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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010CENTRE HOSPITALIER DE COUTANCES

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FEVRIER 2012

rue de la Gare 50208 COUTANCES

SOMMAIRE

PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 111. Niveau de certification 12

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 13

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 13

4. Critères investigués lors de la visite de certification 14

5. Suivi de la décision 15

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 16

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 19

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 20

3. Regard Patient 21

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 22

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 46

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 47

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 48

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 69

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 103

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 131

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 132

CENTRE HOSPITALIER DE COUTANCES/Finess n° 500000591/Février 2012 2/321

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 185

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 205

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 284

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 308

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 315

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 319


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE COUTANCESAdresse : rue de la Gare

50208 COUTANCES

Site internet de l'établissement : www.ch-coutances.fr

Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 104SM SSR 45SLD HAD

Nombre de sites : 1

Activités principales : Médecine à orientation : cardiologie, médecine interne, gastro-enterologie, gériatrie.Soins de suite et réadaptation polyvalents.Urgences.

Activités de soins soumises à autorisation : -Activité de médecine-Activité de soins de suite et réadaptation-Accueil et traitement des urgences

Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

/


Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

Direction commune avec le centre hospitalier de Saint Lô.Syndicat interhospitalier avec le centre hospitalier de Saint-Lô (blanchisserie, biologie,stérilisation).Projet médical commun avec le centre hospitalier de Saint-Lô.Réseau psychiatrie (avec le centre hospitalier Bon Sauveur de Saint-Lô et le centre hospitalier Bon Sauveur dePicauville)Réseau soins palliatifs (avec l'équipe mobile)Réseau cancérologieRéseau diabétiqueRéseau douleurConvention avec le cabinet privé de radiologie de Coutances dans le cadre de leur intervention au centre hospitalieret pour l'utilisation du scanner.

Regroupement / Fusion : /

Arrêt ou fermeture d'activités : /

Créations d'activités nouvelles ou reconversions : /


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves.

Décisions

Réserves

8c (Obligations légales et réglementaires)

26c (Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique)

Recommandations

3c (Santé et sécurité au travail)7b (Gestion de l'air)14a-MCO (Gestion du dossier du patient)15a-MCO (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge); 15a-SSR (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise encharge)

1b (Engagement dans le développement durable)


2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaireCompte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de lafiche interface HAS / ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur le circuit du médicament, la sécurité incendie, l'hygiène alimentaire et eau d'alimentation, la sécurité incendie et les produits sanguins labiles.

La Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur les infrastructures, les eaux chaudes sanitaires, les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques, l'imagerie et exploration fonctionnelle, la prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante.

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de contrôlesoient rapidement mises en oeuvre.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.


4. Critères investigués lors de la visite de certificationLa visite de certification s'est déroulée du 21 Juin 2011 au 24 Juin 2011.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1a, 1b, 1f, 2c, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3a, 3b, 3c, 3d, 4b, 6a, 6b, 6e, 6f, 7a, 7b, 7c, 7e

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8c, 8d, 8e, 8f, 8g, 8h, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10b-MCO, 11a-SSR, 11c-MCO, 11c-SSR, 12a-MCO, 12a-SSR, 13a-MCO, 13a-SSR

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14a-SSR, 14b-MCO, 14b-SSR, 15a-MCO, 15a-SSR

PARCOURS DU PATIENT16a-SSR, 17a-SSR, 18a-SSR, 19b-MCO, 19b-SSR, 19c-MCO, 19c-SSR, 20a-MCO, 20a-SSR, 20b-MCO, 23a-SSR, 24a-MCO, 24a-SSR

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE25a

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


5. Suivi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves.L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient


4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

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RECOMMANDATION3c - L'amélioration des conditions de travail et la prévention desrisques professionnels font partie des objectifs de la politiques desressources humaines.

EN COURS Les notions d'amélioration des conditions de travail et laprévention des risques professionnels sont intégrées dans lesvolets « social » et « qualité et risques » du projet d'établissement2009-2013.Une veille des accidents de travail et maladies professionnellesest assurée.La réalisation d'un audit de l'absentéisme et d'un audit social estplanifiée, ainsi que la mise en place d'une celluled'accompagnement sociale. Un programme d'amélioration desconditions de travail sera établi.La mise à jour du document unique sera accompagnée parl'ANACT (Agence Nationale pour l'Amélioration des Conditions deTravail).




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RECOMMANDATION3d - La motivation des personnels est recherchée en favorisantleur adhésion et leur implication.

OUI Des actions institutionnelles favorisent l'adhésion et laparticipation des personnels :- la journée d'accueil des nouveaux arrivants (initiée en 2010 )- la mise en place des entretiens annuels d'évaluation et deformation pour tous les agents titulaires et contractuels en postedepuis plus de 6 mois.- les appels à candidatures pour des groupes de travail, pourl'auto-évaluation, pour le recueil des IPAQSS, pour les EPP, pourla rédaction du projet d'établissement, etc.- la participation du personnel aux tests des produits ou matériels- les rencontres entre les services et le directeur del'établissement- les réunions de service ou staffs- la mise en place de référents par thématique (hygiène, douleur.)- la participation du personnel volontaire aux instances et comitésde l'établissement (COPIL qualité & risques, CLAN, CLUD,CSIRMT.)- la formation « mieux comprendre sa carrière et sonenvironnement professionnel » reconduite annuellement.Depuis janvier 2009, le journal interne (le coutan'soins) donne lapossibilité à tout le personnel de faire paraître des articles et luipermet de se tenir informé de la vie de l'établissement..Le déploiement de la démarche GPMC (Gestion Prévisionnelledes Métiers et des Compétences) comprendra un volet santé etmieux être au travail.




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RECOMMANDATION4a - Le schéma directeur du système d'information s'appuie surles orientations stratégiques de l'établissement.4c - Des méthodes de conduite de projet prenant en comptel'expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser lesprojets du systèmes d'information.

OUI Le projet d'établissement 2009-2013 a défini des orientationsstratégiques et comprend un volet « schéma directeur du systèmed'information » réalisé en concertation avec les utilisateurs et validé par les instances début 2011.Les étapes suivantes ont été suivies : :- état des lieux des besoins des services- analyse des besoins- élaboration des projetsL'ensemble des projets du système d'information del'établissement sont inclus dans le SDSI.L'évaluation de sa mise en ouvre sera effectuée dans un secondtemps.




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RECOMMANDATION5a - La direction et les responsables développent une politique decommunication interne.

OUI La politique de communication a été formalisée dans le cadre dela rédaction du projet d'établissement 2009-2013. Elle intègre lesorientations quant à la communication interne.Le recrutement d'un chargé de communication en août 2008 apermis le déploiement de cette politique avec :- la création d'un journal interne, le « Coutan'soins » - la création d'une lettre d'information la « Coutan'flash » - la mise à jour de l'intranet existant - le site internet crée en 2010




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RECOMMANDATION5b - Les orientations stratégiques, leur mise en ouvre et leursrésultats sont connus de l'ensemble des professionnels del'établissement.

OUI Le projet d'établissement 2009-2013 a été diffusé à l'ensembledes responsables et chefs de service. Il est disponible surl'intranet du CH de Coutances.Les comptes-rendus des instances sont diffusés aux membres etpour certains mis en ligne sur intranet (COPIL qualité & risques,COMEDIMS, CLAN, COVIRI .)Les avis rendu par le CTE et CHSCT sont affichés à la DRH.Les outils de communication interne permettent d'assurer le relaisdes informations auprès des professionnels.




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RECOMMANDATION5c - La direction et les responsables développent une politique decommunication à destination du public et des correspondantsexternes.

OUI La politique de communication externe est intégrée dans le projetd'établissement 2009-2013.Le recrutement d'un chargé de communication en a permis ledéploiement avec notamment :- la communication auprès de la presse locale pour desévènements précis- la refonte de la signalétique de l'établissement- l'actualisation du livret d'accueil des patients- la création d'un site internet- l'organisation d'un forum ville-hôpital en décembre 2010 - l'affichage à destination du public des indicateurs du tableau debord des infections associées aux soins et des IPAQSS- la réalisation de réunions d'information destinées aux médecinstraitants permettant la présentation de la filière gériatrique et lacommunication d'un numéro d'appel unique




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RECOMMANDATION6a - La direction et les instances définissent les priorités et lesobjectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualitéet de gestion des risques.

OUI Le projet qualité et risques a été rédigé sous l'impulsion du comitéde pilotage qualité et risques. Il est intégré au projetd'établissement 2009-2013.Il détaille l'historique, analyse la situation actuelle (forces,faiblesses, organisation.) et énonce les orientations de 2009 à2013.Il définit des objectifs pluriannuels.Ce projet a été validé en COPIL qualité et risques en septembre2008 Suite à la réalisation de la cartographie des processus del'établissement, le PAQ à été révisé en juin 2011. Il est piloté parla cellule qualité.




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RECOMMANDATION9b - L'accueil et l'intégration des personnels sont assurés.

EN COURS Des priorités en termes d'accueil des personnels ont étéidentifiées dans le projet social. Des actions ont été mises en place:- création d'une journée d'accueil annuel des nouveaux arrivants(la première journée a eu lieu le 30/03/2010)-évaluation de la satisfaction des participants suite à cettejournée -livret d'accueil des nouveaux arrivants remis aux participants dela journée- arrivées de nouveaux professionnels mentionnées dans lejournal interne- mise à disposition de logement si nécessaire.Une politique d'accueil et d'intégration est en cours de rédaction.




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RECOMMANDATION9d - L'évaluation des personnels est mise en ouvre.

OUI L'évaluation des professionnels constitue un des axes du projetsocial.Une formation de l'encadrement à l'évaluation permettant la miseen place des entretiens individuels a été réalisée en janvier 2010. Le protocole détaillant les modalités de réalisation de l'entretienannuel d'évaluation ainsi que les supports à utiliser est rédigé etdiffusé dans tous les services .La première campagne d'évaluation de tout le personnel a eu lieuen 2010.En 2011, une nouvelle procédure relative à l'entretienprofessionnel a été rédigée, elle est en cours de diffusion.




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RECOMMANDATION13a - L'écoute des patients est organisée.

