proceso de enfermeria neumonia y sepsis

A PROCESO DE ENFERMERA

UNIVERSIDAD PRIVADA KARLA YONELY CAMACHO

SAN PEDRO CONDOR

Facultad de ciencias de la salud

Escuela de enfermera

Servicio: Medicina

Coordinadora del servicio: Lic. Alina HerreraInterna de enfermera: Karla Yonely Camacho Condor

Chimbote Per

2008 PROCESO DE ENFERMERA

I.- VALORACIN:

1. Datos de Identificacin: Nombre y apellido : Ulloa Jess Santiago Edad: 83 aos Sexo

: Masculino Estado civil: Casado

Grado de instruccin : Secundaria

Direccin : 21 de Abril B-47

Religin : Catlico

Procedencia : Chimbote

Servicio : Medicina Fecha de ingreso al servicio : 16/02/062. Causa o motivo de consulta: Disnea y fiebre Estado basal: Postrado Crnico hace 2 meses

3. Problema actual:3.1-Ampliacin de la causa de la consulta:

Familiar refiere que hace 8 das paciente presenta alza trmica no cuantificada y que con el transcurso del tiempo est se fue agravando con el da parcialmente, hace 5 das deja de comunicarse con los familiares pero si comprende lo que deca .3.2.-Estado presente de consulta:Paciente adulto mayor postrado en cama, soporoso, responde al llamado, conectada a monitor multiparametros, en posicin semifowler recibiendo oxigeno por mascara de ventura a 50% con secreciones mucopurulentas, con SNG clampada, con va perifrica permeable, abdomen blando depresible, con sonda foley drenado orina colurica, presenta paal .4. Perfil del paciente:

4.1 Estilo de vida : Composicin familiar:

Composicin familiarParentescoEdadGrado de instruccinOcupacinRelacin interpersonal

Pura Carvajal Pascuas

Esposa75 aos Primaria Ama de casaBuena

Maria Ulloa Carbajal Hija60 aos Secundaria

Ama de casa Buena

Brgida Ulloa Carbajal Hija57 aosSecundaria Trabajo independiente Buena

Juana Ulloa CarbajalHija

40 aos Secundaria Trabajo independiente

Buena

Julio Ulloa Carbajal Hijo

44 aosSecundaria Obrero Buena

Arturo Ulloa Carbajal Hijo

21 aos Secundaria Trabajo independiente Buena

4.2.-Medio ambiente:

Vivienda: Apariencia: Grande, amplia Presencia de insectos: no presenta insectos Saneamiento bsico: agua, luz, desgue 5.- Antecedentes personales: Hace 7 aos sufri un TEC con fractura de hueso frontal izquierdo

Hace 3 aos se golpeo la cadera izquierda con evidencia de hematoma subcutneo sin fractura

Hace 2 meses se cayo y se golpeo la ceja

6.-Antecedentes familiares:

Enfermedades cardiovasculares: ninguna Enfermedades endocrinas: ninguna Enfermedades metablicas: ninguno

Enfermedades mentales: ninguno

7.- Valoracin Segn Patrn de Respuesta Humana:A.- Patrn Intercambio Nutricin

Alimentacin :Por sonda nasograstrica Dentadura: completa

Piel: Plida ( x ) cianosis ( )Ictrica ( ) hidratada (x). Abdomen: normal blando depresible Higiene: regular estado de higiene. Termorregulacin

Fiebre Si (x ) No ( )

T = 38.4 C Actividad respiratoria

Respiraciones irregulares: Polipnea (x) disnea(x)

F.R: 38x` STO2: 88 % Secreciones orofaringeas mucopurulentas en regular cantidad Oxigeno a travs de mascara de ventura a 50% Actividad circulatoria

Presencia de lneas invasivas: si(x) va perifrica permeable Pulso irregular: taquicardia

FC: 115x. Eliminacin : Sistema de ayuda : Sonda foley Caractersticas de la orina: colurica Deposiciones : 1 ves al da B.- Patrn de comunicacin: Lenguaje: No verbal

C.-Patrn de Movimiento: Postrado crnico Ulceras por presin en el rea del sacroD.-Patrn conocimiento: Soporoso Escala de Glasgow : 4 verbal (1) motor (2) ovular (1) 8.- Examen fsico:

Apariencia general: Edad aparente: 70 aos Constitucin: normal. Alto Signos vitales:

16/02/08 17/02/08 18/02/08 19/02/08 20/02/08

*FC= 100 X *FC=106 X *FC=110 X *FC=100 *FC=100 *FR= 20 X *FR=30 X *FR= 38 X *FR=38 X *FR=36 *PA= 100/50 *PA=120/50 *PA= 90/40 *PA=100/50 *PA=80/40 *T= 38.2 *T=37 *T= 38.4 *T=38.4 *T= 38.4 *STO2= 95% *STO2=92 *STO2=90 *STO2=95 *STO2=88 Medidas antropomtricas: Peso: 75 kg Talla: 1.70cm

IMC: 26.40 sobre peso Cabeza:

Norma ceflico.

Buena implantacin

Cicatriz en la zona frontal izquierdo No se palpa masas Piel:

Plida

Hidratada.

Elstica

Febril Cara:

Simtrica. Presencia de arrugas Ojos:

Simtrico.

Pupilas isocoricas Conjuntiva plida

Escleras blanquecinas.

