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Oncologic Emergencies: Part 2 VideoTranscript

Emergencias Oncológicas: Parte 2

Transcripción del video

Professional Oncology Education Oncologic Emergencies: Part 2 Time: 20:16

Educación Oncológica Profesional Emergencias Oncológicas: Parte 2

Duración: 20:16

John Patlan, M.D. Associate Professor General Internal Medicine The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Dr. John Patlan

Profesor Asociado

Medicina Interna General MD Anderson Cancer Center, Universidad de Texas

Oncologic Emergencies: Part IIOncologic Emergencies: Part IIOncologic Emergencies: Part IIOncologic Emergencies: Part II

Oncologic Emergencies:Oncologic Emergencies:

Part IIPart II

John Patlan, M.D.

Associate Professor

General Internal Medicine

Welcome! My name is John Patlan. I am a general internist here at The University of Texas MD Anderson Cancer Center in Houston and I am going to be talking to you today about oncologic emergencies. This is Part 2 of a two-part series. In Part 1, we talked about structural and metabolic problems in cancer patients.

¡Bienvenido! Mi nombre es John Patlan. Soy internista general del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas en Houston, y hoy voy a hablar sobre las emergencias oncológicas. Esta es la Parte 2 de una serie de dos partes. En la Parte 1 hablamos sobre los problemas estructurales y metabólicos en los pacientes con cáncer.

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Oncologic (CancerOncologic (CancerOncologic (CancerOncologic (Cancer----related) Emergenciesrelated) Emergenciesrelated) Emergenciesrelated) Emergencies

• Problems due to the underlying malignancy

or its treatment:

– Structural problems

– Metabolic problems

– Hematologic problems

– Infectious problems

And, in this section, we will talk about hematologic and infectious problems in cancer patients.

En esta sección trataremos los problemas hematológicos e infecciosos en esos pacientes.


Hematologic ProblemsHematologic ProblemsHematologic ProblemsHematologic Problems

• Hyperleukocytosis and leukostasis

• Thrombocytopenia and bleeding complications

(e.g. subdural hematoma)

• Anemia – due to bone marrow suppression,

or post-hemorrhagic

• Disseminated intravascular coagulation

• Transfusion reactions

So, among the hematologic problems, we see a wide range of problems, as you can imagine. Patients with leukemia, for instance, may have hyperleukocytosis and symptoms related to that, which we call leukostasis. Very commonly patients have very low platelet counts. They have thrombocytopenia and have bleeding complications from that, sometimes very serious such as intracranial bleeding. A very, very common problem among cancer patients is cancer-related anemia, which happens for lots of reasons, frequently bone marrow suppression due to myelosuppressive chemotherapy, sometimes hemorrhage, other reasons. You can have patients who have disseminated intravascular coagulation either as a manifestation of sepsis of some significant acute problem or sometimes as a complication of the cancer itself, for instance acute myeloid leukemia. And very commonly we’ll see patients with transfusion reactions. So, we see this whole

Los problemas hematológicos incluyen una amplia variedad. Los pacientes con leucemia, por ejemplo, pueden tener hiperleucocitosis y síntomas relacionados, que denominamos leucostasis. Es muy común que los pacientes tengan un recuento plaquetario muy bajo. Tienen trombocitopenia y complicaciones a veces muy graves, como sangrado intracraneal. Un problema por demás común en los pacientes con cáncer es la anemia relacionada con el cáncer, que ocurre por muchas razones, la supresión de la médula ósea por quimioterapia mielosupresiva es frecuente, a veces hay hemorragia, entre otras. Existen pacientes con coagulación intravascular diseminada como manifestación de sepsis o de un problema agudo, o incluso como una complicación del mismo cáncer, por ejemplo, la leucemia mieloide aguda. Es muy común ver también a pacientes con reacciones transfusionales. Hay todo un espectro de problemas hematológicos. Centraremos nuestra

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spectrum of hematologic problems. We are really going to focus our attention on the most specific of these, which is the first one, the hyperleukocytosis and leukostasis.

atención en el más específico, el primero, la hiperleucocitosis y la leucostasis.


Hyperleukocytosis and LeukostasisHyperleukocytosis and LeukostasisHyperleukocytosis and LeukostasisHyperleukocytosis and Leukostasis

• Usually in patients with AML > ALL

• More common in subtypes myelomonocytic (M4)

and monocytic (M5)

• WBC counts may rise rapidly > 100,000/µL

– Myeloid blasts are large, poorly deformable

– Increased blood viscosity

– High metabolic activity of blasts, cytokine

production, endothelial damage

So, hyperleukocytosis just means very elevated white blood cell count. So this, as you would expect, occurs in leukemia patients, usually patients with acute myeloid leukemia more than acute lymphoblastic leukemia. And it is more common in subtypes M4 and M5. And basically, in leukemia patients, their white blood cell count can rise very rapidly. Within a period of hours or days, they can have a doubling of their white blood cell count. When the counts get very, very high, 100,000 or higher, they can start to develop symptoms because of this. The symptoms are really because these blast cells, the myeloid blasts in particular, are very large, they are poorly deformable, they have a hard time fitting through the microcirculation, they increase the viscosities of the blood, and they have a very high metabolic activity, so they trigger some cytokine production, some endothelial damages, some local inflammatory response there, which helps produce the symptoms.

