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  • RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

    CENTRE RENE GAUDUCHEAUCentre Régional de Lutte contre le Cancer Nantes-Atlantique

    Bd Jacques Monod44805 SAINT-HERBLAIN CEDEX

    2010

  • SOMMAIRE

    PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

    2. Les niveaux de certification 6

    1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 111. Niveau de certification 12

    2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 13

    3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 14

    4. Critères investigués lors de la visite de certification 15

    5. Suivi de la décision 16

    3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 171. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 20

    2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 21

    3. Regard Patient 22

    4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 235. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 29CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 30PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 31

    PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 55

    PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 88

    CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 11

    PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 11

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 2/220

  • PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 13

    PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 14

    PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 1

    PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 21

    6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 217

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 3/220

  • PREAMBULE

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 4/220

  • Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

    1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

    périodiquement tous les 4 ans.

    Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

    La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

    L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

    qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

    elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

    elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

    particuliers,

    elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

    La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

    Elle ne note pas les professionnels de santé.

    Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

    Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

    Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

    Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

    de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

    sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 5/220

  • 2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

    des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

    des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

    des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

    Les niveaux de certification sont les suivants :

    Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

    Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

    Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

    3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

    Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

    Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

    L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

    Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

    L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 6/220

  • Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

    Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

    L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

    mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

    rapport de certification.

    L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

    manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 7/220

  • 1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 8/220

  • CENTRE RENE GAUDUCHEAU Centre Régional de Lutte contre le Cancer Nantes-AtlantiqueAdresse : Bd Jacques Monod

    44805 SAINT-HERBLAIN CEDEXSite internet de l'établissement : /

    Statut : Public Type d'établissement : CLCC

    Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

    MCO 87 35

    Nombre de sites : 2

    Activités principales : - Prise en charge des pathologies cancéreuses : oncologie médicale et chirurgicale radiothérapie et médecinenucléaire

    Activités de soins soumises à autorisation : Médecine, chirurgie et traitement du cancer :- par chirurgie- par radiothérapie- par chimiothérapie- par utilisation de radio-éléments

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 9/220

  • Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

    /

    Réorganisation de l'offre de soins

    Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

    - GCS avec le CHU de Nantes

    Regroupement / Fusion : /

    Arrêt ou fermeture d'activités : - Fermeture du service de stérilisation

    Créations d'activités nouvelles ou reconversions : - Unité de soins continus en chirurgie- Lits de soins palliatifs en oncologie médicale

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 10/220

  • 2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 11/220

  • 1. Niveau de certification

    Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandations.

    Décisions

    Recommandations

    15a-MCO (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge)20a-MCO (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient)

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 12/220

  • 2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

    Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein duprésent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale d'Hospitalisation. L'ARH n'a en effet pas retourné la fiche interfaceES/HAS/ARH à la Haute Autorité de Santé.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 13/220

  • 3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

    La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 14/220

  • 4. Critères investigués lors de la visite de certification

    La visite de certification s'est déroulée du 26 Janvier 2010 au 29 Janvier 2010.

    L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

    MANAGEMENT STRATEGIQUE1e, 1f, 2a, 2d, 2e

    MANAGEMENT DES RESSOURCES3a, 5b, 5c

    MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8f, 8g, 8h, 8k, 9a

    DROITS ET PLACE DES PATIENTS10b-MCO, 11c-MCO, 12a-MCO, 13a-MCO

    GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14b-MCO, 15a-MCO

    PARCOURS DU PATIENT17a-MCO, 18b-MCO, 19a-les personnes âgées, 19a-les enfants et adolescents, 19b-MCO, 19c-MCO, 20a-MCO, 21a-MCO, 24a-MCO

    PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE26a

    EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 15/220

  • 5. Suivi de la décision

    L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dans undélai de 12 mois.S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 16/220

  • 3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 17/220

  • Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

    Ensemble des thématiques du manuel

    Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

    Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

    Pratiques exigibles prioritaires

    Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 18/220

  • Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

    Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

    Critères sélectionnés par les représentants des usagers

    Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

    Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 19/220

  • 1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

    *En rouge les points forts (>= 90%)