Nariz

Simtrica

Tabique normal, Sin desviacin Con presencia de sonda nasograstrica Cavidad oral

Integra

Labio simtrico

Mucosa oral seca

Piezas dentarias completas Secreciones mucopurulentas en regular cantidad Odos Regular estado de higiene No presencia de cerumen Cuello Simtrico, mvil

Corto.

Se palpa glndula tiroides.

Trax

Simtrico

Amplio Respiraciones:

Disnea

Polipnea

FC= 38 X`

Pulmones :

Roncantes y crepitantes bilaterales Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitorax Corazn

Ruido cardiaco irregular

Taquicardia FC= 110x

No soplos.

Abdomen

Simtrico

Blando depresible.

No doloroso Ruidos hidroaereos presentes Genitales masculinos:

Regular cantidad de vello pubico

Presencia de sonda foley Columna vertebral :

Sin desviacin.

Extremidades:

Normales

Postrado crnico.

Ulcera por presin en el rea del sacro Sistema nervioso Soporoso Escala Glasgow 4 : verbal 1, motor 2, ocular 1

9.-Ayuda diagnostica: 17/02/08

Creatinina 1.97 Hematocrito

37%

Glucosa 130 mg/dl Orina Leucocitosis , Bacteriuria Leucocitos 12000 x mm3 18/02/08 Urea 53 creatinina 0.65

Glucosa 121mg/dl PH 7.478

PCO2 34 mmHg PO2 51.8 mmHg Na 140 meq/l K 3.2 meq/l CL 114 meq/l Ca 1.07 meq/l Glucosa 127mg/dl

19/02/08 PH 7.475 PCO2 37.1 mmHg PO2 72.2 mmHg HCTO 47% Na 138 meq/l K 3.9 meq/l CL 114 meq/l Ca 0.95 meq/l Mg 0.45 meq/l Glucosa 140 mg/dl

10.- Diagnostico y tratamiento Neumona intrahospitalaria Sepsis foco respiratorio

Postrado crnico

Leucocituria

Bacteriuria Fibrilacin auricular Insuficiencia respiratoria aguda

Tratamiento: 16/02/08 Reposo en cama

Cabecera a 30 Cambio de posicin c/2 horas SNG dieta licuada VT 1000 cc fraccionada + agua Dextrosa 5% A/D 1000 cc Nacl 1 ampolla Kcl1 ampolla Ranitidina 50mg 1amp. EV c/12 horas

Ceftazidima 1g. 1amp.EV c/24horas

Amikacina 500mg 1 amp.EV.c/24 horas

Digoxina 0.25mg 1tb x SNG c/24 horas

Nebulizaciones con fenoterol 5gtas + 5 cc. Ss c/6horas + aspiracin

Enoxaparina 40mg s/c c/12 horas

Vendaje en miembros inferiores

Oxigeno por venturi a 50%Tratamiento: 19/02/08

Reposo en cama

Cambio de posicin c/2 horas

SNG dieta licuada VT 1000 cc fraccionada + agua

Dextrosa 5% A/D 1000 cc

Nacl 1 ampolla

Kcl1 ampolla

Ranitidina 50mg 1amp. EV c/12 horas





Bromuro de ipatropio 2 puff c/6 horas

Espironolactona 25mg 01 tb.VO


Vendaje en miembros inferiores

Oxigeno por venturi a 50%

Tratamiento: 20/02/08 Reposo en cama

Cambio de posicin c/2 horas

SNG dieta licuada hiposodica VT 1200 cc Ranitidina 300mg. VO c/6 horas



Clindamicina 600mg 1amp. EV C/8 horas




Espironolactona 25mg 01 tb. VO

Furosemida 20mg i/2 amp.

Metamizol 20 mg 1amp. PRN >38 Vendaje en miembros inferiores

Oxigeno por venturi a 50%11.- Identificacin de datos subjetivos y objetivosDatos objetivos

Edad 84 aos

Polipnea, disnea

Febril

Soporoso

Glasgow 4

Plido

Oxigeno con mascara de ventura a 50%

Roncantes y crepitantes en ambos pulmones SNG clampada

Conectada a monitor multiparametros

Secreciones mucopurulentas por cavidad orofaringea en regular cantidad Va perifrica permeable brazo derecho.

Abdomen blando depresible

Sonda foley

Orina colurica

Uso de paal

Ulceras por presin en rea del sacro y espalda

Peso: 75 kg

Talla: 1.70 cc

Funciones vitales FC =100x`

FR = 38 x`

T = 38.4C

PA= 90/50 mmHg

STO2 = 88%

PCO2= 34.0

PO2= 51.8

Leucocitos 1200 x mm3 Leucocituria

Bacteriuria.

Neumona intrahospitalaria

Sepsis foco respiratorio

Postrado crnico

Fisiopatologa Neumona

La neumona surge de la flora que suele estar presente en una persona cuya resistencia se encuentra alterada o resulta de aspiracin de flora presente en la orofaringe. Tambin puede ser causada por microorganismos transportados por la sangre que entra en la circulacin pulmonar y quedan atrapados en el lecho capilar pulmonar, con lo que se convierte en una fuente potencial de neumona.