Por hiperleucocitosis se entiende un recuento muy elevado de glóbulos blancos. Como es de esperarse, esto sucede en pacientes con leucemia, generalmente con leucemia mieloide aguda más que con leucemia linfoblástica aguda. Es más común en los subtipos M4 y M5. Básicamente, el recuento de glóbulos blancos de los pacientes con leucemia puede subir de manera muy rápida. En el lapso de unas horas o días, su recuento de glóbulos blancos puede duplicarse. Cuando los recuentos llegan a niveles muy altos, de 100,000 en adelante, pueden comenzar a desarrollar síntomas. Los síntomas aparecen porque estas células blásticas, los mieloblastos en particular, son muy grandes, su deformabilidad es escasa, les cuesta entrar en la microcirculación, aumentan la viscosidad de la sangre y tienen una actividad metabólica muy alta, por lo cual provocan la producción de citocinas, cierto daño endotelial y respuesta inflamatoria, todo lo cual contribuye a los síntomas.

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LeukostasisLeukostasisLeukostasisLeukostasis

• Symptoms primarily CNS and pulmonary

– Headache, mental status changes

– Cough, shortness of breath, hypoxemia

– 80% febrile: inflammatory response vs infection

– Uncommon: myocardial ischemia, renal insufficiency,

limb or bowel ischemia

So, because this is a microcirculatory problem, the symptoms are really where you would expect a microcirculatory problem to produce symptoms. That is mainly CNS symptoms and pulmonary symptoms. It can be kind of nonspecific. Patients can have headaches, mental status changes. They can have cough, some shortness of breath. They may be hypoxic, may or may not have an infiltrate on chest x-ray. Most of these patients are febrile. And it is very difficult to try to sort out whether this is because of the local inflammatory response or because of infection. Rarely patients can have symptoms in other organs: myocardial ischemia, renal insufficiency, limb or bowel ischemia. I just list that even though it is rare because you should be prepared to look for that.

Dado que este es un problema microcirculatorio, los síntomas son los esperables para este tipo de problemas, es decir, síntomas relacionados con el sistema nervioso central y los pulmones. Estos síntomas pueden no ser del todo específicos. Los pacientes pueden presentar dolores de cabeza, alteraciones del estado mental, tos, falta de aliento… pueden presentar hipoxia, y una radiografía de tórax puede o no mostrar infiltración. Casi todos presentan estado febril. Es muy difícil tratar de determinar si esto se debe a la respuesta inflamatoria local o a la infección. En muy pocos casos aparecen síntomas en otros órganos: isquemia de miocardio, insuficiencia renal, isquemia de las extremidades o isquemia intestinal. Lo menciono aunque sea poco usual, ya que deben prepararse para detectarlo.


Hyperleukocytosis and Hyperleukocytosis and Hyperleukocytosis and Hyperleukocytosis and LeukostasisLeukostasisLeukostasisLeukostasis: Treatment: Treatment: Treatment: Treatment

• Rapid reduction of WBC count

– Induction chemotherapy

– High-dose oral hydroxurea (4-8 gm/day)

– Leukopheresis

• Supportive care

– Slow transfusion of RBCs, if necessary

– Adequate hydration

– Supplemental oxygenation

Now, the diagnosis really is not a challenge. A patient that comes in that has acute leukemia, very, very high white blood cell count and some of the symptoms that I mentioned; the treatment is what becomes a challenge. Because this is a problem because of the very high white blood cell count, ultimately the treatment is going to be a rapid reduction of the white blood cell count. Now, if, depending on where you are, this may be accomplished by leukophoresis. For instance, if the patient is in a large referral center, like here at MD Anderson, this involves placement of a large bore catheter and removal of the white blood cells in a leukophoresis machine and then delivering back the red blood cells and plasma to the patient. In other places, it may be accomplished by induction chemotherapy. If you are in a smaller community hospital for instance and you are waiting to transfer the patients to a larger hospital, to a referral center,

El diagnóstico no es tan difícil. Cuando un paciente tiene leucemia aguda, un recuento muy alto de glóbulos blancos y algunos de los síntomas que mencioné, lo difícil es determinar el tratamiento. Como es un problema causado por el recuento muy alto de glóbulos blancos, finalmente el tratamiento consistirá en reducirlo rápidamente. Ahora, según dónde se esté, esto puede lograrse mediante leucoforesis. Por ejemplo, si el paciente está en un centro de referencia importante, como M. D. Anderson, se le coloca un catéter de calibre grande y se le extraen glóbulos blancos en un dispositivo de leucoforesis para luego volverle a administrar los glóbulos rojos y el plasma. En otros sitios puede recurrirse a la quimioterapia de inducción. En un hospital comunitario más pequeño, por ejemplo, mientras se espera que trasladen al paciente a un hospital o un centro de referencia más grandes, se le puede administrar altas dosis de

