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Problemas Ortopédicos Frecuentes Página 1

Objetivos:

Problemas Ortopédicos Frecuentes

Dr. Darío Rebollo - Médico Ortopedista y Traumatólogo de la Clínica del Niño de La Plata. - Médico jerarquizado en Ortopedia y Traumatología. - Docente colaborador de la Cátedra B de Medicina Infantil de la Universidad Nacional de La Plata.

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Semiología –Examen físico En el examen del RN es imprescindible realizar un examen clínico completo que incluya la evaluación de todo el esqueleto. En éste, se deberá observar las posiciones espontáneas de los miembros superiores e inferiores; despistar asimetrías corporales, tortícolis, malformaciones congénitas. Por ej.:

• amputaciones de miembros, • agenesias de huesos largos, • focomielias, • bridas amnióticas, • pie bot; • sindactilias, • polidactilias, • etc.

Mediante la palpación deberá descartar displasia o luxación de caderas con las clásicas maniobras de Ortolani o Barlow. Estas maniobras posibilitarán la búsqueda de un resalto articular de la cabeza femoral, diferenciando bien lo que es un chasquido de un resalto articular; palpará ambas clavículas y las apófisis espinosas vertebrales descartando cualquier desviación del raquis así como la presencia de un mielomeningocele. En los casos en que los pies del neonato se hallen en rotación interna será aconsejable intentar dirigirlos a la posición normal y si esto es posible, no deberá utilizarse el rótulo de pie bot, ya que no se trata de una deformidad estructurada. Se deberá manifestar a los padres del paciente que se trata solo de una actitud de mantener la posición de los pies tal como se hallaban en el útero. Es necesario realizar el examen y la excursión de las grandes articulaciones. descartando luxaciones o rigideces congénitas (Artrogrifosis, etc.). En los RN de partos distócicos (situación que además puede tener implicancia médico – legal), es necesario observar especialmente la movilidad espontánea de los miembros superiores e inferiores, a fin de descartar una parálisis braquial o crural. Esta última, menos frecuente, pero observable sobretodo en nacidos por cesárea. También debe investigarse en este tipo de partos, la integridad de las clavículas que pueden hallarse fracturadas en forma aislada o asociadas a una parálisis braquial. En el examen del lactante pequeño, el pediatra ve facilitada su tarea si ha conocido al niño desde su nacimiento, en caso contrario, si se trata del primer examen, deberá realizar una inspección ocular y una palpación similar a la que hubiera realizado en ocasión del parto, haciendo fundamental hincapié en el estudio de las caderas.

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El hallazgo de un resalto de la articulación coxo-femoral durante el transcurso del primer mes de vida, puede considerarse normal, ya que por el efecto de la hormona relaxina que pasa de la madre al niño a través de la placenta, puede permitir al examinador, desalojar la cabeza femoral de la cavidad acetabular y su posterior reintegro. Esto debe ser debidamente registrado en la correspondiente historia clínica, pero no justifica de ninguna manera la solicitud de una radiografía, que por el contrario solo provocará dudas diagnósticas, a menos que se sospeche un síndrome genético; menos aun se justifica su derivación al ortopedista. De constatarse cualquier tipo de malformación ortopédica congénita, o alteración adquirida, deberá realizarse interconsultas con el genetista y el ortopedista respectivamente. Durante los 11 y los 17 meses de vida, deberá esperarse del niño una marcha espontánea. Solemos ver en la práctica, padres angustiados porque sus hijos no caminan en el tiempo que ellos creen apropiado, sobre todo comparándolos con sus otros hijos. En caso de recibir una primera consulta porque el niño no camina solo y no habiendo sufrido alteraciones antes, durante, o inmediatamente después del parto que expliquen signos de lesión neurológica, deberá el pediatra informarse si se han examinado las caderas entre los 3 y los 4 meses. Si esto no ocurrió se impone una evaluación adecuada de las mismas ante la sospecha de una luxación congénita no diagnosticada, en especial si el niño cuenta con más de 15 meses. Los RN pretérminos deben ser evaluados teniendo en cuenta su edad corregida. Si superado el tiempo de los 17 meses de edad corregida, el niño no deambula sin ayuda, se impone su derivación a Neurología infantil A partir de los 24 meses, es conveniente el examen del apoyo plantar, que en numerosas ocasiones y como veremos mas adelante, son los padres quienes lo solicitan. Antes este examen, no se justifica y es fundamental tranquilizarlos, puesto que con la derivación, se correrá el riesgo del comienzo de un tratamiento sin fundamentos. Todos los niños antes de los 20 meses aproximadamente, presentan en el podoscopio, un apoyo plantar absolutamente plano. Esto se debe a la presencia, normal, de una almohadilla grasa, alojada en la región del arco longitudinal interno. En esta etapa, desde el comienzo de la marcha hasta aproximadamente los 36 meses, debe esperarse la aparición de un genu varo, el cual es fisiológico pero inquieta sobremanera a los padres que temen una perpetuidad de la deformación, por lo que se les debe explicar la evolución favorable de la misma. La separación intercondílea no debe superar los 4 dedos del examinador. No merece tratamiento ni derivación al ortopedista

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Entre los 3 y los 7 años de edad el crecimiento determina el paso paulatino de un genu varo a un genu valgo que también debe considerarse fisiológico. La separación intermaleolar interno no debe exceder los 4 dedos del examinador. Más adelante explicaremos, cuando debe considerarse un tratamiento y ser derivado al ortopedista. Entre los 7 y los 10 años de vida se sugiere al pediatra que además del examen de marcha y de apoyo plantar, se realice la medición de los miembros inferiores, en especial si detecta una asimetría del raquis, con desnivel de hombros, escápulas, o crestas ilíacas. Ya que es extremadamente frecuente observar niños tratados por escoliosis cuando en realidad lo que presentan es una discrepancia de longitud de miembros inferiores que produce una lógica actitud escoliótica y que torna en vano cualquier conducta sobre la columna. También es probable la posibilidad de detectar una escoliosis precoz. Por otro lado, es la etapa en que los pequeños colaboran con el examen tanto como para una medición clínica como radiográfica. En caso de detectarse este tipo de alteraciones se deberá realizar la interconsulta con el ortopedista para que éste, determine si se trata de un alargamiento o un acortamiento del miembro o una verdadera desviación del raquis e investigue sus causas. Alrededor de los 10 años, coincidiendo con la aparición de los primeros signos de desarrollo puberal y aumento de la velocidad de crecimiento, en especial del tronco, es importante examinar la columna vertebral, por la posibilidad de aparición de una verdadera escoliosis (más frecuente en mujeres). Deben investigarse además antecedentes familiares relacionados con esta patología. También en este grupo de pacientes, es necesario evaluar los desejes de los miembros inferiores como genu varo o genu valgo, esto último más frecuente, porque de constatarse una de estas alteraciones no tolerada, existe la posibilidad de conseguir una realineación con intervenciones quirúrgicas relativamente simples, al actuar sobre los cartílagos de crecimiento, antes del cierre total de los mismos. Veremos más adelante, cuándo esta deformidad puede considerarse normal y cuándo no lo es, como para establecer una pronta derivación al ortopedista. Hasta aquí he desarrollado un esquema de manejo y seguimiento desde el punto de vista ortopédico, para que el pediatra pueda conducirse en forma correcta en el control de su paciente. Parálisis braquial Se trata de una lesión del plexo braquial, que puede conducir a determinadas secuelas funcionales a pesar de todos los esfuerzos desplegados para un correcto tratamiento, debido a que en gran medida su evolución depende del grado de lesión que padecen los grupos nerviosos afectados.

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El mecanismo de producción generalmente ocurre durante un parto distósico existiendo una elongación del plexo braquial en el intento de extracción del niño del canal del parto. En otras ocasiones se debe a una posición forzada del miembro superior, en especial en rotación interna que explicaría las parálisis en niños nacidos de partos no distócicos o por vía cesárea. Cualquiera sea la causa el niño se presenta constantemente con una actitud característica, su miembro superior pende a un costado de su cuerpo, recto, en rotación interna y aducción y con su mano en pronación; la escápula se dirige hacia fuera mientras que su borde interno es francamente notorio en cada movimiento del hombro. En la búsqueda del reflejo de Moro, éste no se halla en el miembro afectado. Debe establecerse un diagnóstico diferencial con la epifisiolisis del extremo superior del húmero o con la fractura de la clavícula; en muchas ocasiones ésta última se asocia a la parálisis braquial. Debe solicitarse un Electromiograma y velocidad de conducción, para arribar a un diagnóstico de certeza y conocer la distribución topográfica de los territorios afectados.

Parláis Braquial Se pueden distinguir tres tipos de lesión del plexo braquial: a- Neuropraxia: se trata de la forma clínica más leve y frecuente y de mejor pronóstico en la cual se produce una elongación del plexo o nervios sin alterar la estructura de los axones, ocasionando parálisis mínimas y anestesia pasajera de los territorios que inerva el o los nervios afectados (generalmente C5 y C6) pudiendo extenderse por un período de tres meses, dependiendo de la intensidad de la tracción que se ejerció. En el EMG no se detectan signos de denervación. El tratamiento consiste en movilizar rápidamente el miembro, evitando la colocación de férulas inmovilizadoras como se realizaba antes ya que ésta conducta permitirá que se

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estructuren las contracturas viciosas y la falta de integración cerebral del miembro. b- Axonomnesis: aquí existe lesión del axon. El EMG muestra potenciales de denervación y la anestesia y parálisis son totales en los grupos musculares afectados. La recuperación dependerá del grado de regeneración de los axones y de un eficiente trabajo kinésico el cual deberá ser más intenso y prolongado que en el grupo anterior, pudiendo extenderse hasta un año y medio. Muchos de estos pacientes presentan curaciones con discretas incapacidades pero si el tratamiento se inició tardíamente o el trabajo kínesico insuficiente, las secuales funcionales y estéticas son importantes. c- Neuromnesis: es la forma más grave de presentación, aquí se halla lesionado totalmente el nervio o puede existir arrancamiento radicular: en estos casos se requiere un tratamiento quirúrgico precoz y aun así la recuperación no llega a ser del todo satisfactoria. El período para comenzar con la cirugía abarca desde los 3 a los 6 meses consistiendo en la realización de injertos nerviosos homólogos. Tortícolis Tortícolis antes del año de vida El tortícolis es una deformidad provocada por un acortamiento de uno de los músculos esternocleidomastoideo y que se presenta con bastante frecuencia en el consultorio pediátrico. En estos pacientes se observa una inclinación de la cabeza hacia el lado del músculo contracturado y una rotación de la misma hacia el lado opuesto. Se distinguen dos tipos de tortícolis el congénito también llamado displásico, que se asocia frecuentemente a deformidad luxante de la cadera y el adquirido que se observa a los pocos días del desarrollo de un parto distósico. Este último es el de aparición más frecuente en la práctica en el que se detecta además del cambio de dirección de la cabeza, un abultamiento redondeado, móvil a nivel de la región lateral del cuello, producto de la formación de un hematoma, de origen traumático. La ecografía es un buen método de estudio para su detección en donde se puede apreciar la ubicación intramuscular de la tumoración, su contenido líquido y su tamaño. El tratamiento se debe establecer precozmente para cualquiera de los dos tipos de tortícolis y consiste en la indicación de fisioterapia y movilidad pasiva de la cabeza y el cuello, dirigiéndolos hacia el lado contrario de la inclinación. Está contraindicado el uso del ultrasonido.

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Si al cabo del año de vida no se han logrado los resultados esperados, se debe realizar intervención quirúrgica, que consiste en la tenotomía unipolar de los haces clavicular y esternal del músculo esternocleidomastoideo. En casos de no haberse establecido una terapéutica quirúrgica en el plazo antes mencionado, conforme al desarrollo del niño, se producirán deformaciones asociadas de la cara y del cráneo con importantes asimetrías estéticas que serán de difícil resolución así como alteraciones significativas de la agudeza visual del ojo contralateral. También existen otros mecanismos de producción de tortícolis:

• por alteraciones de los pares craneanos responsables de la inervación del ojo (requiere la intervención del oftamólogo)

• por elongación del plexo cervical en partos distócicos.

Tortícolis después del año de vida -Síndrome de Grisel Este síndrome es debido a una rotación atloideo-axoidea secundario a un proceso infeccioso de vías aéreas superiores como:

• adenoiditis, • amigdalitis, • otitis, • etc.

