programa nacional de formación en medicina integral comunitaria

MEDICINA SOCIAL EN LA PRÁCTICA: ESTUDIOS DE CASOS DE ACTIVISMO ENSALUD

Programa Nacional de Formación en MedicinaIntegral Comunitaria, Venezuela

Eugenio Radamés Borroto Cruza y Ramón Syr Salas Pereab

Introducción

Condiciones de salud, pobreza y recursoshumanos para la salud en Venezuela.

En el transcurso de los años noventas seregistraron grandes desigualdades en lascondiciones de salud en Venezuela. Tal tendenciafue el reflejo de unas condiciones socialesdeprimidas, de la disminución en la inversión en elsector público de salud y de una distribución de lafuerza laboral que fue incapaz de cubrir lasnecesidades de salud de la población y de proveerde personal a servicios públicos de salud efectivosy accesibles. Entre 1980 y el 2000, seconstituyeron cinco instalaciones nuevas deatención a pacientes en el sector público, mientrasque en el sector privado durante el mismo periodose construyeron 400 clínicas. De 1970 a 1996, elfinanciamiento gubernamental para la saluddisminuyó del 13.3% del presupuesto nacional al

7.89% (es decir, el 1.73% del producto interiorbruto)(1). En este contexto, las institucionespúblicas de salud ofrecían servicios limitados y nointentaban proporcionar una cobertura amplia (2).Como concluye un informe de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS): a lo largo de losaños 90s la capacidad del sistema público de saludpara proveer servicios sanitarios y resolverproblemas se volvió críticamente insuficiente (1).Como resultado, las condiciones de salud de losvenezolanos se deterioraron: en 1999 más decuatro millones de niños y adolescentes sufrierondesnutrición, 1.2 millones de entre 7 y 14 años deedad tuvieron desnutrición severa y el 48.9% de lapoblación estaba viviendo en condiciones depobreza (3).

Ese mismo año, la nueva Constitución Venezolanaredefinió la atención a la salud como un derechofundamental de los ciudadanos y unaresponsabilidad del gobierno. Además, ordenó elestablecimiento de un sistema público de saluduniversal, integrado, descentralizado yparticipativo, financiado enteramente por elgobierno (4).

Sin embargo, como reflejo de la crisis mundial derecursos humanos en el área de la salud(especialmente grave en países en vías dedesarrollo) Venezuela no contaba con suficientesrecursos humanos calificados para cumplir esteobjetivo (5). En 1999, el 55% de los médicos seencontraba trabajando en los cinco estados de los24 que comprenden al país, los de ingresos percapita más altos (1). Aproximadamente la mitadde los 30,000 - 35,000 médicos ejercientestrabajaban exclusivamente en el sector privado,mientras que la otra mitad ocupaba cargos demedio tiempo o de tiempo completo en el sector

aEugenio Radamés Borroto Cruz. Especialista enadministración de salud y educación médica; Directory profesor de tiempo completo, Escuela Nacional deSalud Pública, Universidad de La Habana, LaHabana, Cuba; Coordinador académico nacional de“Barrio Adentro”, Caracas, Venezuela, correo-e:radamesborroto@

bRamón Syr Salas Perea. Especialista en cirugíageneral y salud pública; profesor de tiempo completoen salud pública y educación médica; profesor de laEscuela Nacional de Salud Pública, Universidad deLa Habana, La Habana, Cuba; miembro del ComitéCoordinador Académico de “Barrio Adentro”,Caracas, Venezuela

Enviado: 13 de mayo, 2008

Medicina Social (www.medicinasocial.info) volumen 3, número 4, noviembre 2008- 285 -

Aprobado: 20 de septiembre, 2008


público, únicamente 4,000 médicos teníanprácticas de atención primaria. En los 90s segraduaron entre 1,200 y 1,500 nuevos médicosanualmente, de los que entre el 40 y el 50% entródirectamente al sector privado y aproximadamenteel 10% dejó el país para trabajar en algún otrolugar. En el 2004 se estimó que el país necesitabaentre 20,000 y 30,000 médicos nuevos para elservicio público, si éste había de aspirar a lacobertura universal (6).

“Barrio Adentro”, cooperación internacional ysalud comunitaria.

En el 2002, cuando un paro nacional realizado porla Federación Médica Venezolana cerró lamayoría de los servicios públicos hospitalarios yexternos, el alcalde del municipio Libertador (enCaracas) trató de reclutar médicos para un nuevoprograma que proporcionaría servicios médicosvitales en barrios pobres. Únicamente 50 médicoscontestaron a tal convocatoria y de éstos 30 senegaron a establecerse en los barrios (7). En el2003, una solicitud a la Embajada Cubana produjoel primer Acuerdo de Cooperación Técnica conCuba, por medio del cual se les otorgó un empleoen estos barrios desatendidos a los médicoscubanos para que ayudaran a desarrollar elproyecto Barrio Adentro (“dentro del barrio“), enconsulta con las autoridades gubernamentales ylos representantes locales de la comunidad.

En el 2004, el gobierno venezolano dio a conocerdiez estrategias políticas enfocadas a laeliminación de las desigualdades sociales, lapobreza y la exclusión. Una de éstas se refería alaumento de la eficiencia de un sistema público desalud comprensivo e integral. Barrio Adentro fueextendido a todo el país con el objetivo principalde asegurar la cobertura de atención primaria ensalud para la población (estimada en 26 millones)(1, 8).

Barrio Adentro está basado en los principios de laDeclaración de Alma Ata de 1978 (9) en donde seestableció el derecho universal a la salud como unobjetivo mundial y se enfatizó el papelfundamental de la atención primaria en salud en lasatisfacción adecuada y equitativa para atender lasdemandas de salud (10, 11, 12). Estos principiosfueron reafirmados en la Declaración de Buenos

Aires de 2007, emitida en una conferencia de laOrganización Mundial de la Salud en la queparticiparon 60 países para reevaluar Alma-Ata(13). El programa Barrio Adentro está articuladocomo una estrategia de salud pública y estádiseñado para transformar al sistema público desalud de un modelo fragmentado, inadecuado,inaccesible y con financiamiento insuficiente a unmodelo universal, basado en la comunidad, ycompletamente financiado para que presteservicios preventivos, curativos y de rehabilitacióna los individuos, a las familias y a lascomunidades.