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you can try to stabilize the patient with oral hydroxyurea, large doses, 4-8 gm/day that can at least stabilize the white blood cell count and hopefully stave off the more serious complications until you can get them to a more definitive treatment center. A lot of these patients will be anemic and require some transfusion support. If it’s required, please try to do it slowly, because you want to try to avoid raising the blood viscosity as much as you can. That could potentially make the symptoms worse. Try to make sure patients are adequately supported otherwise: hydration, oxygenation, antibiotic therapy if you suspect infection.

hidroxiurea oral, de 4 a 8 g al día, para estabilizar el recuento de glóbulos blancos y con suerte evitar complicaciones más graves hasta que llegue a un centro de tratamiento definitivo. Muchos de estos pacientes están anémicos y requieren transfusiones. De ser necesario, intente hacerlo lentamente, ya que es preciso evitar el aumento de la viscosidad sanguínea en el mayor nivel posible. Esto podría llegar a empeorar los síntomas. Trate de asegurarse de que los pacientes reciban toda la asistencia adecuada: hidratación, oxigenación, terapia de antibióticos si se sospecha una infección.


Infectious ProblemsInfectious ProblemsInfectious ProblemsInfectious Problems

• Neutropenic Fever

• CVC Infection

• Pneumonia - e.g. post-obstructive pneumonia

• Biliary obstruction/cholangitis

Now, we are also going to talk about infectious problems. This is probably the biggest problem that we encounter in the emergency setting among cancer patients. This is both because of the underlying disease. Many cancer patients, leukemia patients, lymphoma patients, for instance, have sort of underlying immune defects at baseline, and partly because of the treatment that we give them. When we give them chemotherapy, which can be myelosuppressive, it will lower their white blood cell count to make them more susceptible to infection. So, in the short term, infection is by far the biggest threat to the health of the cancer patient. So, this is --- this is, for instance, the number one problem that we see in the Emergency Center at MD Anderson Cancer Center is fever and infection, a variety of infectious problems: neutropenic fever, which we will discuss at length in the next section, central venous catheter infections, which happen very commonly because they are so commonly used, pneumonias whether that is post-obstructive from a thoracic malignancy or just de novo, biliary obstruction or cholangitis in patients with GI

También hablaremos sobre los problemas infecciosos. Este es, probablemente, el mayor problema en el contexto de emergencias con pacientes con cáncer y se debe a la enfermedad subyacente. Muchos pacientes con cáncer, por ejemplo con leucemia o linfoma, tienen defectos inmunológicos subyacentes al inicio, y en parte provocados por el tratamiento. Cuando reciben quimioterapia, que puede ser mielosupresiva, el recuento de glóbulos blancos baja y los torna más susceptibles a las infecciones. En el corto plazo, la infección es, por mucho, la mayor amenaza para la salud del paciente con cáncer. Por ejemplo, el principal problema que vemos aquí, en el Centro de Emergencias del M. D. Anderson, es la fiebre y la infección, una variedad de problemas infecciosos: fiebre neutropénica, que trataremos con detenimiento en la próxima sección; infecciones por catéter venoso central, generalmente causadas por la frecuencia del uso de catéteres; neumonías, ya sea postobstructiva a partir de una neoplasia torácica o sólo de novo; obstrucción biliar o colangitis en pacientes con neoplasias

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malignancies and every other kind of infectious complication that you can imagine happens in the cancer center.

gastrointestinales, y todo tipo de complicaciones infecciosas concebibles con el cáncer.


NeutropenicNeutropenicNeutropenicNeutropenic Fever: DefinitionsFever: DefinitionsFever: DefinitionsFever: Definitions

• Fever - any temperature > 38.3°C (101°F), or

sustained temperature > 38.0°C (100.4°F) for

more than 1 hour

• Neutropenia - ANC < 500 cells/µL or < 1000 cells µL

with predicted nadir < 500

- Risk of infection increases with severity and duration

of neutropenia

But we are really going to focus our attention on neutropenic fever, because it is a very common problem that you need to know how to manage. Now, both body temperature and neutrophil count exist on a continuum. And so, calling someone febrile or neutropenic requires a definition somewhat arbitrary, but these are the guidelines that have been established by the Infectious Diseases Society of America. What we are going to call a fever, for this purpose, is any temperature, any single temperature greater than 38.3°C, which is about 101°F, or a sustained temperature greater than 38°C, which is 100.4°F for more than an hour. So, any patient who meets those criteria will be treated as febrile. And our definition of neutropenia is any neutrophil count, an absolute neutrophil count less than 500, or if they have a neutrophil count less than 1000 at the moment that you are seeing them with fever, but you predict that their nadir may be less 500. The reason that the neutrophil count is important is that the risk of infection rises with the severity and the duration of their neutropenia. So, the lower it goes and the longer it stays down, the higher their risk for infection.

