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obras derivadas 3.0 Ecuador

La medicina comunitaria, una nueva polica mdica?

Jaime Breilh

1976

Artculo publicado en: Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, 84 (22) (abril-junio 1976): 57-81.

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AO XXII. Nueva poca Abril-Junio, 1976

( medicina: economa y poltica]

SUMARIO

ARTCULOS

Asa Cristina Laurell. Presentacin ."", .. " .O ,'\ Hugo Mercer. La prctica mdica .

Antonio Sergio da Silva Arouea. El trab,ajo mdico, la produccin capi-talista y la uiabilidad del proyecto de prevencin .

Jaime Breilh. La medicina comunitaria, una nueva polica mdica? ..Jos Carlos Escudero. Desnutricin en Amrica Latina, su magnitud

(una primera aproximaci,,) .Asa Cristina Laurell, Jos Blanco, Teresa Machetto, Juan Palomo, Clau-

dia Prez, Manuel Ruiz de Chvez, Manuel Urbina, Nora Velzquez.Enfermedad y desarrollo: anlisis sociolgico de la morbilidad en dospueblos mexicanos .

Hesio de Albuquerque Cordeiro, Anamaria T?-mbellini Arouca, JosLuig de Costa Fiori, Reinaldo F. Nery Guimaraes, Roberto PassosNogueira. Los determinantes de la produccin y distribucin de laenferm,edad .

Guadalupe Ferrer Andrade, Karim L. de Mariscal. Sociologa mdica(hemerografr) .

o

Vasco Uribe, Alberto, Salud, medicina y clases sociales, por 'pedro B.Crevenna 217

Polack, Jean Claude, La Medicine du Calp~tal, por A. Vasco Uribe 221Cangullhem, G., Lo normal y lo patolgico, por A. Vasco Uribe 225

84

59

3357

83

131

159

183

Irma en que laplinas-tapn"a agronoma, el

jaime breilh *

ando en cuentalccin capitalis-la-tapn que, al(uda en ltimain, ofrecindo-lO existe como1 mundo de las

la medicina comunitaria,una nueva polica mdica?**

La mitad del siglo xx marca el inicio de un proceso de reaparicinde planteamientos "sociales" en la medicina de los pases capitalis-tas.No es ya la simple retrica de discursos y proyectos que se

coloca como intil ornamento "social y humano" sobre el ejeindividualista de la organizacin mdica, es ahora un esfuerzoorganizado y coherente que emprenden las clases hegemnicaspara "abrir el campo de la medicina a la colectividad", confinalidades que debemos estudiar para poder desentraar sus'objetivos de fondo y definir cules son las alternativas autntica-mente sociales que deben implantarse.Analizaremos las condiciones de la coyuntura capitalista que

explican el porqu; desde hace aproximadamente diez aos, y conmayor persistencia en la actualidad, han aparecido planes ypolticas de salud, nacionales e internacionales que, subordinndo-se a las estrategias de los organismos imperialistas, tratan de

* Mdico. graduado en la Universidad Central de Quito. Ecuador. Profesor dela Facultad de Ciencias Mdicas de dicha Universidad. en la cual participa comomiembro del rea de Medicina Popular y del Departamento de Medicina SocialPreventiva. Actualmente realiza estudios de posgrado en Medicina Social en laUniversidad Autnoma Metropolitana de Mxico.

** Trabajo presentado en el II Seminario Nacional de Medicina Social comoparte de una investigacin sobre "Medicina Comunitaria".

57

difundir a escala continental formas de prctica mdica a las quese denominan "sociales" o "comunitarias".1Nuestro propsito es estudiar las condiciones estructurales de

las potencias y de las economas subordinadas de la AmricaLatina para encontrar la explicacin de ese giro, del cambio depoltica que han dado con respecto a las inversiones de salud lasgrandes corporaciones, las fundaciones privadas, las asociacionesmdicas (como la AMA de los Estados Unidos) y los organismosestatales y multi-estatales, giro que se manifiesta, por un lado, enla disminucin del estmulo que otorgan a los servicios de altacomplejidad, de base hospitalaria para la atencin episdica de ca-sos agudos, y, por otro, en la provisin de una masiva entrega defondos para la extensin de cobertura de medicina "social" de ni-vel primario.

