PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Interna de Enfermería Aura Jara Rojas

INTRODUCCIÓNEl señor William llega a emergencia por presentar CETOACIDOSIS DIABÉTICA.

Llega sintiendo malestar de estado general, nauseoso, pálido, deshidratado y presenta disnea progresiva. Con resultados de exámenes de laboratorio : 570 mg/dl glucosa , pH disminuido, bicarbonato disminuido y CO2 aumentado.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A. Situación ProblemáticaEn el departamento de Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia se encuentra en el área de shock trauma el Sr. William Llanos Huallanca de 31 años procedente de tópico de medicina (ambulatorio).

Al interactuar con el paciente refiere: “Hace una semana y media maso menos sentía que no podía respirar, me agitaba demasiado, tenía mucha sed, iba al baño frecuentemente y mi orina era un poco espumosa, por lo que acudí al policlínico San Pablo donde me dieron tratamiento con Metformina; pero hace tres días empecé a sentir náuseas y tenía vómitos, como no me calmaba el malestar vine al hospital Cayetano.”

Al realizar el examen cefalocaudal y examen físico, paciente se encuentra en posición fowler, con respuesta ocular 4, respuesta verbal 5, respuesta motora 6 con un total de Glasgow 15 puntos. Con P/A 180/106, FC 126, FR 31, T° 37.3 y SATO2 100%.

Paciente se encuentra despierto, orientado en tiempo, espacio y persona; presenta pupilas isocóricas foto reactivas; ventilando espontáneamente; con pulso palpable; presenta piel íntegra, deshidratada poco elástica y palidez moderada, no hay presencia de cianosis, llenado capilar de 2 segundos, no presencia de edemas, no equimosis; mucosa oral seca, resequedad de los labios.

Presenta abdomen blando depresivo, con náuseas. Genitales externos normales, con estado de higiene malo por presencia de abundante secreciones blanquecinas. Con síntomas de polidipsia y poliuria. Con incapacidad física previa por fatiga. Patrón de relación es cordial y colaborador; se encuentra ansioso y temeroso por estado de su salud.

Presenta 3 viás periférica, 1 MMSD y 2 MMSI, pasando cloruro de sodio 9% a chorro 2 frascos; luego por bomba de infusión cloruro de sodio + kalium a una velocidad de 600 cc por hora. También insulina R 100 UI + Cloruro de sodio 9% por bomba a una velocidad de 8 cc por hora. Con sonda Foley y con una diuresis de 750 en una hora.

B. Recolección de Datos

1.- Datos de Filiación

Nombre y Apellidos: William Llanos Huallanca

Sexo: Masculino

Edad: 31 años

 

2.- Datos de Hospitalización

Fecha de ingreso: 23/5/12

Servicio: Shock Trauma

N° Cama: 553

N° H.CL: 1417911

Dx. Médico; Diabetes Mellitus Tipo II con complicación aguda (CAD)

 

3.- Examen Físico Cefalocaudal

a) Aspecto Biológico

Apetito: Disminuido

Deposiciones: Disminuida

Orina: Aumentada

 

b) Examen físico

Cabeza: Cráneo con simetría normal.

Cabello: Aspecto quebradizo, a la palpación limpio sin presencia de caspa.

Ojos: Escleróticas de color blanquecinos, pupilas isocóricas foto reactivas.

Nariz: Permeable y mucosas secas

Boca: Labios sin anomalías, mucosas deshidratadas.

Oreja: pabellón auricular flexible

Cuello: cilíndrico, movible y simétrico.

Tórax: No hay presencia de ruidos respiratorios.

Piel: pálida con textura suave; fría al tacto

Corazón: 88 latidos x’.

Miembros superiores: con movilidad conservada.

Miembros inferiores: con movilidad conservada 

 

c) Valoración Hemodinámica.

FC: 126 latidos x’.

FR: 31 x’.

T°: 37.3 °C

Saturación O2: 100 %

Glucosa: 543 mg/dl

d) Valoración Neurológica.

Hombre adulto maduro se encuentra despierto y orientado.

 

Glasgow de 15 puntos:

Respuesta Motora: 6

Respuesta Ocular: 5

Respuesta Verbal: 4

4.- Antecedentes Familiares: Abuela Materna (Diabetes Mellitus tipo II)

 

5.- Aspectos Socioeconómicos

Vivienda: Casa alquilada

Servicios básicos: Agua provisional

Económico: No refiere

Hábitos nocivos: No aplica

Animales en casa: No tiene

 

6.- Enfermedad Actual: Diabetes Mellitus Tipo 2 con complicación aguda (CAD)

7.- Aspecto Espiritual: Católica

 

8.- Tratamiento: Cloruro de sodio 9% EV: I-II (Chorro) Cloruro de sodio 9% + Kalium por bomba de infusión a 600cc/Hora Insulina R 10 UI + Cloruro de sodio 9% 100 cc por bomba de infusión a

