PRESENTAZIONE CLINICA, PRESENTAZIONE CLINICA, APPROCCIO DIAGNOSTICO E APPROCCIO DIAGNOSTICO E

“SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.

APPROCCIO DIAGNOSTICO E APPROCCIO DIAGNOSTICO E DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

Elisabetta AscariElisabetta Ascari

Fabio BassiFabio Bassi

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

PRESENTAZIONE CLINICA

I SINTOMI PIU’ FASTIDIOSI PER IL PAZIENTE

Nu

mer

o d

i paz

ien

ti 36%

28%

22%

200

160

120

80

Northcutt et al. Gastroenterology 1999;116:A103613

Parametri

Nu

mer

o d

i paz

ien

ti

12%

1%

80

40

0

SintomoPreoccupa il medico (%)

Preoccupa il paziente (%)

Meteorismo – 47

Alterazione 86 –

I SINTOMI PIU’ PREOCCUPANTI PER IL MEDICO E PER IL PAZIENTE

Thompson. Can J Gastro 2001

dell’alvo

Dolore addominale

7 53

Stipsi 2 –

Diarrea 5 –

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Estremamente variabili:

• Il dolore addominale cronico e le • Il dolore addominale cronico e le modificazioni dell’alvo sono i più frequenti

• Dobbiamo comunque distinguere quelli gastrointestinali da quelli extraintestinali

DOLORE ADDOMINALE

• Tipo: episodico, crampiforme, può sovrapporsi ad un dolore di fondo, di intensità variabile, con esacerbazioni periodiche

• Localizzazioni: quadranti addominali inferiori, • Localizzazioni: quadranti addominali inferiori, soprattutto a sinistra

• Severità: da lieve (ma interferente con la vita quotidiana) a disabilitante

• Fattori esacerbanti: pasti, stress emozionali

• Sollievo: alvo o emissione di gas

• Quasi mai presente durante le ore del sonno

MODIFICAZIONI DELL’ALVO

• Diarrea, stipsi, alternanza di diarrea e stipsi, alvo regolare alternante con diarrea e/o stipsi

• Il concetto di “alvo regolare” varia da persona a persona, quindi occorre stabilire la normalità per ogni individuo durante la raccolta anamnestica

DIARREA NELA IBS

• Scariche frequenti di feci poco formate di modesto volume

• Timing: non evacuazioni notturne, scariche più frequenti al mattino dopo la colazionepiù frequenti al mattino dopo la colazione

• Urgenza alla evacuazione

• Possibile presenza di tenesmo

• Possibile presenza di muco frammisto alle feci

STIPSI NELLA IBS

• Può essere inizialmente episodica, per poi diventare continua

• Durata: da giorni a mesi, con periodi intermedi di alvo regolare o diarroicoalvo regolare o diarroico

• Tipo: feci di consistenza aumentata, caprine

• Possibile tenesmo anche con retto vuoto

• Può portare a un inappropriato uso di lassativi e clisteri evacuativi

ALTRI SINTOMI GASTROINTESTINALI

• GERD

• Disfagia

• Precoce sazietà• Precoce sazietà

• Dispepsia

• Nausea

• Dolore toracico non cardiaco

• Meteorismo

• I pazienti si lamentano di distensione addominale, eruttazione e flatulenza, ma non vi è in realtà aumento di gas rispetto ad un individuo normale

METEORISMO E FLATULENZA

un individuo normale

• È presente una ridotta tollerabilità alla normale distensione intestinale (soglia di sensibilità rettale più bassa)

SINTOMI EXTRA-INTESTINALI

Ampio spettro di manifestazioni extraintestinali, tra cui:• Disfunzioni sessuali

• Disturbi ginecologici (dispareunia, dismenorrea)

• Disturbi urinari (disuria, cistite interstiziale, pollachiuriae • Disturbi urinari (disuria, cistite interstiziale, pollachiuriae

urgenza alla minzione)