Suele acontecer a partir de los 5 años de edad. El niño se presenta a la consulta con una rotación e inclinación de la cabeza, manifestando intensos dolores en la base del cráneo, hallándose rígido y tornando imposible cualquier intento de movilización de la cabeza por parte del examinador. La indicación de una Rx transoral puede ayudar al diagnóstico así como una tomografía axial computada. El tratamiento se basa en la indicación de reposo, intentando colocar al niño en un lugar tranquilo en el cual no se halle estimulado externamente e impedir así la movilidad de la cabeza y del cuello; la administración de analgésicos y si el cuadro persiste luego de las 72 hs. de su comienzo se coloca un collar cervical por 7 días. Se deberá además asociar el tratamiento de la patología infecciosa que lo originó. Tortícolis traumático Este tipo de tortícolis es similar al del síndrome de Grisel variando en que el origen se debe a una subluxación de las carillas de la apófisis articulares de las vértebras cervicales superiores, destacándose en la mayoría de los casos el antecedente de que el niño realizó prácticas gimnásticas que le ocasionaron un esguince vertebral.

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Su tratamiento es el mismo que para el síndrome de Grisel. Es sumamente importante aceptar que si los tortícolis se repiten, cualquiera sea su causa se impone el estudio mediante resonancia magnética nuclear del canal vertebral, para descartar patologías compresivas. Escoliosis y Actitud Escoliótica La escoliosis se define como la desviación de la columna vertebral en el sentido lateral, sumado a un componente de rotación de los cuerpos vertebrales. Existen dos tipos de escoliosis: funcional (postural) y estructural. En la escoliosis funcional la columna se desvía como respuesta a un problema ajeno a la misma, por ejemplo un acortamiento de un miembro inferior, contracturas musculares dolorosas de músculos paravertebrales, etc, reproduciendo una curva larga en forma de “s” itálica. En las escoliosis estructurales la alteración asienta precisamente en la columna y pueden ser de tipo:

• congénitas o • adquiridas.

Dentro de las primeras podemos hallar las producidas por hemivértebras, barras, artrogriposis, etc. Y dentro de las segundas las producidas por enfermedades neurológicas (mielomeningocele, neurofibromatosis, poliomielitis, etc.); enfermedades musculares (distrofias musculares, etc.); tumorales; postraumáticas y por último las idiopáticas que nuclean el 85 % de las causas de escoliosis, las cuales afectan con mayor frecuencia al sexo femenino y tienen una fuerte carga hereditaria. Las escoliosis idiopáticas a su vez pueden ser divididas en Infantil; Juvenil y Adolescente. La primera ocurre desde el nacimiento hasta los 3 años la segunda desde los 4 a los 10 años y la tercera después de los 10 años, hasta la finalización del desarrollo. Esta última es la más frecuente.

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Escoliosis - Cuadro Clínico Examinado al niño parado, deberá hacerse hincapié en la alineación y simetría de sus hombros así como del ángulo inferior de las escápulas. En la escoliosis se puede apreciar que estos parámetros se hallan alterados, un hombro se encuentra más elevado que el otro, al igual que la escápula correspondiente. Si se observa detenidamente al paciente por el dorso, se puede constatar un pliegue horizontal a nivel de la región lumbar externa que apunta hacia la concavidad de la curva; y dando formación a un espacio triangular acostado, cuya base corresponde al cuerpo y sus lados al brazo y al antebrazo, a este espacio se lo denomina “triángulo de la talla”. Si se colocan las manos del examinador a nivel de las crestas ilíacas y las mismas están en el mismo nivel, la desviación radicará en la columna. Si por el contrario existe un desnivel de crestas, es probable que se trate de un miembro inferior más corto y por consiguiente de una actitud escoliótica y no una verdadera escoliosis. Se solicitará, entonces, al paciente que incline su tronco hacia adelante, sin flexionar las rodillas (maniobra de Adams), se verá que si se trata de una escoliosis estructurada, aparecerá una giba hacia el lado de la convexidad de la curva. Si la columna se alinea se estará en presencia de una discrepancia en la longitud de alguno de los dos miembros (DLMI). Para confirmar esto se coloca al paciente en la camilla en decúbito dorsal, alineando espinas iliacas anterosuperiores, y rodillas. Se podrá apreciar, entonces, que si se trata de una DLMI los maléolos no coincidirán entre ellos y se completa el examen haciendo flexionar las rodillas a la vez, observando como una se hallará más elevada que la otra.

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Examen radiográfico Se deberá solicitar una Rx de columna panorámica frente y perfil, estando el paciente parado y deberá abarcar las crestas iliacas. La Rx ideal en la actualidad es la espinografía. En los casos de escoliosis, se deberá medir el grado de la curva y si existe una DLMI, se medirá la discrepancia. La medición de la curva se realiza en base a la radiología y mediante un método de reconocimiento mundial, que es el índice de Cobb, para ello se traza una línea sobre la vértebra límite superior de la curva, una segunda por la vértebra límite inferior y seguidamente dos líneas perpendiculares a las vértebras límites, del entrecruzamiento de estas líneas surge el ángulo que otorgará el valor a la curva escoliótica.

Actitud escoliótica por acortamiento de MII Tratamiento En casos de escoliosis y en curvas que no sobrepasen los 20º no se indica ninguna terapéutica, se insistirá en la concientización de la postura, pudiendo establecerse la indicación de ejercicios correctivos; entre los 20º y los 40º se aconseja el uso de un corsé y superado los 40º el tratamiento será seguramente quirúrgico. Todo esto sujeto a la edad del paciente y al grado de evolutividad de la curva Tener en cuenta que la escoliosis no retrocede con tratamientos médicos, esto solo se logra con métodos quirúrgicos.

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Cifosis La cifosis se presenta con menor frecuencia que la escoliosis y se trata de una convexidad acentuada en sentido posterior de la columna vertebral. Se distinguen dos tipos de cifosis: a) la actitud cifótica y b) la cifosis estructural. Actitud cifótica: En estos casos los pacientes presentan una alteración posicional de la columna vertebral, exagerando la cifosis normal, se trata de una conducta que el joven mismo puede corregir si se lo propone, tal es así que en las Rx de columna de frente y perfil no se aprecia ningún tipo de alteración de ejes. Generalmente presentan una pobre actividad de músculos abdominales que exagera la lordosis lumbar fisiológica y un marcado acortamiento de los músculos isquiosurales provocando un dorso curvo. Estos jóvenes cuando se sientan en el suelo necesitan obligatoriamente flexionar sus rodillas, ya que si las extienden, exageran la cifosis dorsal. Su tratamiento radica en la práctica de ejercicios correctivos y concentración mental de su postura. Cifosis estructural: Se trata de una convexidad exagerada de la columna dorsal alta o media. Puede tratarse de alteraciones vertebrales dorsales congénitas que requerirán un tratamiento quirúrgico precoz pero que afortunadamente son de baja presentación en la práctica diaria. En otras ocasiones pueden deberse a secuelas infecciosas como la osteomilelitis anterior de cuerpos vertebrales (Mal de Pott); a fracturas vertebrales, o por causa idiopática La Rx de columna muestra cuerpos vertebrales trapezoidales cuya región anterior es de menor altura que la posterior. Deformidad luxante de la cadera La Deformidad Luxante de la Cadera (DLC) es una de las importantes patologías ortopédicas a la cual, el pediatra, se ve enfrentado en la práctica diaria. Considero que el término DLC es el más apropiado para denominar a esta entidad. Se presentan 1 o 2 casos por cada 1000 partos, con una incidencia mayor en el sexo femenino que en el sexo masculino, en una relación de 8 a 1 siendo la cadera izquierda la más afectada. Esto se debería a la frecuente gestación en posición oblicua izquierda del feto, dirigiéndose el miembro inferior a la aducción, por acción de la columna vertebral de la madre, favoreciendo el desplazamiento y compresión del pico externo acetabular, impidiendo su normal desarrollo.

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Se calcula que el 3.5 % de los adultos padece de una artrosis de cadera y el 50 % de éstos, debida a una DLC. En el 20% de estos pacientes existe el antecedente de presentación pelviana y como esta forma de presentación corresponde aproximadamente al 4 % de los nacimientos, integran un grupo de alto riesgo, subsistiendo aun si el parto se produjo por cesárea. Aun sigue en discusión la etiología de la Deformidad Luxante de la Cadera, se evalúan teorías genéticas, hormonales, hereditarias, mecánicas, etc., pero de lo que se puede estar seguro es que existen numerosos factores que se asocian más frecuentemente con esta patología: Factores predisponentes de la DLC: • Gestación podálica. • Oligohidramnios. • Antecedentes familiares ( 20 % de los casos ) • Prematurez • Embarazo gemelar • Parto por cesárea • Madre primípara • Sexo femenino • Malformaciones asociadas (Mielomeningocele; pie varo-equino; tortícolis; etc.) La DLC puede ser Embrionaria o Fetal. En el primer caso el niño nace luxado y generalmente acompaña a un síndrome de tipo genético (Artrogriposis, Mielomeningocele, etc.) y seguramente de resolución quirúrgica como única alternativa. En la fetal, la cadera tiende a luxarse con el correr del tiempo; son las más frecuentes y a la cual voy a referirme con mayor amplitud. Podemos dividir a la DLC fetales, en tres períodos, para su mejor interpretación: A) Primer período: Displasia de cadera, que abarca desde el nacimiento hasta los seis meses. B) Segundo período: Luxación Propiamente Dicha. Desde el sexto mes hasta los dos años C) Tercer período: Luxación inveterada. Desde los dos años en adelante. El examen varía de acuerdo a la gravedad del cuadro y/o en el momento que se realiza dicho examen. Es importante recordar que en el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal debido a la importante laxitud que presenta como consecuencia de la presencia de la hormona relaxina que atraviesa la placenta en el momento del parto (sugiero siempre anotar su detección en la ficha personal del paciente). Este signo se presenta hasta el primer mes de vida; luego de este período no puede ser considerado como normal.

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A) Período de Displasia de cadera 1-Resalto articular Para poder hallarlo se pueden realizar dos tipos de maniobras, una la de Ortolani que produce un resalto de entrada, al intentar reintegrar la cabeza femoral en el acetábulo, la cual roza con la ceja cotiloidea posterior y la otra la de Barlow en cuya maniobra se logra expulsar la cabeza de la cavidad articular, es decir lo contrario a la anterior. Esto siempre es posible si existe una extrema laxitud articular, como ocurre en el RN y debe aceptarse como habitual, o cuando el techo acetabular es poco continente después del primer mes de vida, a lo que se debe considerar como patológico. Es importante recordar que en el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal hasta el primer mes de vida. De las dos maniobras descriptas, las más empleada es la de Ortolani. Maniobra de Ortolani Técnica: Se sugiere examinar una cadera primero y luego la otra. Se empuña la rodilla del paciente, colocando el pulgar a nivel del condillo femoral interno y el resto de los demás dedos en la zona del trocanter mayor.realizando movimientos de circunducción, pudiendo apreciarse en las caderas displásicas como la cabeza femoral se reintegra a la cavidad en el final del movimiento. Maniobra de Barlow Técnica: La maniobra de barlow varía en su técnica de la de Ortolani en que el pulgar del examinador se coloca en la zona aductora y realizando un impulso hacia abajo se logra, en las caderas inestables, la expulsión de la cabeza femoral de la cavidad. Ambas maniobras producen un resalto que puede ser audible, palpable y visible de acuerdo a la magnitud de la displasia 2- Limitación de la abducción Intentando separar los miembros inferiores con rodillas en flexión del eje medio del cuerpo, aquel que corresponde a la cadera patológica presenta cierta dificultad en su separación, obviamente será de los dos miembros si la patología es bilateral y esto último es muy importante, pues al ser la separación similar puede inducir a considerar que las caderas son normales. Este signo es considerado el más importante de todos y cobra real importancia en la medida que la deformidad aumenta con el correr del tiempo. 3-Asimetría de pliegues inguinales Se trata de la aparición de un número mayor de pliegues en la región inguinal del lado afectado, nunca más de tres. No es patognomónico de DLC.