La neumona afecta tanto la ventilacin como la difusin por una reaccin inflamatoria en los alvolos o bronquios, la cual produce un exudado (secreciones) y edema de la mucosa que causa oclusin parcial alveolar y por consiguiente interfiere en la difusin de oxigeno y dixido de carbono.La hipoventilacin conduce a perdida de la relacin ventilacin-perfusin en el rea pulmonar afectada. La sangre venosa que entra en la circulacin pulmonar pasa a travs de la zona mal ventilada y sale del lado izquierdo del corazn con una oxigenacin deficiente. La mezcla de sangre oxigenada, no oxigenada y mal oxigenada eventualmente resulta en hipoxemia arterial.Sepsis y respiracin

Las alteraciones del transporte de oxgeno por anomalas de la autorregulacin estn relacionadas con la respuesta orgnica a la sepsis. El empeoramiento sptico, que disminuye la extraccin de oxgeno e impide al organismo utilizarlo, aumenta la saturacin venosa de ese elemento y reduce su diferencia arteriovenosa, con el consiguiente incremento del gasto cardaco y la progresiva evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda, la produccin de una grave acidosis con fallos orgnicos y finalmente la muerte. El organismo tiene una respuesta temprana y otra tarda a la sepsis, la primera de las cuales es una consecuencia vital de adaptacin, constituida por un estado hiperdinmico donde se incrementa el consumo de oxgeno y existe una capacidad normal para extraerlo de las clulas, as como tambin para utilizarlo. A medida que la sepsis empeora, el transporte de oxgeno se modifica y con ello se dificulta sustancialmente el metabolismo celular, pues tanto en la llamada fase hiperdinmica como en la ms avanzada (la hipodinmica), la oxigenacin no cumple su ciclo por anomalas que ocurren en la distribucin del flujo sanguneo a diferentes rganos especficos y en el nivel microcirculatorio, atribuibles a la sepsis. Insuficiencia respiratoriaLa insuficiencia respiratoria aparece cuando los pulmones son incapaces de mantener la homeostasis del oxigeno y el CO2 , los criterios de insuficiencia respiratoria incluyen una tensin de oxigeno arterial inferior a 50-60 mm Hg. tensin de CO2 arterial superior a 45-50 mm Hg. Aparece insuficiencia ventilatoria cuando la ventilacin alveolar no es capaz de mantener la Pco2 arterial a unos lmites normales. Los mecanismos fisiopatologicos incluyen defectos de los mecanismos de control de la ventilacin, alteracin mecnica de los pulmones y de la pared torcica, y trastorno de la funcin de los msculos respiratorios.

El fracaso de la oxigenacin se produce cuando el intercambio gaseoso es insuficiente para mantener la Po2 arterial en unos lmites normales, de acuerdo con el nivel de FIO2. Los mecanismos fisiopatologicos incluyen hipoventilacin alveolar, trastorno de la difusin desequilibrio entre ventilacin y perfusin y corto circuito derecha-izquierda. En la hipo ventilacin alveolar, la disminucin de la Po2 es secundaria al aumento de la Pco2 y se puede observar incluso en ausencia de anomalas del tejido pulmonar. En esta situacin, la insuficiencia ventilatoria produce fracaso de la oxigenacin, lo que da lugar a insuficiencia combinada de la ventilacin y la oxigenacin

Diagnostico de EnfermeraII

II.- DIAGNOSTICO ENFERMERA:

1.- Anlisis de Datos:

Datos significativosPatrn de Respuesta

HumanaConfrontacin con LiteraturaConclusin diagnostica

FR = 38 x`

STO2 = 88%

Disnea

Polineico

Secreciones mucopurulentas

PCO2= 34.0

PO2= 51.8

Leucocitos 1200 x mm3 Neumona intrahospitalaria


Intercambio

Respiratorio

La neumona a menudo afecta tanto la ventilacin como la difusin de oxigeno por una reaccin inflamatoria en los alvolos, la cual produce exudado que interfiere con la difusin de oxigeno y dixido de carbono. Los leucocitos sobre todo los neutrofilos tambin migran a los alvolos y llenan los espacios que suelen contener aire.La neumona es causada por microorganismos que entran en la circulacin pulmonar y quedan atrapados en el lecho pulmona, las reas de los pulmones no estn adecuadamente ventiladas debido a las secreciones y el edema de la mucosa que causa una oclusin parcial de los bronquios o los alvolos.

Durante la sepsis las alteraciones del trasporte de oxigeno por anomalas de la autorregulacin estn relacionadas con la respuesta orgnica a la sepsis, cuando la sepsis empeora disminuye la extraccin de oxigeno e impide al organismo utilizarlo aumenta la saturacin venosa de este evento y reduce su diferencia arteriovenosa con el incremento del gasto cardiaco y la progresiva evolucin hacia la Insuficiencia Respiratoria Aguda.

A menudo que la sepsis empeora el transporte de oxigeno se modifica y con ello se dificulta sustancialmente el metabolismo celular, entonces la circulacin no cumple su ciclo por anomalas que ocurre en la distribucin del flujo sanguneo.Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con una reaccin inflamatoria en el sistema alvolos pulmonar.

