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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DE LA TOUR BLANCHE

Avenue Jean Bonnefont BP 190 36105 Issoudun

SEPTEMBRE 2012

MISE À JOUR - AVRIL 2013

SOMMAIRE

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

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CENTRE HOSPITALIER DE LA TOUR BLANCHE / 360000038 / SEPTEMBRE 2012 2

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE LA TOUR BLANCHE

Avenue jean bonnefont Bp 19036105 Issoudun INDRE

Adresse : Site internet: www.ch-issoudun.fr

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Un site

Activités principales.: Médecine, Soins de Suite et Réadaptation Fonctionnelle, Soins de Longue Durée

Activités de soins soumises àautorisation.:

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

20 conventions ont été signées par l'établissement avec plusieurs établissements : organisation d'une activité de gynéco-obstétrique,médecin hygiéniste, admissionsen service de médecine physique et de réadaptation, réinsertion des traumatisés crâniens et cérébrolésés, prise en charge despathologies cardio-vasculaires, coopération chirurgicale et anesthésique, cardiologie, mise à disposition d'un angéiologue, stérilisation,pathologiespsychiatriques, garde de médecins libéraux, élimination des pièces anatomiques, gestion de crise, conventions avec des maisons deretraite, fourniture des produits sanguins labiles.- Convention pour la fourniture de produits sanguins- Convention relative à l'organisation d'une activité de gynécologie-obstétrique au centre hospitalier d'Issoudun, en date du 7 juillet 1992,qui consiste à ce que le CH de Châteauroux assure dans les locaux du CH d'Issoudun une consultation de gynéco-obstétrique- Convention d'exercice en date du 15 novembre 2002, qui consiste à ce que le médecin hygiéniste du CH de Châteauroux exerce sonactivité, dans le cadre du service départemental d'hygiène et d'épidémiologie de l'Indre au sein du CH d'Issoudun une fois par mois

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 50 4 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 124 10 0

Soins de longue durée 30 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins- Convention dans le but de favoriser les admissions en service de médecine physique et de réadaptation en date du 6 mars 2002, quiconsiste à créer une collaboration entre la clinique St-François de Châteauroux et le service de médecine physique- Convention de coopération médicale en date du 6 mars 2002, qui consiste à créer unecollaboration entre la résidence ALGIRA et le service de médecine physique et deréadaptation pour favoriser la réinsertion des traumatisés crâniens et cérébrolésés- Convention de coopération relative à la prise en charge des pathologies cardio-vasculairesen date du 1er avril 2004, qui consiste à la collaboration du CH de Châteauroux et le service de médecine du CH d'Issoudun pourrépondre aux attentes de la population en créant une unité de cardiologie au sein du service- Convention cadre de coopération chirurgicale et anesthésique entre le CH de Châteauroux et le CH d'Issoudun en date du 4 janvier2005, qui a pour objectif de préciser la nature du dispositif que permettra d'assurer une continuité de la prise en charge des patients avantune intervention et après les suites opératoires. Cette convention s'inscrit dans le cadre du schéma d'organisation sanitaire de la régioncentre

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateursgénéralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .

23.a Court Séjour (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de longue durée (Education thérapeutique du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandationset avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décisionLa Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a duremettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à sa premièremodalité de suivi (visite de suivi).


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Partiellement

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durable,et informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Partiellement

Les questions éthiques, se posant au sein del'établissement, sont traitées.

Cotation B



En grande partie

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l'EPP est formalisée et inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et la sécurité dessoins.Pour autant, cette stratégie n'est pas déclinée en plans d'actionsassociés aux moyens nécessaires à leur mise en oeuvre.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

La CME, en association avec la cellule qualité, organise laconcertation sur la stratégie des EPP entre professionnels etgestionnaires.Cette concertation est réalisée à périodicité définie à l'occasiondes réunions de la cellule qualité dont le directeur est membre.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités des acteurs dans l'organisationet le déploiement des EPP sont définies dans le document desynthèse "Politique EPP au CH de la Tour Blanche", validé enCME le 17/04/2012.L'établissement a fait le choix de confier cette organisation à lacellule qualité dont le pilotage est assuré par le président de laCME.

Cotation B



Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

L'accompagnement méthodologique des acteurs est assuré par unprestataire externe tant pour la formation initiale que pour ledéploiement sur le terrain.Le prestataire a également réalisé une intervention en CME.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches EPP.

Le tableau de bord des EPP permet de suivre régulièrement l'étatd'avancement des démarches.Le président de la CME, responsable de la cellule qualité, est leréférent identifié. Des fiches de suivi sont élaborées pour chaqueEPP.Cependant, l'impact des démarches ne fait pas encore l'objet d'unsuivi régulier.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

A l'occasion de la transmission des résultats d'EPP, la directricedes soins informe les professionnels de la stratégie del'établissement et des motivations ayant présidé au choix de cesdernières.Pour autant, cette action de communication ne s'appuie pas sur unprocessus formalisé avec objectifs fixés, cibles identifiées etmoyens de communication adaptés.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement rend compte de ses démarches d'EPP devant sesinstances. La communication est assurée par le journal interne"Les Brèves", par le tableau de bord des EPP transmis auxinstances (directoire, CME, CTE, CSIRMT) et à l'échelon du pôlevia les chefs de pôles.

Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Le document précisant la politique EPP intègre la nécessitéd'évaluer et de réviser la stratégie de développement des EPP àpériodicité définie, en l'occurrence annuelle, en se basant sur letableau de bord et les résultats des indicateurs.Pour autant, le caractère récent de cette démarche ne permet pasd'en garantir la pérennité, et n'a pas permis à ce jour une révisionde cette stratégie.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forum, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


En grande partie

La direction suit le développement de la culture qualitéet sécurité dans l'établissement.

Il y a une volonté clairement énoncée par la direction. Cependant,les actions de formation à la qualité n'ont pas été mises en placeet il n'y a pas de référent qualité dans les services.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


En grande partie

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Partiellement

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet la mise en oeuvre de la politique d'amélioration de laqualité et de sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Non

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leur compétence.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Partiellement

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


En grande partie

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Partiellement

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


En grande partie

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Cotation B



Partiellement

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Non

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Partiellement

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Non

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risqueou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patientdans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre.


Non

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Non

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Partiellement

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le Document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Partiellement

Des actions de prévention des risques sont mises enoeuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont assurées par les déléguésdu personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.


Non

Le programme de prévention des risques et leDocument unique sont évalués à périodicité définie surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en oeuvre.


Cotation B


Non

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Partiellement

La satisfaction des personnels est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et s'il y a lieu de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études et/ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu àla mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques et enprenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


Oui

Le système d'information est évalué et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu par les professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Oui

Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifsadaptés de sécurité (installations, équipements,consignes, sensibilisation et formation).


Cotation A


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance (curatives etpréventives) assurées en interne et par des sociétésextérieures sont tracées et permettent un suivi desopérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A



En grande partie

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A


Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Non

La satisfaction et les délais d'attente sont évalués àpériodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relations avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

En grande partie

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits et/ou services.

Cotation B



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ouéquivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventif et curatif desinstallations élaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ouéquivalents) est mis en oeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Cotation A


Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejets est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air en concertation avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et le CHSCT sontmis en oeuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enoeuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en oeuvre.

Cotation B



Non

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A


Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


En grande partie

Un programme d'amélioration de la qualité et desécurité des soins est formalisé.

Le programme d'amélioration de la qualité (PAQ) est formalisépour les risques a posteriori traités en COVIRIS.Ce PAQ ne recense pas toutes les actions d'amélioration mises enoeuvre par les autres comités (CLIN, CLUD, CRU, ...)

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnementset les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de la qualité prend en compte lesdysfonctionnements a posteriori traités en COVIRIS.L'analyse des risques a priori est en cours d'élaboration(Document unique, risques par processus). Ceux-ci ne sont pasencore intégrés à ce programme.

NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Cotation B


Oui

Le programme est soumis aux instances.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et desécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Partiellement

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est mis en place dans les secteurs d'activité.Le programme est suivi dans sa réalisation.L'Assemblée Qualité et Prévention des risques (AQPR) a définidans son règlement intérieur la notion d'évaluation par le biaisd'indicateurs qui est le taux de réalisation des axes d'améliorationde l'établissement.Un bilan des actions est réalisé mais l'efficacité du programmen'est pas évaluée.

Partiellement

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Les réajustements du PAQ sont réalisés à la suite des résultatsdes audits dans le cadre des EPP.En dehors de ces réajustements, le PAQ est complété par lereport d'une année sur l'autre des actions qui n'ont pas étéréalisées.



Critère 8.bFonction gestion des risques


En grande partie

Une fonction « Gestion des risques » est définie dansl'établissement.

La fonction gestion des risques existe et figure dansl'organigramme. La coordination entre la fonction gestion desrisques et les gestionnaires de risques (vigilances, risques liés auxsoins, risques non liés aux soins) n'est pas formalisée.La fiche de mission du gestionnaire de risque, qui est aussiDirecteur du système d'information et d'organisation de la Qualité(DSIO), n'est pas formalisée et le temps passé à l'exercice de lafonction n'est pas quantifié ni planifié.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programmede gestion des risques.

La fonction gestion des risques travaille en lien avec les autresgestionnaires de risque.Pour chaque objectif du programme de gestion des risques unepersonne ressource est identifiée.


Cotation B


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction « Gestion desrisques » sont évaluées.

La fonction gestion des risques est organisée.Des évaluations sont réalisées par les différents responsables derisque (Vigilances, risques liés aux soins, risques non liés auxsoins) dans différents domaines (Informatique, EPP, R.H. accueilpatient, ..). Mais ces évaluations ne sont pas formalisées dans unplan d'action.



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

L'établissement prend en compte les actions à réaliser à la suitedes remarques effectuées dans le cadre des contrôles internes etexternes. Chaque responsable priorise ses actions qui ne font pasl'objet d'un plan global sur l'ensemble de l'établissement.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires en fonction du plan de priorisation.