Se pretende demostrar que aunque este cambio estratgico delimperialismo no ha desterrado la hegemona del anterior aparatohospitalario "cientificista", en cambio ha transformado significa ti-vament el papel histrico-ideolgico de la medicina, abriendo unnuevo periodo de "polica mdica", como se explicar msadelante.

Con el objeto de iniciar el estudio propuesto es convenienteestablecer dos lneas de investigacin:

1. Establecer las similitudes, diferencias y relaciones que po-dran existir entre:

a) Las condiciones histricas y las formas de prctica "pblica"o "de abordaje social" que varios Estados (Alemania, Italia,Francia, Inglaterra, Estados Unidos) implementaron durante lossiglos XVIII y XIX con la denominacin (muy sintomtic~ por cierto)de polica mdica, yb) Las condiciones actuales de esos mismos Esta~os y los de

Amrica Latina, en donde han reaparecido programas de carcter"policial", aunque con distinto membrete, y, de probarse un gradosignificativo de correspondencia, buscar:

2. Una expli,capitalistas deinternacional (Banco Mundialexpansin de s{

El objetivo dto:

Medicina de la

Homologar edenominacindel capitalismoun insensato athechos histriccin.En efecto, es

entre los objetprogramas de 'absolutistas euestatales cantelnivel primario Ina cientfica diabarca apToxirrsu objeto primcEs decir, se ]

"sociales" o "cmo, delimitandel siguiente cude nuestra hip

RASGOS CEN'

1 Los organismos oficiales de gestin denominan "medicina comunitaria" (de"nivel primario", de "primer contacto" o de "tcnicas simplificadas") a la quecomprende acciones de bajo costo. destinadas principalmente al servicio de lospobres no-asalariados que se agrupan en reas geogrficas llamadas ambigua-mente "comunidades", cuyo objeto operacional no es ya (como en el caso de losservicios del seguro social) el "individuo-obrero" o el "individuo-empleado", sinola comunidad rural o el barrio pobre urbano, cuyo enfoque de los problemas desalud pretende no ser meramente biolgico, tratando de incorporar los "compo-nentes" culturales, ambientales y polticos. y cuyas acciones no se reducen altratamiento especializado de casos agudos -espordicos-, sino que intentaatender la patologa elemental y desarrollar los aspectos preventivos y adminis-trativos.

Periodos

1550-1775 A

A

(1735) . (

58 FUENTE:

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2. Una explicacin coyuntural de la forma como los Estadoscapitalistas de Amrica y las grandes instituciones de crditointernacional (Banco Internacional para el Desarrollo -BID- yBanco Mundial) tratan de consolidar una estrategia continental deexpansin de servicios "comunitarios".

El objetivo de este trabajo es desarrollar el primer planteamien-to:

Medicina de la comunidad, una nueva -polica mdica?

Homologar el concepto actual de "medicina comunitaria" con ladenominacin "polica mdica" que' se emple en la fase anteriordel capitalismo, podra parecer ante una mirada superficial comoun insensato atrevimiento, pero si se sigue el hilo conductor de loshechos histricos se encontrar una racionalidad en esa compara-cin.En efecto, es factible encontrar semejanzas muy aleccionadoras

entre los objetivos de poder y legitimizacin implcitos en losprogramas de "polica mdica" llevados a efecto por los Estadosabsolutistas europeos y las finalidades implcitas de los planesestatales contemporneos, que tratan de promover la medicina denivel primario en las "comunidades" como alternativa a la medici-na cientfica de los hospitales que en el periodo intermedio (queabarca aproximadamente los 60 primeros aos del siglo actual) fuesu objeto primordial de atencin.Es decir, se ha propuesto trazar la evolucin de las tendencias

