SAGRARIO LOMBARDO GALERAMIR RADIODIAGNÓSTICO

TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LAS TÉCNICAS DE IMAGEN

TEMA 2: RADIOLOGÍA TORÁCICA

•2.1. Radiografía normal de tórax

•2.2. TC normal de tórax

•2.3. Patología torácica

2.3.1. Patología del parénquima pulmonar 2.3.2. Patología extrapulmonar 2.3.3. Nódulos y masas pulmonares

TEMA 3: RADIOLOGÍA CARDIACA Y GRANDES VASOS •3.1. Insuficiencia cardiaca

•3.2. Hipertensión pulmonar •3.3. Alteraciones de la aorta

•3.4. Tromboembolismo pulmonar

TEMA 4: RADIOLOGÍA ABDOMINAL •4.1. Radiografía y TC de abdomen normal •4.2. Patología esofágica

•4.3. Patología gástrica

•4.4. Patología biliar •4.5. Patología pancreática

•4.6. Patología hepática

•4.7. Patología renal •4.8. Patología intestinal

TEMA 5: NEURORRADIOLOGÍA •5.1. Anatomía TC craneal normal •5.2. Enfermedad cerebrovascular •5.3. Traumatismo craneoencefálico

•5.4. Neoplasias

•5.5. Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis múltiple

•5.6. Hidrocefalia. Demencia •5.7. Herniación cerebral •5.8. Patología infecciosa

•5.9. Patología raquimedular

TEMA 6: RADIOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA

1º. ¿Qué prueba de imagen es?

MANUAL RESPONDE A TRES PREGUNTAS BÁSICAS

2º. ¿Qué parte anatómica es?

2º. ¿Es normal o patológica?

TEMA 2: RADIOLOGÍA TORÁCICA

•2.1. Radiografía normal de tórax

•2.2. TC normal de tórax

•2.3. Patología torácica

2.3.1. Patología del parénquima pulmonar

2.3.2. Patología extrapulmonar

2.3.3. Nódulos y masas pulmonares

TEMA 3: RADIOLOGÍA CARDIACA Y GRANDES VASOS •3.1. Insuficiencia cardiaca

•3.2. Hipertensión pulmonar

•3.3. Alteraciones de la aorta

•3.4. Tromboembolismo pulmonar

RADIOLOGÍA TORÁCICA

¿Qué prueba de imagen es?

¿Qué proyección es?

LLSS

T

E

Arteria y bronquio segmentarios

LLII

LM Língula

Cisuras mayores

Cisura menor

Ventana de parénquima pulmonar:

Neumotórax Patrón alveolar vs intersticial Masas/nódulos

T E

E

E

Cayado

TP

API APD

AA

AD

AD

VD

VI

AI

VCS VCS

BPD BPI

VP

AD

Ventana de mediastino:

Valorar grandes vasos: • Aorta • Pulmonares

Adenopatías Nódulos/masas Derrame pleural

Se contestan muchas preguntas: Tiene TEP? Tiene HTP? Tiene aneurisma Ao?

RADIOLOGÍA TORÁCICA

Paciente de 80 años intervenida hace 1 mes de fractura de cadera. Acude a Urgencias por disnea súbita. En GSA PO2 60 y PCO2 40. D/D mayor de 5000

Dx sospecha TEP Lo busco

Defectos de repleción en arterias pulmonares compatible

con tromboembolismo pulmonar bilateral

Ao Asc Tronco

pulmonar

AP drcha

AP izqda

VCS

ANGIOTC DE ARTERIAS

PULMONARES

Hombre de 63 años, fumador importante e intervenido hace 1 mes por neoplasia de sigma, acude al servico de urgencias por presentar

disnea de 48 horas de evolución que comenzó bruscamente y se ha acompañado de un esputo hemoptoico y dolor torácico derecho de características pleuríticas. En la exploración el paciente esta ansioso, sudoroso, cianótico, y se constata una Tª de 37.8: fr 34 rpm y fc 120 lpm. TA 100/55 mmhg. En la auscultación cardiopulmonar se comprueba la existencia de taquicardia, R2 pulmonar fuerte y un roce pleural derecho. GSA: ph 7.32, PCO2 28 mmhg, PO2 50 mm hg. ECG T invertida de V1 a V4. tras la admón de O2 la sat es del 90%. Rx torax y TC tórax con contraste. ¿Qué le parece lo más adecuado? 1. Iniciar VMNI y BD 2. Cefotaxima iv 2g/8h + azitromicina iv 500 mg/d y tubo de drenaje pleural 3. Morfina iv 5 mg en 2 minutos e iniciar infusión de dopamina 4. Activador tisular del plasminógeno 400 mg iv en 2 horas seguida de aco 5. AAS 325 mg vo y nitroglicerina sl.

¿ Cual es la causa de muerte + frec en estos pacientes? 1. Shock séptico 2. Disfunción progresiva del VD 3. Hemoptisis masiva 4. IAM 5. Hemorragia cerbral

Rc 4 Rc 2

Condensación basal periférica Derrame pleural

Defecto de repleción en AP

Paciente de 33 años con AF de muerte súbita que acude por dolor torácico intenso, de inicio bruco y en reposo y que en la exploración presenta un soplo diastólico precoz y ausencia de pulso radial intenso. Se le realiza la siguiente prueba de imagen

AA TP

LUZ FALSA

LUZ VERDADERA

FLAP

RADIOLOGÍA TORÁCICA

Ante un hallazgo en rx torax los pasos a seguir son:

¿ Es intra o extrapulmonar?