Datos significativosPatrn De Respuesta

HumanaConfrontacin con la LiteraturaConclusin diagnostica

Leucocitos 1200 x mm3 T=38.4C

FC=100X`

PA=90/50 Sepsis foco respiratorio

Bacteriuria

Edad de 84 aos

IntercambioLa sepsis es causa por las toxinas producidas por ciertas bacterias y tambin por las citoquinas que son sustancias fabricadas por el sistema inmunitario para combatir la infeccin, cuando ocurre est aparecen los leucocitos que son clulas especializadas de proteger al organismo contra infecciones, al producirse una infeccin estas salen con rapidez hacia el torrente sanguneo tratando de realizar la fagocitosis, pero en el adulto mayor pierden su capacidad de realizar su funcin y son muy difciles de combatirlas originan una alteracin hemodinmica, ya que durante la sepsis se ven alteradas las funciones del organismo .Durante la sepsis el dimetro de los vasos sanguneos aumentan (se dilatan) haciendo que la presin baje a pesar del aumento del ritmo cardiaco (taquicardia)como del volumen de sangre bombeada, tambin los vasos sanguneos pueden tener perdida de liquido, el cual escapa del flujo para entrar a los tejidos y provoca hinchazn causando una alteracin hemodinmica.

La cantidad de sangre que fluye hacia los rganos vitales, particularmente a los riones y el cerebro queda reducida, mas tarde los vasos sanguneos se contraen en un intento de elevar la presin arterial, pero disminuye la cantidad de sangre por el corazn y por ello la presin sigue muy baja. Alteracin hemodinmica relacionada con invasin de bacterias al torrente sanguneo.


HumanaConfrontacin con la LiteraturaConclusin diagnostica

Febril T 38.4C


Leucocituria

Leucocitos 1200

Bacteriuria

IntercambioTermorregulacinLa fiebre es una respuesta del organismo generalizada por un agente infeccioso que puede ser bacteria, virus, la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar ms glbulos blancos, anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones.Las sustancias llamadas pirogenos secretadas por bacterias toxicas activan los centros hipotalamicos ,estimulan la liberacin de una segunda sustancia, el pirgeno endgeno de los leucocitos que han llegado al rea enferma, la cual acta con los centros termorreguladores, la fiebre por pirogenos tiene ciertos beneficios para ayudar al cuerpo a combatir la infeccin, origina una temperatura inadecuada ,ambiente desfavorable para la supervivencia de las bacterias, y el aumento del ndice metablico de las clulas incrementa la produccin de cuerpos inmunes potenciando la capacidad de destruccin de los leucocitos y tambin su capacidad para fagocitar cuerpos extraos, lo que impide la invasin bacteriana .

Alteracin de la temperatura corporal por exceso relacionada con invasin de bacterias al torrente sanguneo.

Datos significativosPatrn de Respuesta

HumanaConfrontacin con la LiteraturaConclusin Diagnostica

Secreciones mucopurulentas en la orofaringe

STO2= 88 FC=38

Neumona intrahospitalaria

Postrado crnico Intercambio

RespiratorioA causa de la irritacin constante, aumenta el nmero de glndulas secretoras de moco y de las clulas calciformes, se reduce la funcin de los cilios y se produce mayor cantidad de moco como resultado, las paredes de los bronquios se engruesan y la luz se reduce y el moco bloquea las vas respiratorias.

El exceso de moco presente en la va area no solo obstruye el flujo de aire si no que tambin puede causar broncoespasmo. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con acumulo de moco

SNG

Edad de 84 aos

Postrado crnico

Presencia de secreciones mucopurulentas en la orofaringeo Estado sopor

IntercambioLa presencia de una SNG puede causar una aspiracin del contenido orofaringeo o gstrico hacia la laringe y tracto respiratorio inferior. Puede producir infeccin del tracto respiratorio, como una neumona o neumonitis.

La neumona aspirativa ocurre cuando el contenido gstrico o alimentos entericos son regurgitados y aspirados o cuando la SNG esta mal colocada y los alimentos se instalan en la faringe o la traquea. En el anciano la funcin deglutoria sufre diversos cambios durante el envejecimiento que prolongan la deglucin orofaringe y disminuye el aclaramiento faringeo. El factor principal para que ocurra la aspiracin es la alteracin de concienciaRiesgo de aspiracin relacionado con mtodo invasivo (SNG)


HumanaConfrontacin con LiteraturaConclusin diagnostica

Orina colurica Bacteriuria

Leucocituria

Sonda foley

Postrado crnico

Intercambio

La presencia de leucocitos en orina es un indicador muy sensible de ITU en los pacientes hospitalizados.

Se habla de una bacteriuria cuando el numero de bacterias es superior a 100.000 por ml. de orina lo cual indica infeccin del tracto urinario.

Las infecciones urinarias nosocomiales estn asociadas con la presencia de un catter urinario, las bacterias ingresan a la vejiga en el momento de la cateterizacin a travs de la luz del catter, luego por la permanencia ocurre colonizacin bacteriana, en un lapso de semanas de 4 a 6 semanas.

Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con invasin bacteriana a nivel del tracto urinario secundaria a presencia de mtodo invasivo.


HumanaConfrontacin con LiteraturaConclusin diagnostico

Postrado crnico Usos de paal

Ulceras por presin en el sacro y espalda Edad 84 aos

Movimiento

La inmovilidad prolongada trae como consecuencia zonas de presin debido a una prolongada comprensin de tejido blando entre una prominencia sea y una superficie sana.

Una presin ejercida y mantenida sobre la prominencia sea es la causa principal para la aparicin de una ulcera por presin. Esta presin sobre los tejidos acta como un hecho fsico paro la interrupcin de la circulacin tisular, ocasionando una isquemia localizada que ser origen de la aparicin de la necrosis tisular.

