Prescripción farmacológica e industria farmacéutica

Jesús Armando HaroCurso Modelos de Atención a la Salud

9 de junio, 2006

Contenido

• ¿Panacea o fármakon?.La reducción de la terapéutica al medicamento farmacológico: historia y conceptos

• Hechos y falacias sobre la industria farmacéutica

• Iatrogenia medicamentosa.

¿PANACEA O FÁRMAKON?: LA REDUCCIÓN DE LA TERAPÉUTICA AL MEDICAMENTO FARMACOLÓGICO

Desde la antigüedad clásica y también prehistórica, el mito de una panacea ha acompañado el desarrollo de la terapéutica:

“El hombre tiene un anhelo innato de medicina”

Panacea: medicamento a que se atribuye eficacia para curar diversas enfermedades. Remedio o solución general para cualquier mal.

El término de panacea procede del griego Πανακεια que significa "la curación universal gracias a las plantas". En esta mitología Panacea es hija de Esculapio (el que cura los cuerpos) y nieta de Apolo (dios de la curación del alma), tomando su nombre de dos partículas compositivas: pan (todo) y akos (remedio), en alusión al hecho de que las plantas de origen divino son capaces de curar todas las enfermedades. "Juro por Apolo médico y por

Asclepio y por Higía y por Panacea y todos los dioses y diosas, poniéndoles por testigos, que cumpliré, según mi capacidad y mi criterio, este juramento..”

En un sentido similar, pero muy distinto, aparece en Grecia el término griego fármakon (φαρµακος), que significa a la vez medicina y veneno.

De esta forma, farmakéus (φαρµακευς), significa tanto "el que prepara o administra los medicamentos“ como "el que compone preparados mágicos“, de lo que se derivan los significados de "envenenador" y "mago, brujo, hechicero", por oposición iatrós (médico).

El carácter paradójico de la medicina se encuentra para algunos en la leyenda originaria del Génesis, cuando la serpiente (el Logos) hizo a Adán y Eva comer del fruto del árbol del conocimiento, del bien y del mal (la medicina, el texto, el sexo, la palabra….)

Y esta ambigüedad sigue patente hasta nuestros días, en la confusión que existe sobre el símbolo de la medicina: oscila entre el báculo de Esculapio (dios de la medicina) y el caduceo de Mercurio (dios del comercio, los viajes y el latrocinio)

“….ha existido mucha controversia con respecto a estos símbolos en el mundo, ya que en dependencia de intereses, errores de concepto o simple superficialidad se ha utilizado el emblema de Mercurio: dios de los viajeros, comerciantes, ladrones, oradores y escritores; protector de la fecundidad y del trato social; mensajero entre los dioses; conductor de las almas de los muertos al inframundo y hacedor de las conexiones entre ambos mundos, que se caracteriza por su astucia y frivolidad, para representar la práctica médica, lo cual contradice el carácter humanista de esta profesión y la inscribe en el marco neoliberal que la considera como un negocio en que los pacientes son "clientes" que "compran" atención médica y los médicos utilizan mercadotecnia avanzada para promocionarse, "vendiendo" tratamientos a los "consumidores" de salud”.

M. Vidal, E. R. Borroto y G. Delgado: “El caduceo de la Medicina, símbolo distintivo y emblema oficial de la Salud Pública cubana” Educ Med Super 18 (2), 2004

Algunos datos históricos sobre la búsqueda de medicamentos

• En China el emperador Huang Ti menciona casi 2,000 medicamentos y 16,000 fórmulas que fueron usadas casi 2500 años sin mayores cambios.

• En Mesopotamia, los registros sumerios, asirios y babilónicos dan cuenta de más de 500 distintos remedios: plantas medicinales (250), sustancias minerales (120) y de origen animal (180)

• En el antiguo Egipto el Papiro de Ebers nombra 842 prescripciones y más de 700 drogas.

• En la India antigua fueron usadas casi 600 drogas.

• Las diferentes versiones del Corpus

Hipocrático mencionan de 195 a 400 drogas.