Intrapulmonar Extrapulmonar

Alveolar Intersticial Masas/ Nódulos

Extrapleural Pleural Mediastínica

¿ Es intra o extrapulmonar?

INTRAPULMONAR EXTRAPULMONAR

• Límites imprecisos • Ángulo agudo

• Convexo hacia el pulmón • Límites precisos • Ángulo recto/obtuso

SIGNO DE LA

EMBARAZADA

ALVEOLAR INTERSTICIAL

Parcheado, confluente Difuso

Bordes imprecisos En ambos pulmones aunque puede

tener un predominio en bases o LLSS

Pulmón + blanco con intersticio

poco visible. Puede haber

broncograma

Pulmón aireado pero con demasiada

trama

Tenemos que saber localizarlas Por imagen muy parecidas. Buscar

“pistas”

RADIOLOGÍA TORÁCICA: INTRAPARENQUIMATOSO

MASA NÓDULO

> 4 cms < 4 cms

Errata del manual!!!

LÓBULOS SUPERIORES

LÓBULO MEDIO

LÍNGULA (LSI)

LÓBULOS INFERIORES

RADIOLOGÍA TORÁCICA: SIGNO DE LA SILUETA

RADIOLOGÍA TORÁCICA: EXTRAPARENQUIMATOSO

EXTRAPLEURAL

PLEURAL MEDIASTÍNICAS

EXTRAPLEURAL

Buscar lesiones en hueso o

partes blandas

MIR 05-06: las rx de tórax de un paciente de 62 años, con dolor torácico de unas semanas de

evolución, demuestran una lesión focal, bien definida, periférica, de contorno nítido, convexa hacia el pulmón, con diámetro craneo-caudal mayor que el

transversal, con ángulos obtusos con respecto a la pared torácica y que se acompaña de una lesión osteolítica costal. ¿Cuál entre los siguientes, es el dx + probable?

a) Mesotelioma pleural b) Derrame pleural

encapsulado c) Carcinoma de pulmón d) Tumor fibroso pleural e) Plasmocitoma

RADIOLOGÍA TORÁCICA: EXTRAPARENQUIMATOSO

EXTRAPLEURAL

PLEURAL

MEDIASTÍNICAS

ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO AIRE+LÍQUIDO

NEUMOTÓRAX DERRAME PLEURAL

HIDRONEUMOTÓRAX

LOCALIZADO O DIFUSO • TBC • Asbesto • Mesotelioma

RADIOLOGÍA TORÁCICA: PLEURAL

ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO AIRE+LÍQUIDO

NEUMOTÓRAX DERRAME PLEURAL

HIDRONEUMOTÓRAX

LOCALIZADO O DIFUSO • TBC • Asbesto • Mesotelioma

RADIOLOGÍA TORÁCICA: PLEURAL

PUS EMPIEMA SANGRE HEMOTÓRAX

LIBRE ENCAPSULADO

Paciente de 60 años que acude por dolor costal y sensación disneica. GSA dentro de la normalidad. Se le realiza RX tórax con el siguiente hallazgo.

LOCULACIÓN CISURAL: TUMOR FANTASMA O EVANESCENTE (típico de IC y desaparece con diuréticos)

RADIOLOGÍA TORÁCICA: EXTRAPARENQUIMATOSO

EXTRAPLEURAL PLEURAL

MEDIASTÍNICA

MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO MEDIO MEDIASTINO POSTERIOR

Tiroides

Timo

Teratoma

Terrible linfoma

aorta Torácica asc

Lo + frecuente adenopatías

LINFOMA

Lo + frecuente T UMORES

NEUROGÉNICOS

• Borra contorno cardiaco derecho y Ao ascendente • Hilio tapado ( se ve el hilio a través de la masa) • Desplaza tráquea contralateralmente • Signo cervicotorácico +

• Borra hilios • Borra cayado Ao

• Signo cervicotorácico - • Borra aorta descendente

5 T

HALOVEEN Hematoma

Absceso

Linfadenopatías

Osteofitos

Vertebras

hEmatopoyesis extramedular

Esófago

Neurogénicos

- Tumor traqueal. - Tumor esofágico - Linfoma. - Aneurisma de aorta.

RADIOLOGÍA TORÁCICA: PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA

1º Ensanchamiento mediastínico (bordes convexos hacia el pulmón = extrapulmonar) 2º No borra cayado ni aorta descendente ni el hilio (tapado) ni la tráquea = no es ni medio ni posterior 3º Borra parte de aorta ascendente = es anterior

MEDIASTINO ANTERIOR

PISTAS PARA LOCALIZAR LESIONES: SIGNO DE LA SILUETA

CONTORNO DER ANTERIOR

CONTORNO IZQ ANTERIOR

SI BORRA … SE LOCALIZARÁ EN MEDIASTINO …

AO ASC ANTERIOR

CAYADO MEDIO

AO DESC POSTERIOR

HILIOS MEDIO

RADIOLOGÍA TORÁCICA: ENFERMEDADES QUE TENEMOS QUE CONOCER

A una mujer de 64 , sin síntomas respiratorios ni generales, no fumadora ni bebedora se le practica la siguiente rx como estudio previo a una Iqx por hallux valgus. Frotis sanguíneo y bioquímica son normales. ECA dos veces por encima de lo normal. Tuberculina negativa. Espirometría normal

