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  • La nutrizione artificiale al

    domicilio

    Coordinatore di Unità AssistenzialeDietista Anna Rita SabbatiniU.O. Dietetica e Nutrizione Clinica

  • Tecniche di Nutrizione Artificiale (NA) -

    definizioni• Nutrizione Parenterale (NP): modalità di NA mediante la

    quale i nutrienti in forma semplice vengono somministrati attraverso una vena (periferica o centrale) in pazienti in cui la funzionalità del tratto intestinale è compromessa

    • Nutrizione Enterale (NE): modalità di NA mediante la quale i nutrienti in forma prevalentemente complessa sono somministrati nello stomaco o nell’intestino mediante l’uso di apposite sonde o stomie.

    Glossario di Alimentazione e Nutrizione Umana - FeSIN 2010

  • 100% DEL FABBISOGNO CALORICO E DI

    NUTRIENTI

    DIETA NATURALE

    Modifica consistenzaScelta di gruppi di alimenti

    Limitazione o eliminazione di alcuni nutrienti

    Valutazione apporto di nutrienti con la dieta

  • > 50% DEL FABBISOGNO MODIFICAZIONE DI UNA DIETA NATURALE + NUTRIZIONE ARTIFICIALE(SUPPLEMENTI

    CALORICO-PROTEICI)

    < 50% DEL FABBISOGNO NUTRIZIONE ARTIFICIALE(NPT, NE)

    Valutazione apporto di nutrienti con la dieta

  • È sufficiente la normale alimentazione per soddisfare le necessità del paziente?

    E’ sufficiente una integrazione all’alimentazione quotidiana?

    NO

    Supplementazione orale

    SI

    Specifici nutrientiIntegratori modulari

    Supplementi orali completi o incompleti

    Integratore glucidico

    Olio MCT

    Fibra

    Iperkcal-IperProt

    Con o senza fibra

    Disfagia

    BCAA/miscele proteiche

    Patologie specifiche

    Alimentazione normaleTerapia dietetica

    SI

    diabeteinsufficienza respiratoriainsufficienza renaledialisisindromi da malassorbimento (insuff intestinale/ morbo di Crohn/ colite ulcerosa)ipercatabolismo/neoplasia/involontaria perdita di pesolesioni da pressione/ulcere venose e del piede diabetico/ferite chirurgiche/recupero massa magra

    Albero decisionale per la nutrizione artificiale

  • Valutazione apporto di nutrienti con la dieta

    > 50% DEL FABBISOGNO MODIFICAZIONE DI UNA DIETA NATURALE + NUTRIZIONE ARTIFICIALE(SUPPLEMENTI

    CALORICO-PROTEICI)

    < 50% DEL FABBISOGNO NUTRIZIONE ARTIFICIALE(NPT, NE)

  • È sufficiente la normale alimentazione per soddisfare le necessità del paziente?

    E’ sufficiente una integrazione all’alimentazione quotidiana?

    NO

    Supplementazione orale

    SI

    Specifici nutrientiIntegratori modulari

    Supplementi orali completi o incompleti

    Integratore glucidico

    Olio MCT

    Fibra

    Iperkcal-IperProt

    Con o senza fibra

    Disfagia

    BCAA/miscele proteiche

    Patologie specifiche

    Alimentazione normaleTerapia dietetica

    SI

    diabeteinsufficienza respiratoriainsufficienza renaledialisisindromi da malassorbimento (insuff intestinale/ morbo di Crohn/ colite ulcerosa)ipercatabolismo/neoplasia/involontaria perdita di pesolesioni da pressione/ulcere venose e del piede diabetico/ferite chirurgiche/recupero massa magra

    E’ necessario sostituire i pasti e la funzionalità del tratto gastrointestinale è conservata o solo parzialmente compromessa?