"sociales" o "comunitarias" de la prctica mdica en el capitalis-mo, delimitando para el efecto las fases generales que se anotan enel siguiente cuadro, que constituye un esquema de los elementosde nuestra hiptesis de trabajo:

CUADRO 1RASGOS CENTRALES DEL CAPITALISMO y TENDENCIAS DE

LA PRCTICA MDICA ESTATAL *

'ia" (dela queI de los1bigua-) de los)", sinomas de;ompo-lcen alintentalminis-

Periodos Rasgos estructurales,condiciones sociales y polticas

Tendencia en la prcticamdica estatal

1550-1775 6Hundimiento de la agricultura feudalDesarrollo de la manufacturaFormacin del "obrero colectivo" o so-cial

ATendencias al desorden e insubordina-cin; necesidad de imponer orden enla produccin manufacturera

APrimera etapa de construccin de unpoder del Estado capitalista

(Inicio de mecanizacin)Mdica,Polica

(1735)

FUENTE: BREILH, J .... Medcina de la.comunidad:Una Nueva PoJ.icia Mdica?-Revista Mexicana de Ciencias Politicasy Sociales, 84: 57-82. 1977

PeriodosRasgos estructurales,

condiciones sociales y polticasTendencia en la prctica

mdica estatalAparicin de

1775-1860

1860-primeramitad delsiglo XX

1960

&.Mquina que transforma la necesidaddel obrero colectivo en "necesidadtcnica objetiva"

&.Se inicia la separacin de la cienciacomo potencia productiva autnoma

&.Estallido de avidez por prolongacin dejornada laboral (plusvala absoluta)

&.Empleo sin restricciones de mujeres ynios

&.Dficit de desgaste de fuerza laboral;vigencia del Estado absolutista

&.Primeras medidas de organizncin ycontrol de proceso de urbanizacin

&.Legislncin fabril (proteccin a mujeresy nios)

AApoyo a la intervencin y control esta-tales

&.Estmulo y proteccin de productividadlaboral

&.Reduccin de-la jornada laboral e inten- -sificacin del trabajo (plusvala rela- M d" . tTtiva) e ICll1a cien I ICO-

APilrl mantener el nivel de productivi- hospitalariadad:

a) Exploracin de rendimiento del cuer-po,

b) Mayor indagacin tecnolgicaPlena vigencia del "obrero social"Formacin de"l capital monopolista fi-

nanciero; consolidacin del imperia-lismo

ADesarrollo de conciencia popular (por~onsolidaqJ.0 de o_brer9, s.ocial)

ACondiciones para una marcada concen-tracin de poder del Estado: Intensi-ficacin de intervencin y controlestatales

ACrisis del imperialismolA Produccin masiva de desempleo (o

subempleo),Alto desarrollo de conciencia popular

J.:Folicfa

En los paaparece el trahasta comienel concepto Isegn lo denprctica mdi

Este mismcsociaP preselserie de obra.Frank, se pultarde en los E

Revisandoban las pub!:campo tcnicautores:

mdica

y

- Poblacin4- Estadsticas- Salud mater- Sanidad de- Nutricin- Salud de gfl- Recreacin- Prevencin- Organizaci- Legislacin- Ed ucacin ~

formacin deinstitutos deinvestigacin yseguridad social

Nueva polica

mdica?

Rosen;; ex"polica mditacin y aplicparticulares (las adoptaradesarrollo de

1/

:! "Polica" peEstado, especialbienestar. prosp

:1 G. Rosen, FlHealth Care, Ne

4 Es interesares el incrementepromover e incrcombatir la sUP

.-, Rosen, op. e

* El cuadro delimita periodos amplios que resaltan los elementos msdestacados.