• En la farmacopea de Galeno, que dominó el régimen terapéutico durante 1500 años hasta principios del siglo XIX, existían más de 800 medicamentos hoy considerados placebos.

La búsqueda del remedio universal acompaña el devenir histórico de la humanidad. Un manual medico oficial del siglo XVIII, contenía la panacea denominada triaca: mezcla de hierbas y productos químicos, partes de animales, carne de víbora, huevos de sapo, huesos de vampiro y elixires que pertenecían a la farmacia coprológica medieval, momias pulverizadas, cálculos biliares de gamo y elixir de escorpión.

• En el siglo XVII se empieza a utilizar la palabra farmacia en el sentido que tiene actualmente desarrollándose una ciencia más compleja, como se refleja en las descripciones de la farmacopea de Londres y París.

• A partir del Barroco (XVII) la Farmacia va a ser una profesión artesanal (…) se convierte en núcleo de institucionalización y profesionalización de actividades científicas relacionadas con la naturaleza” (F.J. Puerto: El mito de Panacea 1997: 374)

• Hasta principios del siglo XIX los boticarios, químicos o los propietarios de herbolarios obtenían sus materias primas (cortezas de plantas, encurtidos, gomas, minerales, etc.) localmente o en otros continentes (el opio de Persia o la ipecacuana y corteza de quina de América del Sur), adquiriéndolas a través de los especieros y comerciantes.

“Durante el Romanticismo y, más aún durante el Positivismo, se va a producir un auténtico cambio revolucionario de la Terapéutica: por primera vez se conoce la causa cierta de algunas enfermedades, se aislan gran cantidad de principios activos y prepara medicamentos seguros y eficaces de acción etiológica y no sintomática…” (553)

“La primera gran revolución farmacéutica consiste en el descubrimiento de los alcaloides y glucósidos, principios activos de plantas utilizadas de manera empírica hasta el momento” (554)

F.J. Puerto Samaniego: El mito de Panacea Compendio de historia de la terapéutica y de la farmacia Doce Calles, Madrid, 1997.

The first answer to this problem came when Parke, Davis & Company introduced standardized "Liquor Ergotae Purificatus" in 1879

“Un importante cambio (…) surgió en 1805, cuando un farmacéutico alemán de veintitres años, Friederich Sertürner, describió la extracción de morfina del opio bruto. Ëste fue el primer aislamiento de un agente medicinal puro y poderoso (…). A partir de mediados del siglo XIX, hicieron su aparición los primeros productos sintéticos importantes..”

M. Silvermann y P. R. Lee: Píldoras, ganancias y política Siglo XXI, México, 1983: 17.

Oxido nitroso 1844Éter 1846Cloroformo 1847Nitrito de amilo 1867Nitroglicerina 1879Cloral 1869Antipirina 1883

Friederich Sertürner (1783-1841)

Definiciones pertinentesterapéutica

medicamento

droga

fármaco

adherencia terapéutica

iatrogenia

placebo

remedio

Terapéutica: definiciones progresivamente reduccionistas del concepto

“Arte y ciencia de curar”

“The general name applied to different methods of treatment and healing.”

“Branch of medicine concerned with the treatment of disease”

“Compounds that are used to treat specific diseases or medical conditions”

“The part of medical science related to the application of drugs and other remedies for curing or healing disease”

“Administración metódica de medicamentos para tratar enfermedades”

Recursos terapéuticos utilizados por distintos modelos médicos

• Acupresión (varias tec.)• Acupuntura y

elecroacupuntura • Aromaterapia/Flores de

Bach• Ayuno• Cirugía• Cromoterapia• Dietoterapia• Farmacoterapia• Fisioterapia• Fitoterapia• Gemoterapia• Hidroterapia• Homeopatía• Homotoxicología• Inmunoterapia

•Ludoterapia-laboral •Magnetoterapia •Masoterapia•Meditación•Musicoterapia•Ortoterapias•Psicoterapias•Quelación•Quiropraxia-Osteopatía•Rituales•Terapia sexual •Termo/Geoterapia•Uroterapia•Yoga

La investigación experimental se ha centrado en unos cuantos recursos…¿porqué?