Adenopatías hiliares

bilaterales

SARCOIDOSIS

MIR 09-10 MIR 01-02 MIR 00-01 MIR 99-00

Un funcionario de prisiones previamente sano, no fumador, de 35 años, con tos y expectoración mucoide desde hace 3 meses, acude a consulta con la siguiente rx. Está eupneico, no tiene fiebre ni dolor alguno y la exploración física es normal. Lo más adecuado será ahora: 1) Recoger al menos 3 muestras de esputo

matutino para baciloscopia y cultivo, solicitar Mantoux y análisis de sangre, incluyendo transaminasas y serología de VIH, y aislarle en domicilio hasta tener

los reslutados 2) Avisar a epidemiolgía para que inicie el

protocolo de estudio y tto de los ctos 3) Remitirlo a urgencias para estudio y tto

antitbc durante 2-3 semanas o hasta que la baciloscopia sea negativa.

4) Comenzar tto antitbc mientras esperamos las baciloscopias de esputo

5) Dado que es una persona de alto riesgo, debe estar vacunado dela tbc y por ello el mantoux no es valorable

MIR 07-08 resp correcta 1

RADIOLOGÍA TORÁCICA: ENFERMEDADES QUE TENEMOS QUE CONOCER

TUBERCULOSIS

La radiografía de tórax es el primer método de aproximación diagnóstica y si es normal tiene un alto valor predictivo negativo cuando se sospecha TBC pulmonar activa

TBC PRIMARIA • Linfoadenopatías en niños y VIH +

• Consolidación del espacio aéreo lo +frec ( aunq tb intersticio)+/_ cavitaciones

• Patrón intersticial + frec es TBC MILIAR

• Otras: derrame pleural

TBC POST-PRIMARIA • RX se superpone a la primaria pero tiene características

propias:

• Es la forma + frec en adultos

• Predilección por lóbulos superiores

• No adenopatías

• Cavitan + frecuentemente

• En la mayoría mezclas de patrones rx

RADIOLOGÍA TORÁCICA: ENFERMEDADES QUE TENEMOS QUE CONOCER

PATRÓN MILIAR Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos

pulmonares.

Pregunta vinculada a la imagen nº5 Hombre de 45 años de edad, indigente, bebedor habitual y fumador de 20 cigarrillos/día. No manifiesta otros antecedentes de interés. Refiere tos, expectoración habitual y disnea a moderados esfuerzos. Se realiza un examen radiológico en el que se detecta la imagen que se muestra en la figura 5. ¿Cómo la definiría desde el punto de vista radiológico? 1. Condensación pulmonar bilateral. 2. Infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad lateral y basal izquierda. 3. Patrón intersticial bilateral difuso e hiperclaridad pulmonar basal bilateral. 4. Patrón reticulonodular bilateral. 5. Patrón alveolar bilateral e hiperclaridad bilateral. 10. Pregunta vinculada a la imagen nº5 Con respecto a la etiología de la imagen radiológica en cuestión, ¿cuál de estas afirmaciones le parece correcta? 1. Neumonía bilateral. 2. Neumotórax espontáneo bilateral. 3. Neumotórax espontáneo izquierdo secundario a tuberculosis con afectación bilateral. 4. Neumotórax espontáneo primario izquierdo. 5. Neumotórax bilateral secundario a neumonía bilateral.

RC 2

RC 3

TEMA 4: RADIOLOGÍA ABDOMINAL •4.1. Radiografía y TC de abdomen normal •4.2. Patología esofágica

•4.3. Patología gástrica

•4.4. Patología biliar •4.5. Patología pancreática

•4.6. Patología hepática

•4.7. Patología renal •4.8. Patología intestinal

RADIOLOGÍA ABDOMINAL Tenemos más pruebas de imagen…

RADIOLOGÍA ABDOMINAL

Bazo

Riñones

Asas de calibrenormal

RADIOLOGÍA ABDOMINAL

RADIOLOGÍA ABDOMINAL

La patología está organizada por

órganos y Sistemas

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: ESÓFAGO

ACALASIA ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO

DIVERTÍCULO

NEOPLASIA

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: ESTÓMAGO

HERNIA DE HIATO CA GÁSTRICO

Colelitiasis

Sombra acústica posterior

Engrosamiento pared (> 3 mm)

A: 8mm

Afectación grasa perivesicular

Dilatación de la vía biliar intrahepática

RADIOLOGÍA ABDOMINA: VESÍCULA Y VÍA BILIAR

COLECISTITIS AGUDA

COLELITIASIS

Refuerzo posterior

Aumento de tamaño de la glándula Afectación de la grasa adyacente

Necrosis

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: PÁNCREAS

PSEUDOQUISTE

CA PÁNCREAS PA

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: HÍGADO

METÁSTASIS

HEMANGIOMA

CHC

CIRROSIS

QUISTE RENAL

QUISTE RENAL CON SANGRADO

CARCINOMA DE CELULAS RENALES

Refuerzo posterior

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: RIÑONES

LITIASIS CORALIFORME LITIASIS URETERAL

LITIASIS VESICAL

ECO: HIDRONEFROSIS UROGRAFÍA IV

RC 2

RC 4

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: INTESTINO

La rx abdomen es muy útil en las patologías intestinales Debemos conocer las proyecciones en función de la sospecha clínica