BREILH, J.- Medicina de la Comunidad;Una Nueva Policfa Mdica?-Revista Mexicana de Ciencias Polftic8sy Sociales, 84: 57-82. 1977

FUENTE:,.

60

1en la prcticaca estatal

Aparicin de la polica mdica

,Policiamdica

En los pases de Europa Occidental desde 1779, ao en queaparece el tratado de John Peter Frank sobre la "polica mdica",hasta comienzos del ltimo tercio del siglo siguiente (1860-1875),el concepto de "polica":l es empleado junto al de "medicina",segn lo demuestra el autor Rosen, para definir las formas deprctica mdica oficial de la Europa de entonces.

Este mismo autor en su obra De la polica mdica a la medicinasociaP presenta una extensa inv~stigacin bibliogrfica sobre laserie de obras y textos que, siguiendo las ideas fundamentales deFrank, se publicaron desde fines del siglo XVIII en Europa y mstarde en los Estados Unidos como tratados de "polica mdica".

Revisando las denominaciones de los captulos de que consta-ban las publicaciones descritas por Rosen, se puede descifrar elcampo tcnico y el rea de preocupacin de la mayor parte de losautores:

y

- Poblacin4- Estadsticas vitales- Salud materno-infantil- Sanidad de la vivienda y el vestido- Nutricin- Salud de grupos ocupacionales- Recreacin- Prevencin y control de enfermedades transmisibles- Organizacin del personal mdico- Legislacin en salud- Educacin sanitaria

:ina cientfico-spitalaria

nacin deHutas de~stigacin yridad social

leva polica

mdica?Rosen;; expresa ms adelante que aunque los principios de

"polica mdica" adquirieron gran difusin en Europa, su interpre-tacin y aplicacin concreta sufrieron variaciones de acuerdo a lasparticulares condiciones econmicas y polticas de los pases quelas adoptaron. En los pases ms rezagados, en los que eldesarrollo del poder de la burguesa era menor, se aplicaron las

11

('

:! "Polica" por definicin se refiere a la "organizacin interna o regulacin delEstado, especialmente en lo que respecta a factores que afectan la .seguridad,bienestar, prosperidad, moral y salud del p blico ".

;1 G. Rosen. From Medical Police to Social Medicine: Essays on the History ofHealth Care, New York. Science History Publications, 1974 .

. Es interesante anotar el hecho de que en ese tiempo la preocupacin aentrales el incremento poblacional. como lo manifiesta un autor cuand'o dice: " ...parapromover e incrementar la poblacin. se requiere formar mdi(ws competentes ycombatir la superchera".

-, Rosen, op. cit., p. 143.

ementos ms

.midad;

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ideas de Frank con todo su carcter paternalista y autoritario, conla idea central de legislar en el terreno de la salud y extender elcontrol a las colectividades. En aquellos pases cuyo desarrolloindustrial haba colocado a los capitalistas en posicin de indiscu-tible hegemona, se tendi a aplicar aspectos operativos, msrelacionados con las condiciones de la fuerza de trabajo.Veamos estos puntos con mayor detalle.En los pases ms atrasados, como Alemania e Italia, las ideas y

mtodos de la "polica mdica" se difunpieron e implementaronde tal modo que, como lo expresa el autor antes citado:

pblica, etcterEstado ingls ppecfico: el examen".A travs de esos instrumentos la "medicina de la comunidad"

plasma la presencia del "ojo" estatal, una forma de "vigilanciajerrquica" que, al operarse paralela al servicio, eleva la visibilidaddel Estado y consolida los ltimos estratos de un sistema deliderazgo que logra, entre otras cosas, generar un tipo de poderdiscreto que sustituye a la fuerza violenta, y se ejerce por unsistema de gratificaciones y sanciones cuya meta es la normaliza-cin de la poblacin, ajustada a los intereses dominantes.