Enfocaremos nuestra atención en la fiebre neutropénica, ya que es un problema muy común que debe saber cómo manejar. Tanto la temperatura corporal como el recuento de neutrófilos existen en un conjunto integral. Considerar a un paciente en estado febril o neutropénico requiere una definición algo arbitraria, pero son las pautas que ha establecido la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. A dichos efectos, lo que llamaremos fiebre es toda temperatura mayor de 38.3º C, o 101º F, o una temperatura sostenida mayor de 38º C, o 100.4º F, durante más de una hora. Todo paciente que cumpla con dichos criterios será considerado febril. Nuestra definición de neutropenia es todo recuento de neutrófilos absoluto menor de 500, o menor de 1000 con estado febril, pero cuyo nadir ustedes estimen en menos de 500. El recuento de neutrófilos es importante porque el riesgo de infección aumenta con la gravedad y la duración de la neutropenia. Cuanto más bajo sea y cuanto más bajo se mantenga, tanto más alto será el riesgo de infección.

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Neutropenic Fever: PathogenesisNeutropenic Fever: PathogenesisNeutropenic Fever: PathogenesisNeutropenic Fever: Pathogenesis

• Chemotherapy induced mucositis: seeding of GI

flora into bloodstream

• Immune defects in patients with hematologic

malignancy

• Chemotherapy may also result in chemotactic and

phagocytic defects

Now, neutropenic fever can happen for lots of reasons. When patients do have serious bacterial infections, they are predisposed to that, because, when we give them chemotherapy, for instance, that can induce mucositis, inflammation of their --- of the lining of their GI tract, you can see that in their mouth frequently. But it can happen anywhere in the GI tract from the mouth to the anus. So that just makes it easier for gut flora to gain access to the blood stream. As I mentioned to you, patients with hematologic malignancies, leukemia, lymphoma, they already have some immune defects. And then when we give cancer patients chemotherapy, it also induces other chemotactic and phagocytic defects, which are over and above their absolute neutrophil count. So, they’re, they’re at high risk for a lot of reasons.

La fiebre neutropénica puede ocurrir por muchas razones. Los pacientes están más predispuestos a tenerla cuando tienen infecciones bacterianas graves, ya que cuando les administramos quimioterapia, por ejemplo, se les puede inducir mucositis, inflamación del revestimiento del tubo digestivo, que con frecuencia se observa en la boca. Puede ocurrir en cualquier sitio del tubo digestivo, de la boca al ano. Esto facilita el acceso de la flora intestinal al torrente sanguíneo. Como mencioné, los pacientes con condiciones malignas hematológicas, leucemia y linfoma ya tienen algunos defectos inmunológicos. Cuando les administramos quimioterapia a pacientes con cáncer, también se inducen otros defectos quimiotácticos y fagocíticos que se encuentran por encima de su recuento absoluto de neutrófilos. Por lo tanto, corren un riesgo alto por muchas razones.


NeutropenicNeutropenicNeutropenicNeutropenic Fever: EvaluationFever: EvaluationFever: EvaluationFever: Evaluation

• History of localizing symptoms (cough, dysuria, abdominal pain)

• Physical exam- Oral mucositis

- Skin - cellulitis, abscess

- Perianal area (defer digital rectal exam)

- CVC - erythema or discharge

• Blood cultures (from CVC and peripheral site), UA and culture, CXR

Now, when a patient comes to the emergency center and they have got fever as we defined it, and neutropenia, you have to go looking for serious bacterial infections. By your history, you ask about any localizing signs or symptoms of infection: respiratory infections, urinary infections, GI infections, abdominal pain. Do a physical exam to look for any signs or symptoms of infection. Look for the kind of mucositis that we mentioned, sometimes very severe mucositis can be the source of infection --- periodontal infections. Do a skin survey, look for any kind of cellulitis or soft-tissue infection. Always consider a perirectal abscess as a potential source of fever in neutropenic fever patients. Students and trainees are always instructed to inspect the perianal area, but we always try to defer a digital rectal exam. You try not to insert your finger or any other kind of instrumentation into the rectum or

Cuando un paciente concurre al centro de emergencias y tiene fiebre y neutropenia, es preciso confirmar si hay infecciones bacterianas graves. Según la historia clínica, hay que preguntar sobre signos o síntomas de localización de infección: infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, dolor abdominal... Debe hacerse un examen físico para buscar signos o síntomas de infección. También debe buscarse la clase de mucositis que mencionamos. A veces, la mucositis muy severa puede ser el origen de infecciones periodontales. Debe hacerse un examen dermatológico para determinar si hay presencia de celulitis o infección de tejidos blandos. Un absceso perirrectal siempre debe considerarse como un posible origen de fiebre en pacientes con fiebre neutropénica. Siempre se indica a los estudiantes y aprendices que inspeccionen la zona perianal,