• demuestra la distribución

normal de las partes blandas intraabdominales, los órganos que contiene gas y las estructuras esqueléticas

: para ver niveles hidroaéreos

“ Serie obstructiva ”

• : es la más S para detectar pequeños neumoperitoneos. La técnica tendrá la máxima rentabilidad si permanece de pie diez minutos antes

: gas se interpone entre pared abdominal lateral y el hígado

• Si limitación del paciente para el resto de proyecciones,

Patrón aéreo normal: distribución de gas normal en marco cólico y mínima cantidad de gas en las asas de intestino delgado.

Calibres normales máx: • ID: 3 cm • Colon transv: 6 cm • Ciego : 9cm

• AIRE INTRALUMINAL puede ser normal salvo que tenga una localización anormal o lo veamos en gran cantidad • AIRE EXTRALUMINAL es patológico

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: NORMAL

• Dilatación de asas proximales a la obstrucción • Niveles hidroaéreos • Disminución/ausencia de gas y materia fecal en colon • Patrón EN ESCALERA de las asas dilatadas • Imagen EN COLLAR DE PERLAS O DE CUENTAS

Los estudios seriados en 24-48 h pueden ayudar a demostrar el desarrollo de un patrón obstructivo: • Ausencia de modificación del luminograma: ÍLEO PARALÍTICO • Cambio de posición en las asas:ÍLEO OBSTRUCTIVO

MIR 07-08 y 05-06: la causa + frec de AA por oclusión mecánica de ID son ADHERENCIAS O BRIDAS POR QX PREVIAS

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN ID

Collar de cuentas o de perlas

MIR 02-03: dilatación de asas de delgado con niveles y edema de la pared, sin prácticamente gas en colon.

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN ID

RADIOLOGÍA ABDOMINAL:

OBSTRUCCIÓN ID

ÍLEO BILIAR Íleo mecánico debido al paso de un cálculo a la luz intestinal que provoca obstrucción + frec de yeyuno e íleon.

Aerobilia Cálculo enclavado en la luz intestinal

MIR 05-06 Mujer de 75 a que acude a Urgencias por dolor abdominal cólico difuso y vómitos Alimentarios y biliosos. Se dx de cólico biliar pero la paciente empeora clínicamente apareciendo febrícula y distensión abdominal con disminución del peristaltismo. Sospecha dx: a) Íeo biliar b) Colangitis c) Colecisitis enfisematosa d) Trombosis de la vena mesentérica e) Apendicitis aguda

MIR 05-06: Asas de ID dilatadas, con pequeña imagen de densidad calcio en el cuadrante inferior derecho y aire en la vía biliar

Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstrucción mecánica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteración de la actividad motora.

Gran cantidad de líquido y gas tanto a nivel de ID como de colon Asas uniformemente dilatadas Dilatación gástrica muy típica

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: ÍLEO PARALÍTICO

RC 5

RC 1

• Dilatación de todo el colon, en especial de ciego con ausencia de gas a nivel de ID

Válvula competente

• Distensión de todo el colon e ID con escasa dilatación cecal

Válvula incompetente

•Es menos frec que la de ID (25%) • La obstrucción de colon en la mayoría de los casos se debe a neoplasias, diverticulitis o vólvulos

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN IG

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN IG

CA COLON

Vólvulo de sigma: imagen en grano de café

MIR 03-04: paciente de 70 a con Ap de demencia senil, estreñimiento crónico y abuso de laxantes presenta nauseas y Dolor abdominal. EF: abdomen distendido, doloroso, con ruidos metálicos. Se le realiza rx abdomen: A) Síndrome de Olgivie B) Diverticulitis aguda C) Vólvulo de ciego D) Vólvulo de sigma E) Isquemia mesentérica

RC 1

RC 5

SIGNO DE RIGLER O DE LA PARED EXTERNA : quedan resaltadas las paredes del intestino al existir aire tanto en el interior como en el exterior del mismo

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: PERFORACIÓN

El aire libre en la rx tórax en bipe puede localizarse: Inmediatamente por debajo del diafragma Alrededor del 50% de los casos, bajo en hígado o en la bolsa de Morrison en forma de radiolucencia lineal o elíptica

SIGNO DE LA CÚPULA

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: PERFORACIÓN

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OTRAS PATOLOGÍAS QUE DEBEMOS CONOCER

Mujer de 75 a con MFRCV que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal intenso y continuo, de inicio brusco dos horas antes, con meg, sudoración y pH de 7.2. Presenta leucos de 20 000 con neutrofilia y alteración TP. Lo + probable: a) Ca colon b) Colitis ulcerosa

c) Colitis pseudomebranosa

d) Colitis actínica e) Isquemia mesentérica

Pista mírica: obstrucción redondeada de A mesentérica superior en arteriografía (TC abd +C IV: defecto de repleción en AMS)

GAS PORTALNEUMATOSIS

TEMA 5: NEURORRADIOLOGÍA •5.1. Anatomía TC craneal normal

•5.2. Enfermedad cerebrovascular

•5.3. Traumatismo craneoencefálico

•5.4. Neoplasias

•5.5. Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis múltiple

•5.6. Hidrocefalia. Demencia •5.7. Herniación cerebral •5.8. Patología infecciosa

