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PROTOCOLLO GESTIONE NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)

IN RSD ED A DOMINCILIO (NAD)

Revisione 01 – dicembre 2013

RSD “Ca’ Luigi” e ADI

Via San Carlo, 13

Arluno (MI)

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IN RSD ED A DOMINCILIO (NAD) Introduzione

La Nutrizione Enterale (NE) in questi ultimi anni ha avuto uno sviluppo significativo con un

incremento del 20-25% per anno. Dati epidemiologici recenti dimostrano come l’EN sia più usata

nel territorio (Nutrizione Enterale Domiciliare, NED) rispetto agli ospedali, giungendo ad

una prevalenza di circa 400 casi/milione abitanti/anno

Oggetto del protocollo e definizione di NA

La Nutrizione Artificiale (NA) è il trattamento mediante il quale è possibile soddisfare

interamente il fabbisogno nutrizionale di pazienti impossibilitati ad assumere autonomamente

alimenti in quantità e qualità adeguata al loro fabbisogno.

La NA con le sue varianti, la nutrizione parenterale (NP) e la nutrizione enterale (NE),

rappresenta l’insieme delle modalità organizzative della nutrizione artificiale (NA) in rapporto

al suo stato clinico a cui va aggiunto se a domicilio la sussistenza di condizioni socio-

famigliari tali da assicurare sicurezza ed efficacia del trattamento al di fuori dell’ambiente

sanitario.

Con la NP, i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, mentre la

NE permette la somministrazione di miscele nutritive direttamente nel tratto digerente a vari

livelli (stomaco, duodeno, digiuno, etc) tramite sonde introdotte per via nasale o attraverso

stomie”.

Un corretto apporto nutrizionale è in grado di migliorare la qualità di vita e la condizione clinica,

senza particolari rischi, a condizione che la NA sia attivata e gestita correttamente.

Il contenuto di questo documento è funzionale a tali scopi.

Destinatari del protocollo

Il presente protocollo è destinato agli infermieri ed al personale di supporto operanti nella RSD

e nell'ADI, gestiti dalla “GEODE” Società Cooperativa Sociale Onlus, con l’obiettivo di stabilire

e mantenere un adeguato stato nutrizionale della persona assistita.

Scopo

Il seguente documento ha come fine:

- Divulgare le corrette procedure per l’applicazione della NA/NAD (nelle sue varianti NE

e NP) a livello residenziale (RSD) e domiciliare (ADI ) in modo da garantire

l’appropriatezza e il controllo delle complicanze

- Uniformare gli interventi assistenziali della NA/NAD e i fornire le indicazioni pratico-

cliniche che permettano agli operatori di realizzare un approccio razionale;

- Garantire al paziente un supporto nutrizionale adeguato dal punto di vista qualitativo e

quantitativo, anche sulla base delle evidenze scientifiche. - Integrare e uniformare gli interventi assistenziali degli operatori e dei caregivers

professionali ed informali. - Prevenire le complicanze meccaniche, gastroenteriche e metaboliche connesse alla NE. - Prevenire le complicanze metaboliche ed infettive connesse alla NP.





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SEZIONE 1 La valutazione nutrizionale La valutazione nutrizionale iniziale del paziente (da effettuare di regola entro 48 ore dalla presa in carico) ha la funzione di analizzare lo stato nutrizionale, attuale e quello in divenire, considerando al contempo la condizione clinica del paziente e gli eventuali problemi connessi alla funzione nutrizionale e digestiva. La valutazione nutrizionale si realizza mediante: 1. L’anamnesi nutrizionale, che raccoglie due ordini di dati: Informazioni di carattere sanitario: - età; - peso: controllo del peso attuale/variazioni negli ultimi sei mesi;

- livello di attività fisica;

- recenti interventi chirurgici;

- storia della patologia di base e di quelle associate, acute o croniche;

- stato di idratazione; - dipendenza da alcool e/o tabacco; - uso cronico di farmaci;

- abuso di farmaci non prescritti;

- depressione;

- demenza;

- appetito;

- intolleranza alimentare;

- modifiche dietetiche;

- difficoltà a masticare o deglutire;

- dentizione povera o problematica;

- diminuzione dell’udito;

- alterazioni dell’olfatto o del gusto;

- fabbisogno metabolico. Informazioni di carattere socio-economico: - titolo di studio, occupazione, ecc. ; - composizione nucleo famigliare;

- reddito;

- chi fa la spesa e prepara i pasti;

ambiente dove vengono consumati i pasti.