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 20/220

  • 2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 21/220

  • 3. Regard Patient

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 22/220

  • 4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 23/220

  • APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

    Niveau et libelléde la décision V2/V2007

    Suivi de la décision(oui/non/en cours)

    Commentaires

    Recommandation :

    Organiser le programme de prévention des risquesprofessionnels, structurer la gestion de crise et formaliser lesplans d'urgence pour faire face aux risques exceptionnels (14b,14d, 14e, 14f)

    OUI Depuis la dernière visite de certification, un groupe de travailmulti-disciplinaire a été mis en place. Il a procédé à un état deslieux et a défini un programme de prévention des risquesprofessionnels. Depuis janvier 2009, une nouvelle campagne degestion préventive des risques professionnels a débuté. Cettecampagne est gérée par le service des ressources humaines. Unecommission document unique est en place et a pour mission deréactualiser au fil de l'eau le document unique, d'assurer le suividu plan d'action sécuritié, santé au travail et de participer à ladémarche générale d'évaluation des risques professionnels.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 24/220

  • Niveau et libelléde la décision V2/V2007

    Suivi de la décision(oui/non/en cours)

    Commentaires

    Recommandation :

    Assurer la transmission et l'accessibilité de toutes les informationsrelatives aux actions menées au bénéfice du patient (33b)

    EN COURS En médecine, les dossiers médicaux et de soins sont globalementrenseignés et exploitables. Les professionnels soignants ontbénéficié d'une formation au raisonnement clinique et auxtransmissions ciblées.Cependant, en chirurgie l'évaluation intiale et l'évolution de l'étatdu patient tout au long de son hospitalisation ne sont pas traçéesdans le dossier. Il existe bien un staff quotidien réunissant leschirurgiens, les internes de chirurgie et les infirmières le matin de8h à 8h30 mais ces staffs ne beneficient pas d'un compte-renduécrit. Par ailleurs, les dossiers sont fragmentés : d'une part ledossier de soins renseigné par les IDE accessibles dans la sallede soins de chaque secteur de chirurgie, d'autre part le dossiermédical où sont présents le compte-rendu opératoire et lescomptes-rendus des consultations antérieures. Ce dossier estlocalisé au secrétariat médical et donc non accessible la nuit etles week-ends. Les bilans biologiques validés par le biologiste setrouvent dans le dossier médical difficilement accessible alors queles résultats biologiques non validés qui arrivent plusprécocément dans le service se retrouvent dans le dossier desoins accessible. Les prescriptions de nuit des médecinsanesthésistes en dehors de l'urgence vitale sont réalisées de leurdomicile par internet : au cours de la visite de nuit, les expertsvisiteurs ont constaté que certaines prescriptions étaient faites lanuit par téléphone hors cadre de l'urgence vitale.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 25/220

  • Niveau et libelléde la décision V2/V2007

    Suivi de la décision(oui/non/en cours)

    Commentaires

    Recommandation :

    Garantir la signature des prescriptions et supprimer lestranscriptions infirmières (34 c)

    EN COURS L'établissement a organisé une identification des médecins et dessoignants sur le support de prescription/administration desmédicaments avec leur nom , prénom, fonction et signature. Leprincipe de dépôt d'initiales sur un support spécifique est prévudans chaque dossier mais pas toujours respecté.L'établissement a initialisé une informatisation des prescriptions.D'une part pour les chimiothérapies, le circuit est complètementinformatisé au moyen d'un logiciel : les différentes étapes deprescription, de validation pharmaceutique, de fabrication et del'administration sont tracées en temps réel et aboutissent à unesécurisation totale de la prise en charge du patient .D'autre part, pour les autres médicaments, le logiciel est initialisédans un secteur de médecine (hôpital de semaine). Cetteinformatisation du circuit participe à la sécurisation du circuit dumédicament mais même dans ce secteur, certains praticiensrefusent d'utiliser le logiciel et utilisent des supports papiers qui nesont plus en service, contraignant les médecins à retranscrireleurs prescriptions le lendemain. Un essai d'informatisation avaitété mis en place en unité de soins continus mais cet essai a étérapidement interrompu en raison d'une inadaptation du logicielaux soins continus (posologies variables des médicaments aucours d'une même journée).Dans l'attente du déploiement généralisé du logiciel,l'établissement a conçu et mis en circulation un support unique deprescription/administration pour éviter toute retranscription de laprescription médicale. Ce système a été mis en place depuisenviron trois mois. Au cours de la visite, les EV ont constaté dansun des secteurs de médecine que quelques praticiens minoritaires refusaient d'utiliser ce support unique et recouraient aux ancienssupports non sécurisés. En chirurgie, la traçabilité del'administration prévue par ce support unique n'est pas réalisée en