•5.9. Patología raquimedular

CISURA SILVIO

ASTA POSTERIOR VENTRICULAR

TERCER VENTRÍCULO

ASTA ANTERIOR VENTRICULAR

CÁPSULA EXTERNA

CÁPSULA INTERNA(brazo posterior)

NÚCLEO LENTICULAR

NÚCLEO CAUDADO

TÁLAMO

RM TC

Varón de 70 años que acude al servicio de urgencias por pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo con disartria y desviación de la comisura bucal hacia la derecha de 2 horas de duración. Como antecedentes refiere HTA y DM. Glucemia y analítica dentro de la normalidad. ¿Cuál le parece más adecuada? a) Realizaría trombolisis venosa, ya que la coagulación está en valores normales y la focalidad

lleva menos de 3 horas b) Probablemente el paciente tenga un ACVA, por lo que hay que realizar fribrinolisis

intraarterial de modo urgente c) Realizaría TC craneo sin contraste para diagnosticarlo de infarto, ya que veré alguna lesión

hipodensa que será diagnóstica de infarto agudo d) Realizaría TC de cráneo sin contraste para ver si el ACVA es isquémico o hemorrágico e) Realizaría RM potenciada en difusión para ver si muestra alguna lesión isquémica aguda.

TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV

NEURORRADIOLOGÍA: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ANTE UN PACIENTE CON FOCALIDAD NEUROLÓGICA AGUDA, LO 1º ES CLASIFICARLO, X ESO HACEMOS TC

En cuanto a la TC del paciente: a) Se observa una lesión hipodensa en territorio de arteria cerebral posterior derecha que es diagnóstica de infarto agudo b) Se observa sangre en las astas posteriores ventri- culares, por lo que el ACVA es hemorrágico c) Se observan signos precoces de infarto agudo territorio arteria cerebral media derecha d) Se observan signos precoces de infarto agudo del territorio de arteria cerebral media izquierda e) Se observan signos precoces de infarto agudo del territorio de arteria cerebral anterior derecha

INFARTO AGUDO DEL TERRITORIO DE ACM DERECHA

Signos precoces ( lo ve el especialista), solo hay que conocerlo, no verlo: Pérdida de diferenciación sustancia blanca y gris en ínsula Borramiento lenticular Hiperdensidad ACM

ISQUEMIA

PENUMBRA

Varón de 70 años hipertenso, que acude por pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho y deterioro cognitivo progresivo desde hace 3 horas, que comenzó de forma brusca, y ha ido empeorando. Los familiares niegan TCE. Exploración dificultosa por obnubilación y cifras TA 200/95. Se le realiza TC craneal urgente:

Señale la respuesta correcta, se observa…: a) Hematoma extraaxial frontoparietal izquierdo b) Hemorragia subaracnoidea c) Hematoma en ganglios de la base derechos d) Hematoma en lenticular izquierdo e) Infarto de ACM izquierda con transformación hemorrágica

ETIOLOGÍA LOCALIZACIÓN

HTA: rotura de pequeños aneurismas en

las arterias lenticuloestriadas (Charcot-

Brouchard)

Hemorragias profundas en ganglios de la base

(putamen y caudado)

Angiopatía amiloide Hemorragias recurrentes lobular, en la

sustancia blanca subcortical y + raro en

cerebelo

Malformaciones vasculares Malformaciones arteriovenosas, fístulas durales

y angiomas cavernosos.

Coagulopatías: típico encontrar niveles

líquido-líquido y hematomas de gran

tamaño

En cualquier localización aunque son

frecuentes supratentoriales

Transformación hemorrágica de un ictus

isquémico

En el seno de un infarto

Tumores: los que + sangran glioblastomas,

oligodendrogliomas y las metástasis de

melanoma, hipernefroma, coriocarcinoma

y carcinoma de tiroides.

Hemorragias complejas y atípicas por mezcla

de tejido tumoral y necrosis.

Pregunta vinculada a la imagen nº8 Un hombre de 55 años acude a urgencias por presentar hacía 45 minutos y de forma brusca una hemiparesia izquierda. Se solicita una TC craneal que es la que ve en la figura 8. ¿Cuál de las siguientes consideraciones en el diagnóstico le parece la más correcta? 1. La causa más probable es la hipertensión arterial. 2. Se trata de una hemorragia lobar secundaria a angiopatía congófila por amiloidosis. 3. El paciente presenta un absceso cerebral posiblemente secundario a toxoplasmosis. 4. El paciente presenta un ictus isquémico en el territorio profundo de la arteria cerebral media derecha. 5. El paciente presenta una trombosis del seno longitudinal superior. 16. Pregunta vinculada a la imagen nº8 En relación con el tratamiento que indicaría para este paciente, ¿cuál le parece el más apropiado? 1. Cirugía de evacuación. 2. Control de la tensión arterial, de la glucemia y de la fiebre. 3. Instauraría tratamiento fibrinolítico puesto que la clínica tiene menos de tres horas de evolución. 4. Tratamiento con anticoagulación con heparina sódica. 5. Iniciaría tratamiento con fármacos antiepilépticos para la profilaxis de crisis epilépticas.