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4- Acortamiento del miembro inferior (M.I.) El M.I. de la cadera displásica suele presentar un discreto acortamiento aparente, que será mayor en relación con el transcurso del tiempo y el grado de luxación. Importante • En el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal hasta el primer mes de vida • La limitación de la abducción es el signo más importante en el control evolutivo de la DLC Se insiste en desaconsejar el estudio radiográfico en los neonatos con caderas dudosas. En la radiografía de caderas displásicas antes de los 5 meses de vida se pone en evidencia un menor desarrollo del techo cotiloideo de la cadera afectada, corroborado por un aumento del índice acetabular cuyos valores se pueden considerar como normales hasta 30º, así como una ruptura incipiente del arco cervicobturatriz. Aproximadamente a partir del 5to mes de vida hace su aparición el núcleo de la cabeza femoral, el cual se halla ausente o de menor tamaño en las caderas displásicas. Una ecografía de una cadera displásica colaborará con el estudio radiológico mostrando un cotilo poco profundo y un índice de Graf menor de 60º pudiendo luxarse con el estudio dinámico. Si superado los 6 meses la cabeza femoral se encuentra francamente desalojada de la cavidad no se debe indicar ecografía por la dificultad de su interpretación. El examen radiológico a partir de la aparición de los núcleos cefálicos, permite trazar el esquema de Ombredane, conformando cuatro cuadrantes. El núcleo en casos de caderas displásicas se halla desplazado del cuadrante infero-interno hacia fuera y asociado a su hipotrofia y a la verticalidad del techo, establece la triada de Putti. B ) Luxación Propiamente Dicha En este período los hallazgos serán los mismos que en el cuadro anterior, pero con mayor acentuación de la signología. Hacia el final de esta etapa puede ocurrir que estando la cadera luxada ya no se consiga su reducción, pudiendo en mascarar la patología y de esta manera pasar desapercibida. El niño retrazará su marcha al año de vida, así como verá dificultado ponerse en decúbito prono. Probablemente logre la deambulación hacia los 20 o 22

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meses con una marcha francamente claudicante, siendo los signos más característicos: 1-Signo de Trendelemburg Este signo se produce si el niño quiere apoyarse sobre el M.I. luxado. Debido a que las fibras del músculo Glúteo Mediano, principal estabilizador de la cadera, se acortan y se horizontalizan, la pelvis caerá entonces hacia el lado sano, y al intentar caminar, podrá verse como la cadera afectada se desplaza hacia fuera. En los casos bilaterales, se produce la marcha de pato, por inclinación de la cadera hacia ambos lados. 2-Signo de Duchenne Se trata de un signo compensador del signo de Trendelemburg, inclinando el cuerpo hacia la cadera afectada en cada paso para evitar la luxación de la cabeza femoral. Otro estudio radiográfico que puede utilizarse es la artrografía de la cadera, que consiste en la inyección intraraticular de una sustancia de contraste que permite visualizar los elementos cartilaginosos que componen la articulación y las estructuras que se interponen a la reducción de la cabeza femoral. Si el niño es evaluado cuando ya adquirió la marcha la radiografía mostrará la formación de un neocotilo ubicado en la fosa iliaca externa. C ) Luxación Inveterada En este período los signos son similares al anterior pero se agrega un grave acortamiento del M.I. afectado con una importante actitud escoliótica de la columna vertebral. Como establecer un diagnóstico en forma precoz La oportunidad y elección de estudios por imágenes en el diagnóstico y seguimiento de esta patología es un tema sumamente controvertido, las que siguen son mis opiniones personales. En los casos de RN con signos de cadera inestable ¡NO DEBEN REALIZARSE RADIOGRAFIAS. Estas resultarán de difícil interpretación, debido a que se trata de caderas inmaduras con muchos componentes cartilaginosos radiolúcidos que dificultan la interpretación. Se deberá realizar una ecografía si se cuenta con aparatos y profesionales experimentados, de lo contrario se puede esperar hasta el segundo mes de vida. Si en este período el resalto persiste y se agregan otros signos, se puede realizar nuevamente una ecografía.

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En el comienzo del tercer mes sugiero solicitar la Rx de cadera aun en aquellos pacientes cuya clínica resulta normal. Esto último continúa siendo uno de los temas que más se presta a discusión, pero analizando que existen caderas que clínicamente parecen patológicas y a la Rx son normales y caderas clínicamente normales que a la Rx son patológicas; manejarse exclusivamente con ecografías implica aparatos apropiados y profesionales ampliamente capacitados para su ejecución. En una palabra, es un método de estudio ecógrafo y ecografista dependiente. Por el contrario, una Rx puede realizarse fácilmente, no es costosa, la irradiación al lactante no es muy agresiva y todo pediatra puede interpretarla. En el balance general, considero preferible una Rx de más que una luxación de cadera de más. La pregunta que me formulo es porque se siguen interviniendo caderas luxadas de niños que habitan grandes centros urbanos y que se hallan perfectamente controlados durante su lactancia. La respuesta que encuentro es que a la mayoría les falta la RX de cadera en el tercer o cuarto mes de la vida, o se ha realizado más tarde. No soy partidario de la ecografía solamente, aceptando a la misma como un excelente método diagnóstico complementario, pero no como sustituto de la Rx la cual debe ser solicitada con una incidencia de frente solamente, con piernas extendidas en aducción y con rodillas al cenit. En el caso de resultar patológica, es aconsejable complementar el estudio con una ecografía. ¿Qué puede brindarnos una radiografía de caderas? Se trata del método más difundido para el estudio de esta alteración, eficaz y no dependiente del operador. Pero tiene las desventajas de: la utilización de la radiación; la imposibilidad de evidenciar estructuras cartilaginosas y el difícil centrado en pacientes pequeños e inquietos Para interpretar una Rx de caderas con la intención de descartar una DLC se pueden trazar diversas líneas de las cuales resumiré las más utilizadas que son las que aportan numerosos elementos para una correcta interpretación radiográfica. - Línea de Hilgenreiner: horizontal que pasa por la región suprapúbica Hilgenreiner y otra que continúa el techo acetabular, considerándose normal un ángulo de 30º. - Línea de Perkins: vertical que corta perpendicularmente a la de Hilgenreiner y que parte desde la zona más saliente del acetábulo, dando lugar a la creación de cuatro cuadrantes que lleva el nombre de Esquema de Ombredane. En el cuadrante infero interno debe encontrarse siempre el núcleo de osificación de la cabeza femoral en el momento de su aparición (aproximadamente a los 5 meses de la vida extrauterina). Si el núcleo se halla en el cuadrante infero

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externo se habla de subluxación y si se encuentra en el supero externo, se está en presencia de una luxación. - Arco de Shenton: o arco cervico-obturatriz, línea curva que dirigiéndose desde el borde inferior del cuello femoral, debe continuarse con el borde superior del agujero obturador. En casos de luxación este arco se halla cortado. - Líneas de Chiodi-Rivarola: dos líneas paralelas que se trazan, una paralela al cotilo y otra paralela al borde superior de la metáfisis femoral. En los casos luxados las mismas tienden a converger hacia la línea media y en los casos normales son paralelas o divergentes. Después del quinto de mes de vida, debe solicitarse solamente Rx, ya que la ecografía resulta de difícil interpretación, entre otras cosas, por el tamaño del núcleo femoral y los ecografistas sugieren no solicitarla. ¿Qué puede brindarnos una ecografía de caderas? Con la ecografía de caderas, método preconizado por Graf en Europa desde 1980 y continuado por Harke en los EEUU empleando el estudio dinámico, se pueden observar además de las estructuras óseas, todas aquellas estructuras que no pueden visualizarse con la Rx, tal es el caso de la cabeza femoral, compuesta en su gran mayoría por tejido cartilaginoso en la etapa del recién nacido y el lactante y también apreciar los elementos capsuloligamentarios y musculares, sin utilizar radiaciones ionizantes. Presenta como desventajas, la necesidad de un profesional experimentado, de una aparatología apropiada y estar limitada su indicación hasta los 6 meses de vida. Podría decirse que se interpreta una ecografía de caderas como si fuera una Rx acostada, en donde vemos el borde externo del iliaco, la cavidad acetabular y su cartílago triradiado (en Y), la cabeza femoral, su núcleo de osificación ( si está presente ), la cápsula articular, el labrum y los elementos musculares vecinos, Psoas y cuadriceps crural. Trazando una línea que siga al hueso iliaco, ésta deberá cortar la cabeza femoral y al núcleo femoral si estuviera presente, por su centro. Si además, se traza una nueva línea desde el fondo del acetábulo y que su trayecto roce el pico del iliaco y corte la primer línea proyectada, quedará establecido un ángulo abierto hacia atrás, que se denomina indice de Graf (ángulo alfa) cuyo valor normal debe ubicarse entre los 60º o superior a esta cifra. A esta imagen conformada ecograficamente se la conoce como “cuchara con huevo “. Si la línea del iliaco corta la cabeza femoral por debajo de su centro estaremos en presencia de un cotilo poco profundo y una cabeza con mala cobertura osteocartilaginosa y como resultado final una displasia acetabular.

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La experiencia en numerosos neonatos que se sometían a estudios ecográficos, demostró una alta incidencia de caderas inestables en sus comienzos, pero que con el paso del tiempo las mismas cobraban estabilidad en un término no mayor de dos meses. Esto permitió abandonar su indicación como screening sistemático ya que se detectaban muchos falsos positivos y la indicación de numerosos tratamientos con férulas que luego provocaron un aumento en la aparición de necrosis avascular de la cabeza femoral. La etapa ideal para solicitar una ecografía de caderas es el primer y segundo mes de vida y es un excelente método complementario de la Rx, en especial para el control evolutivo en el tratamiento de la Deformidad Luxante de la Cadera. Sea cual sea el método complementario elegido para el diagnóstico, la radiología, la ecografía o ambas, sabremos que difícilmente pasará inadvertida una Deformidad Luxante de la Cadera; lo que se torna inaceptable, es continuar manejándose exclusivamente, con el examen clínico del paciente.

Ecografía de caderas “LA ECOGRAFÍA ES UN EXCELENTE MÉTODO COMPLEMENTARIO DE LA RADIOGRAFÍA, PERO NO SUSTITUTIVO” Resumo una metodología práctica para descartar una Deformidad Laxante de cadera: RN (+)…………….Ecografía o nada 2 meses (+)……….Ecografía 3 meses (-)………..Rx 3 meses (+)……….Rx y ecografía 6 meses o más……Rx- Nó ecografía

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Cual es el tratamiento aconsejable En el RN con resalto positivo, es aconsejable mantener una conducta expectante hasta el segundo mes de vida y si los signos clínicos y radio-ecográficos persisten luego de esta fecha, se sugiere derivación al ortopedista para la indicación de férulas abductoras, siendo una de las más utilizadas el arnés de Pavlik.

Arne de Palvik La indicación de pañal abultado en los casos leves no ha demostrado eficacia alguna. La tracción de partes blandas tiene sus indicaciones precisas, es un método reconocido pero requiere aparatología y personal ampliamente especializado para llevar adelante este tipo de tratamiento. No se utiliza con frecuencia. En casos graves en donde existe ya signos de luxación y el paciente superó los 8 meses de vida, se impone el tratamiento quirúrgico, intentando el descenso, centrado y contención de la cabeza femoral.

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Maniobra para investigar resalto

2- Enfermedad de Leeg-Perthes Se le reconocen numerosas denominaciones a esta entidad, que afecta al núcleo óseo de la cabeza femoral:

• Necrosis avascular, • Osteocondritis, • Osteonecrosis, • Seudocoxalgia, • Coxa plana,

Coxa plana, es el nombre propio de aquellos autores que la describieron simultáneamente en sus respectivos países como Legg en EEUU, Perthes en Alemania, Calvé en Francia. Se trata de una enfermedad cuya incidencia predomina en el sexo masculino en una relación de 5 a 1 con respecto al femenino afectando al niño en una época de máxima actividad. La edad de afectación abarca un período que va

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desde los 2 años hasta los 11 años aproximadamente, existiendo un pico de mayor aparición entre los 3 y los 5 años. La edad ósea de estos pacientes tiene un retraso de 1 a 3 años con respecto a su edad cronológica y por lo general se trata de sujetos de bajo peso al nacer; de baja estatura e hipermóviles. Analizando la edad de inicio de la enfermedad, se puede inferir que cuando afecta a niños menores de 5 años la evolución suele presentar mejor pronóstico. - Etiología No se conoce en la actualidad la etiología de esta enfermedad, lo que si puede asegurarse que existe un trastorno vascular traducido en una deficiente irrigación del núcleo de la cabeza femoral. El resto de la espifisis no presenta ningún tipo de alteración ya que la estructura cartilaginosa de la cabeza femoral se nutre por inhibición del líquido articular, quedando circunscripto únicamente el conflicto, en el núcleo de osificación. Reseña anatómica La irrigación de la cabeza femoral se realiza a través de arteria circunfleja posterior, rama de la arteria femoral, quien luego de rodear la región posterior del cuello del fémur proporciona los vasos retinaculares posterosuperiores, que ingresarán previa perforación de la cara superior del cuello, en la cabeza femoral. En definitiva es en estos vasos donde asienta la alteración y su alteración circulatoria es la responsable de la aparición de la Enfermedad de Perthes. - Cuadro Clínico El cuadro puede debutar con un dolor en la cadera afectada, generalmente irradiado a la cara interna de la rodilla, pero no suele ser una constante. Lo que siempre se halla presente, es una claudicación de la marcha con la característica de ser más evidente al atardecer. Se trata de una renguera a paso corto y cuyo origen aun se discute, interpretándose a una paulatina hipotrofia de los músculos de la pelvis. En el examen, se encuentra limitación de la rotación interna del miembro afectado y limitación de la abducción, así como una discreta cadera flexa. - Cuadro radiológico La radiología en esta enfermedad tiene características muy particulares: El cuadro radiológico acompaña siempre al cuadro evolutivo anátomo-patológico del núcleo óseo femoral y muestra cuatro períodos radiológicos bien definidos. Período Sinovítico: en el cual la radiología prácticamente es negativa; en algunos casos solo puede apreciarse un discreto aumento de la luz articular de la cadera afectada. La duración de este período es de aproximadamente 30 días.