Definición de droga-

medicamento

“Cualquier agente químico que afecta los procesos vivientes”

A. Goodman Gilman et als: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 1982.

“ A term of varied usage. In medicine, any substance which has the potential to prevent or cure disease or enhance physical or mental welfare. In pharmacology, any chemical agent that alters the biochemical or physiological processes of tissues or organisms (WHO 1992: 26)

“Se entiende por Fármaco o droga toda sustancia química de origen natural o sintético que, introducida en un organismo vivo puede afectar una o más de las funciones de éste. Es un concepto intencionadamente amplio, pues abarca no sólo los medicamentos destinados sobre todo al tratamiento de enfermos sino también otras sustancias activas desde el punto de vista farmacológico”

J.F. Kramer y D.C. Cameron: Manual sobre dependencia de las drogas OMS, Ginebra, 1975: 13.

La ambigua frontera entre droga y medicamento

La frontera entre droga psicoactiva y medicamento en algunos casos continúa siendo ambigua, debido a la doble o triple naturaleza del concepto original de fármakon

Sustancia Total (en millones) % de población

Alcohol 2,750 50.0

Tabaco 1,100 20.0

Sedantes 227.4 3.92

Cannabis 141.2 2.45

Amfetaminas 30.2 0.52

Cocaína 13.3 0.23

Alucinógenos 25.5 0.44

Heroína y opiáceos 8.0 0.14

Número es timado de pers onas que regularmente ( ) cons umen drogas prevalenc ia anual en los años

1990, en e l mundo

Fuente: # 2 - 1997 ( )DROGAS Y DESARROLLO Julio Agos to de European NGO Council on Drugs and Ddeve lopment

Usuarios de medicamentos prescritos, EE. UU. 1965-2001

Source: SAMHSA, 2002 NSDUH

“En sentido estricto, toda sustancia farmacológicamente activa para el organismo es una droga; en esta acepción todo medicamento es pues una droga; en un sentido más amplio, se emplea el término droga para referirse a toda sustancia psicoactiva susceptible de un consumo abusivo y que puede implicar manifestaciones de dependencia.”

Denis Richard y Jean-Louis Senon.Dictionnaire des drogues, des toxicomanies et des dépendances, Larousse, 1999.

Debido a esta confusión, la OMS ha propuesto una definición más acotada y menos ambigua:

“Un medicamento es un fármaco integrado en una forma farmacéutica y está destinado a su utilización en las personas o en los animales, dotado de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades o dolencias o para afectar a funciones corporales o al estado mental” (OMS).

Dificultad en separar el término droga del de medicamento, así como también el de placebo

• Placebo: sustancia farmacológicamente inerte que es capaz de provocar un efecto positivo a ciertos individuos enfermos si éstos creen o suponen que la misma es o puede ser efectiva.

• La palabra placebo procede del

verbo latino placere, que significa complacer. Se usaba en el medioevo para designar los lamentos que proferían las plañideras profesionales en los funerales. En el siglo XVIII, el término fue definido en un diccionario médico como medicamento común y, en una edición posterior, como algo que simula ser un medicamento.

• Todas las sustancias que se emplean con fines curativos o paliativos provocan, al administrarlas, un doble efecto: el efecto farmacológico real y el efecto provocado por sugestión.

Los estudios con placebos, realizados desde la década de 1940-1950, denotaban el reconocimiento del efecto de la sugestión. Para 1960 las compañías farmacéuticas fabricaban ya presentaciones comerciales de sustancias inertes, no solamente para la investigación (los estudios “doble-ciego”), sino también con fines terapéuticos.