OUI L'écoute des patients est en place dans l'établissement. Lacommission des relations avec les usagers (CRU) participe àl'élaboration des projets (rapport annuel de la CRU).Plusieurs outils sont mis à disposition des usagers afin derecueillir leur satisfaction :- le questionnaire de sortie (actualisé fin 2010)- le questionnaire du service des urgences (enquêterétrospectives sur les passages de juin 2009 et juin 2010)- Une enquête ciblée sur qualité de la prestation restauration enfévrier 2011.La gestion des plaintes et réclamations est assurée par ladirection en lien avec les services concernés :- procédure de gestion des plaintes et réclamations- conduite à tenir en cas d'expression orale d'une plainte ou d'uneréclamation au sein d'un serviceDes entretiens de médiation sont menés en lien avec la CRU.Les témoignages de satisfaction reçus dans les services sontrecensés au secrétariat de direction et un bilan statistique estprésenté en CRU.Les patients ont la possibilité de s'entretenir avec les cadres desservices, les médecins ou la direction à leur demande.Une rubrique « les usagers ont la parole » est disponible sur lesite internet de l'établissement.




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RECOMMANDATION13b - Le programme d'amélioration continue de la qualitécomporte des objectifs précis, mesurables dans le temps.

OUI Un programme d'amélioration de la qualité est en ouvre. Il intègreles actions du projet qualité et risques. Des objectifs et desactions sont définis ainsi que des chefs de projet et deséchéances. Un suivi de chaque action est réalisé par la cellule qualité enfonction des échéances établies.Une mise à jour du PAQ est effectuée annuellement et validée encopil qualité et risques.




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RECOMMANDATION13d - La formation des professionnels à la qualité est assurée.

OUI La formation et la sensibilisation des professionnels à ladémarche qualité et gestion des risques constitue un des objectifsdu projet qualité et risques.Actuellement, la sensibilisation des professionnels est assurée via:- l'intervention de l'assistante qualité lors de la journée desnouveaux arrivants- les séances d'information dans le cadre du processus decertification- les formations dispensées par l'ANFH accessibles à tous lesprofessionnels (« impulser une démarche qualité », « analyse despratiques professionnelles »)- la qualiflash, lettre d'information qualité et gestion des risquesdiffusée dans tous les services- les articles ciblés sur la qualité & risques dans le journal interne- la disponibilté d'outils à l'usage des professionnels sur l'intranetUn état des lieux des connaissances des personnelsd'encadrement a été réalisé en 2010 dans le cadre du diagnosticde gestion documentaire.Une formation interne dispensée par la cellule qualité a étéréalisée en 2011.Les membre de la cellule qualité ont été formés à la gestion desrisques à priori par un organisme extérieur en avril 2011.




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RECOMMANDATION13e - Le déploiement de la démarche et des actions qualité dansles secteurs d'activité est organisé.

OUI Le programme d'amélioration de la qualité est défini par secteurd'activité avec désignation d'un chef de projet par action.L'organisation en matière de qualité et de gestion des risques estdiffusée dans tous les services.Les responsables des services sont les relais du déploiement dela démarche qualité et risques dans leur service. Les cadres sont désignés référents qualité, une lettre de missiona été élaborée.Le journal interne et le quali'flash sont utilisés pour informer lesprofessionnels de l'actualité de la démarche.Les médecins et cadres développent des démarches d'EPP avecl'appui de la cellule qualité. Des indicateurs de pratique cliniquesont définis. Le service qualité a élaboré un certains nombres d'outils àdestination des professionnels (gestion documentaire, EPP,gestion des évènements indésirables.)Le recensement exhaustif de l'ensemble des projets parprocessus a été réalisé en juin 2011 lors de la refonte du PAQ.




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RECOMMANDATION14a - Les informations relatives aux risques sont rassemblées etorganisées.

OUI Chaque COVIRI (Comité de coordination des vigilances et desrisques) réunit les vigilants et les intervenants de la gestion desrisques. Le bilan des risques est réalisé trimestriellement. Lescomptes-rendus sont disponibles sur intranet et diffusés auxresponsables des services. Le COVIRI élabore par ailleurs unbilan et un programme annuel.Un tableau de bord « gestion des risques » est en place dansl'établissement. Il a été validé au COVIRI du 06/12/2010. Ilrecense des indicateurs par type de risques :- déclaration des évènements indésirables- signalement des vigilances sanitaires- signalement des infections associées aux soins- déclaration des accidents de travail, maladies professionnelles etabsentéisme- interventions des gardes administratives- mise à jour du document unique- contrôles externes (commission sécurité, visite de la DSV.)- rapport d'étape du contrat de bon usage des médicaments- EPP- risques contentieux- risques financiers




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RECOMMANDATION14d - Les résultats issus des analyses de risque permettent dehiérarchiser les risques et de les traiter.

EN COURS Pour l'analyses des risques a posteriori, la gravité desévènements indésirables est cotée par la « cellule évènementindésirable » (4 niveaux de cotation). La définition d'une méthode de calcul de la criticité a été évoquéeen 2010, elle n'est pas encore déployée.Des actions ont été mises en place :- mise à jour de la fiche de signalement des évènementsindésirables.- actualisation de la procédure de gestion des évènementsindésirables.- révision de la fiche de déclaration de chutes- désignation d'un nouveau référent violence- réalisation d'un panorama de déclaration des vigilances et desrisques- rédaction d'une procédure d'organisation des vigilances (alerteascendante et descendante)- actualisation régulière des procédures du manuel transfusionnel- formalisation de la conduite à tenir concernant les IAS(coqueluche, rougeole, gale.)La cartographie des risques de l'établissement n'est pas établie.




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RECOMMANDATION19b - La prévention du risque incendie est organisée et lesprofessionnels bénéficient d'une formation programmée etrégulièrement actualisée.

EN COURS Un agent des services techniques chargé de la sécurité incendie asuivi les formations SSIAP 1 en 2008 et SSIAP 2 en 2009. Il dispense depuis début 2009, une formation « sécurité incendie» à l'ensemble du personnel (4 sessions sur 2009 et 2010).Une intervention sur la sécurité incendie est intégrée auprogramme de la journée des nouveaux arrivants.Le livret d'accueil des nouveaux personnels inclut une partie sur lasécurité incendie au sein de l'établissement (conduite à tenir,règles.).Les consignes de sécurité incendie sont affichées dans tous lesservices.Des execices de simulations restent à programmer.




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RECOMMANDATION21d - Les données nécessaires au suivi des activités et aupilotage de l'établissement sont recueillies et transmises auxresponsables.

OUI L'établissement a recruté un médecin DIM et a mis en place uncodage des actes. Ce suivi d'activité est présenté régulièrementaux instances et relayé aux services. Des tableaux de bord sont suivis par la direction des affairesfinancières.Des présentation et discussion régulières au sein des instancessont mises en oeuvre sur les orientations de l'EPRD.

RECOMMANDATION21e - Le contrôle qualité des données est en place.

OUI L'établissement a recruté un médecin DIM et a mis en place uncodage des actes.Le contrôle qualité des données est assuré via un logicielspécifique qui permet de mettre en évidence :- les erreurs de groupage, de codage- les atypies sur les séjours trop longs ou trop courts- les erreurs de diagnostic




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RECOMMANDATION25b - MCO & SSR - Les responsables organisent les activités deleur secteur et identifient les moyens nécessaires à leurréalisation.

EN COURS Une enquête auprès des praticiens et cadres des services surleurs attentes vis-à-vis des conditions de fonctionnement desnouveaux pôles a été réalisée mi 2010. Les pôles d'activité ont été redéfinis et un contrat de pôle typeavec identification des domaines délégués a été élaboré au coursdu second trimestre 2011.

RECOMMANDATION25e - MCO & SSR - Les responsables motivent les personnels etleur secteur d'activité en favorisant leur adhésion et leurimplication.

EN COURS Des informations en termes de suivi d'activité sont transmises auxchefs de service mensuellement.La formalisation de CREA (comptes de résultat analytique) horscharges indirectes est en cours de déploiement. Les outils d'évaluation de la charge de travail font l'objet d'uneétude.




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RECOMMANDATION36a - MCO & SSR - Les conditions de prescription, de validation,de dispensation et d'administration des médicaments et desdispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire lerisque iatrogène évitable.

OUI Le projet médical comporte un item spécifique à la politique dumédicament et des dispositifs médicaux.Les actions suivantes ont été mises en ouvre :- mise en place d'un COMEDIMS commun avec le CH de St-Lôavec entre autres l'objectif d'harmonisation du livret thérapeutique- développement des actions d'évaluation (audit del'administration).Le déploiement de l'informatisation du circuit du médicamentpermet de réduire les risques iatrogènes, notamment parl'analyse systématique des prescriptions par le pharmacien, et desupprimer les retranscriptions.L'établissement s'engage via le CBU à mener un certainsnombres d'actions de réduction du risque iatrogène.Des EPP en lien avec le circuit du médicament sont menées.




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RECOMMANDATION47a - La réalisation des actions définies dans les orientationsstratégiques est mesurée périodiquement dans chacun desdomaines de la gestion des ressources humaines.

EN COURS Les indicateurs de la gestion des ressources humaines sontdéfinis dans le projet social 2009-2013.Si son déploiement n'a pas été évalué de façon globale, le suivides différents projets est mis en ouvre :- révision régulière du protocole sur l'aménagement du temps detravail.- déploiement du nouveau dispositif d'évaluation, puis del'entretien professionnel.La démarche GPMC sera déployée à compter de 2011. Un auditorganisationnel sera mené au lancement du projet et à chaqueétape de cette démarche.




Commentaires

RECOMMANDATION47b - La satisfaction des professionnels de l'établissement estévaluée et prise en compte.

NON Aucune enquête de la satisfaction des professionnels n'a étéréalisée à ce jour.Cependant différents audits sont programmés en 2011 (auditabsentéisme, des charges sociales et fiscales) dont certainspermettront de recueillir l'expression des professionnels.

RECOMMANDATION50a - L'atteinte des objectifs du programme d'améliorationcontinue de la qualité et de gestion des risques est régulièrementévaluée.