RC 1

RC 2

Mujer de 45 años que se ha despertado por cefalea brusca que no cede con analgesia. Acude a Urgencias, donde la exploración neurológica que se le realiza está dentro de la normalidad. Tiene antecedentes de migrañas, pero la paciente refiere que en esta ocasión el dolor es diferente y que es la peor cefalea que ha tenido nunca. Señale cual es la correcta: a) Podría tener una patología urgente con una elevada mortalidad, por lo que habría que

realizar TC craneal urgente b) En este caso la TC craneal sería una radiación no justificada: ya que es joven, estaría

indicada una RM cerebral c) Debemos instaurar tratamiento con analgesia y derivar a consultas de Neurología d) No tiene fiebre ni leucocitosis, por lo que no estaría indicada una punción lumbar, ya que

no nos aportaría información útil e) Debemos realizar una punción lumbar urgente como primera prueba para descartar

sangrado ya que es una paciente joven y su vida corre peligro

TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV

¿ Qué vemos en esta imagen?: a) Es una TC craneal con contraste iv, donde se observa una lesión extraaxial temporal derecha que capta contraste homogéneamente b) Es un TC craneal sin contraste iv donde se observa sangre cisternas de la base y un meningioma temporal derecho c) TC craneal sin contraste iv donde se observa sangre en espacio epidural y un hematoma temporal derecho d) TC craneal sin contraste iv donde se observa sangre en cisternas de la base y un hematoma centinela e) TC craneal sin contraste donde se observa una malformación arteriovenosa temporal derecha

SANGRE EN CISTERNAS DE LA BASE Y HEMATOMA TEMPORAL DERECHO: HSA ANEURISMÁTICA

¿ Qué actitud tendría en este momento con la paciente? A) Avisaría al neurólogo para que le paute analgesia y programe cirugía diferida, ya que

el riesgo de hidrocefalia en estos pacientes es muy pequeño B) Realizaría punción lumbar para verificar los hallazgos C) Avisaría al neurorradiologo intervencionista para realizar arteriografía D) Avisaría al neurocirujano para craniotomía descompresiva E) Avisaría al neurorradiologo intervencionista para realizar arteriografía y si es

negativa, buscaría otra causa del sangrado ya que la arteriografía siempre es diagnóstica

COMPLICACIONES CLÁSICAS DE SANGRADO SUBARACNOIDEO

RESANGRADO

• Picos máximos de incidencia a las 24 h y a la semana • Causa más importante de morbimortalidad precoz

HIDROCEFALIA

• Aguda por obstrucción de la circulación • Subaguda por problemas de reabsorción del LCR

VASOESPASMO

• Máximo a la semana de sangrado • 70% de los casos, aunque sólo es sintomático en un tercio de los mismos. • Puede originar problemas isquémicos en los territorios vasculares afectados

Paciente de 80 años, institucionalizado, que es traído a urgencias porque lo notan “decaido” desde hace 1 semana. Refieren los cuidadores que el paciente era independiente para sus actividades básicas diarias, pero que ahora dice no poder andar. El paciente está orientado en tiempo y espacio y no ha sufrido pérdida del control de esfínteres. No refieren traumatismo previo ni otros antecedentes reseñables salvo hipercolesterolemia y ACVAs previos. ¿qué manejo sería el más adecuado? a) Tomar constantes vitales, realizar radiografía de columna lumbar, ya que probablemente el

paciente tenga una estenosis del canal. b) Tomar constantes vitales, realizar analitica básica y prescribir antiagregantes para prevenir

otros ACVAs c) Realizar TC craneal para descartar sangrado d) Realizar TC craneal para descartar hidrocefalia normotensiva del adulto e) Avisar a neurólogo de guardia ya que estamos ante un claro cuadro de Parkinsonismo de inicio

TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV

NEURORRADIOLOGÍA: TCE

En la TC craneal observamos: a) Hematoma intraparenquimatoso con HSA e

hidrocefalia b) Hematoma subdural con herniación

subfalciana y HSA c) Hematoma epidural hemisférico derecho

con HSA y desplazamiento de línea media contralateralmente

d) Hematoma subdural con herniación subfalciana

e) Higroma subdural con desplazamiento de línea media.

LESIÓN EXTRAAXIAL EN FORMA DE SEMILUNA HIPERDENSA: HEMATOMA SUBDURAL. HSA

Paciente de 30 años que ha sufrido un TCE y llega consciente, orientado y estable al servicio de Urgencias de nuestro hospital. A las 12 horas comienza a reducirse progresivamente el nivel de conciencia, observándose asimetría pupilar. ¿qué actitud sería la más correcta? a) Avisar al intensivista porque el paciente sufre HIC secundario a edema cerebral

vasogénico y necesita urgentemente sensor de presión intracraneal b) Realizar RM urgente ya que el paciente es muy joven y ésta tendrá un mayor

rendimiento diagnóstico para descartar una lesión axonal difusa. c) Realizar TC craneal con contraste iv de forma urgente para ver una posible

hidrocefalia secundaria a hemorragia subaracnoidea postraumática d) Realizar TC craneal sin contraste iv de forma urgente ante la sospecha de lesión

extraaxial e) Realizar TC craneal sin contraste iv de forma urgente ante la sospecha de lesión

intraaxial

TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV

En la TC craneal observamos: a) Lesión intraaxial hiperdensa parietal

derecha b) Hemorragia subaracnoidea con forma

de lente c) Lesión extraaxial hiperdensa que cruza suturas d) Lesión extraaxial hiperdensa de probable origen arterial e) Lesión extraaxial en forma de lente biconvexa hiperdensa, temporal derecha