2. La valutazione clinica - depauperamento muscolare, tono/trofismo muscolare, tessuto adiposo; - condizioni di cute, mucose ed annessi cutanei (capelli, unghie …);

temperatura corporea.

3. La valutazione antropometrica, che considera:

- il peso corporeo attuale, per verificare l’eventuale calo ponderale rispetto ai mesi

precedenti; un calo ponderale involontario >10% del peso abituale negli ultimi sei mesi o

> 5 % nell’ultimo mese è indicativo di malnutrizione;

- l’Indice di Massa Corporea (Body Max Index: BMI), che si calcola dividendo il peso





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(in chilogrammi) per l’altezza (in metri) elevata al quadrato:

BMI =

Peso (Kg) (Altezza in mt)2

Normopeso: >18.5-24.9

Sovrappeso: 25-29.9

Obesità I grado: 30-34.9

Obesità II grado: 35-39.9

Obesità III grado: > uguale 40

4. La rilevazione dei parametri bioumorali/immunologici, in particolare:

Proteine plasmatiche:

albumina (tournover lento: emivita 20 gg);

transferrina (tournover medio: emivita 7 gg);

prealbumina (tounover rapido: emivita 2 gg);

proteina legante il retinolo (emivita 12 ore);

Ematocrito, emoglobina, sideremia e ferritina (indicatori di deficit di ferro), conta

totale dei linfociti, ipersensibilità cutanea ritardata;

Creatinina urinaria (delle 24 ore) per il calcolo dell’Indice creatinina/altezza (indicatore

della massa magra corporea).

RACCOMANDAZIONI PRATICHE

L’elaborazione di un piano terapeutico con la NA prevede:

1. L’identificazione del soggetto malnutrito od a rischio di diventarlo (valutazione nutrizionale)

(A).

2. L’identificazione degli obiettivi che ci si propone di raggiungere con il supporto nutrizionale

(B).

3. L’identificazione dei fabbisogni da soddisfare per ottenere i risultati nutrizionali

programmati.

4. La definizione della via di somministrazione da utilizzare (B).

5. La stesura del programma nutrizionale (B) con la scelta dei parametri da utilizzare per il

monitoraggio del paziente.

6. Uno screening nutrizionale iniziale che comprenda peso con le sue variazioni, altezza,

patologia di base e patologie associate, dovrebbe essere effettuato di regola a tutti i

pazienti (C).

7. La presenza di malnutrizione può essere identificata con la combinazione di parametri

clinici (anamnesi ed esame obiettivo) e biochimici (C).

8. Alla valutazione nutrizionale deve seguire la stesura di un programma nutrizionale e di

monitoraggio.





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SEZIONE 2

La valutazione del fabbisogno nutrizionale Il calcolo del fabbisogno nutrizionale dipende essenzialmente dallo stato nutrizionale della persona, dallo stato metabolico, dalla patologia di base e relative terapie e dal programma terapeutico (vie di somministrazione e durata della NA; vedi oltre). Il calcolo del fabbisogno nutrizionale (quantitativo e qualitativo) si deve riferire al peso

reale del paziente, considerando il peso ideale solo nei casi che si discostano nettamente dalla

normalità, per evitare errori di sovrastima o sottostima.

Nei pazienti obesi il valore del peso corporeo da utilizzare per il calcolo del fabbisogno

nutrizionale si ottiene applicando la seguente formula:

Peso “reale” = [(peso attuale x 0,25) + peso ideale]

Per determinare la quantità minima di macronutrienti da somministrare per garantire il

fabbisogno si utilizzano i Livelli di Assunzione Raccomandati di energia e Nutrienti per la

popolazione italiana (LARN ) ed i Recommended Dietary Allowance (RDA ).

Il fabbisogno energetico-calorico, specifico per ogni soggetto, è

determinato da:

- il metabolismo energetico basale (BEE) ed il dispendio energetico a riposo (REE);

- il grado di attività fisica;

- lo stato patologico.