    Nutrizione enterale per sonda

    Nutrizione parenterale

    Albero decisionale per la nutrizione artificiale

  • Albero decisionale per la nutrizione artificiale

  • Indicazioni alla NE• Patologia neurologica

    – Patologie neurologiche e muscolari di varia natura;

    – Ictus;

    – Demenza;

    – Trauma cranico;

    – Neoplasie cerebrali;

    – M. di Parkinson

    • Acuti gravi

    – Politraumatizzati;

    – Ustioni gravi;

    – Malati intubati con insuff respiratoria

    • Con alterazioni del tratto gastroenterico

    – Neoplasie testa/collo, esofago, gastrico, pancreatico;

    – Esiti di chirurgia del tratto gastroenterico superiore;

    – Portatori di malattie infiammatorie intestinale e/o fistole enterocutanee

  • Posizionamento delle sonde

    • Sondino naso-gastrico (SNG)

    – Metodo diretto

    – Metodo endoscopico

    – Con tecnica radiologica

    • Sondino naso-duodenale o naso-digiunale

    - Metodo passivo

    - Metodo endoscopico

    - Metodo radiologico

    Sondino Naso-

    gastrico - SNG

  • Tipologie stomie

    • Faringostomia

    – Poco utilizzata• Gastrostomia

    - Chirurgica- Laparoscopica- Percutanea (metodo endoscopicoPEG; metodo radiologico)

    • Digiunostomia

    - Trans-gastrostomica� per via endoscopica: transpyloric PEJ

    - Chirurgica� Classica sec Witzel o Stamm� di minima sec. Delany mediante– agocannula (FNCJ)

    - Laparoscopica- Percutanea (più complessa)

    � Per via endoscopica (direct PEJ)� Per via radiologica

    Gastrostomia

    Endoscopica

    Percutanea - PEG

    Fine Needle Catheter

    Jejunostomy – FNCJ –sec

    Delany

  • Scelta della sonda o della stomia

    • Fattori:

    Durata della NA

    Intolleranza alla sonda

    Elevato rischio di aspirazione nelle vie aeree

    Difficile gestione della sonda

  • Scelta di sonde e stomie

    • Nutrizione enterale a breve termine

    - Nel pz acuto grave in TI:

    � Sondino naso-digiunale

    - Nel pz in ambito medico o neurologico:

    � Sondino naso-gastrico:

    � In caso di paresi gastrica (ad es. pz diabetici) o di alto rischio di aspirazione nelle vie aeree: sondino naso-digiunale

    - Nel pz chirurgico:

    � Digiunostomia durante l’atto chirurgico

    � Sondino naso-digiunale nel post operatorio

  • Scelta di sonde e stomie

    • Nutrizione enterale a lungo termine (>1-2 m)

    - Gastrostomia percutanea (PEG)

    � In caso di elevato rischio di aspirazione o di paresi gastrica persistente, digiunostomia (chirurgica o PEJ transpilorica)

    � In caso di controindicazioni alla via percutanea: sondino naso gastrico (prima scelta) o sondino naso digiunale (alto rischio di aspirazione o paresi gastrica persistente)

  • Materiali

  • Pompa NutrizionaleAbbott FreeGo

    � Funzione autoriempimentodel set di somministrazione� Dispositivo AccuSafe che previene il flusso libero� Lavabile sotto acqua corrente�Velocità da 1 a 400ml/h� Dose limite da 1 a 9999 ml� Funzione di pausa con timer programmabile�Peso 490g

  • Deflussore

    Set con attacco luer lock

    Attacco alla bottiglia con collo grande e piccolo

    Set con attacco a cono

    Rubinetto(siringa da 5ml)

  • Ingressi presidi

    PEG

    SNG

    SND

    FNCJ

  • Miscele enterali

  • – NATURALI: alimenti naturali freschi o preparati industrialmente

    – MONOMERICHE / OLIGOMERICHE

    – POLIMERICHE

    – SPECIFICHE PER L’INSUFFICIENZA D’ORGANO

    – MODULARI: uno o più nutrienti, da integrare ad altri (es: glucidi, aminoacidi, lipidi)

