilotées par un responsable qualité dédié à chaqueaction. Un échéancier est défini pour chaque action. Néanmoins,ces actions ne sont pas incluses dans un plan spécifique pourchaque secteur d'activité. N'ayant que deux secteurs d'activité desoins, l'établissement a fait le choix de ne décliner qu'un seul pland'action d'amélioration.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le plan d'action englobe l'ensemble des actions d'améliorationconcernant l'ensemble des secteurs d'activité. Ce plan est réviséune fois par trimestre par le COPIL. Le directeur de l'établissementest le responsable qualité identifié.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'atteinte des objectifs du programme est mesuré au moins unefois par an par le COPIL, présidé par le directeur d'établissementresponsable qualité. L'établissement utilise un tableau de bordd'indicateurs nationaux, régionaux ou spécifiques àl'établissement. En cas de nécessité, le COPIL se réserve le droitde réviser le programme d'amélioration de la qualité en coursd'année.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Les instances, COMEDIMS, CLAN, CLUD, CME, EOH, CRUQ,révisent à chaque réunion trimestrielle la partie du PAQ lesconcernant. Ces révisions sont validées ensuite par le COPIL.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Un logiciel de déclaration des évènements indésirables est enplace dans l'établissement depuis 2010. L'ensemble dessignalements enregistrés dans le logiciel est analysé par leresponsable qualité et le référent concerné quotidiennement. Lesdéclarations ayant un certain niveau de criticité sont analyséesmensuellement par le CREX. Le COPIL se réunit sur ce thèmeune fois par trimestre. La méthode ALARM est utilisée.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Des formations en interne ont été dispensées auprès desprofessionnels le nécessitant. Un support d'utilisation est présentau niveau informatique. Le livret d'accueil des salariés contient unitem sur ce sujet.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Le coordonnateur des risques a été formé par un organismeextérieur à "manager et coordonner la gestion des risques". Deuxformations en 2013 intitulées " gestion des risques associés auxsoins" et "gestions des évènements indésirables graves" ont étédispensées pour le médecin responsable et le cadre gestionnairedes risques. Les

Cotation A


Oui

membres du COPIL ont été formés en janvier 2014 à la "gestiondes risques et cartographie des risques" en interne. Cesformations contenaient les processus de hiérarchisation etd'analyse des causes.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le logiciel de déclaration utilisé, contient un calcul intégré de lacriticité des évènements indésirables. Pour l'analyse des causesprofondes, l'établissement utilise la méthode ALARM. Cetteméthode permet d'être réalisée régulièrement et est structurée etparticipative à l'échelle de l'établissement. L'ensemble desmembres du COPIL est formé aux méthodes d'analyses utilisées.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont mises en place dans les servicessuite aux décisions prises par la responsable qualité et lagestionnaire des risques, ou par le CREX ou par le COPIL.L'ensemble des actions correctives mises en place est supervisépar cette organisation. Le suivi de ces actions est réalisé par lagestionnaire des risques.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse des évènements indésirables est réalisée avec laméthode ALARM en ce qui concerne les causes profondes. Desactions correctives sont mises en œuvre. Les chutes des patientsont fait l'objet d'une EPP qui analyse les causes profondes.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'efficacité des actions correctives est analysée par le COPIL etles pilotes de chaque action. Les révisions du programmed'actions sont en lien avec les analyses.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui

L'établissement a mis en œuvre un audit mensuel sur la traçabilitéde la réévaluation de l'antibiothérapie. Le résultat global pourl'année 2013 est de 92.46%.Le dernier audit de mai 2014 retrouve un résultat de 100%.