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other orifice of a neutropenic patient, because you can actually cause translocation of bacteria and serious infections. I will tell you, however, that, in real life, perirectal abscesses are not subtle. If you just ask the patient, do you have a lot of pain and swelling in that area, they will tell you, “Oh! Yes, Doctor.” Believe me they know it when they have got an abscess down there. If they have central venous catheters, be careful to inspect the area for exit site infections, erythema or discharge, and just ask, by history, if they have any history that sounds like a central venous catheter infection. A good history, for instance, would be, “You know, Doctor, every time my wife flushes the catheter, 30 minutes later I get these shaking chills and just cannot stop shaking, and my fever goes up”. That is a good story for a catheter-related infection. So, you will do your history, you will do your physical exam, and then you have to go looking for serious bacterial infection. You do blood cultures. Ideally, if the patient has a central venous catheter, you will obtain a culture from both the catheter itself and from a peripheral site. Do a urinalysis and culture. Do a chest x-ray even in the absence of any significant respiratory symptoms.

aunque se procura diferir el examen rectal digital. No debe introducirse el dedo u otro tipo de instrumento en el recto u otro orificio de un paciente neutropénico, porque puede provocarse translocación de bacterias e infecciones graves. De todos modos, en la vida real, los abscesos perirrectales no pasan inadvertidos. Si se pregunta al paciente si siente mucho dolor e inflamación en esa zona, dirán “¡Sí, doctor!”. Créanme que sabrán si tienen un absceso allí. Si tienen catéteres venosos centrales, es preciso inspeccionar la zona para ver si hay infecciones en el orificio de salida, eritema o secreciones, y simplemente preguntar si tienen antecedentes que sugieran una infección por catéter venoso central. Un buen antecedente sería, por ejemplo: “¿Sabe, doctor? Cada vez que mi esposa descarga el catéter, 30 minutos después me dan escalofríos y temblores, y me sube la temperatura”. Este es un antecedente válido para una infección relacionada con un catéter. Entonces debe completarse la historia, realizar el examen físico y luego buscar infecciones bacterianas graves. Hay que hacer hemocultivos. Lo ideal es que si el paciente tiene un catéter venoso central, se obtenga un cultivo tanto del catéter como de un sitio periférico. También es necesario practicar un análisis de orina y un cultivo, así como una radiografía de tórax, incluso en ausencia de síntomas respiratorios significativos.

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Neutropenic Fever: PathogensNeutropenic Fever: PathogensNeutropenic Fever: PathogensNeutropenic Fever: Pathogens

• Infectious source identified in only 25-30% of cases

• Usually only identified source is bacteremia

• 80% of bacterial infections from patient’s own flora

– Until 1980’s, most gram negatives

– Last 20 years, majority gram positives

Now, when patients do have neutropenic fever, most of the time, even though we go through all of this evaluation I just described to you, we don’t find anything. Their cultures are negative. Their chest x-ray is negative. Their urinalysis is normal. You don’t see anything on exam. They are just febrile. And, in the large majority, 75% or more, they defervesce and their cultures remain negative and we never find a source. Now, when we do find a source, usually the only thing we find is an isolated positive blood culture. Now, most of the time when patients do have a positive blood culture, it is from their own bacterial flora. You will see, for instance, patients who are neutropenic who are walking around with masks on or have been told to avoid going to the store, avoid being around other people, and there may be some benefit to that. But really, what that will do is try to reduce their risk of catching viral infections, which may cause them to have a fever and then come to the emergency room and undergo this evaluation and treatment. But really it’s probably not really going to lower their risk of bacterial infections, because, when they have a real bacterial infection, it’s usually from the bacteria that live in or on the patient, and you can’t sterilize the patient. Now, 20 to 30 years ago, most of these bacterial infections were gram negatives. So this was gut flora from the patient’s own flora by the mechanism that I described to you that you have got some mucositis in the GI tract, and there is translocation of gut flora. Recently though, and for the last 10 to 20 years, these are mostly gram-positive infections, and that is --- the change in microbiology is for two reasons: one, we do a much better job these days of prophylaxing against gram-negative infection in high-risk patients, and, number two, we use a lot more central venous catheters these days, and so,