OUI Le programme d'amélioration de la qualité en place est mis à jourpluri-annuellement avec les chefs de projets. L'état d'avancement(FAIT - EN COURS - A FAIRE) est suivi et les échéances sontadaptées.Un bilan est présenté en copil qualité et risques.




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RECOMMANDATION50b - L'efficacité de la gestion des risques et des vigilances estévaluée.

EN COURS L'établissement a mis en évidence des carences dans lefonctionnement de la gestion des risques. Il en est ressorti lanécessité d'une réorganisation :- formation de la responsable qualité (DESS hygiène et sécuritéau travail)- formation d'un pharmacien coordonnateur des vigilances (DUgestion des risques)- mise en place de la cellule évènement indésirable- formalisation et actualisation de la procédure de gestion desévènements indésirables- formalisation des modalités de fonctionnement du COVIRI- élaboration d'un tableau de bord de gestion des risques- rédaction d'un bilan et d'un programme annuel du COVIRICette organisation n'a pas été évaluée.




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RECOMMANDATION50c - La maîtrise de la documentation est évaluée.

OUI Un audit organisationnel de la gestion documentaire en place aété réalisé en 2009/2010 en concertation avec les cadres desservices. Les résultats ont fait l'objet d'un plan d'actions déployé au coursde l'année 2010.

RECOMMANDATION53a - Le suivi est réalisé et les évaluations sont utilisées pourréajuster si nécessaire les objectifs.

OUI Le projet médical et le schéma directeur informatique ont étéévalués. Les différents volets du projet d'établissement sont suivis au seindes instances.Le rapport annuel d'activité est en cours de rédaction et seradiffusé en septembre 2011. Un avenant au projet médical a été rédigé en 2009. Le SDSI a été actualisé en 2010.


5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

Oui



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION D


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Non Aucun diagnostic de développement durable n'a été établi parl'établissement.

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Non Les orientations stratégiques ne comportent pas de voletdéveloppement durable.


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Non Il n'existe pas de programme pluriannuel lié au développementdurable.

Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

Partiellement La sensibilisation du personnel n'a pas fait l'objet d'action; lesobjectifs de l'établissement en termes de développement durable ontfait l'objet d'un bref article dans le journal interne.



L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Non Les objectifs de développement durable de l'établissement n'ont pasfait l'objet d'une communication externe.

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Oui


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Non Il n'existe pas de programme pluriannuel pouvant faire l'objet d'unsuivi et de réajustements réguliers.



Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

Oui


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

Partiellement



Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Non



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION A


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

En grande partie



Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

Oui



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION B


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Partiellement


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

En grande partie


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Oui



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION B


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La politique de développement des EPP est inscrite dans la politiqued'amélioration de la qualité par l'intermédiaire du plan d'améliorationde la qualité.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui Une concertation existe entre médecins ,soignants et gestionnairespar l'implication des différentes instances : la commission EPP de laCME, la commission des soins infirmiers, le COPIL gestion desrisques, la CME, le réseau qualité de basse-normandie.

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

En grande partie Pour le déploiement optimal des EPP la majorité des secteursd'activité clinique sont représentés en raison du caractère transversalde ces EPP mais pour le secteur médico-tehnique, le déploiement esten cours. C'est essentiellement la pharmacie et les commissions dumédicament qui participent.



Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

En grande partie Les professionnels ont été accompagnés pour la mise en oeuvre desEPP par la cellule qualité depuis le début. Il manque les indicateursde pratique clinique, qui n'ont pas été développés.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui La cellule qualité suit le tableau de bord des EPP; celles ci sontégalement suivies par la commission EPP de la CME et la CME.L'impact des démarches EPP est suivie par la cellule qualité, la CME,les cadres de santé.

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

En grande partie Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissementpar la cellule qualité, la CME, l'intranet, la gestion documentaire, lesite internet du centre hospitalier, le journal interne, mais la diffusionest partielle: les résultats d'EPP sont en cours de diffusion ou endiffusion restreinte.



L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

En grande partie Les différentes instances sont impliquées dans la démarche EPP : laCME, la direction , les cadres de santé, la direction des affairesmédicales, la cellule qualité, le réseau qualité de basse-normandie.Cependant, les résultats ne sont diffusés qu'en partie.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Oui La stratégie de développement est révisée tous les ans par la CME,la cellule qualité, les cadres de santé, la direction, et dans le cadre dusuivi du projet d'établissement.



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION B


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

En grande partie


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

En grande partie


La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Oui


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION B


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. Partiellement


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

En grande partie


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

Partiellement



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION A


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Partiellement

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

Oui



L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Oui


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Oui



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION A


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

Oui



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION A


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. En grande partie



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui



Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION B


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

En grande partie



Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

Non



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION A


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

Oui


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION C


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Oui

Le document unique est établi. En grande partie L e document unqiue est établi,cependant il ne constitue qu'undocument de recueil des risques professionnels.

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Non Il n'y a pas de plan d'amélioration des conditions de travail.



Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

En grande partie Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvre (AES,tenues de travail,etc...) mais le CHSCTainsi que service de santé autravail, y sont peu associés.

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

En grande partie La mise en oeuvre des actions d'amélioration des conditions detravail est ponctuelle et non organisée.


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

Non Il n'y a pas d'évaluation du programme de prévention (qui n'est pasmis en place), ni du document unique. Il n'existe à ce jour qu'undocument de recensement des risques professionnels.

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Non Faute de mise en place d'évaluation, les actions d'amélioration misesen oeuvre n'y sont pas liées.



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Non Il n'existe pas de plan d'amélioration des conditions de travail.


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Oui


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

Non

La satisfaction des personnels est évaluée. En grande partie


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION B


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

En grande partie


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

Partiellement



Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION B


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

En grande partie


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

En grande partie


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION B


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

En grande partie


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

En grande partie


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

En grande partie



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION B


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

En grande partie


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Partiellement


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Oui



Critère 5cGestion documentaire

COTATION B


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Partiellement


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Oui


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION B


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

En grande partie


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre, mais le niveau desécurité n'est pas évalué.



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION A


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui



Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Partiellement L'évaluation et la révision du programme de maintenance se font aucas par cas, sans que l'évaluation soit structurée, ni qu'unepériodicité soit définie.



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION B


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Partiellement

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

En grande partie


Les préférences des patients sont prises en compte. Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui



La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6dGestion du linge

COTATION B


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Partiellement

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Partiellement



La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

En grande partie


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION B


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

Partiellement


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui



L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

Partiellement


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

Partiellement


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION B


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Non


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui



Un suivi des différents types de rejets est assuré. Non


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui



Critère 7bGestion de l'air

COTATION C


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

NA

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

En grande partie L'établissement assure de manière ponctuelle des actions deréduction des émissions atmosphériques sur la chaufferie et le parcde véhicules.Cependant il n'y a pas de réflexion globale à l'échelle del'établissement.

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui



Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

Non Il n'y a pas de procédure et de plan de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air.

La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

Non Il n'y a pas de suivi des paramètres de la qualité de l'air.

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement Les interventions sur l'amélioration de qualité de l'air sont rarementréalisées.Cependant en endoscopie un travail sur l'extraction des émanationsd'acide péracétique a permis d'améliorer la qualité de l'air dans lasalle de désinfection des endoscopes.



Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION B


Un diagnostic énergétique est réalisé. Partiellement

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

En grande partie


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Partiellement


Un suivi périodique est réalisé. Oui



Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Partiellement



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION A


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui



Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION A


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui



Le tri des déchets est réalisé. En grande partie Le tri des déchets est réalisé dans l'ensemble de l'établissement; lescontainers et les locaux intermédiaires sont identifiés.Les locaux terminaux sont différenciés (DASRI, ménagers, verre). Toutefois dans le service de médecine interne le local de stockageintermédiaire est utilisé pour stocker du linge sale et des déchetsd'activité de soins. Le container de stockage intermédiaire de ceservice est unique et il contient à la fois des sacs DASRI etménagers.

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Oui



Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

Oui

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Oui


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION B


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

En grande partie

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Partiellement

Le programme est soumis aux instances. Partiellement



Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Oui


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

En grande partie



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION B


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Oui Une personne est responsable de la qualité et la gestion des risquesau sein des hôpitaux de St Lô et Coutances. L'organigramme del'établissement identifie cette fonction.Une assistante qualité à été recrutée en 2009 à Coutances.Les fiches de mission sont rédigées.Les liens entre la fonction gestion des risques et les différentsprofessionnels en charge de la qualité sont identifiés et structurés.Le temps passé à l'exercice de ces fonctions est identifié dans lesfiches de mission.



L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui Le comité des coordination des vigilances et de gestion des risques(COVIRI) est opérationnel depuis 2009 et est pluriprofessionnel(membres de la direction, médecins, paramédicaux, vigilants,responsables techniques, médecin du travail).Le RAQ en charge de la gestion des risques forme et informe lesprofessionnels de terrain depuis 2010. Des interventions en réunionsd'encadrement sont effectuées.Le programme de gestion des risques est un volet du programmed'amélioration continue de la qualité; les objectifs sont définisannuellement, validés en COPIL qualité; un pilote compétent estidentifié pour chaque objectif.



Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

Partiellement Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risques ont étéévaluées au travers de l'atteinte des objectifs du programme degestion des risques et d'une enquête de satisfaction des participants(avril 2011). La fonction de gestion des risques est en place depuis2009 et l'évaluation de cette fonction n'a pas été réalisée. Il n'y a pas pas de formalisation d'un dispositif structuré d'évaluationde la fonction.La planification de l'évaluation de cette fonction n'est pas organisée de façon formelle.



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION C


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

Partiellement Chaque spécialité, instance ou direction (CLIN, pharmacie, DRH)organise sa propre veille réglementaire.Un règlement de fonctionnement de la veille juridique etdocumentaire est élaboré (version de juin 2011) toutefois c'est undocument de travail non encore validé.Un référent en charge de la veille réglementaire est désigné, unefiche de mission élaborée mais il n'a pas encore pris ses fonctions.