En cada clínica de Barrio Adentro hay por lomenos un médico y una enfermera, se atiendenentre 250-350 familias de un área geográficaespecífica (área de salud comunitaria). Estosequipos, constituidos por médico(s) /enfermera(s), atienden a pacientes en las clínicas,realizan visitas domiciliarias y colaboran con losComités Locales de Salud para organizar lasactividades de promoción de salud. Los médicosde las clínicas pueden derivar pacientes al Centrode Diagnóstico Integral (CDI) local (centros quecuentan con el equipo de diagnóstico, loslaboratorios y las instalaciones para tratamientosbásicos); a un Centro de Rehabilitación Integral(CRI) para fisioterapia; a un Centro Médico deAlta Tecnología (CAT) regional para que se llevena cabo estudios de diagnóstico y tratamientos máscomplejos y a una clínica estomatológica y óptica(Fig. 1), todos los servicios de Barrio Adentro songratuitos.

Figura 1: La infraestructura de la Misión BarrioAdentro, 2008

Está organizada en 335 municipalidades y591 áreas de salud comunitarias de todos los24 estados.

Clínicas Barrio Adentro: 6,531 Centros de Diagnóstico Médico Integral:

420 (106 con instalaciones quirúrgicas) Centros de Rehabilitación Integral: 502 Centros Médicos de Alta Tecnología: 18 Consultorios de optometría: 459 Clínicas estomatológicas: 1,628 con 3,019

plazas Médicos: 14,000 (la mayoría especialistas

en atención primaria)*


Dentistas: 2,900* Enfermeras con nivel universitario: 2,500* Enfermeras con nivel técnico: 1,658* Técnicos de laboratorio, de imagen, de

oftalmología, de rehabilitación, etc: 7,500*

*Todo el personal listado en la figura 1 es cubano.También participa en el programa personalvenezolano adicional.Fuente: Misión Barrio Adentro. Reporteestadístico: Informática de la Misión MédicaCubana (IMIMEC); 2008

En el 2006 se calculó que el 73% de la poblaciónvenezolana se encontraba cubierta por losservicios de Barrio Adentro. Del 2004 al 2005fueron realizadas 150.5 millones de consultas através de este programa (cerca de cuatro vecesmás consultas de las registradas por los serviciosexternos tradicionales). El 40% de éstas fueronconsultas domiciliarias. Además, la detección delas enfermedades más importantes en lamortalidad infantil (como la diarrea y laneumonía) casi fue duplicada en este mismoperiodo, al mismo tiempo que las muertes debidasa estas enfermedades se vieron sustancialmentereducidas. De acuerdo a un estudio de la OPS, laMisión Barrio Adentro ha tenido un impactosignificativo en la atención en salud en Venezuelaal incrementar el acceso y al hacer el reparto delos servicios más equitativo (8).

Aprendiendo de la experiencia cubana en el laformación médica

Además del número de profesionales insuficientey los problemas de motivación y maladistribución, la profesión médica en Venezuelaestaba cargada de muchas dificultades que soncomunes en otros países. Estas dificultades sehicieron más evidentes conforme las autoridadestrataron de trabajar sobre los problemas de saludde la población e incrementar la coberturaequitativa de servicios (5). En particular, losmédicos habían sido formados bajo un modelomédico curativo que prestaba poca atención a laprevención, a las necesidades del sector público desalud y la salud de la población en general.Tradicionalmente, los estudiantes eran egresadosde preparatorias privadas y la formación médicaera realizada en aulas con algunas rotaciones en

hospitales. Los estudiantes pasaban poco o ningúntiempo en comunidades pobres y el desarrollo deun sentido de responsabilidad social no era unobjetivo del plan de estudios. Este enfoquecoincidía con un sistema de salud altamenteprivatizado dirigido a las necesidades de lospacientes individuales (2, 14). Es decir, laresponsabilidad social de las escuelas de medicinano era un principio activo (15).

Antes de 1959, la situación en Cuba era similar,sin embargo, a partir del principio de los 60s sepusieron en marcha una serie de reformas en laformación médica que estaban dirigidas a lasatisfacción de las necesidades de lo que se habíaconvertido en un sólo sistema universal de saludpública que ofrecía servicios gratuitos de atenciónprimaria, secundaria y terciaria (16). Un éxodotemprano de la mitad de sus médicos dejó a Cubacon tan sólo 3,000 doctores (1967) (17). Encontraste, en el 2007 fueron registrados 72,416médicos en un país de 11.2 millones de habitantes(18).

A lo largo de las décadas, los estudiantes demedicina cubanos fueron colocados en contextoscomunitarios por periodos sucesivamente máslargos durante los seis años de duración de susestudios. El enfoque biopsicosocial integró lasciencias básicas, clínicas y de salud poblacional;la promoción de la salud se volvió central en elplan de estudios; las competencias esencialesfueron determinadas a partir de los problemas desalud prioritarios del país y se enfatizaron losvalores humanistas. Estas transformaciones fueronapuntaladas por una voluntad política importantede parte de los líderes del país y el mandatoconstitucional del derecho a la atención sanitaria(19-22).

Con la introducción nacional del modelo demedicina familiar (un equipo compuesto de unmédico y una enfermera en cada barrio), llevada acabo durante la década de los 80s, los estudiantesde medicina empezaron a tener contacto con lospacientes y las comunidades desde el primer añode su formación (16, 23, 24, 25). Ya en los 90s ydebido a que la atención primaria se convirtió eneje de la formación, se volvió requisito para casitodos los nuevos egresados completar unaresidencia en Medicina General Integral


(Medicina Familiar) antes de optar por unasegunda especialidad. Este modelo integrado deatención en salud basado en la atención primariaen salud fue puesto a prueba durante la crisiseconómica cubana en los 90s. El modelo es uno delos factores a los que se le atribuye elmantenimiento, y en algunos casos elmejoramiento, de los indicadores críticos de lasalud bajo circunstancias tan adversas. Este es elmodelo adaptado para la contribución cubana alprograma venezolano Barrio Adentro (26, 27). Enel 2007 los indicadores cubanos se encontrabanentre los mejores del hemisferio (mortalidadinfantil: 5.3 por cada 1,000 nacimientos vivos yuna expectativa de vida de 77 años) (18). Elacceso equitativo a la atención médica comoderecho social y el uso eficiente de los recursosson reconocidos como características positivas delsistema cubano de salud (26, 28, 29).

