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papeles médicos 2006; VOL. 15 Núm. 2 �

Proceso de mejora de la información clinica del registro de actividad quirurgica del Hospital la Fe

R M De Ramón Frías*, I Egea Navarro**, B Salañer Pastor*

INTRODUCCIÓN:

The computerized records are par excellence, the support of the sanitary information syste-ms. The University Hospital La Fe of Valencia began the computerization of the surgical area in 2002, inside the application IRIS (hospital management central application of the Con-selleria de Sanitat – Health Governament of Valencia). After three years, there was planned the review and improvement of the clinical in-formation of the above mentioned area.

OBJECTIVES: 1. Description of the process 2. Analysis of the impact of the improve-ments.

DESIGN:1. Process of implantationInitiated in March 2005, it is getting implan-ted gradually in the units of Basic Surgery, Esophagus Gastric, Hepatology, Endocrine-metabolic and Coloproctology.

1.1. Training: From the documentary point of view we act in all the points of clinical information input (except in waiting-list):

1. Review of the written report2. Theoretical - practical training to se-cretaries, nurses and physicians on nor-malization in the introduction of infor-mation.

1.2 Construction of the canonical list (matrices): To facilitate the introduction of informa-tion and its codification (with CIE-9 MC) we have constructed a canonical list for

inpatient surgical procedures and another one for outpatient surgical interventions.

1. 3. Improvement of the applica-tion

1. Better flexibility in the introduction of information. 2. Use of canonical list according to each service and type of surgical procedure3. Better retrieval of surgical cases.

2. Measurement of the quality of the information By the analysis of some target parameters ex-tracted from the clinical information introdu-ced by the services above named, during the period 28/03/05-23/05/05.

RESULTS: 1. Principal diagnosis without code: 42 %. 2. Secondary diagnosis without code: 20 %. 3. Record without diagnosis: 0,8 %.4. Secondary diagnoses: 28 %. 5. Principal procedure without code: 44 %. 6. Record without procedure: 1,8 %. 7. ASA classification not completed: 13,6 %.8. Complexity without completing: 5,8 %. 9. Correlation diagnostic record - discharge epi-sode: 28 %. 10. Correlation procedure record - discharge episode: 53,4 %.

CONCLUSIONS: The computerization of the surgical record improves the quality of the information. It is necessary to involve the clinician in the flows of information of the hospital.

Key Words: surgical record, quality

*UDCA Hospital Universitario La Fe de Valencia

**Unidad de Informática, Hospital Universitario La Fe de

Valencia

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Improvement process of the clinical information of the record of surgical activity of the Hospital La Fe


INTRODUCCIÓN:

Los registros informatizados son el soporte por excelencia de los sistemas de informa-ción sanitarios. El Hospital Universitario La Fe de Valencia comenzó la informatización del bloque quirúrgico en el 2002 dentro de la aplicación IRIS (aplicación central de gestión hospitalaria de Conselleria de Sanitat). Tras tres años, se planteó la revisión y mejora de la información clínica de dicho bloque.

OBJECTIVES: 1. Descripción del proceso 2. Análisis del impacto de las mejoras.

DESIGN:1. Proceso de implantaciónIniciado en marzo de 2005, se está implantan-do paulatinamente en las unidades de Cirugía Básica, Esófago-gástrica, Hepato-biliar, Endo-crino-metabólica y Coloproctología.

1.1. FormaciónDesde el punto de vista documental actua-mos en todos los puntos de entrada de in-formación clínica (salvo en lista de espera):

1..Revisión del parte escrito2. Formación teórico-práctica a secre-tarias, enfermeros y facultativos sobre normalización en la introducción de in-formación

1.2 Construcción de las matricesPara facilitar la introducción de literales y su codificación (con CIE-9 MC) se han construido matrices de hospitalización y de intervenciones ambulantes

1. 3. Mejora de la aplicación1. Mayor flexibilidad en la introducción de literales. 2. Uso de matrices según servicio 3. Recuperación de casos quirúrgicos

2. Medida de la calidad de la infor-maciónA través indicadores extraídos de la infor-mación clínica introducida por los servicios arriba señalados, durante el período 28/03/05-23/05/05.