Toutes les actions consécutives aux recommandations issues descontrôles réglementaires sont mises en oeuvre.Elles ne suivent pas un plan de priorisation global qui n'existe pas.


Cotation B


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques a priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Partiellement

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Non

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


En grande partie

Une organisation est en place pour assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Plusieurs instances sont chargées de recueillir les évènementsindésirables : le COVIRIS pour les FSEI et les RMM, la CRU pourles plaintes, les VIGILANCES pour tout ce qui concerne lesrisques à déclaration réglementaire et les responsablesadministratifs pour les événements à caractère non médical.L'établissement a rédigé une procédure de signalement, detraitement et d'analyse des événements indésirables.Un indice de criticité, incluant la gravité et la fréquence, est enplace. Il existe un support papier et un support informatisé designalement des évènements indésirables.Les bilans de chaque responsable de risques sont présentés àl'assemblée qualité et prévention des risques (AQPR) qui regroupel'ensemble des responsable des risques.Toutefois, les différents systèmes de signalement sontindépendants. Chaque responsable analyse et met en place desactions correctives sans que cela soit coordonné par legestionnaire de risque. Les signalements et les actions ne sontpas rassemblés dans un lieu unique.

Cotation B



Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Des formations ont été réalisées au profit de tous les services.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les membres du COVIRIS chargés d'analyser les déclarationsd'événements indésirables se forment à l'analyse des causesprofondes des événements indésirables par e-Learning.Tous les membres n'ont pas encore suivi la formation.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

Un processus de hiérarchisation permet d'identifier lesévénements indésirables nécessitant une analyse des causesprofondes.Les RMM font l'objet d'une analyse des causes profondes selon laméthode ALARM.Au moins un des membres du COVIRIS a été formé à cetteméthode. L'analyse est structurée et participative.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Les actions correctives sont identifiées en cohérence avec lesanalyses de causes des événements indésirables.Les actions sont mises en oeuvre et suivies par le COVIRIS quiélabore un rapport annuel d'activité.Un indicateur de suivi des actions a été mis en place.Eu égard à l'échelle de l'établissement, les actions du COVIRIS nesont pas hiérarchisées et suivies sous forme de tableau.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse des événements indésirables permet d'identifier lescauses profondes des événements récurrents.Des plans d'action d'amélioration sont en place.


Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. En raison de la taille de l'établissement, l'efficacité des actionscorrectives est mesurée par le non renouvellement d'unedéclaration d'événement indésirable pour la même cause.Il n'y a pas de dispositif de mesure de l'efficacité des actionscorrectives.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

Cotation B


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure etla 72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

Dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles surla réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24 ème heure et la 72ème heure, un audit a été réalisé en octobre 2010 en MCO.Les résultats montrent que la réévaluation de l'antibiothérapie estpeu ou pas toujours tracée dans le dossier médical.Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre comme le suivides prescriptions des antibiotiques par les pharmaciens avec ladélivrance d'un nouveau traitement après réévaluation par lemédecin.La possibilité pour le médecin d'inscrire un commentaire sur laprescription informatisée afin que le pharmacien puisse contrôlerla trace de la réévaluation.Il est prévu d'évaluer l'impact de ces actions en automne 2011.



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Partiellement

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.


Non

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Partiellement

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Partiellement

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence) permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique est formalisée et est opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.


En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et réclamations.Un médiateur compétant pour les réclamations liées aufonctionnement médical et à l'organisation des soins, et unmédiateur non médical compétent pour les autres sujets sontidentifiés.Il existe un registre unique des plaintes et des réclamations.Il existe une procédure de gestion des plaintes.Un règlement intérieur du fonctionnement de la CRU mentionneses missions et sa composition.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Des membres de la CRU sont aussi membres du COVIRIS chargéd'analyser les signalements des évènements indésirables.Le bilan annuel du COVIRIS est présenté en CRU.


Cotation A


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Les professionnels concernés sont associés à la réponse donnéeau plaignant, à l'élaboration et à la mise en oeuvre des actionscorrectives.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

A l'issue de la réunion de la CRU, le directeur de l'établissementtransmet une réponse motivée à tout plaignant.


En grande partie

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'intégralité des plaintes et réclamations sont présentées en CRU.L'analyse qualitative et quantitative des plaintes et réclamationsest présentée à la CRU et intégrée dans le bilan annuel.Cette analyse donne lieu à des actions d'amélioration. Ces actionsd'amélioration font l'objet d'un plan d'action propre à ce comité etdistinct du plan d'amélioration de la qualité.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Non

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

La situation de maltraitance et identifiée à travers une plainte.Mais l'établissement n'a pas réalisé un état des lieux en lien avecla CRU permettant d'identifier les situations, les risques et lesfacteurs de maltraitance.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Cotation B


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Non



Oui



Cotation B


Oui


Oui


Oui



En grande partie




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie


Non



Oui



Cotation B


Oui


Oui


Oui



Partiellement




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent lesdimensions de respect de la dignité et de l'intimité dupatient.


Oui

Les soins, y compris d'hygiène, sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Partiellement

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B


Partiellement




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Non

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


Oui


Oui


Cotation B



Non


En grande partie




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


Oui


Oui


Cotation B



Non


En grande partie




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Non

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.



Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA



Oui


Oui


Cotation B



Partiellement




Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA



NA


Oui


Cotation B



Partiellement




Critère 10.e - Court SéjourGestion des mesures de restriction de liberté


Oui

Les projets médicaux et/ou de secteurs d'activitéidentifient les situations nécessitant une restriction deliberté, en particulier la liberté d'aller et venir (isolementet contention, mais aussi limitation des contacts, desvisites, retrait des effets personnels, etc.).

L'établissement a identifié à travers des secteurs d'activité, dessituations nécessitant des restrictions de liberté. Ces restrictionsconcernent principalement les contentions. Un groupe de travailpluriprofessionnel est constitué.Un état des lieux est conduit par la CME et les responsables dessecteurs d'activité.


Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertationde l'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient.

La mise en place de contention fait l'objet d'une réflexion d'équipeet les professionnels recherchent d'autres solutions alternativespour l'éviter. La réflexion institutionnelle envisagée sur ce thèmeest en place. Une EPP est conduite par la direction des soins surcette thématique. Le consentement du patient estsystématiquement recherché. Une fiche de suivi est mise en placesurtout pour les patients qui font la demande d'une pose debarrières de lit.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicaleécrite qui n'est pas encore réévaluée à périodicité définie.

Cotation B



En grande partie

Le respect des bonnes pratiques en matière derestriction de liberté est évalué à périodicité définie, enlien avec les structures concernées (espace de réflexionéthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué par des audits de dossiers à propos de lacontention. Les résultats sont communiqués en CRU, en CME eten CSIRMT.La périodicité n'est pas encore retenue définitivement (deux foispar semaine). Le groupe envisage de ramener la périodicité deréévaluation à toutes les 48 heures.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux audits depratiques.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion des mesures de restriction de liberté


Oui


L'établissement a identifié à travers des secteurs d'activité, dessituations nécessitant des restrictions de liberté. Ces restrictionsconcernent principalement les contentions. Un groupe de travailpluriprofessionnel est constitué.Un état des lieux est conduit par la CME et les responsables dessecteurs d'activité.


Oui


La mise en place de contention fait l'objet d'une réflexion d'équipeet les professionnels recherchent d'autres solutions alternativespour l'éviter. La réflexion institutionnelle envisagée sur ce thèmeest en place. Une EPP est conduite par la direction des soins surcette thématique. Le consentement du patient estsystématiquement recherché. Une fiche de suivi est mise en placesurtout pour les patients qui font la demande d'une pose debarrières de lit.

En grande partie


Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicaleécrite qui n'est pas encore réévaluée à périodicité définie.

Cotation B



En grande partie


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué par des audits de dossiers à propos de lacontention. Les résultats sont communiqués en CRU, en CME eten CSIRMT.La périodicité n'est pas encore retenue définitivement (deux foispar semaine). Le groupe envisage de ramener la périodicité deréévaluation à toutes les 48 heures.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux audits depratiques.



Critère 10.e - Soins de longue duréeGestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


Non


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place.


Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Une organisation structurée relative à l'information du patient surses soins et son état de santé est en place à travers le dossier dupatient et des informations contenues dans le livret d'accueil. Denombreuses plaquettes d'information sont à disposition despatients.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance à travers le livret d'accueil qui lui est remis.De plus, une fiche contenant les renseignements est présentedans le dossier du patient. Elle est renseignée dans tous lesdossiers consultés.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave, d'aggravation del'état de santé et en fonction du type d'hospitalisation(HDT, HO, injonction thérapeutique, etc.).

L'établissement a élaboré des modalités spécifiques d'informationsur l'état de santé et les évolutions potentielles liées à la prise encharge. En cas d'annonce de diagnostic grave ou d'aggravation del'état de santé du patient, l'équipe médicale reçoit les familles.

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.

L'établissement a mis en place des ressources d'informationdiversifiées notamment par le livret d'accueil, des supports écritssur les prises en charge. Les médecins et les cadres de santéainsi que tous les professionnels facilitent l'accès aux informations.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.

L'établissement procède à l'évaluation de la satisfaction despatients à partir des résultats des questionnaires de satisfaction.L'établissement a défini des actions d'amélioration en regard desrésultats de l'évaluation. Un rapport d'enquête auprès des patientsaux urgences sur le délai de prise en charge et sur l'informationdonnée a été conduit en 2012.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Oui


En grande partie


Cotation B



En grande partie




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Partiellement


Il n'existe pas d'organisation structurée relative à l'information dupatient sur ses soins et son état de santé.

Oui



Oui


Partiellement


L'accès aux ressources d'information est laissé à l'initiative et sousla responsabilité des professionnels de santé en charge du patient.

Cotation B



En grande partie


L'établissement procède à l'évaluation de la satisfaction despatients quand à l'information reçue, à partir des résultats desquestionnaires de satisfaction. L'établissement n'a pas définid'actions d'amélioration en regard aux résultats de l'évaluation.



Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

NA

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins proposé, sont réalisées dansles cas d'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Partiellement


L'établissement n'a pas défini d'organisation permettant le recueildu consentement éclairé du patient, hormis un document en dated'avril 2006 relatif à la réglementation sur l'admission des mineurs,le consentement aux soins des enfants mineurs et les sortiescontre avis médical ou refus de soins.


Oui


Oui



Cotation B


Non


L'établissement ne procède pas à l'évaluation du recueil duconsentement du patient et n'a pas défini d'action d'améliorationsur cette thématique.



Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


Oui


L'établissement requiert le consentement du patient ou de safamille lorsque ce dernier est dans l'incapacité de le donner pourles actes invasifs et les actes spécifiques.


Oui


Le projet personnalisé de soins est en place. La participation dupatient ou de sa famille est favorisée, si besoin.

NA


Au vu du contexte de l'établissement, le critère n'est pasapplicable.


Cotation A


Oui


L'établissement procède à l'évaluation du recueil du consentementdu patient et a défini des actions d'amélioration sur cettethématique.



Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui


L'établissement a structuré une démarche d'information du patienten cas de dommage lié aux soins. Un groupe de travail estconstitué. Une procédure est rédigée.


En grande partie


Des actions de formation et la sensibilisation des professionnelssur les droits des patients sont menées.L'établissement n'a pas encore organisé une formation desprofessionnels sur l'information du patient en cas de dommage liéaux soins. Cependant, la gestionnaire des risques liés aux soinsest inscrite à la journée ARS sur cette thématique.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. La mise en oeuvre de cette démarche n'est pas encorecomplètement organisée et reste à l'initiative des professionnelsconcernés. Deux services ont initié une démarche par l'affichagede plaquettes d'information.


Cotation B


Partiellement


La démarche d'information du patient en cas de dommage lié auxsoins ne fait pas l'objet d'évaluation du fait de sa mise en placerécente. La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins n'est pas encore évaluée ni doncaméliorée du fait de sa mise en place récente.



Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui


L'établissement a structuré une démarche d'information du patienten cas de dommage lié aux soins. Un groupe de travail estconstitué. Une procédure est rédigée.


En grande partie


Des actions de formation et la sensibilisation des professionnelssur les droits des patients sont menées.L'établissement n'a pas encore organisé une formation desprofessionnels sur l'information du patient en cas de dommage liéaux soins. Cependant, la gestionnaire des risques liés aux soinsest inscrite à la journée ARS sur cette thématique.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. La mise en oeuvre de cette démarche n'est pas encorecomplètement organisée et reste à l'initiative des professionnelsconcernés. Deux services ont initié une démarche par l'affichagede plaquettes d'information.


Cotation B


Partiellement


La démarche d'information du patient en cas de dommage lié auxsoins ne fait pas l'objet d'évaluation du fait de sa mise en placerécente. La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins n'est pas encore évaluée ni doncaméliorée du fait de sa mise en place récente.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Le CLUD est constitué depuis 2002.Le Centre Hospitalier a réaffirmé son engagement dans lapolitique d'amélioration continue de la prise en charge de ladouleur dans son projet d'établissement 2010-2014. Le règlementintérieur de cette instance a été acté en CME le 14 avril 2011.L'identification des différentes modalités de prises en charge de ladouleur a été réalisée. Le déploiement de la stratégie a été défini.Des référents douleur (un binôme IDE/AS par service et unréférent par pôle d'activité) ont été nommés sur le volontariat.

En grande partie

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, auxtypes de patients, à la douleur induite par les soins, sontdéfinis.

Des protocoles ont été élaborés en fonction des différents besoinsliés à la prise en charge de la douleur. Ils sont adaptés à laprévention de la douleur liés aux actes diagnostiques et auxtraitements potentiellement douloureux (protocole MEOPA).


Cotation B


Oui

Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Des actions de formation sont réalisées chaque année en fonctionde l'identification des besoins et des objectifs liés à la prise encharge de la douleur, ainsi qu'à sa mise en oeuvre.

Partiellement

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L'organisation de l'éducation du patient à la prise en charge de ladouleur ne fait pas l'objet d'un programme formalisé.L'information orale dispensée par les professionnels et inscritedans le livret d'accueil, ainsi que l'accompagnement assuré lorsdes soins, participent à l'éducation du patient.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l'indicateur Traçabilité de la douleuret de sa valeur de 41% avec un intervalle de confiance à 95% =[30-52] pour la campagne 2010.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

L'évaluation du soulagement de la douleur est réalisée et letraitement est adapté en regard aux résultats des évaluationstracées dans le dossier du patient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Les professionnels ont à leur disposition des outils d'évaluation dela douleur adaptés au patient non communicant (EVA et évaluationdu patient non coopérant, échelle comportementale de la douleurchez la personne âgée non communicante, DOLOPLUS).


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les référents douleur participant au CLUD (deux soignants parservice et un soignant par pôle) relaient l'information sur la priseen charge de la douleur au niveau des équipes soignantes.L'évaluation de la qualité de la prise en charge de la douleur a faitl'objet d'un audit dossiers et concerne une rubrique duquestionnaire de satisfaction du patient.L'encadrement des équipes soignantes s'assure que les fiches desuivi de l'évaluation de la douleur sont


Oui

renseignées.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur Traçabilité de la douleur. Il amis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.Le CLUD a conduit une EPP sur le thème de la pertinence dudispositif d'évaluation de la douleur à partir de 2010.L'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge dela douleur est réalisée au niveau institutionnel par l'intermédiairedu CLUD au niveau des services de soins par les équipesd'encadrement (audit portant sur 198 dossiers patient pour un tauxde conformité de 98%).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en regard desévaluations réalisées.Ces actions sont recensées dans le programme d'amélioration dela qualité.

En grande partie

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe à des partages d'expériences parl'intermédiaire des référents du CLUD et leur participation auxCongrès, l'animation locale de la journée Hôpital sans douleur en2009.L'établissement n'est pas inscrit dans un réseau de soins sur cettethématique.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui


Le CLUD est constitué depuis 2002. Le centre hospitalier aréaffirmé son engagement dans la politique d'améliorationcontinue de la prise en charge de la douleur dans son projetd'établissement 2010-2014. Le règlement intérieur de cetteinstance a été acté en CME le 14 avril 2011. Un programme et unrapport d'activité sont réalisés annuellement.L'identification des différentes modalités de prises en charge de ladouleur est réalisée. Le déploiement de la stratégie est défini.Des référents douleur (un binôme IDE/AS par service et unréférent par pôle d'activité) sont représentatifs de leur secteurd'activité.

Oui


Des protocoles ont été élaborés en fonction des différents besoinsliés à la prise en charge de la douleur. Ils sont adaptés à laprévention de la douleur liés aux actes diagnostiques et auxtraitements potentiellement douloureux (protocole MEOPA). Cesprotocoles sont accessibles pour les professionnels dans lagestion documentaire. Lors des réunions du CLUD, ces protocolessont révisés, si besoin.

Cotation A



Oui


Des actions de formation sont réalisées chaque année en fonctionde l'identification des besoins et des objectifs liés à la prise encharge de la douleur, ainsi qu'à sa mise en oeuvre.Des supports sont à disposition des professionnels dans l'intranet.

Oui


L'organisation de l'éducation du patient à la prise en charge de ladouleur fait l'objet d'un programme formalisé lors des synthèses.L'information orale dispensée par les professionnels et inscritedans le livret d'accueil, ainsi que l'accompagnement assuré lorsdes soins, participent à l'éducation du patient.Des documents d'information sont remis aux patients.

Oui


Compte tenu de la classe de l'indicateur "Traçabilité de la douleur"et de sa valeur de 98 % avec un intervalle de confiance à 95 % =[94-100] pour la campagne 2011.

Oui


L'évaluation du soulagement de la douleur est réalisée et letraitement est adapté en regard des résultats des évaluationstracées dans le dossier du patient. Le traitement est réajusté sibesoin. Toutes les modifications de traitement antalgique sonttracées dans le dossier du patient.

Oui




Oui


Les référents douleur participant au CLUD (deux soignants parservice et un soignant par pôle) relaient l'information sur la priseen charge de la douleur au niveau des équipes soignantes.


Oui

L'évaluation de la qualité de la prise en charge de la douleur a faitl'objet d'un audit de dossiers et concerne une rubrique duquestionnaire de satisfaction du patient.L'encadrement des équipes soignantes s'assure que les fiches desuivi de l'évaluation de la douleur sont renseignées.

Oui


L'établissement recueille l'indicateur "Traçabilité de la douleur". Il amis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation : le CLUD a conduitune EPP sur le thème de la pertinence du dispositif d'évaluation dela douleur depuis 2010.L'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge dela douleur est réalisée au niveau institutionnel par l'intermédiairedu CLUD au niveau des services de soins par les équipesd'encadrement (audit portant sur 198 dossiers patients pour untaux de conformité de 98 %).

Oui


Oui


L'établissement participe à des partages d'expériences parl'intermédiaire des référents du CLUD et leur participation auxcongrès, l'animation locale de la journée Hôpital sans douleur en2009.L'établissement est inscrit dans un réseau de soins sur cettethématique.



Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui


Le CLUD est constitué depuis 2002.Le Centre Hospitalier a réaffirmé son engagement dans lapolitique d'amélioration continue de la prise en charge de ladouleur dans son projet d'établissement 2010-2014. Le règlementintérieur de cette instance a été acté en CME le 14 avril 2011.L'identification des différentes modalités de prises en charge de ladouleur a été réalisée. Le déploiement de la stratégie a été défini.Des référents douleur (un binôme IDE/AS par service et unréférent par pôle d'activité) ont été nommés sur le volontariat.

Oui


Des protocoles ont été élaborés en fonction des différents besoinsliés à la prise en charge de la douleur. Ils sont adaptés à laprévention de la douleur liés aux actes diagnostiques et auxtraitements potentiellement douloureux (protocole MEOPA).


