Nutrizione Artificiale: considerazioni cliniche e strategie applicative

Sergio Riso

Counseling

Supplementi nutrizionali orali (ONS)

Nutrizione Enterale (NE)

Monitoraggio dietistico e logopedico

INTERVENTO NUTRIZIONALE - precocità e intensità-

• Calorie: 25-30 kcal/kg/die• Proteine: 1.2-1.5 g pr/kg/die

ESPEN 2017

• Ingesta stimate o previste inadeguate: nulla per osper > 1 settimana oppure < 60% del fabbisogno energetico per > 1-2 settimane

• Sondino naso-gastrico (Gastrostomia se prevista NE > 4 sett.)

Front Oncol 2021

Un supporto nutrizionale precoce(OS, NE) riduce l’incidenza dellamucosite (grado 3/4), migliora lostato nutrizionale, la tolleranza aitrattamenti, riduce le interruzionidella CT/CT-RT e la probabilità diricovero

INTERVENTO NUTRIZIONALE - precocità e intensità-

La PEG: accesso enterale sicuro?

Surg Endosc 2015

PEG: COMPLICANZE

These data should help to alleviate concerns that have been expressed about risks and benefits of PEG in this patient group.

PEG: COMPLICANZE

• 98 casi (80 regione cervico-cefalica)• 37% (28/75 pazienti; 23 casi non specificato) presenza di metastasi a distanza sincrone• Latenza: mediana 7 mesi, range 2-26 mesi

• Incidenza: 0.32% (studi con moderato rischio di bias); 0.05 % (studi con un basso rischio di bias). In conclusione probabilmente < 0.1%

• L’apparente maggior associazione agli stadi tumorali III-IV è in realtà conseguente alla maggior necessità di supporto nutrizionale artificiale in regimi CT-RT intensivi

Head & Neck 2019

PEG: COMPLICANZE

Head & Neck 2019

PEG: COMPLICANZE

Dall’analisi della “prevalenza d’utilizzo” di un metodo di posizionamento della PEG (“pull” vs altri)rispetto alla “prevalenza di metastasi in sede di PEG” non emerge una correlazione statisticamentesignificativa.

Head & Neck 2019

PEG: COMPLICANZE

Ipotesi patogenetica (variabile per ogni paziente):

• impianto diretto (più probabile nei casi con periodo di latenza breve e metodiche diposizionamento che prevedono un doppio passaggio dell’endoscopio e della sonda attraverso ilcavo orale, faringe ed esofago: es. tecnica pull)

• via linfoematogena (più probabile nei casi con periodo di latenza più elevato, metastasi a distanzasincrone, dopo utilizzo di metodiche diverse da quella «pull»)

I clinici, pertanto, non devono modificare la scelta del metodo di posizionamento della PEG sulla basedell’ipotesi patogenetica di metastatizazione cutanea, ma piuttosto effettuare una attentasorveglianza dei segni/sintomi di questa rara complicanza per una corretta diagnosi e cura.

PEG: COMPLICANZE

Greaves JR. Nutr Clin Pract 2018Ayesa SL. Eur J Nucl Med MolImaging 2020

•. 2020

Timing della NE: approccio «preventivo» o «reattivo» ?

L’approccio «preventivo» (generalmente con PEG) può comportare:

Minor calo ponderale

Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Beer KT 2005; Nguyen NP 2006; Wiggenraad RG 2007; Chang JH 2009; Chen AM 2010; Rutter CE 2011; Silander E 2011; Assenat E 2011

Minori interruzioni del trattamento

Lee JH 1998; Beer KT 2005; Assenat E 2011

Minori ospedalizzazioni per disidratazione/malnutrizione

Lee JH 1998; Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Rutter CE 2011; Assenat E 2011; Hughes BG 2013; Baschnagel AM 2014

Miglior qualità di vita

Beaver ME. 2001 ; Salas S. 2009; Silander E. 2011; Prestwich RJ. 2014

APPROCCIO «PREVENTIVO»

Il posizionamento “preventivo” di una sonda per NE (SNG/PEG) dovrebbe esserefortemente considerato (raccomandazione 2 A) nei pazienti con:

• Severo calo ponderale: 5% in 1 mese o 10% in 6 mesi• Presenza di disidratazione o disfagia severa, anoressia o dolore che interferiscono con la

capacità di bere/alimentarsi adeguatamente• Presenza di comorbidità che possono essere aggravate da disidratazione, deficit calorico o

difficoltà di assunzione di terapia orale• Aspirazione severa; aspirazione di grado moderato in soggetti anziani o con funzione

cardiopolmonare compromessa• Pazienti con probabile disfagia di lunga durata: es. RT ad alte dosi su campi larghi.

Tuttavia devono essere presi in considerazione altri fattori di rischio per disfagia.

APPROCCIO «PREVENTIVO»

Per i pazienti, a basso rischio, può essere suggerito un monitoraggiosettimanale dietistico-logopedico (parallelamente alla gestione dimucosite/dolore) .