Il fabbisogno energetico-calorico totale può essere calcolato dapprima stimando il BEE con la

formula di Harris-BeNEict (che contiene parametri diversi a seconda del sesso e della

condizione di adulto/bambino), moltiplicando poi il valore ottenuto per un fattore o coefficiente

di correzione che varia a seconda del livello di attività fisica e della condizione patologica

(ottenendo così il REE), ed infine aggiungendo la quota variabile che deriva dall’azione dinamico-

specifica (ADS) dei nutrienti in rapporto alla temperatura (T° C), quota che si misura con

calorimetria indiretta. EQUAZIONI PER LA STIMA DEL DISPENDIO ENERGETICO TOTALE

a) CALCOLO DEL BEE CON LA FORMULA HARRIS-BENEICT (H-B) - UOMINI: 66.5 + [13.75 x peso attuale(Kg)] + [5 x altezza (cm)] – [6.75 x età (anni)]

- DONNE: 65.5 + [9.56 x peso attuale(Kg)] + [1.85 x altezza (cm)] – [4.67 x età (anni)]

- BAMBINI: 22.1 + [31.05 x peso attuale(Kg)] + [1.16 x altezza (cm)]

b) CALCOLO DEL REE: FORMULA DI H-B x FATTORI DI CORREZIONE PER PATOLOGIA O ATTIVITA’

- I fattori di correzione del Fabbisogno Energetico Basale stimato con la formula di H-B

(Vedi tabelle 1 e 2)





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N.B.: Si suggerisce di scegliere un fattore di correzione di uno solo dei due gruppi. Il fabbisogno di macronutrienti: la possibilità di assimilare interamente l’apporto calorico è

condizionata dalla capacità del soggetto di metabolizzare i substrati calorici, ossia i

carboidrati (4-5mg/min) ed i lipidi (1-1.5gr/kg/die); in particolare nel paziente critico si

consiglia di non superare i 5 gr/kg/die di carboidrati 1 grammo/kg/die di lipidi per via venosa.





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Il fabbisogno di micronutrienti: i microelementi, ossia le vitamine, gli elettroliti e gli

oligoelementi (rame, zinco, cromo, ecc.) costituiscono un gruppo di nutrienti essenziali, in

quanto partecipano a numerosi processi metabolici come coenzimi e cofattori, e svolgono un

ruolo strutturale nei sistemi subcellulari, oltre ad essere componenti del sistema di protezione

dai radicali liberi. In corso di NE, il fabbisogno di Microelementi corrisponde a quelli indicati per

una normale alimentazione (LARN e RDA), e generalmente sono soddisfatti dalle miscele in

commercio.In presenza di normale funzionalità di organi ed apparati ed in assenza di perdite

patologiche (fistole, vomito, diarrea, poliuria,ecc.) gli elettroliti devono essere

somministrati seguendo i valori raccomandati (LARN e RDA). Nelle Tab. 4 e 5 sono riportate

le quantità di elettroliti, vitamine ed oligoelementi da somministrare con le due modalità di NA.

In ogni situazione clinica la prescrizione di micronutrienti deve essere personalizzata, al fine di

evitare gli effetti dannosi sia degli stati carenziali sia del sovradosaggio, che può

produrre effetti tossici; si devono inoltre considerare anche le alterazioni nella dinamica dei

nutrienti essenziali nel corso della risposta dell’organismo nella fase acuta del trauma o

dell’infezione.





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Il fabbisogno idrico: è specifico per ogni paziente, è influenzato dal grado di attività fisica

ed inoltre varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.

Il fabbisogno idrico dell’adulto in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d’organo

(con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30e 40 mL/Kg/die, o

tra 1 e 1.5 mL/Kcal somministrate. Nell’anziano l’apporto idrico deve essere ridotto a 25

mL/Kg/die.

SEZIONE 3

Tipologie di trattamento

La nutrizione artificiale comprende due tipologie di trattamento:

1. NE (nutrizione entrale): prevede, attraverso la via digestiva (stomaco/digiuno), la

somministrazione di miscele nutritive mediante un sistema artificiale (sonda/sondino).

2. NP (nutrizione parenterale): prevede l’ infusione di soluzione nutrizionale in un

vaso venoso periferico o centrale (vena cava). Controindicazioni al trattamento NA

La NA non è indicata:

- pazienti emodinamicamente instabili o in stato di shock;

- pazienti con grave edema polmonare acuto e/o con ritenzione di liquidi e sodio;

- paziente anurico non sottoposto a dialisi;

- se la durata del trattamento è prevista per meno di n.5 giorni; - paziente terminale la cui NA non migliora la prognosi o la qualità di vita; - quando il paziente neghi il consenso.Nell’algoritmo riportato a pagina seguente è riportato il percorso decisorio per stabilire il tipo di nutrizione clinica da attivare nel paziente che necessita di NA.





