czujność onkologiczna. wczesne objawy nowotworów. metody ... objawy... · przygotowano w...

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

Czujność onkologiczna. Wczesne objawy

nowotworów. Metody rozpoznawania

nowotworów. Stopniowanie nowotworów. Rola

lekarza pierwszego kontaktu w rozpoznaniu

nowotworu i opiece nad pacjentem

onkologicznym oraz po zakończeniu leczenia

onkologicznego. Rola samobadania. Markery

nowotworowe, czynniki rokownicze

i predykcyjne. Badania przesiewowe.

Najważniejsze czynniki etiologiczne

nowotworów, nowotwory tytoniozależne

i uwarunkowane genetycznie

Przyczyny powstawania nowotworów

Obecnie nie można z całą pewnością określić przyczyny większości nowotworów.

Epidemiolodzy uważają, że 3/4 nowotworów u ludzi wywołują czynniki środowiskowe.

Narażenie na czynniki rakotwórcze musi trwać przez wiele lat, aby postępująca dysplazja uległa przemianie nowotworowej.

Niektóre wyjątki:

a) białaczki indukowane promieniowaniem jonizującym - 2 lata

b) nowotwory wieku dziecięcego - uwarunkowane genetycznie

SCHEMAT ROZWOJU RAKA SZYJKI

MACICY

Czynniki kancerogenne (np. HPV)

Dysplazja (stan przedrakowy)

Rak przedinwazyjny szyjki (ograniczony do nabłonka)

Rak naciekający szyjki

Proces uogólniony z przerzutami

Miejscowe działanie nowotworów na organizm

• Nowotwory niezłośliwe

powodują groźne następstwa tylko wtedy, gdywystępują w miejscu o szczególnym znaczeniu dla ustroju, zamykając np. drogi oddechowe, moczowe, przewód pokarmowy, wywierając ucisk na tkankę mózgu lub rdzenia kręgowego

• Nowotwory złośliwe

obok zaburzeń drożności "przewodów" są przyczyną krwotoków, owrzodzeń, wtórnego zakażenia, bólów nerwowych, itp.

Układowe działanie nowotworów na organizm

1. Hematologiczne:

a) niedokrwistość- złe wchłanianie żelaza, utrata krwi, erytropoetyna, zmniejszony okres przeżycia krwinek, wyparcie komórek szpiku

b) małopłytkowość- hipersplenizm, DIC, białaczkowe nacieczenie szpiku

c) leukopenia w ostrych białaczkach (najczęściej)

d) nadkrzepliwość w raku trzustki i innych nowotworachwewnątrzbrzusznych

2. Neurologiczne:

postępująca demielinizacja OUN przy braku przerzutów do OUN, objawy miopatyczne, dermatomiositis

Układowe działanie nowotworów na organizm

3.Hormonalne:

Nowotwory mogą wydzielać hormony lub substancje hormonopodobne (np. rak płuca – ACTH, parathormon, wazopresyna)

4. Kostno-stawowe (np. rak płuca)

5. Metaboliczne

6. Utrata masy ciała i wyniszczenie

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

są to wywołane rozwojem nowotworu dysfunkcje tkanek odległych od miejsca, w którym znajduje się nowotwór lub jego przerzuty.

często ustępują po wyleczeniu choroby zasadniczej.

wiele z tych zespołów może występować bez obecności nowotworu, dlatego bardzo trudno ściśle określić, na ile są one rzeczywistymi markerami chorób nowotworowych.

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE WYWOŁANE NIE BEZPOŚREDNIM DZIAŁANIEM GUZA , ALE

SUBSTANCJAMI PRZEZ NIEGO WYDZIELANYMI (HORMONY, CYTOKINY)

NAJCZĘŚCIEJ RAK PŁUCA I RAK NERKI

Rak płuca

Objawy endokrynologiczne – gonadotropiny (ginekomastia, laktacja), hormon antydiuretyczny (hiponatremia), parathormon (hiperkalcemia), ACTH (zesp. Cushinga)

Objawy neurologiczne (zespół miasteniczny, neuropatia obwodowa, podostre zwyrodnienie móżdżku, zwyrodnienie kory mózgowej)

Inne (zapalenie wielomięśniowe, wędrujące zapalenie żył – zespół Troussea, niebakteryjne zapalenie wsierdzia, DIC, niedokrwistość, zespół nerczycowy.

Objawy ogólne (utrata masy ciała, podwyższona temperatura)

SKÓRNE ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

Dermatologiczne objawy nowotworów uwarunkowanych genetycznie

Copyright ©2009 American Cancer Society

From Thiers, B. H. et al.

CA Cancer J Clin 2009;59:73-98.

Zespół Cowdena: liczne trichilemmoma




Zespół Gardnera: torbiele epidermoidalne




Zespół Peutza-Jeghersa: Perioral Pigmented Macules




Zespół Muir-Torre: nowotwory gruczołów łojowych




Zespół Howela-Evansa: hyperkeratoza stóp i dłoni




Zespół Birt-Hogg-Dube: łagodne guzy mieszków włosowych




Wrodzony zespół leiomyomatosis/rak nerkowokomórkowy: liczne skórne

leiomyoma




Zespół czerniak/rak trzustki: liczne atypowe znamiona barwnikowe oraz

czerniak




Zespół mnogich nerwiaków śluzówkowych




Neurofibromatosis Type 1 (choroba von Recklinghausena): plamy cafe-au-Lait i

nerwiakowłókniaki




Zespół Louisa-Bara (Ataxia-Telangiectasia): teleangiektazje spojówek


Dermatologiczne objawy nowotworów wydzielających hormony




Zespół ektopowego wydzielania ACTH: hiperpigmentacja




Zespół Cassidy’ego (carcinoid): zespół nagłego zaczerwienienia twarzy




Glucagonoma: rumień wędrujący nekrolityczny


Dermatologiczne zespoły zapalne i proliferacyjne jako skórne rewelatory nowotworów narządów wewnętrznych




Nabyty zespół hypertrichosis lanuginosa: owłosienie typu lanugo




Acanthosis Nigricans: hyperpigmentacja




Zespół Lesera-Trelata: wysiew brodawek łojotokowych




Zespół Bazexa: acroceratosis paraneoplastica




Bazex Syndrome: zmiany łuszczczycopodobne kończyn




Pierwotna systemowa amyloidoza: krwotoczne grudki wokół oczu




Scleromyxedema: liszajopodobne grudki




Sweet Syndrome (Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis): grudki i tarczki z centralnym

owrzodzeniem podobne do pyoderma gangrenosum




Pyoderma gangrenosum (typowy obraz)




Pyoderma gangrenosum (nietypowa prezentacja): powierzchowne, ropne,

owrzodziałe tarczki




Paraneoplastic Pemphigus: erozje sluzówek jamy ustnej




Dermatomyositis: grudki Gottrona, telangiektazje przypaznkciowe




Osteoartropatia przerostowa




Cutaneous Leukocytoclastic Vasculitis




Rozsiane wykrzepianie wenątrznaczyniowe




Erythema Gyratum Repens




Pozasutkowa choroba Pageta




Candidiosis




Półpasiec




Nabyta rybia łuska w przebiegu chorobyHodgkina

ROZWÓJ NOWOTWORU A STAN PACJENTA

Faza proliferacji

Guz

Naciekanie

Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

Rozsiew

bardzo często bezobjawowe początki choroby

anemizacja, spadek odporności

osłabienie, utrata masy ciała

ból,brak łaknienia,objawy niedrożnościowe, toksemia

nudności wymioty

uogólnione wyniszczenie organizmu, wzrost stężenia produktów przemiany materii i rozpadu-toxemia-cachexia nowotworowa

CACHEXIA CANCEROSA - PRZYCZYNY

Niedostateczna podaż

Anorexia - brak łaknienia, zmiana smaku

Uczucie nasycenia - ucisk, zmniejszenie objętości przewodu pokarmowego

Ból, infekcje grzybicze,czynniki psychiczne-stres

Nieprawidłowe wykorzystanie pokarmu-rywalizacja guz vs gospodarz

CACHEXIA CANCEROSA

Zwiększone straty - wymioty, biegunki, przetoki, przesięki i wysięki

Nieprawidłowy metabolizm - nieprawidłowe wchłanianie (niedrożność, uszkodzenie narządów, przerzuty w wątrobie/

Wzrost ilości toksycznych produktów przemiany materii i toksyn z rozpadu nowotworu

Odleżyny

Przyczyny zgonów z powodu nowotworów złośliwych

rozsiew do mózgu, płuc,wątroby, kości, itp.

zaburzenia metaboliczne i toksemia

zakażenia i posocznice

wyniszczenie

powikłania leczenia

ucisk na moczowody – bezmocz

gwałtowne krwotoki (płuco, białaczki, nowotworyginekologiczne).

DIAGNOSTYKA I STOPNIOWANIE NOWOTWORÓW

Rozpoznanie i dokładna ocena rozległości choroby za pomocą dostępnych metod diagnostycznych

ZASADY DIAGNOSTYKI

USTALIĆ DOKŁADNE ROZPOZNANIE, UMIEJSCOWIENIE, BUDOWĘ HISTOLOGICZNĄ I ZASIĘG NOWOTWORU W ORGANIZMIE.

TAK DOBRAĆ METODY BADAŃ, ABY ROZPOZNANIE BYŁO NAJPEŁNIEJSZE I DOTYCZYŁO ZARÓWNO CHOROBY, JAK I STANU CHOREGO

Po zakończeniu badań diagnostycznych musimy znać:

Punkt wyjścia nowotworu i umiejscowienie zmiany pierwotnej w narządzie

Wielkość ogniska pierwotnego

Typ histologiczny guza

Stan okolicznych węzłów chłonnych

Obecność przerzutów odległych i ich umiejscowienie

ROZPOZNANIE NOWOTWORÓW

WYWIAD

BADANIE FIZYKALNE

WSTĘPNE ROZPOZNANIE

BADANIA LABORATORYJNE

LOKALIZACJA NOWOTWORU

ROZPOZNANIE MIKROSKOPOWE

OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA I CZYNNIKÓW PROGNOSTYCZNYCH

BADANIA ZWIĄZANE Z WYBOREM METODY LECZENIA

WYWIAD

OBJAWY

NARAŻENIE NA CZYNNIKI RAKOTWÓRCZE

STANY PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU NPL

1. IMMUNOSUPRESJA (STAN PO PRZESZCZEPIE NARZĄDÓW, ZAKAŻENIE HIV)

2. PRZEWLEKŁE STANY ZAPALNE (ZAP. WĄTROBY, ZAKAŻENIE SCHISTOSOMĄ, BRODAWCZAKI)

3. CHOROBY Z AUTOAGRESJI (WRZODZIEJĄCE ZAP. OKRĘŻNICY, WOLE HASHIMOTO)

WYWIAD: socjalny, rodzinny, narażenia, seksualny, nałogi, przyzwyczajenia, nawyki żywieniowe, ekspozycja na promieniowanie jonizujące, UV

UWAGA: Objawy kancerofobii nie wykluczają choroby nowotworowej.

Rola lekarza pierwszego kontaktu

w rozpoznaniu nowotworu

Czujność onkologiczna

Znajomość wczesnych objawów

Umiejętność dobrania badań diagnostycznych

Nakłanianie pacjentów do uczestnictwa w programach badań przesiewowych

Wiedza o organizacji walki z rakiem w Polsce

Błędy diagnostyczne popełnianie przez lekarza I kontaktu

Leczenie uporczywych owrzodzeń, krwawień, upławów bez weryfikacji cytologicznej i patomorfologicznej

Bezkrytyczne podchodzenie do uzyskanego wyniku histopatologicznego wycinka (brak procesu npl. w badaniu histologicznym gdy klinicznie obraz przemawia za rakiem)

Brak szerokiego wykorzystania badań endoskopowych - procedury weryfikującej nieprawidłowe cytologie lub dysonans stanu klinicznego do uzyskanego wyniku hist-pat. z pobranego wycinka

Brak pełnego badania fizykalnego, ginekologicznego (we wziernikach, per vaginam, per rectum, piersi, skóry) – brak dokumentacji

Błędy diagnostyczne popełnianie przez lekarza I kontaktu

Po uzyskaniu rozpoznania patomorfologicznego często brak skierowania do referencyjnego oddziału

Brak znajomości wymaganych badań uzupełniających powoduje, że mimo skierowania od razu do ośrodka onkologicznego ścieżka diagnostyczna pacjentki się wydłuża (brak RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, konsultacji internistycznej dotyczącej leczenia chorób współistniejących, podstawowych badań laboratoryjnych)

Opóźnienie wdrożenia właściwego leczenia w raku – kto winien?

wg badań Pawlickiego:

z winy lekarza podstawowej opieki: ok. 6 miesięcyz powodu przedłużonej diagnostyki w szpitalu rejonowym: ok. 6 tygodniz powodu oczekiwania na leczenie w ośrodku onkologicznym: 3 - 6 tygodni

„czas stracony” to czas od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia; u ok. 20% chorych ponad 3 miesiące

Np.u chorych na raka szyjki macicy opóźnienie leczenia o 1-2 mies. ma istotny wpływ na ryzyko nawrotu (Wyatt et al. Gynecol Oncol 1999)

Podstawowa diagnostyka w „rejonie”

Leczenie w ośrodkach referencyjnych dysponującychspecjalistami w zakresie chirurgii, radioterapii i chemioterapii oraz odpowiednim wyposażeniem aparaturowym i możliwością prowadzenia badań kontrolnych (oraz badań naukowych)

Gdzie leczyć chorych na nowotwory?