Cotation A


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Une politique de prise en charge de la douleur est définie etvalidée par le CLUD, présent dans l'établissement depuis 2009.Cette politique est définie par rapport à des objectifs, àl'identification des situations de prise en charge de la douleur et ladéfinition de moyen. Elle est intégrée dans le projet médical, leprojet de soins infirmiers et le programme qualité et gestion desrisques. La stratégie de prise en charge de la douleur est déclinéedans les deux secteurs d'activité concernés.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles sont définis concernant la prise en chargemédicamenteuse, la douleur neuropathique, l'utilisation du TENS,la cryothérapie et le toucher empathique.


Cotation A


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Une IDE a bénéficié d'une formation en externe sur la douleur.Des actions de sensibilisation sont menées sur les protocoles deprise en charge de la douleur et prescription et administration desstupéfiants. L'établissement a mis en place des formations sousforme informatique avec quizz de validation des acquis. Cesformations sont spécifiques pour les aides-soignantes, ou pour lesinfirmières et rééducateurs, ou pour les médecins. Un médecinpossédant un DU de soins palliatifs assure également desformations en interne sur la prise en charge de la douleur.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Les deux secteurs sont organisés pour mettre en place l'éducationdu patient à la prise en charge de la douleur. Le patient reçoit desinformations sur la prise en charge dès l'admission. Des guides deprise en charge de la douleur ou sur les différents paliersd'antalgiques sont remis au patient. Un item sur ce thème estprésent dans le livret d'accueil.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "traçabilité del'évaluation de la douleur" et de sa valeur de 75% pour unintervalle de confiance de 95%= (71%-89%) pour la campagne2011. L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actionassocié à l'indicateur.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les responsables des services sont membres du CLUD et suiventla prise en charge de la douleur. Les formations ont été concluespar des quizz permettant de s'assurer du soulagement de ladouleur. Les IDE disposent d'un tableau des délais d'actions desantalgiques réalisé par le pharmacien.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

L'échelle ALGOPLUS a été mise en place par le CLUD dans lessecteurs d'activité concernés. La traçabilité de l'utilisation de cetteéchelle pour patient non communicants a été retrouvée dans tousles dossiers consultés.



Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les responsables de secteurs, ainsi que les infirmières référentess'assurent de l'utilisation et de la connaissance des échelles par lepersonnel concerné. L'indicateur IPAQSS permet un regard sur latraçabilité et l'utilisation des échelles. Le quizz des formations surla douleur permet de s'assurer de la connaissance des échellesd'évaluation et de leur utilisation.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement a recueilli l'indicateur "traçabilité de l'évaluation dela douleur". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation dontune enquête de satisfaction des patients, une démarche EPP etdeux audits réalisés en 2012. L'EPP est en cours. Le CLUD suitl'indicateur IPAQSS et en réfère au COPIL.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont mises en place. Cela concerne larévision des protocoles, la réalisation de tableau des antalgiqueset une icône d'alerte sur le logiciel de prescription en cas de nontraçabilité.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Des actions de communication ont lieu avec l'inter CLUD et lesétablissements du groupe auquel appartient l'établissement.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Une procédure "circuit et tenue du dossier patient" est en placedans l'établissement depuis 2012. Cette procédure a étéréactualisée le 16 mai 2014 et diffusée le 23 juin à l'ensemble desprofessionnels concernés par le biais du journal interne "Arbellesinfo". Cette procédure est accessible par informatique. En cas depanne informatique, il existe une procédure dégradée.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Le dossier patient est informatisé sur l'ensemble des services del'établissement. Les règles d'accès sont définies en fonction de laprofession. La procédure "circuit et tenue du dossier patient"contient un item sur les règles d'accès des professionnels. Lesrègles d'archivage externe sont décrites dans cette procédure.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 72% avec un intervalle de confiance de95% de (69-76) pour la campagne 2011. L'établissement a définiet mis en œuvre un plan d'actions

Cotation B


En grande partie

associé à cet indicateur.

Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication du dossier patient est assurée en temps utile.Le patient quitte l'établissement avec la synthèse de sonhospitalisation, puis un courrier est envoyé aux consultantsexternes le jour même, ou au plus tard trois jours après en cas deweek end ou jour férié. Les modalités de communication sontformalisées dans la procédure "circuit et tenue du dossier patient".