    Miscele per nutrizione enterale

  • Miscele enterali in IEO

    Dieta iperproteica

    arricchita da

    immunomodulanti

    Normocalorica

    senza fibra

    Dieta polimerica

    ipercalorica con

    fibra

    Dieta polimerica

    lievemente

    ipercalorica per

    pz diabetico

  • N° particelle sciolte in un liquido

    Se elevata (> di 400mOsm/l) può aumentare rischio di intolleranza

    Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi hanno bassa osmolarità

    Più le molecole sono piccole (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi o glucosio) > è l’osmolarità

    Osmolarità

  • Contengono nutrienti allo stato elementare

    Sono rapidamente assorbite

    Hanno elevata osmolarità

    Indicazioni:

    malassorbimento, sindrome da intestino corto, resezioni intestinali, enteropatie da raggi, malattie infiammatorie

    intestinali

    Miscele monomeriche/oligomeriche

  • Contengono proteine, glucidi e lipidi complessi

    Derivano da comuni alimenti o sostanze trattate industrialmente

    Indicazioni:

    a tutti i pazienti che presentano adeguata

    funzionalità digestiva

    Miscele polimeriche

  • Sono dette impropriamente “standard” e possono apparire diverse tra di loro per differente concentrazione di N, calorie e osmolarità :

    Ipocaloriche (0,75 kcal/1ml) Normocaloriche (1kcal/1ml) Ipercaloriche (1,5 kcal/1ml) 300-400 mOsm/lIperproteiche ( 9g N/1000ml)Arricchite in fibre insolubili o solubiliPediatriche

    Prive lattosio e glutine

    Palatabili (talvolta aromatizzate)

    Miscele polimeriche

  • Fibre insolubili: modulano il transito intestinale e aumentano il volume fecale

    Fibre solubili e FOS (frutto oligo saccaridi): “nutrono” gli enterociti e di riequilibrano la flora batterica intestinale

    FIBRE SOLUBILI

    oppure FOS

    FIBRE INSOLUBILI

    Miscele con o senza FIBRA

  • Le diete monomeriche sono utili solo se l’assorbimento è limitato per:

    Alterata idrolisi intraluminale

    Insufficienza pancreatica

    Riduzione della superficie assorbente

    Accelerato transito

    Danno mucoso

    Se l’intestino è integro uso miscele polimeriche

    Scelta tra Miscele per Nutrizione Enterale

    monomeriche e polimeriche

  • Miscele per PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI con/senza uno o più “immunonutrienti” in quantità variabili: l-arginina, glutamina, acidi nucleici, acidi grassi ω3

    Miscele per PAZIENTI DIABETICI presenza di fibre insolubili; glucidi come amido o polisaccaridi di soja con quantità variabili di fruttosio Iso-osmolari

    Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE contenuto controllato di proteine e di elettroliti

    Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA POLMONARE ipercaloriche; apporto lipidico elevato (50-55%) con lipidi MCT

    Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA EPATICA arricchite con aminoacidi ramificati, ipercaloriche

    Miscele specifiche per insufficienza d’organo

  • Valutazione di:

    � Apporto calorico

    In relazione alla stima dei fabbisogni e alla eventuale tollerabilità ai liquidi

    Miscele normocaloriche (1 kcal/ml)

    Miscele ipocaloriche (0.5-0.7 kcal/ml)

    Miscele ipercaloriche (1.5 – 2 kcal/ml)

    � Grado di idrolisi dei nutrienti

    Differenzia le miscele in polimeriche, oligomeriche o monomeriche/elementari

    � Via di somministrazione

    In relazione all’integrità del tratto gastrointestinale

    Criteri di scelta delle miscele per nutrizione enterale

  • Somministrazione della nutrizione

    enterale

  • �Tramite sondino naso-gastrico o gastrostomia (nutrizione prepilorica)

    �Posizione semiseduta (evita reflusso)

    �Mantenere tale posizione per due ore successive all’infusione

    �Eventualmente effettuare valutazione ristagno (se >150-200ml � controindicaz alla NE intragastrica)