RESULTADOS: 1. Diagnóstico principal sin código: 42%.2. Diagnóstico secundario sin código: 20%.3. Registro sin diagnóstico: 0,8%.4. Diagnósticos secundarios: 28%.5. Procedimiento principal sin código: 44%.6. Registro sin procedimiento: 1,8%.7. Asa no completado: 13,6%.8. Complejidad sin completar: 5,8%.9. Correlación diagnóstico registro-alta episo-dio: 28%.10. Correlación procedimiento registro-alta episodio: 53,4%.

CONCLUSIONES: La informatización del registro quirúrgico me-jora la calidad de la información. Es necesario que el clínico se involucre en los flujos de in-formación.

Key Words: Registro quirúrgico, calidad



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Proceso de mejora de la información clinica del registro de actividad quirurgica del Hospital la Fe


INTRODUCCIÓN:

Los sistemas de información sanitarios (SIS), sea cual sea su finalidad y calibre, son la mayor fuente de datos sobre salud existente, por ello la mejora constante de su fiabilidad y exhaus-tividad debe ser un objetivo prioritario para todos los que participan de ellos.Actualmente, la informática se ha convertido en una herramienta primordial sobre la que pivotan las estrategias de mejora de calidad de los SIS y en un poderoso vehículo de trans-misión de todos estos datos. Por estas razones y las ventajas que nos aportan frente a otros, los registros informatizados son el soporte por excelencia donde se apoyan dichos siste-mas. Esto se avala por el estudio de algunas aplicaciones electrónicas como el CPOE (com-puterized physician order entry) que aumenta la eficiencia en el manejo de enfermos críticos1 y la puntualidad en la llegada de resultados de pruebas de laboratorio2, o como el del sistema ECIS (electronic clinical information system) en unidades pediátricas de cuidados intensivos que mejora la recolección de la información y su exhaustividad3.

En este contexto, no podemos olvidar la im-portancia de una codificación adecuada pues otorga un valor añadido a toda esta informa-ción4,5, al permitir la recuperación de casos o la explotación estadística en temas de gestión y casuística. Por otro lado, esta codificación sirve de control de calidad de la misma información de la que se nutre, puesto que cuanto mejor es la información introducida por el clínico más perfecta es su codificación 4,5.

El Hospital Universitario La Fe de Valencia

(un terciario que atiende a una población de unos 300.000 Habitantes), desde el año 1992 tiene en marcha un programa informatizado de gestión de pacientes llamado IRIS creado por la Conselleria de Sanitat6 y un informe de alta informatizado (NOAH, normalización del informe de alta hospitalario) implantado ya en la casi totalidad del hospital. La informatización del bloque quirúrgico co-menzó en el año 2002, en principio, con los objetivos de conocer con mayor antelación la programación de las intervenciones, facilitar la labor del Servicio de Esterilización y evitar errores en la interpretación de la letra escrita. Este parte de quirófano informatizado, se en-cuentra dentro de la aplicación IRIS. Durante este tiempo en nuestro hospital ha eclosiona-do un gran número de subsistemas de infor-mación en formato electrónico (informes de alta, laboratorios, pruebas radiológicas…). Sin duda este fenómeno facilita el acceso a los usuarios, mejora la puntualidad de los datos o disminuye los errores de interpretación de la letra escrita. Por otro lado, toda esta infor-mación se hace ahora mucho más visible en la medida en que unos subsistemas son abas-tecedores de otros (por ejemplo el registro de actividad quirúrgica puede consultarse duran-te una guardia y también puede usarse para realizar el informe de alta). Tras estos tres años de andadura y debido a la envergadura que ha adquirido el proceso de informatización de toda la información generada en nuestro Hospital, se planteó una revisión de la información clínica introduci-da en el registro de actividad quirúrgica (que también sirve como fuente primaria de infor-