Badanie fizykalne:badać należy całego chorego, m.in.•węzły chłonne obwodowe•badanie per rectum•badanie piersi•badanie ginekologiczne•ocena skóry•stan neurologiczny (guz OUN, zespoły paranowotworowe)

DIAGNOSTYKA NOWOTWORÓW

CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA

guz lub zgrubienie tkanek

powiększenie węzłów chłonnych

niegojące się owrzodzenie

krwawienia z otworów naturalnych (np. krwawienia pomenopauzalne)

niefizjologiczny wyciek

zmiany w obrębie znamion i innych wykwitów skórnych

zaburzenia czynności narządów, nieprawidłowe wydalanie i wydzielanie (zaparcia, upławy, chrypka, krwiomocz)

niedokrwistość, osłabienie i kacheksja

podwyższona temperatura

ból

uporczywy kaszel lub chrypka

BADANIA LABORATORYJNE

TESTY UZASADNIAJĄCE ROZPOZNANIE, MAJĄCE ZNACZENIE PROGNOSTYCZNE, WPŁYWAJĄCE NA DECYZJE TERAPEUTYCZNE, UŁATWIAJĄ BADANIA KONTROLNE.

Badania hematologiczne

Badania szpiku

Enzymy

Proteinogram

Markery nowotworowe (większość markerów nie jest specyficzna, wzrost może towarzyszyć zmianom niezłośliwym)

Testy komórkowe (cytofotometria przepływowa, onkobiogramy)

Lokalizacja guza pierwotnego Poszukiwanie ogniska pierwotnego oparte jest na podstawie

hipotetycznego rozpoznania postawionego w oparciu o wywiad, badanie fizykalne i laboratoryjne

Bezpośrednie uwidocznienie guza z możliwością pobrania materiału do badania mikroskopowego

Bronchoskopia

Kolonoskopia/rektoskopia (z możliwością endosonografii)

Cystoskopia

Ezofagogastroduodenoskopia

Histeroskopia

Laparoskopia (ocena zaawansowania i operacyjności)

Mediastinoskopia (ocena zmian w śródpiersiu)

Torakoskopia (ocena opłucnej i zmian niedostępnych w mediastinoskopii, zabiegi chirurgiczne)

3. Badania RTG:

RTG warstwowe, kontrastowe,

z podwójnym kontrastem,

mammografia, angiografia

(embolizacja), angiografia

subtrakcyjna, flebografia,

limfografia



Mammografia przesiewowa i diagnostyczna

4. USG

5. TK

6. NMR

7. PET

biopsje celowanepod USG, NMR, TK


PET liczne przerzuty do:

pachy,

ściany klatki piersiowej,

kręgosłupa Th i L,

powłok brzucha,

węzłów biodrowych,

obu kości udowych,

prawej kości biodrowej,

lewego nadnercza

Materiały The University of Cansas Medical Center

8. Badania endoskopowe:

cysto, gastrofibero, kolono,

artro, mediastino, laryngo,

sigmoido, rekto, ano,

laparoskopia, wsteczna

pankreatografia ECPW


9. Badania izotopowe:

scyntygrafia np. kości, wątroby, tarczycyradioimmunoscyntygrafia (przeciwciała znakowane radionuklidem przeciwko antygenom nowotworowym)

10. Cytologia:

złuszczeniowa, zeskrobiny

11. Biopsja: chirurgiczna,

cienkoigłowa, gruboigłowa, wspomagana podciośnieniem, wycinki

12. Markery, receptory, hormony,

enzymy, OB, morfologia, rozmaz,

badanie szpiku


Markery nowotworoweSzereg antygenów nowotworowych możemy wykryć metodami biochemicznymi w surowicy krwi i innych płynach ustrojowych. Są one wykorzystywane do

•Wykrywania niektórych nowotworów w grupach wysokiego ryzyka (np. PSA w raku stercza)

•Monitorowania wyników leczenia operacyjnego (np. w raku jądra)

•Monitorowania nawrotów (np. CEA w raku jelita grubego)

•Monitorowaniu odpowiedzi na chemioterapię (np. CA-125 w raku jajnika)

•W ocenie rokowania

•W ocenia stopnia zaawansowania choroby nowotworowej

Szczególne znaczenie ma narastanie poziomu markera w czasie kilkakrotnego badania w pewnych odstępach czasu

Markery nowotworowe

CEA - tzw. uniwersalny, głównie w nowotworachjelita grubego

AFP – pierwotne guzy wątroby, nienasieniaki jądra, n. germinalne jajnika

BHCG - nabłoniak kosmówkowy, n. jądra, n. germinalne jajnika

fosfataza zasadowa - choroby wątroby, przerzuty do kości

PAP - fosfataza sterczowa

Markery nowotworowe

PSA - specyficzny antygen sterczowy

CA 125 - jajnik

CA 19.9 - przewód pokarmowy (trzustka, żołądek,jelito grube, drogi żółciowe)

SCC - rak płaskonabłonkowy (szyjka macicy, płuco, uszy, nos, gardło)

CA 15.3, MCA, TPA, CA 27-29 - rak sutka

LDH – (monitorowanie leczenia) rak jądra, mięsak Ewinga, chłoniaki nieziarnicze, białaczki

NSE – neuroblastoma, drobnokomórkowy rak płuca, guz Wilmsa, czerniak

Markery nowotworoweJajnik CA 125, CA 72-4, TPA, AFP, hCG

Piersi CA 15-3, CEA, TPA, TK, p53, uPA

Trzustka, drogi żółciowe CA 19-9, CEA, TPA

Jelito grube TPA, CEA, CA 19-9, p53

Żołądek CEA, CA 72-4, CA 19-9

Wątroba TPA, AFP

Jądra AFP, hCG, TPA

Prostata PSA, fPSA, TPA, PAP

Pęcherz moczowy TPA

Płuco TPA, NSE, CEA, TK, p53

Mózg, czerniak S100

Neuroblastoma HVA, VMA, NSE

Chłoniak, białaczka TK, b-2 mikroglobulina

Rola biomarkerów - prognostyczna i predykcyjna

Czynniki prognostyczne i predykcyjne

Ekspresja receptora estrogenowego w raku piersi

POSZUKIWANIE PRZERZUTÓWnarząd wskazania metoda

najczęstszy guz

pierwotny

kości

npl dający często rozsiew do

kości, lub kliniczne

podejrzenie przerzutów

scyntygrafia

kośćca, rtg

kości, TK

pierś, płuco,

szpiczak, prostata,

tarczyca, mięsaki,

chłoniaki

szpik

ocena stopnia

zaawansowania, wskazania

kliniczne biopsja szpiku

chłoniaki, pierś,

płuco -

drobnokomórkowy,

mózg

ocena stopnia


kliniczne TK, NMR

płuco -

drobnokomórkowy,

inne

wątroba

ocena stopnia


kliniczne, ocena możliwości

resekcji meta

usg, TK, TK z

angiografią,

śródoperacyjne

usg

jelito grube, żołądek,

trzustka, pierś, płuco

płuco

ocena stopnia

zaawansowania RTG, TK płuco, inne

węzły

chłonne

nowotwory układowe, każde

inne podejrzenie kliniczne

usg, TK,

limfografia chłoniaki i innebadanie

całego

ciała obecność rozsiewu

scyntygrafia,

PET/CT rak tarczcy, inne

ROZPOZNANIE MIKROSKOPOWE

TYP NOWOTWORU

STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI

ZAAWANSOWANIE (pTNM)

MARKERY MOLEKULARNE– jako czynniki predykcyjne i prognostyczne (np. rak piersi –receptory estrogenowe i progesteronowe i ekspresja HER2)

ZASADY KLASYFIKACJI NOWOTWORÓW

1929 LIGA NARODÓW- konieczność ujednolicenia

1938 Organizacja Zdrowia Ligi Narodów opublikowała Atlas Illustrating the Division of the Uterine Cervix into four stages (Heymann)

1946 – Denoix zaproponował system TNM, od tego czasu system systematycznie ulepszany

1987 czwarta wersja UICC (Union Internationale Contre le Cancer) klasyfikacji TNM - zgodna z klasyfikacją FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique), SIOP (Societe Internationale d’Oncologie Pediatrique), AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Stale unowocześniane: ostatnia, 6 edycja - 2002 rok

0 rak in situ

I wczesne i ograniczone miejscowo naciekanie

II ograniczone szerzenie się miejscowe i/albo mała ilość zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych

III znaczne zaawansowanie miejscowe i/lub większa ilość przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych

IV znaczne zaawansowanie miejscowe i/lub obecność przerzutów odległych

Po ustaleniu rozpoznania nowotworu należy ocenić rozległość choroby- staging (podział na stopnie zaawansowania

klinicznego)

Stopniowanie nowotworów

TNM

FIGO –nowotwory narządu rodnego

Czerniak skóry –skale Clarka i Breslowa

Rak okrężnicy - stopniowanie

DLACZEGO NALEŻY STOSOWAĆ SYSTEM TNM

Porównywanie stopni zaawansowania i wyników leczenia osiąganych w różnych ośrodkach i krajach

Ocena przypuszczalnego przebiegu choroby

Właściwy dobór metody leczenia, zwłaszcza uzupełniającego (optymalne kojarzenie podstawowych metod onkologicznych – chirurgia, radioterapia, chemioterapia)

Prawidłowa organizacja rejestrów nowotworów

Planowanie i organizacja działań walki z rakiem –rozlokowanie środków (np. profilaktyka czynna – badania skryningowe), ocena i usprawnienie działań

Prowadzenie wieloośrodkowych badań klinicznych

SYSTEM TNM

Odzwierciedla naturalną historię rozwoju nowotworów

od wzrostu tylko miejscowego – T

przez przerzuty do węzłów chłonnych – N

do przerzutów odległych – M

Umożliwia opis każdej sytuacji klinicznej przed rozpoczęciem leczenia cTNM

W trakcie zabiegu operacyjnego sTNM

Zaawansowania patologicznego pTNM

Na podstawie autopsji aTNM

Ponowna ocena wznowy rTNM

Ocena zaawansowania w trakcie lub po zastosowanym leczeniu radioterapią lub chemioterapią yTNM (ycTNM lub ypTNM)

SYSTEM TNM

Podstawowe znaczenie ma cTNM i pTNM

Ocena cTNM oparta na badaniu fizykalnym, badaniach obrazowych, endoskopowych pozwala na początkową decyzję o leczeniu i rokowaniu.

Migracja stopni zaawansowania wraz z postępem badań diagnostycznych

Ocena pTNM - informacje uzyskane przed leczeniem są uzupełniane lub modyfikowane danymi uzyskanymi po zabiegu chirurgicznym i badaniu mikroskopowym

SYSTEM TNM

Jeśli diagnoza została postawiona u pacjenta, który nie kwalifikuje się do leczenia, można ustalić stopień TxNxMx – pomijając jakiekolwiek badania w celu ustalenia stopnia zaawansowania

SYSTEM KLASYFIKACJI TNM

T- tumor

N- nodulus

M- metastases

CECHA T –WIELKOŚĆ OGNISKA PIERWOTNEGO

Tis- rak przedinwazyjny

T0-nie stwierdza się guza pierwotnego

T1-T4 rozmiary guza, zaawansowanie

miejscowe

Tx-brak danych o ognisku pierwotnym

CECHA N -REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE

N0- nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych

N1-N3- określenie coraz większego zajęcia węzłów chłonnych

Nx- brak możliwości oceny węzłów chłonnych

CECHA M –PRZERZUTY ODLEGŁE

M0- nie stwierdza się przerzutów odległych

M1- stwierdza się przerzuty odległe

Mx- brak możliwości oceny przerzutów odległych

PODZIAŁ NOWOTWORÓW ZE WZGLĘDU NA ZŁOŚLIWOŚĆ

HISTOLOGICZNĄ - GRADING

Nowotwory anaplastyczne - nie zróżnicowane-komórki przypominają prymitywne rozwojowo komórki

Nowotwory nisko zróżnicowane - komórki zbliżone są budową do komórek wczesnego stadium rozwoju tkanki z której się wywodzą

Nowotwory o średnim stopniu zróżnicowania

Nowotwory wysoko zróżnicowane, dojrzałe -komórki przypominają prawidłowe komórki tkanki

TERAPIA NOWOTWORÓW

GŁÓWNY CEL - WYLECZENIE CHOREGO DEFINICJA RUSSELA:

• WYLECZENIE - W GRUPIE CHORYCH, KTÓRZY PRZEŻYLI 10-20 LAT BEZ OBJAWÓW CHOROBY ODSETEK ZGONÓW JEST TAKI SAM ZE WSZYSTKICH POWODÓW JAK DLA RESZTY POPULACJI