RESPUESTA PROPORCIONAL DE EFECTO EN ANTIDEPRESIVOS, PLACEBO E HISTORIA NATURAL. METANALISIS EN 2,318 CASOS CON DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN 19 ENSAYOS CLÍNICOS DE DOBLE

CIEGO

“…much of the therapeutic benefit of antidepressant medications actually derives from placebo responding ” Irving Kirsch y Guy Sapirstein: “Listening to Prozac but Hearing Placebo: Meta-Analysis of Antidepressant Medication” Prevention & Treatment 1 (2), 1998, disponible en

“This so-called placebo effect occurs because receptors in the brain, called mu-opioid receptors, are activated. And this leads the brain to produce opiate-like substances”.

Fabrizio Benedetti, Helen S. Mayberg, Tor D. Wager, Christian S. Stohler y Jon-Kar Zubieta: “Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect” The Journal of Neuroscience 25, 2005: 10390-10402 .

“Solo vamos a chacotear hasta que despierte, luego lo mandaremos de regreso a su cama. Esta operación es nomás para el éfecto placebo´”

“You cannot write a prescription without the element of the placebo. A prayer to Jupiter starts the prescription. It carries weight, the weight of two or three thousand years of medicine”

Eugene F. Dubois: "The Use of Placebos in Therapy," Cornell Conferences on Therapy, 1946

El carácter curativo o tóxico de los recursos terapéuticos se define por una variedad de factores:

• Idiosincracia individual • Estado físico, emocional, mental y

espiritual del usuario• Dosificación• Calidad del recurso (pureza)• Conocimiento terapéutico• Precisión diagnóstica• Adherencia terapéutica• Iatrogenia• Condiciones de acceso y pautas

culturales de consumo,

¿Medicina o veneno?

La carretera “traduccional” del medicamento

Source: Schwartz K, Vilquin JT. Building the translational highway: Toward new partnerships between academia and the private sector. Nature Medicine. 2003;9:493-5.

Investigación Clínica

AprobaciónPráctica médica

Cumplimiento: paciente Resultado

terapéutico-iatrogénico

Descubrimiento: ciencia básica

Origen vegetal (ej. morfina, digoxina, teofilina, sauce, hongos antibióticos). Hoy la mayoría ya son de síntesis

Origen animal (aceite de hígado de bacalao, sueros animales, algunas hormonas

Origen mineral (sales de aluminio, talcos y pomadas).

Orígen semisintético medicamentos de origen natural que son modificados para variar sus propiedades (codeína)

Origen sintético: extracción de principios activos de sustancias naturales o manipulación de moléculas ya sintetizadas para obtener diferentes propiedades o evitar efectos adversos.

Presentación y origen de los medicamentos comunes

AerosolesCápsulas ComprimidosCremasGases (anestesia)GotasGrageasGranulados efervescentesInyectablesJarabesParches transdérmicosPomadasSellos o cápsula amiláceaSupositoriosSuspensiónesTinturasUngüentos

• Especialidad farmacéutica: medicamento de composición e información definidas, de forma farmacéutica y dosificación determinadas, preparado para su uso medicinal inmediato, dispuesto y acondicionado para su dispensación al público, con denominación, embalaje, envase y etiquetado uniformes, con autorización sanitaria.

• Fórmula magistral: medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacéutico siguiendo una prescripción médica.

• Preparado o formula medicinal. medicamento elaborado y garantizado por un farmacéutico o bajo su dirección, enumerado y descrito por el Formulario, destinado a la entrega directa a los enfermos a los que abastece dicha farmacia o servicio farmacéutico.

• Medicamento prefabricado: medicamento que no se

ajusta a la definición de especialidad farmacéutica y que se comercializa en una forma farmacéutica que puede utilizarse sin necesidad de tratamiento industrial y al que la autoridad farmacéutica otorgue autorización e inscriba en el Registro correspondiente.

• Medicamento en Investigación: Forma farmacéutica de una sustancia activa o de un placebo,que se investiga o se utiliza como referencia para un ensayo clínico.