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Nutrizione Entrale (NE)

La via enterale deve rappresentare la prima scelta qualora il tratto gastrointestinale sia

funzionante e praticabile. Le motivazioni basilari della scelta enterale sono rappresentate da:

- la natura più fisiologica di tale trattamento;

- il minor rischio di complicanze maggiori;

- la maggiore semplicità gestionale;

- i minori costi rispetto alla NPTD. INDICAZIONI ALLA NE Le principali indicazioni alla NE sono:

a) Impossibilità o controindicazione all’alimentazione per via orale conseguente a:

- disfagia ostruttiva, determinata peculiarmente da patologie neoplastiche (in

fase terapeutica e non) che interessano la regione capo-collo, l’esofago, lo stomaco ed

il duodeno;

- disfagia funzionale, determinata peculiarmente da patologie neurologiche (coma

cerebrale, esiti di eventi cerebrovascolari acuti e di traumi cerebrali, malattie

croniche progressive: demenza, Alzheimer, Parkinson, sclerosi multipla, malattia del

motoneurone);

- alterazioni della motilità delle prime vie digestive (es. acalasia

cardiale…). b) Necessità di integrazione dell’alimentazione per via orale

conseguente a:

- anoressia o iporessia da qualsiasi causa;

- patologie croniche catabolizzanti;

- postumi di gravi patologie (es. Malattia di Crohn). VIE DI SOMMINISTRAZIONE Al fine di attivare efficacemente la NE è necessario considerare 4 variabili funzionali alla scelta dell'accesso enterale:

1. lo stato clinico del paziente e del suo apparato gastroenterico; 2. la durata prevista del trattamento nutrizionale;

3. il rischio di ab-ingestis;

4. accettabilità per il paziente.

Gli accessi maggiormente utilizzati per la NE sono:

- le sonde introdotte per via nasale (SNG, SN duodenale, SN digiunale) per NE a breve

termine (< 2 mesi);

- le stomie (Gastrostomia: PEG, Digiunostomia: PEJ) per NE a medio-lungo termine (> 2

mesi).

Vedi Sezione 5: procedure per il posizionamento, gestione e complicanze di SNG, PEG,

PEJ. SCELTA DELLE MISCELE NUTRITIVE Le preparazioni nutrizionali da utilizzare devono essere conformi a precise linee guida (DPR 20/03/2002 n° 57 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 85 dell' 11/04/2002).





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Devono essere conservate secondo le indicazioni del produttore, vanno conservate a

temperatura compresa tra 4° e 25° C, ed una volta aperte devono essere conservate in

frigorifero (4°-8° C) ed utilizzate entro le 24 ore. I preparati vanno somministrati a

temperatura ambiente per evitare insorgenza di diarrea. Se gli alimenti sono disponibili sotto

forma liquida, contenuti in flaconi o in sacca si raccomanda di agitare bene la confezione e

predisporre tutto l'occorrente rispettando le tecniche asettiche. Se invece il preparato è in

polvere, occorre portarlo in soluzione aggiungendo la quantità di acqua indicata dal produttore.

Sono da preferirsi le miscele a preparazione industriale ed è indicato l'uso di formule

polimeriche, avendo come principale riferimento per la scelta del tipo di formula, la sede di

infusione, in base alla quale verrà stabilita l'osmolarità somministrabile.

Quando vi è una riduzione della funzionalità intestinale, certi tipi di miscele possono migliorare

l'assorbimento dei nutrienti con la regolarizzazione dell'alvo.

L'efficacia di tali miscele va testata sul singolo paziente.

Nutrizione Parenterale Totale (NPT) La NPT è l’infusione di soluzione nutrizionale in un vaso venoso periferico (che in ambito domiciliare si sceglie generalmente per un trattamento inferiore ai 15 giorni), oppure una vena centrale (per un trattamento maggiore di 15 giorni). La disponibilità di una vena centrale, oltre ad offrire una maggiore stabilità dell’accesso vascolare, garantisce una somministrazione efficace e sicura poiché permette la somministrazione di nutrienti a concentrazioni più elevate e volumi di liquidi superiori rispetto a quanto sarebbe possibile attraverso un vaso periferico. INDICAZIONI ALLA NPT

La NPT è indicata in caso di:

inadeguato assorbimento intestinale (peritonite diffusa, ischemia intestinale, diarre

intrattabile..);

compromissione del transito intestinale (occlusione intestinale..);

vomito intrattabile.

Tra le condizioni più frequenti che rendono necessario il ricorso alla NPT vi sono le patologie

neoplastiche con deficit nutrizionali/digestivi gravi, sindrome da intestino corto, alterazioni

della motilità intestinale e gravi forme di malassorbimento non trattabili.