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mación de la que se abastecen otros sistemas oficiales) y una mejora de ciertos aspectos de su formato electrónico. Así pues, las principa-les deficiencias detectadas en esta información (algunas comunes a otros SI) se desprendían tanto del contenido como de la forma de in-troducción.Con todo ello vimos que era necesario iniciar un proceso de mejora de la información clí-nica albergada en este registro electrónico de actividad quirúrgica con el fin de mejorar la calidad del mismo a todos los niveles.

OBJETIVOS:1. Descripción del proceso2. Análisis del impacto de las mejoras intro-ducidas

MATERIAL Y MÉTODO:1. Proceso de implantaciónEl proceso, iniciado en el Pabellón Central del Hospital Universitario La Fe de Valencia en Marzo de 2005, se está implantando paulati-namente en los distintos servicios quirúrgicos de dicho Hospital. Hasta la fecha se ha actua-do en lo que llamamos Área de Cirugía, que comprende las unidades de Cirugía Básica, Esófago-gástrica, Hepato-biliar, Endocrino-me-tabólica y Coloproctología.

1.1 Análisis de problemasEn la figura 1 se muestra el flujo que sigue la información de la actividad quirúrgica desde su introducción en lista de espera, todos los puntos de entrada de la misma y sus potencia-les usos en cada uno de ellos.Desde el punto de vista documental, hemos actuado a todos estos niveles de entrada de información clínica (excepto en el punto de lista de espera, que esperamos abordar en el futuro), con el objetivo de mejorar la calidad de la misma. En primer lugar, se detecto un déficit de espa-cio para información en el parte escrito que realizan los cirujanos y que luego transcriben los administrativos a la aplicación informá-tica, puesto que faltaba el apartado del pro-cedimiento y no había sitio para más de un diagnóstico, por lo que en muchas ocasiones en el parte no figuraba el procedimiento o se escribía en el lugar del diagnóstico. Así diseña-mos un nuevo modelo con espacio para varios

procedimientos y diagnósticos que se aprobó con el consenso de los servicios usuarios del mismo (figura 2). En segundo lugar analizamos (basándonos en trabajos anteriores sobre el tema7, las deficien-cias más importantes en los datos incluidos hasta el momento, tanto de forma (faltas de ortografía, errores tipográficos, espacios innece-sarios…) como de contenido (expresiones am-biguas e incompletas, confusión en la selección de información, exceso de siglas…) (tabla 1). Detectados los problemas, pensamos que la solución pasaba por normalizar mínimamen-te la introducción de todos estos diagnósticos y procedimientos, por lo que elaboramos un conjunto básico de normas (tabla 2). Las reglas comunes a todos los servicios eran las relacio-nadas con el “cómo” introducir la informa-ción y la selección adecuada de diagnósticos y procedimientos (tabla 3), mientras que aque-llas sobre el modo de construir los literales, aunque siguiendo siempre las mismas pautas, las adaptamos a los diagnósticos y procedi-mientos propios de cada especialidad, sobre todo, en lo referente a la construcción ciertos procedimientos como la biopsia, la exéresis… (tabla 4). De esta manera intentamos facilitar la transmisión de información entre los distin-tos usuarios del sistema.

1.2 Formación teórico-prácticaTras la elaboración este conjunto mínimo de normas para la introducción de literales, im-partimos sesiones a los cirujanos para hacer-les partícipes del proceso y conscientes de su protagonismo en todos los puntos del flujo de esta información, en las que hacíamos hinca-pié en la importancia de la especificidad, para evitar confusiones, en los diagnósticos y pro-cedimientos realizados, la exhaustividad de los mismos (puesto que ahora hay lugar para diagnósticos y procedimientos secundarios) y la manera adecuada de construir los literales.También formamos a los administrativos que transcriben el parte a la pantalla y a los en-fermeros/as que ya en quirófano confirman y capturan las intervenciones. A ambos grupos nos dirigimos con el objetivo principal de me-jorar la “forma” de la información registrada. Tras la parte teórica pasamos a varias sesiones prácticas, con el fin de que se familiarizaran con los cambios de la aplicación y solucionar

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problemas que pudieran surgir a la hora de in-troducir los diagnósticos y procedimientos.