Hechos y falacias sobre la Industria Químico-Farmacéutica

Si bien no puede hablarse hoy de Una Industria Químico-Farmacéutica monolítica, desde sus inicios la IQF como sector tuvo nexos importantes con organizaciones empresariales y políticas de dudosa ética.Es el caso de IG Farben, la industria alemana que apoyó al nazismo con la producción de explosivos, gases tóxicos; y con la investigación con prisioneros de campos de concentración (Auschwitz). Posteriormente, daría origen a importantes IQF alemanas (Bayer, Hoechst y BASF).

Zyklon-B, an extermination gas produced by Hoechst, was used to kill millions of innocent people, before their corpses were burnt

Algunas características de la Industria Farmacéutica

• Mercado de alcance mundial

• Altamente rentable• Mercado muy

fragmentado• Dependiente del clima

económico• Dependiente del

paradigma biomédico y de los sistemas de atención a la salud

• Altamente dependiente del avance científico y tecnológico (ley de la tendencia a la baja en la tasa de ganancia- Marx)

• Proceso tecnológico largo y muy costoso

• Dependiente de las políticas de patente

Actores en el consumo de medicamentos

• Las Administraciones Públicas: los costes farmacéuticos

•Los proveedores: la industria farmacéutica.

· Los accionistas.•Los médicos:

la libertad de prescripción.

Los otros profesionales sanitarios

Las Sociedades Médicas, los Colegios Profesionales.

•Los investigadores, las Universidades.

•Los farmacéuticos: la distribución.

•Los consumidores finales: los

pacientes.

•Las Asociaciones de pacientes.

•El sector financiero, el mundo empresarial.

•Los medios de comunicación.

•Internet.

MAROVAC, Jacqueline. Investigación y desarrollo de nuevos medicamentos: de la molécula al fármaco. Rev. méd. Chile, ene. 2001, vol.129, no.1, p.99-106.

• La fase moderna de este proceso empezó en 1938 con un decreto de la ley federal de alimentos, drogas y cosméticos que requirió, por primera vez en los EEUU, evidencia de la seguridad de una droga antes de autorizar su comercialización.

• Esto se generó a raíz del desastre de la sulfa, que ocurrió en 1937 y causó la muerte a 100 personas por insuficiencia renal al usar dietilenglicol (conocido como anti congelante en los automóviles) como un solvente de sulfanilamida, sin haber realizado primero estudios de toxicidad.

• En 1962 esta ley fue modificada bajo la enmienda de drogas de Kefauver-Harris, que estableció que el patrocinador tenía que demostrar la seguridad además de la eficacia del medicamento.

• Debido a esta tragedia y al descubrimiento de efectos teratogénicos de la talidomida al ser usada durante el embarazo., se estableció la necesidad legal de realizar estudios más extensos de seguridad, efectuando más ensayos en animales antes de avanzar a la etapa de experimentación humana

• Las tres agencias más relevantes que aprueban el uso de drogas para uso humano son: la FDA de EEUU, la EMEA de la Comunidad Económica Europea y el Ministerio de Salud en Japón.

GASTO ANUAL EN MEDICAMENTOS (PROMEDIO PER CAPITA) EN PAÍSES SELECTOS DE LA OCDE, AJUSTADO POR DIFERENCIAS EN EL COSTO

DE VIDA, 1997

OECD Health Data 1998 Starfield

ORIGEN DE LOS 150 MEDICAMENTOS DE MAYOR VENTA EN EL MUNDO, 1999

Fuente: PhRMA Industry Profile, 1999

El costo de los medicamentos en E.U. aumentó un 18.8% en el año 2000, ascendiendo a 131.900 millones de dólares. Más de un tercio de este aumento se debe al cambio hacia el uso de medicamentos más caros.

(National Institute of Health Care Management).

El aumento en el costo medicamentoso ha estado acompañado del aumento de gastos realizados por la IQF en concepto de “lobby”, como también en su apoyo a candidatos políticos. ¿Porqué?