LESIÓN EXTRAAXIAL EN FORMA DE LENTE BICONVEXA HIPERDENSA: HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL EPIDURAL

ORIGEN Venoso (rotura venas corticales) Arterial (arteria meníngea media)

FORMA Semiluna Biconvexa

LOCALIZACIÓN Frontoparietal + frec Temporoparietal + frec (con fx asociada del

hueso temporal frecuente)

TC Semiluna hiperdensa subdural

Cruza suturas

No cruza línea media

Lente hiperdensa epidural

No cruza suturas

Puede cruzar línea media

PRESENTACIÓN Somnoliento desde momento lesión. Intervalo lúcido . Posteriormente rápido

deterioro por herniación uncal

LESIÓN

PARÉNQUIMA

En general mayor y desde el principio (la sangre

está en contacto con el parénquima cerebral

En general menor y más tardía ( x compresión)

TTo Agudo: craneotomía

Crónico: trépano

Craneotomía

EVOLUCIÓN Agudo: primera semana

Subagudo: 7-10 dias post TCE

Crónico: TCE no identificado 50%. Ancianos y alcohólicos

Agudo

¡Recordad la anatomía!

HEMORRAGIA EPIDURAL HEMORRAGIA SUBDURAL

•Entre tabla interna del craneo y duramadre •Morfología por adherencia entre duramadre y tabla interna y fijación a suturas craneales

•Entre pia-aracnoides y duramadre

Mujer de 30 años que acude a Urgencias por presentar su primera crisis comicial. Se ha acompañado de pérdida de conciencia . Su exploración neurologica es normal. Se realiza TC craneal urgente, y ante los hallazgos, se completa el estudio con RM .

NEURORRADIOLOGÍA: NEOPLASIAS

Mujer de 28 años que ingresa para estudio a cargo del servicio de neurología, precedente de Urgencias, donde acudió el día anterior por presentar cuadro de paraparesia con sensación de acorchamiento de ambas piernas y dificultad para orinar de 48 horas de evolución. Seis meses antes había notado pérdida de agudeza visual en ojo izquierdo, a la que no dio importancia y de la que se recuperó en cuatro semanas. En la exploración además de los síntomas ya descritos, se aprecia una hiperreflexia difusa con signo de babinski bilateral. La TC craneal en urgencias fue normal. Teniendo en cuenta sus sospecha diagnóstica y a la vista de RM, señale la opción incorrecta: a) No esperaría encontrar bandas oligoclonales en el suero b) Las lesiones agudas no presentan realce tras la administración de contraste c) La RM puede ser útil a la hora de establecer la diseminación temporo-espacial de esta enfermedad d) La gravedad de los síntomas que presentan los pacientes no están en relación con el número y tamaño de las placas de

desmielinización objetivadas e) En estudio anatomopatológico, estas lesiones serían descritas como inflamación crónica con desmielinización y gliosis.

NEURARRADIOLOGÍA: ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE

Generalmente existen más lesiones cuando más avanzada está la enfermedad, pero el número y tamaño de las lesiones no guarda necesariamente relación con la gravedad clínica. Los criterios diagnósticos de la EM se basan en la diseminación en el espacio y en el tiempo. El estudio de elección es con RM, ya que la TC tiene baja sensibilidad:

las lesiones serán hipo/isointensas en T1 e hiperintensas en T2. La captación de gadolinio (realce periférico incompleto) se relaciona histológicamente con la fase inflamatoria del desarrollo lesional. Típicamente tiene una morfología ovoide con el eje mayor perpendicular al eje anteroposterior de los hemisferios cerebrales. Las lesiones pueden aparecer en cualquier zona del encéfalo y médula espinal, distribuyéndose sobre todo por sustancia blanca periventricular (sobre todo posterior), el cuerpo calloso, la sustancia blanca yuxtacortical y el parénquima infratentorial.

Varón de 70 años que acude a consulta de neurología acompañado por su hija, que cuenta que desde un tiempo hasta ahora, su padre no es el mismo. A pesar de haber sido siempre un hombre muy correcto, ahora muestra conductas indecorosas, y frecuentemente olvida el nombre de sus familiares. Se le realiza la siguiente prueba de imagen. Qué puede decir sobre los hallazgos? a) La imagen de dilatación del sistema ventricular respecto al tamaño de los surcos confirma el diagnóstico de hidrocefalia normotensiva del

adulto. b) La atrofia frontal bilateral es un signo patognomónico de enfermedad de Pick c) El paciente necesita urgentemente una válvula de derivación ventricular d) Se observa un aumento de espacios extraaxiales en relación con atrofia e) Algunas tautopatías como la demencia con gránulos argirófilos o la degeneración corticobasal nunca pueden ser causa de demencia