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 26/220

    v.poloniaRectangle

    v.poloniaRectangle

    v.poloniaRectangle

  • temps réel. En effet, certaines IDE valident de façon globalel'administration de tous les médicaments donnés pendant leurfaction de travail. Enfin, en médecine nucléaire, le logiciel utilisépermet de garantir la sécurisation de l'utilisation des radiopharmaceutiques de la prescription à l'administration.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 27/220

  • Niveau et libelléde la décision V2/V2007

    Suivi de la décision(oui/non/en cours)

    Commentaires

    Recommandation :

    Assurer la traçabilité, au sein du dossier patient, des interventionsdes différents professionnels (39b, 39c)

    OUI Depuis la dernière visite, l'organisation du dossier patient a étérevue au sein du Centre René Gauducheau. L'organisaton prévoitla traçabilité de tous les professionnels de soins (IDE, AS) maisaussi celle de tous les professionnels des soins de support(kinésithérapeute, psychologue, diététicienne, socio-esthéticienne). Cette traçabilité est effective dans tous les services de soins.Les professionnels de soins, y compris les professionnels de soinsde support, participent effectivement à une formationinstitutionnelle sur le raisonnement clinique et les transmissionsciblées.L'informatisation prévoit l'intégration des interventions desprofessionnels des soins de support (tests en cours).

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 28/220

  • 5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 29/220

  • CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 30/220

  • PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 31/220

  • Référence 1 : La stratégie de l'établissement

    Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

    Oui

    La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

    Oui

    Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 32/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

    Oui

    L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

    Oui

    Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

    Oui

    L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 33/220

  • Référence 1 : La stratégie de l'établissement

    Critère 1bEngagement dans le développement durable

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

    En grande partie

    Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

    En grande partie

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

    Oui

    Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

    Partiellement

    L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 34/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

    Non

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 35/220

  • Référence 1 : La stratégie de l'établissement

    Critère 1cDémarche éthique

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

    Oui

    Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

    En grande partie

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

    En grande partie

    Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 36/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

    Partiellement

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 37/220

  • Référence 1 : La stratégie de l'établissement

    Critère 1dPolitique des droits des patients

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

    Oui

    Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 38/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 39/220

  • Référence 1 : La stratégie de l'établissement

    Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

    Oui

    L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

    Oui

    Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 40/220

  • Référence 1 : La stratégie de l'établissement

    Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

    Oui La stratégie de développement des EPP est inscrite en bonne placedans la politique qualité et sécurité des soins et dans le projetd'établissement. Deux objectifs ont été définis (cibler les programmescollectifs d'EPP d'une part et responsabiliser chaque praticien sur samission individuelle d'EPP par une contractualisation).

    Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

    Oui La sous commission EPP est composée de la direction à son plushaut niveau stratégique (directeur général et directeur adjoint), duprésident de la CME, des responsables des services médicaux etmédico-techniques et des soignants. Elle se réunit de façonrégulière.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 41/220

  • E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

    Oui La sous commission de la CME organise les EPP au niveau de tousles secteurs d'activité cliniques et médico techniques del'établissement. Elle recense, valide, régule toutes les EPP enadéquation avec le projet médical. Elle exerce aussi une activité deconseil vis à vis des pilotes et des équipes.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 42/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

    Oui La RAQ et les différents membres du comité stratégique de la Qualitéet de l'évaluation sont les personnes ressources pour accompagnerles professionnels dans la réalisation des EPP.Pour se faire accompagner dans la mise en oeuvre de leur EPP, lesprofessionnels ont recours, soit à un organisme agréé, soit au servicequalité notamment concernant l'aspect méthodologique et letraitement des données. Actuellement, le recours à un organismeagréé est minoritaire (14% des programmes EPP) comparativementà l'accompagnement interne (86%). Une plaquette d'information surl'EPP a été diffusée à chaque membre de la communauté médicaleet aux cadres de santé.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 43/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

    Oui Un tableau de bord des indicateurs de qualité et de pratiquescliniques centralise tous les résultats des démarches d'EPPpermettant ainsi de suivre l'évolution dans le temps des résultatsobtenus. Ce tableau de bord est diffusé et accessible par tous lesprofessionnels de l'établissement. La sous commission de la CME encharge des EPP suit l'état d'avancement des EPP.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 44/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

    Oui Le tableau recensant l'ensemble des démarches d'EPP, leur lienavec les programmes institutionnels et les professionnels engagésest diffusé à l'ensemble des professionnels par le biais d'un logiciel,ainsi que le tableau de bord d'indicateurs de qualité et de pratiquescliniques centralisant tous les résultats des programmes d'EPP.Enfin, une brochure décrivant les règles de validation de l'EPP a étécommuniquée à l'ensemble des praticiens, des cadres de santé etdes membres de la direction.

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

    Oui Depuis 2008, le bilan de la politique d'amélioration de la qualité et dela sécurité des soins comprend un état des lieux des démarches EPPengagées dans l'établissement. Ce bilan est soumis annuellement àl'approbation de la CME et du CA.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 45/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

    Oui La stratégie institutionnelle de développement de l'EPP prend encompte régulièrement, d'une part, les résultats des programmesd'EPP (qui selon sont, soit pérennisés, soit clôturés) et d'autre part,l'évolution de la stratégie nationale en terme de généralisation desindicateurs et d'exigences au niveau de la certification HAS.Actuellement, sur les 55 programmes d'EPP engagés dansl'établissement :- 26% sont engagés depuis moins de 6 mois,- 11% sont engagés depuis plus de 6 mois et moins d'un an,- 3% sont formalisés et s'accompagnent d'améliorations ponctuelles,- 53% sont intégrés à la routine,- 7% sont clôturés.Il n'existe pas de date de révision systématique mais les évolutionsdes modalités de l'EPP sont fonction des résultats obtenus et desrecommandations professionnelles.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 46/220

  • Référence 1 : La stratégie de l'établissement

    Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

    En grande partie

    Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 47/220

  • Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

    Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

    Oui

    Les circuits de décision et de délégation sont définis. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

    Partiellement

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 48/220

  • Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

    Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

    Oui

    Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

    Oui

    Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 49/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

    Oui

    Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 50/220

  • Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

    Critère 2cFonctionnement des instances

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

    Oui

    Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 51/220

  • Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

    Critère 2dDialogue social et implication des personnels

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Partiellement

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 52/220

  • Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

    Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

    Oui

    L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

    En grande partie

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 53/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

    L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 54/220

  • PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 55/220

  • Référence 3 : La gestion des ressources humaines

    Critère 3aManagement des emplois et des compétences

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

    Oui

    Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

    Oui

    Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 56/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

    Oui

    L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

    Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

    En grande partie

    Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 57/220

  • Référence 3 : La gestion des ressources humaines

    Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

    Partiellement

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 58/220

  • Référence 3 : La gestion des ressources humaines

    Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

    assurées par les délégués du personnel.