Cotation B


Oui


Des actions de formation sont réalisées chaque année en fonctionde l'identification des besoins et des objectifs liés à la prise encharge de la douleur, ainsi qu'à sa mise en oeuvre.

Partiellement


L'organisation de l'éducation du patient à la prise en charge de ladouleur ne fait pas l'objet d'un programme formalisé.L'information orale dispensée par les professionnels et inscritedans le livret d'accueil, ainsi que l'accompagnement assuré lorsdes soins, participent à l'éducation du patient.

Oui


La traçabilité de l'évaluation de la douleur est organisée dansl'ensemble des services de soins, elle tracée soit dans le dossierpapier (fiches EVA), soit dans le dossier informatisé.

Oui


L'évaluation du soulagement de la douleur est réalisée et letraitement est adapté en regard aux résultats des évaluationstracées dans le dossier du patient.

Oui




Oui


Les référents douleur participant au CLUD (deux soignants parservice et un soignant par pôle) relaient l'information sur la priseen charge de la douleur au niveau des équipes soignantes.L'évaluation de la qualité de la prise en charge de la douleur a faitl'objet d'un audit dossiers et concerne une rubrique duquestionnaire de satisfaction du patient.L'encadrement des équipes soignantes s'assure que les fiches desuivi de l'évaluation de la douleur sont renseignées.


Oui

Oui


Le CLUD a conduit une EPP sur le thème de la pertinence dudispositif d'évaluation de la douleur à partir de 2010.L'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge dela douleur est réalisée au niveau institutionnel par l'intermédiairedu CLUD au niveau des services de soins par les équipesd'encadrement (audit portant sur 198 dossiers patient pour un tauxde conformité de 98%).

Partiellement


Oui


L'établissement participe à des partages d'expériences parl'intermédiaire des référents du CLUD et leur participation auxCongrès, l'animation locale de la journée Hôpital sans douleur en2009.L'établissement n'est pas inscrit dans un réseau de soins sur cettethématique.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

L'établissement s'est organisé pour la prise en charge des patientsen fin de vie. Quatre lits dédiés à la prise en charge en soinspalliatifs et une chambre pour accueillir l'entourage sont installésdans le service de Médecine polyvalente.Les objectifs en matière de prise en charge des besoins despatients en fin de vie sont définis. Les circuits liés à la prise encharge des patients en fin de vie sont organisés. Une équipepluriprofessionnelle en soins palliatifs est opérationnelle. Lesservices concernés par la prise en charge des patients en fin devie s'inscrivent dans l'organisation existante.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Les modalités de recueil de la volonté du patient sont mises enoeuvre, et font l'objet d'une procédure.

Cotation B

Ce critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.


Partiellement

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les patients reçoivent des informations verbales sur lesdispositions de la loi du 22 avril 2005. Il n'existe pas de supportsécrits d'information sur ces dispositions. Le dispositif d'informationest connu des professionnels mais n'est pas structuré. Lesmodalités de recueil des directives anticipées sont connues desprofessionnels et transcrites dans le dossier du patient mais ellesne sont pas formalisées.


Oui

La démarche palliative est mise en œuvre dans lessecteurs concernés par les situations de fin de vie.

Les services concernés par la prise en charge des patients en finde vie mettent en oeuvre la démarche palliative, en concertationavec l'équipe de soins palliative et en réseau avec l'Equipe d'AppuiDépartementale en Soins Palliatifs de l'Indre (EADSP 36). Ladémarche de projet de soins personnalisée est effective. Ledispositif de soutien et d'accompagnement des proches estopérationnel. Le soutien et la formation des professionnels sontassurés. Une réunionpluriprofessionnelle avec l'EADSP 36 (RCP) est organisée une foispar mois.

En grande partie

Les acteurs de soins concernés sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de la vie.

La sensibilisation des professionnels est assurée par laCoordinatrice des Soins et une action de formation sur les droitsdes patients en fin de vie est programmée au plan de formation2011.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Les conditions d'intervention des associations (ALAVI, JALAVE,KLUBER-ROSS...) sont organisées. L'intervention des aidants esteffective.

Oui

Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en œuvre.

La concertation est organisée au cours d'un staff mensuel (RCP).



En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle et en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Le champ de la prise en charge des patients en fin de vie eststructuré(les critères d'inclusion en soins palliatifs font l'objet d'undocument et d'une information auprès du Comité Départementalde Soins Palliatifs de l'Indre). Les personnes référentes sontidentifiées.La périodicité et les méthodes d'évaluation de la prise en chargedes patients en fin de vie ne sont pas définies. Toutefois, il peutêtre fait appel à l'Equipe d'Appui Départementale en SoinsPalliatifs de l'Indre en cas de besoin.

En grande partie

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent enplace une réflexion sur les situations d'obstinationdéraisonnable et la limitation ou l'arrêt de traitements àvisée curative.

Les modalités de la réflexion sur les situations d'obstinationdéraisonnable et la limitation ou l'arrêt de traitements à viséecurative sont structurées et organisées dans une dimensionpluriprofessionnelle et en concertation avec l'Equipe d'AppuiDépartementale en Soins Palliatifs de l'Indre.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiées et programmées : miseen place d'une réflexion éthique, actualisation des protocoles surla prise en charge des patients en fin de vie. Dans le cadre del'amélioration des pratiques professionnelles, l'établissement aconduit deux EPP sur cette thématique : Conduite à tenir avant ledécès d'un patient et l'approche médico-sociale des patients ensoins palliatifs.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



En grande partie



Cotation B



Oui




Oui



En grande partie



Oui



Oui





En grande partie



En grande partie



Oui




Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Oui



Cotation B



Non




Oui



Oui



Oui



Oui





En grande partie



Partiellement



Partiellement



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

L'établissement dispose d'un dossier patient papier dont une partieest informatisée (prescription médicamenteuse, recueil scoreEVA...). Il existe, pour les dossiers papier, une procéduredéfinissant la structure, la tenue et le prêt des dossiers. Les règlesde tenue du dossier précisent sa constitution et son contenu. Cesrègles sont accessibles aux professionnels concernés.L'établissement a réalisé une cartographie des risques sur lecircuit du dossier patient.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,par les professionnels habilités sont formalisées etdiffusées.

Un protocole de gestion du dossier patient et relatif à la gestion dudossier papier est en place (accès, classement, archivage,conservation, prêt et règles de confidentialité). Toutes les donnéesissues de consultations ou d'hospitalisations antérieures sontretrouvées dans le dossier du patient.


Cotation B


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe de l'indicateur "Tenue du dossier" et desa valeur de 84 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [81-87]pour la campagne 2011.

En grande partie

La communication du dossier entre les professionnelsde l'établissement et avec les correspondants externesest assurée en temps utile.

Le dossier unique du patient le suit tout au long de sa prise encharge, et il est accessible 24 h/24 en cas de besoin auxprofessionnels de l'établissement concernés, que ce soit pour sapartie papier ou sa partie informatisée. Les règles deconfidentialité sont élaborées. Avec les correspondants externes,la communication passe en particulier par le courrier de sortie,envoyé au format papier. Ces modalités de communication sontstructurées par écrit, mais la communication des informationsn'est pas toujours assurée en temps utile. Le délai d'envoi estvariable.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation : des auditsréguliers sont conduits et analysés par le groupe DPA et la cellulequalité.

En grande partie

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les actions d'amélioration ne font pas toutes l'objet d'uneidentification en regard des résultats des évaluations, cependant,un groupe DPA est constitué et chargé de suivre l'évolution desaméliorations (comme par exemple la mise en place d'un dossierpatient commun).



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui


L'établissement dispose d'un dossier patient papier dont une partieest informatisée (prescription médicamenteuse, recueil scoreEVA...). Il existe, pour les dossiers papier, une procéduredéfinissant la structure, la tenue et le prêt des dossiers. Les règlesde tenue du dossier précisent sa constitution et son contenu. Cesrègles sont accessibles aux professionnels concernés.L'établissement a réalisé une cartographie des risques du circuitdu dossier patient.

Oui




Partiellement


Compte tenu de la classe de l'indicateur "Tenue du dossier" et desa valeur de 60 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [58-62]pour la campagne 2011.

Cotation C


En grande partie


Le dossier unique du patient le suit tout au long de sa prise encharge, et il est accessible 24 h/24 en cas de besoin auxprofessionnels de l'établissement concernés, que ce soit pour sapartie papier ou sa partie informatisée. Les règles deconfidentialité sont élaborées. Avec les correspondants externes,la communication passe en particulier par le courrier de sortieenvoyé au format papier. Ces modalités de communication sontstructurées par écrit, mais la communication des informations n'estpas toujours assurée en temps utile. Le délai d'envoi du courrierde sortie est variable.


Oui


L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation : des audits detenue du dossier à des périodicités définies mais pas encore sur labase d'indicateurs.

Oui


Les actions d'amélioration font l'objet d'une identification en regarddes résultats des évaluations. Un groupe DPA est constitué etchargé de suivre l'évolution des améliorations.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


Oui


L'établissement dispose d'un dossier patient papier dont une partieest informatisée (prescription médicamenteuse, recueil scoreEVA...). Il existe, pour les dossiers papier, une procéduredéfinissant la structure, la tenue et le prêt des dossiers. Les règlesde tenue du dossier précisent sa constitution et son contenu. Cesrègles sont accessibles aux professionnels concernés.L'établissement a réalisé une cartographie des risques sur lecircuit du dossier patient.

Oui




Oui


L'établissement a réalisé un audit des dossiers de SLD au regarddes indicateurs IPAQSS SSR.Ces audits montrent que 98 % des dossiers audités sontconformes et que tous les éléments constitutifs des étapes

Cotation B


Oui

de la prise en charge du patient sont tracés en temps réel dans ledossier du patient.