1.3 Construcción de las lista de tér-minos codificado (matrices)El Hospital La Fe, para facilitar la codificación de los literales introducidos en la aplicación IRIS, utiliza listas de términos codificados que habitualmente llamamos “matrices”. Estas lis-tas se construyen a partir de los literales que se van introduciendo con el fin de que o bien se pueda codificar de manera automática si el literal coincide de modo exacto con el de la matriz o de modo manual si el literal es un sinónimo.Así, otra mejora, ha sido la ayuda a la introduc-ción de literales y su codificación (con CIE-9 MC) con el uso de matrices desplegables. Una vez se empieza a escribir el proceso o proce-dimiento en las líneas destinadas para ello se puede escoger fácilmente el literal sin tener que escribirlo completo a la vez que se codifica (figura 3). Estas matrices son diferentes según la intervención sea ambulante o no.En una primera fase y por premura de tiempo, las matrices de intervenciones no ambulantes, se han construido a partir de las que tenemos para la codificación de procedimientos de hos-pitalización. Esto se ha hecho según frecuen-cia de uso por servicio aunque se ha tenido en cuenta todos los términos utilizados en el último año para evitar sesgar todos aquellos nuevos y por tanto poco utilizados. Decir que con este sistema las matrices resultan bastan-te burdas y con algunos errores acumulados a lo largo del tiempo, por lo que esperamos en una segunda fase depurarlas y adaptarlas a las necesidades de cada servicio eliminado variabilidad y normalizando el vocabulario consensuando con ellos el modo de introducir la información.La matriz de intervenciones ambulantes se ha realizado a partir de términos empleados en la confección del parte de la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI).

1.4 Diseño de la aplicación1.4.1 Transmisión de la informaciónLa herramienta informática abarca desde la elaboración del parte quirúrgico por parte del servicio hasta la captura de actividad on-line dentro del quirófano y su futura explotación

estadística.En la elaboración del parte quirúrgico se pro-ponen unas intervenciones con unos diagnósti-cos y procedimientos preoperatorios, dejando el parte quirúrgico en estado provisional hasta la confirmación por parte de la Coordinación de quirófano con 24 horas de antelación al día de la intervención. Tras la confirmación del parte quirúrgico las intervenciones pasan a estar en estado definitivo y se mantienen los diagnósticos y procedimientos hasta su confir-mación o modificación el día de la interven-ción.

1.4.2 Mejoras introducidasEn cuanto a los datos clínicos del parte quirúr-gico, en un principio se disponía de un texto libre limitado en espacio, tanto para el diag-nóstico como para el procedimiento, con lo que en una única línea se debían concatenar y abreviar los diagnósticos y procedimientos (si hubiera más de uno) para que cupieran en la línea. Esto conllevaba problemas de interpre-tación por el abuso de siglas y no ofrecía nin-gún control ya que se podía escribir el texto del diagnóstico en el lugar del procedimiento y al revés.Con la mejora propuesta en la aplicación, se permiten tantos diagnósticos y procedimien-tos como se quiera (uno por línea), aumen-tando así la legibilidad y especificidad (figura 4). También, dando importancia al orden de introducción se tiene información adicional sobre el diagnóstico principal y secundarios relacionados con procedimiento principal y secundarios. También permite añadir datos re-ferentes a la comorbilidad reflejándose como diagnóstico secundario y no en la línea de observaciones como se venía haciendo hasta ahora.Estos diagnósticos y procedimientos se pue-den elegir de una matriz filtrada por el ser-vicio quirúrgico con lo que están codificados según la CIE y no hay lugar a error en cuanto a colocar el diagnóstico en el procedimiento o al revés, y siempre quedan escritos en mayús-culas y sin acento (norma inherente a nuestra aplicación). Con esto se resuelven las deficiencias iniciales del parte quirúrgico y se aumenta la especifi-cidad, de forma que el día de la intervención llegan los datos más correctos al quirófano y se