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. En grande partie

    Le document unique est établi. Oui

    Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 59/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

    Oui

    Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 60/220

  • Référence 3 : La gestion des ressources humaines

    Critère 3dQualité de vie au travail

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

    Oui

    Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

    En grande partie

    La satisfaction des personnels est évaluée. Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 61/220

  • Référence 4 : La gestion des ressources financières

    Critère 4aGestion budgétaire

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

    Oui

    Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 62/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 63/220

  • Référence 4 : La gestion des ressources financières

    Critère 4bAmélioration de l'efficience

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 64/220

  • Référence 5 : Le système d'information

    Critère 5aSystème d'information

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

    En grande partie

    Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 65/220

  • Référence 5 : Le système d'information

    Critère 5bSécurité du système d'information

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 66/220

  • Référence 5 : Le système d'information

    Critère 5cGestion documentaire

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Le dispositif est connu par les professionnels. Oui

    Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

    Oui

    Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 67/220

  • Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

    Critère 6aSécurité des biens et des personnes

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

    Oui

    Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 68/220

  • Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

    Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

    En grande partie

    L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

    En grande partie

    Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 69/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 70/220

  • Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

    Critère 6cQualité de la restauration

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

    Oui

    Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les préférences des patients sont prises en compte. Oui

    Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 71/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 72/220

  • Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

    Critère 6dGestion du linge

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Le circuit du linge est défini. Oui

    Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. En grande partie

    Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

    Oui

    Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 73/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 74/220

  • Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

    Critère 6eFonction transport des patients

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    La fonction transport des patients est organisée. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

    En grande partie

    Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 75/220

  • Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

    Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

    En grande partie

    La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

    En grande partie

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 76/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 77/220

  • Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

    Critère 7aGestion de l'eau

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

    Oui

    La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

    Oui

    Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

    Oui

    Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 78/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Un suivi des différents types de rejets est assuré. Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 79/220

  • Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

    Critère 7bGestion de l'air

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

    Oui

    L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

    Oui

    Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 80/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

    Oui

    Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 81/220

  • Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

    Critère 7cGestion de l'énergie

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Un diagnostic énergétique est réalisé. Partiellement

    Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

    En grande partie

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

    Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Un suivi périodique est réalisé. Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 82/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

    Non

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 83/220

  • Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

    Critère 7dHygiène des locaux

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

    Oui

    En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

    Oui

    Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

    En grande partie

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

    Oui

    Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 84/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

    En grande partie

    Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 85/220

  • Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

    Critère 7eGestion des déchets

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

    En grande partie

    La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

    En grande partie

    Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Le tri des déchets est réalisé. En grande partie

    Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 86/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

    Oui

    Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

    En grande partie

    L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 87/220

  • PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 88/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

    Oui

    Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

    Oui

    Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

    Oui

    Le programme est soumis aux instances. Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 89/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

    L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

    Oui

    Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 90/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8bFonction "gestion des risques"

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

    Oui La fonction gestion des risques est assurée à 60% par la responsablequalité et gestion des risques en lien avec les vigilances et lescomités en place dans le domaine de la gestion des risques. Lafonction figure dans l'organigramme de l'organisation de la qualité etde la gestion des risques et est décrite dans une fiche de poste.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 91/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

    Oui La responsable de la gestion des risques est membre des comités devigilance, des comités de retour d'expérience en radiothérapie et enchimiothérapie, des RMM et du comité du gestion des événementsindésirables (COGEI). Les membres de ce comité sont personnesressources pour les conduites de projets dans le cadre duprogramme de gestion des risques.

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

    Oui La fonction risque est évaluée annuellement par le directeur généraladjoint au regard de la politique et du programme de gestion desrisques.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 92/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8cObligations légales et réglementaires

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

    Oui

    La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 93/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 94/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8dEvaluation des risques a priori

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. En grande partie

    Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. En grande partie

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

    En grande partie

    Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 95/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    L'analyse de leur efficacité est réalisée. En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 96/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8eGestion de crise

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les situations de crise sont identifiées. Oui

    Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

    Oui

    Les plans d'urgence sont établis. Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

    Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 97/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

    Oui

    Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

    Partiellement

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 98/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8fGestion des événements indésirables

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

    Oui Une procédure décrit le dispositif de signalement, d'analyse et desuivi des événements indésirables. Le processus de signalement etde traitement est informatisé et permet la coordination des EI detoute nature. La fiche de déclaration permet d'évaluer la criticité des événements en fonction de la fréquence et de la gravité.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 99/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

    En grande partie Les professionnels ont été formés par la cellule de gestion desrisques à l'utilisation des supports de signalement. Une charted'encouragement à la déclaration des événements indésirablesémanant du directeur général a été diffusée à l'ensemble dupersonnel. Les temps de formation ne sont pas intégrés dans le plande formation.

    Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

    En grande partie Les membres du COGEI ont été formés par la gestionnaire desrisques à la hiérachisation des risques et à la méthode d'analyse descauses, systématiquement présentée aux professionnels dans lesgroupes d'analyse des causes profondes. Les formations ne sont pasintégrées dans le programme institutionnel.

    L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

    Oui La méthode ALARM est utilisée pour l'analyse de tous lesévénements indésirables graves quelque soit la nature des EI.Les groupes d'analyse sont composés des professionnels desvigilances, des comités identifiés au niveau de l'établissement etceux concernés par l'événement.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 100/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

    Oui Des actions correctives sont mises en place en fonction de la gravitéet de la récurrence et suivi par le COGEI. Des plans de maîtrise desrisques et des plans d'actions permettent d'assurer le suivi de l'étatd'avancement du traitement des EI.

    Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

    Oui Les événements récurrents sont traités comme des événementsindésirables graves.

    L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui L'efficacité des actions correctives est vérifiée à travers l'évolutiondes signalements des EI, l'évaluation des pratiques professionnelleset le suivi des indicateurs.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 101/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

    de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

    COTATION A

    Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

    Classe associée à lavaleur du score agrégé

    Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 102/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

    Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

    postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

    COTATION B

    Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

    Classe associée à lavaleur du score agrégé

    Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. B

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 103/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8iVigilances et veille sanitaire

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

    Oui

    Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

    Oui

    Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 104/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 105/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

    Partiellement

    La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

    Partiellement

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 106/220

  • Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

    Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

    En grande partie

    Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

    Oui

    La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 107/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 108/220

  • Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

    Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

    Oui L'établissement a défini une organisation pour la gestion des plainteset réclamations qui inclut un responsable chargé de la relation avecles usagers, le classeur unique des plaintes et réclamations et laprocédure de gestion. La CRU existe et est conforme à laréglementation. Un dispositif d'information des usagers est défini.

    Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

    Oui Les liens sont formalisés entre la responsable de la gestion desplaintes et le système de déclaration des EI pour permettre l'échangedes informations.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 109/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

    Oui La procédure de gestion des plaintes associe les professionnelsconcernés aux actions correctives, si besoin et les informe de laréponse faite aux plaignants.

    Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

    Oui L'information du plaignant sur le traitement de sa plainte préciseégalement l'accès au médiateur.

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

    Oui L'analyse des plaintes et réclamations est réalisée avec la CRU. Elleest suivie d'un bilan et de propositions d'amélioration intégrées dansle rapport annuel de la CRU.

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 110/220

  • Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

    Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

    Oui

    Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

    Oui

    La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 111/220

  • CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 112/220

  • PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 113/220

  • Référence 10 : La bientraitance et les droits

    Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

    Oui

    Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

    Partiellement

    La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

    En grande partie

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 114/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

    Oui

    Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

    En grande partie

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

    Partiellement

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 115/220

  • Référence 10 : La bientraitance et les droits

    Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

    Oui

    Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 116/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 117/220

  • Référence 10 : La bientraitance et les droits

    Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

    Partiellement

    Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 118/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

    Oui

    Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 119/220

  • Référence 10 : La bientraitance et les droits

    Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

    En grande partie

    Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

    Oui

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

    En grande partie

    L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 120/220

  • E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 121/220

  • Référence 10 : La bientraitance et les droits

    Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

    COTATION A

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

    En grande partie

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

    Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 122/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

    Oui

    E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

    Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

    En grande partie

    Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 123/220

  • Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

    Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

    COTATION B

    E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

    Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

    Oui

    Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

    Partiellement

    E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

    En grande partie

    Centre René Gauducheau / Code FINESS 440001113 / Juillet 2010 124/220

  • E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

    L'accès à des ressources d'information diversifiées (