frontotemporal

AUMENTO DE ESPACIOS EXTRAAXIALES

EN RELACIÓN CON ATROFIA

NEURORRADIOLOGÍA: HIDROCEFALIA VS DEMENCIA

Varón de 70 años que acude a consulta de neurología acompañado por su mujer que refiere, que en los últimos tiempos su marido está muy “desmemoriado”, no quiere caminar y tiene problemas para controlar sus esfínteres. Se le realiza la siguiente prueba de imagen. Señale la correcta: a) La imagen de dilatación del sistema ventricular respecto al tamaño de los surcos, confirma el diagnóstico de sospecha de

hidrocefalia normotensiva del adulto. b) La enfermedad de Pick es la causa más frecuente de demencia subcortical c) Se observa un aumento de espacios extraaxiales en relación con atrofia d) El sistema ventricular tiene un tamaño normal para la edad del paciente e) Algunas tautopatías como la demencia con gránulos argirófilos o la degeneración corticobasal nunca son causa de demencia

frontotemporal

AUMENTO DE TAMAÑO DEL SISTEMA VENTRICULAR

NEURORRADIOLOGÍA: HIDROCEFALIA VS DEMENCIA

ANTE DILATACIÓN DEL SISTEMA VENTRICULAR DEBEMOS DISTINGUIR ENTRE

HIDROCEFALIA ATROFIA DIFUSA

Reducción de espacios subaracnoideos Pérdida de tejido cerebral

Dilatación de las astas frontales de los ventrículos laterales y tercer ventrículo con mofología esférica es típico. Índice de Evans: patológico por encima de 0.30 pero no sirve aisladamente. Es un marcador de dilatación ventricular: distancia interastas frontales

dividido por el diámetro biparietal en atrios

Tamaño de los surcos desproporcionado para el tamaño de los ventrículos

En la convexidad los surcos apenas tiene LCR En la convexidad persisten los surcos con LCR

Varón de 30 años que en la ultima semana presenta fiebre elevada, vómitos y cefalea. Refiere que el dolor no mejora con analgesia y que nota inestabilidad al caminar. En analitica presenta elevación de PCR y leucocitosis. Se le realizan las siguientes pruebas de imagen: a) Las pruebas de imagen son típicas de GBM ya se se aprecia una lesión que capta en anillo en un paciente joven b) Se observa una lesión típica de metástasis cerebral con captación en anillo y con metástasis óseas en base de

cráneo c) Se observa una lesión típica de absceso cerebral, con captación en anillo, de muy probable origen hematógeno d) Se observa una lesión típica de absceso cerebral, con captación en anillo, de muy probable origen otógeno e) Los hallazgos son muy típicos de neurinoma del acústico

NEURORRADIOLOGÍA: PATOLOGÍA INFECCIOSA

Paciente de 46 años de edad que consulta por un cuadro progresivo de hemiparesia derecha y trastorno del habla de 4 semanas de evolución. VIH positivo desde hace 10 años. No infecciones oportunistas. No tratamiento antiretroviral. La exploración demostró un paciente afebril. Afasia mixta, hemiparesia derecha de predominio faciobraquial (fuerza en mano 1/5 pierna 4/5) y hemihipoestesia derecha. La analítica mostraba una carga viral de 207 copias/ml, CD4 204 cel/mm3. El estudio de LCR demostró líquido acelular con glucosa normal y proteínas elevadas de 60 mg/dl. Se practicó una RM craneal.

¿Cuál es el diagnóstico más probable de su proceso cerebral? 1. Toxoplasmosis cerebral. 2. Linfoma cerebral primario. 3. Encefalitis asociada al VIH. 4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 5. Neurosífilis. En el paciente de la pregunta anterior, ¿qué prueba sería de mayor utilidad para su diagnóstico? 1. Serologia de toxoplasma. 2. VDRL en LCR. 3. PCR para virus JC. 4. Citología en LCR. 5. Carga viral de VIH en LCR.

RC 4

RC 3

Paciente de 60 años que acude por cefalea de larga evolución. Refiere que frecuentemente se quema o se hace heridas y no se da cuenta y que a veces nota como “calambres” en las manos. En la exploración se aprecia arreflexia de las extremidades superiores. Se le realiza RM

NEURORRADIOLOGÍA: PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR

Siringomielia

Cavidades quísticas en la médula espinal Cuadro típico: síndrome centromedular con un déficit suspendido y disociado de la Sensibilidad ( abolición de la sensibilidad termoalgésica preservando los cordones posteriores) Puede acompañarse de debilidad, trastornos tróficos, arreflexia y fasciculaciones de los mmss (lesión 2º motoneurona)

Chiari tipo I

Fosa posterior displásica y de pequeño tamaño con descenso de la amigdalas cerebelosas a través del agujero magno ( más 5 mm anormal)

Hallazgos característicos Hallazgos

frecuentes

Malformaciones

asociadas

Descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo

del foramen magno más de 5 mm

Hidrocefalia Estenosis del acueducto

Fosa posterior de pequeño tamaño Siringomielia Alteración de la charnela

(platibasia, invaginación basilar)

¿ Como clasificarías los hallazgos? a) Protusión discal b) Gran hernia central c) Hernia emigrada d) Hernia secuestrada e) Gran hernia foraminal

NEURORRADIOLOGÍA: PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR

SECUESTRO: Un fragmento del disco se introduce en el canal raquídeo

HERNIACIÓN FOCAL PROTUSIÓN DISCAL

MIGRACIÓN : Parte del disco se introduce en el canal raquídeo