En grande partie


Le dossier unique du patient le suit tout au long de sa prise encharge, et il est accessible 24 h/24 en cas de besoin auxprofessionnels de l'établissement concernés, que ce soit pour sapartie papier ou sa partie informatisée. Les règles deconfidentialité sont élaborées. Avec les correspondants externes,la communication passe en particulier par le courrier de sortieenvoyé au format papier. Ces modalités de communication sontstructurées par écrit, mais la communication des informations n'estpas toujours assurée en temps utile. Le délai d'envoi est variable.


En grande partie


L'encadrement et la cellule qualité ne réalise que ponctuellementdes audits de tenue du dossier sur la base d'indicateursspécifiques (douleur, poids, Norton).

Oui


Les actions d'amélioration ne font pas toutes l'objet d'uneidentification en regard des résultats des évaluations, cependant,un groupe DPA est constitué et chargé de suivre l'évolution desaméliorations.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a organisé l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation.Les modalités standards et spécifiques sont définies dans uneprocédure.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé sur les droits d'accès à son dossier à partirdu livret d'accueil.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans desdélais compatibles avec ses besoins.

Les délais de transmission, évalués par l'établissement, sontcompatibles avec les besoins.


Cotation A


En grande partie

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les résultats des évaluations des délais de transmission desdossiers font l'objet d'une information à la CRU, ils ne font pasl'objet d'actions d'amélioration spécifiques.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.

L'information sur le nombre de demandes et les délais detransmission est transmise à la CRU et intégrée au bilan annuel dela commission.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Oui




Cotation A


En grande partie



Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Oui




Cotation A


En grande partie



Oui




Référence 15: L'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

L'établissement a défini une organisation garantissant la fiabilité del'identification du patient et a élaboré une charte relative àl'identification du patient.La cellule d'identitovigilance est opérationnelle, son règlementintérieur est validé, les responsabilités sont définies.Les circuits relatifs à l'identification du patient sont adaptés avecl'organisation de l'établissement.


Oui

Les personnels de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels sont sensibilisés à la prévention des erreursd'identification par voie d'affichage et la diffusion des procéduresdans l'ensemble des services.

Oui

Les personnels de l'accueil administratif mettent enoeuvre les procédures de vérification de l'identité dupatient.

La procédure de contrôle de l'identité est disponible et actualisée.Elle est mise en ouvre par les personnels.

Cotation B


En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescriptionavant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La recherche de la concordance entre l'identité du bénéficiaire del'acte et la prescription ou sa réalisation fait l'objet d'unevérification. L'établissement n'a pas élaboré de procédure sur cettethématique.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

L'établissement procède à l'évaluation annuelle de la fiabilité del'identification (doublon de dossier).En 2011, la commission a procédé à une enquête auprès desprofessionnels sur la mise en oeuvre des objectifs de lacommission d'identitovigilance. La personne en charge decoordonner les évaluations est identifiée.L'établissement n'a pas défini de plan d'actions en regard auxrésultats des évaluations réalisées.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui




Oui



Oui



Cotation B


En grande partie




En grande partie





Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui




Oui



Oui



Cotation B


En grande partie




En grande partie




PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: L'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Partiellement

Des modalités d'accueil du patient sont définies.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

NA

En l'absence de service d'urgence, des dispositionssont prises pour assurer la prise en charge despersonnes se présentant pour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de séjour.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Partiellement

Le temps d'attente prévisible est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


Oui


NA



Oui


Cotation A


Oui


En grande partie



Oui


Oui




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


NA



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui


Oui



Référence 17: L'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé et prenden compte l'ensemble de ses besoins.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Partiellement

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Cotation B


En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.


Non

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui



Oui


Oui


En grande partie


Cotation B


Oui



En grande partie


En grande partie




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


En grande partie



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B


Oui



Non


Non



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent entre eux pourassurer une prise en charge multidisciplinaire dupatient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Partiellement

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pourla prise en charge du patient.


En grande partie

Les événements indésirables, relatifs à la continuité dessoins, sont évalués, et des actions d'amélioration sontmenées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement



Partiellement




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.


Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Partiellement

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.

Cotation B



Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


En grande partie



En grande partie


Oui


En grande partie


Cotation B



En grande partie




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui



Oui


Oui


Partiellement


Cotation B



Non



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.


Oui

La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A


En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui



En grande partie


Oui



Cotation B


En grande partie


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière


NA



NA


NA



Cotation NA


NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui



Oui


Oui



Cotation A


En grande partie


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Non


En grande partie




Critère 19.a - Personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière


NA



NA


NA



Cotation NA


NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Partiellement

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lienavec le CLAN ou son équivalent.

Le CLAN est constitué, mais la coordination des professionnelsdans le cadre de cette prise en charge n'est pas organisée en lienavec cette commission.


Oui

Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients etde leur entourage.

Partiellement

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe de l'indicateur Détection des troublesnutritionnels et de sa valeur de 14% avec un intervalle deconfiance à 95% = [6-21] pour la campagne 2010.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur Détection des troublesnutritionnels. Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Le CLAN a défini des objectifs dans le cadre des missions définiesdans le règlement intérieur de cette commission, mais n'a pasélaboré un programme d'actions d'amélioration spécifique.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Partiellement




Oui


Partiellement


Compte tenu de la classe de l'indicateur Détection des troublesnutritionnels et de sa valeur de 26% avec un intervalle deconfiance à 95% = [17-36] pour la campagne 2010.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur Détection des troublesnutritionnels. Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Le CLAN a défini des objectifs dans le cadre des missions définiesdans le règlement intérieur de cette commission, mais n'a pasélaboré un programme d'actions d'amélioration spécifique.



Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Partiellement




Oui


Oui


Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


En grande partie

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B


En grande partie


En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui



Oui


Non



Cotation B


Partiellement


Oui




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Non


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures sont mises en oeuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).



NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre.


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Des axes d'amélioration sont définis en cohérence avec le CBUM.C'est le cas pour l'organisation de la chimiothérapie,l'informatisation du circuit du médicament, ainsi que pour lasensibilisation et la formation à la sécurisation du circuit dumédicament.Des plans d'actions sont définis, notamment pour le projetd'agrandissement des locaux, qui permettra la tenue d'un poste decueillette pour la dispensation nominative quotidienne.Des plans sont présents dans le plan directeur immobilier de juillet2010. Il n'y a cependant pas de calendrier pour la mise en oeuvre.La politique d'amélioration du circuit du médicament est intégréeau projet d'établissement.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il y a une informatisation du circuit du médicament qui est déployésur 90% des lits.Il y a une intégration au schéma directeur du systèmed'information, avec connexion au noyau de gestion administrativedes patients.

Cotation B


Oui

Ce déploiement a fait l'objet d'une planification.

Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles de prescription sont formalisées avec un guided'utilisation de l'outil informatique. Pour les secteurs noninformatisés (Urgences), il y a des ordonnances types et uneprocédure en place. Tous les secteurs sont en possession d'undocument de bonnes pratiques de prescription (Classeurpharmacie dans les salles de soins).

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Les prescripteurs disposent d'un livret du médicament actualiséannuellement, de bases de données médicamenteuses (Vidal etThériaque).Le classeur pharmacie contient les fiches d'équivalencesmédicamenteuses et les produits pouvant être administrés parsonde.Il y a des guides de bon usage en antibiothérapie.

En grande partie

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Il y a une procédure de gestion du traitement personnel du patient,connue des professionnels. Cette procédure ne prend pas encompte la possibilité pour un patient de garder et de gérer lui-même son traitement mais il y a, dans ce cas, une fiche imprimée,signée par le médecin et conservée dans le dossier, précisantcette situation.Une réflexion est en cours sur une fiche de conciliation destraitements pour s'assurer de la cohérence des traitements en pré-et post-hospitalier.La continuité des traitements est assurée lors des transferts avecdes procédures écrites.

En grande partie

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

Il y a des procédures pour les modalités de délivrance,l'acheminement vers les unités de soins, le stockage etl'approvisionnement en urgence. Des documents d'information etdes conseils peuvent accompagner la délivrance des produits.


En grande partie

L'analyse pharmaceutique des prescriptions est réalisée.Il n'y a pas de validation systématique de la totalité du traitementpar manque d'ergonomie de l'outil informatique.Cette gêne est palliée par un recueil des observations, transmismensuellement ou, selon la criticité, par appel téléphonique ou parmail au médecin.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont précisées pardes procédures colligées et actualisées dans le classeurpharmacie, disponible dans les salles de soins.La traçabilité de l'administration est définie dans une procédure demaitrise du circuit du médicament.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il y a eu une sensibilisation des professionnels au risque d'erreursmédicamenteuses lors de la mise en place du CBUM en 2008. Il ya, pour les secteurs gériatriques, un recueil systématique desdysfonctionnements et erreurs qui est transmis mensuellementaux médecins. Les alertes de l'AFSSAPS sont transmises auxprofessionnels. Il y a régulièrement une sensibilisation à l'usagedes antibiotiques. Une EPP évaluant la pertinence del'antibiothérapie est en cours pour les bronchopneumopathies,représentant 80% des épisodes infectieux de l'établissement.Il n'y a pas de programme ni de supports de formation.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation concerne toutes les étapes allant de laprescription à l'administration. Elle est déployée à 90%.

Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte-tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» del'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 93% pour lacampagne 2010.


Oui

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Une analyse pharmaceutique des prescriptions est toujoursréalisée mais la validation de la globalité du traitement n'est passystématique.La délivrance est nominative et hebdomadaire avec des armoirescontenant des tiroirs identifiés par patients. C'est l'infirmière de nuitqui prépare les piluliers de chaque patient pour la journée à venir àpartir des tiroirs approvisionnés par la pharmacie. Même s'il n'y apas de double vérification de la dispensation nominative à lapharmacie, la préparation du pilulier par l'infirmière est assimilée,par l'établissement, à un contrôle.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les bonnes pratiques pharmaceutiques sont respectées pour lapréparation des anticorps monoclonaux. Ce sont les seulespréparations effectuées par l'établissement et une convention esten cours pour la sous traitance de cette activité par le CH deVierzon.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information sont identifiées,notamment pour les anticoagulants, les psychotropes et lesmédicaments inappropriés chez la personne âgée.Cette information n'est pas structurée ni systématiquement tracée.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est systématiquement assurée, que les secteurssoient informatisés ou non. Il y a des règles et des supports et lepersonnel est habilité.



Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

Le rapport d'étape du CBU, présenté en CME en décembre 2010,comporte de nombreux indicateurs.Les indicateurs IPAQSS sont recueillis.

Partiellement

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Il y a eu, en automne 2010 un audit sur la totalité du circuit dumédicament, sur six services, avec un questionnaire de six pages.La restitution n'est pas encore effectuée.Il n'y a pas de dispositif d'audit structuré et le COMEDIMS n'estpas force de proposition pour un usage régulier des audits.

Oui

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

La pertinence des prescriptions est questionnée au travers d'EPPchez la personne âgée, l'antibiothérapie, la douleur, lesanticoagulants. Ces actions sont en cohérence avec le projetmédical de l'établissement.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Les fiches de signalement sont obtenues et transmises au servicequalité qui ventile ensuite en COVIRIS en fonction de la criticité.Le traitement du signalement se fait en COVIRIS avec le servicequalité.Il y a un recueil des erreurs médicamenteuses transmise auxprofessionnels, par l'analyse pharmaceutique transmise auxprofessionnels.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Les résultats des évaluations par la mesure d'indicateurs ou parles certifications antérieures ont conduit à des actionsd'amélioration, notamment par l'informatisation.Il n'y a pas de structuration d'une démarche d'amélioration issuedes évaluations.Le COVIRIS s'assure de la retro information des professionnels; ily a un tableau de suivi des signalements.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie



Oui



Cotation B


Oui


Oui



Oui



En grande partie



En grande partie




En grande partie


Oui




En grande partie



Oui



Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte-tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» del'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 100% pour lacampagne 2010.


En grande partie



Oui



En grande partie



Oui




Oui




Partiellement



Oui



Oui



Partiellement





Critère 20.a - Soins de longue duréeDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie



Oui



Cotation B


Oui


Oui



Oui



En grande partie



En grande partie




En grande partie


Oui




En grande partie



Oui



Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les règles de prescription font l'objet d'une procédure et sontmises en oeuvre. Il y a un registre à la pharmacie desprescripteurs habilités avec leur signature.


En grande partie



Oui



En grande partie



Oui




Oui




Partiellement



Oui



Oui



Partiellement





Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez lesujet âgé.


Oui

Des guides/outils de bonne prescription chez le sujetâgé sont mis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enoeuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui



En grande partie


Partiellement



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Oui


Oui



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et leslaboratoires de biologie médicale (y compriscoopération et sous-traitance).


Oui

Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.

Cotation B



Non

Les pratiques sont évaluées et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation A



Partiellement




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


Oui



Oui


Partiellement


En grande partie


Cotation B



Non




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire


NA

Les secteurs développent un système de managementde la qualité.


NA

Le guide de bonne exécution des analyses est mis enoeuvre.


NA

Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous-traite l'activité laboratoire à un prestataire.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience,etc.) et qualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités) est assuré, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).


Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.

Cotation B



Non

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation A



Partiellement




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation B



Non


Les pratiques ne sont pas évaluées. Aucune action d'améliorationn'est mise en oeuvre.



Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Oui

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Partiellement

Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité de l'examen d'imagerie à un prestataire.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (évènements indésirables, délais, non-conformités), est assuré et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


Référence 23: L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

Les maladies ou situations, nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Les principales maladies nécessitant l'élaboration d'une démarched'éducation thérapeutique sont identifiées : diabète, insuffisancecardiaque, HTA, dépendance alcoolique, anticoagulants, escarres.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.

Une coordination est organisée avec les établissements voisins,en particulier pour la stomathérapie et la tabacologie. Lacoordination avec le réseau Diapason, réseau régional de prise encharge du diabète, permet en particulier l'animation d'ateliers ausein de l'établissement, ouverts également aux professionnels.


Partiellement

Des activités d'éducation thérapeutique, impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients, sont mises en oeuvre.

Seuls les ateliers animés par l'association Diapason dispensentdes activités d'éducation thérapeutique.

Cotation C


Partiellement

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Actuellement, seulement trois professionnels de l'établissementont bénéficié de quelques heures de formation à l'éducationthérapeutique : la coordinatrice des soins, la cadre et le médecinde médecine physique et réadaptation.

Partiellement

Des techniques et outils pédagogiques sont mis àdisposition des professionnels de santé.

Les professionnels de santé ont uniquement accès aux outilsdéveloppés par Diapason.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition despatients et de leur entourage par les professionnels aucours de la démarche éducative.

Des supports éducatifs sur différents sujets (diabète, HTA,troubles du rythme, anticoagulants, isolement, hygiène du pied)sont mis à disposition des patients et de leur entourage.


Non

L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Le dispositif d'éducation thérapeutique n'étant pas encoreformalisé, il ne donne pas lieu à évaluation.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui



En grande partie


En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Oui


Les principales maladies nécessitant l'élaboration d'une démarched'éducation thérapeutique sont identifiées : diabète, insuffisancecardiaque, HTA, dépendance alcoolique, anticoagulants, escarres.

Oui


Une coordination est organisée avec les établissements voisins,en particulier pour la stomathérapie et la tabacologie. Lacoordination avec le réseau Diapason, réseau régional de prise encharge du diabète, permet en particulier l'animation d'ateliers ausein de l'établissement, ouverts également aux professionnels.


Partiellement


Seuls les ateliers animés par l'association Diapason dispensentdes activités d'éducation thérapeutique.

Cotation C


Partiellement


Actuellement, seuls trois professionnels de l'établissement ontbénéficié de quelques heures de formation à l'éducationthérapeutique : la coordinatrice des soins, la cadre et le médecinde médecine physique et réadaptation.

Partiellement


Les professionnels de santé ont uniquement accès aux outilsdéveloppés par Diapason.

Oui


Des supports éducatifs sur différents sujets (diabète, HTA,troubles du rythme, anticoagulants, isolement, hygiène du pied)sont mis à disposition des patients et de leur entourage.


Non


Le dispositif d'éducation thérapeutique n'étant pas encoreformalisé, il ne donne pas lieu à évaluation.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de l'état cliniquedu patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis aupatient.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe de l'indicateur Délai d'envoi du courrierde fin d'hospitalisation et de sa valeur de 19% avec un intervallede confiance à 95% = [10-27] pour la campagne 2010


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation. Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Il y a un retour d'information par le SSIAD et pour les sorties enHAD uniquement.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Un groupe de travail est constitué avec médecins, secrétaires etcadre de soin. Aucune action n'est mise en place.



Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement


Compte tenu de la classe de l'indicateur Délai d'envoi du courrierde fin d'hospitalisation et de sa valeur de 25% avec un intervallede confiance à 95% = [16-34] pour la campagne 2010


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation. Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Partiellement


Il y a un retour d'information par le SSIAD et pour les sorties enHAD uniquement.

Partiellement




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Oui



Partiellement


Il y a un retour d'information par le SSIAD. Cette évaluation n'estpas régulière ni formalisée.

En grande partie


Il y a un retour d'information par le SSIAD.

Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


En grande partie

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée et connue par lesacteurs du territoire de santé.

L'organisation du service des urgences est formalisée. Le projetd'établissement 2010-2014 intègre le projet de restructuration dece secteur.Les modalités d'accueil des personnes vulnérables sont précisées.Des conventions de coopération sont signées : avec Tours pourles urgences neuro-vasculaires ; avec Châteauroux pour lacardiologie, la chirurgie viscérale et orthopédique, l'anesthésie etl'ORL ; avec le CH George Sand pour la psychiatrie.Un réseau de télémédecine est en place avec le CH deChâteauroux.L'établissement a fait le choix de ne pas se doter d'unecommission des urgences, considérant que l'organisation de cesdernières et le recours aux structures d'aval étaient structurésavec des délais d'attente maîtrisés.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Le recours aux avis spécialisés est organisé en temps réel pour lacardiologie.Lorsque cet avis ne présente pas de caractère urgent, le recoursaux consultations externes est organisé en particulier pour lapsychiatrie et la pneumologie.Toutes les situations urgentes qui ne peuvent être prises encharge sur le site sont transférées.

En grande partie

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisésselon le degré d'urgence et la typologie des patients(soins immédiats, soins rapides non immédiats, patientsdebouts, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Les circuits de prise en charge des patients au sein des urgencessont définis et formalisés.Les patients nécessitant une prise en charge urgente sonttransférés principalement vers l'hôpital de Châteauroux. Lesmodalités du transfert respectent la procédure en vigueur, mais latypologie de ces patients n'a pas fait l'objet d'une formalisation.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

La disponibilité des lits d'hospitalisation est régulièrement analyséepar le cadre des urgences et tracée sur un document spécifiquetoujours disponible aux urgences. Ce document est faxé tous lesjours à la direction et à l'ARS.Les services d'aval sont impliqués dans cette organisation.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Les infirmières en charge de l'accueil des urgences ont bénéficiéd'un stage au Centre d'Accueil et d'Orientation Départemental,ainsi qu'aux urgences de Châteauroux.Deux infirmières ont bénéficié d'une formation aux gestesd'urgence niveau 1 et 2.La formation du reste de l'équipe est planifiée sur 2012 et 2013.Les praticiens intervenant dans le secteur sont tous titulaires de laCAMU.

En grande partie

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Seuls les patients relevant des soins palliatifs sont admisdirectement dans les secteurs de soins.Au vu des prises en charge assurées, l'établissement a fait lechoix d'accueillir l'ensemble des patients dans le secteur desurgences avant toute hospitalisation.



Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage selon ledegré d'urgence est en place.