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Iln'a pas mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Suite aux résultats de l’indicateur IPAQSS, l'établissement a misen œuvre des améliorations : une formation des professionnelsaux règles de tenue du dossier a été réalisée, la procédure enplace a été réactualisée, un audit a été réalisé sur la traçabilité desévaluations de la douleur et la remise de plaquettes informatives etla traçabilité des dossiers aux archives a été mise en place.


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

Les enjeux liés à la pertinence des soins identifiés au sein del'établissement sont axés sur l'amélioration des pratiques(pansements, escarres), les recommandations (antibiothérapie,infection urinaire), l'adéquation de patients à la structure(pertinence des hospitalisations). La transversalité mise en place apermis d'impliquer les membres du CLAN et de l'EOHH dans leschoix de démarches d'EPP.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

L'analyse de la pertinence des soins est en place dansl'établissement. L'EPP sur la pertinence des pansements a faitl'objet d'une évaluation avec mise en œuvre d'une procédure debonne pratique. L'EPP sur la nutrition (évaluation nutritionnelle despatients en texture modifiée) a permis d'identifier uneproblématique de grammage protéiné dans les repas. Un assiettetémoin a été mise en place, avec évaluation régulièreprogrammée.

Cotation A


Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

L'établissement a mis à disposition des professionnels le guide debon usage des antibiotiques, la procédure de réfection depansement, la procédure de prise en charge nutritionnelle, laprocédure d'enrichissement protidique. Ces guides ont été validésen CME.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-techniqueassurent le suivi des actions d'amélioration. La mesure d'impactfait l'objet de réévaluations régulières, coordonnées par le COPILet validées en CME. Ces actions sont intégrées au PAQ.


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

Dans le champ de l'EPP "Antibiothérapie de l'Infection Urinaire",indépendamment de la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24et le 72ème heure, le pharmacien recueille mensuellement lesindicateurs "Conformité de la classe par rapport auxrecommandations", "conformité de la durée par rapport auxrecommandations", "conformité de la posologie par rapport auxrecommandations".Dans le champ de l'EPP "Prévention du risque d'escarre",l'établissement recueille l'indicateur taux de traçabilité.Dans le champ de l'EPP "pansements simples", l'établissementrecueille le taux de conformité au protocole mis en place. De façongénérale, l'établissement a mis en place un suivi d'indicateurspertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

L'établissement recueille des indicateurs dans les champs desEPP engagées. Ces indicateurs sont analysés en commissionEPP ou en COPIL. La plupart de ces indicateurs, en lien avec laconnaissance de protocoles et de bonnes

Cotation A


Oui

pratiques, a permis, après analyse, des actions d'amélioration(formations, sensibilisations, rédaction de nouveaux protocoles).

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

L'établissement a mis en œuvre la formation d'un professionnelréférent en plaies et cicatrisation (DU) dans le champ de l'EPPpansement simple, après analyse du taux de respect de retrait dessutures et de connaissance du protocole. Un logigramme"Conduite à tenir face à la chute d'un patient", validé en CME, aété élaboré et diffusé à l'issue de l'analyse des indicateursrecueillis. D'autre part, l'établissement a modifié les horaires dessoignants pour la planification des soins de nursing et d'aide aulever des patients semi-autonomes à risque de chute (indicateurdu taux de chutes mesuré au premier lever du matin). De façongénérale, l'établissement a mis en place au travers de son dossiermédical informatisé, des "écrans bilan mesure" tendant versl'exhaustivité des traçabilités.