• JEŚLI WYLECZENIE JEST NIEMOŻLIWE NALEŻY DĄŻYĆ DO SZYBKIEJ REMISJI I JAK NAJDŁUŻEJ JĄ UTRZYMAĆ

• PRZEDŁUŻENIE ŻYCIA

• ZACHOWANIE SPRAWNOŚCI PACJENTA

Zasady leczenia onkologicznego

1. Ustalenie rozpoznania hist. - pat.

2. Określenie stopnia zaawansowania klinicznego.

3. Ocena stanu ogólnego chorego.

4. Znajomość przebiegu naturalnego choroby.

5. Ustalenie strategii postępowania.

Zasady leczenia onkologicznego

6. Ocena technicznych możliwości przeprowa- dzenia leczenia (chirurgia, RTH, CHTH).

7. Uzyskanie zgody chorego na leczenie.

8. Ocena odpowiedzi na leczenie.

9. Rehabilitacja i protezowanie.

Taktyka leczenia onkologicznego zależy od:

histologicznego typu nowotworu

jego złośliwości G

właściwości biologicznych

umiejscowienia i od zaawansowania procesu

stanu ogólnego pacjenta i jego zgody na leczenie

możliwości terapeutycznych

Konieczne jest:

ustalenie dokładnego planu leczenia (strategii postępowania)

wdrożenie tego leczenia

jego modyfikowanie w zależności od efektów leczenia i

ewentualnych powikłań

Leczenie onkologiczne

WSPÓŁCZESNE METODY TERAPII

NOWOTWORÓW

1. CHIRURGIA

2. RADIOTERAPIA

3. CHEMIOTERAPIA

4. HORMONOTERAPIA

5. IMMUNOTERAPIA

6. TERAPIA GENOWA

OCENA STANU PACJENTAWHO (Zubrod) / KARNOFSKY

skale stopnia wydolności

ECOG /WHO / Zubrod

Karnofsky

0 100

1 80 - 90

2 60 - 70

3 40 - 50

4 20 - 30

WHO (Zubrod)Stopień

sprawnościDefinicja

0 sprawność prawidłowa, zdolność do wykonywania

samodzielnego wykonywania codziennych czynności

1 obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i

wykonywania lekkiej pracy

2 zdolność do wykonywania czynności osobistych,

niezdolność do pracy, spędza w łóżku około połowy

dnia

3 ograniczona zdolność wykonywania czynności

osobistych, spędza w łóżku ponad połowę dnia

4 konieczność opieki osoby drugiej, spędza w łóżku

cały dzień

5 zgon

Skala Aktywności Ogólnej Karnofsky’ego

100% - stan prawidłowy, bez skarg, bez zmian chorobowych

90% - zdolny do normalnej aktywności, bez większych objawów lub symptomów choroby

80% - normalna aktywność, jakieś objawy i symptomy choroby

70% - obsługuje się sam, niezdolny do prowadzenia normalnej aktywności lub aktywnej pracy

60% - potrzebuje okresowo osoby towarzyszącej, ale zdolny obsłużyć większość swoich potrzeb

Skala Aktywności Ogólnej Karnofsky’ego

50% - potrzebuje udziału osoby towarzyszącej i często pomocy medycznej

40% - obezwładniony, potrzebuje specjalnej troski i osoby towarzyszącej

30% - ciężko obezwładniony, wskazana hospitalizacja jakkolwiek śmierć nie zagraża

20% bardzo chory, konieczna hospitalizacja, konieczne leczenie podtrzymujące

10% - umierający, gwałtowana progresja.

Leczenie systemowe obejmuje stosowanie leków:

• cytostatycznych

• hormonalnych

• biologicznych modulatorów odpowiedzi

• immunoterapii

które oddziaływają na komórki nowotworowerozprzestrzenione w różnych miejscach organizmu

Chemioterapia

Wilhelm Conrad

Röntgen

1845-1923

Nagroda Nobla

w 1901 r.

Radioterapia

Polega na stosowaniu promieniowania jonizującego w leczeniu nowotworów złośliwych.

Metoda ta rozwinęła się na początku lat trzydziestych XX wieku i obecnie należy do podstawowych metod leczenia onkologicznego.

Metoda leczenia neoadjuwantowego jak również uzupełniającego

W wybranych przypadkach może stanowić podstawę leczenia radykalnego

Bardzo ważna metoda leczenia paliatywnego

Chirurgia onkologiczna

od operacji możliwie rozległej ale jeszcze tolerowanej

do minimalnej ale efektywnej

marginesy resekcji

Alternatywnemetody leczenia nowotworów:

o nieudowodnionej skuteczności

czy o udowodnionym braku skuteczności

Alternatywne metody leczenia

Przegląd badań klinicznych na temat alternatywnych metod leczenia, które wykazały ich nieskuteczność

Metoda Livingston-Wheeler (dieta, czyszczące wlewy doodbytnicze i szczepionki)

Terapia wielolekowa Di Belli (melatonina, bromokryptyna, oktreotyd, retinoidy i cyklofosfamid)

Metoda Revici (glicerol, alkohol n-butylowy, sirkowany olej roslinny)


Chaparral (pustynny krzew używany przez Indian do leczenia wszystkich chorób)

Siarczan hydralazyny

Laetrile (naturalny glikozyd występujący m. in. w pestkach moreli)

Chrząstka rekina dostępna w drogeriach i internecie (nie mylić z antyangiogennym preparatem Neovastat, który jest w trakcie badań klinicznych)

Terapia metobliczna Gersona (wlewy dookrężnicze z kawy naturalnej, specjalna dieta, surowe soki, enzymy, suplementy)


Antyneoplastony Burzyńskiego (mieszanina peptydów, aminokwasów oraz innych prostych substancji organicznych)

Witamina C w wysokich dawkach

Psychoterapia (zaobserwowano korzystny wpływ w zakresie bólu i nastroju bez różnic pod względem czasu przeżycia)

Rola lekarza pierwszego kontaktu w opiece nad pacjentem onkologicznym

Postępowanie z chorym po zakończeniu leczenia onkologicznego

Możliwość nawrotu choroby nowotworowej

Prawdopodobieństwo wystąpienia drugiego pierwotnego nowotworu

Powikłania przebytego leczenia

Trudności psychospołeczne

Profilaktyka I, II, i III rzędu

Ocena genetycznych predyspozycji do zachorowania na nowotwór u pacjent i jego rodziny

Postępowanie z chorym po zakończeniu leczenia

onkologicznego

1.„Czekaj i obserwuj”

lub

2.Postępowanie aktywne: okresowe badania kontrolne


onkologicznego

Większość pacjentów z chorobą nowotworową oczekuje na badania kontrolne, mimo dyskomfortu psychicznego związanego z samym badaniem

Często wykonuje się badania o niepotwierdzonym wpływie na wykrycie nawrotu choroby

W większości przypadków największe znaczenie ma wywiad i badanie fizykalne

Znaczącą część nawrotów wykrywają sami pacjenci w okresie pomiędzy wyznaczonymi terminami badań kontrolnych


onkologicznego

Rak piersi

coroczna mammografia

po leczeniu oszczędzającym - mammografia co 6 miesięcy

badanie fizykalne co 3 do 6 miesięcy (raz w roku po 5 latach)

coroczne badanie ginekologiczne (m. in. wpływ kancerogenny tamoksyfenu)


onkologicznego

Rak jelita grubego

CEA co 3-4 miesiące

Badania endoskopowe

Badanie fizykalne i wywiad

Badania obrazowe wątroby (TK)

RTG klatki piersiowej


onkologicznego

Rak gruczołu krokowego

PSA

Badanie per rektum

Szczególne znaczenie ma postępowanie w przypadku stwierdzenia zaburzeń fizjologicznych nabytych w wyniku leczenia


onkologicznego

Rak jądra

Markery: bHCG, AFP

Badanie fizykalne

RTG klatki piersiowej

Nawroty często nawet po 10 latach od leczenia


onkologicznego Ziarnica złośliwa

Ocena miejsc pierwotnej lokalizacji nowotworu za pomocą badań obrazowych (TK, PET)

Duże ryzyko wystąpienia drugiego pierwotnego nowotworu (rak piersi, płuca, przewodu pokarmowego, białaczki, chłoniaki nieziarnicze)


onkologicznego

Białaczki i chłoniaki nieziarnicze

Ocena miejsc pierwotnej lokalizacji nowotworu za pomocą badań obrazowych (TK, PET)

Duże ryzyko wystąpienia drugiego pierwotnego nowotworu (czerniaki, raki pęcherza moczowego, nerki, wargi, języka, tarczycy, mięsaki tkanek miękkich, guzy OUN, zairnica złośliwa i ostre białaczki)


onkologicznego

Rak płuca – dwa schematy (śmiertelność w obu grupach taka sama)

Badanie pacjentów tylko w przypadku wystąpienia niepokojących objawów

Częste badanie przedmiotowe, RTG i TK klatki piersiowej


onkologicznego

Nowotwory narządu rodnego: szyjki macicy, trzonu macicy i jajników

Uzasadniona jest rutynowa kontrola ale nie ma potrzeby, żeby była intensywna

Konieczne badanie pacjentów w przypadku wystąpienia niepokojących objawów

Wykrycie wznowy dzięki wykonywaniu intensywnych badań nie wpływa znacząco na poprawę przeżycia


onkologicznego

Nowotwory układu moczowego: pęcherza moczowego i nerki

Niepotwierdzona hipoteza sugerująca, że wczesne usunięcie izolowanego przerzutu raka nerki do płuc może spowodować wyleczenie

Częste cystoskopie u chorych po miejscowym leczeniu raka pęcherza moczowego

Dotychczas nie ma przekonujących danych aby w innych przypadkach wykrycie wznowy dzięki wykonywaniu intensywnych badań wpływało znacząco na poprawę przeżycia

Molekularne i genetyczne uwarunkowania zachorowań na nowotwory

Nowotwory jako wynik serii germinalnych (wrodzonych) i/lub

somatycznych mutacji

Mutacja to zmiana molekularna, której towarzyszą anomalie chromosomowe (marker procesu nowotworowego)

Pierwsza specyficzna zmiana chromosomowa odkryto 40 lat temu w komórkach przewlekłej białaczki szpikowej (CML)- chromosom Filadelfia

Postęp technik cytogenetycznych i hodowli komórkowych umożliwia identyfikację wielu aberracji chromosomowych w nowotworach - zidentyfikowano ponad 200 powtarzających się translokacji, które odgrywają rolę w transformacji i/lub progresji nowotworów specyficznych dla poszczególnych typów nowotworów, mających znaczenie rokownicze

GENY

Scharakteryzowano ok. 200 genów, które kodują głównie białka pozytywnie i negatywnie regulujące:

proliferację

różnicowanie

programowaną śmierć komórki (apoptoza)

stabilizację genomu

angiogenezę

inwazyjność i zdolność do tworzenia przerzutów

Rodzaje mutacji

Mutacje powstają w wyniku:

rearanżacji chromosomowe (translokacje, inwersje, delecje)

amplifikacje genowe

molekularne zmiany DNA pojedynczych nukleotydów

Kliniczne znaczenie mutacji

Obecnie wykrycie aberracji genetycznej metodami badań genetycznych i/lub molekularnych ma zastosowanie w:

rozpoznawaniu nowotworu

ich klasyfikacji

określeniu ryzyka progresji

rokowaniu

monitorowaniu przebiegu leczenia

ocenie choroby przetrwałej

wybór metody leczenia (mutacje genów kodujących mogących polegać na leczeniu inhibitorami kinaz tyrozynowych)

Rodzaje uszkodzeń genetycznych w komórkach nowotworowych

Zmiany liczby chromosomów (aneuploidia, poliploidia)

Zmiany strukturalne chromosomów

Zmiany liczby chromosomów

aneuploidia: utrata (monosomia) i delecje, niewzajemne translokacje - utrata jednego z dwóch alleli; sprzyja nagromadzeniu dalszych mutacji genomowych i transformacji nowotworowej

poliploidia : np trisomia – obecność dodatkowego chromosomu: efekt dawki –zwiększenie ekspresji genów

Zmiany strukturalne chromosomów

Złamania i błędne połączenia DNA- translokacje, inwersje, insercje, delecje, duplikacje

Najczęstsze- translokacje: deregulacja (głównie nadekspresja) onkogenów zlokalizowanych w miejscach złamań chromosomów poprzez przemieszczenie ich w region elementów regulatorowych; dominuje w chorobach rozrostowych układu limfatycznego

Fuzja fragmentów dwóch genów leżących w miejscu złamania dotkniętych chromosomów - tworzy się nowy gen (transkrypt mozaikowy); rzadszy w białaczkach i chłoniakach, częstszy w rozrostach szpikowych i guzach litych

Mutacje molekularne

Mutacje DNA - submikroskopowe

Mutacje punktowe (zmiana poj. nukleotydu-„missense”, „nonsense”)- efekt: zmiana poj. aminokwasu, lub „stop kodon”- wytworzenie uszkodzonego białka; „missense” wykrywa się zarówno w onkogenach (aktywacja genu, efekty dominujący-obecny nawet przy zachowaniu funkcji prawidłowego drugiego allelu) jak i genach supresorowych(unieczynnienie kodowanych przez nie białek, genetycznie i funkcjonalnie recesywne)

Mutacja powodująca zmianę odczytu kodu genetycznego („frame shift mutations”)- utrata lub wstawienie kilku nukleotydów- zakłócenie kodu genetycznego i synteza nieprawidłowego białka

Geny karcinogenezy

Onkogeny

Geny supresorowe

Geny mutatorowe

Onkogeny

Geny komórkowe strukturalnie zmienione (protoonkogeny) zaangażowane w podstawowe funkcje komórkowe – cykl podziałowy, różnicowanie, apoptoza

Obecnie znamy ok. 100 onkogenów

Kontrola wzrostu i różnicowania- cytokiny i czynniki wzrostu + ich receptory powierzchniowe- uruchomienie kaskady wewnątrzkomórkowych sygnałów biochemicznych

aktywacja i represja różnych genów docelowych

Protoonkogeny- pełnią rolę na każdym stopniu kaskady poprzez białka (produkty onkogenów) spełniające rolę:

zewnątrzkomórkowych stymulatorów wzrostu,

cytoplazmatyczne czynniki transmitujące sygnały biochemiczne do jądra komórkowego,

czynniki regulujące transkrypcję i replikację DNA

nieprawidłowa aktywacja tych genów zakłóca podstawowe funkcje komórki i indukuje ich transformację nowotworową