Además de la formación de recursos humanospara la atención en salud a nivel doméstico, Cubaha hecho en los últimos 45 años del serviciointernacional un principio-fundamento de suprofesión médica, desde 1963, más de 130,000profesionales de la salud cubanos han sidovoluntarios en el extranjero (30). En junio del2008, 36,770 cubanos se encontraban en servicioen 70 países distintos (31). Tal cooperacióninternacional en salud ha brindado experienciamás amplia en la formación de recursos humanos:de 1961 al 2007, las escuelas de medicina del paísgraduaron a 8,572 médicos de otros países (casitodos de Latinoamérica, el Caribe y África). En el2008, 24,848 estudiantes provenientes de 108países se encontraban estudiando medicina enCuba (en la Escuela Latinoamericana de Medicinay en otros programas) (32).

Además, a través de acuerdos bilaterales, médicoscubanos y educadores han participado en elestablecimiento de diez escuelas de medicina entodo el mundo: Yemen, Guyana, Etiopía, GuineaBissau, Uganda, Ghana, Gambia, GuineaEcuatorial, Haití y, más recientemente, Venezuela(33).

En el 2008 había 14,000 médicos cubanosempleados en las clínicas del programa BarrioAdentro en Venezuela. Se encontrabanacompañados principalmente por enfermeros

venezolanos, a pesar de que un número deenfermeros cubanos y otros profesionales de lasalud también participaban en el programa (Fig.1). El personal cubano y los establecimientos deBarrio Adentro se han vuelto fundamentales paraasegurar la sustentabilidad del sistema público desalud venezolano, ya que brindan infraestructurapara la formación de recursos humanos de lasalud, especialmente de médicos.

El objetivo de este artículo es caracterizar eldesarrollo y los resultados preliminares actualesdel Programa Nacional de Formación de MedicinaIntegral Comunitaria (PNFMIC) en Venezuela.

Intervención

A principios del 2005, las autoridades venezolanaslanzaron el Programa Nacional de Formación deMedicina Integral Comunitaria, en la actualidadhay más de 20,000 estudiantes inscritos. Esteprograma se distingue de los modelos deeducación médica venezolanos previos en quetiene como objetivo explícito la formación deestudiantes para el servicio público. Se hanseleccionado bachilleres que no habían tenido laoportunidad de realizar estudios universitarios yporque la formación está fundamentada en unmodelo educativo basado en el servicio y lacomunidad y que depende de médicos-tutorespracticantes.

El Ministerio de Educación Superior de Venezuelaconformó una Comisión Nacional para eldesarrollo y la supervisión del PNFMIC, lacomisión está encabezada por el Vicerrector delColegio Universitario “Francisco de Miranda” eincluye a miembros del Ministerio, de su Oficinade Planeación del Sector Universitario, delMinisterio de Salud, de seis universidadesvenezolanas y a un grupo de seis educadores de lasalud cubanos de Barrio Adentro que cuentan conexperiencia en el desarrollo de planes de estudio.

Se encargó a la Comisión Nacional la resoluciónde todos los aspectos más importantes del nuevoprograma:1. Objetivos, principios y diseño general2. Institucionalización y organización

(Universidad Barrio Adentro)3. Selección de estudiantes y apoyo


4. Diseño del plan de estudios y competencias5. Preparación del profesorado6. Evaluación

Objetivos, principios y diseño general

El objetivo del programa es educar y formar a unnúmero adecuado de médicos con lascompetencias y el compromiso requeridos paragarantizar la cobertura de la totalidad de lapoblación venezolana en cuanto a atenciónprimaria a través del programa Barrio Adentro yproveer un número suficiente de egresados paraotras especialidades y responsabilidadesrequeridas por el Sistema Público de Salud delpaís. En este contexto, parafraseando a laOrganización Mundial de la Salud, el objetivo esel colocar a los doctores adecuados, con lashabilidades adecuadas, en los lugares adecuados,así como darles las tareas adecuadas para lageneración de mejoras en el las condiciones desalud y la equidad (34).

Los principios del programa son paralelos a losdel sistema cubano de medicina familiar. ElPNFMIC tiene como objetivo egresar médicoscomunitarios que tengan fundamentos científicossólidos y las competencias clínicas necesarias parabrindar una atención médica integral a través de lapromoción de la salud; la prevención de laenfermedad; el tratamiento y la rehabilitación deindividuos, familias y comunidades y lapreservación y el mejoramiento del medioambiente. Su formación también motiva yempodera a estos médicos para que trabajen conlos residentes comunitarios y resuelvan una seriede problemas particulares de salud importantes enel primer nivel de atención dentro de una prácticamédica cargada de valores humanísticos,responsabilidad y compromiso social (35, 36).

El principal contexto para la implementación deeste plan de estudios (que tiene seis años deduración) es la comunidad misma. La enseñanzase lleva a cabo a través de clínicasacadémicamente certificadas de Barrio Adentro,aulas multipropósitos basadas en la comunidad yotros establecimientos del programa. Elprofesorado de esta “Universidad sin Muros” estáconstituido por médicos cubanos que participan enel programa y reciben formación pedagógica y

acreditación académica por su rol como maestros.Reciben apoyos en forma de inversiones en librosde texto, modelos de aulas y apoyos tecnológicospara la enseñanza, muchos de los estudiantes sonbachilleres provenientes de las comunidadesdonde posteriormente ejercerán.

Institucionalización y organización de laUniversidad Barrio Adentro

La planeación, la organización, el liderazgo, elmonitoreo, el control y la evaluación del PNFMICson responsabilidad de la Comisión Nacional. Estacomisión integra las perspectivas y las actividadesdel Comité Nacional Académico Coordinador deBarrio Adentro, que se encuentra bajo direccióncubana, y las universidades venezolanasparticipantes: lo que constituye de manera efectivaa la Universidad Barrio Adentro. En cada estado laComisión Nacional es apoyada por las ComisionesAsesoras de Salud, quienes coordinan el liderazgo,la implementación y el desarrollo del programadentro de sus respectivos territorios. Cada Comitéincluye a representantes del Ministerio deEducación Superior, del Ministerio de Salud, delComité Coordinador Estatal de Barrio Adentro, dela Universidad Venezolana asociada con elPNFMIC en el estado y a representantes de lascomunidades locales. Este patrón organizativo esreproducido a nivel municipal. El PNFMIC de laUniversidad Barrio Adentro ha sido acreditadooficialmente por el Consejo Nacional deUniversidades de la República Bolivariana deVenezuela (37).

Selección de estudiantes y apoyo

Durante los años noventas el ingreso a lasuniversidades venezolanas estuvo limitado, lamayoría de las plazas fueron ocupadas poregresados de bachilleratos privados, excluyendo amás de medio millón de bachilleres provenientesde escuelas públicas de la posibilidad de unaformación universitaria (14). Sin embargo, en losúltimos años el gobierno ha instituido variosprogramas para enfrentar esta deuda social,proveyendo educación gratuita a varios niveles(incluyendo al PNFMIC) (38).