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Partiellement Chaque spécialité, instance ou direction élabore ses plans d'action.Toutefois il n'y a pas de plan d'action priorisé au niveau institutionnel.Il n'y a pas de coordination des actions suites aux contrôles interneset externes.



L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Partiellement Les différents services concernés mettent en place les actions suiteaux contrôles réglementaires. Cependant il n'y a pas de plan depriorisation à l'échelle de l'établissement et pas de suivi global desrecommandations jusqu'à leur mise en oeuvre.


La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Partiellement La direction assure le suivi des interventions des sociétés sous-traitantes via la facturation mais ne s'assure pas du traitement desnon conformités.Les non conformités sont mises en évidence par chaque service quien informe la direction, le cas échéant.



Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION B


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Partiellement

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Partiellement


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

Oui


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

En grande partie



L'analyse de leur efficacité est réalisée. Partiellement



Critère 8eGestion de crise

COTATION B


Les situations de crise sont identifiées. Partiellement

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui



L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

En grande partie



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION B


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

En grande partie L'établissement à mis en place une procédure de signalement desévènements indésirables papier.Les équipes renseignent une fiche d'évènement indésirable type quiest transmise au cadre (certaines sont spécifiques comme ladéclaration des chutes ou de violence). Ce dernier la valide et l'envoie à la cellule qualité qui l'enregistre etdélivre un accusé de reception.Les évènements sont cotés en gravité mais pas en fréquence. Il n'y apas de cotaion de criticité.



Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui L'équipe qualité a formé les équipes soignantes, administratives ettechinques à l'utilisation des supports de signalement.Une procédure panorama, descriptive sous forme de schéma de ladéclaration des vigilances et des risques qui présente les différentesfiches et leur mode d'utilisation est diffusée dans les services.Un support de formation informatique est diffusé dans les différentsservices et peut être consulté sur intranet.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Oui L'établissement a identifié les professionnels qu'il convenait deformer à la hiérarchisation et à l'analyse des causes. Les membres de la celulle qualité ont été formés par un organismeexterne en avril 2011. Des formations aux méthodes et outils sontorganisées et programmées pour 2011.



L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

En grande partie Les évènements sont catégorisés en gravité de 1 à 4 (4 étant le plusgrave). Les évènements classés 3 et 4 sont traités en priorité et fontl'objet d'une restitution en COVIRI (4 par an) et d'une analyse encomité de retour d'expérience (2 par an). L'analyse est faite sur les causes premières dès la survenue del'évènement mais il n'y a pas d'analyse des causes profondes.


Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Des actions correctives sont mises en place par le référent désignépar la cellule qualité en fonction du domaine concerné parl'évènement indésirable.

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

En grande partie Les causes des évènements récurents sont traitées selon la mêmeméthodologie que les autres évènements.Un évènement à été traité à l'echelle de l'établissement en 2010, ilconcernait la thématique des transports (surtout par ambulance).Compte tenu du peu d'évènements indésirables récurrents, il n'y aque rarement d'identification des causes profondes et de traitementspécificique à l'établissement.



L'efficacité des actions correctives est vérifiée. En grande partie Les actions mises en place sont hiérarchisées par les référentsdésignés. Néanmoins les plans d'action et les tableaux de suiviformalisés ne sont que rarement formalisés.



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION A

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION A

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION B


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

En grande partie



Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. En grande partie


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION A


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION B


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

En grande partie


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui



Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Partiellement


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui L'établissement dispose d'une organisation pour la gestion desplaintes et réclamations.Elles sont prises en charge par la direction des affaires générales. Laprocédure de gestion des plaintes et réclamations formalise lapratique en vigueur.Un registre des plaintes et réclamations est en place à la direction.La CRU est en place. Sa composition et son fonctionnement sontconformes à la réglementation (règlement intérieur de la CRU).L'information des usagers (missions de la CRU, modalités de saisine,médiation, recours possibles, etc) est réalisée via:- un article rédigé par les membres de la CRU inclus dans le livretd'accueil des patients- un affichage dans les services de soins



Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui La directrice chargée des affaires générales est aussi directricequalité et fait partie de la cellule évènements indésirables en placedans l'établissement.Un bilan des plaintes et réclamations est effectué à chaque COVIRI(comité de coordination des vigilances et des risques).Le bilan annuel du COVIRI fait partie intégrante du rapport annuel dela CRU.L'organigramme de la qualité et de la gestion des risques met enévidence les liens entre les intervenants.



Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui L'établissement dispose d'une procédure interne de gestion desplaintes et réclamations. Il est précisé qu'après réception d'uncourrier de plainte ou réclamation, les professionnels concernés sontinformés. Ils fournissent alors des éléments de réponse (rapportécrit) qui seront transmis au plaignant. Si nécessaire une analyse est effectuée en CRU. Un entretien demédiation peut être organisé.Les professionnels concernés sont associés à l'élaboration et à lamise en oeuvre des actions correctives, le cas échéant.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui La procédure de gestion des plaintes et réclamations précise qu'unaccusé de réception est retourné au plaignant dès réception de soncourrier. Celui-ci précise la prise en compte de la plainte et rappelleles voies de recours possibles (médiateur CRU et CRCI). L'établissement met en oeuvre une analyse de la plainte et retournecelle-ci avec les éléments de réponse des professionnels concernés.



L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes est réalisée etprésentée à chaque CRU avec exposé des éléments de réponseapportés.Toutes les plaintes et réclamations sont tracées dans un tableaupermettant de suivre les délais de réponse. L'ensemble de ces données est intégré au rapport annuel de la CRUprésenté aux instances.Les actions d'amélioration proposées par la CRU sont intégrées auprogramme annuel de la qualité et de la gestion des risques.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION B


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

En grande partie


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Partiellement


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Non

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

Oui


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

Partiellement



Critère 10a-SSRPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Non

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Partiellement

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

Oui


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

Partiellement



Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

En grande partie


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Partiellement



L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 10b-SSRRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Oui



L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

En grande partie



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Oui



Critère 10c-SSRRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

En grande partie



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Oui



Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

NA


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Partiellement



Critère 10d-SSRAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

NA


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Partiellement



Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

En grande partie


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

En grande partie



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

En grande partie


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement



Critère 10e-SSRGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Partiellement


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Oui



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Oui


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Non



Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

En grande partie

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Oui


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 11a-SSRInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

En grande partie

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Oui


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

Oui



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Non



Critère 11b-SSRConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

En grande partie


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

Oui



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Non



Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

En grande partie


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Oui


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Non



Critère 11c-SSRInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

En grande partie


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Oui


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Non


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION A


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui Le CLUD est commun avec le centre hospitalier de St Lô; il se réunit3 fois par an.Une politique de prise en charge de la douleur est définie et validéepar les instances. Des objectifs sont élaborés et un programme deprise en charge de la douleur est en place. Des référents douleursont identifiés dans chaque service; ils participent aux travaux initiéspar le CLUD et relayent les informations auprès de leurs collègues.



Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

Oui Des protocoles analgésiques sont élaborés en concertation avec lesprofessionnels médicaux et paramédicaux. Ils sont validés par lesinstances et accessibles sur intranet ou au fomat papier dans lesservices de soins.Ces protocoles sont adaptés à la prévention des douleurs liées auxactes diagnostiques (Protocole MEOPA, Lidocaïne) et auxdifférentes prises en charge (douleur et cancer, douleur auxurgences).


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Des formations sont réalisées régulièrement depuis 2006.Elles sont inscrites au plan de formation en fonction des besoinsidentifiés et font l'objet de retour notamment par l'équipe del'UTED(Unité de Traitement et d'Evaluation de la Douleur) du centrehospitalier de St Lô.



Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

Oui Le livret d'accueil réactualisé en juin 2011 intègre des informationssur la prise en charge de la douleur des patients au sein del'établissement. Des affiches sont disposées dans les couloirs desservices et les professionnels relayent ces informations au quotidien.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Partiellement Compte tenu de la classe pour l'indicateur Prise en charge de ladouleur et de sa valeur de 40%, avec un intervalle de confiance à95% = [29 - 51] pour la campagne 2010.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui Lorsqu'un patient est identifié comme algique des mesuresmédicamenteuses ou non médicamenteuses sont prises enréférence aux protocoles établis. La réévaluation de la douleur estsystématiquement réalisée et le traitement adapté si nécéssaire. Cesinformations sont traçées.



Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Les professionnels utilisent des échelles d'évaluation de la douleur.Les échelles regard, plainte orale, corps et échelle des visages sontutilisées.Une plaquette plastifiée avec les différents types d'échelles est miseà disposition des personnels par le CLUD.


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui Une EPP Evaluation de la diffusion et de l'utilisation de la ficheplastifiée sur les échelles de l'évaluation de la douleur à été initiée enjuin 2010.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'établissement recueille l'indicateur prise en charge de la douleur; ila mis en oeuvre une évaluation de la traçabilité de la douleur enjanvier 2011.



Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Les résultats de l'audit ont permis de développer un plan d'action :réinformation des personnels grâce aux référents douleur etmodification de la plaquette plastifée.Le CLUD est impliqué et des indicateurs de pratique clinique sontdéveloppés : taux d'utilisation de la plaquette échelled'auto-hétéroévaluation.

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui L'établissement partage ses expériences au niveau régional dans lecadre du Réseau Régional Douleur Bas-Normand.


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-SSRPrise en charge de la douleur

COTATION A


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui Le CLUD est commun avec le centre hospitalier de St Lô; il se réunit3 fois par an.Une politique de prise en charge de la douleur est définie et validéepar les instances. Des objectifs sont élaborés et un programme deprise en charge de la douleur est en place. Des référents douleursont identifiés dans chaque service; ils participent aux travaux initiéspar le CLUD et relayent les informations auprès de leurs collègues.



Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

Oui Des protocoles analgésiques sont élaborés en concertation avec lesprofessionnels médicaux et paramédicaux. Ils sont validés par lesinstances et accessibles sur intranet ou au fomat papier dans lesservices de soins.Ces protocoles sont adaptés à la prévention des douleurs liées auxactes diagnostiques (Protocole MEOPA, Lidocaïne) et auxdifférentes prises en charge (douleur et cancer, douleur auxurgences).