Le suivi des temps d'attente et de passage aux urgences estorganisé et tracé.Le système d'information permet de renseigner la typologie despatients.Le cadre du service organise une revue trimestrielle de cesindicateurs.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Le signalement des événements indésirables est organisé selonles modalités en vigueur pour l'ensemble de l'établissement.Le secteur des urgences n'a pas instauré de dispositif spécifiquemais identifie les événements qui relèvent de sa responsabilité, etassure leur traitement.Les professionnels connaissent les enjeux et le circuit du recueildes dysfonctionnements.

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, etmises en œuvre.

Les actions d'amélioration sont en cohérence avec les résultatsdes dysfonctionnements recueillis.Les usagers participent à la définition des actions d'amélioration lecas échéant.Le suivi de la mise en oeuvre de ces actions est assuré par lacellule qualité.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Des circuits spécifiques sont définis pour les différentsmodes de prise en charge (hospitalisation complèteprogrammée, chirurgie ambulatoire, urgencesimmédiates, urgences différées).

NA

Les locaux et l'équipement sont conformes et font l'objetd'une démarche qualité.

NA

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, établit lesresponsabilités et les modalités d'élaboration, derégulation des programmes opératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes incluant les vérifications effectuées estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (évènements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.


NA

Un responsable identifié régule les activités afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirablesavec retour d'expérience aux professionnels permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - Salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA



NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - ElectroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA



NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


L'établissement a procédé à une identification et unehiérarchisation des risques en endoscopie en réalisant unecartographie. Cette prise en charge ne concerne que quelquespatients par an, exclusivement sous la forme d'actes réalisés enexterne sans anesthésie.

Oui


Un manuel qualité du secteur d'endoscopie a été élaboré. Ilaborde l'organisation du secteur, les responsabilités, la gestiondes installations et les outils de suivi.

Oui


Les demandes d'examen endoscopique s'effectuent sur des bonspermettant la transmission d'informations utiles à la prise encharge du patient.Le risque de transmission d'ATNC est recensé et tracé tant dans ledossier du patient qu'au niveau du secteur de désinfection desendoscopes.Le consentement du patient est recherché et tracé.Les comptes-rendus d'endoscopie mentionnent le numéro de sériede l'endoscope.

Cotation A



Oui


Les rendez-vous pour endoscopie sont saisis dans le logiciel degestion des patients, et les comptes-rendus opératoires sontassociés à ces rendez-vous garantissant ainsi la disponibilité del'information.


Oui


La cadre des consultations externes est garante de la régulationde cette activité.

Oui


Les professionnels s'appuient sur les procédures issues de leurscollèges, ainsi que sur celles de l'hôpital de Châteauroux oùexerce l'un des praticiens en charge des actes d'endoscopie.L'activité du personnel soignant est encadrée par lesrecommandations du manuel qualité du secteur.

Oui


Cette activité ne fait pas appel à des dispositifs médicauximplantables.La traçabilité des actes et des vérifications est effective.


En grande partie


Le recueil des événements indésirables est réalisé via les fichesgénérales. Aucun événement n'a été déclaré pour ce secteur, et lamodestie de l'activité réalisée ne justifie pas l'organisation d'unrecensement décentralisé.

En grande partie


La gestionnaire des risques liés aux soins a planifié à court termeun audit du contenu du dossier ainsi qu'un audit de pratiques pourfin 2012. Cet audit concernera la tenue du personnel et latraçabilité du nettoyage des endoscopes.L'établissement participe également au groupe de travail régionalsur la prise en charge des endoscopes contaminés.



Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation B


Non

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite etréadaptation, activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les professionnels concernés.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuréet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


Oui

L'engagement de tous les professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation A


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement identifie des indicateurs de pratique issus des EPPqu'il mène régulièrement.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique qu'il a identifiés.Le dispositif de recueil est en cours de structuration. Les outilsd'analyse, les objectifs et la coordination du recueil n'ont pas faitl'objet d'une formalisation.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

Les actions d'amélioration sont initiées à partir du suivi desindicateurs.Les professionnels concernés participent à la démarched'amélioration ; un référent est identifié pour assurer ce suivi.


Cotation B


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

La politique EPP, validée en CME le 17/04/2012, prévoit unerévision régulière des indicateurs en fonction de leur pertinence etde leur évolution.Certains indicateurs ont déjà fait l'objet d'une révision.Pour autant, le caractère récent de cette organisation ne permetpas d'en garantir la pérennité.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 14/06/2011 au 17/06/2011 Certification avec sursis visite de suivi 6

Visite de suivi du 30/05/2012 au 31/05/2012 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Visite de suivi

1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques

professionnelles)Recommandation Décision levée

10.e (Gestion des mesures derestriction de liberté) - Court

SéjourRecommandation Décision levée

10.e (Gestion des mesures derestriction de liberté) - Soins de

suite et/ou de réadaptation Recommandation Décision levée

11.a (Information du patient surson état de santé et les soins

possibles) - Court Séjour Recommandation Décision levée

11.b (Consentement etparticipation du patient) - Soins

de longue duréeRecommandation Décision levée

11.c (Information du patient encas de dommage lié aux soins) -

Soins de longue durée Réserve Décision levée

11.c (Information du patient encas de dommage lié aux soins) -

Soins de suite et/ou deréadaptation

Réserve Décision levée

12.a (Prise en charge de ladouleur) - Soins de suite et/ou

de réadaptationRecommandation Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Court Séjour Recommandation Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de longue durée Recommandation Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de suite et/ou de

réadaptationRecommandation Recommandation


Visite initiale Visite de suivi

23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Court Séjour Réserve Recommandation

23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Soins de longue

duréeRéserve Recommandation

25.a (Prise en charge desurgences et des soins non

programmés)Recommandation Décision levée

26.b (Organisation des autressecteurs d'activité à risque

majeur) - EndoscopieRéserve Majeure Décision levée

28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) Recommandation Décision levée


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

Absence d'une politique rédigée

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

Résultats obtenus:

Politique rédigée en cellule qualité et sécurité de soins et validée en CME le 17 avril 2012

Direction

Responsabilités

Dr BERRIRI

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

Responsable qualité, coordinatrice des soins, gestionnairedes risques

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

31/01/12 00:00RéaliséeRédaction de la politique EPP

17/04/12 00:00En coursprésentation de la politique EPP

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

volet évaluation noté dans la politique Prévue 08/10/12 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

programme d'amélioration de la qualité et prévention des risques 2012

directoire, cellule qualité et sécurité des soins, CME

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

établie par la CME

FICHE SUIVI

Gestion des mesures de restriction de liberté

le respect des bonnes pratiques en matière de restriction de liberté n'est pas évalué


Problematique:

Critère 10.e - Court Séjour : Gestion des mesures de restriction de liberté

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 10 : La bientraitance et les droits

Résultats obtenus:

évaluation au travers d'une EPP

Dr LOMBARD, Mme GALLE, H. Bellala, S. Gourier, H.Souffez, M. Thiébault, F. Michigan, S. André

Responsabilités

Dr LOMBARD


CME



08/12/11 00:00Réaliséeconstitution d'un groupe de travail

19/01/12 00:00Réaliséeétat des lieux

21/02/12 00:00Réaliséeélaboration fiche prescription contention + procédure

17/04/12 00:00Prévueprésentation de l'EPP en CME

21/05/12 00:00Prévueprésentation de l'EPP en CSIRMT

Date



évaluation de la fiche de prescription et de la procédure Prévue 02/11/12 00:00


en cellule qualité et sécurité des soins

en CME



en assemblée qualité et prévention des risques

FICHE SUIVI

Gestion des mesures de restriction de liberté

le respect des bonnes pratiques en matière de restriction de liberté n'est pas évalué


Problematique:

Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptation : Gestion des mesures de restriction de liberté

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 10 : La bientraitance et les droits

Résultats obtenus:

évaluation au travers d'une EPP

Dr LOMBARD, Mme GALLE, H. Bellala, S. Gourier, H.Souffez, M. Thiébault, F. Michigan, S. André

Responsabilités

Dr LOMBARD


CME




19/01/12 00:00Réaliséeétat des lieux

21/02/12 00:00Réaliséeélaboration d'une fiche de prescription contention + procédure

17/04/12 00:00Prévueprésentation de l'EPP en CME

21/05/12 00:00Prévueprésentation de l'EPP en CSIRMT

Date



évaluation de la fiche de prescription + procédure Prévue 02/11/12 00:00



en CME




FICHE SUIVI

Intégration d'une organisation structurée au travers de la politique du dossier patient

l'information n'est pas structurée


Problematique:

Critère 11.a - Court Séjour : Information du patient sur son état de santé et les soins possibles

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Résultats obtenus:

rédaction d'une politique du dossier patient

Mme THIAIS, Dr BOUTON, Dr TISKRAIL, Dr GIRARDOT,Dr TANGUY, Mme GALLE, M. SLOWIKOWSKI, Mme

CHEVALIER, Mme POTIN, Mme CHAREIL

Responsabilités

Dr BERRIRI


Mme MERLET (consultante SHAM)



17/11/11 00:00Réaliséeélaboration de la cartographie des risques du dossier patient

16/11/11 00:00Réaliséeformation cartographie des risques


25/01/12 00:00Réaliséerédaction de la politique du dossier patient en intégrant l'information

01/02/12 00:00Réaliséeintégration d'une case information au patient dans le dossier urgence

Date



audit sur le dossier patient Prévue 01/10/12 00:00

enquête auprès des patients sur l'information reçue aux urgences Prévue 15/04/12 00:00



en CME




FICHE SUIVI

intégration d'une organisation structurée au travers de la politique du dossier patient

l'organisation du consentement n'est pas défini


Problematique:

Critère 11.b - Soins de longue durée : Consentement et participation du patient


Résultats obtenus:

rédaction d'une politique du dossier patient

Mme THIAIS, Dr BOUTON, Dr GIRARDOT, Dr TANGUY,M. SLOWIKOWSKI, Mme GALLE, Mme CHAREIL, Mme

CHEVALIER

Responsabilités

Dr BERRIRI





17/11/11 00:00Réaliséeélaboration de la cartographie des risques du dossier patient