En abril del 2005, el Ministerio de EducaciónSuperior lanzó una primera convocatoria en los


medios masivos de comunicación para aspirantesal PNFMIC. Se recibieron más de 35,000aplicaciones (36), las solicitudes fueron revisadaspor comités de admisión locales, estatales ynacionales. Con el fin de determinar sumotivación y brindarles los detalles del programa(naturaleza de tiempo completo, duración,modalidades de estudio, etc.), los aspirantesfueron entrevistados por un representante de laMisión Sucre (un programa venezolano quepromueve el acceso a la educación superior) y unmédico cubano. Se requirió a cada solicitante lapresentación de una recomendación por escrito delComité de Salud Comunitaria de su localidad yque firmara una declaración confirmando sucompromiso de ejercer en comunidadesdesatendidas después de su egreso.

Como resultado, se admitieron 24,000 estudiantesal curso premédico, de cuatro meses de duración.Cerca de 16,000 aspirantes lo completaron demanera satisfactoria y empezaron su formacióncomo médicos en octubre (36). Se les proveyó deuna beca mensual de 200,000 bolívares (el salariomínimo mensual, que en el 2006 promedió465,000). Esta beca es especialmente importantedebido al gran porcentaje de alumnos provenientesde familias de bajos ingresos, poblacionesindígenas marginales y áreas rurales pobres (38,39).

Diseño del plan de estudios y competencias

El Comité Nacional Académico Coordinadordesarrolló el plan de estudios del PNFMIC, elcomité se basó, principalmente, en el planelaborado por Ilizástigui et al (23, 24) en Cuba enlos años ochenta. Este plan de estudios tuvo comofundamento el mandato social que las escuelas demedicina tienen para contribuir a la promoción, ala conservación y a la restauración de la salud dela población (16), la que a su vez determina el tipode profesionales a ser formados, los problemas desalud que éstos han de ser capaces de diagnosticary tratar, las competencias profesionales requeridasy los objetivos educativos que guían el proceso. ElComité hizo una revisión de la literaturainternacional sobre la visión, el papel y el diseñocurricular de la formación médica en el siglo XXI(5, 10, 40-44) de las experiencias cubana yvenezolana y de dos documentos internacionales

clave: Estándares Internacionales en EducaciónMédica (de la Federación Mundial para laEducación Médica) (45) y RequerimientosMínimos Globales en la Educación Médica (delInstituto para la Educación Médica Internacional)(46).

Como producto de este esfuerzo, los elementosesenciales listados en la Figura 2 fueronidentificados para el plan de estudios delPNFMIC.

Figura 2: Elementos esenciales en el diseñocurricular del PNFMIC

Asegurar un enfoque médico que seahumanístico, holístico y biopsicosocial.

Integrar la atención y la educación médicasteniendo como fundamento a la atenciónprimaria en salud.

Identificar a las clínicas de Barrio Adentrocomo los escenarios formativos principalesdel aprendizaje, incorporandoprogresivamente otras instituciones einstalaciones de atención de pacientes.

Vincular a los estudiantes con la medicinafamiliar y comunitaria desde el primer año desu formación.

Desarrollar valores éticos, morales, cívicos yprofesionales.

Educar y formar por medio de objetivos. Integrar el contenido de las ciencias básicas

biomédicas y sociomédicas de manerahorizontal y vertical.

Relacionar a la teoría y a la práctica por mediode la creación de vínculos entre las cienciasclínicas y las básicas en unidades curricularesbasadas en los principales problemas de saludidentificados.

Implementar una estrategia de enseñanza queintegre la orientación de actividades deaprendizaje, la consolidación delconocimiento y las habilidades y la evaluaciónde los resultados del aprendizaje.

Desarrollar nuevos roles de maestros yalumnos: los estudiantes como agentesactivos, constructores de su propio proceso deaprendizaje y los maestros como orientadores,guías y tutores en el proceso.


Estructurar un sistema de evaluación queintegre evaluaciones académicas ycertificación

Organizar una evaluación curricularsistemática utilizando la metodología deinvestigación-acción con el fin de identificar yajustar áreas problema y evaluarprogresivamente el impacto del programa.

Asegurar un diálogo efectivo y laactualización del conocimiento de las cienciasbásicas, el idioma español y habilidades deaprendizaje por medio del curso premédico.

El diseño del plan de estudios también considerólos 205 problemas de salud principalesidentificados en Venezuela y las competenciasrequeridas por los médicos comunitarios paraenfrentarlos con los recursos apropiados. Esteproceso produjo un análisis de las competenciascentrales necesarias, desarrolladas en lassiguientes áreas:

General: comunicación; actitudes profesionales,éticas, morales y cívicas; análisis de lainformación e interpretación; resolución deproblemas y toma de decisiones creativas eindependientes; interacción social, trabajo enequipo y responsabilidad legal.

Atención del paciente: una aproximación a losproblemas de salud individuales y colectivos queimplique el uso de métodos clínicos y

epidemiológicos; promoción de la salud yprevención de la enfermedad; diagnóstico; manejoterapéutico y de rehabilitación; salud ambiental.

Dirección y administración: participación social;planeación, organización, dirección y controladministrativos; auto-evaluación.

Cerca de 60 profesores de medicina cubanos,quienes contaban con una experienciaconsiderable en varias disciplinas de las cienciasbiomédicas y sociomédicas, diseñaron lasunidades curriculares y los calendariosacadémicos. Se desarrolló un plan de estudios conseis años de duración (Figura 3)

La asignatura de morfología humana tiene unenfoque inter y transdisciplinario, es decir, integraciencias biomédicas básicas como: anatomíahumana, histología normal, embriología, fisiologíanormal y patológica, biología molecular y celular,genética e inmunología (morfofisiología I, II y IIIen el primer año y IV en el segundo). En cambio,morfofisiopatología (I y II en el segundo año)tiene una aproximación transdisciplinaria de lasciencias básicas relacionadas con la prácticaclínica: laboratorio clínico, imagenología,parasitología, microbiología, patología anatómica,genética e inmunología, así como los principalesprocesos patológicos inmunológicos,hemodinámicos, genéticos y neoplásticos.