Onkogeny

również onkogeny zaangażowane w proces starzenia komórek i apoptozę- przedłużają cykl życiowy komórki i zwiększają ich przeżywalność, co sprzyja dalszej kumulacji uszkodzeń genomowych transformacji nowotworowej

grupa onkogenów, która redukuje zapotrzebowanie komórki na czynniki wzrostu (niekontrolowane podziały)

Aktywacja onkogenów zachodzi poprzez mutacje DNA (np. mutacje punktowa onkogenu RAS w raku jelita i płuc) lub w w wyniku translokacji chromosomowych (np. t(9;22)(q34;q11)/BCR-ABL w przewlekłej białaczce szpikowej i translokacja t(8;14)(q24;q32)/IGH-CMYC w chłoniaku Burkita)

Amplifikacja genomowa (np. amplifikacja CMYC i ERBB2 w rakach sutka, NMYC w neuroblastoma i MDM2 i CDK4 w mięsakach

Są to uszkodzenia dominujące, tzn. efekt uwidacznia się również w obecności prawidłowego białka

Geny supresorowe (antyonkogeny)

Kontrolują wejście komórki w cykl komórkowy (gatekeepers)- regulują wzrost i różnicowanie, dziedziczy się recesywnie

Brak supresorowego działania - niekontrolowane namnażanie się i rozrost nowotworowy

Przykład – retionblastoma; hipoteza dwóch uderzeń (dwie mutacje unieczynniające oba allele: mutacja germinalna i somatyczna) -rozwój dziedzicznej formy siatkówczaka

Geny supresorowe (antyonkogeny)

Mutacje unieczynniające geny supresorowe korelują często z zaawansowanym stadium choroby i wysoką złośliwością

Zidentyfikowano ok. 30 genów supresorowych oraz istnieją przesłanki wynikające z danych cytogenetycznych i molekularnych wskazujące na częstsze istnienie powtarzających się w nowotworach delecji określonych regionów chromosomów i utratę heterozygotyczności (loss of hetereozygosity - LOH)

W ostatnich latach zidentyfikowano niekodujące sekwencje RNA (microRNA) regulujące transkrypcję szeregu genów i wpływające na procesy komórkowe- proliferację i apoptozę -zmiany w ich sekwencji wykryto w kilku rodzajach nowotworów np. przewlekłej białaczce szpikowej

Geny mutatorowe

Geny biorące udział w procesach naprawczych błędnie sparowanych zasad DNA - odpowiedzialne za utrzymanie integracji DNA i korekcję błędów w trakcie replikacji lub w wyniku innych czynników (np. chemicznych i fizycznych)

Znany fenotyp mutatora w sporadycznym lub dziedzicznym raku jelita grubego - to niestabilne mikrosatelity (powtarzająca się sekwencja kilku nukeotydów, stały element genomu człowieka). Jako wynik uszkodzenia genów odpowiedzialnych za procesy naprawcze DNA nie są odpowiedzialne za transformacje nowotworową, ale przyczyniają się do stanu nierównowagi genetycznej i lawinowego wzrostu tempa mutacji innych genów

Mutacje germinalne szeregu genów mutatorowych (np. hMLH1, hMSH2, hPMS1 i hPMS2) powodują dziedziczną predyspozycję do rozwoju raka jelita grubego i innych nowotworów

Diagnostyka zmian genetycznych

Wykrywanie zmian kariotypowych

Molekularne metody wykrywania translokacji chromosomowych

Badanie rearanżacji limfocytarnych genów receptorowych

Wykrywanie mutacji

Wykrywanie zmian kariotypowych

klasyczna cytogenetyka - analiza chromosomów przeprowadzana po krótkotrwałej hodowli komórek nowotworowych in vitro z ew. udziałem czynników wzrostowych i mitogennych, po prążkowym wybarwieniu chromosomów metafazalnych

umożliwia wykrywanie swoistych zmian chromosomowych w komórkach nowotworowych istotnych dla diagnostyki różnicowej, rozróżnienie proliferacji klonalnej od nieklonalnej, również wykrycie więcej niż jednego klonu w nowotworach złożonych

ograniczenia: trudność w uzyskaniu płytek metafazalnych, zła jakość chromosomów, ograniczona zdolność rozdzielcza prążków chromosomowych

Wykrywanie zmian kariotypowych-fluorescencyjna hybrydyzacja in situ

Są to nowoczesne metody obejmujące: metodę M-FISH(multiplex FISH) i SKY (spectral karyotyping) oraz metoda porównawczej hybrydyzacji genomowej przy użyciu micromacierzy (CGH- array comperative genomic hybridization)

Istota - poddanie hybrydyzacji, detekcji i lokalizacji specyficznych, komplementarnych sekwencji nukeotydów (sondy DNA znakowane różnymi fluorochromami) na chromosomach lub jądrach komórkowych; najczęściej używane sondy to sondy centromerowe (ocena zmiany liczby chromosomów), sondy „malujące” indywidualne chromosomy oraz sondy specyficzne dla określonych genów lub sekwencji nukeotydowych (wykrywanie aberracji strukturalnych chromosomów)

Metoda M-FISH i SKY - stosowanie 24 kolorów do jednoczesnej identyfikacji wszystkich chromosomów nie tylko na płytkach metafazalnych, również w jądrach komórkowych, rozmazach szpiku i krwi, czy preparatach odbitkowych, skrawkach mrożonych czy parafinowych; duża czułość, szybkość i specyficzność

umożliwia globalną analizę genomu i wykrycie zmian liczby kopii DNA (niezbalansowane delecje, duplikacje i amplifikacje; nie wykrywa translokacji); całkowite DNA wyizolowane z komórek badanych (np. nowotworowych) i referencyjnych (np. limfocyty dawcy) jest znakowane za pomocą zielonego i czerwonego fluorochromu, hybrydyzuje się z szeregiem mikrosond DNA – poddanie analizie relatywnej intensywność fluorescencji próbki badanej i kontrolnej

Wskazuje na zrównoważony lub niezrównoważony (utrata lub zysk) stan poszczególnych sekwencji, dane są normalizowane i ostatecznie prezentowane w formie wykresu

Wysoka rozdzielczość metody pozwala ustalić precyzyjną mapę zmienionego regionu DNA (nawet poj. genów)- j.t. molekularne kariotypowanie

Metoda porównawczej hybrydyzacji

genomowej przy użyciu micromacierzy

(CGH- array comperative genomic hybridization)

Techniki molekularne

Wymagają znajomości genów lub sekwencji DNA. Metody:

„blottingu” Southerna (ang. Southern blotting)

reakcja łańcuchowej polimerazy (ang. polymerase chain reaction; PCR

FISH

technika mikrosiatek (macierzy) oligonukleotydów (DNA chip technology)-


Southern blotting - enzymatyczna fragmentaryzacja badanego DNA, rozdział elektroforetyczny, następnie przeniesiony na filtr nylonowy, poddanie hybrydyzacji z wyznakowaną sondą komplementarną do badanych sekwencji nukleotydów; ocena porównawcza pozycji znakowanych fragmentów z komórek nowotworowych i komórek prawidłowych; przydatna metoda do wykrywania translokacji nawet gdy miejsca złamań DNA skupiają się na stosunkowo niewielkiej przestrzeni (zmiany w kom. chłoniaka, białaczek), badanie wymaga dużej ilości DNA, granica wykrywalności na poziomie ok. 5%


PCR (polymerase chain reaction)- metoda bardziej nowoczesna analizy DNA, enzymatyczna amplifikacja fragmentu DNA, ograniczonego dwoma oligonukleotydami starterami (ang. primers), zachodząca w trakcie powtarzających się cykli replikacji i separacji nici DNA; metoda o wysokiej czułości (możliwość wykrycia 1 komórki neo na 103- 107

prawidłowych komórek), wymaga niewielkiej ilości DNA z każdego rodzaju materiału, krótki czas badania; wykorzystywany w diagnostyce nowotworów jak również w monitorowaniu leczenia białaczek, chłoniaków i nowotworów litych


Technika mikrosiatek (macierzy) oligonukleotydów (DNA chip technology)-metoda o istotnym znaczeniu diagnostycznym w przyszłości, umożliwia badanie ekspresji tysięcy genów w czasie jednego badania lub sekwencjonowanie DNA;

Techniki te doprowadziły do wyodrębnienia nowych molekularnych podtypów nowotworów oraz identyfikację nowych markerów diagnostycznych, rokowniczych i terapeutycznych

Molekularne markery nowotworowe

Rearanżacje limfocytarnych genów receptorowych antygenów limfocytów B i T (geny immunoglobulinowe IG i geny receptorów komórek T TCR) - rearanżowane geny są swoistymi markerami, ich monoklonalny wzór świadczy o złośliwym charakterze rozrostu i jego rodowodzie;

Przydatne do monitorowania leczenia i identyfikacji ew. wznowy

Do oznaczenia struktury genów receptorowych stosuje się metody immunohistochemiczne, wzbogacone o analizy w cytometrze przepływowym, do badania molekularnego stosuje się techniki oparte o PCR oraz blotting Southerna

Wykrywanie mutacji

Wrodzone mutacje predysponujące do rozwoju nowotworów i mutacje sporadyczne można wykazać w badaniach molekularnych opartych na bezpośrednim i pośrednim badaniu struktury DNA

W praktyce wykorzystuje się obecnie ok. 10-12 metod; standardową metodą jest bezpośrednie sekwencjonowanie DNA stosowane do wykrywania nowych mutacji, ale jest to metoda kosztowna i czasochłonna

Metody skanowania DNA pozwalają na szybkie wykrycie mutacji, ale są one kosztowne i wymagają dużego doświadczenia;

Metody diagnostyczne polegają na wykrywaniu znanych mutacji (ASA, ASO, OLA i in.); wykorzystują m.in. różnice w migracji elektroforetycznej sekwencji DNA, chemiczna lub enzymatyczna fragmentaryzacja DNA i analiza strukturalnie zmienionych przez mutacje duplexów DNA, inne wykorzystują zmiany mutacyjne odzwierciedlone na poziomie białka

Mutacje warunkujące dziedziczne predyspozycje do rozwoju nowotworów

Dwie grupy zespołów silnych predyspozycji do rozwoju nowotworów:

rodzinne przekazywanie mutacji genów supresorowych,

dziedziczne defekty reperacji uszkodzeń DNA prowadzące do wysokiej wrażliwości na działanie czynników karcinogennych

W obu grupach obserwuje się wzmożoną transformację nowotworową - obecność inicjujących zmian germinalnych we wszystkich komórkach

Ryzyko ujawnienia się nowotworów jest bardzo duże 60-100%- a więc identyfikacja osób obciążonych stwarza szansę odpowiedniej profilaktyki wtórnej

Zespoły wrodzonej mutacji genów supresorowych

Genetyczna predyspozycja do zachorowania na raka piersi - wrodzona lub nabyta mutacja genów BRCA1(40-50%) i BRCA2 (30-40%); 10-20% chorych na raka piersi jest obciążona rodzinnie, ryzyko zachorowania u nosicielek - 80%

mutacja dziedziczna dominująca

związana jest również ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka jajnika (szczeg. BRCA1), także powodują wzrost zachorowania na rak piersi u mężczyzn

mutacja BRCA1 wpływa na zakłócenie cyklu i rozwoju komórkowego

Zespół Li-Fraumeni

Rzadka autosomalnie dominująca rodzinna predyspozycja do rozwoju rozmaitych typów nowotworów pochodzenia mezenchymalnego i nabłonkowego (najczęściej mięsaki tkanek miękkich i kości, rak piersi przed menopauzą, rzadziej guz mózgu, rak kory nadnerczy, białaczki)- ujawnia się u dzieci i dorosłych.

Mutacja genu supresorowego p53 (TP53), gen najczęściej mutowany w nowotworach człowieka

Koduje jądrową fosfoproteinę, która pełni funkcję czynnika transkrypcyjnego regulującego ekspresję szeregu innych genów regulatorowych, bierze udział w negatywnej kontroli kilku krytycznych etapów cyku komórkowego, ma wpływ na apoptozę i regulację procesów naprawczych DNA, uszkodzonego przez promieniowanie jonizujące i niektóre leki cytotoksycvzne

Germinalny i somatyczny defekt p53 jest mutacją typu „missense”

Prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu u tych osób sięga 50% w wieku 30 lat i 90% w wieku 70 lat

Dziedziczne defekty naprawy uszkodzeń DNA

Dziedziczna podatność do rozwoju niepolipowatego raka jelita grubego (zespół Lynch I i II)- jest stosunkowo częsty (1/200- 1000 osób)

Zwiększona zapadalność na raka jelita grubego, narządów rodnych, żołądka, dróg żółciowych i trzustki

Indywidualne ryzyko choroby nowotworowej wynosi 80%

Autosomalnie dominująca cecha jest uwarunkowana zarodkową mutacją w jednym z genów mutatorowych: hMSH2 (2p15), hMLH1 (3p21), hPMS2 (7p22) i hPMS1 (2q31)

Dziedziczne defekty naprawy uszkodzeń DNA

Zespół nadwrażliwości na promieniowanie jonizujące (ang. Ataxia- teleangiectasia; AT) związany z niedoborem immunologicznym i wzrostem zachorowań na nowotwory, głównie pochodzenia limfoidalnego, częstość występowania ok. 1/40 000 osób

Częste występowanie zmian chromosomowych dotyczących genów receptorów antygenowych limfocytów T i B

Gen zmutowany u chorych z zespołem AT (ATM/11q.23) koduje białko o cechach kinazy, które prawdopodobnie współdziała z p53 w przekazywaniu sygnałów wewnątrzkomórkowych- powstaje niepełne uszkodzone białko

Mutacje te wykryto również w sporadycznych rozrostach nowotworowych ukł. chłonnego

Inne mutacje genów mutatorowych

Xeroderma pigmentosum- wybitnie zwiększona zapadalność na raka skóry, uwarunkowana nadwrażliwością na promieniowanie jonizujące,

Niedokrwistość aplastyczna Fanconiego; chorobie towarzyszy zwiększona łamliwość chromosomów

Zespół Blooma – zwiększona częstość wymian chromatyn siostrzanych

Zespół Cockaine’a- dziedzicznie uwarunkowana pęcherzowe złuszczanie naskórka

W w/w zespołach podstawą zaburzeń jest upośledzona naprawa uszkodzonego DNA, rozpoznawana zazwyczaj u homozygot (mutacja dziedzicząca się recesywnie)

Silna predyspozycja do rozwoju nowotworów złośliwych przejawia się już w wieku dziecięcym zwiększoną zachorowalnością na białaczki, chłoniaki i nowotwory centralnego układu nerwowego

Swoiste zmiany genetyczne w nowotworach hematologicznych

Translokacje prowadzące do deregulacji protoonkogenów: typowa cytogenetyczna cecha rozrostów nowotworowych komórek limfatycznych to translokacje chromosomowych genów receptorów antygenowych limfocytów B (IG) lub T (TCR)

Klasyczna translokacja t(8;14)(q24;q32) występuje w chłoniaku Burkitta; translokacja przemieszcza onkogen CMYC (8q24) do rejonu genów immunoglobulinowych kodujących łańcuchy ciężkie lub lekkie immunoglobulin, w efekcie nadekspresja onkogenu; produkt CMYC jest zaangażowany w kontrolę transkrypcji genów regulujących proliferację komórek i ich różnicowanie


Podobne translokacje w innych podtypach chłoniaków-

najczęściej t(14;18)(q32,q21) występująca w przeszło

90% przypadkach chłoniaka grudkowego (marker), 30%

chorych na chłoniaka z dużych komorek typu B.

