Emanuele Cereda MD, PhD

Direzione Medica di PresidioServizio di Dietetica e Nutrizione ClinicaFondazione IRCCS Policlinico San Matteo

e.cereda@smatteo.pv.it

Nutrizione Nutrizione artificiale artificiale e vitaminee vitamine

Gruppo di composti organici eterogenei dalpunto di vista chimico che sono attivi abassissime concentrazione ed indispensabiliper gli organismi viventi, in quantoconsentono lo svolgimento di funzionibiologiche essenziali.

Possono essere sintetizzate solo dalle piante (ad eccezione della vitamina D);gli animali devono pertanto procurarsele ingerendo direttamente vegetali, oanimali che se ne cibano

Svolgono un ruolo essenziale nel metabolismo perché agiscono da coenzimi,ossia si legano a enzimi specifici e ne permettono la funzione di catalizzatoridurante lo svolgimento delle reazioni metaboliche

La carenza di una o più vitamine provoca sindromi anche gravi checomplessivamente prendono il nome di avitaminosi

VITAMINEVITAMINE

METABOLIC PATHWAYS METABOLIC PATHWAYS

L.A.R.N.L.A.R.N.

Il supporto di nutrizioneartificiale rappresenta

l’unica fonte?

IMPLICAZIONI IN PRATICA CLINICAIMPLICAZIONI IN PRATICA CLINICA

TIPO DI SUPPORTO

FABBISOGNIFABBISOGNI

FABBISOGNI GIORNALIERI DI VITAMINEFABBISOGNI GIORNALIERI DI VITAMINE

150 µg120 µgVitamina KVitamina K10 mg (10 U.I.)15 mgVitamina EVitamina E5 µg (200 U.I.)15 µgVitamina DVitamina D1 g (3300 U.I.)900 µgVitamina AVitamina A

200 mg90 mgAcido AscorbicoAcido Ascorbico60 µg30 µgBiotinaBiotina5 µg2,4 µgVitamina BVitamina B1212

6 mg1,7 mgVitamina BVitamina B66

15 mg5 mgAc. PantotenicoAc. Pantotenico600 µg400 µgAcido FolicoAcido Folico40 mg16 mgNiacinaNiacina3,6 mg1,3 mgRiboflavinaRiboflavina6 mg1,2 mgTiaminaTiamina

ParenteraleEnteraleVitamina

LIVELLI DI VITAMINE CONTENUTI IN DIVERSI TIPILIVELLI DI VITAMINE CONTENUTI IN DIVERSI TIPIDI MISCELE PER NE DISPONIBILI IN COMMERCIODI MISCELE PER NE DISPONIBILI IN COMMERCIO

LIVELLI DI VITAMINE CONTENUTI IN UN MINIMOLIVELLI DI VITAMINE CONTENUTI IN UN MINIMOREGIME NUTRIZIONALE DI NE 1500 kcal/die)REGIME NUTRIZIONALE DI NE 1500 kcal/die)

Il soggetto con cui abbiamo a che fareè quindi il più delle volte in condizioni

patologiche e non fisiologiche

• Non possono mangiare o non mangiano in quantità sufficiente (e.g.disfagia, neoplasie, CT e RT)

• Non devono mangiare (e.g. insufficienza intestinale, stroke)

• Non vogliono mangiare (e.g. anoressia nervosa, demenza)

• Sono malnutriti e/o presentano dei fabbisogni aumentati che nonriescono o non riusciranno a soddisfare

CANDIDATI ALLA CANDIDATI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALENUTRIZIONE ARTIFICIALE

TOSSICITATOSSICITA’’ (liposolubili) (liposolubili)??

STATO NUTRIZIONALESTATO NUTRIZIONALECONDIZIONE RISULTANTE DA:CONDIZIONE RISULTANTE DA:

Introduzione dei nutrienti Introduzione dei nutrienti Assorbimento dei nutrienti Assorbimento dei nutrienti Utilizzo dei nutrienti Utilizzo dei nutrienti

PATOLOGIAPATOLOGIA

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

Le malnutrizioni possono essere classificatein funzione di vari parametri. Tuttavia, lapiù pratica e comune classificazione si basasul fattore nutritivo la cui deficienza oeccedenza è responsabile della malattia.

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

• malnutrizione proteica (kwashiorkor)

• malnutrizione proteico-energetica (marasma)

• malnutrizione lipidica

• malnutrizione vitaminica

• malnutrizione idro-minerale.

Kondrup et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003;22: 415–421

What is the condition now ?

Is the condition stable ?

Will the condition get worse ?

Will the disease process accelerate nutritional deterioration ?

Evidenza di Grado AEvidenza di Grado A- Identificare il paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione- Identificare il paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione

- Identificare il paziente a rischio di complicanze- Identificare il paziente a rischio di complicanze

- Identificare il paziente che può beneficiare di un trattamento- Identificare il paziente che può beneficiare di un trattamento

La stessa cosa vale perLa stessa cosa vale perlo status vitaminico!!lo status vitaminico!!

la provenienza, la patologia del paziente, la durata del supporto, il tempo necessario a coprire i fabbisogni la sua destinazione (NA long-term)

ASPETTI DI INTERESSEASPETTI DI INTERESSE

5411 TPN5411 TPN All surgicalAll surgicalinpatientsinpatients

*

*

*

*

?

Al di là di quelle che sono stati carenziali clinicamentemanifesti, le implicazioni dello status vitaminico

sull’outcome del paziente in NA non sono ad oggi chiare.

È difficile stabilire il reale ruolo del supporto vitaminico(indipendente dall’apporto calorico) sull’outcome del

paziente in nutrizione artificiale (REDOXs trial??)

Fabbisogni?

Indicazioni al supporto?

CONCLUSIONICONCLUSIONI

QUALI INDICAZIONI ??QUALI INDICAZIONI ??

Profilassi con TIAMINA nel Profilassi con TIAMINA nel paziente a rischio di refeedingpaziente a rischio di refeeding

Nel paziente critico o più in generale in quelloche va incontro a situazioni di stress l’infusionedi un complesso vitaminico dovrebbe esseresempre presente in una terapia infusionale.

++++++ in coloro che non hanno un intake adeguato entro i 3 giorni

La supplementazione dovrebbe quindi essereprotratta alla fase di recovery.

in tali pazienti una valutazione dello statusvitaminico è il più delle volte di scarsa utilità.

SHORT-TERM

Tutti i supporti di NA long-term dovrebberoconsiderare un apporto adeguato e costante.

++++ Paziente epatopatico e nefropatico(attenzione alla tossicità!!)

A tale proposito la valutazione dello statusvitaminico dovrebbe essere periodicamenteconsiderata al fine di modulare gli apporti.

LONG-TERM

Modalità di Modalità di somminstrazione ?somminstrazione ?

Bio-disponibilità

Enterale?Enterale? Parenterale?Parenterale?

Modalità di supporto (praticabilità) Importanza della correzione (entità dello stato carenziale e necessaria tempestività della correzione)

THANK YOU FOR THE

ATTENTION