Radionuklidové metody v onkologii

MUDr. Otto Lang, PhD.MUDr. Otto Lang, PhD.

Doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc.Doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc.

Helena Balon, MDHelena Balon, MD

UK 3. LF a FNKVUK 3. LF a FNKV

Praha Praha

Materiál pro studenty medicíny

Role nukleární medicíny

DiagnostikaDiagnostika Specifická a nespecifickáSpecifická a nespecifická

Stážování (staging)Stážování (staging) Nezbytné pro racionální a efektivní terapiiNezbytné pro racionální a efektivní terapii

Sledování (follow-up)Sledování (follow-up) Včasná detekce recidivyVčasná detekce recidivy

Léčba Léčba Specifická a nespecifickáSpecifická a nespecifická

Nádory Metabolicky aktivní tkáně - mnoho znaků Metabolicky aktivní tkáně - mnoho znaků

společných se zánětyspolečných se záněty zvýšená vaskularizacezvýšená vaskularizace zvýšená permeabilita kapilárzvýšená permeabilita kapilár Zvýšená proliferace nových kapilárZvýšená proliferace nových kapilár zvýšený krevní průtokzvýšený krevní průtok Metabolicky aktivní buňkyMetabolicky aktivní buňky Zvýšená potřeba energieZvýšená potřeba energie

Nádory

Specifické znaky nádorových buněkSpecifické znaky nádorových buněk vysoká hustota běžných buněčných vysoká hustota běžných buněčných

receptorůreceptorů exprimace specifických receptorůexprimace specifických receptorů exprimace specifických nádorových exprimace specifických nádorových

antigenůantigenů využití v diagnostice i terapiivyužití v diagnostice i terapii

Radiofarmaka pro diagnostiku Nespecifická – lokalizační (pozitivní Nespecifická – lokalizační (pozitivní

či negativní)či negativní) Pro PET a PET/CTPro PET a PET/CT

• 1818F-FDG – anaerobní metabolismusF-FDG – anaerobní metabolismus Pro planární, SPECT a SPECT/CTPro planární, SPECT a SPECT/CT

• 99m99mTc difosfonáty – kostní scanTc difosfonáty – kostní scan• Koloidy – scinti jater a slezinyKoloidy – scinti jater a sleziny• Pertechnetát – štítná žlázaPertechnetát – štítná žláza• 99m99mTc MIBI – různé tumoryTc MIBI – různé tumory• 6767Ga – jako FDG – lokalizace ložisekGa – jako FDG – lokalizace ložisek• značené leukocyty – kostní dřeňznačené leukocyty – kostní dřeň

Radiofarmaka pro diagnostiku Specifická - určité typy nádorůSpecifická - určité typy nádorů Pro PET nebo PET/CTPro PET nebo PET/CT

Nejsou komerčně dostupnáNejsou komerčně dostupná Pro planární, SPECT a SPECT/CTPro planární, SPECT a SPECT/CT

123123I-MIBG - neuroendokrinní tumoryI-MIBG - neuroendokrinní tumory 131131I - folikulární karcinom štítné žlázyI - folikulární karcinom štítné žlázy 111111In - Octreotid - somatostatinové receptoryIn - Octreotid - somatostatinové receptory monoklonální protilátky značené monoklonální protilátky značené 123/131123/131I, I, 111111In, In,

99m99mTcTc

Radiofarmaka pro terapii Nespecifické Nespecifické

8989Sr (Metastron), Sr (Metastron), 153153Sm, Sm, 189189ReRe Paliace bolesti u kostních metastázPaliace bolesti u kostních metastáz

SpecifickéSpecifické 131131II

Diferencované karcinomy štítné žlázyDiferencované karcinomy štítné žlázy 9090YY

Zevalin – B lymfomyZevalin – B lymfomy

67Ga scintigrafie

Zavedeno do kliniky v 70. letech 20. století pro Zavedeno do kliniky v 70. letech 20. století pro diagnostiku lymfomů (prof. Dienstbier)diagnostiku lymfomů (prof. Dienstbier)

Mechanismus akumulace v nádorechMechanismus akumulace v nádorech vitalita tumoruvitalita tumoru krevní průtokkrevní průtok permeabilita kapilárpermeabilita kapilár lymfatická drenážlymfatická drenáž receptory transferinu nádorových buněkreceptory transferinu nádorových buněk