Prowadzi do deregulacji genu BCL2, inhibitora apoptozy

Swoista translokacja t(11;14) w komórkach

agresywnego chłoniaka typu B z komórek płaszcza;

deregulacja i nadekspresja genu kodującego cyklinę D1

(CCND1, BCL1, PRAD1) kontrolującą przejście z fazy

spoczynku G1 do fazy S cyklu komórkowego- występuje

w 50-60% przypadków


Translokacja genu BCL6 t(3q27) funkcjonującego jako czynnik

transkrypcyjny biorący udział w regulacji różnicowania komórek B,

niezbędny dla rozwoju ośrodków zarodkowych limfocytów- w 40%

chłoniaków z dużych komórek typu B i 10% chłoniaków grudkowych

Translokacje prowadzące do fuzji genów:

t(2;5)(p23;q35)- obecne w 50% przypadków chłoniaków

anaplastycznych typu T występujących głównie u dzieci; dotyczy

genów ALK i NPM, tworzy się chimeryczny transkrypt NPM-ALK o

cechach kinazy tyrozynowej, jest pomyślnym czynnikiem

rokowniczym, istotnym w wyborze postępowania

terapeutycznego; w badaniu immunohistochemicznym gen ALK

nie ulega ekspresji w prawidłowych komórkach- jest najbardziej

efektywną metodą diagnostyczną w chłoniakach

anaplastycznych


t(9;22)(q34;q11) zwana translokacją Filadelfia występuje prawie we

wszystkich przypadkach przewlekłej białaczki szpikowej (CML), w 17-

25% przypadków ALL u dorosłych i 2-3% de novo AML; polega na fuzji

genu ABL1 z fragmentem BCR - chimeryczny transkrypt BCR-ABL1,

którego produkt ma właściwości kinazy tyrozynowej i posiada

właściwości transformujące; wysoce niekorzystny czynnik rokowniczy,

chorzy mają szanse na skuteczne leczenie imatynibem (blokowanie

białka BCR-ABL1). Przydatny marker monitorowania leczenia

t(15;17) itp. to ważne translokacje chromosomowe w AML dotyczy

genu kodującego receptor kwasu retinowego (retinoic acid receptor

alpha; RARA)- w 100% przypadków ostrej białaczki promielocytarnej,

RARA odpowiada za represję lub aktywację genów biorących udział w

rozwoju komórek szpikowych i blokadę ich różnicowania - blok można

ominąć poprzez stosowanie wysokich dawek kwasu retinowego, co

spowodowało znaczne wydłużenie przeżycia

Mutacje w nowotworach litych

Stanowią 95% wszystkich chorób rozrostowych - ale wiedza na temat swoistych zmian cytogenetycznych oraz klinicznego znaczenia w tych nowotworach jest bardzo ograniczona; to wynik trudności metodologicznych, rozmaitością i złożonością zmian cytogenetycznych w komórkach nowotworów litych

Większość nowotworów wykazuje pochodzenie monoklonalne, nowotwory nabłonkowe -wieloklonalność

Zidentyfikowano ponad 200 powtarzających się aberracji chromosomowych. Najczęstsze: translokacje, delecje i inwersje, zwiększona liczba kopii sekwencji DNA (dmin i hsr)

Translokacje chromosomów w mięsakach

W kilku podtypach mięsaka (maziówczak złośliwy, tłuszczokomięsak śluzowy, mięsak Ewinga i mięsak poprzecznie prążkowany- typ pęcherzykowy) występują specyficzne translokacje mające znacznie diagnostyczne

t(X;18)(p11,2;q11,2)- cytogenetyczny marker w maziówczaku złośliwym, niekorzystny czynnik rokowniczy występuje w podtypie dwufazowym o szybszym tempie proliferacji

t(11;22)(q24;q12) specyficzna dla mięsaka Ewinga, trudnego do odróżnienia od innych mięsaków z drobnych komórek, pomocnicza w różnicowaniu

homologiczny gen FUS wynik t(12;16)(q13;p11)typowy dla tłuszczakomięsaka śluzowego, wynik fuzji z genem CHOP, kodującym najprawdopodobniej negatywny regulator transkrypcji

Amplifikacje genów w nowotworach litych

Zwiastunami amplifikacji genów są

pozachromosomowe (dmin) lub

wewnątrzchromosomowe struktury (hsr) zawierające

wielokrotnie powielone kopie genów; najczęściej

amplifikacji ulegają znane protoonkogeny (MYC, RAS,

receptory czynników wzrostu ERBB-1 i -2, FGFR-1 i -2)

jak i geny zaangażowane w regulację cyklu

komórkowego (CCND1, CCNE, MDM2, CDK4)

Amplifikacje obserwuje się w 50-80% przypadków

neuroblastoma, raka piersi i jajnika,

drobnokomórkowego raku płuca i raka

płasnonabłonkowego głowy i szyi

Amplifikacje genów w nowotworach litych

Są niekorzystnym czynnikiem rokowniczym (wysokie

ryzyko naciekania i przerzutów)

Ostatnie badania wykazały, że nowotwory z

amplifikacją genów kodujących kinazy tyrozynowe

(CKIT, PDGFR, VEGFR, EGFR) są wrażliwe na leczenie

niskocząsteczkowymi inhibitorami tych białek

Sposoby wykrywania: analiza cytogenetyczna FISH,

CGH, blotting Southerna, techniki PCR

Cytogenetyka neuroblastoma

Ok. 25% przypadków wykazuje amplifikację genu NMYC (2p24) wykrywalna już w pierwszym okresie choroby, jest niekorzystna rokowniczo, leczenie konwencjonalne nieskuteczne

Inne markery: index DNA, delecje chromosomu 1p i 14q oraz ekspresja genów kodujących receptory czynników neurotroficznych

Wyróżniono 3 podtypy neuroblastoma

1. brak amplifikacji NMYC, z hiperploidią lub okołotriploidią, nadekspresja genu TRK-A- nowotwór w zaawansowaniu lokalnym, u dzieci poniżej 12 m-cy, przeżycia powyżej 95%

2. okołodiploidalny kariotyp, delecja 1p lub 14q, niska ekspresja TRK-A- chorzy starsi, w bardziej zaawansowanym stadium i wolnym wzrostem, rokowanie gorsze – 25% przeżyć

3. obecna amplifikacja NMYC z delecją 1p i diploidalny kariotyp, brak lub niska ekspresja TRK-A- chorzy w starszym wieku, zaawans. choroba, szybka progersja, przeżycia poniżej 5%

Mutacje aktywujące onkogeny

Liczne mutacje genów zaangażowanych w kluczowe

funkcje komórki- rosnący potencjał terapii celowanej

(inhibitory kinazy tyrozynowej- CKIT, PDGFRA, EGFR)

Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego

(ang. gastrointestinal stromal tumors GIST)-

nadekspresja i mutacja CKIT, rzadziej PDGFRA,

odpowiedź na leczenie celowane 85%

Mutacje CKIT i PDGFRA obecne również w

maziówczakach i innych mięsakach

Mutacje EGFR obecna w komórkach raka

niedrobnokomórkowego płuc

A. Diagnoza definitywna – przynajmniej 3 krewnych dotkniętych rakiem piersi/jajnika w dowolnym wieku

B. Diagnoza z dużym prawdopodobieństwem

- 2 raki piersi lub jajnika wśród krewnych I°(lub II°przezmężczyznę)

- 1 rak piersi i 1 rak jajnika wśród krewnych I°(lub II°przez mężczyznę)

DZIEDZICZNY RAK PIERSI LUB JAJNIKA

(KRYTERIUM RODOWODOWO KLINICZNE)

C. Diagnoza z dużym prawdopodobieństwem:

- rak piersi poniżej 40 rż.

- obustronny rak piersi (jeden w wieku <50rż)

- rak piersi rdzeniasty lub atypowy rdzeniasty

- rak piersi i jajnika u tej samej osoby

- rak piersi u mężczyzny

- rak jajnika w wieku 46-50 lat, w stopniu G3 i/lub III lub IV ° klinicznym

- rak jajnika w wieku 51-60 lat, w stopniu G1/2 i/lub I lub II ° klinicznym

DZIEDZICZNY RAK PIERSI LUB JAJNIKA

(KRYTERIUM RODOWODOWO KLINICZNE)

Genetyczne uwarunkowanie raka piersi

Najczęstsze są mutacje genów BRCA1 i BRCA2

U nosicielek genu BRCA1 istnieje 50-80% ryzyko rozwoju raka piersi i 40% ryzyko rozwoju raka jajnika, i około 10% ryzyko raka jajowodu i otrzewnej.

Średni wiek zdiagnozowania raka piersi to 42-45 lat, a raka jajnika - 54 lata. Guzy cechują się szybkim rozwojem i w 90% rak piersi jest w stopniu G3, ER -, a rak jajnika w III/IV st. FIGO

U nosicielek genu BRCA2 istnieje 31- 56% ryzyko rozwoju raka piersi i 11-27% ryzyko rozwoju raka jajnika. Średni wiek zdiagnozowania raka piersi u kobiet 52 lata, u mężczyzn 53 lata, oraz raka jajnika 62 lata.

Genetyczne uwarunkowanie raka piersi

Diagnostyka genetyczna w kierunku mutacji BRCA2 w Polsce tylko u rodzin gdzie wystąpił rak piersi u mężczyzny, lub niezależnie od płci gdy wystąpił co najmniej jeden rak jajnika i jeden rak żołądka, jelita grubego lub trzustki u krewnych w I ° lub II ° pokrewieństwa

BRCA X – u 30% rodzin z rozpoznanymi definitywnie zespołami HBC, HBOC, oraz u 40% z zespołem HOC nie wykrywa się mutacji genów BRCA1 i BRCA2. W pojedynczych przypadkach można rozpoznać zespół Li-Fraumeni (p53), chorobę Cowdena (PTEN), HNPCC (MSH2, MLH1), heterozygotyczne nosicielstwo mutacji genu ATM (ataksja teleangiektazja)

Genetyczne uwarunkowanie raka piersi - postępowanie

Profilaktyka

doustna antykoncepcja – BRCA1 do 25rż. przeciwwskazana (stosowanie przez 5 lat zwiększa ryzyko r. piersi o 35%) , ale o 50% zmniejszają ryzyko r. jajnika – stosowanie w późniejszym wieku. Gdy nie ma mutacji BRCA1 – doniesienia o zwiększeniu ryzyka r. piersi.

hormonalna terapia zastępcza – w rodzinach z obciążonym wywiadem w kierunku r. piersi 3 krotny wzrost zachorowania.

karmienie piersią – u nosicielek BRCA1 karmienie przez 18 m-cy redukuje ryzyko r.p. o 50% czyli z 50-80% do 25-40%

chemoprewencja – Tamoxifen redukuje ryzyko o 50%, selen

Genetyczne uwarunkowanie raka piersi - postępowanie

Badania kontrolne

Usg od 25 rż,

Mammografia od 35 rż,

Usg dopochwowe i

Ca125 od 30-35 rż.

generalnie 5 lat wcześniej niż najwcześniejsze zachorowanie w rodzinie.

Nawet w prawidłowo prowadzonych badaniach tylko u 10% rozpoznaje się raka piersi lub raka jajnika w I°zaawansowania.

DZIEDZICZNY RAK JELITA GRUBEGO

10-20% raków jelita grubego ma podłoże genetyczne

Dziedziczny niezwiązany z polipowatością rak jelita grubego (HNPCC, zespół Lyncha)

Polipowatość rodzinna w tym zespoły Gardnera, Zankasa, Turcota, Peutz- Jeghersa i polipowatość młodzieńcza

HNPCC – Zespół Lyncha

5% przypadków raka jelita grubego spowodowanych jest mutacjami genów MSH2, MLH1, MSH6, PMS1, PMS2

Cechy kliniczne

Wczesny wiek zachorowania <45rż.