Lo anterior quiere decir que/en los aspectos de salud-enfermedad de una colectividad inserta en el capitalismo, seestablecen normas o patrones normales adaptados a la productivi-dad y a las necesidades de dominio poltico, "lo normal seestablece como principio de coercin ...", tanto .en la organizacinjerarquizada "personal-comunidad participante", cuanto en lasmedidas de normalidad que los servicios elaboran, como fichasclnicas, encuestas, dinmica de grupos, etctera, las que omitendiscretamente las condiciones verdaderas de salud y muestran slolo 9':le es. ~eczesario de aC,uerdo a los .objetivos de productividad ylegltImaclOnlTanto es aSI que, por ejemplo, uno de esos hombresclaves de la antes citada reunin de Belagio37 plantea la necesidadde conseguir prioritariamente dos metas: devolver funcionalidad yaliviar el malestar de la morbilidad sufrida. En otras palabras, loque este autor ha resumido son las normas con las que opera la"polica mdica", y an aade: "Esta evaluacin puede extendersepara incluir otras formas de interrupcin social, asociadas condesempleo, disturbios de la conducta, delincuencia y crimen" (laorganizacin poltica y la lucha por los derechos, para estosidelogos de la burguesa, son "disturbios" que se deben detectar ydevolver a lo normal)./d) Medicina comunitaria" como mecanismo represivo-coercitivo\ Forma unidad con el mecanismo antes descrito, pero seexpresa en acciones ms concretas y tangibles. Se refiere, enprimer trmino, al control de procesos y grupos de decisin. Elequipo de salud comunitario usualmente penetra las organizacio-nes populares de menor conciencia y con o sin intencin lasinfiltra de valores pequeo-burgueses y/o de consignas del Estado.Igualmente forma organizaciones sustitutivas acerca de problemasmenores, vnculados ms a las metas del Estado que a lasnecesidades de las clases atendidas.

37 K.White, en W. Lathem and A. Newberry, op. cit., p. 248.

79

En segundo lugar, la puesta en vigencia de leyes particulares,como las disposiciones del cdigo sanitario, pueden desembocaren el desempeo de un papel coercitivo por parte del equipo desalud, como es el caso de la aplicacin del articulado referente a"higiene ocupacional", "educacin para la salud", etctera.La propia organizacin jerrquica de los servicios, montada

sobre una profunda divisin social de trabajo, implica un mecanis-mo represivo, en que las funciones del personal de extraccinpopular y el control de los mismos por parte de sus superiorestienden a separarlo de los intereses de su grupo de origen.Finalmente, mecanismos directamente represivos, como la plani-

ficacin familiar y la entrega condicionada de sustitutos alimenti-cios, acaban por conformar el cuerpo metodolgico de la "nuevapolica mdica".

Lo que se ha dado en llamar "medicina comunitaria" encierrauna metodologa de accin potencialmente liberadora que sepierde en medio de una trama de distorsiones ideolgicas yengaos operativos./La tarea consiste en develar los engaos yrescat1r los mtod6s que pueden constituirse en neXos efectivosde la medicina con la sociedad a la que se debe, bajo los princi-pios de la autntica medicina social y de la lucha de liberacinpopular.

En resumen, la tesis central, implcita en este trabajo, es la de quelas contradicciones del capitalismo en su fase avanzada condicio-nan la aparicin de una nueva etapa de acelerado desarrollo de laaccin "policial" a travs de la medicina y de que es indispensableestudiarla rigurosamente para saber qu se debe hacer por mediode la medicina de primer nivel, o por lo menos qu es lo que no sedebe hacer si el objetivo es servir los intereses del pueblo.

A manera de recapitulacin final se presenta el cuadro nmero2, que muestra los principales elementos de comparacin entre loque podra denominarse la apariencia de los programas oficialesde "medicina comunitaria" y su realidad, a la que se ha denomina-do la nueva polica mdica del capitalismo.

CUADRO 2

Aparie(medicina COI

Cuidados prilAhorro social

dad univEmas y cui