Figura 3. Unidades Curriculares del Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria (PNFMIC),Venezuela*

Periodo Unidades

Primer añoMorfofisiologíaHumana

Salud Comunitaria y Medicina Iintroducción a las ciencias sociales, introduccióna la atención primaria en salud, comunicaciónsocial

1 (16 semanas)MorfofisiologíaHumana I

2 (13 semanas)MorfofisiologíaHumana II

Educación en ciudadanía

3 (14 semanas)MorfofisiologíaHumana III

Introducción a la salud comunitaria y lamedicina

4 (2 semanas)Atención primaria en salud:Procedimientos Básicos

Segundo AñoMorfofisiologíaHumana

Salud comunitaria y medicina II: APS, cienciassociales y sociomédicas, salud pública, historiade la salud, investigación de epidemiología ehigiene, intervención comunitaria, análisis de la


salud comunitaria

1 (14 semanas)MorfofisiologíaHumana IV

Salud Familiar y Comunitaria (SFC) I

2 (13 semanas)Tecnología de la InformaciónMédica I

Psicología Social de la Salud y la Enfermedad

Tecnología de la InformaciónMédica II

3 (16 semanas)

MorfofisiopatologíaHumana I y II

Introducción al PensamientoPolítico Latinoamericano

SFC II

Tercer Año Medicina ClínicaSalud Comunitaria y Medicina III (mismostemas que el segundo año + Ética Médica)

1 (12 semanas) Medicina Clínica I2 (10 semanas) Medicina Clínica II Farmacología I

SFC III

3 (11 semanas) Medicina Clínica III Farmacología II

4 (10 semanas) Medicina Clínica IVPsicología y AtenciónSanitaria

SFC IV

Cuarto Año Medicina Clínica

Salud Comunitaria y Medicina IV: crecimiento ydesarrollo normal, salud familiar, atención apacientes ONCOLÓGICOS, análisis de saludcomunitaria, rehabilitación comunitaria,ambientes especiales

1 (10 semanas)Pediatría I: AtenciónIntegral

2 (13 semanas)Pediatría II: AtenciónIntegral

SFC V

3 (10 semanas) Psiquiatría

4 (10 semanas)Ginecología yObstetricia I: AtenciónIntegral

SFC VI

Quinto Año Medicina Clínica

Salud Comunitaria y Medicina V: Salud Pública,Administración de la APS, medicina deldesastre, medicina forense, toxicología,investigación y medicina natural y tradicional

1 (10 semanas) Cirugía General

2 (8 semanas)Ortopedia,Traumatología yRehabilitación

3 (5 semanas)Pediatría III: atenciónhospitalaria

SFC VII

4 (5 semanas)Ginecología yObstetricia II: atenciónhospitalaria

SFC VIII

Urología Dermatología5 (16semanas)** Otorrinolaringología OftalmologíaSexto Año INTERNADO Rotaciones de Medicina Integral Comunitaria1 (12 semanas) Atención a Adultos2 (12 semanas) Atención a Niños3 (12 semanas) Atención a mujeres y embarazadas4 (9 semanas) Atención Quirúrgica

* No incluye periodos electivos** En rotaciones de cuatro semanas cada unaFuente: Díaz, P. Comité Nacional Académico Coordinador Barrio Adentro, agosto 2008

Las ciencias sociomédicas también son enseñadasal principio del primer año, en la materia de SaludComunitaria y Medicina. Tecnología de laInformación Médica también abarca la recolecciónde datos, el tratamiento y la elaboración dereportes, así como elementos básicos de

estadística descriptiva y de salud. La materiaPensamiento Político Latinoamericano provee elcontexto para la formación y la práctica médicas.A partir del tercer año y hasta el internado, lapráctica está estructurada en dos áreas amplias: 1)Atención del paciente ambulatorio en el Área de


Sesión Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

MañanaABCS,

Clínica BAABCS,

Clínica BAABCS,

Clínica BAABCS,

Clínica BAABCS,

Clínica BAConslulta con elprofesorado, AM

Tarde

Actividad deevaluación

(tema previo),AM

Actividad deorientación

(nuevo tema),AM

ABCS (en lacomunidad)

Consolidacióndel

conocimiento(tema actual),

AM

ABCS (en lacomunidad)

Noche estudio independiente

Figura 4ABCS: Aprendizaje Basado en la Comunidad y el ServicioClínica BA: Clínica Barrio AdentroAM: Aula MultipropósitoFuente: Díaz, P. Comité Nacional Académico Coordinador Barrio Adentro, agosto 2008

Salud Integral Comunitaria y 2) Atención delpaciente hospitalizado.

Esta aproximación depende del proceso deaprendizaje basado en problemas (llevado a cabode manera grupal o individual). Es realizadoguiando a los estudiantes a través de temas(orientación, consolidación y evaluación delconocimiento y las habilidades logradas) a lo largode un continuo que va de situaciones simuladas asituaciones de práctica reales. Una semanaacadémica para los estudiantes del tercer añocombina periodos en las aulas multipropósito(junto con otros estudiantes y facultad de Áreascomunitarias de salud vecinas), en clínicas deBarrio Adentro y periodos en la comunidad misma(Figura 4)

Preparación del profesorado: Los 60 profesoresmencionados anteriormente también desarrollaronun plan nacional para preparar adecuadamente alprofesorado seleccionado de entre los especialistascubanos (principalmente en medicina familiar)que trabajan en Barrio Adentro. El plan contemplatres aspectos:

1. El estudio individual del contenido biomédico,clínico y sociomédico de cada año delprograma de formación médica (47).

2. Preparación básica en formación médica ypedagogía a través de dos diplomados y unprograma de maestría subsecuente.

3. El estudio metodológico sistemático paradesarrollar actividades específicas deenseñanza y evaluar la preparación delprofesorado.

Los principales directores académicos delPNFMIC a nivel municipal, estatal y nacionaltambién están inscritos en el programa de Maestríade Educación Médica, que es apoyado por laEscuela Nacional de Salud Pública cubana.

Evaluación: Las evaluaciones del plan de estudiosdel PNFMIC incluyen tres componentes básicos:

1. La evaluación académica de cadaasignatura impartida, que incluye una evaluaciónglobal del desempeño del estudiante basada enlos exámenes finales nacionales estandarizadosque tienen componentes teóricos y prácticos(clínicos) y son formulados por un grupo deexpertos del Comité Nacional AcadémicoCoordinador. Además, se mantiene un controlestadístico sistemático y por lo menos el 30% decada uno de los exámenes es revisado unasegunda vez.2. Una evaluación institucional a través de:a) visitas de los asesores en metodología (condiez o más años de experiencia en educaciónmédica y que participaron en el desarrollo delplan de estudios) a los escenarios formativos. b)educación continua médica para el profesorado(incluyendo evaluación) y c) evaluacionesacadémicas y de asistencia de los estudiantes enla cuarta, la octava y la décimo primera semanade sus múltiples cursos.