Una NE “reattiva” (SNG o PEG, in funzione della durata presunta della NE)può essere considerate in presenza di almeno due dei seguenti criteri:

• Previsione di ingesta inadeguate (< 60% del fabbisogno) per più di 10 gg

• Calo ponderale ≥ 5% in 1 mese

• Mucosite severa, odinofagia, disfagia severa

• Età > 60 anni

APPROCCIO «REATTIVO»

Oral Oncol 2019

Conclusion: The developed model can be used to select patients for proactive feeding tube placement duringprimary CRT for HNC. The nomogram with easily obtainable parameters is a useful tool for clinicians to supportshared decision making regarding proactive tube placement.

ESEMPIO DI MODELLO PREDITTIVO

• Modello predittivo di NE > 90 gg

• Beneficio netto per soglie di probabilità tra 35 e 80%

«Dipendenza» dalla PEG ?

Un prolungato utilizzo della PEG o nulla per os > 1-2 settimane possono esserecausa di disfagia di lunga durata in seguito ad atrofia muscolare.

Rosenthal D. J Clin Oncol 2006

Nell’intento di prevenire il deterioramento della funzione deglutitoria i pazientidovrebbero essere incoraggiati a deglutire durante tutto il periodo di RT o RCT.

Platteaux N. Dysphagia 2010

Nella prevenzione dell’atrofia non ha importanza il tipo di bolo: il paziente puòsemplicemente bere acqua durante la giornata.

Langmore S. Dysphagia 2012

«DIPENDENZA» DALLA PEG

«DIPENDENZA» DALLA PEG

Head & Neck 2019

• Esercizi di potenziamento della muscolatura deglutitoria

• Alimentazione orale ( proteine)

All’analisi multivariata, un basso indice di massamuscolare del collo (SMI), calcolato a partiredall’area muscolare a livello C3, si correla con unadipendenza prolungata (> 90 gg) dalla PEG

PRIMA (PREABILITAZIONE) E DURANTE I TRATTAMENTI

JAMA OtolaryngolHead Neck Surg

2013

I pazienti che si alimentano per os e che effettuano riabilitazione deglutitoria sono quelli che maggiormenteritornano a dieta regolare e che a 12 mesi non sono più dipendenti dall’accesso enterale.

6 % (si OS + Riab)

39 % (no OS + Riab)

402 pazienti313 pazienti

DIETA PER DISFAGIA

Sulla base delle indicazioni foniatrico-logopediche elaborazione di schema dietetico nel rispetto alle caratteristichereologiche (consistenza, viscosità, coesione, omogeneità) ed organolettiche (temperature, sapore, colore) deglialimenti, al fine di garantire una deglutizione sicura ed apporti nutrizionali adeguati.

RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA: proteine «fast» e «slow»

Conclusions: Whey protein stimulates postprandial muscleprotein accretion more effectively than do casein andcasein hydrolysate in older men. This effect is attributed toa combination of whey’s faster digestion and absorptionkinetics and higher leucine content.

Pennings B. Am J Clin Nutr 2011

PIANO NUTRIZIONALE INDIVIDUALE

RISCHIO ALTO

RISCHIO BASSO

Valutazione dietistica e logopedica

Valutazione dietistica e logopedica

PEG preventiva

Monitoraggio settimanale

Monitoraggio settimanale

TRATTAMENTO

SNG/PEG

Os<60%

Riabilitazione nutrizionale e deglutitoria

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mesi

Nutrizione Enterale: immunonutrizione?

Arginina

- 3Nucleotidi

IMMUNONUTRIZIONE

Vasson MP. Clin Nutr 2014

Nei pazienti sottoposti a CT-RT, l’immunonutrizione sembra in grado di migliorare la capacità plasmaticaantiossidante e la capacità funzionale (indice di Karnofsky e scala WHO/ECOG).

Capacità plasmatica antiossidanteTotal Radical trapping Antioxidant Plasma (TRAP) and

Trolox Equivalent Antioxidant Capacity (TEAC)

Capacità funzionaleKarnofsky index and WHO/ECOG score

IMMUNONUTRIZIONE

Talvas J Clin Nutr 2015

L’immunonutrizione sembra migliorare la risposta dellecellule immunitarie attraverso la sovraespressione dialcuni geni codificanti per recettori chemiotattici,proteine e citochine anti-infiammatorie e per enzimiantiossidanti. L’organismo potrebbe così più facilmenteadattarsi all’infiammazione sistemica e allo stressossidativo indotto dalla CT-RT.

Immunonutrizione

NE standard

• Un supporto nutrizionale precoce e ad intensità crescente (OS,NE) è in grado di ridurre l’incidenzadella mucosite (grado 3/4), migliorare lo stato nutrizionale, la tolleranza ai trattamenti, ridurre leinterruzioni della CT/RT e la probabilità di ricovero

• La PEG rappresenta una via d’accesso enterale sicura, non gravata da complicanze severe

• Il posizionamento preventivo della PEG dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti adalto rischio: es. malnutriti, disfagici

• Per i pazienti, a basso rischio, può essere suggerito un monitoraggio settimanale dietistico-logopedico (parallelamente alla gestione di mucosite/dolore)

• La dipendenza dalla PEG può essere ridotta attraverso una precoce ed adeguata (in particolarenell’apporto proteico) alimentazione orale, in associazione ad esercizi di potenziamento dellamuscolatura deglutitoria

• L’immunonutrizione enterale rappresenta una strategia di emergente interesse nell’ambito deltrattamento nutrizionale di questi pazienti

CONCLUSIONI