La NPT viene utilizzata quando precedentemente è stato messo in atto ogni tentativo di

nutrizione orale o NE e il paziente ha evidenziato l’incapacità a mantenere peso e condizioni

nutrizionali soddisfacenti.

VIE DI ACCESSO Il catetere vascolare è costituito da un tubicino di silicone, inserito in anestesia locale con tecnica sterile, attraverso il quale vengono introdotte soluzioni nutrizionali direttamente nel sistema circolatorio (venoso). A seconda delle modalità di posizionamento, si distinguono tre tipi fondamentali di catetere:

1. catetere esterno;

2. catetere parzialmente impiantato (tunnelizzato);

3. catetere totalmente impiantato (ad es. INFUSE - a -PORT).





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Questi tre tipi di cateteri venosi centrali (CVC) sono disponibili in due versioni, le quali

richiedono diversa necessità di eparinizzazione:

- il CVC a punta aperta, da eparinizzare regolarmente;

- il CVC a punta chiusa (Groshong) che richiede eparinizzazione “una tantum”.

I siti di posizionamento del CVC sono costituiti normalmente dalla vena succlavia o dalla vena

giugulare interna, vasi nei quali esso può essere inserito con varie modalità, a seconda delle

caratteristiche del paziente e del periodo previsto di utilizzo:

accesso vasale diretto, con ancoraggio alla cute mediante due punti di sutura; si utilizza

per NA di breve periodo (non più di 30 giorni);

tunnellizzazione parziale (parzialmente impiantato), con la quale una porzione di

catetere viene fatta scorrere sotto la cute prima di entrare nel vaso; si utilizza per

NA di lungo periodo;

tunnellizzazione completa (catetere PORT), costituita da un tratto intravenoso ed uno sottocutaneo che invece di uscire all’esterno finisce in una piccola camera o serbatoio impiantato sotto la cute; si utilizza per NA di lungo periodo.

L’accesso al sistema può essere intermittente e si realizza con un apposito ago a 90° con il quale pungendo la cute si entra nella camera e ci si connette al catetere. Qualunque sia il sistema utilizzato, esso deve essere accettato psicologicamente dal

paziente che deve essere aiutato a comprendere gli obiettivi e gli scopi dell’intero

programma terapeutico.

CARATTERISTICHE DELLE SACCHE NUTRIZIONALI Le sostanze necessarie per fornire un adeguato apporto nutrizionale sono miscele a composizione nota, pronte all’uso, confezionate in contenitori di materiale plastico (sacche) con eventuali membrane divisorie (costituite da uno o due scomparti) così da permetterne a lungo la stabilità. Sono dette “binarie” quando sono a base di glucosio ed aminoacidi, “ternarie” quando contengono anche lipidi (emulsione di colore bianco). Solo al momento dell’uso gli scomparti vengono messi in comunicazione creando così una miscela completa da consumarsi entro 24 ore. La miscela nutrizionale è composta da:

- acqua; - sali minerali; - aminoacidi;

- glucidi; - lipidi (ternarie).

Le sacche nutrizionali devono essere conservate a temperatura ambiente, in una zona pulita,

asciutta, lontano da fonti luminose e di calore. Le sacche nutrizionali non devono essere

somministrate se:

- la miscela è troppo fredda;

- non è limpida;

- presenta striature giallastre o separazione della miscela;

- è trascorsa la data di validità.





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Complicanze legate alla somministrazione della Nutrizione Artificiale

Si distinguono cinque categorie di complicanze connesse alla NA: 1. complicanze metaboliche (iperglicemia, ipoglicemia, alterazioni dell’equilibrio acido-

base, ipertrigliceridemia, eccessiva produzione di CO2, complicanze epatobiliari, malattia metabolica dell’osso, complicanze metaboliche da errati apporti di microelementi in eccesso o carenza);

2. complicanze gastrointestinali e sistemiche della nutrizione enterale (distensione e

dolori addominali, diarrea, vomito, rigurgito, aspirazione e dumping syndrome);

3. complicanze meccaniche della nutrizione enterale tramite sondino (ostruzione,

angolatura, deposizionamento, dislocazione e rimozione accidentale della sonda,

emorragie e perforazione, ulcere da decubito, infiammazione, infezioni, necrosi,

intubazione tracheale, peritonite);

4. complicanze meccaniche della nutrizione enterale tramite stomia (peritonite precoce e

tardiva, infezione/erosione/decubito della cute peristomale, rottura e migrazione della

sonda da stomia, occlusione intestinale);

5. complicanze degli accessi venosi centrali per nutrizione parenterale (complicanze

trombotiche, complicanze meccaniche del tratto extravascolare del catetere,

complicanze meccaniche del tratto intravascolare, infezione del tratto extravascolare,

infezioni del tratto intravascolare).