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Período de Necrosis: el núcleo óseo se manifiesta más blanco que su contralateral y comienza paulatinamente a aplanarse, pudiendo finalizar en la clásica imagen de pastilla. En ocasiones se puede apreciar en sus comienzos un signo de fractura representado en un trazo negro en la región supero externa del núcleo (signo del arañazo). Este es el período en que comúnmente se realiza el diagnóstico de esta enfermedad aclarando que es de capital importancia solicitar Rx de caderas frente y perfil, pues es en esta última incidencia donde suele identificarse mejor la lesión. Esta etapa tiene una duración aproximada de 6 meses. Período de Fragmentación: en el núcleo cefálico comienzan a aparecer zonas alternas de necrosis y destrucción que le dan el típico aspecto atigrado. Pueden aparecer geodas subcondrales a nivel del cuello femoral que serán consideradas como de mal pronóstico representado en un acortamiento del miembro inferior, que rara vez sobrepasa el centímetro. Este período dura aproximadamente otros seis meses. Período de Regeneración: En esta etapa se empieza a reparar el núcleo y comienza a tener una estructura más uniforme y redondeada, la duración de la misma es de aproximadamente un año. - Diagnóstico Lo importante en la EP es realizar un diagnóstico precoz y para éllo seguimos contando con la ayuda de la gammagrafía ósea, en especial durante el período de comienzo, en donde se podrá apreciar, imagen de hipo o ausencia de captación del radioisótopo (tecnesio radiactivo 131) en la zona afectada del núcleo. En la actualidad se puede lograr un diagnóstico mucho más precoz con la Resonancia Magnética Nuclear, pero dado lo costosa de la misma, así como la necesidad de una anestesia general en pacientes pequeños, agregado al difícil acceso a esta aparatología, es que éste método se utiliza con poca frecuencia. La clínica y la radiología tienen también importancia en la detección del cuadro y su seguimiento. - Evolución y pronóstico La evolución, como se comentó anteriormente, transcurre paralelamente con el cuadro anatomopatológico y radiológico. En el pronóstico es necesario un encuadramiento de la enfermedad de acuerdo al grado de afectación del núcleo de la cabeza femoral. Según Caterall, se clasifican en:

• Grado 1 cuando se halla afectado un tercio del núcleo femoral • Grado 2 afectación de dos tercios • Grado 3 afectación de tres tercios

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• Grado 4 afectación total del núcleo femoral En los casos con evolución desfavorable la cabeza femoral finalizará el período de regeneración con una deformidad que varía desde irregularidades en su morfología hasta severos aplanamientos que le han valido el nombre de coxa plana a la enfermedad, mostrando imágenes que remedan un típico tope de vagón.

• Es importante recordar que la enfermedad de LPC puede desarrollarse entre el 8 y el 10 % en forma bilateral, pero nunca la afectación es simultánea, apareciendo los signos en la otra cadera aproximadamente entre los 8 y los 10 meses después del la primer lesión.

- Tratamiento La conducta a seguir con esta entidad sigue siendo aun muy controvertida; básicamente el tratamiento radica en evitar el apoyo de la cadera afectada, indicando reposo en el período sinovítico y/o marcha con muletas. Luego si el grado de afectación del núcleo cefálico no supera los dos tercios, se puede indicar marcha normal, suspendiendo los deportes que producen impacto, aconsejándose aquellos como la natación y el ciclismo. En casos más severos se indicarán férulas de descarga o tratamiento quirúrgico (osteotomía de cotilo, osteotomía de fémur o ambas). Según Caterall en los Grados 1 y 4 no se deben realizar tratamiento s incapacitantes y/o cruentos. En el primero, porque curará sin secuelas y en el grado 4, porque no justifica ninguna conducta, ya que existirá destrucción total del núcleo cefálico. En los grados 2 y 3 se debe evaluar según criterio, la indicación de una férula o intervención quirúrgica. Caterall reconoce que en el 60% de los casos no se necesita ningún tipo de tratamiento. Coincidiendo con A. Dimeglio, tres son los objetivos buscados por todo el mundo:

• Salvaguardar la movilidad de la cadera • Evitar la excentración • Mantener la cabeza femoral dentro del cotilo, para que al final de la

enfermedad se logre una aceptable congruencia articular. 3 Sinovitis Transitoria de la Cadera Se trata de una afección que se presenta en el niño desde el comienzo de la marcha, hasta aproximadamente los 6 años de edad y es la causa más frecuente de claudicación aguda de la marcha. El cuadro suele ocurrir luego de 7 a 10 días de una afectación de vías aéreas superiores (angina, adenoiditis, otitis, etc.) y en otras ocasiones se trata de causas traumáticas de reciente producción (impacto sostenido).

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- Etiología Hasta la actualidad no se han podido establecer las causas específicas de esta entidad, se presumen teorías inflamatorias, reactivas, alérgicas.

Sinovitis disminución de la rotación interna - Cuadro clínico Generalmente el niño se despierta con dolor de intensidad variable irradiado a la región interna del muslo y la rodilla (a través de la rama sensitiva del Nervio Obturador Interno), no quiere caminar y cuando intenta descargar el miembro, flexiona rodilla y cadera apoyando solo la punta del pie; para ser trasladado solicita ser llevado en brazos o bien si el dolor no es muy intenso camina con una típica claudicación (marcha a paso corto) y en puntas de pie. En el examen clínico hay siempre limitación de la abducción y de la rotación externa del miembro afectado. - Diagnóstico El diagnóstico se basa fundamentalmente en el examen clínico. En las punciones articulares no se han detectado bacterias ni virus en el líquido articular; por lo que se desaconsejan. Los estudios de laboratorio dan resultados normales y la Rx de cadera no muestra ninguna alteración osteoarticular. Solo la ecografía puede demostrar como dato positivo la presencia de un aumento del líquido articular.

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- Tratamiento La sinovitis transitoria de la cadera, como su nombre lo indica, tiene características fugaces y así como comenzó rápidamente, en pocos días (3 a 10 ) desaparece. Es importante respetar un mínimo de reposo de 3 días, intentando que el niño no realice apoyo de la cadera afectada. Cuando existe dolor acentuado, se podrá administrar un analgésico de uso habitual y no se justifica otra terapéutica. Como norma, si el paciente luego de una correcta conducta y superados los 15 días continúa claudicando, se impondrá un centellograma o una RMN a fin de descartar la aparición de una enfermedad de Perthes, si el resultado es normal deberá descartarse artritis de tipo reumática, leucémica o alguna otra enfermedad sistémica con manifestación a nivel de cadera. Si la sinovitis sobreviene en niños mayores de 7 años de edad no deberá ser considerada como transitoria y será necesario investigar sus causas. Importante Es aconsejable ante la presencia de una Sinovitis Transitoria de la Cadera realizar un nuevo control clínico y radiológico al mes de su aparición para descartar una Enfermedad de Perthes 4 Coxa-vara del adolescente También denominada Epifisiolisis de cadera es una entidad en la cual se produce un deslizamiento de la cabeza femoral, perdiendo su relación con su metáfisis, a nivel de la línea del cartílago de crecimiento del extremo superior del fémur. No se han establecido aun las causas de esta lesión pero se atribuye a una alteración a nivel de la sustancia fundamental del cartílago epifisario, otorgándole cierta debilidad que permitiría el deslizamiento. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino y en edades que oscilan entre los 10 y los 14 años, existiendo una constitución fenotípica particular adiposo genital en esta clase de pacientes, tratándose de sujetos generalmente obesos con excesiva distribución grasa en sus caderas, hipogonadismo, genu valgo, etc. - Cuadro Clínico El cuadro comienza con dolor a nivel de la cadera, irradiado a la cara interna del muslo y la rodilla y en muchas ocasiones éste último es el comienzo de la sintomatología, lo que dificulta el diagnóstico. Este dolor generalmente es insidioso y no brusco y se exagera con el transcurso del tiempo, la marcha se torna claudicante y el miembro inferior se

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coloca en rotación externa. Al examen se constata ésta rotación y un acortamiento aparente del miembro. Se trataría del equivalente de la fractura de cuello femoral del adulto.

Epifisiólisis de cadera

Importante El dolor de cadera se irradia frecuentemente hacia la rodilla. Recordar que “ la cadera grita por la rodilla “ Si se le indica al paciente que flexione el muslo sobre su tronco, veremos que el mismo se dirige hacia fuera y la pierna hacia adentro, tocando con el talón la rodilla contralateral ( signo del cuatro). - Diagnostico La clínica y la radiología son los pilares fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad. En los casos de deslizamiento leve se puede detectar el mismo, trazando una línea que transcurra por el borde superior del cuello femoral en ambas caderas. Se verá que en la cadera sana esta línea corta una semiluna del núcleo de la cabeza femoral y en la deslizada esta semiluna no puede llegar a apreciarse. Debe completarse el estudio radiológico con una incidencia de perfil (posición de Lowenstein)

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- Tratamiento “ Se debe considerar como un tratamiento de urgencia ". El tratamiento curativo consiste en estabilizar la cabeza femoral mediante la colocación de un tornillo intracervical. Se debe considerar como un tratamiento de urgencia. En los casos leves puede realizarse un yeso pelvipédico o permitir la marcha con muletas sin apoyo del miembro afectado, pero dado el prolongado tiempo que se requiere para la curación, en la actualidad se prefiere el método de osteosíntesis, al igual que para los deslizamientos graves. Si han transcurrido más de 30 días de la lesión el enclavijado se debe realizar “ in situ”, es decir, no se debe reducir el deslizamiento para evitar la necrosis vascular, una de las complicaciones más severas de esta patología. 5 Desejes de los miembros inferiores Es muy frecuente la concurrencia de los padres al consultorio del pediatra o del ortopedista porque han percibido en su hijo, una alteración a nivel de las rodillas, en los primeros años de su marcha. Se observa que caminan con sus piernas arqueadas o que, por el contrario sus rodillas se juntan. Genu Varo Se trata de una incurvación de los miembros inferiores a convexidad externa y se encuentra su punto mas extremo a nivel de las rodillas. Es importante saber que el niño, desde su nacimiento y hasta los 24 o 30 meses aproximadamente presenta un genu varo que debe ser considerado como fisiológico. Se controla por la separación que existe entre ambos cóndilos femorales internos y cuya medida no debe sobrepasar los 6 cm, (3 o 4 dedos del examinador). Radiograficamente el entrecruzamiento de los ejes trazados por la diáfisis de la tibia y el fémur no sobrepasará los 28 º (radiografía con carga). Se deberán obtener, en lo posible, datos familiares directos y aspecto social del niño. Si los controles de medición superan lo reconocidos como normales o la deformidad persiste por encima de los 36 meses, se deberá realizar diagnóstico diferencial con patologías que produzcan genu varo como el Raquitismo carencial de vitamina D; el Raquitismo hipofosfatémico (Síndrome de Fanconi); la enfermedad de Blount (alteración del cartílago de crecimiento interno de la tibia) generalmente unilateral; malformaciones congénitas; osteoartritis; etc.

Eugenita

Resaltado

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La mayoría de los genu varos que el pediatra examina en su consultorio, son de índole fisiológicos y deberá tranquilizar a los padres, manifestándoles que la deformidad irá paulatinamente corrigiéndose con el tiempo dando luego lugar a un genu valgo; de lo contrario, se plantearán dudas que llevarán a los padres a consultar directamente con un ortopedista. Es común que se indiquen a estos niños calzados ortopédicos y/o férulas, con el argumento de que corregirán la deformidad. Es verdad que se corregirá, pero no por la terapéutica sino por un hecho absolutamente natural. Los padres creerán que aunque caro, el tratamiento fue efectivo pero luego de los tres años de edad, verán con sorpresa, que al niño le chocan sus rodillas y separa sus piernas, lo que motivará nuevas consultas. En definitiva el genu varo fisiológico no merece ningún tratamiento. El Genu Varo patológico, sea idiopático o por causas específicas, requiere tratamiento quirúrgico, en lo posible en la preadolescencia, mediante epifisiodesis u osteotomías de fémur, o de tibia y peroné.