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pierde menos tiempo corrigiendo los errores y las modificaciones únicamente se limitan a la introducción de incidencias puntuales.También en cuanto a la explotación de datos se permite la recuperación de casos quirúrgi-cos filtrando por diagnóstico o procedimiento específico, asa, complejidad quirúrgica y ciru-jano o ayudante que ha participado en la inter-vención en un período determinado.

2. Medida de la calidad de la infor-maciónHemos analizado los registros introducidos por los servicios de la llamada Área de Cirugía de nuestro Hospital durante el periodo que va del 28/03/05 al 23/05/05, sólo de interven-ciones programadas (puesto que las urgencias no trabajan todavía con la nueva aplicación).Para medir la efectividad de las acciones lleva-das a cabo y descritas anteriormente, hemos diseñado indicadores que objetiven mejoras en la calidad de la información del sistema. Algunos de ellos ha sido posible compararlos con los registros introducidos por los mismos servicios durante el mismo período de tiempo pero en el 2004:

Es este apartado señalar las limitaciones me-todológicas del presente trabajo pues el hecho de que este nuevo tipo de registro lleve unos pocos meses funcionando en real, limita el ta-maño de la muestra y por tanto llevar a alguna conclusión errónea, por lo que los resultados deberían tomarse como preliminares. A pesar de ello, pensamos que dichos resultados tie-nen un alto valor orientativo sobre la marcha del proyecto en cuanto a valoración de los objetivos alcanzados, evaluación de efectivi-dad y análisis de problemas, con lo que poder plantear soluciones y reconducir la situación si fuera necesario.

RESULTADOSEn la siguiente tabla mostramos todos los re-sultados entre los que destacaríamos los aspec-tos que han mejorado del año 2004 al 2005: más de la mitad de DP y PP quedan ya codi-ficados desde el registro de actividad quirúrgi-ca, la baja frecuencia de intervenciones donde no consta alguno de los dos y que la media de diagnósticos secundarios añadidos a los prin-cipales sea de 1 (los DS no son valorables en el 2004 porque no se recogían como tales).

1. Nº de Diagnósticos Principales (DP) en el registro de actividad quirúrgica

2. DP no codificados en el registro de actividad quirúrgica

3. Registros de actividad quirúrgica sin DP

4. Registros con más de un DP

5. Nº de Diagnósticos Secundarios (DS) en el registro de actividad quirúrgica

6. DS no codificados en el registro de actividad quirúrgica

7. Nº de Procedimientos Principales (PP) en el registro de actividad quirúrgica

8. PP no codificados en el registro de actividad quirúrgica

9. Registros de actividad quirúrgica sin PP

10. Registros con más de un PP

11. Registros con la Clasificación anestésica de la intervención (ASA) sin completar

12. Registros con la Clasificación de la complejidad de la intervención sin completar

13. Errores tipográficos u ortográficos en DP o PP

14. Falta de especificad en el DP, esto hace referencia a diagnósticos donde la interpretación podía ser errónea por carecer de

localización anatómica acompañante o por tratarse de siglas no aceptadas internacionalmente

15. Falta de especificad en el PP, refiriéndonos principalmente a la falta de localización del procedimiento realizado o de vía de

acceso del mismo.