Source: Center for Public Integrity, reproducido en 4/25/2005 por USA Today (www.usatoday.com/money/ industries/health/drug... )

Compañías con mayor facturación durante el año 2004:

PuestoCompañía Ingresos* Inversión I+D

1 Pfizer $46.133 $7.520

2 GlaxoSmithKline $31.377 $5.190

3 Sanofi-Aventis $30.919 $9.310

4 Johnson & Johnson $22.128 $5.200

5 Merck $21.493 $4.010

6 AstraZeneca $21.426 $3.800

7 Novartis $18.497 $3.480

8 Bristol-Myers Squib $15.482 $2.500

9 Wyeth $13.964 $2.460

10 Abbott Labs $13.756 $1.690

* Todos los valores expresados en millones de dólares americanos.

Fuente: Pharmaceutical Executive: Our sixth annual report on the World´s top 50 Pharmaceutical Companies, May, 2005 (http://www.pharmexec.com/pharmexec/).

Fármacos de patente +3,200Herbolarios + 600Suplementos nutricionales +300Total 4, 100

En la última década cada año entran 41 nuevos fármacos al mercado.

NUMERO DE PRODUCTOS TERAPEUTICOS EN EL MERCADO DE EE UU, 2002

Fuente: www.nofreelunch.org/factsfallacies.htm

17.8

21

15.713.9

12.511

9

0

5

10

15

20

25

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Prom

otio

nal e

xpen

ditu

res (

$ bi

llion

s)Presupuesto de la Industria Farmaceutica dedicado a la promoción de medicamentos l996-2002 en E.U.*

Fuente: NIHCM, 2001

*billones de dólares

DTC ads 12.5%$2.63billion

Samples 56.1%$11.78 billion

Detailing to doctors 25.3%$5.3 billion

Journal ads 2%$480 million

Hospital detailing 4.1%$861 million

Distribución del presupuesto promocional de medicamentos 2002

Total de expensas propagandisticas 2002: $21 billones Source: IMS Health

Muestras médicas

Propaganda al consumidor

Propaganda científica

Cortesías a médicos

Cortesías a hospitales

“The present extent of physician industry interactions appears to affect prescribing and proffesional behaviour”, Wazama: 2000, citado por Michael Oldami : “Thick description. Toward an interpretation of pharmaceutical sales practices” Medical Anthropological Quarterly 18 (3), 2003: 325-356.

The Gift Cycle entre los med-reps y los actores de la prescripción

Plumas

Tazas

Lamparitas

Estetoscopios

Libros de texto

Vales de café

Comidas

Viajes pagados a congresos

Conferencistas

Numerosas evidencias muestran que tanto la investigación como la prescripción de medicamentos más que ser prácticas éticas y científicas están en realidad determinadas por no muy numerosos factores extracientíficos, más bien sociales que estrictamente “culturales”.

“Drug companies can easily arrange appropriate clinical trials by paying a researcher to produce the desired results that will assist the intended application of the drug. The incentive for researchers to fabricate data is enormous. As much as $1000 per subject is paid by American companies which enables some researchers to earn up to $1 million a year from drug research.(6) And they know all too well that if they don't produce the desired data, the loss of future work is inevitable. Unfortunately, because of secrecy, most fraud in clinical trials is unlikely to be detected”

John Braithwaite: Corporate Crime in the Pharmaceutical Industry, Routledge & Kegan Paul, London, 1984, p.105.

Iatrogenia y mala praxis: la otra cara de la prescripción médica

• Viene de la Antigua Grecia, donde ya se atribuía a la práctica de las sangrías

• Literalmente significa “Lo que produce un médico” (iatros=médico; génesis=origen), refiriéndose a buenos o malos efectos sobre la historia natural de las enfermedades; pero, actualmente es utilizado exclusivamente para los malos efectos de cualquier tipo y no solamente los derivados de la prescripción, sino también a lo referente a los medios de diagnóstico o a las maniobras quirúrgicas, rehabilitadoras, psicológicas y sociales.