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Des formations sont réalisées régulièrement depuis 2006.Elles sont inscrites au plan de formation en fonction des besoinsidentifiés et font l'objet de retour notamment par l'équipe de l'UTEDdu centre hospitalier de St Lô.



Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

Oui Le livret d'accueil réactualisé en juin 2011 intègre des informationssur la politique d'information et de prise en charge de la douleur despatients au sein de l'établissement. Des affiches sont disposées dansles couloirs des services et les professionnels relayent cesinformations au quotidien.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur Prise en charge de ladouleur et de sa valeur de 71%, avec un intervalle de confiance à95% =[ 61 - 81] pour la campagne 2010.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui Lorsqu'un patient est identifié comme douloureux des mesuresmédicamenteuses ou non médicamenteuses sont mises en place enréférence aux protocoles établis. La réévaluation de la douleur estsystématiquement réalisée et le traitement adapté si nécéssaire. Cesinformations sont traçées.



Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Les professionnels utilisent des échelles d'évaluation de la douleur.Les échelles regard, plainte orale, corps et échelle des visages sontutilisées.Une plaquette plastifiée avec les différents types d'échelles est miseà disposition des personnels par le CLUD.


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui Une EPP Evaluation de la diffusion et de l'utilisation de la ficheplastifiée sur les échelles de l'évaluation de la douleur à été initiée enjuin 2010.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'établissement recueille l'indicateur prise en charge de la douleur; ila mis en oeuvre une évaluation de la traçabilité de la douleur enjanvier 2011.



Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Les résultats de l'audit ont permis de développer un plan d'action :réinformation des personnels grâce aux référents douleur etmodification de la plaquette plastifée.Le CLUD est impliqué et des indicateurs de pratique clinique sontdéveloppés : taux d'utilisation de la plaquette échelled'auto-hétéroévaluation.

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui L'établissement partage ses expériences au niveau régional dans lecadre du Réseau Régional Douleur Bas-Normand.


Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui Le projet d'établissement ,dans la partie projet médical commun,comprend un volet soins palliatifs.Une équipe mobile de soins palliatifs est en place. Elle a pourmission de mettre en place la politique et l'organisation de la prise encharge des patients en fin de vie.Les objectifs de prise en charge sont définis; les responsables etacteurs sont identifiés. Un médecin, une psychologue, une infirmièreet une secrétaire à temps partiel composent cette équipeopérationnelle.



Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Oui Chaque service dispose d'une procédure d'accueil du patient. Dansces procédures les modalités de recueil et de conservation desdirectives anticipées sont décrites. Une fiche spécifique est remplie et intégrée au dossier du patient.

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Oui Dans le livret d'accueil remis au patient ,une fiche détachableprésente l'accompagnement lors de soins palliatifs. Il y est faitmention de l'interdiction d'acharnement thérapeutique.Ces dispositions sont expliquées au patient par les équipes de soinset le cas échéant par les membres de l'équipe mobile de soinspalliatifs.



La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

En grande partie Une démarche palliative est mise en ouvre avec l'accord du patientet/ou de sa famille. La décision d'inclusion d'un patient dans une démarche palliative estprise en réunion pluridisciplinaire en présence des équipes de soinsdu service et de l'EMSP. Elle concerne essentiellement la prise encharge des situations de fin de vie des personnes âgées. L'inclusiondans une démarche palliative de patients atteints d'une pathologiecancéreuse est quant à elle, le plus souvent, déjà actée lors del'admission des patients au sein du CH.L'EMSP forme les équipes et apporte un soutien aux proches et auxéquipes en fonction des demandes.Un projet de soins personnalisé est élaboré ; toutefois il est rarementformalisé en tant que tel. Les consignes et informations nécessairessont notées dans le dossier du patient.



Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

Oui Les professionnels sont informés des droits des patients en fin de vielors des formations soins palliatifs (2008, 2009, 2010).L'établissement s'appuie sur l'EMSP afin de compléter ces formationspar des informations au quotidien.Un journal interne consacré au soin palliatif (palliamag) sert desupport d'information sur cette thématique.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

Oui L'établissement a formalisé des conventions avec des associationsde bénévoles. Ces derniers sont associés à la prise en charge despatients en fin de vie. Un staff de revue de dossiers EMSP a lieu tousles mardi; les bénévoles y participent.Les bénévoles sont formés, participent aux réunions pluridiciplinairesdes services de soins et interviennent auprès des patients et de leursfamilles si besoin. Ils participent à l'accompagnement à domicile si lepatient en formule le souhait.



Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui Les décisions d'inclusion des patients dans une démarche palliativesont évoquées lors des staffs hebdomadaires dans les services desoins. L'équipe de l'EMSP est sollicitée afin de valider de manièrecollégiale ces décisions. Une réflexion régulière est menée en staffhebdomadaire pour tous les patients en soins palliatifs.


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

Oui Le dispositif de prise en charge des patients en fin de vie est évaluéde manière annuelle en référence au programme établi. Un biland'activité des interventions est effectué, le bilan des formationsdispensées est réalisé.Les résultats sont présentés en CME, CRU et le plan de l'annéesuivante élaboré.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Il existe une démarche de réflexion éthique au sein des services; elleest inscrite au projet d'établissement.Les réflexions sur l'obstination déraisonnable de traitement sontprises en réunion pluridisciplinaire en présence des équipes de soinsdu service et de l'EMSP.



Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Les résultats annuels sont présentés aux instances et les objectifs etactions d'améioration sont déclinées dans le plan d'action annuelsuivant. En 2010 l'établissement a formulé auprès de l'ARS lademande d'autorisation de 4 lits identifiés de soins palliatifs.


Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-SSRPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui Le projet d'établissement ,dans la partie projet médical commun,comprend un volet soins palliatifs.Une équipe mobile de soins palliatifs est en place. Elle a pourmission de mettre en place la politique et l'organisation de la prise encharge des patients en fin de vie.Les objectifs de prise en charge sont définis, les responsables etacteurs sont identifiés. Un médecin, une psychologue, une infirmièreet une secrétaire à temps partiel composent cette équipeopérationnelle.



Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Oui Chaque service dispose d'une procédure d'accueil du patient. Dansces procédures les modalités de recueil et de conservation desdirectives anticipées sont décrites. Une fiche spécifique est remplie et est intégrée au dossier dupatient.

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Oui Dans le livret d'accueil remis au patient une fiche détachableprésente l'accompagnement lors de soins palliatifs. Il y est faitmention de l'interdiction d'acharnement thérapeutique.Ces dispositions sont expliquées au patient par les équipes de soinset le cas échéant par les membres de l'équipe mobile de soinspalliatifs.



La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

En grande partie Une démarche palliative est mise en ouvre avec l'accord du patientet/ou de sa famille. La décision d'inclusion d'un patient dans une démarche palliative estprise en réunion pluridisciplinaire en présence des équipes de soinsdu service et de l'EMSP. Elle concerne essentiellement la prise encharge des situations de fin de vie des personnes âgées. L'inclusiondans une démarche palliative de patients atteints d'une pathologiecancéreuse est quant à elle, le plus souvent, déjà actée lors del'admission des patients au sein du CH.L'EMSP forme les équipes et apporte un soutien aux proches et auxéquipes en fonction des demandes.Un projet de soins personnalisé est élaboré ; toutefois il est rarementformalisé en tant que tel. Les consignes et informations nécessairessont notées dans le dossier du patient.



Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

Oui Les professionnels sont informés des droits des patients en fin de vielors des formations soins palliatifs (2008, 2009, 2010).L'établissement s'appuie sur l'EMSP afin de compléter ces formationspar des informations au quotidien.Un journal interne consacré au soin palliatif (palliamag) sert desupport d'information sur cette thématique.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

Oui L'établissement à formalisé des conventions avec des associationsde bénévoles. Ces derniers sont associés à la prise en charge despatients en fin de vie. Un staff de revue de dossiers EMSP a lieu tousles mardi; les bénévoles y participent.Les bénévoles sont formés, participent aux réunions pluridiciplinairesdes services de soins et interviennent auprès des patients et de leursfamilles si besoin. Ils participent à l'accompagnement à domicile si lepatient en formule le souhait.



Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui Les décisions d'inclusion des patients dans une démarche palliativesont évoquées lors des staffs hebdomadaires dans les services desoins. L'équipe de l'EMSP est sollicitée afin de valider de manièrecollégiale ces décisions. Une réflexion régulière est menée en staffhebdomadaire pour tous les patients en soins palliatifs.


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

Oui Le dispositif de prise en charge des patients en fin de vie est évaluéde manière annuelle en référence au programme établi. Un biland'activité des interventions est effectué; le bilan des formationsdispensées est réalisé.Les résultats sont présentés en CME, CRU et le plan de l'annéesuivante élaboré.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Il existe une démarche de réflexion éthique au sein des services; elleest inscrite au projet d'établissement.Les réflexions sur l'obstination déraisonnable de traitement sontprises en réunion pluridisciplinaire en présence des équipes de soinsdu service et de l'EMSP.



Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Les résultats annuels sont présentés aux instances et les objectifs etactions d'améioration sont déclinées dans le plan d'action annuelsuivant. En 2010 l'établissement a formulé auprès de l'ARS lademande d'autorisation de 4 lits identifiés de soins palliatifs.


PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION C


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. En grande partie Un guide d'utilisation du dossier patient a été élaboré en 2005.La commission DMU (Dossier Médical Unique) a validé ce guide le04/03/2005. Il a été évalué en avril 2005 et mis à jour à plusieursreprises (dernièrement en 2010).Ce guide est diffusé dans tous les services de soins; il est accessiblepar l'ensemble des professionnels (exemplaire papier + intranet).Cependant, il n'existe pas de dispositif d'information structuré desprofessionnels.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Partiellement Le guide d'utilisation du dossier patient ne précise les règles d'accèsau dossier par les professionnels que dans le cas d'uneréhospitalisation.



Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Partiellement Compte tenu de la classe pour l'indicateur Tenue du dossier patientet de sa valeur de 70%, avec un intervalle de confiance à 95% = [66 -74] pour la campagne 2010.