Cuando los pacientes tienen fiebre neutropénica, aun haciendo la evaluación descrita en la mayoría de los casos no encontramos nada. Los cultivos arrojan resultados negativos, al igual que la radiografía de tórax; el análisis de orina es normal. No se encuentra nada, sólo estado febril. En la gran mayoría, al menos un 75%, la fiebre desaparece, los cultivos siguen siendo negativos y nunca se encuentra la fuente. Cuando se halla una fuente, generalmente es un hemocultivo positivo aislado. En estos casos, casi siempre proviene de la propia flora intestinal del paciente. Observará, por ejemplo, que los pacientes neutropénicos utilizan mascarillas y se les recomienda evitar ir de compras y reunirse con gente, y esto puede tener algunos beneficios. En realidad, lo que se logrará es reducir el riesgo de contraer infecciones virales, que pueden ocasionarles fiebre que debe tratarse en el centro de emergencias mediante esta evaluación y este tratamiento. Pero esto no reduce mucho su riesgo de contraer infecciones bacterianas, ya que cuando las contraen generalmente se debe a bacterias que viven en el paciente, y no es posible esterilizar al paciente. Hace unos 20 30 años, la mayor parte de estas infecciones se debían a bacterias Gram negativas. Se debían a la propia flora intestinal del paciente y ocurrían por el mecanismo ya descrito: mucositis en el tubo digestivo y translocación de flora intestinal. Durante los últimos 10 a 20 años, estas infecciones han sido en su mayoría Gram positivas, y este cambio microbiológico tiene dos motivos: primero, actualmente se desarrolla una mejor profilaxis contra las infecciones Gram negativas en los pacientes de alto riesgo; segundo, utilizamos muchos más catéteres venosos centrales estos días y estos son una ruta para las

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that is just a route for infection. Those are usually gram-positive infections.

infecciones, generalmente Gram positivas.


NeutropenicNeutropenicNeutropenicNeutropenic Fever: Empiric TreatmentFever: Empiric TreatmentFever: Empiric TreatmentFever: Empiric Treatment

• Treat any suspected or known infectious source

• Start empiric antibiotics even if source unknown

- Prior to era of empiric antibiotics, infection caused 75% of mortality in patients on chemo

- Because of virulence, start broad spectrum antibiotics

with gram negative/anti-pseudomonal coverage

- Vancomycin or other gram-positive coverage if

severe oral mucositis, hypotension, suspected

catheter infection

So, once a patient comes in, you have seen them in the emergency center, they have fever and they have neutropenia. You take your history, you go looking for serious bacterial infections. If they have some clues about what kind of infection they have may have had, for instance, if they have had a positive culture in the past for some organism, you can focus your --- make sure that your treatment covers that organism. If they don’t have anything, if you don’t have any localizing signs or symptoms of infection, you don’t have any prior cultures, all you have is fever, you still need to start empiric antibiotics. Now, this wasn’t always the standard practice. Several decades ago, what we used to do was, collect our cultures, go looking for infection, see if something showed up. Well, we soon figured out that, if we didn’t use empiric antibiotics, patients would have a higher mortality. Twenty to thirty years ago, probably 75% of the mortality of patients treated with chemotherapy was because of infection. So, what we have learned is that we need to start empiric antibiotics on everybody with this problem. Now, even though I have just told you that gram-negative infections are not the most common these days, they are more virulent. People are much more likely to die of gram-negative sepsis faster than a gram-positive bacteremia. So everybody gets gram-negative infection --- gram-negative coverage up front, including anti-pseudomonal coverage. Now, if somebody --- if you have a reason to think that somebody has a gram-positive infection, they have got horrible mucositis and most of the oral flora are gram positives, if you have got a reason to think they have a catheter-related infection, they told

Una vez que un paciente llega al centro de emergencias con fiebre y neutropenia, se completa la historia médica y se buscan infecciones bacterianas graves. Si ellos tienen alguna pista sobre la clase de infección que pueden haber tenido, por ejemplo, si han tenido un cultivo positivo con un organismo anteriormente, es preciso asegurarse de que el tratamiento abarque a ese organismo. Si no presentan ningún signo o síntoma de localización de infecciones, si no hay cultivos previos, simplemente fiebre, igualmente deben usarse antibióticos empíricos. Esta no siempre fue la práctica estandarizada. Hace varias décadas solíamos recolectar nuestros cultivos, buscar infecciones y ver si aparecía algo. Pronto comprendimos que si no usábamos antibióticos empíricos, los pacientes tendrían una mayor mortalidad. Hace 20 o 30 años, probablemente un 75% de la mortalidad de los pacientes tratados con quimioterapia se debía a una infección. Aprendimos que debemos comenzar a utilizar antibióticos empíricos con todos los pacientes que presentaran este problema. Si bien las infecciones Gram negativas no son las más comunes actualmente, son más virulentas. Es más probable que la gente muera de una sepsis Gram negativa que de una bacteremia Gram positiva. Por lo tanto, todos reciben protección contra las infecciones Gram negativas desde el principio, incluidos los antibióticos antipseudomonas. Si hay motivos para creer que alguien tiene una infección Gram positiva —abundante cantidad de mucositis, la mayor parte de la flora oral es Gram positiva, puede sospecharse una infección relacionada con el

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you a story like I suggested, some shaking chills after a catheter being flushed, something like that, then you would add gram-positive coverage. Or, if patients look septic, they are hypotensive or otherwise look bad, then you would, you would kind of throw the book at them. You would give them broad spectrum coverage, gram-negatives and gram-positives upfront.

catéter, y se informan escalofríos y temblores luego de la descarga del catéter—, debe agregarse cobertura para infecciones Gram positivas. Si el paciente parece séptico, hipotenso o tiene otro malestar, se le adjudica toda clase de infecciones. Desde el principio se le administra una protección amplia contra infecciones Gram negativas y Gram positivas.