Częstsza prawostronna lokalizacja

2 i więcej przypadków r.j.g. wśród krewnych I °

Wiele synchronicznych i metachronicznych ognisk r.j.g.

Występowanie choroby w kolejnych pokoleniach (transmisja pionowa)

Zwiększona częstość w rodzinie raków trzonu macicy, jelita cienkiego i dróg moczowych

Rozpoznanie HNPCC

Na podstawie mutacji genów lub na podstawie danych rodowodowo-klinicznych

U co najmniej 3 członków rodziny wykryto r.j.g. Lub raka trzonu macicy, jelita cienkego, lub dróg moczowych; jeden jest krewnym I°dwóch pozostałych

wykluczono polipowatość rodzinną, występowanie mnogich polipów j.grubego

Co najmniej 2 z tych osób to krewni I°w dwóch różnych pokoleniach

Przynajmniej u 1 spośród tych osób raka zdiagnozowano przed 50 rż.

Postępowanie w HNPCC

Dieta ubogotłuszczowa, ograniczenie mięsa czerwonego, dodatki otrębów pszennych i błonnika

Aspiryna, piroxicam, wapń, witamina C

Kolonoskopia co 1-2 lata od 20-25 rż. Co najmniej 5 lat wcześniej niż najwcześniejsze zachorowanie w rodzinie

Kobiety – coroczne badania ginekologiczne z usg dopochwowym i badaniem histopatologicznym wyskrobin z macicy.

Inne badania w zależności od lokalizacji innych npl w rodzinie

FAP – Rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego

Objawy FAP występują wcześniej niż HNPCC, już w 2 dekadzie życia.

W około 60-85% FAP wykrywane są mutacje w genie supresorowym APC (adenomatous polyposis coli)

Klinicznie: liczne (setki) polipów w śluzówce jelita grubego. Transformacja w nowotwór złośliwy występuje przed 40 rż.

Profilaktyka = kolektomia

Oprócz polipów w jelicie obserwuje się jeden lub kilka ob. jawów pozajelitowych – zmiany w wyższych odcinkach przewodu pokarmowego (gruczolaki), zmiany w siatkówce oka, nowotwory poza j.g. (wątrobiaki, raki brodawkowe tarczycy, npl. nadnerczy), zmiany w kośćcu i skórne

INNE FORMY FAP

Zespół Garnera ( torbiele gruczołów łojowych skóry, kostniaki i włókniakowatość naciekowa (desmiod tumor), zmiany w uzębieniu)

Zespół Turcota – współwystępowanie npl przewodu pokarmowego i OUN. 2 formy: dziedziczona autosomalnie dominująco z występowaniem rdzeniaka (mutacja w APC) i dziedziczona autosomalnie recesywnie z występowaniem glejaka wielopostaciowego (mutacja w genach naprawy DNA).

INNE FORMY FAP

Zespół Peutz-Jeghersa – nie związany z APC, liczne hamartomatyczne polipy błon śluzowych, oraz obecność przebarwień wokół warg, w jamie ustnej, na twarzy i w okolicy narządów płciowych. Polipy nie ulegają zezłośliwieniu, ale większe ryzyko npl trzustki, piersi, płuc, jajnika i macicy.

FJP – familial juvenile polyposis - dziedziczy się autosomalnie dominująco. Liczne polipy przewodu pokarmowego. Mają podwyższone ryzyko transformacji npl. p. pokarmowego. Polipy same zanikają w 75% przypadków do 10 rż.

Epidemiologia FAP

uwarunkowania gentyczne

Rodzinna polipowatość gruczolakowa (FAP)

>100 polipów, zwykle po lewej str.

przyczyna 1% raków j. grubego

Dziedziczenie autosomalne dominujące – mutacja genu APC

1/10 000 urodzeń, ale w 20% – spontaniczna mutacja

U wszystkich dotkniętych FAP rak rozwinie się przed 35 r.ż

inne objawy – wtórne nowotwory trzustki, wątroby, dróg żółciowych, żołądka, tarczycy, a także kostniaki, zębiaki

FAP - profilaktyka

Dodatni wywiad rodzinny? – badania genetyczne, w celu

rozpoznania choroby przed wystąpieniem objawów

Sigmoidoskopia co 6-12 m-cy od 10 r.ż.

Dodatni wynik badań – regularne kolonoskopie, NSLPZ

Całkowita kolektomia: po rozpoznaniu FAP – przed 20 r.ż (5%

przypadków raka na tle FAP pojawia się właśnie przed 20 r.ż)

Proktokolektomia odtwórcza z wytworzeniem zbiornika

jelitowego z jelita krętego (TPC-IPAA)

TPC-IPAA- total proctocolectomy with ileal pouch- anal

anastomosis) – usunięcie całego jelita grubego z odbytnicą,

zespolenie kanału odbytu ze zbiornikiem jelitowym (z j.

krętego), z wytworzeniem odbarczającej ileostomii (do

zamknięcia po 3 m-cach)

AFAP

AFAP- attenuated FAP - postać poronna, >100 poplipów, z prawej str.; inne niż w FAP miejsce mutacji w obrębie APC

dziedziczny zespół płaskich gruczolaków

Ryzyko rozwoju raka zwiększone

Objawy później, ok. 50 r.ż.

Leczenie mniej agresywne

Zespół Turcota

BTP- brain tumors-polyposis- guzy mózgu i polipy jelita grubego

Turcot I - glejaki i gruczolaki okrężnicy

Tutcot II - medulloblastoma+FAP

Glejak/nabłoniak u młodej osoby=wskazanie do kolonoskopii

Leczenie jak w przypadku FAP

INNE NOWOTWORY DZIEDZICZNE

Nerka

Guz Wilmsa (nephroblastoma) – geny WT1, WT2, FWT1, FWT2

Rak jasnokomórkowy zespół VHL i rodzinny rak jasnokomórkowy nerki (F-CCRC) –kryterium kliniczne –CCRC poniżej 55 rż lub rak żołądka lub rak płuca u krewnych I° pacjenta z CCRC, zalecenia usg nerek co 2-3 lata od 30 rż

Rak gruczołu krokowego

Rodzinne występowanie raka prostaty jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka r.p. Skryning od 45 rż PSA i per rectum

Kryteria kliniczne:

Rozpoznanie definitywne gdy co najmniej jedna z cech

1. r.p. u 3 lub więcej krewnych I°

2. r.p. w 3 kolejnych pokoleniach

3. r.p. w wieku poniżej 56 rż u co najmniej 2 krewnych

Rozpoznanie z wysokim prawdopodobieństwem gdy co najmniej jedna z cech

1. r.p. u co najmniej 3 lub więcej krewnych bez spełnienia warunków 1 i/lub 2 dla diagnozy definitywnej

2. r.p. u 2 krewnych, z których co najmniej jeden rozpoznano poniżej 60 rż i/lub transmisja pionowa, bez spełnienia warunku 3 dla diagnozy definitywnej

3. Co najmniej 1 r.p. rozpoznany poniżej 50 rż bez spełnienia kryteriów dla diagnozy definitywnej.

PROFILAKTYKA

ukierunkowane działanie prewencyjne,

zmniejsza ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową,

redukuje liczbę nowych przypadków,

wymaga zaangażowania pacjenta,

podstawowe zadanie współczesnej medycyny.

PROFILAKTYKA NOWOTWORÓW

pierwotna,

wtórna,

trzeciorzędowa.

Profilaktyka pierwotna nowotworów różnice w częstości występowania nowotworów na różnych obszarach

geograficznych i badania wpływu migracji populacji na zapadalność sugerują, że nowotworom można zapobiegać poprzez modyfikację osobniczych nawyków oraz czynników środowiskowych. Jednak w przypadku wielu czynników ryzyka ich wyeliminowanie lub modyfikacja nie są możliwe

strategia postępowania w profilaktyce nowotworów obejmuje:

-unikanie karcynogenów (najważniejsze- dym tytoniowy)

-modyfikacja metabolizmu i efektów działania karcynogenów

-leczenie zmian przednowotworowych.

-zmianę nawyków żywieniowych i zdrowy tryb życia

- ocenę predyspozycji genetycznych

- szczepienia

ponad 60% nowotworów wywołanych jest paleniem tytoniu i dietą, a znaczna część z pozostałych 40% -innymi czynnikami środowiskowymi.

Rola lekarza pierwszego kontaktu w profilaktyce

nowotworów

Tytoń

Nadwaga i otyłość

Żywienie

Nakłanianie uczestnictwa w badaniach przesiewowych

PALENIE TYTONIU

najważniejszym zadaniem w profilaktyce pierwotnej nowotworów jest bez wątpienia redukcja ekspozycji na dym tytoniowy (dotyczy to zarówno aktywnego palenia jak i biernego narażenia)

około 40% dorosłych mężczyzn i 25% kobiet codziennie pali tytoń

60% nowotworów u mężczyzn w wieku 39-69 lat jest następstwem narażenia na dym tytoniowy (rak płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku, pęcherza moczowego, moczowodów i miedniczki nerkowej oraz trzustki).

udowodniono, że palenie tytoniu jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka płuca, a zaprzestanie palenia (we wszystkich grupach wiekowych) przynosi korzyść w postaci zmniejszenia współczynnika zachorowalności i umieralności

PALENIE TYTONIU

szacuje się, że paleniem tytoniu spowodowanych jest 90% przypadków raka płuc u mężczyzn i 78% u kobiet.

do czynników ryzyka zalicza się również niezamierzone narażenie na dym tytoniowy (second hand smoking).

palenie tytoniu zwiększa ryzyko raka pęcherza moczowego 1,5-7-krotnie, a połowa przypadków tego nowotworu jest wykrywana właśnie u palaczy.

tytoń (papierosy, fajka, cygara, tytoń do żucia) jest odpowiedzialny za około 90 % raków jamy ustnej u mężczyzn i około 60% u kobiet - ryzyko zachorowania wzrasta proporcjonalnie do ilości zużywanego dziennie tytoniu.

Alkohol

spożywanie alkoholu (zwłaszcza wysokoprocentowego i piwa) jest drugim głównym czynnikiem ryzyka raka jamy ustnej

ryzyko wzrasta proporcjonalnie do ilości konsumowanego alkoholu- wykazano, że równoczesne używanie alkoholu i tytoniu jest związane ze znacznie większym zagrożeniem niż wynikałoby to z prostego zsumowania ich działania biologicznego

Promieniowanie UV

najlepszą metodą redukcji ekspozycji na ultrafiolet jest unikanie promieniowania słonecznego w godzinach jego największej aktywności (pomiędzy 11 i 15) oraz noszenie odpowiednich ubrań (długie rękawy i kapelusz) w momencie narażenia

skuteczność filtrów pochłaniających promieniowanie UV jest wciąż dyskutowana i pozostawia sporo wątpliwości, szczególnie w aspekcie profilaktyki czerniaka skóry

ochrona warg przy pomocy kolorowej pomadki do ust lub filtra przeciwsłonecznego i spędzanie mniejszej ilości czasu w miejscach nasłonecznionych zmniejszają ryzyko zachorowania na raka wargi dolnej.

w celu redukcji zachorowań na raka i czerniaka skórywskazane jest unikanie oparzeń słonecznych (szczególnie w dzieciństwie i u nastolatków) oraz minimalizacja całkowitej skumulowanej dawki pochłoniętego promieniowania UV

Jemal, A. et al. J. Natl. Cancer Inst. 2008 100:1672-1694; doi:10.1093/jnci/djn389

Procent młodzieży w wieku 12-17 lat

używającej regularnie tytoniu w USA

STAN ZDROWIA LUDNOŚCI POLSKI W 2004 R., GUS 2006 r.

Palenie tytoniu w Polsce przez osoby dorosłe



•Szczególnie często nałóg palenia występuje wśród czterdziestolatków. W tej grupie wieku pali prawie połowa mężczyzn i więcej niż co trzecia kobieta.

•Osoby mocno uzależnione, tj. palące co najmniej 20 papierosów dziennie stanowią 60% ogółu palących mężczyzn;

•Natomiast wśród palących kobiet mocno uzależniona jest co trzecia.

•Od co najmniej 10 lat pali 2/3 ogółu kobiet z tym nałogiem, a wśród mężczyzn – blisko 70%.



Najliczniej palą tytoń •czterdziestolatkowie, •osoby z wykształceniem zasadniczym zawodowym •oraz osoby rozwiedzione.

Blisko 5,8 mln osób dorosłych rzuciło palenie, z tego ponad 1/3 w ciągu ostatnich 4 lat.

Uwzględniając cechy demograficzne dawnych palaczy można zauważyć, że decyzje takie najczęściej podejmowały: •osoby najlepiej wykształcone, •a także osoby żyjące w związkach małżeńskich.


Umieralność na raka płuca w rejonach o różnym

odsetku osób nałogowo używających tytoniu i

wpływu profilaktyki pierwotnej (USA)


Umieralność na raka płuca w USA w latach

1950 - 2005 (USA)


Umieralność na raka

płuca w USA w latach 1865 -

1970 (USA)


Zapadalność i umieralność z powodu raka płuca

w latach 1975 - 2005 w USA


Spożycie alkoholu w Polsce

•Spożycie przekracza 10 litrów 100% alkoholu per capita rocznie.

•Mężczyźni w Polsce piją dokładnie 4,5 raza więcej niżkobiety.

•Kobiety, w porównaniu z mężczyznami, są dwa razy częściej abstynentkami.

•Około jedna trzecia z nich deklaruje niepicie w ciągu 12 miesięcy poprzedzających badanie, a ich odsetek wśród pijących duże ilości alkoholu (powyżej 12 litrów rocznie) jest dziesięciokrotnie niższy.