• Emicrania

• Sindrome fibromialgica

• Sindrome da astenia cronica

• Disturbi psichiatrici (ansia, depressione)

DIAGNOSI

APPROCCIO DIAGNOSTICO

Diagnosi basata su sintomi

Identificazione sintomi prevalenti

Impiego Test Diagnostici

Inizio del trattamentoprevalenti

Esclusione segni di allarme

Inizio del trattamento

Valutazione a 3 – 6 settimane

CRITERI DIAGNOSTICI

• Criteri di Manning (1978)

• Criteri di Roma (1992, revisioni 1999 e 2006)

CRITERI DI MANNING

• sollievo dal dolore addominale con l’evacuazione

• esordio con scariche alvine frequenti di feci • esordio con scariche alvine frequenti di feci morbide

• passaggio di muco

• tenesmo

ROMA I ROMA II ROMA III

LA STRADA PER ROMA

1994 2000 2006

a. Disordini funzionali esofagei

b. Disordini funzionali gastroduodenali

c. Disordini funzionali intestinali

d. Sindrome del dolore addominale funzionale

CRITERI DIAGNOSTICI DISORDINI DIGESTIVI FUNZIONALI - ROMA III

d. Sindrome del dolore addominale funzionale

e. Disordini funzionali della colecisti e dello sfintere

di Oddi

f. Disordini funzionali anorettali

g. Disordini funzionali neonatologici

h. Disordini funzionali pediatrici

CRITERI DIAGNOSTICI DISORDINI DIGESTIVI FUNZIONALI - ROMA III

c. Disordini funzionali intestinali

c1. Sindrome dell’intestino irritabile

c2. Gonfiore funzionale

c3. Stipsi funzionale

c4. Diarrea funzionale

c5. Disordini funzionali intestinali non specificati

CRITERI DI ROMA III (GE 2006)

Dolore addominale o discomfort ricorrente almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi* associato a due o più delle seguenti caratteristiche:

1) si risolve con la defecazione2) si associa con un cambiamento di frequenza

dell’evacuazione3) si associa con un cambiamento della forma

(aspetto) delle feci

* Criteri soddisfatti negli ultimi 3 mesi con esordio dei sintomi da almeno 6 mesi

CRITERI DIAGNOSTICI

Nessuno dei criteri diagnostici basati sui sintomi presenta una accuratezza ideale; gli stessi criteri di Roma II e Roma III (i più stessi criteri di Roma II e Roma III (i più utilizzati) non sono stati adeguatamente validati.

SINTOMI D’ALLARME (1)

• Età (> 50 aa)

• Storia familiare di CCR, IBD, celiachia

• Rettorragia

• Sintomatologia dolorosa notturna

• Anemia

• Febbre, ↑ VES

• Perdita di peso

• Massa addominale

SINTOMI D’ALLARME (2)

La esclusione dei sintomi d’allarme presenta una

modesta sensibilità e specificità nel discriminare tra

una malattia organica e una malattia funzionale;

nonostante ciò, nei pazienti che soddisfano in pieno

i criteri diagnostici basati sui sintomi della IBS,

l’esclusione di tali caratteri rassicura il medico nel

porre la diagnosi di malattia funzionale.

Sintomo dominante

Sottotipi IBS: predominanza basata sui caratteri delle feci

1. IBS con stipsi (IBS-C): feci dure o bozzolute in ≥ 25% e feci sfatte o acquose in < 25% delle defecazioni; più frequente nelle donne

2. IBS con diarrea (IBS-D): feci sfatte o acquose in ≥ 25% e feci 2. IBS con diarrea (IBS-D): feci sfatte o acquose in ≥ 25% e feci bozzolute in < 25% delle defecazioni; più frequente negli uomini

3. IBS mista (IBS-M): feci dure o bozzolute in ≥ 25% e feci sfatte o acquose in ≥ 25% delle defecazioni

4. IBS non classificabile: anormalità delle feci non compatibili con i criteri IBS-C, IBS-D o IBS-M

Longstreth GF et al., Gastroenterology 2006

VARIANTI CLINICHE

• TIPO DIARROICO

• > 3 evacuazioni al giorno

• feci cremose o acquose

• TIPO STITICO

• < 3 evacuazioni a settimana

• feci dure• feci cremose o acquose

• urgenza defecatoria

• il sottotipo più frequente

• feci dure

• sforzo defecatorio

• il sottotipo meno frequente

Nella storia naturale della sindrome si può assistere al passaggio da un sottotipo all’altro.