La piel del paciente anciano sufre muchos cambios fisiolgicos relacionados con el normal proceso de envejecimiento el resultado es la vulnerabilidad a las lesiones. Adems los pacientes geritricos con grave deterioro de su estado general y escasa movilidad que los condena a permanecer durante mucho tiempo en la misma posicin son los que estn mas predispuestos a sufrir de ulceras por presin

Deterioro de la integridad cutnea relacionada con postracin en cama.

2.- Diagnostico de enfermera por prioridad:

Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con una reaccin inflamatoria en el sistema alvolo pulmonar.

Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con acumulo de moco. Alteracin hemodinmica relacionada con invasin de bacterias al torrente sanguneo. Alteracin de la temperatura corporal por exceso relacionada con invasin de bacterias al torrente sanguneo.

Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con invasin bacteriana a nivel del tracto urinario secundario a mtodo invasivo. Deterioro de la integridad cutnea relacionada con postracin en cama.

Riesgo de aspiracin relacionado con mtodo invasivo (SNG)

PLANEACIN III

III.- PLANEACIN:

Diagnostico

enfermeraObjetivo GeneralAcciones de EnfermeraConfrontacin con LiteraturaEvaluacin

Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con una reaccin inflamatoria en el sistema alvolo pulmonar.

Mantener una funcin respiratoria optima. Administracin oxigeno con mascara de venturi segn prescripcin Control de funciones vitales.

Vigilar ambos campo pulmonares. Colocar en posicin semifowler

Valorar la gasometra arterial Controlar la oximetria de pulso

Nebulizar al paciente Favorece la ventilacin y el adecuado intercambio gaseoso. Para detectar a tiempo signos y sntomas de aumento de la dificultad respiratoria.

Para detectar a tiempo ruidos respiratorios anormales y verificar que el paciente este recibiendo O2 Facilita la expansin mxima del trax y mejora la respiracin. Determina que tan adecuada es la oxigenacin en la sangre.

Permite vigilar la saturacin de oxigeno, valora datos de hipoxemia severa persistente, la hipoxemia es un signo precoz del intercambio gaseoso alterado.

Fluidifica las secreciones y facilita su eliminacin Paciente no mejoro STO2 y falleci de una IRA y sepsis foco respiratorio.

Objetivo Especifico

Mantener STO2 del paciente de 90 a 95%Y disminuir l a inflamacin

Diagnostico


Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sntomas de infeccin. *Aumento de FR, Fiebre *Tos productiva

*Disminucin o ausencia del ruido respiratorio.

*Taquicardia , Disnea , cianosis

Administrar broncodilatador bajo prescripcin medica (Ipatropio bromuro) Administracin de antibiticos (ceftazidima )

La inflamacin traqueobronquial , el deterioro de la funcin de la membrana capilar alveolar, el edema, la fiebre y el aumento de la produccin de esputo alteran la funcin respiratoria y la capacidad de la sangre de transportar oxigeno Dilatan las vas respiratorias y mejoran el flujo de aire, relaja la musculatura de los bronquios ensanchando as la luz. Bloquea la accin broncoconstrictora de los impulsos vgales eferentes.

Impide el crecimiento bacteriano y produce la lisis celular, efectiva en las infecciones del tracto respiratorio.

Diagnostico


Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con acumulo de moco.Mantener va area permeable

Nebulizar al paciente Aspirar secreciones por cavidad bucal

Colocar en posicin semifowler.

Realizar cambio de posicin c/2 horas Realizar drenaje postural con percusin y vibracin

Administrar tratamiento indicado ( Acetilcisteina)

Fluidifica las secreciones y facilita su eliminacin y mejora la ventilacin. Ayuda a que el paciente despegue las secreciones de sus vas respiratorias, eliminado las secreciones y material extrao.

Facilita la expansin mxima del trax.

Los cambios de posicin ayudan a dilatar todas las reas de los pulmones y promover el drenaje de secreciones.

Utiliza la gravedad para elevar y movilizar las secreciones espesas y tensas por el rbol traqueobronquial de modo que pueden expectorase o succionarse. Frmaco que rompe los enlaces disulfuros de las secreciones mucosas y mucopurulentas hacindolas menos viscosas. Acta disminuyendo la viscosidad de Paciente presenta poca cantidad de secreciones en cavidad oral

Objetivo especifico

Favorecer la eliminacin de secreciones

Diagnostico


Observar un cambio en las caractersticas de las secreciones y si el esputo no regresa a su color normal despus de 3 das de la antibioticoterapia. Administrar broncodilatador (Fenoterol , Ipatropio ) Las secreciones bronquiales, facilitando su expulsin, alivio sintomtico de las afecciones del tracto respiratorio en lo que se producen excesivo moco.

Los cambios en las secreciones pueden indicar una infeccin o resistencia de los microorganismos infectante al antibitico. Dilatan las vas respiratorias y mejoran el flujo de aire, relaja la musculatura de los bronquios ensanchndolo as la luz. Bloquea la accin broncoconstrictora de los impulsos vgales eferentes

Diagnostico


Alteracin hemodinmica relacionadas con invasin de bacterias en el torrente sanguneo

Restablecer el equilibrio hemodinmico.

Controlar las funciones vitales

Temperatura, FC, FR, P/A. Monitorizar al paciente.