• Desde un punto de vista sociológico (Ivan Illich) podemos mencionar tres tipos de iatrogenia: clinica, social y cultural

• Aunque el término se aplica casi solamente a practicantes de la biomedicina, puede ser el resultado también de cualquier esfuerzo curativo profesional, tanto de psicólogos como de farmacéuticos, enfermeras, dentistas, etc,

• También, a los prácticantes de las medicinas alternas y complementarias

El concepto

de iatrogenia

• Iatrogenia Clínica. Los actos médicos voluntarios o involuntarios que producen daño.

• Iatrogenia Social: Las políticas de salud que refuerzan una organización social e industrial patogénica.

• Iatrogenia Cultural: La medicalización como un poder que decide las vidas de los seres humanos.

“Iatrogenesis is clinical when pain, sickness and death result from medical care; it is social when health policies reinforce an industrial organisation that generates ill health; it is cultural and symbolic when medically sponsored behaviour and delusion restrict the vital autonomy of people by undermining their competence in growing up, caring for each other, and ageing, or when medical intervention cripples personal responses to pain, disability, impairment, anguish and death.”

Ivan Illich: Medical Nemesis, 1976: 271

Tendencias en muertes por iatrogenias medicamentosas y causas relacionadas, EE UU, 1983-1993

Phillips D et al, Lancet 1998

Starfield

Deaths

•Lazarou J; Pomeranz BH; Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 279 (15), 1998: 1200-5.

1998

La mala prescripción

✸ En Canadá, un estudio sobre prescripción de psicoestimulantes en niños (1987-1997) por médicos del primer nivel encontró que menos del 30% estaban indicados correctamente, siendo el principal factor de la mala prescripción la falta de actualización de los médicos (Miller 1999: 1022).

✸ Durán y Frenk en una evaluación realizada en nueve estados de la República Mexicana, y con 310 médicos, señalan que la calidad prescriptiva fue inadecuada en el 45%, en un 30% se calificó como inaceptable y el restante 25% como satisfactorio (Durán 1990: 185)

✸ En Francia, Coste y Venot estudiaron la

calidad prescriptiva de cinco entidades:

Rinofaringitis aguda, amigdalitis aguda,

hipertensión esencial, osteoartrosis y

lumbalgias en una muestra aleatoria de

1049 médicos del primer nivel.

Encontraron que existía una mala

prescripción del 32% al 88% acorde a la

patología, lo que incidía en iatrogenia y

gasto económico excesivo y señalando

factores multicausales aún cuando, su

conclusión era la necesaria actualización

de los médicos y un más estricto control y

regulación de la prescripción

farmacológica (Coste y Venot 1999: 301).

Conclusiones: La crisis del Modelo

BioMédico Hegemónico (Eduardo L. Menéndez)

• Aumento del costo de la atención de la salud, el cual está centrado primariamente en el alza de los costos en medicamentos y equipo y secundariamente en el costo del personal. Esto ha conducido por lo menos en países capitalistas a crisis en los sistemas de seguridad social.

• Aumento correlativo del consumo de equipo y de fármacos; dentro de los fármacos se habría intensificado el consumo de aquellos que pueden conducir a consecuencias negativas en la salud.

• Aumento correlativo de la “intervención médica”, una de cuyas expresiones más visibles y costosas son las intervenciones quirúrgicas, que en algunos casos está suponiendo normalizar determinado tipo de intervenciones como forma estandarizada de atención (caso de las cesáreas.)

• Aumento correlativo de la iatrogenia así como de la ineficacia.

• Predominio de los criterios de productividad y rendimiento en la atención médica, en detrimento de su calidad.

• Ampliación ideológica y técnica de cada vez más áreas de atención (medicalización) y la reducción real de las áreas de eficacia.

• La carencia de relación entre el aumento de los costos, el perfil epidemiológico dominante y su control.

• La carencia de relación entre todos estos procesos y un panorama epidemiológico que en todos los contextos aparece determinado básicamente por la producción social y económica de la enfermedad.

• El predominio de las estrategias curativas respecto de las preventivas en las instituciones de salud en general, y en particular en los sistemas de seguridad social, es decir en aquellos que cuentan con los mayores recursos financieros públicos.