3. Evaluación externa consistente enproyectos pedagógicos de investigación llevada acabo por diseñadores del plan de estudios. Seaplican los instrumentos de evaluación al 50% delos estudiantes y al 70% del profesorado para


evaluar la calidad de la aplicación del plan y lasatisfacción. Estas evaluaciones incluyenexámenes sorpresa y visitas a los escenariosformativos y a los archivos (48).

Resultados preliminares

Se ha introducido en Venezuela un nuevoparadigma de formación médica con el fin decapacitar médicos integrales comunitarios capacesde enfrentar la mayoría de los problemas de saludde la población en el primer nivel de atención. ElPNFMIC está activo en los 24 estados del país. Enmayo del 2008 estaban inscritos 21,902 alumnos:5,118 en el primer año; 6,209 en el segundo;10,575 en el tercero; y aproximadamente 5,000 enel curso premédico. En el año académico 2006-2007 la tasa de aprobación fue del 82% en elprimer año y del 94% en el segundo. Un total de4,503 alumnos (26% del número inscritoinicialmente) se han dado de baja del programadesde su inicio (principalmente debido a un bajorendimiento académico).Hay un total de 6,715 profesores activos en elprograma. Los miembros del profesorado sonespecialistas en atención primaria, que tambiénejercen en las clínicas Barrio Adentro. Habiendocumplido los requerimientos establecidos por elMinisterio de Educación Superior cubano, 4,602profesores (68.5%) han obtenido el rangoacadémico de, por lo menos, instructor o asistentede profesor. Se ha establecido un programa deMaestría en Educación Médica (de 18 a 24 mesesde duración) a través de la Escuela Nacional deSalud Pública de Cuba: 126 miembros de lafacultad y directores del programa han obtenido elgrado de Maestría (49). De manera progresiva, sehan unido al profesorado cada vez más miembrosvenezolanos, aunque la cantidad sigue siendorelativamente pequeña.

Las Comisiones Bolivarianas de Asesoría enSalud han acreditado 5,131 clínicas BarrioAdentro como instituciones de enseñanza (deacuerdo a normas que consideran el número y elnivel del profesorado, la disponibilidad deinfraestructura física y recursos, los apoyoseducativos audiovisuales y digitales y laproximidad de uno de las 855 aulasmultipropósitos del país).

Se han sistematizado visitas semanales por partedel grupo de metodología del Comité Académicoa los escenarios formativos con el fin de llevar acabo procesos de supervisión, control yorientación. También han sido establecidas visitassemi-anuales de un grupo multidisciplinario delComité Nacional Académico Coordinador a cadaÁrea de Salud Integral Comunitaria. Losresultados son analizados a nivel municipal,estatal y nacional (éste último por la ComisiónNacional del PNFMIC).

En marzo-abril del 2008 el Comité NacionalAcadémico Coordinador (50) llevó a cabo unainvestigación de acción en los 24 estados. Elestudio involucró 124 equipos de la Facultad de108 Áreas de Salud Comunitaria (18.4% del total),y la participación del 100% de los estudiantes ymiembros del profesorado presentes al momentode la visita de los investigadores. Como resultado,se entrevistó a 5,739 personas: 1,199 profesores(15% del total del profesorado); 2,552 estudiantes(12%); y 1,988 residentes de la comunidad (1porcada 10,000 de la población). Un total de 3,871personas participaron en las entrevistas grupales(1,277 profesores y 2,594 estudiantes).

Los resultados del estudio corroboraron laexistencia de una infraestructura esencial mínimapara apoyar al programa, así como laimplementación consistente de los cursoscertificados y el programa de maestría para losmiembros del profesorado y los directores delprograma.

A pesar de que una descripción detallada de lametodología no está dentro del alcance de esteartículo, se debe resaltar que las porcionescualitativas de los resultados revelaron lasatisfacción general de los estudiantes, uncompromiso ratificado a ejercer en comunidadesdesatendidas y una contribución positiva delprograma a la satisfacción de los pacientes. Lasdificultades se distribuyeron el las siguientesáreas: No todo el profesorado logró una integración

adecuada del contenido de las diversasasignaturas, como se propone en las pautascurriculares.


La selección de los estudiantes y la calidad yel rigor del curso premédico siguen siendodesiguales y, por ende, problemáticos.

El potencial de las oportunidades deaprendizaje comunitarias y basadas en elservicio no fue logrado en su totalidad.Además, no se hizo un uso suficiente delequipo de diagnóstico en las Instituciones delÁrea de Salud Integral Comunitaria.

Discusión

El PNFMIC constituye el diseño, el desarrollo y laimplementación del aumento de formación demédicos para el servicio público más ambicioso enun sólo país. Este proceso está basado en uncambio paradigmático significativo y ha sidoposible por la voluntad política de parte delgobierno cubano y el venezolano (quienes hanfacilitado las inversiones y los recursos humanosnecesarios); por el compromiso individual de losdiseñadores del plan de estudios y de los tutorescubanos y por las comunidades venezolanas, quecada vez están mejor organizadas.

La realización del programa ha sido hecha posiblepor las cuatro décadas de experiencia cubana enformación médica para la salud pública con unenfoque en atención primaria y dentro de unsistema basado en un modelo de salud universal yequitativo. Por último, el programa ha estadobasado en la integración de la formación médicacon los servicios integrales de atención en saludde Barrio Adentro y del modelo Barrio Adentrocon la serie de programas sociales activos enVenezuela. No cabe duda de que tal colección defactores tiene que estar presente para que estaexperiencia pueda ser duplicada en otro contexto.