16/11/11 00:00Réaliséeformation cartographie des risques


24/01/12 00:00Réaliséerédaction de la politique du dossier patient en intégrant le consentement

Date






en CME




FICHE SUIVI

Information du patient en cas de dommage lié aux soins

démarche non structurée


Problematique:

Critère 11.c - Soins de longue durée : Information du patient en cas de dommage lié aux soins


Résultats obtenus:

procédure en cours de rédaction

Sophie THIAIS, Mme GALLE, Mme DUGUET, MmeLECUYER, Dr BOUTON

Responsabilités

Dr BERRIRI


ARS



21/03/12 00:00En coursParticipation à un groupe de travail piloter par l'ARS centre


18/04/12 00:00Prévueétat des lieux sur les soins à risques dommageables dans l'établissement

Date



suivi des actions en CME Prévue 17/04/12 00:00



en CME




FICHE SUIVI

Information du patient en cas de dommage lié aux soins

démarche non structurée


Problematique:

Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation : Information du patient en cas de dommage lié aux soins


Résultats obtenus:

procédure en cours de rédaction

Mme THIAIS, Mme GALLE, Mme DUGUET, MmeLECUYER, Dr BOUTON

Responsabilités

Dr BERRIRI


ARS



21/03/12 00:00En coursParticipation à un groupe de travail piloté par l'ARS du centre


18/04/12 00:00En coursétat des lieux sur les soins à risques dommageable dans l'établissement

Date



suivi des actions en CME Prévue 17/04/12 00:00



en CME




FICHE SUIVI

Prise en charge de la douleur en SSR

résultats faibles des IPAQSS


Problematique:

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Prise en charge de la douleur

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 12 : La prise en charge de la douleur

Résultats obtenus:

amélioration des résultats IPAQSS

CLUD

Responsabilités

DR BERRIRI


Dr de HESSELLE, Mme ZAMMIT



06/02/12 00:00RéaliséeIPAQSS sur les dossiers patients de l'année 2011

09/01/12 00:00RéaliséeMise en place des formations des référents soignants du CLUD

Date



IPAQSS reconduits annuellement Prévue 17/12/12 00:00


Rapport CLUD

CME



PAQ 2012

FICHE SUIVI

élaboration de la cartographie du processus dossier patient

absence de règles de tenue du dossier patient


Problematique:

Critère 14.a - Court Séjour : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

Résultats obtenus:

rédaction de la politique du dossier patient

Mme THIAIS, Dr BOUTON, Mme GEOFFROY, MmePOTIN, Mme GALLE, Mme CHAREIL, M. SLOWIKOWSKI,

Mme CHEVALIER, Dr GIRARDOT, Dr TISKRAIL, DrTANGUY

Responsabilités

Dr BERRIRI





16/11/11 00:00Réaliséeélaboration de la cartographie du processus dossier patient

16/11/11 00:00Réaliséeformation à la cartographie des risques


12/01/12 00:00Réaliséerédaction de la politique du dossier patient

17/04/12 00:00Prévuevalidation et mise en place d'un dossier uniforme

21/03/12 00:00En coursparticipation à un groupe de travail à l'ARS centre

Date






en CME




FICHE SUIVI




Problematique:

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Gestion du dossier du patient


Résultats obtenus:

rédaction de la politique du dossier patient

Dr BOUTON, Mlle GEOFFROY, Mme POTIN, MmeGALLE, Mme CHAREIL, M. SLOWIKOWSKI, Mme THIAIS,


Responsabilités

Dr BERRIRI







12/01/12 00:00Réaliséerédaction de la politique du dossier patient



21/03/12 00:00En coursparticipation à un groupe de travail piloté par l'ARS centre

Date






en CME




FICHE SUIVI




Problematique:

Critère 14.a - Soins de longue durée : Gestion du dossier du patient


Résultats obtenus:

rédaction d'une politique de dossier patient

Dr BOUTON, Mlle GEOFFROY, Mme POTIN, MmeGALLE, Mme CHAREIL, M. SLOWIKOWSKI, Mme THIAIS,


Responsabilités

Dr BERRIRI








12/01/12 00:00Réaliséerédaction d'une politique de dossier patient


21/03/12 00:00En coursparticipation au groupe de travail piloté par l'ARS centre

Date






en CME




FICHE SUIVI

EPP sur l'éducation thérapeutique

absence de programme d'éducation thérapeutique


Problematique:

Critère 23.a - Court Séjour : Education thérapeutique du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Résultats obtenus:


Dr DE HESSELLE

Responsabilités

Dr DE HESSELLE


réseau DIAPASON



01/03/12 00:00Réaliséesignature d'une convention avec DIAPASON

01/04/12 00:00En coursmise en place de journées d'éducation patient

Date



mise en place d'indicateurs sur la participation aux journées Prévue 01/12/12 00:00



en CME




FICHE SUIVI


absence de programme d'éducation thérapeutique


Problematique:

Critère 23.a - Soins de longue durée : Education thérapeutique du patient


Résultats obtenus:


Dr DE HESSELLE

Responsabilités

Dr DE HESSELLE


réseau DIAPASON



01/03/12 00:00Réaliséesignature d'une convention avec Diapason

01/04/12 00:00Prévuemise en place de journée d'éducation patient

Date



mise en place d'indicateurs sur la participation aux journées d'éducation Prévue 01/12/12 00:00



en CME




FICHE SUIVI

Elaboration d'une cartographie des risques de la prise en charge des urgences

Formaliser le circuit de la prise en charge des urgences


Problematique:

Critère 25.a : Prise en charge des urgences et des soins non programmés

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 25 : La prise en charge dans le service des urgences

Résultats obtenus:

Elaboration d'un programme de recommandations

Mme THIAIS, Mme LECUYER, Mme DUPUY, Mme LOPENE

Responsabilités

Dr ZAOUI





14/11/11 00:00Réaliséeélaboration d'une cartographie des risques

17/04/12 00:00En coursplan d'actions issu de la cartographie présenté en CME


16/11/11 00:00RéaliséeFormation du groupe de travail à la cartographie des risques

Date



suivi des actions dans le PAQ 2012 En cours 10/02/12 00:00


suivi en cellule qualité et sécurité des soins

en CME




FICHE SUIVI

Manuel Assurance Qualité en Endoscopie

établissement noté non concerné


Problematique:

Critère 26.b - Endoscopie : Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Résultats obtenus:

Manuel Assurance Qualité validé, audit réalisé

CLIN et EOH

Responsabilités

Dr BERRIRI


Infirmière hygiéniste



13/03/12 00:00RéaliséeProcédures actualisées validées en CLIN

17/04/12 00:00En coursProcédures validées en CME

19/03/12 00:00RéaliséeFormation des aides-soignantes chargées de la désinfection des endoscopes

02/04/12 00:00Réaliséeaudit rétrospective sur dossiers

Date



Audit rétrospective sur dossiers Réalisée 02/04/12 00:00

Audit avec le RHC Arlin sur endoscope contaminé Réalisée 22/02/12 00:00


Diffusion des procédures à chaque professionnel et médecins opérateurs en avril 2012

CLIN le 13 mars 2012 et CME le 17 avril 2012



Rapport CLIN, suivi en PAQ 2012

FICHE SUIVI

Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

Absence d'une politique rédigée


Problematique:

Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Résultats obtenus:

Politique rédigée en cellule qualité et sécurité des soins et validée en CME le 17 avril 2012

Direction

Responsabilités

Dr BERRIRI


responsable qualité, coordinatrice des soins, gestionnairedes risques



31/01/12 00:00Réaliséerédaction de la politique EPP

17/04/12 00:00En coursprésentation de la politique EPP

Date



volet évaluation noté dans la politique Prévue 08/10/12 00:00


Programme d'amélioration de la qualité et prévention des risques 2012 et suivi des indicateurs en CME

directoire, cellule qualité et sécurité des soins, CME



établie par la CME

ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION


Gestion de la tenue du dossier patient

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Gestion du dossier du patient


Indicateur lié à la tenue du dossier patient

Problematique:

Créer un courrier type de sortie

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer l'information transmise aux médecins traitants

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Président de la CME Groupe de travail dossier patient SHAM

Echéancier de réalisation :

Validation et mise en oeuvre du courrier type en CME de mars 2013

Modalités d'évaluation :

Utilisation de la plateforme IPAQSS annuellement


Suivi de la cartographie des risques


Tableau de bord en Directoire


Mensuellement en cellule qualité et gestion des risques

PLAN D'ACTION


Education thérapeutique du patient

Critère 23.a - Court Séjour : Education thérapeutique du patient


Absence de politique d'éducation thérapeutique

Problematique:

Mettre en place un comité d'éducation thérapeutique


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Elaborer une politique d'éducation thérapeutique

Responsabilités


Dr DE HESSELLE (Présidente du comité éducationthérapeutique)

comité éducation thérapeutique Dr DE HESSELLE


23 novembre 2012 création du comité d'éducation thérapeutique et présentation des thèmes en CME du 18 décembre 2012


Fonctionnement du comité éducation thérapeutique (nombre de réunions, participants, comptes rendus)


Suivi en cellule qualité et gestion des risques


CME


comité d'éducation thérapeutique

PLAN D'ACTION


Education thérapeutique du patient

Critère 23.a - Soins de longue durée : Education thérapeutique du patient


Absence de politique d'éducation thérapeutique

Problematique:

Mettre en place un comité d'éducation thérapeutique


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Elaborer une politique d'éducation thérapeutique

Responsabilités


Dr De Hesselle (Présidente du comité éducationthérapeutique)

comité éducation thérapeutique Dr De Hesselle


23 novembre 2012 création du comité d'éducation thérapeutique et présentation des thèmes en CME du 18 décembre 2012


Fonctionnement du comité d'éducation thérapeutique (nombre de réunions, participants, comptes-rendus)


Suivi en cellule qualité et gestion des risques


CME


Comité d'éducation thérapeutique

rapport de certification v2010 centre hospitalier de … · rapport de certification v2010 centre...

Documents