Genu Varo fisiológico

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Genu varo patológico

Genu Valgo Se trata de una desviación de ejes de los miembros inferiores es sentido contrario al del Genu varo, en donde las rodillas tienden a converger y las piernas se separan (rodillas encontradas o piernas en X). Se distinguen dos tipos de Genu valgo: uno articular que responde a un hecho absolutamente fisiológico y otro esquelético, secundario a diferentes causas. a) Genu Valgo Articular: Entre los 3 y los 7 años años existe un genu valgo considerado como fisiológico, que no debe superar los 6 cm. de separación intermaleolar en descarga del peso corporal (3 dedos del examinador). Esto obedece a la hiperlaxitud articular que el niño presenta en estas edades, en el curso del desarrollo normal. Examinándolo en decúbito dorsal y colocando sus miembros inferiores extendidos, podrán ponerse en contacto los maléolos tibiales entre sí, sin ningún tipo de dificultad y sin que una rodilla se superponga a la otra. Esto demuestra que se esta en presencia de un genu valgo articular, fisiológico y que no merece tratamiento alguno. Debe tranquilizarse a los padres sin dejar de reconocer que la desviación existe pero explicándoles que con el tiempo se irá corrigiendo.

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b) Genu valgo esquelético: En este caso existe una acentuada separación intermaleolar que supera ampliamente los 6 cm. Trataré aquí solamente el genu valgo bilateral constitucional y no se hará referencia al secuelar por fracturas, metabólicos, infecciones a nivel del cartílago de crecimiento, etc. y que por otro lado, generalmente son unilaterales. En el Genu valgo esquelético, los niños no pasan por la etapa normal de genu varo y por el contrario se constata desde el comienzo de la marcha un genu valgo que se irá acrecentando con el desarrollo. El relato de los padres dirá que su hijo es torpe, que cae con frecuencia y suelen tener en su corta historia, ruptura de dientes y heridas en sus pómulos mentón o cejas; referirán también que piden ser llevados en sus brazos, que se cansan rápidamente al caminar y que cuando son llevados de la mano, fácilmente trastabillan y deben ser sostenidos para evitar la caída. Estas caídas se deben justamente al choque de rodillas en cada paso que el niño realiza y que los desestabiliza, agravándose por la hiper estimulación social que hace que en la actualidad sean muy inquietos. Es necesario también comprenderlos y entender que ellos no son adultos pequeños, sino que son simplemente niños y que no pueden amoldarse fácilmente al ritmo de marcha del adulto. La longitud del paso de una persona mayor se acerca a los 70 u 80 cm. y el niño que es llevado de la mano en esa distancia seguramente habrá realizado 2 o 3 pasos, esto hace imposible que pueda entonces caminar con su patrón de marcha y se verá obligado a tener que aceptar el que le impone la persona que lo lleva; inexorablemente Esto, conducirá a una futura caída lo que motivará astutamente que el niño solicite ser llevado alzado. También ocurre esto, en los casos de genu valgo articular. La Radiografía de grandes ejes y con el niño parado, mostrará que el ángulo entre el eje femoral y el de la tibia supera los 5 º considerado como normal, es decir que aún en el adulto debe aceptarse un genu valgo residual. El manejo terapéutico en las etapas tempranas consistirá en la indicación de un calzado con contrafuerte rígido y la colocación de un realce interno en el taco, comenzando con 3 mm. en los niños pequeños para ir aumentándolo progresivamente con el tiempo, no debiendo superar los 10 mm. En los casos severos y a la edad de 12 o 13 años cuando existe una separación intermaleolar de 16 cm. o más (8 o 9 dedos del examinador) será necesaria la indicación de cirugía, previa determinación de la edad ósea, ya que un deseje así conducirá con el tiempo a una segura artrosis de ambas rodillas, en especial del compartimiento externo. Particularmente me inclino por la epífisiodesis temporaria con grapas de Blount o similares las cuales una vez corregida la deformidad (aproximadamente al

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año) estas grapas se retiran. En ciertas ocasiones se precisan osteotomías correctivas de fémur o tibia y peroné, dependiendo del hueso donde asienta el deseje. Cuando ha ocurrido ya el cierre de la placa epifisaria de crecimiento, no existe otra posibilidad de corrección que las osteotomías.

Genu valgo preoperatorio

Genu valgo postoperatorio

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6- Síndrome de rótula luxable Es frecuente observar en sujetos jóvenes, delgados y de elevada estatura que sus rótulas tienden a ser excéntricas, manifestando con frecuencia gonalgias prerotulianas, remedando un síndrome meniscal interno. En el examen en decubito dorsal se aprecia cuando se le indica al paciente que contraiga el cuadriceps, una dirección oblicua del tendón rotuliano, el cual se dirige hacia abajo y afuera en busca de la tuberocidad anterior de la tibia que se halla desplazada hacia fuera. Esto produce que en cada movimiento de flexo extensión de la rodilla, la rótula se vea obligada a excentrarse, pudiendo constatar un ruido característico al desalojarse de la tróclea femoral y en los casos de afección aguda, la manifestación de dolor, cada vez que realiza éste movimiento. En estos jóvenes no suele faltar en su historia el hábito de sentarse sobre sus miembros inferiores en forma de letra w, dirigiendo los muslos hacia adentro y las piernas hacia fuera generando un mecanismo en tirabuzón del miembro inferior que obliga a la rótula a desplazarse hacia afuera produciendo una compresión sobre el cóndilo femoral externo y disminuyendo su desarrollo, que a posteriori genera el deslizamiento patelar. Se completa el estudio con la indicación de radiografías de ambas rodillas comparativas, frente, perfil y axial; en la primera incidencia se aprecia la excentricidad de las rótulas; en la de perfil, la presencia de patelas hipotróficas y altas y en la axial las disminución de la altura del cóndilo externo respecto al interno y caída de la rótula hacia afuera tomando la forma de una boina de cazador. El tratamiento en los casos leves consiste en la utilización de una rodillera con el aditivo de una “u“rotuliana y la indicación de estimulación selectiva del músculo vasto interno, aunque esto último no ha probado una real efectividad. En los casos severos y cuando existen episodios de luxación completa sean agudas o recidivantes, se impone intervención quirúrgica, variando desde una liberación del retinaculum externo y plicatura de retinaculum interno mediante artroscopia o el traslado de la tuberosidad anterior de la tibia hacia adentro. 7 Patología del pie Metatarso varo o aducto Se trata de la deformidad congénita del pie más frecuente, por la cual el antepie se dirige hacia adentro observándose una llamativa movilidad individual del primer dedo, no existiendo la posibilidad de que el niño reduzca

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espontáneamente el pie a su posición normal ni tampoco puede lograse mediante maniobras pasivas. En la Rx se aprecia una desviación en ráfaga hacia adentro de todos los metatarsianos, en especial del primero (metatarso varo-primo). La desviación puede ser uni o bilateral y el tratamiento consiste en la indicación precoz de manipulaciones y yesos correctivos que se cambian a intervalos, primero de 7 días y luego cada 10 o 15 días, lográndose la curación sin necesidad alguna de cirugía. Pie varo- equino El pie varo-equino es una deformidad estructural del pie en una frecuencia de 1 o 2 por cada 1000 nacimientos, en donde el pie se halla en flexión plantar, supinación, aducción y varo del calcáneo sin poder dirigirlo ni espontánea ni manualmente a la posición normal. El origen sigue siendo aun objeto de discusión. Se discuten teorías genéticas, neurológicas, miopáticas, y posicionales. Particularmente considero que la genética cumple un rol fundamental, pues es frecuente la existencia de antecedentes familiares para esta patología. Se trata de una alteración sumamente complicada, no solo para el manejo del pie, sino por lo que implica la contención de los padres del niño, en especial si se trata de primerizos, cuya angustia debe ser perfectamente contenida. Su mayor incidencia ocurre en el sexo masculino y es importante recordar que puede asociarse a otras malformaciones o deformidades, como el mielomeningocele, la artogriposis.etc. El 50 % de los pies equino varos-equinos se presentan en forma bilateral. Es justamente el pediatra, el primer profesional quien toma contacto con el niño cuando lo asiste al nacer y en él recae la responsabilidad de comunicarle a sus padres la deformidad que padece su hijo, por lo que es necesario poder contenerlos y explicarles que si el pie equino varo no responde a un síndrome genético grave, se trata entonces de una alteración, que con un correcto tratamiento, podrá revertirse. La derivación al ortopedista deberá realizarse lo más pronto posible para iniciar la orientación terapéutica correspondiente, siendo el objetivo principal, lograr un apoyo plantígrado del pie. - Métodos de tratamiento del pie equino-varo Método estructural: consiste en la confección de botas largas de yeso con rodillas en flexión en forma seriada, dos yesos por mes durante los primeros dos o tres meses de vida y luego uno por mes hasta llegar al 10 º o 11º mes en el que se decide el tratamiento quirúrgico si la deformidad no logró corregirse, algo que suele ocurrir con frecuencia.

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Método quirúrgico precoz: se trata de la realización de un alargamiento del tendón de Aquiles en el primer mes de vida. Con este método en ocasiones se deben reintervenir al final de la lactancia por recidivas, ya que no se trata solo de una retracción de dicho tendón. Método funcional: consiste en realizar elongaciones de todos los músculos de la región posterior de la pierna en forma suave, intentando, sin forzar, llevar el pie a una posición lo más correcta posible y estimulando activamente todos aquellos músculos que se encuentran funcionalmente debilitados. Es indispensable que el manejo de estos niños sea confiado a fisioterapeutas de reconocida experiencia en esta clase de alteraciones. Durante el curso del tratamiento puede indicarse valvas termoplásticas posteriores para mantener la corrección y en especial para dormir, que pueden retirarse para el aseo del bebe. El plan finalizará cuando el ortopedista y el fisioterapeuta convengan en que ya llegó el momento de la cirugía que al igual que en el método estructural, ocurre generalmente entre el 10º y 11º mes de vida. Método de Ponseti: Se trata de una nueva modalidad en el manejo de este tipo de deformidad, que consiste en la realización de manipulaciones del pie, elongando las estructuras del retro, medio y antepie e intentando paulatinamente colocar la extremidad en una posición correcta, comenzando en primer medida dirigir el antepie a la supinación, considerando a esto como la llave para poder realinear el resto del pie, modificando el varo del calcáneo, el equino, así como la aducción. Luego de esta manipulación, se confecciona una bota larga de yeso manteniendo la corrección. El procedimiento se repite cada 5 o 7 días durante seis a ocho semanas. En caso de advertirse un equino residual, se procede a la tenotomía percutáea del tendón de aquiles bajo anestesia local o general, continuando luego con la indicación de férula de Denis- Browne, hasta la marcha. Se trata, éste último método de una modalidad con excelentes resultados, en especial si se comienza durante la etapa de neonato. Tiene en su defecto que requiere una amplia colaboración de los padres y de profesionales expertos en el manejo de esta patología, es por eso que su práctica queda limitada a un número reducido de pacientes. Con el método estructural el niño transcurre prácticamente toda su lactancia enfundado en rígidas estructuras de yeso, lo que hace que no pueda incorporar en su esquema cerebral su extremidad inferior, algo tan importante en esta etapa de reconocimiento de su cuerpo. Siempre se halla latente el peligro de una compresión vascular y si el medio social no acompaña puede producir severos trastornos circulatorios así como importantes lesiones cutáneas. Por último es fácil pensar en la inevitable atrofia muscular por desuso que provoca la inmovilización. Se trata de una modalidad terapéutica que debería abandonarse, de acuerdo con mi punto de vista.

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Con el método funcional, se llega a la etapa final, quirúrgica, con un miembro cerebralmente integrado, la piel suave y sana y los músculos plenamente tonificados. Por lo que considero que, de no poder practicarse el método de Ponseti, el método funcional es una muy buena elección.