67Ga scintigrafie

Průběh vyšetřeníPrůběh vyšetření Příprava pacientaPříprava pacienta

Projímadla před a v průběhu snímkováníProjímadla před a v průběhu snímkování Několik týdnů po léčbě nádoru (FN)Několik týdnů po léčbě nádoru (FN)

Terapie může blokovat akumulaci v Terapie může blokovat akumulaci v nádorunádoru

Aplikace 180 MBq i.v.Aplikace 180 MBq i.v. Obrazy za 48 – 96 hodinObrazy za 48 – 96 hodin WB + SPECT, kolimátor pro střední energieWB + SPECT, kolimátor pro střední energie

67Ga scintigrafie

Normální distribuceNormální distribuce Akumulace v kostní dřeni a v játrechAkumulace v kostní dřeni a v játrech Akumulace ve slezině je variabilníAkumulace ve slezině je variabilní Obvykle akumulují i ledviny (časně), slzné, Obvykle akumulují i ledviny (časně), slzné,

slinné a nosohltanové žlázy a genitálslinné a nosohltanové žlázy a genitál Prsy u žen, hlavně v období menstruacePrsy u žen, hlavně v období menstruace

Akumulace symetrickáAkumulace symetrická Často tlusté střevoČasto tlusté střevo

67Ga scintigrafie

Klinické indikaceKlinické indikace LymfomyLymfomy

Stážování a sledování efektu terapie, nahrazováno FDG Stážování a sledování efektu terapie, nahrazováno FDG PETPET

MelanomyMelanomy Přesnější než monoklonální protilátkaPřesnější než monoklonální protilátka

Plicní karcinomyPlicní karcinomy HepatomyHepatomy

Nezbytná je kombinace se strukturálními Nezbytná je kombinace se strukturálními zobrazovacími metodami (SPECT/CT)zobrazovacími metodami (SPECT/CT)

Scintigrafie skeletu (kostní scan) RadiofarmakaRadiofarmaka 99m99mTc difosfonáty (MDP, HDP)Tc difosfonáty (MDP, HDP) Akumulace ve tkániAkumulace ve tkáni

Velikost krevního průtokuVelikost krevního průtoku Kapilární permeabilitaKapilární permeabilita Metabolická aktivita osteoblastů a klastůMetabolická aktivita osteoblastů a klastů Obrat minerálů v kostní tkániObrat minerálů v kostní tkáni

Aplikace 500 – 800 MBq, obrazy za 2-3 Aplikace 500 – 800 MBq, obrazy za 2-3 hodiny – WB + SPECThodiny – WB + SPECT

Scintigrafie skeletu (kostní scan)

Hlavní klinické indikaceHlavní klinické indikace Detekce metastáz různých tumorůDetekce metastáz různých tumorů

Stážování a sledování vývoje chorobyStážování a sledování vývoje choroby Pozitivita mnoho měsíců před rtgPozitivita mnoho měsíců před rtg Metoda volby při pátrání po metaMetoda volby při pátrání po meta

Nejčastěji do skeletu metastazujíNejčastěji do skeletu metastazují Plíce, prs, prostata, štítnice, ledvinyPlíce, prs, prostata, štítnice, ledviny

Scintigrafie skeletu (kostní scan)

Meta - zvýšený obrat v okolní kostní tkáni - Meta - zvýšený obrat v okolní kostní tkáni - zvýšená akumulace radiofarmakazvýšená akumulace radiofarmaka

„„Lytické“ meta - studené ložisko - velmi Lytické“ meta - studené ložisko - velmi rychlý růst s minimální reakcí kostirychlý růst s minimální reakcí kosti

„„Flare“ fenomén - zvýraznění ložisek při Flare“ fenomén - zvýraznění ložisek při účinné terapiiúčinné terapii

Nález „specifický“ svým charakterem - Nález „specifický“ svým charakterem - mnohočetná ložisková postižení nebo mnohočetná ložisková postižení nebo „super-scan“„super-scan“

Scintigrafie jater statická

Průkaz meta u nádorů GITPrůkaz meta u nádorů GIT V době sono a CT pokles efektivityV době sono a CT pokles efektivity Meta - studené ložisko, různý počet, různá Meta - studené ložisko, různý počet, různá

velikostvelikost Hlavní nádory - kolorektální, ovariální, Hlavní nádory - kolorektální, ovariální,

prsní, plicní, lymfom - vždy nepříznivá prsní, plicní, lymfom - vždy nepříznivá prognosaprognosa

Scintigrafie štítné žlázy

Nespecifické vyšetření s pertechnetátemNespecifické vyšetření s pertechnetátem Studené uzly - hlavně u dětí – nezbytná je Studené uzly - hlavně u dětí – nezbytná je

biopsie!!!biopsie!!!