    �Inizio 100ml x 4v/die

    �Aumentare di 50ml per volta fino a 350-400ml/volta

    �Lavaggio della sonda al termine dell’infusione (almeno 30ml acqua)

    Nutrizione enterale intermittente (a boli)

  • �VANTAGGI

    Non necessaria nutripompa

    �SVANTAGGI

    Maggiore assistenza infermieristica

    Maggiore rischio di aspirazione nelle vie aeree o intolleranze gastroenteriche

    Maggiore rischio di ostruzione della sonda

    Da non effettuare se:

    Infusione intraduodenale o intradigiunale

    Pz critico o instabile

    Presenza di potenziale malassorbimento o alterazioni funzionali del tratto GE

    Nutrizione enterale intermittente (a boli)

  • �Tramite SNG o gastrostomia (nutrizione prepilorica)

    �Tramite SND o digiunostomia (nutrizione postpilorica)

    �Nutripompa

    �Inizio con 10ml/h, passare a 20ml/h e aumentare di 20ml/die fino a copertura dei fabbisogni nelle 24 ore.

    �Lavaggi 2-3v/die almeno 30ml/volta di acqua o secondo necessità

    �VANTAGGI

    Riduzione rischio aspirazione tracheale

    Riduzione rischio ostruzione della sonda

    Riduzione rischio di complicanze gastroenteriche (diarrea)

    NE Domiciliare (NE a lungo termine)

    È quella preferibile (rispetto ai boli) � in notturna (12-14 ore)

    Nutrizione enterale continua

  • Nutrizione enterale con pompa…

    a quale velocità massima?

  • Boli Veloc. Max ml/ora

    Stomaco Sì > 200

    Duodeno No 150

    Digiuno No 120

    Ileo No 60

    Apporti di NE tollerati dall’apparato

    gastroenterico

  • Gestione della velocità delle miscele

    • Se non tollerata � ridurre (non interrompere)

    • Se si modifica la miscela � ridurre e ripartire da basse velocità

    • Se si interrompe per più di 24 ore � ridurre

    • Aumentare al max di 20ml/24h

    • Se necessario, aumentare di 2-4ml/24h

  • Lavaggio

  • Obiettivo

    Tenere pulita la sonda o la stomia

    Idratare il paziente

    Fabbisogno idrico

    Il fabbisogno idrico, specifico per ogni paziente, è influenzato dal grado di attività fisica ed inoltre varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.

    Il fabbisogno idrico dell’adulto in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d’organo (con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30 e 40 mL/kg/die, o tra 1 e 1.5 mL/Kcal somministrate.

    Nell’anziano l’apporto idrico deve essere ridotto a 25 mL/kg/die.

  • Schizzettoni per lavaggi e farmaci

    SNGSNDPEG

    FNCJ

  • Lavaggi

    • Lavaggi in corso di NE

    – Mettere in pausa la pompa nutrizionale

    – Utilizzare il rubinetto del deflussore se presente oppure staccare il presidio� lavare direttamente dal presidio

    • Lavaggi non in corso di NE

    – Direttamente nel presidio (SNG-SND-PEG)

    – Utilizzare un connettore (FNCJ)

  • Lavaggio digiunostomia (FNCJ) non in

    corso di nutrizione enterale

  • Infusione di farmaci nelle sonde e

    stomie

  • Farmaci e Miscele per NE

    Si sconsiglia l’aggiunta di farmaci nelle miscele:

    – Alterazione biodisponibilità di alcuni farmaci

    – Variazioni forza ionica e pH con alcune forme farmaceutiche liquide

  • Farmaci e Miscele per NE

    - I farmaci che vanno assunti per os devono essere diluitiprima della somministrazione nel SNG/PEG;

    - Il contenuto delle fiale per uso ev o im possono essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo adottando protocolli d’uso.