Al mismo tiempo, el mero tamaño de la empresa,sumado a las innovaciones que van más allá de lasreformas que habían sido puestas en marcha tantoen Cuba como en Venezuela, presenta retosimportantes para el éxito del programa. Éstosincluyen:

La selección y retención de los estudiantesdebido a los obstáculos económicos yeducativos enfrentados por una poblaciónestudiantil compuesta principalmente por

alumnos de bajos ingresos y provenientes decomunidades marginadas;

El uso de especialistas en medicina familiarcomo profesores. Se ha requerido un esfuerzoadicional a nivel organizativo, académico eindividual para asegurar la asimilación y lacomunicación de los nuevos conceptospedagógicos (de ahí la temprana dificultad enla integración del contenido);

El hecho de que el mismo programa BarrioAdentro sigue siendo expandido y articuladocomo parte de la reforma del sistema de salud.Lo que se refleja en un desarrollo disparejo endistintos lugares, infraestructura cambiante,etc., y

unas demandas crecientes por parte de lascomunidades y los pacientes

Cualquier evaluación final del éxito del programa(su impacto sobre los servicios de salud y suaccesibilidad, sobre el estado de salud de lapoblación y el compromiso futuro de losestudiantes con una carrera en el servicio público)está a varios años de distancia. Sin embargo, ladocumentación y la evaluación de cada etapa sonnecesarias para mostrar los resultados a Venezuelay todas las posibles lecciones que este programapuede ofrecer a otros países.

Si se ha de reclamar “Salud para Todos”, unadistribución más equitativa de la distribución deservicios y profesionales de la salud es esencial.Desde esta perspectiva, la experiencia venezolana(el énfasis en la formación de médicos para unsector público de salud revitalizado y el cambio deparadigmático en la formación de médicos y laatención primaria) hace necesaria la atenciónespecial al tema por parte de la comunidadinternacional.

Referencias

1. Modelos de atención en salud en Venezuela yexclusión social. In: Organización Panamericana dela Salud. Barrio Adentro: Derecho a la salud einclusión social en Venezuela. Caracas: OPS/ OMSpara Venezuela; 2006. p. 5-19.

2. Rincón MT, Rodríguez I. Consideraciones generalessobre la política y gestión de la salud en Venezuela(1900-2003). FERMENTUM. 2004 Sept-Dec;14(41):503-32.


3. Reginfo AM. Reflexiones sobre el Problema deSalud en Venezuela. Caracas: Gráficos Tao SA; 2005.

4. República Bolivariana de Venezuela. Constituciónde la República Bolivariana de Venezuela 1999,Artículos 83-86. Caracas: Imprenta Nacional; 2000.

5. The President and Fellows of Harvard Collage.Human Resources for Health. Overcoming the crisis.Joint Learning Initiative. Cambridge: Harvard

University Press; 2004.

6. Mauricio Vega (representative of the VenezuelanMinistry of Health and Social Development in theBarrio Adentro National Academic CoordinatingCommittee), interview by Gail Reed, 2006 Feb 6.

7. Origen de Barrio Adentro y participación ciudadana.In: Organización Panamericana de la Salud. BarrioAdentro: Derecho a la salud e inclusión social enVenezuela. Caracas: OPS/OMS para Venezuela;2006. p. 21-43.

8. Impacto de Barrio Adentro. In: OrganizaciónPanamericana de la Salud. Barrio Adentro: Derechoa la salud e inclusión social en Venezuela. Caracas:OPS/OMS para Venezuela;2006. p. 83-119.

9. Alma Ata Conferencia Internacional sobre AtenciónPrimaria de Salud. Declaración Final, 12 septiembrede 1978. In: Bibliografía del Diplomado

I de Dirección en Salud. [CD-ROM]. Havana: GIESPENSAP; 2004.

10. Mahler HT. Algunas reflexiones sobre liderazgo yequidad en salud. In: González García G et al. Haciaun cuidado integral de la salud para la equidad: DeAlma Ata a la Declaración del Milenio. ConferenciaInternacional de Salud para el Desarrollo:“Derechos, hechos y realidades”. 1ª ed. Rossen M(ed). Buenos Aires: Ministerio de Salud de laNación; 2007. p. 98-103.

11. Borroto Cruz R, Lemus Lago ER, Aneiros-Riba R.Atención Primaria de Salud y Medicina Familiar.Biblioteca de Medicina Volumen XXXIV. La Paz:Universidad Mayor de San Andrés; 1998.

12. González García G. Prólogo. In: González García Get al. Hacia un cuidado integral de la salud para laequidad: De Alma Ata a la Declaración del Milenio.Conferencia Internacional de Salud para elDesarrollo: “Derechos, hechos y realidades”. 1ª ed.Rossen M (ed). Buenos Aires: Ministerio de Saludde la Nación; 2007.

13. Declaración de Buenos Aires 30-15. Hacia unaEstrategia de Salud para la Equidad, basada en laAtención Primaria. In: González García G et al.Hacia un cuidado integral de la salud para laequidad: De Alma Ata a la Declaración del Milenio.Conferencia Internacional de Salud para elDesarrollo: “Derechos, hechos y realidades”. 1ª ed.Rossen M (ed). Buenos Aires: Ministerio de Saludde la Nación; 2007.

14. Samuel Moncada (Minister of Higher Education ofVenezuela), interview by Gail Reed, 2006 Feb 6.

15. Boelen C, Heck JE. Defining and measuring thesocial accountability of medical schools. Geneva:World Health Organization; 1995.

16. Fernández Sacasas JA. Educación médica superior:realidades y perspectivas a las puertas del nuevosiglo. Centro Nacional de PerfeccionamientoMédico. Havana: 1999

17. Centro Nacional de Información de CienciasMédicas. Emigración Médica. Havana: 1968.

18. Anuario estadístico de salud 2007. Ministry ofPublic Health, National Statistics Division; Havana:2008.

19. Escuela Nacional de Salud Pública. Colectivo deautores. El Pensamiento de Fidel en la Salud y laMedicina Familiar Cubana; 2003. In:Bibliografía delDiplomado I de Dirección en Salud. [CD-ROM].Havana: GIESP ENSAP; 2004.

20. Castro Ruz F. Discurso pronunciado en el actoconmemorativo del 40 Aniversario del ICBP“Victoria de Girón”, 17 Aug 2002 [monograph onthe Internet]. [cited 2006 Jun 10]. Available from:http://www.cuba.cu/gobierno/discursos

21. Castro Ruz, F. Reflexiones del Comandante en Jefe.Lula (cuarta y última parte). 1 Feb 2008

[monograph on the Internet]. [cited 2008 Feb 23].Available from:http://www.granma.cubaweb.cu/2008/02/01/index.html.

22. Constitución de la República de Cuba. Artículo 50[monograph on the Internet]. Havana: Governmentof Cuba; 1992 [cited 2008 Mar 12]. Available from:www.Cuba.cu/gobierno/cuba.htm.