Pie varo equino invertebrado

Pie varo equino

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Pie Plano en la infancia Es sumamente frecuente la consulta de los padres al pediatra y al ortopedista, solicitando que examine los pies de sus hijos para descartar la presencia de pie plano. Solo trataré aquí el pie plano de tipo esencial y no aquel que se origina como secuela de fracturas, infecciones, barras óseas, etc. El pie del niño desde su nacimiento hasta la etapa de marcha madura, presenta una forma particular: robusto y con una distribución adiposa exagerada, en especial, en la bóveda plantar, dando el aspecto al apoyo, de un pie plano. Conforme al desarrollo y en la medida que el niño continúa creciendo, esta distribución grasa se va modificando entre los dos y tres años de edad; la almohadilla grasa plantar debe ir desapareciendo, dando paso a la aparición del arco longitudinal, que como sostiene Valenti, es el único arco plantar visible. Considero que todos los individuos nacemos con arco longitudinal interno plantar, y además sostengo que el pie plano no se hereda sino que se trata de las costumbres sociales las que finalmente terminan haciéndolo desaparecer o lo que sería lo mismo, las que no lo dejan finalizar su desarrollo como veremos más adelante. Lo que sí puede heredarse, es cierta laxitud articular que hace que la bóveda plantar descienda en cada paso del individuo. Se acostumbra al niño desde la época de lactante a calzar zapatitos con suela dura que impide el normal movimiento de flexión de los dedos, (unos de los primeros elementos fisiológicos, formadores del arco). Luego es la colocación del pequeño, entre los 7 y 8 meses de vida, en el famoso andador, aparato cada vez más sofisticado y agradable a la vista que permite que los pies soporten el peso corporal aún con sus estructuras osteoligamentarias inmaduras para tal fin y que se apoyen en estructuras lisas y duras de los pisos de casas y departamentos. Se trata de un aparato que demuestra que sólo fue inventado para los padres y que hace que el niño transcurra varias horas de su día en él y hasta dormir parado dentro de él, echado hacia adelante e impidiendo una fortificación de músculos paravertebrales, algo tan importante en esta etapa previa a la bipedestación. Luego se lo estimula a una marcha precoz, como si fuera una virtud que camine tempranamente; se lo hace deambular con calzados inadecuados con talones poco montantes y sin arco longitudinal interno; y finalmente, se le permite marchar descalzo en terrenos lisos y duros para los cuales el niño no vino al mundo a pisar. Es frecuente escuchar en los medios de comunicación que el niño debe andar descalzo, pero no se especifica donde. En el único sitio que el niño debe caminar desprovisto de calzados es en los terrenos naturales, tierra, arena, césped, etc., es decir en aquellos lugares en donde el pie pueda amoldarse a

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todas las irregularidades de la superficie que pisa. No conozco terreno natural totalmente liso y duro, a excepción del hielo en donde no imagino a ningún esquimal caminando desprovisto de calzados. Realmente los niños de la ciudad sino desarrollan un pie plano, están en otro planeta. Luego de este análisis es fácilmente comprensible porque la existencia de tanto pie plano en la práctica diaria. El relato casi constante de los padres es “no puedo lograr que mi hijo este calzado....” , pero también es lógico aceptar que nacemos descalzos para caminar descalzos, es la sociedad quien nos impone el uso del calzado. Sería ampliamente saludable caminar desprovistos de ellos si el terreno que se transita fuese el natural. Hoy está perfectamente demostrado que los indígenas no presentan pies planos, pero ellos continúan en la actualidad caminando descalzos en terrenos blandos o duros pero irregulares y no lisos. Se agrega que además utilizan sus músculos plantares, ya sea para trepar, tomar objetos pequeños del suelo con sus dedos, lo que los mantienen tonificados. Esto es algo que el individuo de ciudad no practica y hace que los mismos se mantengan en una mínima función y se hipotrofien.

Apoyo normal

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Apoyo plano Se pueden distinguir dos tipos de pie plano: a) Pie plano aislado y b) Pie plano-valgo estructural a) El Pie plano aislado: se lo observa en sujetos laxos, hipotónicos, por lo que se lo conoce también como pie planos flexibles y que con frecuencia cuando son examinados con el pie sin descarga, puede apreciarse que el arco longitudinal está presente. Es lo que yo llamo arco estático, pero cuando lo hacemos apoyar en el plantoscopio o una vez que comienza la marcha en terrenos duros y lisos, este arco desaparece y finaliza con el tiempo en un pie plano completo. Es sorprendente como estos niños que se hallan en tratamiento a la espera de que el arco se estructure, si abandonan dicho tratamiento sus arcos se aplanan y si lo retoman mejoran nuevamente. b) El pie plano-valgo: tiene las mismas características que el anterior con la asociación de una inclinación del calcáneo que báscula junto con el astrágalo hacia adentro, conformando una saliencia en la región interna y media del pie haciendo desaparecer la bóveda plantar, preocupando mucho a los padres. Suelen manifestar que el niño tiene el mismo pie que alguno de ellos y que no desean que sufra los dolores de piernas y columna como lo están padeciendo ahora de adultos. Cuando el valgo del pie es muy acentuado, rara vez estará ausente en la historia del niño, una gestación en podálica prolongada y la existencia de un pie talo valgo al nacer, así como el arrodillarse en el suelo en forma de “w” al jugar. Esta actitud que continúa durante toda la infancia si no se la corrige y que compite con el realce interno en el talón, necesario para el tratamiento del valgo del retropié, ya que al levantarse una y mil veces de esa posición, dirige el contrafuerte del calzado hacia adentro y no permite que la cuña actúe, haciendo estéril dicho tratamiento.

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Esa posición del pie en el suelo durante el juego produce un desgaste del calzado en valgo que motiva la inquietante consulta de los padres aduciendo que el niño lleva mucho el talón de su pié hacia adentro. En ocasiones cuando se examinan los pies sin el calzado se aprecia que los retropiés están perfectos. Podemos preguntarnos acerca de cuál es la explicación. Desde mi punto de vista se trata exclusivamente de la posición del pie en el suelo, cuando el niño se halla jugando e intenta levantarse en posición franca de valgo. Es importante no confundirse en estos casos y tratar a los niños cuando los padres dicen: ... observe doctor como gasta el zapato mi hijo... y aportan un calzado en valgo. Primero veamos el pie del niño y si es verdad que el talón se halla en valgo. En definitiva: No hay que tratar los calzados sino los pies del niño Es de destacar que ninguno de los dos tipos de pie en cuestión, producen dolor en la infancia. ¿Cuándo debe el pediatra derivar al niño para descartar un pie plano? La derivación del niño al ortopedista para descartar un pie plano o para iniciar un tratamiento curativo por el especialista debe realizarse entre los 24 y los 36 meses de vida, nunca antes. Se deberá comenzar con realces en calzados ortopédicos si existe valgo de retropié, de lo contrario estos realces pueden ser incorporados a calzados comunes de buena calidad. También puede estar indicado el uso de plantares de descarga. No soy partidario del examen radiográfico sistemático del pie plano flexible en la infancia, debido a que se trata de un estudio estático que podría variar completamente si se lo pudiera realizar en forma dinámica. Muchos niños en el plantoscopio presentan buenos arcos, pero cuando se les indica caminar en él, se aprecia su aplanamiento al ser laxo y apoyar sobre el terreno liso y duro que le ofrece el vidrio del aparato, que no es diferente a lo que ocurre en el piso o cuando calzan zapatos sin arco longitudinal. Es decir que ese niño tendría a la Rx arcos con medición de ejes normales, pero al caminar todos estos ejes se alterarían. Por consiguiente, ese paciente no sería tratado y seguramente con el correr del tiempo, el aumento de peso corporal, exigencias físicas de impacto, etc., conducirá a que esos pies finalicen con un planismo estructurado. Solamente indico Rx en pies planos-valgos severos y cuyo arco no se aprecia con el pie sin carga o también cuando el niño mayor manifiesta dolores que impiden su normal marcha, intentando descartar coalición tarsiana, procesos inflamatorios, secuela de fracturas, etc.

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El examen radiográfico debe realizarse siempre con apoyo de pies y se solicitarán proyecciones de frente y de perfil. En la primera de ellas se trazarán los ejes entre el astrágalo y el calcáneo, quedando normalmente formado un ángulo abierto hacia delante que debe medir alrededor de 20º, es el denominado ángulo de Costa-Bartani. En la proyección lateral se trazará una línea que siga la porción más baja del calcáneo y la más baja del astrágalo y otra línea que una la región más baja del astrágalo con la región más baja del primer metatarsiano, por encima de los sesamoideos. Queda formado así un ángulo abierto a plantar que mide aproximadamente 120º, con una tolerancia de + - 5º, al que también se lo denomina, ángulo de Costa-Bartani. Cuando nos hallemos en presencia de pies planos, este ángulo será mayor de 120º. Otro método que puede utilizarse, es trazar un eje entre el astrágalo y el calcáneo dando formación a un ángulo abierto hacia atrás que no debe superar los 40º. ¿Cuánto tiempo debe tratarse un pie plano esperando su curación? Muchos colegas consideran que el pie se estructura entre los 7 u 8 años de edad, es decir que no podría esperarse un resultado curativo luego de esa edad. En mi experiencia personal considero que no puede hablarse de una determinada edad ya que he observado casos en que se ha podido lograr la formación de un respetable arco longitudinal en edades más avanzadas que las antes mencionadas. Mucho depende esto del tipo de pie que se esté tratando (Fláccido, hipotónico, rígido, etc.) y de la edad en que se comience el tratamiento, ya que es lógico pensar que cuanto más temprano se comience la terapéutica, mejor y más rápidos serán los resultados. No deben indicarse como elección sistemática, las botas ortopédicas, éstas producen una importante hipotrofia del músculo tríceps sural, por la falta de su uso al impedir una normal movilidad de la flexoextensión del tobillo. Este elemento solo debe reservarse para casos muy severos de pie plano valgo pronado, como los observados, por ejemplo, en niños con parálisis motriz cerebral. En aproximadamente el 20 % de los casos no se logran resultados satisfactorios, lo que no implica que se deba abandonar el uso de los realces o las plantares. En estos pacientes el tratamiento será paliativo pero necesario. Es importante destacar que como se trata de alteraciones cuyo tratamiento es pasivo y a largo plazo, si los padres no ven rápida mejoría, suelen abandonar la terapéutica, argumentando que si no la corrigen, no justifica tratarlos.

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Concepto por demás erróneo, ya que aunque no pueda lograrse una total corrección, está demostrado que si al pie se lo coloca en una posición correcta, aun siendo pasiva, se le estará otorgando confort a todo el cuerpo. Solamente el 1% de los pies planos requieren tratamiento quirúrgico, estadística ésta aceptada mundialmente. Pie cavo Se trata de pies con exceso de arco longitudinal interno. El pie cavo se origina como consecuencia de un desequilibrio muscular. Generalmente esta clase de pies, tienen una descarga en valgo de sus retropiés, pero debe tenerse en cuenta que cuando se está en presencia de un cavismo con retropie varo. Es indispensable realizar un minucioso estudio neurológico del paciente ya que es probable que se trate de alguna neuropatía de tipo periférica (Charcot Marie Tooth, Enfermedad de Friedreich etc.). Con el transcurso del tiempo, los pies cavos, suelen provocar un aplanamiento del arco transverso del antepié, generando callosidades por hiperapoyo de la cabeza de los metatarsianos centrales así como la aparición de dedos en martillo. Estos ocasionan serias molestias a los pacientes en especial en la edad adulta. “Ante un pie cavo-varo descartar neuropatía periférica”

Pie cavo El estudio radiográfico de ambos pies demostrará que en la proyección lateral el ángulo de Costa Bartani, será inferior a los 120º.

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No es infrecuente que a estos pacientes se les diagnostique en un examen de rutina de la columna vertebral baja, espina bífida oculta. Respecto al tratamiento es conveniente que si no existen manifestaciones dolorosas, se pueda mantener una conducta expectante y controlar a los pacientes periódicamente. Se deberá aconsejar, en especial a las niñas y adolescentes, el uso de calzados con puntera amplia y en lo posible evitar tacos altos. Cuando comienzan a aparecer molestias, se indicarán plantares de descarga con un soporte de arco longitudinal interno blando y el agregado de una oliva o barra retrocapital para elevar las cabezas de los metatarsianos centrales. En los casos severos la terapéutica será quirúrgica realizándose desde una simple aponeurotomía plantar, hasta intervenciones óseas (osteotomía de resección de mediopié, osteotomía de retroceso del calcáneo, etc.). Pie talo-valgo Se trata de un pie gestado en una franca flexión dorsal, tomando contacto íntimo con la región anteroexterna de la pierna. Esta deformidad se acompaña además de una flexión de rodilla y cadera, el tríceps sural se halla elongado y contrariamente, se aprecia que los músculos tibial anterior y peróneos se hallan muy activos. Es importante el examen de la cadera en estos niños por la alta asociación con la deformidad luxante. En los casos leves debe tranquilizarse a los padres, indicándoles que realicen masajes de elongación de estos músculos y observarán la progresiva corrección de la extremidad. En los casos más severos podrán confeccionarse vendajes correctivos, valvas plásticas o botas cortas de yesos colocando el pie en discreto equino por un lapso no mayor de 15 días. La recuperación será la regla, advirtiéndose la posibilidad de que el niño desarrolle un pie plano valgo acentuado durante la época de marcha por lo que deberá ser controlado a partir de los 24 meses. Deberá descartarse un pie en mecedora, que consiste en un pie plano severo con retracción de músculos extensores y peroneos y extrema flexión dorsal. Se trata de una patología malformativa grave que requiere tratamiento quirúrgico.