8cc/Hora Bicarbonato de sodio 84% (STAT) Heparina 5000 UI, vía subcutánea Insulina R 10 UI (STAT) Ranitidina 50 mg c/8 horas Dextrosa 5% + 2 Hipersodio + 1 Kalium por bomba de infusión a 80

cc/hora

9.-Valoración por Dominios e indicadores negativos y positivos

10.- Diagnósticos de Enfermería Priorizados

Alteración del patrón de nutrición por defecto R/C incapacidad del organismo para metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes evidenciado en astenia, pérdida de peso y somnolencia

Alteración del estado metabólico R/C déficit de insulina evidenciado en hiperglicemia, polidipsia, polifagia, poliuria

Desequilibrio hidroelectrolítico R/C diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia evidenciado en mucosa oral seca, hiperglicemia

Ansiedad y/o temor r/c la amenaza a la integridad de su salud y bienestar.

PLANIFICACIÓNDx. Enfermería Objetivo Intervenciones Fundamentación Resultado

Alteración del patrón de nutrición por defecto R/C incapacidad del organismo para metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes evidenciado en astenia, pérdida de peso.

 

Paciente restablecerá patrón de nutrición

Realizar soporte nutricional según dieta diabética  Realizar control de glicemia    

Conservación de la higiene oral

Una alimentación sana ayuda a mantener el azúcar de la sangre en un nivel adecuado. Es una parte fundamental del manejo de la diabetes, ya que controlando el azúcar en la sangre (glucemia) se pueden prevenir las complicaciones de la diabetes. La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones médicas, de acuerdo a la respuesta del paciente. Es de gran valor la utilización de esponjas o gasas húmedas para la higiene e hidratación de la cavidad oral, acompañadas de cremas labiales para mantener lubricada el área. Estos cuidados tienen el propósito de eliminar las bacterias que aumentan en la boca ante la débil defensa de la saliva que disminuye su producción por la deshidratación. El cepillado dental y el uso de enjuagues bucales ayudan de manera significativa en este riesgo de infección. 

 

Paciente logra restablecer el patrón de nutrición.

Dx. Enfermería Objetivo Intervenciones Fundamentación Resultado

Alteración del estado metabólico R/C déficit de insulina evidenciado en hiperglicemia, polidipsia, polifagia, poliuria 

Paciente restablecerá estado metabólico

Monitoreo Hemodinámico.    Administrar insulina según prescripción médica. Monitoreo de glicemia cada hora.    Monitoreo de gases arteriales.         

Una prueba de hemoglobina es un examen que mide la cantidad total de hemoglobina que es la proteína que trasporta el oxígeno a la sangre y se encuentra en los glóbulos rojos mientras que el Hematocrito es el porcentaje del volumen total de sangre compuesto de glóbulos rojos. La INSULINA es necesaria para que la GLUCOSA entre en las células, y así pueda ser utilizada como fuente de energía.  La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones médicas, de acuerdo a la respuesta del paciente. El AGA evalúa el intercambio de gas en los pulmones. Medir la presión parcial de oxígeno (Pao2), presión parcial de anhídrido carbónico (PaC02). Medida del pH para determinar la calidad del equilibrio ácido-base o la concentración de hidrogeniones (H+), contenido de oxígeno arterial (02),saturación de oxígeno (Sa02), bicarbonato en la sangre (HC03-).  

Paciente logra establecer estado metabólico.

Monitoreo de B.H           

Monitoreo del estado Neurológico 

Iniciar infusión de insulina por vía parenteral. Tomar ECG Colocar S. Foley CFV y valorar pupilas.

El equilibrio entre todos los recursos hídricos que ingresan al sistema y los que salen del mismo, en un intervalo de tiempo determinado.La cuantificación horaria del volumen urinario es indispensable para el cálculo de las soluciones que se administrarán y para la valoración de la función renal. La determinación de glucosa, cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolución y respuesta al tratamiento.La colocación de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el médico tratante por el riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias. La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurológica diseñada para Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parámetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.

Dx. Enfermería Objetivo Intervenciones Fundamentación Resultado

Desequilibrio hidroelectrolítico R/C diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia  

Paciente evidenciará una adecuada hidratación y balance hídrico positivo..

Colocar vía periférica.   Iniciar reposición hídrica con solución hipotónica. Monitoreo Hemodinámico.   

Monitorizar diuresis horaria      Monitorizar glicemia y osmolaridad plasmática.      

Una vía intravenosa periférica se utiliza para suministrar líquidos y medicamentos encaminados a restaurar el latido cardiaco efectivo en los pacientes con parada cardiaca o respiratoria.  La reposición de líquidos se realiza en pacientes que han sufrido pérdidas de fluidos. Se realiza la reposición para evitar un shock hipovolémico.  Una prueba de hemoglobina es un examen que mide la cantidad total de hemoglobina que es la proteína que trasporta el oxígeno a la sangre y se encuentra en los glóbulos rojos mientras que el Hematocrito es el porcentaje del volumen total de sangre compuesto de glóbulos rojos. La orina es un líquido acuoso transparente y amarillento, de olor característico, secretado por los riñones y eliminado al exterior por el aparato urinario. En los seres humanos la orina normal suele ser un líquido transparente o amarillento. Se eliminan aproximadamente 1,4 litros de orina al día. La orina normal contiene un 96% de agua, un 4% de sólidos en solución y aproximadamente 20 g de urea por litro. Cerca de la mitad de los sólidos son urea , el principal producto de degradación del metabolismo de las proteínas.  La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia.   