Realizar y controlar los exmenes auxiliares (leucocitos). Administrar antibiticos (Clindamicina ) (Amikacina.) Brindar una dieta nutritiva

Las curvas de fiebre sirven de medicin de la gravedad y duracin del proceso infeccioso, ya que los patgenos circulantes estimulan al hipotlamo para aumentar la temperatura corporal. Alerta cualquier deterioro en la funcin medica y permite observar el comportamiento y cambios en el paciente. Los leucocitos nos indican el grado de infeccin que presenta el paciente. La clindamicina inhiben la sntesis proteica de las bacterias evitando la formacin de enlaces proteicos e impiden el proceso de infeccin.-La amikacina acta sinrgicamente contra muchos microorganismos Gram negativos, disminuyendo la infeccin.

Los complementos nutricionales son esenciales en el tratamiento, debido a que la desnutricin afecta a un mas la resistencia del pcte a la infeccin.

Las funciones vitales del paciente no mejoraron, siguieron alteradas por lo que falleci de sepsis.

Objetivo Especifico

Controlar la infeccin del pcte.

Diagnostico


. Realizar cambio de venoclisis c/3 das. Verificar permeabilidad de la va Verificar signos de flebitis. Mantener el entorno del pcte. en perfectas condiciones de limpieza. Usar tcnica asptica ante cualquier procedimiento.

Para evitar el riesgo de flebitis aumenta con la cantidad de tiempo que se encuentra colocada. Para evitar la obstruccin de la va por la formacin de cogulo. El calor, enrojecimiento, edema, dolor son signos de la aparicin de una flebitis. Para eliminar del entorno los posibles agentes patgenos y evitar hacinamiento. Disminuye el paso de microorganismos, el lavado de manos es importante para reducir la flora temporales las capas epidrmicas exteriores de la piel.

Diagnostico


Alteracin de la temperatura corporal por exceso relacionado con invasin bacteriana al torrente sanguneo.

Disminuir temperatura corporal Controlar la temperatura corporal c/4 horas

Aplicar medios fsicos:

Baos de esponja Aligerar cobertores

Administrar tratamiento indicado. Antipirtico (Metamizol)

Hidratar al paciente si no esta contraindicado

La fiebre es una respuesta del organismo generalizada por un agente infeccioso, Las curvas de fiebre sirven como medicin de la gravedad y su proceso infeccioso, la temperatura corporal causa dao cerebral y deprime el cerebro. El cuerpo pierde calor a travs de los mecanismos de conduccin a una sustancia fra. Permite la eliminacin de calor por conveccin.

Los antipirticos tienen accin especfica en los centros de regulacin trmica, el cual hace que disminuya la temperatura Durante la fiebre aumentan la formacin de productos metablicos de desechos que se deben eliminar, la diaforesis y la perdida excesiva de lquidos, incrementan la cantidad de liquido eliminado por el cuerpo y es necesario restituirlo.Paciente no logro disminuir la temperatura , se mantuvo hasta 38.4C hasta que falleci de sepsis

Objetivo Especifico

Controlar la infeccin

Diagnostico


Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con invasin de bacterias a nivel del tracto urinario secundario a mtodo invasivo

Favorecer la eliminacin urinaria Realizar control de las funciones vitales.

Valorar las caractersticas de la orina (color, densidad frecuencia, cantidad. Realizar un registro preciso del consumo de lquidos y gasto urinario Realizar un recuento de colonias.

Realizar prueba de leucocitos en orina. La fiebre es una respuesta del organismo generalizada por un agente infeccioso, la fiebre mide la gravedad del proceso infeccioso. Brinda informacin sobre el adecuado gasto urinario, estado y permeabilidad del sistema de drenaje y desechos urinarios. Proporciona una informacin esencial sobre lo adecuado de la funcin renal y el drenaje urinario. Las ITU se diagnostican por la presencia de bacterias en orina, un recuento de al menos 100 000 unidades formadoras de colonias por mililitros significa la presencia de una infeccin. La presencia de leucocitos en orina es un indicador muy sensible de ITUpaciente falleci y no se logro controlar la infeccin

Objetivo Especifico

Disminuir la presencia de bacterias en el tracto urinario.

Diagnostico


Administrar antibiticos (Clindamicina) Realizar higiene perineal

Verificar la permeabilidad de la sonda.

Mantener sonda foley por encima del muslo y con cada.

La bolsa de recoleccin debe colocarse por arriba del nivel de la vejiga. La clindamicina inhiben la sntesis proteica de las bacterias evitando la formacin de enlaces proteicos e impiden el proceso de infeccin.

La higiene perineal ayuda a reducir la presencia de microorganismos alrededor del perineo reduciendo su entrada en el meato urinario, La higiene disminuye la acumulacin de bacterias alrededor de la sonda.

Para evitar que el paciente este reteniendo lquidos y vigilar el gasto urinario.

Para facilitar la eliminacin urinaria y evitar el reflujo d la orina.

Esto evita el flujo retrogrado de orina contaminada de la bolsa a la vejiga del paciente.

Diagnostico


Verificar que la sonda no este acodada o torcida

Realizar cambio de sonda cada 7 das. Evitar la manipulacin de la sonda

No realizar movimientos bruscos con presencia de la sonda. Mantener la higiene corporal y la cama limpia Para asegurar el flujo libre de la orina, porque la orina se estanque en las asas de la sonda y produce una infeccin.