Scintigrafie kostní dřeně

Koloidy nebo leukocytyKoloidy nebo leukocyty Podobná úloha jako scintigrafie skeletuPodobná úloha jako scintigrafie skeletu Vyšší citlivostVyšší citlivost

FDG PEThttp://www.homolka.cz/nm/

Pro většinu tumorů – staging a folow-upPro většinu tumorů – staging a folow-up Hlavní indikace – lymfomy, plíce, melanomy, Hlavní indikace – lymfomy, plíce, melanomy,

kolorektální a jinékolorektální a jiné Není vhodná pro ca prostatyNení vhodná pro ca prostaty Příprava pacientaPříprava pacienta

Nejdříve 1 týden po chemo a 3 měsíce po radioNejdříve 1 týden po chemo a 3 měsíce po radio 1 hod. před aplikací tělesný klid1 hod. před aplikací tělesný klid Nalačno, nepít mléko a sladké nápojeNalačno, nepít mléko a sladké nápoje

Specifická radiofarmaka

Využití vazby na receptory nebo antigenyVyužití vazby na receptory nebo antigeny 123123I-MIBG - feochromocytom, neuroblastom I-MIBG - feochromocytom, neuroblastom

u dětíu dětí 111111In-Octreoscan - somatostatinové In-Octreoscan - somatostatinové

receptory, neuroenkrn (inzulinom, vipom, receptory, neuroenkrn (inzulinom, vipom, karcinoid), malobb. plicníkarcinoid), malobb. plicní

131131I - ca štítné žlázy, pro léčbu a sledováníI - ca štítné žlázy, pro léčbu a sledování

Specifická radiofarmaka

Monoklonální protilátkyMonoklonální protilátky Anti-CEA - spíše sekundární diagnostika Anti-CEA - spíše sekundární diagnostika

recidiv, lepší než CT v oblasti pánve, v recidiv, lepší než CT v oblasti pánve, v oblasti jater je lepší CToblasti jater je lepší CT

Oncoscint Oncoscint 111111In - ca colon, ovariaIn - ca colon, ovaria Melanom – protilátka proti melaninuMelanom – protilátka proti melaninu

6767Ga je lepšíGa je lepší

Scintigrafie skeletu – mnohočetné metastázy

Meta skeletu

Karcinom plic – defekt

Karcinom prsunormální skiagram vs zvýšená kostní přestavba

Superscan – karcinom prostaty

Kostní scan – karcinom prostatyprogrese

Karcinom prsu - progrese

Folikulární karcinom štítné žlázyna sono solidní uzel

Anaplastický karcinom štítnice

Diferencovaný ca štítné žlázy

99mTc 99mTc po operaci 131I

Ca štítné žlázy – 131I - meta

časný pozdní

99mTc MIBIadenom příštítného tělíska

Neuroblastom postižení jater a skeletu

Kostní scan

131I MIBG scan

Karcinoid – meta do jater

Ga scan – karcinom plic

Ga scan - lymfom

Hmatný tumor na krkulymfom

99mTc technecistan 67Ga citrát

Karcinoid – SPECT/CT

Karcinom prsu – SPECT/CT

Bronchogenní karcinom – SPECT/CT

Bronchogenní karcinom – SPECT/CT

FDG PET - normál

FDG PET melanomgeneralizace

Metastázy krčních uzlin

FDG PETNeznámý primární nádor

Neznámý primární nádor

FDG PET

Karcinom faryngu

FDG PET – meta v mozkurozlišení od radionekrózy – na CT stejně

Staging Kolorektální ca

Efekt terapie Ca plic

Ca žaludku

PET:100 %CT: 0 %

Ca žaludku

PET: 80 %CT: 20 %

Ca žaludku

PET: 60 %CT: 40 %

Ca žaludku

PET: 40 %CT: 60 %

Ca žaludku

PET: 20 %CT: 80 %

Ca žaludku

PET: 0 %CT: 100 %

Ca žaludku

NSCLC

CT: T2 N0 Mx ~ stg. IB ?

NSCLC

CT: T2 N0 Mx ~ stg. IB ?

PET: T2 N2 M0 ~ stg. II

NSCLCCT: T2 N0 Mx ~ stg. IB ?PET: T2 N2 M0 ~ stg. IIPET/CT: T2 N2 M1 ~ stg. IV

PET/CT je víc než samotný PET a CT