IL RUOLO DEI TESTS DIAGNOSTICI (1)

• Nei pazienti con sintomi tipici per IBS e nessun sintomo di allarme non è raccomandata l’esecuzione di esami di laboratorio di routine (emocromo, esami biochimici, indici di (emocromo, esami biochimici, indici di funzionalità tiroidea), di coprocolture (con ricerca di parassiti e loro uova), di indagini di imaging addominale

• Nei pazienti con IBS-D e IBS-M è indicata la esecuzione dello screening sierologico per celiachia

IL RUOLO DEI TESTS DIAGNOSTICI (2)

• Se dopo opportune modificazioni della dieta persiste la maldigestione dei latticini è indicata l’esecuzione del breath test per lattosio

• Attualmente non ci sono dati sufficienti per consigliare nei pazienti con IBS la esecuzione del consigliare nei pazienti con IBS la esecuzione del breath test per l’overgrowth batterico del piccolo intestino

• In pazienti con età inferiore a 50 anni, sintomi tipici per IBS e nessun sintomo di allarme non è indicata la esecuzione di indagini di imaging del colon

Diagnosi di IBSQuando la colonscopia?

SEMPREse presenti sintomi di allarme

Pro• Età > 45 aa.

Contro• Durata sintomi > 1 anno• Età > 45 aa.

• Insorgenza recente dei sintomi • Mancato miglioramento con terapia

• Diarrea cronica • Paura del cancro

• Durata sintomi > 1 anno• Eventi psicosociali chiari all’inizio della sintomatologia

• Presenza di sintomiextraintestinali

Ulteriori Studi Specialistici

Transito del colon Osmolarità ed elettroliti Rx addome

Stipsi Diarrea Dolore/Meteorismo

Transito del colon

Manometria ano-rettale

Test di espulsione

del palloncino

Defecografia

EMG pavimento pelvico

Osmolarità ed elettroliti

fecali

Screening farmaci

AGA/EMA (celiachia)

Manometria ano-rettale

Funzione tiroidea

Rx addome

Transito intestinale

Breath test all’H2

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Sindrome del dolore addominale funzionale (dolore addominale senza alterazioni dell’alvo)

• Stipsi funzionale cronica (movimenti intestinali

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Stipsi funzionale cronica (movimenti intestinali ridotti senza dolore o fastidio addominale)

• Diarrea funzionale cronica (movimenti intestinali più frequenti senza dolore o fastidio intestinale)

Diagnosi differenziale

Intolleranza al lattosio

Farmaci (lassativi /antiacidi contenenti Magnesio)

Infezioni batteriche (Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Cl. difficile)

Infezioni parassitarie (Giardia, Entameba histolityca)Infezioni parassitarie (Giardia, Entameba histolityca)

M.I.C.I. (Crohn, RCU, Coliti microscopiche)

Neoformazioni colorettali

Malassorbimento (Pancreatite cronica, Celiachia)

Alterazioni metaboliche (Diabete, Tireotossicosi)

Tumori Endocrini (Gastrinoma, Carcinoide, VIPoma)

Disturbi psichiatrici (Ansia, Depressione, Panico)

Altro

CELIACHIA

• Il 20% di pazienti celiaci presenta sintomi da IBS (rispetto al 5% dei controlli sani)

• L’infiammazione mucosale presente nella celiachia può avere un effetto sensibilizzante o predisporre a sintomi simil-IBS

O’Leary AJG 2002

INTOLLERANZE ALIMENTARI