Para evitar el riesgo de colonizacin ascendente de bacterias, el riesgo de una ITU es directamente proporcional al tiempo que permanece colocada en la sonda foley La manipulacin constante de la sonda produce contaminacin de microorganismos.

Produce irritacin en la zona y facilita la salida de la sonda. La higiene corporal y lo que rodea al Pcte debe estar en perfectas condiciones para no contribuir a la infeccin.

Diagnostico


Deterioro de la integridad cutnea relacionado con postracin en cama.

Restablecer integridad de la piel Asear al paciente y mantener su piel limpia y seca. Realizar curaciones de escaras a diario, usando tcnica asptica. Aplicar antisptico.

Realiza masajes cutneos rotativos y vendajes Realizar cambio de posicin c/2 horas.

Colocar rodetes.

Realizar cambio de apositos Para evitar la proliferacin de bacterias patolgicas y excoriaciones, las secreciones del cuerpo son particularmente irritantes en la piel.

Las curaciones disminuye la mayor parte de microorganismos.

La aplicacin de antisptico en la herida y a su alrededor disminuye el numero de microorganismos y en consecuencia el peligro de infeccin.

Los masajes estimulan la circulacin sangunea y mejora la nutricin de las clulas de la piel.

Los cambios posturales peridicos evitan que se amplen las reas de isquemia tisular y por tanto de necrosis. Permite eliminar la presin sobre las prominencias seas. Los apositos de heridas supurantes deben cambiarse siempre que se humedezcan, el liquido no solo irrita Las zonas de presin no se ampliaron, pero tampoco se lograron recuperar.

Objetivo Especifico

Evitar que se amplen las reas daadas a travs de los cambios peridicos.

Diagnostico


Aplicar crema para la piel enseguida del bao Colocar bolsas de agua en las zonas de presin. Vigilar al estado de la piel despus de estar en un tiempo en la misma posicin. Brindar una dieta hiperproteica.La piel, si no que tambin es un sitio probable de infeccin.

La hidratacin del estrato corneo impide que se perturba la capa de la piel que funciona como barrera protectora, las cremas tienen la propiedad de protegerlas y ablandarla y aumenta su flexibilidad. Son dispositivos de apoyo esttico, disminuye la presin de manera uniforme porque permite mayor parte de la superficie corporal que se encuentre en contacto con la superficie de apoyo. Constituye una de las medidas ms importantes dentro de la profilaxis. La dieta correcta incluye con buen aporte proteico as como de vitaminas y minerales ya que favorece la cicatrizacin de tejidos daados.

Diagnostico


Riesgo de aspiracin relacionado con mtodos invasivos (SNG)

Disminuir el riesgo de aspiracin en el paciente

Verificar la colocacin de la sonda nasograstrica.

Elevar la cabecera de la cama a 30.

Colocar en posicin semifowler despus de la alimentacin.

Aspirar la sonda nasagstrica

Instilar un volumen mnimo de agua antes y despus de la alimentacin.

Los alimentos que se introducen por la sonda deben tener una temperatura Se verifica para evitar para comprobar que esta en estomago no en pulmones y ocasionar una aspiracin Antes y despus de la comidas ayuda a prevenir la aspiracin.

Esta posicin prolonga el tiempo de transito gastrointestinal al disminuir la influencia de la fuerza de gravedad.

Aspirar la sonda a intervalos peridicos para asegurar que el alimento pase a travs del TGI los alimentos retenidos incrementan un riesgo de aspiracin.

Para irrigar la sonda, limpiar restos de los alimentos y evitar la obstruccin.

Por que los lquidos calientes y fros irritan la mucosa gstrica, las temperaturas elevadas estimulan el peristaltismo y las temperaturas fras producen diarrea.El paciente no presento aspiracin

Diagnostico


Ambiente.

Pinzar la sonda La administracin de alimentos por la sonda nasograstrica debe ser lenta. Realizar cambio de SNG C/7dias. Para prevenir que ingrese aire en el estomago porque produce gases, distensin abdominal y calambres. Por que fluye a travs de la sonda por gravedad y evitamos que se presentan nauseas y vmitos. El cambio de SNG se realiza para evitar el riesgo de colonizacin ascendente.

EJECUCINIV

IV.-EJECUCIN:

Acciones de enfermera Independientes Evaluacin

Control de funciones vitales.

Vigilar ambos campo pulmonares.

Colocar en posicin semifowler

Valorar la gasometra arterial

Controlar la oximetria de pulso

Nebulizar al paciente Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sntomas de infeccin. *Aumento de frecuencia respiratoria Fiebre

*Tos productiva

*Disminucin o ausencia del ruido respiratorio.

*Taquicardia , Disnea , cianosis

Paciente no mejoro STO2 y falleci de una IRA y sepsis foco respiratorio

Nebulizar al paciente

Aspirar secreciones por cavidad bucal

Colocar en posicin semifowler.

Realizar cambio de posicin c/2 horas

Realizar drenaje postural con percusin y vibracin

Observar un cambio en las caractersticas de las secreciones y si el esputo no regresa a su color normal despus de 3 das de la antibioticoterapia.

Paciente presenta poca cantidad de secreciones en cavidad oral


Controlar las funciones vitales

Temperatura, FC, FR, P/A.

Monitorizar al paciente.

Brindar una dieta nutritiva

Realizar cambio de venoclisis c/3 das.

Verificar permeabilidad de la va

Verificar signos de flebitis.