    - Le compresse a lento rilascio (SR) non possono essere frantumate, per il rischio di concentrazioni troppo elevate (picco alla somministrazione) e/o per il rischio di fornire livelli sub-terapeutici negli intervalli fra le dosi

  • – Le compresse gastroresistenti non possono essere frantumate per i potenziali problemi causati dall’acidità gastrica o di irritazione dal farmaco

    – Si può ricorrere a forme alternative, come le capsule con granuli gastroresistenti, che possono essere aperte ed il cui contenuto

    � va sospeso in un succo acido prima di somministrarlo (es.: succo di mela)

    � sciogliendo il farmaco in liquidi alcalini tamponanti (es.: bicarbonato)

    Farmaci e Miscele per NE

  • Gestione delle complicanze

  • �Corretto posizionamento della sonda

    �Posizione del pz (semiseduta in nutrizione prepilorica)

    �Igiene nel preparare la miscela e nel manipolare la via di infusione (cambio sacca e deflussore ogni 24-48 ore)

    �Preferire la somministrazione continua

    �Nei primi giorni di nutrizione prepilorica controllare il ristagno gastrico

    �Ogni giorno controllare il bilancio idrico e la qt di miscela infusa

    �Controllare il peso corporeo ogni 2-3 giorni

    �Annotare eventuali effetti collaterali (distensione addominale, diarrea, crampi)

    Principi fondamentali per il monitoraggio

    della NE e la prevenzione delle complicanze

  • �Elevata velocità o elevati volumi di infusione iniziale

    �intolleranza ad alcuni nutrienti

    �miscela troppo ricca di grassi

    �malassorbimento

    �effetti collaterali di terapie precedenti o concomitanti

    Prevenzione: iniziare l’infusione a basse velocità e progredire in modo progressivo con step di 10-20ml/h/die

    Trattamento: ridurre la velocità (non interrompere!) di infusione

    Complicanze gastroenteriche

    DISTENSIONE, DOLORE ADDOMINALE

  • �Diarrea: 3 scariche liquide/die con un volume totale superiore a 400ml

    Prevenzione: • ridurre la manipolazione della miscela e della via di infusione• evitare aggiunte di acqua e farmaci alla miscela• usare formule pronte e preconfezionate• cambiare la sacca, la miscela e la via di infusione ogni 24h• evitare soluzioni iperosmolari• iniziare l’infusione a bassa velocità e incrementare progressivamente

    Trattamento: ridurre o interrompere temporaneamente l’infusione, cambiare tipo di miscela (aggiungere le fibre), eradicare, se presente, l’infezione da Clostridium difficile

    Complicanze gastroenteriche

    DIARREA

  • �insufficiente apporto di liquidi (lavaggi e idratazione via sonda)

    �diete prive o povere di fibre

    (salvo particolari situazioni, � miscela con fibra)

    �eccessiva immobilità fisica

    �patologie neuromuscolari

    �farmaci che riducono motilità intestinale

    Complicanze gastroenteriche

    STIPSI

  • �rallentato svuotamento gastrico

    �reflusso gastro-esofageo, stato di coscienza alterato, mancanza di riflesso della tosse e/o deglutizione: preferire accesso post-pilorico

    �velocità infusione troppo elevata

    �dislocazione sonda

    �stipsi

    Complicanze gastroenteriche

    NAUSEA, VOMITO, RIGURGITO, ASPIRAZIONE

    Accertarsi che il vomito o il rigurgito sia di miscela enterale

    �Controllo frequente del ristagno (ogni 4 ore)

    �Posizione paziente con busto a 30° e con decubito laterale dx

  • stato di coscienza alterato

    alterazione della deglutizione

    pregressa aspirazione

    grave reflusso gastro-esofageo

    abbondante ristagno gastrico

    ostruzione pilorica

    paresi gastrica

    Fattori che

    aumentano

    Fattori che

    diminuiscono

    infusione continua vs bolo

    infusione post-pilorica vs pre-pilorica

    infusione con paziente in posizione semiseduta

    Complicanze gastroenteriche

    AB INGESTIS

  • Complicanze meccaniche

    SONDE

    • Ostruzione: se si effettuano i lavaggi correttamente e con frequenza non si ostruisce