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Pie talo Enfermedad de Sever Es causa de consulta frecuente entre los 7 y los 10 años de vida, en especial en niños deportistas, los que manifiestan dolores a nivel del talón que en muchas ocasiones les impide el apoyo de dicha zona. El cuadro responde a una inflamación de la apófisis posterior del calcáneo que en esa época se halla conformada por un bloque osteocartilaginoso, observándose radiograficamente solo el núcleo óseo, el cual tiene una forma de medialuna clara, hallándose en estos casos fragmentado en varias zonas. La porción cartilaginosa no puede apreciarse. El dolor es espontáneo y a la palpación y obliga al niño a evitar el apoyo del talón, marchando en punta de pies. En los casos leves, se obtiene una mejoría con la colocación de una goma espuma a nivel del talón, que a la vez de brindar un apoyo blando, traslada el peso del cuerpo hacia el antepie. A esto se agrega un antinflamatorio del tipo del ibuprofeno, y reposo del deporte. Si este tratamiento no alivia la sintomatología, puede estar indicada una bota corta de yeso con un estribo de marcha o deambulación con muletas.

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Hallux valgus El Hallus valgus (juanete) es una deformidad que involucra por igual al primer metatarsiano y al primer dedo del pie. El primero de ellos se dirige acentuadamente hacia adentro mientras que el dedo grueso se inclina exageradamente hacia fuera. Es a nivel de la articulación metatarso falángica del primer dedo donde se halla el núcleo esencial de la deformidad. Normalmente existe un valgo fisiológico entre el primer metatarsiano y el dedo grueso que puede establecerse entre 10 º y 20º. También debe considerarse el ángulo de abertura anterior entre los dos primeros metatarsianos, el cual no debe exceder los 10º. Esta deformidad suele ser asintomática durante la infancia y la preadolescencia, a pesar de su indentificación, para dar luego lugar a manifestaciones dolorosas locales a nivel de la región interna de la articulación metatarso falángica que se van acrecentando con la edad y el aumento de la deformidad. Esto último es debido a sobrepeso y al uso de calzados inadecuados que permiten poca expansión de los dedos en su interior. Muchas veces las consultas en el comienzo de la adolescencia se deben a la alteración cosmética del pie, que no es aceptada ni por el joven ni por sus padres. El hallux valgus es una patología que se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino, y con fuerte carga hereditaria agravada por el tipo de calzados que las mujeres acostumbran a utilizar durante la adolescencia y la adultez. El calzado con puntera afinada y sobrelevación del taco, traslada el peso corporal al antepié, provocando un aplanamiento paulatino del arco transverso. Al cabo del tiempo el descenso de las cabezas de los metatarsianos centrales produce una hiperqueratosis plantar dolorosa a nivel de dicha región. Los niños son llevados a la consulta en búsqueda de una solución por la observación de sus padres y por el temor de que padezcan en un futuro las dolencias que ellos mismos padecen. Lamentablemente una vez que el hallux valgus se detecta no existe tratamiento médico que lo revierta; pero debe evitarse que la deformidad progrese. Para ello, se pueden indicar plantillas de descarga con un soporte ubicado detrás de las cabezas de los metatarsianos centrales y ejercicios de aducción del dedo grueso. La cirugía queda reservada para los casos severos, preferentemente una vez que ha finalizado el crecimiento del pie, ya que unos de los pasos quirúrgicos comprende la osteotomía correctiva del primer metatarsiano la cual de realizarse con fisis abierta conducirá con el crecimiento a una recidiva de la deformidad.

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Hallus valgus Polidactilia de pie Es una de las anomalías congénitas mas frecuentes que se presentan en los pies. Puede acompañar a síndromes genéticos o bien sobrevenir aisladamente y en este caso con herencia de tipo autosómico dominante. Se observan 2 casos por cada 1000 nacidos vivos. En general recae sobre el dedo grueso en donde una falange proximal se articula a dos falanges ungueales. En oportunidades existe una uña sola y en otras dos uñas definidas o unidas por un surco intermedio. La polidactilia del quinto dedo es también bastante frecuente, pudiendo aparecer aislada o unida a un metatarsiano hipoplásico. Las polidactilias centrales son de rara observación en la práctica diaria. Deben obtenerse radiografías del pie antes de establecerse la terapéutica. El tratamiento es la extirpación del dedo supernumerario. Defectos posturales de los pies Ya en etapas tempranas, sobretodo en aquellos padres extremadamente observadores, comienzan a sucederse las consultas al pediatra, por la posición que presentan los pies de sus hijos.

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Defectos posturales Suelen manifestar una gran carga de ansiedad por el futuro de la deambulación. Insisten una y mil veces en que los pies no se hallan alineados. Pero si éstos pueden ser realineados pasivamente por el pediatra o espontáneamente por el niño, quiere decir que son totalmente normales; se los suele denominar pies aductos, en rotación interna, etc., pero de ninguna manera pies bot o pies zambo, ya que esta denominación queda reservada solo para aquellos pies con deformaciones estructuradas, rígidas, que no pueden ser realineadas ni por el médico ni por el niño. Es importante comprender esto, porque una denominación así, creará en los padres y familiares íntimos un estado de real angustia quedando expuestos a la peregrinación por diferentes consultorios de ortopedistas que instituirán las más variadas terapéuticas, para un vicio posicional, por otro lado placentero como veremos más adelante, que se corregirá espontáneamente con el transcurso del tiempo. Todo el entorno del niño opinará; abuelos, tíos, maestros, amigos, y de esta manera se creará un clima de tensión y angustia en los padres, que motivará numerosas consultas médicas. Las preguntas de los padres serán sistemáticamente: * ¿Caminará nuestro hijo a tiempo? * ¿Su marcha será normal? * ¿Podrá realizar deportes sin dificultad? * ¿Tendrá problemas en el futuro? Todas estas demandas deberán ser debidamente evacuadas, porque si el pediatra no responde en forma explícita y tranquilizadora a estos interrogantes, estará inconcientemente, favoreciendo a que los padres consulten con ortopedistas directamente, para que indiquen un tratamiento, inútil, que ellos mismos han forzado.

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Cuando un niño es traído por alteraciones de los pies a la consulta del pediatra, y en muchas ocasiones al ortopedista directamente, debe hacérsele saber a sus padres que existen globalmente dos problemas, uno de estructura y otro de postura de los pies. Dentro de los problemas de estructura se incluyen el pie plano, el pie cavo, el pie valgo, el pie varo, el metatarso aducto, etc., alteraciones éstas que seguramente requerirán un tratamiento médico en algunos casos y quirúrgicos en otros. Respecto a los problemas de postura, los padres consultan porque su hijo lleva el pie hacia adentro o hacia afuera. La causa no es otra que el mantenimiento de dichos pies en la misma posición que se hallaban dentro del útero materno, es decir, en su posición fetal y que por otro lado les resulta altamente placentera. De la misma manera puede verse a un niño ecográficamente gestado con un dedo introducido en su boca (por lo general el pulgar) y luego de su nacimiento, se lo continuará viendo con la misma actitud. Los niños se gestan habitualmente, colocando los pies en las siguientes posiciones: - Niños con ambos pies en rotación interna. . - Niños con ambos pies en rotación externa. - Niños con un pie en rotación externa y el otro en rotación interna. Los niños del primer grupo, prefieren el decúbito ventral durante toda su época de lactante y aun de su primera infancia, con caderas y rodillas en flexión y pies en rotación interna. Si el defecto postural es muy acentuado, siendo sus caderas normales, deberá advertirse a los padres que durante la primera época de marcha, existirá un genu varo acentuado dentro de los límites máximos tolerables. Lograda la marcha, la realizará también con rotación interna de pies, lo que le creará cierta torpeza al llevarse por delante un extremo del pie con el otro. Durante toda su infancia jugará en el suelo hasta que se lo proponga sentado con su cuerpo sobre sus pies y éstos en rotación interna; vivirá sentado en su silla de la misma forma que juega en el suelo. Durante su posición bípeda, conducirá en forma inconsciente y alternada un miembro inferior por delante y por detrás del otro. Cuando se halle con los pies en suspensión podrá observarse como el niño envía información al músculo tibial anterior para que se contraiga, apreciándose el relieve del tendón por delante del maléolo interno de la tibia, con la consiguiente desviación del pie hacia adentro. En esta marcha en nada interviene el resto del miembro inferior. En estos niños se observan débiles músculos peroneos, lo que permite la ruptura del equilibrio entre éstos y los tibiales, motivando una marcha en franca rotación interna. Nótese que las bailarinas de danzas clásicas pasan gran parte de su día realizando ejercicios de posturas de pies, que consisten en dirigirlos hacia afuera y en pronación, producto de una fortificación de músculos peróneos, es decir lo contrario de lo que ocurre en estos niños. Puede verse a

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toda bailarina desplazándose plásticamente por el escenario con la típica marcha en rotación externa de pies y nadie por ello la trata. Los niños del segundo grupo, suelen gestarse sentados y presentar partos por cesárea o francamente distósicos, por la marcada abducción de caderas, que en oportunidades dificultan su rotación, en especial en madres primerizas. Presentan una acentuada anteversión de cuellos femorales con rotación externa de miembros inferiores y posición en talo-valgo de ambos pies. El eje del cuello femoral con el eje transversal de los cóndilos femorales forman un ángulo abierto hacia adelante y adentro, que en el adulto no sobrepasa los 15º, (ángulo de declinación o ante versión de los anatomistas), En estos niños el ángulo puede alcanzar los 35 o 40º, disminuyendo con el crecimiento hasta lograr en la pubertad, los valores mencionados en el adulto. En los lactantes de este grupo es indispensable el control riguroso de las caderas, por la importante asociación con la Deformidad Luxante. Luego del parto, estos pequeños prefieren el decúbito ventral, con los miembros inferiores en rotación externa, en la clásica posición de rana. Al intentar ponerse de pie durante la época de lactante, lo hacen con una acentuada rotación externa, global, de los miembros inferiores y un valguismo de retropies que ya comienza a inquietar a sus padres y al entorno familiar. Durante los primeros tiempos de la marcha, debido a la anteversión de la extremidad proximal del fémur, se ven obligados a caminar en rotación interna de miembros inferiores para poder centrar la cabeza femoral y otorgarle una adecuada cobertura. Esto originará seguramente una consulta de los padres manifestando que el niño camina con los pies hacia adentro sin percatarse que es en realidad todo el miembro inferior y no solo el pie, el que se dirige hacia adentro. Si el niño no concientiza su marcha precozmente, cuando comience a caminar lo hará en rotación externa por un tiempo, hasta que poco a poco la modificará hasta arribar a una rotación interna necesaria para el centrado de sus cabezas femorales. Ya en la etapa de primera y segunda infancia adoptan una posición particular en el suelo para sus juegos formando con sus miembros, una perfecta ¨w¨ rotando hacia adentro los muslos y hacia afuera las piernas y los pies. Esta posición acarreará una hipertonía de aductores, tendencia al choque de rodillas y acentuación del valguismo del retropie. Es un caso especial cuando el niño intenta levantarse desde el suelo de dicha posición, elongando por esfuerzo la pared ligamentaria tibio astragalina y astrágalo calcánea, destacando que los niños durante la infancia pasan muchas horas jugando en el suelo levantándose y sentándose constantemente. Los niños del tercer grupo, tendrán naturalmente una evolución combinada entre los del grupo 1 y 2. Durante su estadía en el suelo unos colocarán el pie derecho debajo del cuerpo en rotación interna y el pie izquierdo hacia afuera del cuerpo en rotación externa y los otros lo harán a la inversa, según la forma en que hayan sido gestados.