Mantener el entorno del pcte. en perfectas condiciones de limpieza.

Usar tcnica asptica ante cualquier procedimiento.

Las funciones vitales del paciente no mejoraron, siguieron alteradas por lo que falleci de sepsis

Controlar la temperatura corporal c/4 horas

Aplicar medios fsicos:

* Baos de esponja

* Aligerar cobertores

Hidratar al paciente si no esta contraindicado

Paciente no logro disminuir la temperatura , se mantuvo hasta 38.4C hasta que falleci de sepsis

.


Realizar control de las funciones vitales.

Valorar las caractersticas de la orina (color, densidad frecuencia, cantidad.

Realizar un registro preciso del consumo de lquidos y gasto urinario

Realizar higiene perineal

Verificar la permeabilidad de la sonda.

Mantener sonda foley por encima del muslo y con cada.

La bolsa de recoleccin debe colocarse por arriba del nivel de la vejiga. Verificar que la sonda no este acodada o torcida

Realizar cambio de sonda cada 7 das.

Evitar la manipulacin de la sonda

No realizar movimientos bruscos con presencia de la sonda. Mantener la higiene corporal y la cama limpiapaciente falleci y no se logro controlar la infeccin

Asear al paciente y mantener su piel limpia y seca.

Realizar curaciones de escaras a diario, usando tcnica asptica.

Aplicar antisptico.

Realiza masajes cutneos rotativos y vendajes

Realizar cambio de posicin c/2 horas.

Colocar rodetes.

Realizar cambio de apositos Aplicar crema para la piel enseguida del bao

Colocar bolsas de agua en las zonas de presin.

Vigilar al estado de la piel despus de estar en un tiempo en la misma posicin.

Brindar una dieta hiperproteica.Las zonas de presin no se ampliaron, pero tampoco se lograron recuperar.

Acciones de enfermera IndependientesEvaluacin

Verificar la colocacin de la sonda nasogstrica.

Elevar la cabecera de la cama a 30.

Colocar en posicin semifowler despus de la alimentacin.

Aspirar la sonda nasagstrica

Instilar un volumen mnimo de agua antes y despus de la alimentacin.

Los alimentos que se introducen por la sonda deben tener una temperatura ambiente. Pinzar la sonda La administracin de alimentos por la sonda nasogstrica debe ser lenta. Realizar cambio de SNG C/7dias.El paciente no presento aspiracin

Acciones interdependientesEvaluacin

Administracin oxigeno con mascara de venturi segn prescripcin

Administrar broncodilatador bajo prescripcin medica (Ipatropio bromuro) Administracin de antibiticos (ceftazidima, clindamicina) y antipirtico Realizar y controlar los exmenes auxiliares (leucocitos).

Brindar una dieta hiperproteica.El paciente permaneca con O2 y se brindaba los cuidados necesarios

El paciente recibi todo su tratamiento indicado antibiticos, broncodilatadores, antipirticos

Al paciente le realizaron todos los exmenes indicados por el medico.

Se le brindo su dieta

EVALUACIN V

EVALUACIN Proceso: Para la realizacin del proceso se escogi a un paciente del servicio de medicina del rea de delicados del Hospital III Essalud, esta informacin fue obtenida de la historia clnica correspondiente del seor Ulloa Jess Santiago y tambin se recolecto informacin obtenida por el personal que labora en dicho servicio. La recoleccin de datos, se realizo durante la permaneca hospitalaria del seor que permaneci hospitalizado 5 das. Estructura: Bueno el Hospital III Essalud nos facilito el campo de accin ya que en l realizo mis practicas pre-profesionales lo cual nos facilito brindar los cuidados respectivos durante la permanencia del seor. Resultados: En la primera oportunidad que tuve contacto con el seor el da 16 de febrero se lograron brindar cuidados durante el turno de la maana; se aspiro secreciones mucopurulentas por cavidad bucal logrando disminuir la cantidad de estas, se nebulizo con fenoterol, se coloco en posicin semifowler, y cambios peridicos con el personal tcnico, se brinda confort y tratamiento indicado (oxigeno a travs de la mascarilla de venturi, antibioticoterapia, broncodilatadores) manteniendo sus funciones estables, por ese da, al los das se continuaron con los cuidados establecidos en el plan, el seor segua estacionario pero el da 20 de febrero en el turno de la tarde comenz a de saturar su STO2 bajo hasta 85% sus funciones vitales alteradas FC: 100x` FR:36x` T:38.4C y PA: 80/40 hasta que a las 6:25pm el seor fallece de una sepsis foco respiratorio e insuficiencia respiratoria aguda.Bibliografa Pal N. Lanken , MD: Manual de cuidados intensivos , editorial panamericana , Argentina (2003) Becore Myrs Patricia Gounther: Tratado de enfermera mosby, vol. I, editorial mosby, Colombia (1995). Juan Carpenito: Diagnostico de enfermera, 3era edicin, editorial interamericana, Espaa (1990). Universidad de San Marcos: Medicina diagnostico y tratamiento , Lima Per 1990 Brunner y Suddarth: Enfermera Medico, 9na edicin, vol. I , II , III ,editorial interamericana , Mxico (2002). Dugas: Tratado de Enfermera ,4ta edicin , editorial interamericana , Mxico (2002)

30 gotas.

30 gotas.

proceso de enfermeria neumonia y sepsis

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