SEZIONE 4 Indicazioni operative – procedure Nutrizione Enterale Totale (NET ) SONDINO NASO-GASTRICO (SNG)

Il calibro del sondino da posizionare dipende dalle caratteristiche somatiche del paziente

e dallo scopo per il quale viene posizionato (drenaggio gastrico o nutrizione enterale); nel

soggetto adulto normale, se il posizionamento è motivato dalla necessità di dare inizio ad una

nutrizione enterale, il calibro indicato è uguale o inferiore a 12 French.

Il sondino di piccolo calibro è indicato anche per il minor rischio di aspirazione, per la riduzione

del rischio di rigurgito e per la minor incidenza di faringiti, otiti ed erosioni esofagee.

Altre caratteristiche importanti che la sonda deve possedere sono: morbidezza, flessibilità,

buona biocompatibilità, facilità di posizionamento, radio-opacità e scala di misurazione.

I migliori materiali di composizione delle sonda per NE sono il silicone ed il poliuretano

che possono rimanere in sede dai 10 ai 30 giorni. Procedura di posizionamento

1. Controllare la prescrizione; 2. Informare il paziente (per ottenere la cooperazione e rendere più semplice e meno

traumatica la manovra di inserimento);

3. Predisporre un ambiente tranquillo e riservato; 4. Eseguire un’accurata pulizia del viso, delle narici e del cavo orale e togliere le protesi

dentarie; 5. Palpare l'addome del paziente per valutare la trattabilità e la distensione addominale;





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6. controllare la pervietà delle narici;posizionare il paziente con cuscini dietro la testa e le spalle (in posizione semiseduta) a 30°- 45°;

7. valutare la lunghezza necessaria del sondino nasogastrico per essere posizionato

nella cavità gastrica (metodo NEX: Nose-Ear-Xifoid);

9. eseguire un lavaggio antisettico delle mani;

10. preparare il materiale, lubrificare con acqua per i sondini di poliuretano e silicone,

procedere a:

- introdurre il sondino nella narice scelta;

- dirigere il sondino dalla narice verso il basso e verso l'orecchio dello stesso lato;

- fare flettere la testa del paziente;

- far bere qualche sorso di acqua per agevolare l’avanzamento della sonda in senso

distale, fino ad introdurre la porzione precedentemente stabilita con il sistema NEX;

11. fissare la sonda con un cerotto anallergico ai lati del viso e segnare con un pennarello

indelebile il punto d’inserzione della sonda nella narice. Il corretto posizionamento della sonda naso-gastrica si ottiene quando la sua punta è

localizzata nella porzione distale dello stomaco, in modo da consentire il controllo anche della

quantità minima di ristagno gastrico con il paziente in posizione semiseduta.

Per verificare la posizione della sonda eseguire, quando possibile, una radiografia del torace

(metodo raccomandato); se questa non è eseguibile procedere all’applicazione contestuale di

due metodi:

- aspirazione del succo gastrico e pH test;

- insufflazione di aria, auscultando contemporaneamente con il fonendoscopio il gorgoglio in regione epigastrica.

Se il pH della sostanza aspirata è tra 0-4 si tratta di materiale gastrico, se è maggiore di 6 (tra 6 e 7) si tratta di liquido intestinale; questo test può tuttavia risultare inattendibile qualora il paziente assumesse una terapia con antiacidi. Anche la manovra di insufflazione d’aria attraverso il sondino e non dà la certezza della sua effettiva, dato che anche la sua dislocazione a livello duodenale consente di avvertire gli stessi rumori; diversamente, nei pazienti con livello di coscienza abolito, la sonda potrebbe essere





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penetrata in trachea e rendere percepibile comunque il gorgoglio, determinando così un falso positivo. In ogni caso, l’associazione di un riscontro posizione positivo in entrambe queste metodiche può significare una bassa probabilità di malposizionamento della sonda.

