IL DOLORE ADDOMINALE IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO E CRONICOACUTO E CRONICO

“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.

ACUTO E CRONICOACUTO E CRONICOInquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico

Elisabetta AscariElisabetta Ascari

Fabio BassiFabio Bassi

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

Il DOLORE ADDOMINALE

E’ un sintomo frequentemente lamentato dalla popolazione, ma solo in un terzo dei casi porta il paziente alla consultazione del medico.del medico.

Endoscopy 1999; 31

NEUROANATOMIA

• Noxae patogene determinano il sintomo dolore attraverso:– Rapido stiramento o tensione– Intensa e forzata contrazione muscolare (spasmo)– Distensione contro una resistenza– Distensione contro una resistenza– Trazione da neoplasia – Invasione neurologica diretta da parte di cellule tumorali– Infiammazione e/o edema tissutale– Ischemia

• Organi viscerali, peritoneo e grande omento non sono sensibili a stimoli termici e meccanici

In altre parole, gli stimoli algogeni più comuni alla base di un dolore addominale sono:

• Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica)

• Irritazione diretta da sostanze chimiche (peritonite) o da mediatori secondari a ischemia o flogosi (citochine)mediatori secondari a ischemia o flogosi (citochine)

• Tensione delle capsule dei visceri (fegato da stasi)• Tensione della parete dei visceri cavi per distensione da

contenuto sotto alta pressione (ostruzione intestinale) o per contrazione spastica della tonaca muscolare

• Stiramento dei mesi• Infiltrazione o compressione di strutture nervose

DOLORE ADDOMINALE

COMPLICATO

NON COMPLICATO

ACUTO (< 7GG))

NON ACUTO

�Melena�Ematochezia�Sangue occulto positivo�Anemia sideropenica non altrimenti spiegata �Calo ponderale

Valutazione del paziente con sintomatologia addominale

• Accurata anamnesi

• Valutazione sintomo “DOLORE”

• Valutazione sintomi di accompagnamento• Valutazione sintomi di accompagnamento

• Valutazione tipo di canalizzazione

• Comportamento parete addominale

• Compromissione generale

ANAMNESIANAMNESIPresentazionePresentazione SedeSede

DurataDurata IntensitàIntensità

ViaggiViaggiAnamnesi Anamnesi socialesociale

TerapiaTerapia

ANAMNESIANAMNESIPresentazionePresentazione SedeSede

Fattori Fattori scatenanti e scatenanti e aggravantiaggravanti

Anamnesi Anamnesi familiarefamiliare

Malattie Malattie associateassociate

Caratteristiche del dolore addominale (1)

Tipo colico:– Intermittente Fase di Acuzie

– Fase di Quiescenza

– Localizzato (Es. Colica Biliare)

– Diffuso (Es. da occlusione intestinale)

Caratteristiche del dolore addominale (2)

Tipo continuo, con esordio violento:

– Pancreatite Acuta

– Perforazioni

– Ischemia intestinale

– Rottura di aneurisma aortico

Caratteristiche del dolore addominale (3)

Tipo continuo, con aumento graduale (tipico di fasi acute suppurative):

– Appendicite

– Diverticolite

– Colecistite

Sede del Dolore (1)

ColecistiDuodenoPancreasAppendiceColon trasverso

StomacoPancreasMilzaCuoreColon trasversoColon trasverso

Rene destroColon trasversoRene sinistro

AppendiceTenueColon destro e sinistroAnnessiUretere destroErnie

Colon sinistroAnnessiUretere sinistroErnie

Sede del Dolore (2)

Patologia pepticaPancreatite

Rottura di milzaPatologia funzionale del colon

Calcolosi biliareColecistite acutaEpatite acutaFegato da stasi

Gastroenterite acuta

Appendicite acutaIleite terminaleCalcolosi renaleFlogosi pelvica

Diverticolite acutaColite ischemicaCalcolosi renaleColon irritabileRCU

ProstatiteColon irritabileDiverticoliteRCU

Fegato da stasiGastroenterite acutaPatologia funzionaledel colonIschemia splancnica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Il dolore addominale rappresenta SEMPRE un problema diagnostico differenziale impegnativo; oltre alle cause inerenti impegnativo; oltre alle cause inerenti organi e strutture addominali occorre infatti sempre considerare…

Apparato cardiorespiratorio

– Infarto miocardico

–Polmonite

–Pericardite

–Empiema pleurico

Patologie Metaboliche

–Diabete mellito (chetoacidosi diabetica)diabetica)

– Insufficienza renale cronica (uremia)

–Avvelenamento da Piombo

Malattie ematologiche

–Leucemia

–Porfiria acuta intermittente–Porfiria acuta intermittente

–Anemia falciforme

Malattie neurologiche

–Herpes Zoster

–Tabe dorsale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (1)

• ETÀ: > 70 aa

< 15 aa

• Diverticoliti• Fecalomi• Arteriopatie addominali

• Appendicite

• Diverticolite di Meckel

• Sesso Donne

Uomini

• Precedenti interventi e/o patologie pregresse

• Diverticolite di Meckel• Invaginazione

• Annessiti e/o cisti ovariche

• Torsioni del funicolo

• Aderenze (crisi subocclusive)

• Recidive

DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (2)

• Sintomi e segni associati al dolore addominale– Febbre

– Ittero

– Diarrea

AscellareRettale

A feci– Alvo chiuso

– Vomito e/o nausea

– Emorragia

– Claudicatio intermittens

– Cardiopatie aritmogene

ematemesimelenaproctorragiaematuriametrorragia

A feciA gas

ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE

–Addome globoso

–Tumefazioni–Tumefazioni

–Cicatrici chirurgiche

ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE

– Localizzazione precisa del dolore– Ricerca di masse

» tumori» cisti ovariche» cisti ovariche» ascessi» aneurismi aorta addominale

– Segno di Blumberg– Segno di Giordano– Segno di Murphy

ESAME OBIETTIVO: PERCUSSIONE

–Valutazione gas libero in addome

–Versamento libero in addome

ESAME OBIETTIVO: AUSCULTAZIONE

–Valutazione della peristalsi

–Anse ripiene di gas e liquidi

ESAME OBIETTIVO: ESPLORAZIONE RETTALE

–Valutazione masse in ampolla

–Valutazione corpi estranei–Valutazione corpi estranei

–Presenza di sangue e/o muco

–Ampolla vuota o fecalomi

–Dolore al Douglas

ESAME OBIETTIVO: ATTEGGIAMENTI ANTALGICI

• Flessione dell’anca per appendicite o pielite

• Immobilità parietale nella peritonite• Immobilità parietale nella peritonite

• Flessione in avanti nella colica biliare

• Compressione sull’addome che dà sollievo al dolore colico