Strukturę konsumpcji wyznaczają mężczyźni wypijając ponad 80% alkoholu w Polsce.



Zgodnie z oczekiwaniami, wino „odpowiada” za mniej więcej jedną czwartą konsumpcji alkoholu wśród kobiet. Wbrew jednak utartym stereotypom, ulubionym napojem kobiet staje się piwo, a tuż za nim wódka, oba trunki z udziałami blisko 40%



Blisko jedna trzecia mężczyzn wypija przy przeciętnej okazji powyżej

100 ml 100% alkoholu, co odpowiada co najmniej „ćwiartce” wódki.

Tylko 6% pije zwykle mniej niż 25 ml 100% alkoholu, co można uznać

za granicę, poniżej której korzyści zdrowotne płynące z picia

przeważają nad zagrożeniami zdrowia.



Od lat przyjmuje się za Brytyjskim Królewskim Towarzystwem Psychiatrycznych, że roczna konsumpcja powyżej 10 litrów 100% alkoholu dla mężczyzn i powyżej 7,5 litra dla kobiet niesie za sobą podwyższone ryzyko wystąpienia chronicznych problemów zdrowotnych. Na ryzyko takich problemów narażonych jest •14% mężczyzn i •3% kobiet w Polsce. Większe od przeciętnego ryzyko mają mężczyźni w szerokim przedziale wieku 30-59 lat i kobiety 20-39 lat.

Dieta i czynniki zakaźne

z rozwojem raka żołądka związane są spożywanie dużej ilości soli, a także wędzonych, solonych i marynowanych mięs, ryb i warzyw oraz pokarmów źle przechowywanych

w większości populacji od wielu lat obserwuje się spadek liczby zachorowań na raka żołądka związany z unikaniem ww. czynników etiologicznych (głównie poprawa warunków przechowywania i transportu żywności)

czynniki ryzyka raka jelita grubego w większości związane są z dietą bogatą w tłuszcz, białko, kalorie, alkohol i mięso w połączeniu z siedzącym trybem życia.


polipy jelita grubego są bezpośrednimi prekursorami raka i ich usuwanie zmniejsza zachorowalność i śmiertelność nim spowodowaną

dieta bogata w tłuszcze, w wzrostem ryzyka zachorowania szczególności pochodzenia zwierzęcego, związane jest ze na raka prostaty- nadal jednak nie ustalono, czy dieta oparta na produktach pochodzenia roślinnego i o niewielkiej zawartości tłuszczu będzie miała działanie ochronne.


profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy polega na zapobieganiu zakażeniom chorobami przenoszonymi drogą płciową

skutecznym zabezpieczeniem jest stosowanie prezerwatyw w połączeniu z plemnikobójczymi środkami antykoncepcyjnymi (działanie przeciwwirusowe)

unikanie czynników ryzyka raka szyjki macicy: wczesny początek aktywności seksualnej, liczni partnerzy seksualni, liczne porody, długotrwałe stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych, palenie papierosów.

Dieta

Wysokotłuszczowa

Używanie środków konserwujących

Dieta

Wysokotłuszczowa

Obecnie w Polsce 20% dzieci ma nadwagę

Nadwaga i otyłość w Polsce w 2004 r.


Co trzeci dorosły Polak waży zbyt dużo, a co ósmy jest

otyły.

Obserwowana od lat większa dbałość o wagę ciała spowodowała, że częstość występowania zbyt dużej wagi ciała wśród kobiet jest obecnie niższa niż wśród mężczyzn (27% ogółu kobiet i blisko 33% ogółu mężczyzn),

a równocześnie kobiety dużo częściej mają niedobór masy ciała (niedowagę), w tym zwłaszcza kobiety młode (do 30 roku życia).

NADWAGA I OTYŁOŚĆ


najczęściej występują one wśród osób 50-letnich lub starszych,

posiadających wykształcenie co najwyżej zasadnicze zawodowe,

mających długotrwałe problemy zdrowotne,

osób niepełnosprawnych

oraz osób oceniających swoje zdrowie jako złe lub bardzo złe.

NADWAGA I OTYŁOŚĆ


HPV

NISKI POTENCJAŁ

ONKOGENNYWYSOKI POTENCJAŁ

ONKOGENNY

ŚREDNI POTENCJAŁ

ONKOGENNY

HPV 6, 11

CIN I

i częściowo CIN II,

kłykciny kończyste

HPV 16, 18

rak inwazyjny

płaskonabłonkowy

i gruczołowy

HPV 31, 33, 35

rzadko rak inwazyjny

transformacja nowotworowa nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki

Szacowane światowe skutki klinicznezakażeń wirusem HPV

Rak szyjki macicy: 493 000 w 20021

Zmiany przedrakowe wysokiego stopnia :

10 milionów

Zmiany niskiego stopnia w szyjce

macicy: 30 milionów2

Kłykciny kończyste:

30 milionów3

Infekcja wirusem HPV bez

zauważalnych

nieprawidłowości:

300 millionów2

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108. 2. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1–22. 3. World Health Organization. WHO Office of Information. WHO Features. 1990;152:1–6.

Profilaktyka wtórna nowotworów

Skrining, przesiew:

działania wśród osób bez objawów choroby w celu wykrycia choroby w okresie bezobjawowym lub przedklinicznym

W badaniach przesiewowych przeprowadza się w

populacji jeden lub kilka testów, których celem jest

znalezienie ukrytego raka

Najważniejszym dowodem na skuteczność badania jest

obniżenie umieralności na nowotwór poddany badaniu

przesiewowemu

Niestety, dotyczy tylko kilku chorób - rak sutka, szyjki macicy, jelita grubego, czerniak złośliwy;

Warunki dla badań przesiewowych:

•istotny problem zdrowotny i społeczny

•długa faza rozwoju przednowotworowego i

przedinwazyjnego

•znane skuteczne leczenie

•akceptowane metody diagnostyczne

•aspekt ekonomiczny

BADANIE PRZESIEWOWE

powszechne (populacyjne)

aktywne

wiarygodne (test)

tanie

BADANIA PRZESIEWOWE –CECHY NARZĘDZIA (TESTU)

WYSOKA CZUŁOŚĆ

DUŻA SWOISTOŚĆ

TANIE

BEZPIECZNE

PROSTE

ŁATWE DO ZASTOSOWANIA

MOŻLIWE DO ZASTOSOWANIA W SKALI MASOWEJ


Ocena badań przesiewowych

wartość testu (validity) zależy od jego wydolności w odróżnianiu osób chorych od zdrowych

czułość (sensitivity) to prawdopodobieństwo uzyskania testu dodatniego u osób chorych. Wraz ze wzrostem czułości spada ilość wyników fałszywie ujemnych.


specyficzność (specificity) określa prawdopodobieństwo uzyskania testu ujemnego u osób zdrowych – jest ona tym większa im mniej jest wyników fałszywie dodatnich

wartość przepowiadająca wynik testu dodatniego (positive predictive value – PV+) jest to procent osób z dodatnim wynikiem testu, które są chore w stosunku do wszystkich wyników dodatnich


natomiast wartość przepowiadająca wynik testu ujemnego (negative predictive value – PV-) to procent osób z ujemnym wynikiem testu, które są zdrowe w stosunku do wszystkich wyników ujemnych

dokładność (accuracy) to procent wszystkich wyników prawdziwych, zarówno ujemnych jak i dodatnich w stosunku do wszystkich wykonanych testów.

BADANIA PRZESIEWOWE

KORZYŚCI

SPADEK UMIERALNOŚCI

DŁUŻSZE PRZEŻYCIA

MNIEJ OBCIĄŻAJĄCE LECZENIE

LEPSZA JAKOŚĆ ŻYCIA

NIŻSZY KOSZT LECZENIA

POPRAWA SAMOPOCZUCIA U LUDZI Z UJEMNYM WYNIKIEM

BADANIA

Badania przesiewowe- wady

negatywne efekty badań przesiewowych- osoby z wynikiem fałszywie dodatnim i fałszywie ujemny, wykrywanie i leczenie zmian, które nie przekształciłyby się w raka inwazyjnego i bez skryningu nie byłyby leczone (over-treatment)

testy używane w badaniach przesiewowych nie są wolne od powikłań (np. kolonoskopia) i mogą posiadać potencjał karcynogenny (mammografia)

Analizując wyniki badań przesiewowych należy zawsze rozważyć czy ewentualne korzyści z nich wynikające nie są spowodowane następującymi

błędami

błąd czasu wyprzedzenia (lead-time bias) – pozorne

przedłużenie życia wynika nie z opóźnienia zgonu w wyniku

leczenia, lecz z wcześniejszego wykrycia choroby i przez to

dłuższego czasu obserwacji chorych

length bias – pozornie mniejsza śmiertelność i dłuższe

przeżycie wynikać może z wykrywania wolno rosnących guzów

o lepszym rokowaniu, z których część nie ujawniłaby się nawet

klinicznie (over-diagnosis)

efekt selekcji (selection bias, healthy volunteer effect) –

badania adresowane są do zdrowych ochotników, którzy mogą

być zdrowsi lub bardziej świadomi zdrowotnie, a tym samym

różnią się od przeciętnej populacji.

Rak piersi – profilaktyka pierwotna

Tamoksyfen u osób z podwyższonym ryzykiem zachorowania

Obustronna profilaktyczna mastektomia

Usunięcie jajników

Donoszona ciąża (szczególnie przed 20 rokiem życia),

Ćwiczenia fizyczne, ciężka praca fizyczna

Unikanie:

- alkoholu, diety bogatej w tłuszcze, otyłości, insektycydów

- ekspozycji piersi na promieniowanie jonizujące

- doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii

zastępczej

ROZWÓJ NOWOTWORU

A B C D

STAN

ZDROWIANOWOTWÓR

WYLECZENIE

LUB

ZGON

FAZA

PRZEDKLINICZNA

NIEWYKRYWALNA

FAZA

PRZEDKLINICZNA

WYKRYWALNA

FAZA

KLINICZNA

Punktem uchwytu wczesnego wykrywania jest czas między C i D

czyli czas wyprzedzenia objawów klinicznych

LEAD TIME

CZAS WYPRZEDZENIA

ZALEŻY

OD:•BIOLOGII NOWOTWORU

•CZUŁOŚCI TESTU DIAGNOSTYCZNEGO

CZAS WYPRZEDZENIA DLA RAKA PIERSI

W MAMMOGRAFII WYNOSI OK. 3 LAT

Wronkowski Z, Wczesne wykrywanie nowotworów, Warszawa, 2000

OPORTUNISTYCZNY = OKAZJONALNY

ORGANIZOWANYAKTYWNY

ZAPLANOWANY

ZORGANIZOWANY

WDROŻONY

SCREENING

BEZ SPECJALNEGO PROGRAMU

BEZ WYRAŹNEGO ROZGRANICZENIA DZIAŁAŃ

PRZESIEWOWYCH OD DIAGNOSTYCZNYCH

BEZ ŚCIŚLE SPRECYZOWANYCH ZALECEŃ

PRZY OKAZJI INNYCH DZIAŁAŃ SŁUŻBY ZDROWIA

DUŻY KOSZT

MAŁA

EFEKTYWNOŚĆ

SYSTEM

DZIAŁAŃ

KONKRETNA

POPULACJA

CECHY

BADANIA

PRZESIEWOWEGO

SCREENING - CELE1. PRZESIANIE POPULACJI BEZOBJAWOWEJ Z DOKONANIEM

PODZIAŁU NA DWIE GRUPY:

Z TESTEM PRAWIDŁOWYM /UJEMNYM/ I NIEPRAWIDŁOWYM

/DODATNIM/

2. WYKRYCIE CHOROBY WE WCZESNEJ FAZIE

3. POPRAWA WYLECZALNOŚCI

4. ZMNIEJSZENIE SKUTKÓW ZDROWOTNYCH, SPOŁECZNYCH I

FINANSOWYCH CHOROBY

5. OBNIŻENIE UMIERALNOŚCI

BEZWZGLĘDNE OBNIŻENIE UMIERALNOŚCI W PORÓWNANIU Z TAKĄ SAMĄ

GRUPĄ WIEKOWĄ NIEOBJĘTĄ SCREENINGIEM

/ELIMINACJA LEAD TIME BIAS/

DŁUŻSZE PRZEŻYCIE NIE WYNIKA Z WCZESNEGO WYKRYCIA

NOWOTWORU I PRZEZ TO POZORNEGO ODDALENIA CZASOWEGO ZGONU

OD MOMENTU ROZPOZNANIA

SCREENINGTEST

TESTEM O UDOWODNIONEJ

WARTOŚCI DLA RAKA PIERSI JEST

M A M M O G R A F I A

Stanowisko Brukselskie,

II Europejska Konferencja Raka Piersi, Bruksela 2000

CZUŁOŚĆ

SPECYFICZNOŚĆ

86,6%

96,8%

Cancer Research U.K., Medical Research Concil, NHS Breast Screening Programme

B M J 2004, 329:477-479

Rak piersi

Samobadanie

Czujność

onkologiczna

Badania przesiewowe

SAMOBADANIE PIERSI

RAK PIERSIBadania przesiewowe przy użyciu mammografii redukująumieralność z powodu raka piersi u kobiet w wieku 50-69 lat

Nie ma wciąż pewności co do efektywności takiego postępowania u młodszych kobiet (40-49 lat) -czułość mammografii jest u nich niższa, a badanie trudniejsze do interpretacji.