NeutropenicNeutropenicNeutropenicNeutropenic Fever: Empiric TreatmentFever: Empiric TreatmentFever: Empiric TreatmentFever: Empiric Treatment

• Anaerobes < 3% of bacteremia

– Empiric anaerobic coverage if necrotizing mucositis,

periodontal abscess, perirectal or intra-abdominal

abscess, typhlitis

• Consider empiric antifungal therapy if persistent

fever > 3-5 days on antibiotics

– Amphotericin B / Voriconazole / Caspofungin

Now, what about anaerobes? Well, very uncommon for anaerobes to be the cause or to be the identified cause of neutropenic fever. Less than 3% of patients with positive blood cultures are growing anaerobes. So, one place though where you might consider making sure that you have empiric anaerobic coverage is if patients have very, very severe necrotizing mucositis, periodontal abscesses. These could be anaerobic bacteria. If they do have a perirectal abscess, like as I have suggested to you, that is not very subtle to find, that can be a gram --- I mean, an anaerobic infection. Or if they have some abdominal pain, you have gotten a CT scan, you see evidence for an intra-abdominal abscess, or they have so called typhlitis or neutropenic enterocolitis, which typically affects the colon, which could be visualized radiographically, that is also high risk for anaerobic infection. In those sort of settings, you would make sure that you include anaerobic coverage. What about antifungals? This really isn’t the standard treatment up front for most patients. This is frequently add-on therapy, if patients are persistently febrile for some period of time despite antibiotic --- antimicrobial coverage for bacteria. Sometimes you will suspect fungal infections in patients who are at high-risk, like leukemia patients who have some prior fungal infection or radiographic appearance suggestive of

¿Qué ocurre con los anaerobios? No es nada común que los anaerobios sean la causa identificada de la fiebre neutropénica. Menos del 3% de los pacientes con hemocultivos positivos tienen anaerobios en crecimiento. Un momento para asegurarse de que haya cobertura anaeróbica empírica es cuando los pacientes tienen mucositis necrotizante muy grave y abscesos periodontales. Estos pueden ser bacterias anaeróbicas. Si tienen un absceso perirrectal manifiesto, puede tratarse de una infección anaeróbica. Si tienen dolor abdominal, se han hecho una tomografía computada, hay indicios de un absceso intraabdominal o tienen tiflitis o enterocolitis neutropénica, que normalmente afecta el colon y es visible en radiografías, también existe un alto riesgo de infección anaeróbica. En esta clase de contexto, es preciso incluir protección anaeróbica. ¿Qué ocurre con los antimicóticos? No es el tratamiento estandarizado inicial para la mayor parte de los pacientes. Suele ser una terapia complementaria, si los pacientes presentan estado febril persistente por un cierto plazo pese a la cobertura antimicrobiana. A veces se puede sospechar de infecciones micóticas en pacientes de alto riesgo, como aquellos con leucemia e infecciones micóticas previas o imágenes radiológicas que sugieran neumonía micótica, como un nódulo o una

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fungal pneumonia like a nodule or infiltrate, something like that.

infiltración.


Neutropenic Fever: Outpatient Rx Neutropenic Fever: Outpatient Rx Neutropenic Fever: Outpatient Rx Neutropenic Fever: Outpatient Rx of Lowof Lowof Lowof Low----risk Patientsrisk Patientsrisk Patientsrisk Patients

• Solid tumor, no hypotension, no organ failure,

minimal mucositis, social factors

• NOT the standard of care

• Amoxicillin/clavulanic acid + ciprofloxacin

• Outcomes same as low-risk inpatients

Elting LS et al. J Clin Oncol 2008 26(4):606

Now one thing that you will see in a big cancer center like MD Anderson is outpatient management of low-risk patients. I will emphasize to you that this is not the standard of care. This is recognized by the Guidelines of Infectious Diseases Society as a valid option, but only in a place where you have the infrastructure and experience to be able to closely monitor patients. So, people that we would call low-risk would be solid tumor patients, so no patients with hematologic malignancies, no leukemia patients, no lymphoma patients, no bone marrow transplant patients. Patients who don’t look septic, so they cannot be hypotensive or otherwise look septic, cannot have major organ system failure, can have only minimal mucositis, so they are able to tolerate oral intake without difficulty, and they have to have adequate social factors. They have to be able to be --- to come back for appointments, to be monitored and to be reliable. So, if they satisfy all those criteria, and, if you are in a setting where they can be monitored closely, it is acceptable to treat patients as an outpatient, but they do require close monitoring. It isn’t the standard of care, however, most patients in a community hospital will require admission to the hospital for intravenous antibiotics. There are a variety of antibiotic regimens used for outpatient management. Augmentin