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

L'établissement a révisé plusieurs indicateurs dans les champsdes EPP antibiothérapie, pansement simple, chute, évaluationnutritionnelle. Cependant, les indicateurs n'ont pas encore tous faitl'objet d'une révision, programmée en fin d'année 2014.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 08/01/2013 au 11/01/2013 Certification avec sursis visite de suivi 12

Visite de suivi du 26/06/2014 au 27/06/2014 Certification avec recommandations / /

Visite initiale Visite de suivi

1.c (Démarche éthique) Recommandation Recommandation

1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques

professionnelles)Réserve Décision levée

8.a (Programme d'améliorationde la qualité et de sécurité des

soins)Réserve Majeure Décision levée

8.f (Gestion des évènementsindésirables )

Réserve Décision levée

8.g (Maîtrise du risqueinfectieux)

Recommandation Décision levée

8.h (Bon usage desantibiotiques)

Recommandation Décision levée

11.c (Information du patient encas de dommage lié aux soins) -

Soins de suite et/ou deréadaptation

Recommandation Recommandation

12.a (Prise en charge de ladouleur) - Soins de suite et/ou

de réadaptationRecommandation Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de suite et/ou de

réadaptationRecommandation Décision levée

28.b (Pertinence des soins) Recommandation Décision levée

28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) Recommandation Décision levée


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Mise en place d'un système de réflexion éthique au sein de la clinique

Critère 1.c : Démarche éthique

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

Pas de réflexion formalisée sur le thème de l'éthiqueles situations nécessitant une réflexion éthique ne sont pas définiesil n'existe pas de démarche formalisée sur ce thèmePas de structure d'aide à la décisionAucun état des lieux des questions éthiques liées à l'activité n'a été réalisé

Problematique:

Faire un état des lieux des actions à mettre en place afin de formaliser une pratique deréflexion pluridisciplinaire sur les questions d'éthique

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Création d'un comité d'éthique et formalisation des situations relevant de la nécessitéd'un traitement en éthique

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Médecin Chef Médecin, Surveillantes, Directeur Comité éthique Fleyriat, EMASP

Echéancier de réalisation :

Juin 2015

Modalités d'évaluation :

Réaliser un support de recueil des questions éthiquesFormaliser une démarche de réflexion éthique pour les professionnelsIdentifier les ressources d'aide à la décisionProcédure de prise en charge des soins palliatifs et de la fin de vieinventorier les situations relevant d'une situation éthiqueCréation d'un grouple pluridisciplinaire de travail sur l'éthiqueFormation Information du patient en cas de dommage lié aux soinsFormation démarche palliativeFormation éthique: comité éthique

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

PAQ, Fiche de présence formation,Compte-rendu comité éthique, Réglement intérieur comité

Validation institutionnelle:

CME

Planification des revues de projet:

ANNUELLE

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Développer la maîtrise de la démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins

Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation : Information du patient en cas de dommage lié aux soins

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 11 : l'information, la participation et le consentement du patient

Aucune formation n'a été réaliséePas de possibilité de vérifier la mise en place de la procédurePas d'évaluationAucune action d'amélioration n'a été mise en place

Problematique:

Réaliser des formations auprès du personnel sur les dommages liés aux soins

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Appropriation de la procédure d'information en cas de dommage lié aux soinsTraçabilité des événements indésirables liés aux soinsEvaluation de la mise en oeuvre de la procédure

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Médecin Chef Médecin, Surveillantes,Cadre de rééducation, Pharmacien Médecin médiateur CRUQ (Dr GOURISSE)

Echéancier de réalisation :

Décembre 2014

Modalités d'évaluation :

Formation Information du patient en cas de dommage lié aux soinsRévision de la procédureFormation sensibilisation en interne des équipes de soins

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Traçabilité de l'information donnée en cas de dommage lié aux soinsProcédureEvénements indésirables liés aux soins (CREX/CRUQ)PAQ

Validation institutionnelle:

CME

Planification des revues de projet:

ANNUELLE

additif au rapport de certification v2010 … · 554 rue leopold le hon les arbelles - 01000 ......

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