    – Se si ostruisce: lavaggio a pressione con acqua (2ml), acqua gasata, bicarbonato, enzimi pancreatici, ripercorrendo il lume con un mandrino tipo Seldinger

  • Complicanze meccaniche SONDE

    • Angolatura

    • Deposizionamento e rimozione accidentale

    • Emorragie e perforazioni:

    • Ulcere da decubito:

    • Infiammazione, infezione, necrosi

    • Intubazione tracheale

    • Peritonite precoce

    • Infezione, erosione, decubito dell’ingresso cutaneo

    • Rottura e migrazione della sonda da stomia

    • Occlusione intestinale

  • Raccomandazioni pratiche

    • Esperienza, adeguato training, attento nursing, monitoraggio paziente � limita le complicanze in NE

    • Applicazione di rigidi protocolli di infusione, trattamento e gestione effetti collaterali � buon successo della NE

    • Infusione intragastrica se: svuotamento gastrico conservato, pz cosciente, riflessi orofaringei e deglutitori conservati

    • Conferma radiologica se si sospetta un deposizionamento

  • Complicanze metaboliche in corso di NE

    • Iperglicemia, ipoglicemia

    • Alterazioni elettrolitiche

    • Iperidratazione, ipoidratazione

    • Carenza micro/macronutrienti

    • Sindrome da refeeding e overfeeding

    Complicanze legate all’apporto di nutrienti• Da errata scelta dei nutrienti o errata

    infusione

    • Osmolarità

    • Velocità di infusione

  • Cose da evitare

  • Sono diete che derivano dai “frullati” (con preparazione estemporanea) attuati negli

    ospedali fino alla fine degli anni ‘80

    Sotto forma di frullato sono sostanzialmente scomparse, ma in commercio ve ne sono con preparazione industriale

    Uso delle Miscele naturali (frullati)

  • 25%

    15%60%

    DIETA STANDARD MISCELA NATURALE

    ESTEMPORANEA

    35%

    27%

    38%

    FAT

    PRO

    GLU

    DATO PERCENTUALE

    Confronto nella composizione media tra

    diete naturali e diete standard industriali

  • – Elevata quota di grassi

    – Presenza di lattosio ed oligosaccaridi

    – Composizione bromatologica variabile

    – Scarsa omogeneizzazione

    – Elevati volumi

    – Diarrea osmotica

    – Ostruzione dei sondini

    – Preparazioni artigianali non sterili

    – Costi elevati

    Svantaggi delle preparazioni naturali a

    preparazione estemporanea

  • � Contaminazione batterica durante preparazione

    � Alterazione enzimatica dei componenti per lisi delle cellule degli alimenti

    � Ossidazione causata dall’aria inglobata nei processi di miscelazione

    � Frequenti episodi di ostruzione per scarsa fluidità ed omogeneità della miscela

    Rischi di una miscela naturale a preparazione estemporanea

    Criticità di una miscela naturale a preparazione estemporanea

    � Elevato tempo di preparazione

    � Elevato tempo di somministrazione

    � Impiego di sonde di grosso calibro

    Rischi e criticità

  • Lavaggio con Coca-Cola, Limone ecc

    • Non è la prima scelta

    • Evitare bevande zuccherine che si incrostano

    • Evitare l’ingresso di coca cola direttamente nel digiuno

    ���� Utilizzare una siringa da 2 ml

  • Impianti idraulici in reparto con acqua in parallelo

    La doppia linea diluisce la miscela!

    Invalutabile la tollerabilità alla miscela

    Manipolazione errata

    Alla dimissione utilizzo di miscela non diluita

  • Training in degenza

    �Lavaggi con acqua�Gestione velocità�Modalità di conservazione miscele�Norme igieniche�Gestione dei farmaci

    Contatto con ASL di riferimento

    �Contatto telefonico�Invio documentazione�Contatto per conferma dimissione e consegna materiale

    Gestione presidi e miscele

  • Grazie