Paciente logra restablecer equilibrio hidroeléctrico.

Valorar estado de piel y mucosas. Signos de deshidratación   

B.H estrictoMonitoreo de electrolitos       

Monitoreo neurológico: Conciencia y escala de Glasgow.

La piel es un órgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes, la deshidratación, la hipovolemia alteran el transporte de oxígeno a nivel celular provocando dificultad en la perfusión y lesión tisular.    Es el equilibrio entre todos los recursos hídricos que ingresan al sistema y los que salen del mismo, en un intervalo de tiempo determinado.La cuantificación horaria del volumen urinario es indispensable para el cálculo de las soluciones que se administrarán y para la valoración de la función renal. La determinación de glucosa, cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolución y respuesta al tratamiento.

Porque a través de esta valoración que es la escala de Glasgow valora la respuesta verbal, ocular y motora observamos si existe trastorno en el juicio y movimientos descoordinados debidos al C02 aumentado presentándose soporoso somnoliento y hasta el coma.

Dx. Enfermería Objetivo Intervenciones Resultado

Ansiedad y/o temor r/c amenaza de la integridad y bienestar de su salud.

Paciente disminuirá ansiedad y mostrará colaboración con el personal de salud.

Orientar al paciente y familia sobre su situación real y que esperamos de su colaboración

Manifestar al paciente que el hospital cuenta con profesionales altamente capacitados.

Informar al paciente y familiar los procedimientos y tratamientos a seguir durante su estadía en el hospital.

Educar y orientar al paciente y familiar sobre las manifestaciones en su estilo de vida que debe de asumir para el restablecimiento de su salud.

Acompañar al paciente permitiéndose que exprese sus angustias y temores, brindándole apoyo emocional, adoptando una actitud firme y comprensiva.

Proporcionar al paciente un ambiente libre de ruidos molestos manteniendo la individualidad del paciente.

Paciente se encuentra más tranquilo, y con conocimiento de su enfermedad y con predisposición para mejorar sus hábitos alimenticios y mejorar su estado de salud.

EJECUCIÓNLa ejecución del planteamiento de intervención de enfermería se llevó a cabo durante la rotación en el servicio de Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, servicio en el cual ampliamos en práctica nuestros conocimientos para llevar a cabo diferentes acciones y cuidados al paciente.

La realización de las atenciones de enfermería se realizó a las necesidades y/o problemas que presenta el paciente, con el fin de proporcionar cuidados directos importantes para resolver.

Las atenciones realizadas fueron: Lavado de manos Control y gráfica de funciones vitales Valoración de escala de Glasgow Colocación de vía periférica. Colocación de sonda vesical Toma de glucosa al ingreso, y después de cada hora Administración de insulina por bomba de infusión Administración de heparina 5000 UI Administración de ranitidina Administración de dextrosa 5% + 2 Hipersodio + 1 Kalium Retos de potasio por bomba de infusión a 600 cc/hora Confort. Apoyo en la realización de cambios posturales Registro de notas de enfermería CFV CBHE

Todas estas intervenciones fueron dirigidas a favorecer el bienestar y la salud del paciente.

EVALUACIÓN

Se deja al paciente aparentemente estable, con un nivel de glucosa de 181 mg/dl. Se logra establecer estado metabólico, logra restablecer equilibrio hidroelectrolítico. Se encuentra más tranquilo, se logra disminuir temor y ansiedad. Se le educa sobre su salud y la adecuada nutrición que debe seguir.

BIBLIOGRAFÍA1. Vázquez JA, Gaztambide S, Goicolea I. Cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar. En: Actualizaciones en Metabolismo

y Nutrición Clínica. Editores Médicos S.A., 1994; 16: 5-15.

2. Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 1995; 345: 767-772.

3. EURODIAB Study Group. Microvascular and acute complications in IDDM patients: The EURODIAB IDDM complycations study. Diabetologia 1994; 37: 278-285.

4. Wetherhall SF, Olson DR, De Stefano F et al. Trends in diabetes and diabetic complications, 1980-87. Diabetes Care

1992; 15: 960-967.

5. Hamblin PS, Topliss DJ, Chosich N et al. Deaths associated

with diabetic ketoacidosis and Hyperosmolar coma. Med J

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BIBLIOGRAFÍA6. Gedaps. Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria. 3eraedición. Ediciones Harcourt, S.A. Madrid- España.

7.http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_7_5.htm

8.http://www.compendiodenfermeria.com/3893-cetoacidosis-diabetica-y-su-fisiopalogia/