23. Ilizástigui F, Calvo I, Douala R. El ProgramaDirector de la Medicina General Integral para elMédico General Básico (pamphlet).Havana:Ministry of Public Health; 1985.

http://www.cuba.cu/gobierno/discursos

http://www.granma.cubaweb.cu/2008/02/01/index.html

http://www.granma.cubaweb.cu/2008/02/01/index.html

http://www.cuba.cu/gobierno/cuba.htm


24. Ilizástigui Dupuy F, Douglas Pedroso R. Formacióndel médico general básico en Cuba. Educ MedSalud. 1991;25(2):189-205.

25. Jardines Méndez JB et al. Cuba: recursos humanosen la atención primaria de salud y su estrategia dedesarrollo. Educ Med Salud. 1993;27(3):145-159.

26. Spiegel JM, Yassi A. Lessons from the margins ofglobalization: appreciating the Cuban healthparadox. J Public Health Policy. 2004;25(1):85-110.

27. Reed G. Challenges for Cuba’s family doctorand-nurse program. MEDICC Review [serial on theInternet]. 2000;2(3) [cited 2008 Apr 15]. Availablefrom:http://www.medicc.org/publications/medicc_review/II/primary/sloframe.html.

28. United Nations Population Fund (UNFPA). ElEstado de la Población Mundial, 2002. Población,pobreza y oportunidades [monograph on theInternet]. [cited 2006 Jul 4]. Available from: http://www.unfpa.org/swp/2002/swpman_spa.htm.

29. Centro de Investigaciones de la Economía Mundial(CIEM). Investigación sobre desarrollo humano yequidad en Cuba 1999 [monograph on the Internet].Havana: CIEM; 1999 [cited 2008Aug 12]. Availablefrom: http://www.undp.org.cu/ldh99.html.

30. Balaguer Cabrera JR, Address on the 45thanniversary of Cuban international cooperation inhealth; 2008 May 26; Havana, Cuba.

31. Gorry C. Cuban health cooperation turns45.MEDICC Review. 2008;10(3):44-47.

32. Government of Cuba, Ministry of ForeignRelations. Datos estadísticos [working paper]. Havana:2008 March19.

33. Government of Cuba, Ministry of Public Health.Unidad Central de Cooperación Médica [workingpaper]. Havana; 2007.

34. Working together for health. World health report2006. Geneva: World Health Organization; 2006.

35. Permanencia de Barrio Adentro y formación derecursos humanos. In: Organización Panamericanade la Salud. Barrio Adentro: Derecho a la salud einclusión social en Venezuela. Caracas: OPS/OMSpara Venezuela; 2006. p. 71-81.

36. Molina JR. Sinopsis del proceso de selección de losestudiantes para el programa nacional de formaciónde medicina integral comunitaria [memo to theauthors]. 2008 Apr 4.

37. Bolivarian Republic of Venezuela. NationalCouncil of Universities. Permanent Secretariat.Resolución Nº 190, Caracas, 2007 Dec 3. GacetaOficial. Año CXXXV, Mes III, No. 38.8. Caracas:2007 Dec 17.

38. Desarrollo de nuevas redes en el sistema públiconacional de salud. In: Organización Panamericanade la Salud. Barrio Adentro: Derecho a la salud einclusión social en Venezuela. Caracas: OPS/OMSpara Venezuela;2006. p. 45-69.

39. Baños J, Baños JL. La salud más allá de BarrioAdentro. Granma. 2005 Jun 22;3.

40. Cornet Calveras A. Nuevos planteamientosdidácticos: ¿Al innovar en docencia, mejoramos elaprendizaje? Educación Médica

(Barcelona) [serial on the Internet]. 2006 Sep [cited2007 Oct 5];8 Suppl. 1. Availablefrom:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script/=sci_issue&pid=1575-1813&Ing_es&nrm=iso

41. Rozman C. Reflexiones sobre la universidad en elámbito biomédico. Educación Médica (Barcelona)[serial on the Internet]. 2005 Dec. [cited

2007 Oct 5];8(4). Available from:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script/=sci_issue&pid=1575-1813&Ing_es&nrm=iso

42. Escayola Maranges AM. A las puertas del cambioen la Formación Universitaria. Educación Médica(Barcelona) [serial on the Internet]. 2005 June.[cited 2007 Oct 5];8(2). Available from:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script/=sci_issue&pid=1575-1813&Ing_es&nrm=iso

43. Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM.American medical education 100 years after theFlexner report. N Engl J Med. 2006;355(13):1339-44.

44. Pan American Health Organization (PAHO).Regional consultation on human resources inhealth: critical challenges. Proceedings of theRegional Meeting of the Observatory of HumanResources in Health; 2005 Oct 4-7; Toronto,Canada. Washington DC: PAHO; 2005.

45. Federación Mundial para la Educación Médica.Informe del Grupo de Trabajo para la Definición deEstándares Internacionales para la Educación

http://www.medicc.org/publications/medicc_review/II/primary/sloframe.html

http://www.medicc.org/publications/medicc_review/II/primary/sloframe.html

http://www.unfpa.org/swp/2002/swpman_spa.htm

http://www.undp.org.cu/ldh99.html

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script/=sci_issue&pid=1575-1813&Ing_es&nrm=iso







Médica de Pregrado. Copenhagen, 1999 Oct 14-16.Educ. Méd. 2000;3(4):158-169.

46. Instituto para la Educación Médica Internacional(IIME). Requisitos globales mínimos esenciales eneducación médica. Educación Médica (Barcelona)[serial on the Internet]. 2003 Jul-Set. [cited 2008Apr 24];6 Suppl.2. Available from:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script/=sci_issue&pid=1575-1813&Ing_es&nrm=iso

47. Tomé López O, Nogueira Sotolongo M.Identificación de necesidades de aprendizaje enprofesores del programa de formación del médicointegral comunitario. Rev Cubana Med Super [serialon the Internet]. 2007 Oct-Dec 21(4). [cited 2008Aug 24]. Available from:http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol21_4_07/ems04407.pdf

48. Díaz P. Barrio Adentro National AcademicCoordinating Committee [working paper]. Caracas:2008 Aug 3.

49. Nogueiras Sotolongo M. National CoordinatingGroup for the Master’s Degree Program in MedicalEducation, Venezuela [personal communication].2008 Aug 5.

50. Salas Perea RS. Extracto resumen de lainvestigación sobre la caracterización del desarrollodel proceso formativo en el programa nacional deformación del médico integral comunitario en laRepública Bolivariana de Venezuela, 2008 [memoto Barrio Adentro National Academic Coordinator].Caracas: 2008 Aug 3.



http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol21_4_07/ems04407.pdf

http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol21_4_07/ems04407.pdf

programa nacional de formación en medicina integral comunitaria

Documents