Nie ma również jasności, co do roli skryningu u kobiet po 70 roku życia

Obecnie większość ekspertów zaleca wykonywaniemammografii po 50 roku życia. Dodatkową korzyśćw postaci zmniejszenia umieralności o 5-20% można osiągnąć,uzupełniając ją o profesjonalnie wykonywane klinicznebadanie piersi.

Rekomendacje obejmują dodatkowo kliniczne badanie piersi co 3 lata u kobiet w wieku 20-39 lat i corocznie po 40 roku życia oraz samobadanie piersi raz w miesiącu od 20 roku życia.

WIEK

Liczność

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

20 < x <= 30

30 < x <= 40

40 < x <= 50

50 < x <= 60

60 < x <= 70

70 < x <= 80

80 < x <= 90

BD

Rak piersi – profilaktyka pierwotna

Tamoksyfen u osób z podwyższonym ryzykiem zachorowania

Obustronna profilaktyczna mastektomia

Usunięcie jajników

Donoszona ciąża (szczególnie przed 20 rokiem życia),

Ćwiczenia fizyczne, ciężka praca fizyczna

Unikanie:

- alkoholu, diety bogatej w tłuszcze, otyłości, insektycydów

- ekspozycji piersi na promieniowanie jonizujące

- doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii

zastępczej

Regularne badania ginekologiczne i cytologiczne (PAP) zmniejszają umieralność i zachorowalność na raka szyjki macicy. Badania te umożliwiają wczesne wykrycie chorób szyjki macicy a chirurgiczne ich leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju raka.

Większość ekspertów zaleca coroczne badanie, a po uzyskaniu trzech kolejnych prawidłowych wyników –nie rzadziej, niż co 3 lata.

Rak szyjki macicy

Korzystny wpływ przesiewowych badań

cytologicznych (PAP)

- liczne porody- liczni partnerzy seksualni- długotrwałe stosowanie doustnych leków

antykoncepcyjnych- palenie papierosów- choroby przenoszone drogą płciową

Rak szyjki macicy

69,6

65,2 63,6 63,5

57,1

48,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Szwecja Czechy Austria Niemcy Słowacja Polska

WYLECZALNOŚĆ I CZYNNIKI RYZYKA RAKA SZYJKI MACICY

Rak szyjki macicy

Współczynniki zachorowalności

Szwecja 4.1 na 100 000

Finlandia 4.0 na 100 000

Dolny Śląsk 15.8 na 100 000

Kraków 19.6 na 100 000

Czynniki, które zwiększają ryzyko zachorowania na czerniaka skóry

częste i krótkotrwałe, ale intensywne ekspozycje na słońce (np. cotygodniowe pobyty na działce rekreacyjnej)

oparzenia słoneczne (efekt ten wiąże się z promieniowaniem ultrafioletowym B, obecnym w promieniowaniu słonecznym)

fenotyp wrażliwości na słońce (osoby o blond włosach, niebieskich oczach, jasnej karnacji skóry i skłonności do łatwych oparzeń słonecznych)

rodzinny zespół znamion atypowych (ang. familiar atypical mole syndrom; FAMS)

uprzednie zachorowanie na czerniaka i predyspozycje genetyczne

Czynniki, które zwiększają ryzyko

zachorowania na raka skóry

Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe

Największe ryzyka zachorowania występuje u ludzi narażonych na promieniowanie słoneczne (rolnicy, żeglarze, drwale), albinosów, ludzi o jasnej karnacji, jasnych oczach , jasnorudych lub blond włosach.

Promieniowanie jonizujące.

Produkty smoły pogazowej, związki arsenu,

Blizny po urazach, oparzeniach, wrzodach tropikalnych.

Rak i czerniak skóry – profilaktyka

pierwotna

W celu redukcji zachorowań na czerniaka i raka

skóry wskazane jest unikanie oparzeń słonecznych

oraz minimalizacja całkowitej skumulowanej dawki

pochłoniętego promieniowania UV.

Najlepszą metodą redukcji ekspozycji na ultrafiolet

jest unikanie promieniowania słonecznego w

godzinach jego największej aktywności oraz ubieranie

ubrań ochronnych – długie rękawy i kapelusz - w

momencie narażenia.

Rak i czerniak skóry – badania

przesiewowe

American Cancer Society zaleca dokładne

badanie skóry co 3 lata u osób w wieku od 20

do 40 lat oraz coroczne powyżej 40 roku

życia.

Polski Komitet Zwalczania Raka: coroczne

fizykalne badanie lekarskie u osób po 14 roku

życia oraz propagowanie samobadania skóry.

Doświadczenia innych krajów

W USA współczynnik umieralności w czerniaku skóry:

po wieloletnim (1973 – 1990) wzroście (o 1,7% rocznie),

zaczął spadać o 0,4% rocznie

Ocenia się, że ten spadek może być spowodowany wprowadzeniem różnych programów wczesnego wykrywania czerniaka lub jego profilaktyki pierwotnej

Doświadczenia innych krajów

Największe osiągnięcia w tej dziedzinie dokonały się w Australii, gdzie przy najwyższych na świecie współczynnikach zachorowania na raka i czerniaka skóry osiągnięto najwyższe współczynniki wyleczalności.

Bez wątpienia jest to efekt programów profilaktyki i wczesnego wykrywania

Edukacja onkologiczna!

A – asymetria

B – brzegi zmiany nieregularne

C – ciemny kolor

D – duża średnica

E – elewacja zmiany

F – fenomeny czuciowe

Rak jelita grubego – badania przesiewowe

Przekształcenie się gruczolaka w raka trwa ponad 10

lat. Szacuje się, że optymalnym sposobem

prowadzenia badań przesiewowych jest wykonanie

kolonoskopii co 10 lat (i usunięcie wykrytych

polipów) co może prowadzić do zmniejszenia

o 75% ilości przypadków raka.

Udowodniono, że test na krew utajoną w stolcu,

wykonywany u osób po 50 roku życia zmniejsza

śmiertelność spowodowaną rakiem jelita grubego

(coroczny o 33%, natomiast wykonywany co dwa

lata o 21%).

Profilaktyka pierwotna raka jelita grubego

- kolonoskopia połączona z usunięciem polipów

- stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych,

błonnika, wapnia, witaminy E, D, kwasu foliowego

- unikanie diety bogatej w tłuszcz i wysokokalorycznej

Rak żołądka

Rak żołądka jest drugim, co do częstości występowania

nowotworem na świecie, pomimo

że liczba zachorowań od lat maleje.

Rak żołądka

37,4

30,2

19,3

16,115,2

12,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Austria Niemcy Szwecja Słowacja Czechy Polska

W Japonii, gdzie w latach 60-tych rozpoczęto program

masowych badań przesiewowych, obserwuje się

znaczny spadek umieralności wśród pacjentów z

rakiem żołądka. W większości krajów poza Japonią rak

żołądka rozpoznawany jest w stadium

zaawansowanym.

Doświadczenia amerykańskie nie wykazały, aby

skryning populacji USA spowodował spadek

umieralności z powodu raka żołądka i nie zaleca się

jego stosowania.

Rak żołądka jest drugim, co do częstości występowania

nowotworem na świecie, pomimo że liczba zachorowań

od lat maleje.

Z rozwojem raka żołądka związane są:

- spożywanie dużej ilości soli, wędzonych, solonych

i marynowanych mięs, ryb i warzyw

- spożywanie pokarmów źle przechowywanych

Działanie ochronne:

- spożywanie świeżych owoców i warzyw

- beta-karoten, witaminy C, E i selen

Rak płuca

Rak płuca jest na 1 miejscu u mężczyzn i 2 u kobiet, jeżeli chodzi

o zgony na nowotwory złośliwe.

Palenie tytoniu jest najważniejszym

czynnikiem ryzyka rozwoju raka płuca, a

zaprzestanie palenia (we wszystkich grupach

wiekowych) przynosi korzyść.

Do czynników ryzyka zalicza się również

narażenie na dym tytoniowy (second hand

smoking).

Szacuje się, że paleniem tytoniu

spowodowanych jest 90% przypadków raka

płuc u mężczyzn i 78% u kobiet.

Dotychczas przeprowadzone badania nie wykazały wpływu

badań przesiewowych przy użyciu RTG klatki piersiowej i

badania cytologicznego plwociny na umieralność i nie

rekomenduje się ich stosowania.

Największy wysiłek powinien być położony na

profilaktykę pierwotną, tj. unikanie narażenia na dym

tytoniowyRak płuca

16

1211,5

10,5

8,2

6,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Austria Słowacja Szwecja Niemcy Czechy Polska

Nie zaleca się stosowania badań przesiewowych

raka trzonu macicy.

American Cancer Society rekomenduje

informowanie kobiet po menopauzie o

czynnikach ryzyka i objawach raka

endometrium oraz zachęcanie ich do

niezwłocznego zgłaszania się do lekarza w

przypadku krwawienia lub plamienia.

Rak trzonu macicy

- otyłość i dieta bogata w tłuszcze

- hormonalna terapia zastępcza estrogenami

- stosowanie tamoksyfenu

Rak prostaty

Skryning raka prostaty jest kontrowersyjny:

- jak dotychczas nie udowodniono, aby przynosił

korzyść w postaci obniżenia śmiertelności

- brak jest konsensusu dotyczącego optymalnego

postępowania w chorobie w stadium zaawansowania

lokalnego (leczenie vs. obserwacja)

Diagnostyka i leczenie wykrytych w badaniach masowych

przypadków raka prostaty związane są z możliwością

wystąpienia licznych powikłań w tym śmiertelnych.

Dotychczas przeprowadzone badania nie wykazały,

aby skryning zmniejszał umieralność z powodu raka

pęcherza moczowego i większość ekspertów

nie zaleca jego stosowania.

Największy nacisk należy położyć na profilaktykę pierwotną

tego nowotworu – palenie tytoniu zwiększa ryzyko raka

pęcherza moczowego 1,5 do 7-krotnie, a połowa przypadków

tego nowotworu jest wykrywana właśnie u palaczy.

Rak pęcherza moczowego

Rak jamy ustnej

Tytoń (papierosy, fajki, cygara, tytoń do żucia) jest

odpowiedzialny za około 90 % raków jamy ustnej u mężczyzn i

około 60 % u kobiet.

Spożywanie alkoholu (zwłaszcza wysokoprocentowego i piwa)

jest drugim głównym czynnikiem ryzyka raka jamy ustnej.

Badania przesiewowe prowadzą wprawdzie do wykrycia

zmian przednowotworowych jak i raka we wcześniejszych

postaciach zaawansowania, jednak nie udowodniono, aby

badania przesiewowe zmniejszały umieralność.

Należy jednak zwrócić uwagę na niską zgłaszalność osób

z grup wysokiego ryzyka.

Rak jajnika

Nie udowodniono, aby badania

przesiewowe przy użyciu markera

Ca 125, ultrasonografii

dopochwowej i badania

ginekologicznego prowadziły do

obniżenia umieralności

spowodowanej rakiem jajnika

i nie są one powszechnie zalecane.

Czynniki podwyższające ryzyko

zachorowania na raka jajnika:

•Hormonalna terapia zastępcza

•Stosowanie leków leczących bezpłodność

•Dieta bogata w tłuszcze nasycone, uboga w

błonnik

•Stosowanie talku w pudrze w okolicy krocza

•Predyspozycje rodzinne i genetyczne

Neuroblastoma

Stanowi ok. 7% nowotworów u dzieci poniżej 15 roku

życia i jest najczęściej diagnozowanym nowotworem

u niemowląt (25 %).

Japonia jest jedynym krajem, gdzie wprowadzono w 1985r.

narodowy program wykrywania neuroblastoma.

Stwierdzono, że guzy wykryte badaniami przesiewowymi

charakteryzują się korzystnym przebiegiem klinicznym i są

to te przypadki, które uległyby samoistnej, spontanicznej

regresji bez żadnej interwencji terapeutycznej. Okazuje się,

że skryning neuroblastoma nie zmniejsza umieralności

z powodu tej choroby i nie jest celowe jego szerokie

wprowadzanie.

Podsumowując:

W przypadku raka piersi, jelita grubego i szyjki macicy

udowodniono, że badania przesiewowe prowadzą do

obniżenia umieralności, a nawet zachorowalności.

Obserwuje się, że również w przypadku czerniaka skóry

profilaktyka wtórna przynosi dobre efekty.

W przypadku pozostałych nowotworów złośliwych nie

wykazano jednoznacznych korzyści płynących ze

skryningu.

Należy propagować unikanie czynników ryzyka i zwiększać

czujność onkologiczną pacjentów i lekarzy.

Ogromne znaczenie w etiologii nowotworów ma narażenie

na dym tytoniowy.

Zgłaszalność na badania przesiewowe w Polsce nie przekracza 30%

Wielkość populacji objętej badaniami przesiewowymi w USA w

2000 i 2001 r.

60,8

65,3

89

56,7

100

100

100

100

0 20 40 60 80 100 120

Jelito grube

Pierś

Szyjka macicy

Gruczoł krokowy

Profilaktyka trzeciej fazy polega na przeciwdziałaniu nasilania się inwalidztwa, będącego następstwem choroby przez działania rehabilitacyjne.

Działania te obejmują postępowanie medyczne jak i poradnictwo i opiekę psychospołeczną.

W onkologii szczególne istotne są: opieka nad pacjentami ze stomią, prawidłowe protezowanie, zabiegi odtwórcze i rekonstrukcyjne, przeciwdziałanie obrzękom u pacjentów po radioterapii, limfadenektomiach i rozległych zabiegach operacyjnych oraz opieka psychologiczna.

Profilaktyka trzeciej fazy

czujność onkologiczna. wczesne objawy nowotworów. metody ... objawy... · przygotowano w...

Documents