La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui Le dossier d'un patient suit le patient lors de mutations internes.Deux protocoles sont annexés au guide de tenue du dossier :- transfert ou prêt des dossiers de patient du CH de Coutances versle CH de St-Lô - transfert des dossiers des patients de médecineLa procédure Règles de communication des informations de santéconcernant une personne est diffusée dans tous les services.



L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient. »Un autre indicateur a été suivi en 2010 sous l'impulsion de la CME :la traçabilité de la personne de confiance.

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Les résultats des évaluations du dossier patient sont présentés encommission DMU. Les membres définissent des actionsd'amélioration tracées dans un plan d'actions (intitulé des actions,échéances, pilotes...)Les résultats et le plan d'action sont ensuite validés par la CME etdéployés progressivement.



Critère 14a-SSRGestion du dossier du patient

COTATION B


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. En grande partie Un guide d'utilisation du dossier patient a été élaboré en 2005.La commission DMU (Dossier Médical Unique) a validé ce guide le04/03/2005. Il a été évalué en avril 2005 et mis à jour à plusieursreprises (dernièrement en 2010).Ce guide est diffusé dans tous les services de soins; il est accessiblepar l'ensemble des professionnels (exemplaire papier + intranet).Il n'existe pas de dispositif d'information structuré des professionnels.Cependant, il n'existe pas de dispositif d'information structuré desprofessionnels.



Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Partiellement Le guide d'utilisation du dossier patient ne précise les règles d'accèsau dossier par les professionnels que dans le cas d'uneréhospitalisation.


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur Tenue du dossier patientet de sa valeur de 79%, avec un intervalle de confiance à 95% = [77 -82] pour la campagne 2010.



La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui Le dossier d'un patient suit le patient lors de mutations internes.Deux protocoles sont annexés au guide de tenue du dossier :- transfert ou prêt des dossiers de patient du CH de Coutances versle CH de St-Lô - transfert des dossiers des patients de médecineLa procédure Règles de communication des informations de santéconcernant une personne est diffusée dans tous les services.


L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient. »Un autre indicateur a été suivi en 2010 sous l'impulsion de la CME :la traçabilité de la personne de confiance.



Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Les résultats des évaluations du dossier patient sont présentés encommission DMU. Les membres définissent des actionsd'amélioration tracées dans un plan d'actions (intitulé des actions,échéances, pilotes...)Les résultats et le plan d'action sont ensuite validés par la CME etdéployés progressivement.



Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION B


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui La procédure communication du dossier médical au patient, ayantdroit ou tuteur est formalisée. Elle décrit les différentes étapes duprocessus, en fonction des spécificités des demandeurs.Le formulaire de demande d'accès au dossier par un patient, untuteur ou un ayant-droit est annexé à cette procédure.



Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le livret d'accueil des patients mentionne le droit d'accès du patient àson dossier et la procédure à suivre.Le formulaire de demande d'accès au dossier médical est mis enligne et téléchargeable sur le site internet de l'établissement.La charte de la personne hospitalisée est affichée dans tous lesservices et annexée au livret d'accueil des patients.Les professionnels peuvent renseigner les patients ou leurs famillessur les droits et les modalités d'accès au dossier médical .

L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

En grande partie L'indicateur moyen délais d'accès du patient à son dossier est tracéet suivi depuis 2009 par l'assistante de direction.La distinction entre les délais légaux de 8 et 60 jours n'est prise encompte que depuis 2010.L'indicateur montre des variations dans le respect des délais légaux.Ces indicateurs sont présentés aux membres de la CRU et sontinclus dans son rapport annuel.



L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Partiellement L'indicateur délai de transmission des dossiers est suivi par lesecrétariat de direction et présenté en CRU.Les constats faits sur l'année 2010 ont montré des dépassements dedélais légaux, dont certaines causes ont été identifiées. Cependant,les actions d'amélioration n'ont pas été mises en place.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui Un suivi des demandes d'accès au dossier patient et des délais detransmission est présenté en CRU chaque année, et fait l'objet d'unerubrique du bilan annuel de la CRU.



Critère 14b-SSRAccès du patient à son dossier

COTATION B


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui La procédure communication du dossier médical au patient, ayantdroit ou tuteur est formalisée. Elle décrit les différentes étapes duprocessus, en fonction des spécificités des demandeurs.Le formulaire de demande d'accès au dossier par un patient, untuteur ou un ayant-droit est annexé à cette procédure.



Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le livret d'accueil des patients mentionne le droit d'accès du patient àson dossier et la procédure à suivre.Le formulaire de demande d'accès au dossier médical est mis enligne et téléchargeable sur le site internet de l'établissement.La charte de la personne hospitalisée est affichée dans tous lesservices et annexée au livret d'accueil des patients.Les professionnels peuvent renseigner les patients ou leurs famillessur les droits et les modalités d'accès au dossier médical .

L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

En grande partie L'indicateur moyen délais d'accès du patient à son dossier est tracéet suivi depuis 2009 par l'assistante de direction.La distinction entre les délais légaux de 8 et 60 jours n'est prise encompte que depuis 2010.L'indicateur montre des variations dans le respect des délais légaux.Ces indicateurs sont présentés aux membres de la CRU et sontinclus dans son rapport annuel.



L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Partiellement L'indicateur délai de transmission des dossiers est suivi par lesecrétariat de direction et présenté en CRU.Les constats faits sur l'année 2010 ont montré des dépassements dedélais légaux, dont certaines causes ont été identifiées.Cependant, les actions d'amélioration n'ont pas été mises en place.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui Un suivi des demandes d'accès au dossier patient et des délais detransmission est présenté en CRU chaque année, et fait l'objet d'unerubrique du bilan annuel de la CRU.


Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION C


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui Il existe un groupe de travail sur l'identitovigilance et un référentidentitovigilance (médecin DIM).Le recueil de consignes est formalisé.Les procédures de contrôle dans le logiciel de gestion administrativeexistent.Une affiche sensibilisant les patients à l'enjeu de leur participation àune bonne identification est affichée au point d'accueil.Des bracelets d'identification ont été mis en place.Une procédure a été validée en CME le 16 Mai 2011.



Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Partiellement Les professionnels du bureau des admissions ont été formés. Ils onten charge la formation des nouveaux arrivants aux procédures dulogiciel de gestion administrative, ainsi que celle des soignants une àdeux fois par an.Il n'existe pas de programme, ni d'autre type de formation sur lesautres risques concernant l'identification des patients.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui Une procédure de vérification de l'identité est en place et mise enoeuvre.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

Oui Les professionnels de santé vérifient l'identité du patient dès quenécessaire (questionnement) et comparent les informations à cellesqui figurent sur le bracelet d'identification. Cette vérification est tracéedans le dossier de soins.



La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

Partiellement Il n'y a pas de dispositif d'évaluation structuré.Néanmoins, les erreurs d'identification sont signalées via la fiche designalement des évènements indésirables. Elles sont analysées par le référent identitovigilance.Des actions correctives sont mises en oeuvre dès qu'une anomalieest constatée.


Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-SSRIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION C


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui Il existe un groupe de travail sur l'identitovigilance et un référentidentitovigilance (médecin DIM).Le recueil de consignes est formalisé.Les procédures de contrôle dans le logiciel de gestion administrativeexistent.Une affiche sensibilisant les patients à l'enjeu de leur participation àune bonne identification est affichée au point d'accueil.Des bracelets d'identification ont été mis en place.Une procédure a été validée en CME le 16 Mai 2011.



Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Partiellement Les professionnels du bureau des admissions ont été formés. Ils onten charge la formation des nouveaux arrivants aux procédures dulogiciel de gestion administrative, ainsi que celle des soignants une àdeux fois par an.Il n'existe pas de programme, ni d'autre type de formation sur lesautres risques concernant l'identification des patients.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui Une procédure de vérification de l'identité est en place et mise enoeuvre.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

Oui Les professionnels de santé vérifient l'identité du patient dès quenécessaire (questionnement) et comparent les informations à cellesqui figurent sur le bracelet d'identification. Cette vérification est tracéedans le dossier de soins.



La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

Partiellement Il n'y a pas de dispositif d'évaluation structuré.Néanmoins, les erreurs d'identification sont signalées via la fiche designalement des évènements indésirables. Elles sont analysées par le référent identitovigilance.Des actions correctives sont mises en oeuvre dès qu'une anomalieest constatée.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Partiellement

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

Oui


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Partiellement

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Oui



Le temps d'attente prévisible est annoncé. Partiellement


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Oui


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-SSRDispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

Oui


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. En grande partie



Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

En grande partie


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie



Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

Oui


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

Partiellement


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-SSREvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie



Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

Oui


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

En grande partie


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Oui



Critère 18a-SSRContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

En grande partie



Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

En grande partie


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

Oui



L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Non



Critère 18b-SSRPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

En grande partie


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

Partiellement



L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Non


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui



Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie



Oui


En grande partie




Partiellement


Partiellement



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION NA


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA



NA


NA




NA


NA



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


Oui




En grande partie


Partiellement



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


Oui




Oui


Oui



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



En grande partie


Oui




En grande partie


Partiellement



Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

En grande partie



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ».Une EPP « évaluation des troubles de la déglutition » est en placedepuis 2007, un 2nd tour a eu lieu en 2010/2011.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui



Critère 19b-SSRTroubles de l'état nutritionnel

COTATION A


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie +

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Oui



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ».Une EPP « évaluation des troubles de la déglutition » est en placedepuis 2007, un 2nd tour a eu lieu en 2010/2011.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui



Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION A


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Oui




Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Oui



Critère 19c-SSRRisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. En grande partie


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

En grande partie +




Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Oui



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION NA


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

NA


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA



Des procédures sont mises en oeuvre. NA


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est intégrée dans le projet d'établissement2009-2013, dans le projet qualité et gestion des risques , le projetmédical.

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse aété précisé dans le projet d'établissement 2009-2013 .Le système d'information sur le circuit du médicament est intégré auschéma directeur informatique.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Les règles de prescription et un support unique de prescription ontété mis en place avec le déploiement de la prescriptionmédicamenteuse informatisée dans tous les secteurs d'activité .La liste des prescripteurs est mise à jour régulièrement .



Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui De nombreux outils d'aide validés sont mis à la disposition desmédecins : VIDAL, livret thérapeutique (DCI, génériques ), aide à laprescription avec le logiciel et détection des erreursmédicamenteuses. .

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui Les règles d'utilisation du traitement personnel du patient sontformalisées.Le traitement de sortie est dans la lettre de sortie, avecéventuellement une ordonnance.Pour les transferts de patients en externe, il existe une éditionpapier du traitement, de même pour les transferts à partir duservices des urgences vers les autres services.



Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

Oui La dispensation est globalisée avec une prescription nominative.Les ordonnances sont analysées par la phamacienne, avec unmessage d'alerte pour le médecin si cette analyse n'est pas faite.Le transport est assuré en dispensation globalisée deux fois parsemaine avec deux armoires par service.Les médicaments spécifiques pour la chaîne du froid sont conservésdans des réfrigérateurs avec une traçabilité et sont transportés dansdes sacs isothermes.La sécurisation de la dispensation des médicaments est définie dansde nombreux protocoles : procédure de dispensation, dispensationdes médicaments stupéfiants, dispensation des antibiotiquesinjectables et onéreux, procédure de transport, procédure derétrocession. Il existe un protocole pour l'approvisionnement enurgence.



Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui Les médicaments sont administrés par les IDE sur la prescriptioninformatisée avec validation nominative horodatée informatisée .De même la non administration est traçée sur le logiciel et lemédecin est prévenu.Les règles de l'administration ont été définies dans le cahier descharges du logiciel de prescription médicamenteuse .


Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

En grande partie La sensibilisation des professionnels est réalisée au jour le jour. Ilexiste des alertes de détection d'incompatibilités médicamenteuses ou d'erreur de dosage par une aide du logiciel de prescription ou parl'analyse pharmaceutique de la pharmacienne.Les erreurs médicamenteuses sont déclarées par les évènementsindésirables avec analyse par les soignants et médecins et actionsd'amélioration.Les actions spécifiques sur les erreursmédicamenteuses sont plus des actions de sensibilisation que deformation.



L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Oui L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est déployéeactuellement sur la totalité des services , y compris les SSR, avec unlogiciel partagé. L e service des urgences utilise un logiciel différentet spécifique des urgences en partage avec le CH de Saint-Lô.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Compte tenu du critère Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation de l'indicateurTenue du dossier patient et de sa valeur de 23% pour la campagne2010.

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

En grande partie L'analyse pharmaceutique est généralisée pour toutes lesprescriptions et se fait au jour le jour avec une alerte du pharmacienpour le médecin prescripteur.La délivrance nominative n'existe que pour les stupéfiants, certainsantibiotiques listés et pour un seul service SSR.



Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

NA

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En grande partie Les professionnels de santé informent le patient de son traitement etdes changements au fur et à mesure du séjour.Des renseignements sous forme de plaquettes sont à disposition despatients pour les anticoagulants, la douleur (CLUD), le diabète, maisne concernent que quelques domaines bien définis des différentstraitements.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Oui Pour tous les services, la traçabilité de l'administration est faite sur lelogiciel de prescription médicamenteuse avec une traçabilitéhorodatée et nominative.



Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui Il existe un suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs par le suiviannuel du CBUM et par le recueil des indicateurs IPAQSS. Ledispositif d'évaluation est structuré.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Oui Un audit sur la sécurisation et la traçabilité de l'administration a étéeffectué en juin 2010 en médecine interne .Des audits sont réalisés annuellement dans le cadre du CBUM.D'autre part les EPP concernant le médicament sont au nombre de 6et sont organisés à partir d'audits ciblés rétrospectifs.



Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

Oui Concernant le bon usage des médicaments plusieurs actions sontmenées: indicateurs IPAQSS , actions du CHSCT, du comitéantibiotique, du référent infectiologie, du COMEDIMS.Des EPP ont été réalisées concernant la pertinence desprescriptions: morphiniques chez le sujet agé; neuroleptiques etpsychotropes chez les patients atteints de maladie d' ALZHEIMER.Tous les ans avec le CBUM des actions spécifiques sont menées, avec un ciblage cette année pour la prescription chez le sujet agé.



Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

En grande partie Les erreurs médicamenteuses sont signalées sur les fichesd'évènements indésirables, puis analysées par la cellule qualité et lesprofessionnels de santé avec des actions d'amélioration immédiatesou décalées en fonction de la gravité.En cas d'évènements indésirables graves, une analyse immédiate etplus poussée est réalisée avec la cellule qualité , les médecins et ladirection. Dans le logiciel de prescription , il existe une aide à ladétection des erreurs médicamenteuses ainsi que des alertes faitespar la phamacienne au médecin prescripteur.Mais les déclarations des erreurs médicamenteuses restent sousdéclarées.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

En grande partie Des actions d'amélioration sont réalisées dans des cadres multiples :actions dans le cadre du CBUM, actions par le COMEDIMS, par lacommission des antibiotiques , dans le plan d'actions qualité, actionsà partir de l'analyse des évènements indésirables.Le retour d'information des professionnels n'est pas développé danstous les secteurs d'activité.



Critère 20a-SSRDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est intégrée dans le projet d'établissement2009-2013, dans le projet qualité et gestion des risques , le projetmédical.

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse aété précisé dans le projet d'établissement 2009-2013 .Le système d'information sur le circuit du médicament est intégré auschéma directeur informatique.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Les règles de prescription et un support unique de prescription ontété mis en place avec le déploiement de la prescriptionmédicamenteuse informatisée dans tous les secteurs d'activité .La liste des prescripteurs est mise à jour régulièrement .



Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui De nombreux outils d'aide validés sont mis à disposition desmédecins : VIDAL, livret thérapeutique (DCI, génériques ), aide à lapresciption avec le logiciel et détection des erreurs médicamenteuses.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui Les règles d'utilisation du traitement personnel du patient sontformalisées.Le traitement de sortie est dans la lettre de sortie, avecéventuellement une ordonnance.Pour les transferts de patients en externe, il existe une éditionpapier du traitement , de même pour les transferts à partir duservices des urgences vers les autres services.



Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

Oui La dispensation est globalisée avec une prescription nominative.Les ordonnances sont analysées par la phamacienne, avec unmessage d'alerte pour le médecin si cette analyse n'est pas faite.Le transport est assuré en dispensartion globalisée deux fois parsemaine avec deux armoires par service.Les médicaments spécifiques pour la chaine du froid sont conservésdans des réfrigérateurs avec une traçabilité et sont transportés dansdes sacs isothermes.La sécurisation de la dispensation des médicaments est définie dansde nombreux protocoles : procédure de dispensation , dispensationdes médicaments stupéfiants, dispensation des antibiotiquesinjectables et onéreux, procédure de transport, procédure derétrocession. Il existe un protocole pour l'approvisionnement enurgence.



Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui Les médicaments sont administrés par les IDE sur la prescriptioninformatisée avec validation de l'administration nominative horodatéeinformatisée.De même la non administration est traçée sur le logiciel et lemédecin est prévenu.Les règles de l'administration ont été définies dans le cahier descharges du logiciel de prescription médicamenteuse .


Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

En grande partie La sensibilisation des professionnels est réalisée au jour le jour. Ilexiste des alertes de détection d'incompatibilités médicamenteuses ou d'erreur de dosage par une aide du logiciel de prescription ou parl'analyse pharmaceutique de la pharmacienne.Les erreurs médicamenteuses sont déclarées par les évènementsindésirables avec analyse par les soignants et médecins et actionsd'amélioration. Les actions spécifiques sur les erreursmédicamenteuses sont plus des actions de sensibilisation que deréelles formations.



L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Oui L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est déployéeactuellement sur la totalité des services, y compris les SSR, avec unlogiciel partagé. Le service des urgences utilise un logiciel différent etspécifique des urgences en partage avec le CH de Saint-Lô.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. En grande partie Compte tenu du critère Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation de l'indicateurTenue du dossier patient et de sa valeur de 69% pour la campagne2010.

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

En grande partie L'analyse pharmaceutique est généralisée pour toutes lesprescriptions et se fait au jour le jour avec une alerte du pharmacienpour le médecin prescripteur .La délivrance nominative n' existe que pour les stupéfiants, certainsantibiotiques listés et pour un service SSR sur deux.



Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

NA

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En grande partie Les professionnels de santé informent le patient de son traitement etdes changements au fur et à mesure du séjour.Des renseignements sous forme de plaquettes sont à disposition despatients pour les anticoagulants, la douleur (CLUD), le diabète, maisne concernent que quelques domaines bien définis des différentstraitements.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Oui Pour tous les services , la traçabilité de l'administration est réaliséesur le logiciel de prescription médicamenteuse avec une traçabilitéhorodatée et nominative.



Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui Il existe un suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs par le suiviannuel du CBUM et par le recueil des indicateurs IPAQSS. Ledispositif d'évaluation est structuré.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Oui Un audit sur la sécurisation et la traçabilité de l'administration a étéeffectué en juin 2010 en médecine interne .Des audits sont réalisés annuellement dans le cadre du CBUM.D'autre part les EPP concernant le médicament sont au nombre de 6et sont organisés à partir d'audits ciblés rétrospectifs.



Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

Oui Concernant le bon usage des médicaments plusieurs actions sontmenées: indicateurs IPAQSS , actions du CHSCT, du comitéantibiotique, du référent infectiologie, du COMEDIMS.Des EPP ont été réalisées concernant la pertinence desprescriptions: morphiniques chez le sujet agé; neuroleptiques etpsychotropes chez les patients atteints de maladie d'ALZHEIMER.Tous les ans avec le CBUM des actions spécifiques sont menéesavec un ciblage cette année pour la prescription chez le sujet agé.Les actions sur la pertinence des prescriptions sont bien développéespour les personnes agées.



Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

En grande partie Les erreurs médicamenteuses sont signalées sur les fichesd'évènements indésirables, puis analysées par la cellule qualité et lesprofessionnels de santé avec des actions d'amélioration immédiatesou décalées en fonction de la gravité.En cas d'évènements indésirables graves, une analyse immédiate etplus poussée est réalisée avec la cellule qualité , les médecins et ladirection.Dans le logiciel de prescription , il existe une aide à la détection deserreurs médicamenteuses ainsi que des alertes faites par laphamacienne au médecin prescripteur.Mais les déclarations des erreurs médicamenteuses restent sousdéclarées.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

En grande partie Des actions d'amélioration sont réalisées dans des cadres multiples :actions dans le cadre du CBUM, actions par le COMEDIMS, par lacommission des antibiotiques , dans le plan d'actions qualité, actionsà partir de l'analyse des évènements indésirables.Le retour d'information des professionnels n'est pas developpé pour tous les secteurs d'activité.



Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

En grande partie


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

En grande partie


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui =



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. En grande partie



Critère 20b-SSRPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

En grande partie


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Partiellement


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Oui


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

En grande partie


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 21a-SSRPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION A


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie




Oui



Oui



Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

NA


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Oui




En grande partie



Partiellement



Critère 22a-SSRDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION A


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Oui




Oui



Partiellement



Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION B


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

Oui


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

Oui


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION B


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

En grande partie


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

En grande partie



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

En grande partie

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Partiellement


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Partiellement


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-SSREducation thérapeutique du patient

COTATION B


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

En grande partie


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Partiellement



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

En grande partie

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

En grande partie


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Partiellement


Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Oui


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie L'établissement recueille l'indicateur Délai d'envoi du courrier de find'hospitalisation. Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

Partiellement



Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-SSRSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Oui


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie L'établissement recueille l'indicateur Délai d'envoi du courrier de find'hospitalisation. Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION B


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

En grande partie L'organisation du service des urgences est intégrée au SMUR localet à celui du centre hospitalier de Saint-Lo. Il existe un pool communde médecins urgentistes entre Coutances et Saint-Lo. Le SMUR estégalement mutualisé entre les deux établissements .La formalisation de l'organisation est programmée, dans le cadre dela communauté hospitalière de territoire.



Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

Oui Des avis spécialisés sont demandés aux praticiens du centrehospitalier, aux praticiens de la clinique de Coutances en chirurgieviscérale, traumatologie et maternité.Il existe une collaboration avec le CHU de Caen, le centre hospitalierde Saint-Lô, avec une organisation et des conventions entre lesdifférents établissements.

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

Oui Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés en fonctiondu patient debout ou couché, la gravité de la pathologie, le degréd'urgence (notamment la classification CCMU).Le service est sectorisé depuis 2007 : box de déchocage, litsd'UCHD (Unité d'Hospitalisation De Courte Durée), salles d'examens,salle de platre, consultations externes .Des filières existent pour les AV, les IDM, les troublespsychiatriques, les personnes âgées avec des polypathologies.



La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

En grande partie La disponibilité des lits d'hospitalisation est organisée par unrecensement plusieurs fois par jour. Un logiciel de gestionadministrative permet aussi de renseigner sur la disponibilité deschambres simples.Les cadres de santé renseignent également le service des urgencessur la disponibilité des lits en temps réel mais il peut y avoir undécalage des renseignements lors des placements.

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

Oui Les infirmières d'accueil sont formées à l'accueil et à l'orientation despatients.

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

Oui Une offre spécifique existe pour les soins non programmés : entréesdirectes des patients en cardiologie, addictologie, patients provenantde l'HAD, en médecine gériatrique, en soins palliatifs.



Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

En grande partie Le temps de passage moyen avant hospitalisation est suivi.Il est possible avec le logiciel utilisé aux urgences de connaitre ledélai d'attente à chaque étape du circuit patient , en fonction de laclassification CCMU par exemple, mais ce n'est pas formalisé.

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. En grande partie Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés parl'intermédiaire des fiches d'évènements indésirables envoyés à lacellule qualité: l'analyse est faite avec des retours d'expériences maisnon de façon exhaustive.

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

Oui Des actions d'amélioration sont mises en place dans le service parles professionnels, et par le cadre avec les retours d'expérience. Il està noté une implication des membres de la CRU notamment sur larédaction et l'exploitation du questionnaire de satisfaction desurgences.


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION NA


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

NA

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

NA

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

NA



L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

NA


Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

NA



Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION A



En grande partie


Oui


Oui


Oui




Oui


Oui


Oui



En grande partie


En grande partie



Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION C


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Partiellement L'établissement ne participe à aucun réseau de prélevements. Il n'apas formalisé sa participation aux activités sur ce thème. Cependant,l'établissement est lié au centre hospitalier de Saint Lô par unSyndicat Interhospitalier (SIH). Le centre hospitalier de Saint Lô estréférent en la matière pour l'établissement.


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

En grande partie Les professionels sont sensibilisés au don d'organe. Cependantaucune action de formation n'est conduite sur cette thématique.

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA



Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Non Il n'y a pas d'évaluation, puisqu'il n'y a pas d'activité à évaluer.


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION A


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

Oui


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

Oui



Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

NA


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

En grande partie



L'engagement de tous les professionnels est effectif. Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

En grande partie


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

En grande partie



Critère 28bPertinence des soins

COTATION B


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

En grande partie


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

Partiellement Le suivi des actions d'amélioration est assuré mais la mesured'impact reste partielle sur l'évolution des pratiques.



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION B


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

En grande partie


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

En grande partie



L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

En grande partie


��


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis La Haute Autorité de Santé s’est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d’indicateurs de qualité.Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans la procédure de certification pour objectiver les critères en lien avec un indicateur.Le tableau de bord certification suivant présente de manière synthétique les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateurs recueillis chaque année. Les données intégrées à ce tableau de bord tiennent compte de la décision institutionnelle de ne pas diffuser les résultats de la première année de recueil pour chacun des indicateurs généralisés. Par conséquent, l’année de référence retenue est la deuxième année de généralisation.Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr.

Éléments de lecture du tableau Un tableau de bord pour chaque thème est présenté sur quatre années avec les deux parties suivantes : 1. Présentation du référentiel national avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la moyenne Nationale (nombre d’établissement de santé et Valeur) ; - l’objectif national à atteindre. 2. Présentation de l’établissement de santé avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la valeur et l’intervalle de confiance (IC) à 95% de l’établissement de santé ; - la position par rapport à la moyenne nationale (pictogrammes de couleur vert, jaune ou orange) ; - l’atteinte de l’objectif national (classe « + », « = » ou « - ») ; - l’évolution par rapport à l’année précédente (flèche montante, flèche stable ou flèche descendante).recueil de l’année 2008.

L’IC à 95% est l’intervalle dans lequel il y a 95 chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l’indicateur pour l’établissement.

Principe d’utilisation de la valeur des indicateurs dans la certificationEn fonction de leur positionnement par rapport à l’objectif nationale fixé à 80%, les valeurs de l’indicateur se répartissent en 4 classes. Les trois premières classes ont été définies en comparant l’IC à 95% de l’établissement de santé à l’objectif national à atteindre. Une quatrième classe a été créée pour les établissements de santé « Non répondant » :

� Classe « + » : l’établissement de santé dont la borne basse de l’IC à 95% est supérieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ l’établissement de santé est « significativement supérieure à l’objectif cible à atteindre » ;

� Classe « = » : établissement de santé dont l’IC à 95% coupe l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ établissement de santé est « non significativement différente de l’objectif cible à atteindre » ;

� Classe « - » : établissement de santé dont la borne haute de l’IC à 95% est inférieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’établissement de santé est « significativement inférieure à l’objectif cible à atteindre » ;

� Classe « Non répondant » : établissement de santé soumis au recueil et qui ne l’a pas fait.

Remarques : 1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité TDP et TDA ont été multipliés par 100 2. Si la taille de l’échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 (« Effectif avec N <= 30 »), la méthode statistique de classement fondée sur le calcul de l’intervalle de confiance ne peut pas s’appliquer. L’établissement n’est pas intégré dans le calcul de la moyenne nationale, l’intervalle de confiance n’est pas calculé et l’établissement n’est pas positionné selon les quatre classes.


Etablissement : CENTRE HOSPITALIER DE COUTANCES (500000393)

Résultats des indicateurs de qualité Dossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre




Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%) 1141 34 80 1195 40 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%) 1144 52 80 1212 61 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%


Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%


Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%


Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 70

[66 - 75] (-) 70

[66 - 74] (-) NA

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%) 48

[37 - 58] (-) 71

[61 - 81] (=)

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%) 9

[3 - 15] (-) 40

[29 - 51] (-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 79

[70 - 88] (=)

71 [61 - 81] (=)



Résultats des indicateurs de qualité Dossier du Patient - Champ SSR

Référence Nationale

Libellé indicateur






Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1061 64 80 1282 71 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%) 1054 60 80 1274 67 80

Traçabilité de la douleur (%) 1061 42 80 1282 57 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1053 53 80 1275 63 80


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%


Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%


Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%


Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%


Atteinte objectif

nat.

Evol. année préc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 63

[61 - 66] (-) NA 79

[77 - 82] (=)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%) 89

[82 - 96] (+) NA 94

[88 - 99] (+)

Traçabilité de la douleur (%) 14

[6 - 21] (-) NA 71

[61 - 81] (=)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 59

[48 - 70] (-) NA 90

[83 - 97] (+)


7. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament DRASS de

Basse Normandie

9/02/2006

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux NC

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC

Infrastructures Aucun contrôle réalisé

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

Commission consultative

départementale de sécurité et d'accèssibilité

établissement pavillonnaire

médecines 15/10/2008

SSR Le Moulin

26/09/2007

Prochaine commission de sécurité prévue pour le SSR Le Moulin en septembre 2010

Sécurité électrique

Commission consultative

départementale de sécurité et d'accèssibilité

établissement pavillonnaire

médecines 15/10/2008

SSR Le Moulin

26/09/2007

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV 23/10/2009

Eaux à usage médical NC

Eaux à usage technique NC


Eaux chaudes sanitaires Aucun contrôle réalisé

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Aucun contrôle réalisé

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides NC

Produits sanguins labiles EFS - NORMANDIE 31/07/2009

L'audit du dépôt réalisé par l'EFS a fait l'objet de 5 remarques et 1 écart Prochain audit prévu pour le 2ème semestre 2010

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle Aucun contrôle réalisé

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Aucun contrôle réalisé


rapport de certification v2010 - ch coutancesrapport de certification v2010 centre hospitalier de...

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