Gestione Durante tutto il periodo di trattamento è necessario garantire:

- accurata pulizia del viso ed in particolare del naso e della narice sede del SNG, per prevenire una lesione della cute e/o della mucosa;

- accurata igiene del cavo orale; se le mucose appaiono secche applicare una soluzione

umettante;

- cambio giornaliero del cerotto di ancoraggio e verifica della corretta posizione della sonda, mediante controllo della misura della parte esterna;

- pulizia esterna ed interna della sonda. Sostituzione Il SNG va cambiato ogni 10-30 giorni (attenersi alle indicazioni della casa produttrice). Sulla cartella infermieristica annotare la data, il calibro del SNG, la misura di contrassegno e

le eventuali difficoltà incontrate. Complicanze Le complicanze più frequenti sono:

- la dislocazione (volontaria e involontaria);

- occlusione;

- tosse, vomito, rigurgito, riniti, faringiti;

- diarrea e dolori addominali;

- lesioni da decubito.

Ristagno gastrico (SNG) E’ un argomento alquanto controverso in letteratura: ad oggi non esistono univoche indicazioni sulla gestione del materiale gastrico in funzione della decisione di interrompere o ridurre la somministrazione di nutrizione enterale. La tecnica di verifica della quantità di ristagno gastrico prevede l’aspirazione manuale attraverso una siringa sufficientemente capiente, evitando aspirazioni troppo violente, che possono provocare sofferenza o lesioni della mucosa gastrica). Nelle prime ore in cui si inizia la somministrazione della NE, il controllo del ristagno gastrico deve essere effettuato ogni 2-4 ore per assicurarsi che ci sia motilità gastrica e un minimo di assorbimento intestinale. Ai fini della frequenza dei controlli del ristagno, la condizione clinica del paziente è

fondamentale: infatti nel paziente critico (in Rianimazione) vi è maggior rischio di ristagno

elevato, per cui si eseguono controlli più frequenti, mentre nei pazienti stabili è sufficiente un

controllo ogni 8 ore.





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La quantità del ristagno gastrico è considerata accettabile da un minimo di 150 ml ad un

massimo di

200-250 ml. È per altro consigliabile non prendere decisioni se al primo controllo il

ristagno risulta maggiore di 250 ml, ma è opportuno rivalutare la situazione e quindi rimandare

la decisione dopo più controlli effettuati a distanza di 2 ore.

Il ristagno gastrico prelevato (se non è ematico o biliare) viene reintrodotto, riducendo

eventualmente la dose di infusione della nutrizione o interrompendola per alcune ore. GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG) La gastrostomia, in particolare quella eseguita per via endoscopica (PEG) è l'accesso enterale più comunemente utilizzato per trattamenti a lungo termine. Ha un basso costo; è semplice da applicare in anestesia locale ed offre un buon rapporto costo/efficacia; può essere utilizzata per l'alimentazione dopo 24 ore dal suo posizionamento, ma può essere usata anche per la decompressione gastrica.

Gestione La cute peristomale va controllata tutti i giorni, prestando attenzione alla presenza di segni di infezione, quali: arrossamento, gonfiore, irritazione, pus, fuoriuscita di succo gastrico tra stomia e sonda. La medicazione va effettuata disinfettando la cute peristomale con clorexidina in soluzione acquosa o iodopovidone, mediante movimenti circolari dal centro verso la periferia. La medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni, per i successivi 8/10 giorni ed in seguito vanno effettuate medicazioni settimanali. Tuttavia, se le garze della medicazione si bagnano, va rinnovata più spesso per evitare macerazione cutanea. Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico avendo cura di non angolare la sonda. Successivamente la stomia non necessita più di medicazione e basta lavare quotidianamente la cute peristomale con acqua e sapone liquido, asciugando e tamponando delicatamente. Eventuali incrostazioni attorno alla stomia possono essere rimosse con acqua ossigenata a 10 volumi. Per prevenire l’incarceramento del fermo nei tessuti circostanti è necessario controllare dapprima le tacche sulla sonda (al momento del posizionamento vengono indicati i cm a cui il fermo deve essere mantenuto) e ruotarla di 360° effettuando una leggera trazione antero-posteriore.

Complicanze Si distinguono due ordini di complicanze:

Precoci: - emorragia;

- segni di flogosi;

- cellulite necrotizzante;

- peritonite;

- pneumoperitoneo. Tardive:

- infezioni peristomali;

- erosione cutanea da fuoriuscita di succo gastrico;





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- crescita di mucosa gastrica al di fuori dalla fitola gastro-cutanea;

- migrazione della sonda;

- Buried Bumper

- Ostruzione. Ristagno gastrico (PEG) La quantità accettabile con una nutrizione enterale attuata tramite PEG è inferiore o uguale a 100 ml. Il motivo risiede nella presenza di un canale di comunicazione fra lo stomaco e l’esterno che deve essere protetto da una distensione gastrica eccessiva.

DIGIUNOSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEJ) E' indicata quando la gastrostomia non è consigliabile per possibile reflusso gastroesofageo e conseguente ab-ingestis, o quando lo stomaco non sia accessibile od utilizzabile per presenza di ulcera, neoplasia o esiti di pregressi interventi. Può essere confezionata o in corso di intervento chirurgico o in anestesia locale per via percutanea endoscopica. Può essere usata anche per una decompressione gastrica.

Gestione La gestione è simile alla PEG, con la differenza che deve essere prestata particolare attenzione alla medicazione, da eseguire giornalmente in modo sterile e controllando i fili di ancoraggio.

Complicanze

Meccaniche: - dislocazione della sonda;

- ostruzione della sonda;

- occlusione intestinale;

- fuoriuscita dei liquidi digestivi;

- emorragia. Infettive:

- infezioni della stomia;

- spargimento di alimento nel peritoneo;

- ascesso. Modalità d’infusione della nutrizione enterale La somministrazione della miscela nutritiva può essere continua o ad intermittenza. La somministrazione ad intermittenza può essere effettuata solamente con una sonda che

rilascia la miscela a livello gastrico. Per le sonde digiunali, la somministrazione per boli è

altamente sconsigliata perché crea distensione della parete addominale, provocando

ipereccitamento della peristalsi e diarrea. Le raccomandazioni sulla migliore modalità di somministrazione sono controverse. Molti studi

mettono in evidenza che non ci sono sufficienti dati per raccomandare l’una fra le due

modalità, altri studi raccomandano la modalità continua perché produce meno complicanze

gastrointestinali e metaboliche. In particolare la modalità in continuo attraverso l’uso di una

pompa peristaltica in 24 ore riduce anche il rischio di ostruzione della sonda e comporta un





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minor rischio di aspirazione e reflusso. La somministrazione di boli o “ciclica” a livello dello

stomaco produce anche maggiori rischi, come possibili episodi di vomito o rigurgito. Tale

modalità si utilizza a livello domiciliare dove si effettua una somministrazione notturna

dell’alimentazione per garantire una normale vita diurna al paziente. Per tutta la durata

dell’infusione e almeno un’ora al termine della stessa il paziente viene posto in posizione

semiseduta o almeno con la testa ed il tronco sollevati a 30-40°.

Il presente protocollo è stato redatto dal Gruppo di Lavoro GEODE

Maringelli Maria Grazia Medico Responsabile Sanitario RSD e ADI

Manchi Donata Assistente Sanitaria , Referente Qualità

GEODE

Totaro Cesare Coordinatore Infermieristico RSD

Quieti Fausto Coordinatore Infermieristico ADI

Bibbliografia: Ministero della Salute “LINEE GUIDA Sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare” Gruppo di Lavoro - 20

AGOSTO 2006

AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA- Direzione Sanitaria , Servizi Infermieristici: Oltrepò – Lomellina , Specialistica Ambulatoriale Dipartimento di Salute Mentale “LINEE GUIDA PER L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON NUTRIZIONE ARTIFICIALE PARENTERALE ED ENTERALE” Revisione dicembre 2003

REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5 “BASSA FRIULANA “PROTOCOLLO PER LA CURA INFERMIERISTICA

DEL PAZIENTE IN TRATTAMENTO N.A.D.” Gruppo di lavoro aziendale -ottobre 200

ASL 2 Savonese “ ISTRUZIONE ALLA NUTRIZIONE ENTERALE TRAMITE SNG PEG DIGIUNOSTOMIA ad inizio normale e lento” 2006

Laboratorio Didattico “ La Nutrizione Artificiale in Oncologia. La Nutrizione Enterale” CPS/Inf. Oreste Sidoli Coordinatore Attività Infermieristica Domiciliare Specialistica Azienda USL di Parma

ASL ROMA 10 “ Istruzioni opertive per l nutrizione enterale domiciliare “ - III 2009

ASL Sondrio “PROBLEMI NUTRIZIONALI DELL’ANZIANO IN RSA CON RIFERIMENTO ALLA NUTRIZIONE ENTERALE”, _Carlo Fiori 18 Maggio 2013

“PERCORSO INTER-AZIENDALE DELLE PROVINCE DI TREVISO E BELLUNO PER LA GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE “ -Novembre 2012

protocollo gestione nutrizione artificiale (na) in … · protocollo gestione nutrizione...

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