16. Nivel de concordancia DP-PP, hemos utilizado una escala con valores de 1 a 3 para determinarlo atendiendo a que la

localización de ambos estuviera o no presente:

1=máxima correspondencia pues tanto el DP como el PP se refieren a la mismo lugar anatómico

2=pueden haber dudas

3=concordancia nula

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En otro orden de cosas, los errores ortográficos o tipográficos en el 205 sólo alcanzan el 10% frente al 37,6% del 2004, correspondiendo la mayoría al uso de puntos en abreviaturas o si-glas o de otros signos como paréntesis o guio-nes (estas mimas causas son superponibles en el 2004).En cuanto a la especificidad, vuelve a ser mayor en el 2005: los DP es alta pues ésta sólo falta en un 6% de ellos debido a la falta de diagnóstico en la intervención o no acompañarse de locali-zación anatómica diagnósticos como hernia o quiste. En lo referente a la especificidad de los PP, ésta es menor, pues no está en un 42% de registros: cerca del 5% es por intervenciones sin PP, un 6% por falta de vía de acceso y el resto (89,5%) es por literales sin localización anatómica sobre todo como el uso del término exéresis o herniplastia/herniorrafia sin más.En cuanto a la concordancia entre DP-PP (en

el 2005), un 55,8% corresponde al nivel máxi-mo, un 38% a un nivel 2, debido esto a la falta de especificidad en los procedimientos, lo difi-culta asociar sin ningún tipo de dudas un diag-nóstico a un procedimiento. En el resto (6%) la correspondencia diagnóstico-procedimiento es nula, bien por falta de alguno de ellos, por confusión en la selección de esta información (diagnóstico en lugar de procedimiento o vi-ceversa) o porque realmente no había correla-ción entre ambos.Finalmente destacar que ítems que aumen-tan la exhaustividad de la información como el ASA o la Complejidad de la intervención, están reflejados en la mayoría de las interven-ciones (86,3% y 94,2% respectivamente), aun-que estos valores son mejores en el 2004, por lo que nos tendremos que plantar las causas de estas desviaciones.

INDICADOR 2004 2005 INDICADOR 2004 2005

DP en el registro de actividad

quirúrgica

265 380 PP en el registro de actividad

quirúrgica

265 380

DS en el registro de actividad

quirúrgica

0 365 PP no codificados 100% 47,6%

DP no codificados 100% 42% Registros de actividad quirúrgica

sin PP

4,5% 1,8%

Registros de actividad quirúrgica

sin DP

0 0,5% Registros con más de un PP 17,4% 2,3%

Registros con más de un DP 14,7% 0,8% Errores tipográficos /ortográficos

en DP o PP

37,6% 10%

Falta de especificidad en el DP 14,34 6% ASA sin completar 1,89% 13,7%

DS no codificados 0 20% Complejidad de la intervención sin

completar

1,13% 5,8%

Falta de especificidad en el PP

• Sin procedimiento

• Sin vía de acceso

• Sin localización

anatómica:

Exéresis

Herniorrafia/plastia

58,9%

7,7%

7%

58,3%

23%

29,7%

42%

4,3%

6,1%

89,5%

55,5%

17,1%

Nivel de concordancia DP-PP

• 1

• 2

• 3

55,8%

38,15%

6%

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CONCLUSIONES

Este pequeño estudio pone de relieve la im-portancia de dos herramientas a la hora de mejorar cualquier sistema de información: la necesidad de normalizar la información intro-ducida y las ventajas que aportan lo registros electrónicos.En primer lugar, la normalización de la infor-mación facilita la entrada de la misma cuando existen dudas en los literales y la comunica-ción entre los usuarios del sistema (puesto que todos se rigen por el mismo “lenguaje”). También hace que la posterior recuperación de casos sea más fiable y aumenta la cantidad y calidad de registros codificados.Por otro lado, la informatización del registro quirúrgico aumenta la complejidad de la in-formación introducida (ASA, complejidad, co-morbilidad…) y cambia el tipo de datos con respecto al registro en papel.Como en otras experiencias10, a los facultativos les gusta tener constancia de la actividad que realizan por lo que es necesario que el clínico se involucre en los flujos de información hos-pitalarios y conozca los sistemas de informa-ción de que dispone ya que es la fuente prima-ria principal de la que se nutren los mismos.Añadir que todos estos esfuerzos dirigidos ha-cia la mejora de la calidad de este o cualquier otro SI quedan justificados si, además de faci-litar la labor del clínico, mejoran la atención al paciente.Finalizaremos comentando brevemente las líneas de trabajo futuras que estamos proyec-tando para seguir incrementando la calidad de este SI:Depuración de las matrices con cada servicio adaptándolas a sus necesidades y estandari-zando diagnósticos y procedimientos según acordemos con ellos.Introducción de información sobre el tipo de cirugía (limpia, contaminada).Abordaje de la mejora en cuanto a la introduc-ción de diagnósticos y procedimientos en lista de espera quirúrgica.

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Deficiencias en el registro:

• Expresiones ambiguas

• Expresiones incompletas

• Confusión en la selección de información

• Confusión en la interpretación

• Unión de conceptos clínicos

• Abuso de Siglas

• Abreviaturas

• Faltas de ortografía

• Errores tipográficos:

• Puntuación

• Guiones

• Otros signos

• Espacios innecesarios

• OBJETIVOS

• Facilitar la comunicación a los usuarios

• Facilitar la legibilidad en los informes

• Facilitar la codificación

• RECOMENDACIONES GENERALES

• Consenso y adaptación al centro

• Eliminar palabras no relevante sin perder información

• Ser comprensibles

• Eliminar variabilidad

• Facilitar el registro

• Facilitar la codificación

• NORMAS RECOMENDADAS

• No Acentuar

• Evitar Signos de Puntuación

• Siglas y abreviaturas sin Puntos

TABLA 1.- Deficiencias en el registro

TABLA 2.-Conjunto Básico De Normas

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TABLA � – Ejemplos de Normas para la Formación de Literales

Biopsia Biopsia localización abierta (punción)

Biopsia localización cerrada (endoscopica)

Biopsia localización percutánea

Drenaje Drenaje diagnóstico localización vía

Drenaje hematoma hepático percutáneo

Exéresis Exéresis diagnóstico localización (vía acceso) (extirpación)

Exéresis fibroadenoma mama (resección)

Exéresis nodulo tercio medio cuerda vocal endoscopia

Exéresis marsupialización quiste laríngeo

Decorticación cuerdas vocales/cordectomia/epiglotectomia

TABLA 3.- Normas para la Selección de Diagnósticos y Procedimientos

Selección de Diagnósticos

• Diagnóstico Principal: el que motiva la intervención mas relevante

• Diagnósticos Secundarios:

• otros diagnósticos quirúrgicos

• complicaciones

• comorbilidad

• Ciertos términos necesitan especificar una localización para evitar confusión y poder se codificados:

adherencias, pólipo, tumor…

Selección de Procedimientos

• Procedimiento Principal: el procedimiento más relevante relacionado con el diagnóstico principal

• Procedimientos Secundarios:

o otros procedimientos quirúrgicos que no formen parte de la intervención principal reglada

y se realizan en quirófano

• Procedimientos muy inespecíficos: precisan de localización o repetición del diagnóstico y/o de la vía

de acceso (endoscopia, toracoscopia, abierto(craneotomia /toracotomia), percutáneo…)

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FIGURA 1.- FLUJO DE LA INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD QUIRÚRGICA EN LA APLICACIÓN INFORMÁTICA

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FIGURA 2.- NUEVO PARTE QUIRÚRGICO EN PAPEL

FIGURA 3.- REGISTRO DE ACTIVIDAD QUIRÚRGICA. USO DE MATRIZ

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FIGURA �.- REGISTRO DE ACTIVIDAD QUIRÚRGICA donde se muestra la posibilidad de insertar varios diagnósticos y/o procedimientos.

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