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“Los niños del primer grupo caminan rotando los pies hacia adentro. Los del segundo grupo lo hacen rotando los miembros inferiores hacia adentro”. Estos tipos de defectos posturales motivan numerosas consultas desde temprana edad y lo que es más lamentable, las mas variadas conductas terapéuticas. Los padres insisten una y otra vez en cada visita a su pediatra, que su hijo mantiene él o los pies hacia afuera o hacia adentro. Es frecuente que desde muy temprano a estos niños se los comience a tratar por ejemplo, con botas altas de yeso, argumentando que realinearán el pie, lo que no impedirá que al poco tiempo de retiradas, el lactante reproduzca activamente el defecto. Se suele comenzar entonces con los tratamientos de masajes totalmente pasivos que al igual que el yeso no cambiará en nada la posición del pie. Esto conducirá a que los padres al no observar ninguna evolución favorable, realicen otras interconsultas o que el ortopedista tratante continúe en la búsqueda de otras alternativas como férulas, o como he podido constatar, la propuesta de tratamientos quirúrgicos. Si se mantiene una conducta expectante, transcurrido el tiempo los pies irán realineándose paulatinamente a medida que el niño continua madurando su marcha. Su propia experiencia le demostrará que así como se quema al tocar una estufa encendida y no la vuelve a tocar, así se dará cuenta que si mantiene esa marcha sufrirá caídas frecuentes y la corregirá absolutamente solo. Se desprende entonces que estas “alteraciones” desaparecen espontáneamente y no por la indicación de alguna conducta médica. Lamentablemente estos niños se hallan sometidos a diversas terapéuticas y cuando mejoran, creen sus padres que el tratamiento instituido a pesar de lo caro y penoso, resultó efectivo y que el médico tratante fue quién los curó, cuando la historia real demuestra que no es así. Nótese que a los niños que son llevados a la consulta por pies en rotación externa y que en realidad se trata de todo el miembro inferior rotado hacia afuera, se le confeccionan también botas altas de yeso. Solo basta colocar la rótula al cenit para poder apreciar cómo el pie se realínea con el resto del miembro y que aún con el yeso, el niño seguirá llevando el miembro inferior a la rotación externa y, en una palabra, un tratamiento en vano, quitándole al niño la posibilidad de poder integrar la extremidad en su esquema cerebral, por hallarse tanto tiempo inmovilizado, en una etapa fundamental de su reconocimiento corporal. Si los padres temen que en el futuro sus hijos les reclamen que no los hayan hecho tratar desde pequeños, yo me pregunto, cuántas cosas les podrían reclamar por lo que le hacen, si pudieran manifestarse a esa temprana edad.

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¿Qué hacer entonces? Durante la etapa del lactante se le puede enseñar a la madre a realizar masajes en el borde externo del pie para aquellos casos en que los mismos se hallen en rotación interna y en el borde interno para los que se hallen en rotación externa. En este caso se debe explicar que se trata de una deformidad mecánica que corregirá sola con el tiempo. En la marcha con aducción de pies, desde el comienzo de la misma y hasta aproximadamente los dos años, algunos autores aconsejan el uso del calzado al revés. Esta indicación no modifica la alteración, aunque podría servir para evitar caídas frecuentes. Otra de las indicaciones, es la colocación de una oliva de suela en la región anteroexterna del calzado que actúa como desrotadora externa del pie en cada paso, pero como crítica se puede señalar que se gasta rápidamente e impide el uso del calzado deportivo tan de moda en estos tiempos. De ninguna manera estarán indicados los calzados ortopédicos para esta clase de defectos posturales y aquí apelo al criterio y a la razón del lector para que analice de que manera un calzado ortopédico, como tratamiento para esta clase de actitudes, pueden alinear un pie que parte en rotación interna desde que se inicia el paso. Decididamente esta indicación no tiene justificativo. Si a partir de los diez años los niños del segundo grupo no han corregido espontáneamente la anteversión femoral, estaría justificada una osteotomía de desrotación externa del tercio distal del fémur ya que diversas escuelas, consideran que esta deformidad sería el lecho de una artrosis coxofemoral futura. Lo cierto es que son rarísimos los casos que merecen esta conducta. Contraindicándose toda cirugía en forma precoz, ya que de existir una corrección espontánea, conduciría luego a una mayor rotación externa del resto del miembro con las molestias funcionales y estéticas imaginables. Solo el propio niño podrá corregir los defectos posturales si se lo propone y lo hará cuando su madurez de conciencia lo permita. Habrá niños que maduran precozmente y entonces corregirán antes su defecto y habrá otros que mantendrán esta conducta por mucho tiempo o quizás para siempre, sin acarrear ninguna clase de problemas. La posición adecuada que debe adoptar un niño en el suelo sería, entrecruzar las piernas por delante como la clásica posición budista tal como se enseña en los jardines escolares o maternales o bien sentados con rodillas flexionadas y muslos junto al torax (típica posición indígena). Es notable como a pesar del paso del tiempo el individuo aun adulto, continua colocando sus pies en la misma posición que se gestaron en el útero materno, sentándose en sus sillas o en el suelo, de la misma manera que lo hacía cuando eran pequeños. Esto demostraría que estos defectos posturales no

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traen aparejado ningún inconveniente futuro, por lo que insisto, no justifica mortificar a un niño con un tratamiento. La historia natural demuestra que corregirá solo y que no se debe actuar sobre los pies sino sobre "la cabeza del niño", educándolo para que modifique la postura. 8-Dolor de piernas en los niños El dolor en los miembros inferiores es uno de los motivos frecuentes de consulta en el consultorio del pediatra quien deriva al niño al ortopedista sin ningún estudio previo o, lo que es habitual, con una enorme cantidad de exámenes realizados que por lo general no le han permitido arribar a un diagnóstico. Es común que a estos dolores de piernas se los rotule como “del crecimiento“, la pregunta que cabe es ¿por qué no duelen los miembros superiores, si también están creciendo? Considero que es necesario investigar si al niño que refiere estos dolores, no le está sucediendo alguna otra situación ajena a la especialidad, porque como veremos más adelante, se trata de manifestaciones con gran carga emotiva y de muy difícil comprobación. Estos dolores son referidos por el niño en forma caprichosa, es decir que aparecen algunos días y otros no, son nocturnos, sin periodicidad regular, afectan a ambos miembros inferiores a la vez, sin poder localizarlos con precisión. Jamás los afectan cuando se hallan jugando ni los incapacita; no tienen fiebre, ni pierden el apetito; no disminuyen de peso ni pierden el deseo de jugar. Iniciado el cuadro, sistemáticamente mamá o papá en horas de la madrugada, se dirigen a la cama del niño para realizarle masajes y la administración de un analgésico, previamente solicitado por el pequeño. Mágicamente en pocos minutos el dolor cede y quienes ya no duermen son sus padres, finalizando los tres en la cama matrimonial. Podemos preguntarnos qué puede sucederle a niños, generalmente eutróficos, si no es más que la necesidad de afecto por parte de sus progenitores; con frecuencia surge del interrogatorio la presencia de un hermano menor o conflictos familiares en el seno del hogar, como divorcios, pérdida de familiares directos, hijo único con ausencia de límites; nuevo embarazo, etc.; por lo que es importante no ver al niño por el “ojo de la especialidad”. Obviamente si los dolores se agudizan, focalizan y toman un ritmo regular, se deberá comenzar con los estudios específicos, de lo contrario sugiero una conducta expectante. Se evitará así en casos como los descriptos, la indicación indiscriminada de radiografías, tomografías y todo tipo de análisis de laboratorio que seguramente no arrojarán ningún elemento que ayude a lograr un diagnóstico. Si provocarán una carga social y económica importante que perpetuará aun más la ansiedad de los padres, que se ven decepcionados y confundidos al no poder arribarse a un diagnóstico preciso.

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Es frecuente que al realizar radiografías de los miembros, se detecten en los niños, imágenes de tipo quísticas, metafisarias, de escasos milímetros de diámetro, o defectos corticales. Estos pueden presentarse con frecuencia en la infancia y que no necesitan nada más que ser controlados periódicamente; pero al ser halladas en niños que manifiestan estos dolores. Se suele crear un cuadro de confusión y no en pocas circunstancias se realiza el estudio de la imagen hasta la propuesta de una biopsia quirúrgica. Estos son puramente hallazgos radiográficos que, insisto, no merecen tratamiento alguno. También hay que tener en cuenta que los niños pasan gran cantidad de horas jugando arrodillados sobre sus piernas, alterando el normal funcionamiento circulatorio. Esto comprende los grandes troncos nerviosos de los miembros inferiores, ocasionando contracturas musculares, que suelen producir molestias, pero que de ninguna manera justifican ser estudiados. Es sorprendente apreciar que cuando el niño intuye que sus demandas no son correspondidas, comienza entonces a manifestar dolores de “panza”, cefaleas, columna, cuello, o cualquier otro tipo de dolor subjetivo, de difícil comprobación, al igual que la aparición de variados tics como parpadeos, movimientos bruscos de la cabeza y cuello, carraspera, etc., colocándose continuamente, en el centro de atención de toda la familia. En el momento del examen, rara vez a esta clase de niños se les puede ubicar algún signo que haga pensar en una patología. Contrariamente aquel que se halla enfermo ingresa, al consultorio claudicando en la marcha o en brazos de sus padres; alterado su estado general y manifestando dolor ya sea espontáneo o a la palpación de alguna región del miembro inferior. Sostengo que es raro observar en la infancia patología ortopédica dolorosa bilateral. Si se comprobaran en el examen clínico estos dolores considero que se debería pensar en alguna patología sistémica (artritis poliarticular reactiva, leucosis, etc.) o neurológicas (polineuritis, Guillén Barré, tumores medulares, etc.), que no serán resueltas por el ortopedista. La conducta en estos casos puede ser expectante, debido a que el cuadro no preocupa desde el punto de vista evolutivo ya que por lo general las manifestaciones de dolor son de larga data y el niño no ha resentido su estado general y local. Por otro lado, sugerir a sus padres, encarar los motivos por el cual el niño solicita sea tenido en cuenta por el grupo familiar. Luego de muchos años de atender niños e interpretar sus comportamientos, me preocupa más aquel que se queja todos los días y en forma permanente y creciente de un dolor en un solo miembro inferior, localizado, que abandona el juego, pierde peso, tiene fiebre inexplicable y se halla deprimido.

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9- Pronación dolorosa La pronación dolorosa no responde a una manifestación ortopédica sino a una entidad cuyo origen es traumatológico, pero como se trata de una patología muy frecuente y dado que los padres recurren primeramente al pediatra para su resolución, se considera importante describirla en esta clase. Se trata de una perdida de contacto de la cúpula radial con el ligamento anular del radio. Este ligamento solidariza la cabeza de dicho hueso con la cavidad sigmoidea menor del cúbito, impidiendo su luxación. Se observa desde la época de lactante y rara vez se presenta después de los 5 años de vida. En el interrogatorio surge con frecuencia que el niño fue tironeado del miembro superior en pronación del antebrazo por un adulto o por un niño durante el desarrollo de algún juego. Se produce entonces un cuadro de real angustia, manifestando el pequeño un intenso dolor al intento mínimo de movilidad del antebrazo, en especial a la supinación, el cual se halla totalmente pronado y su codo en extensión completa. El miembro pende inerte al costado del cuerpo como si existiese una parálisis. Si trascurren varias horas de producido el hecho, se podrá constatar edema en el dorso de la mano por el declive. El niño para evitar la supinación del antebrazo inmoviliza la muñeca con su otra mano, lo que puede confundir el examen y conducir a investigar un traumatismo en esa región. El paciente es llevado al pediatra quien, con una simple maniobra de reducción, puede devolverle al niño rápidamente la movilidad al miembro y en pocos segundos todo habrá sido historia. La Radiografía de la pronación dolorosa es absolutamente negativa, se podrá apreciar que la proyección de perfil no puede realizarse por el intenso dolor, por lo que no podrán verse los dos huesos del antebrazo superpuestos debido a la imposibilidad de lograr una completa supinación. Tratamiento Se debe realizar en lo posible rápidamente, para evitar un mayor edema que dificulte la reducción. Esta consiste en una serie de maniobras realizadas simultáneamente, presionando el profesional con el pulgar la cúpula radial y en el mismo momento se dirige la muñeca del niño a la supinación y se flexiona el codo. Se podrá palpar el resalto de la cabeza radial en el momento que vuelve a alojarse en su lugar, presentándose una exageración del cuadro doloroso durante la reducción y en breves segundos se recupera la movilidad y desaparece el dolor. No se justifica inmovilización enyesada, excepto que vuelva a producirse rápidamente la subluxación. Si esto último ocurriese, se confecciona un yeso braquipalmar colocando el antebrazo en supinación por un lapso de dos semanas.

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