® and

Ciprofloxacin® are probably the most commonly

used and the ones for which we have the longest track record. All the regimens really are based on quinolones, so high-dose Levaquin

® and other

quinolones can be used as well, but I will refer you to the Infectious Diseases Society Guidelines for other treatment regimens. And, in general, if

Algo que se encontrará en un centro importante contra el cáncer como el M. D. Anderson es la gestión de pacientes ambulatorios de bajo riesgo. Cabe destacar que este no es el cuidado estandarizado. Es reconocida por las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos como una opción válida, pero sólo en un lugar con la infraestructura y experiencia para poder monitorear muy estrechamente a los pacientes. Los pacientes que llamamos de bajo riesgo serían aquellos con tumores sólidos, lo cual excluye a aquellos con condiciones malignas hematológicas, leucemia, linfoma y trasplantes de médula ósea. Los pacientes aparentemente no sépticos o hipotensos no pueden tener insuficiencia de órganos principales; sólo pueden tener mucositis mínima para tolerar una ingesta oral sin problemas, y deben presentar factores sociales adecuados. Deben poder volver a citas posteriores para ser monitoreados, y ser confiables. Si cumplen todos estos criterios y se encuentran en un entorno donde pueden ser controlados con atención, es aceptable tratarlos de manera ambulatoria, pero requieren un control cercano. No es el cuidado estandarizado, y la mayor parte de los pacientes de un hospital comunitario requerirán ser internados para recibir antibióticos por vía intravenosa. Para tratar pacientes de manera ambulatoria, se utilizan varios regímenes antibióticos. Augmentin

® y Ciprofloxacin

®

son probablemente los más comunes y los de mayor trayectoria. Todos los regímenes están basados en quinolonas, por lo que puede usarse también una dosis alta de Levaquin

® y otras

quinolonas, pero prefiero remitirlo a las pautas de la

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patients do qualify as low-risk, the outcomes are the same if they are managed as an outpatient or as an inpatient.

Sociedad de Enfermedades Infecciosas para otros tratamientos. En general, si los pacientes califican como pacientes de bajo riesgo, los resultados son los mismos si se los trata como ambulatorios o internados.


PreventionPreventionPreventionPrevention

• G-CSF reduces duration and severity of neutropenia

• Prophylactic antibiotics consider for patients with

severe/prolonged neutropenia (ANC < 100 for

10-14 days)

• Antibiotics lower febrile episodes, but no survival

benefit demonstrated

Rolston KV. Annu Rev Med 2004 55:519

So, there are a variety of prophylactic measures that we do to try to prevent this problem because, as I mentioned, this is by far our biggest problem. Patients frequently receive colony-stimulating factors to try to reduce the duration and severity of neutropenia. It cannot prevent patients from becoming neutropenic, but it does prevent them from going down so low or staying down so long, and it reduces --- shortens that window period where they’re at risk. Some patients do receive prophylactic antibiotics. It sort of varies depending on their cancer and their treatment regimen. They can diminish instances of fever, but there isn’t really a survival benefit as demonstrated for antibiotic prophylaxis.

Hay varias medidas de profilaxis que aplicamos para impedir este problema porque, como ya mencioné, es la principal complicación. Los pacientes suelen recibir factores estimulantes de colonias para intentar reducir la duración y la gravedad de la neutropenia. Estos factores no pueden impedir que los pacientes se vuelvan neutropénicos, pero sí que el nivel descienda demasiado y se prolongue por mucho tiempo, y también acorta el período de ventana en el que se corre riesgo. Algunos pacientes reciben antibióticos profilácticos. La terapia varía según el cáncer y el régimen de tratamiento. Esta medida puede disminuir las instancias de fiebre, pero no existe un beneficio de supervivencia tan comprobado para la profilaxis antibiótica.

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SummarySummarySummarySummary

• Remember that not all emergencies in cancer

patients are related to the underlying malignancy

or its treatment

• Signs and symptoms may be blunted – have a

high pre-test probability

• Prompt recognition and management of these

conditions are essential to preventing morbidity

and mortality

So, in summary, I will remind you that not all emergency problems in cancer patients are related to the underlying malignancy and its treatment. Remember to keep in mind all the same kind of non-cancer emergency problems that other patients can get. I want you to remember that the signs and symptoms of disease may be blunted or masked in cancer patients for a variety of reasons, which we have discussed in the first lecture. So have a high pre-test probability for whatever problem it is that you are considering and a lower threshold for ordering whatever test is required to try to figure that out. And I want you to remember that --- to try to recognize and respond to these kinds of cancer --- these kinds of emergency problems promptly, because that is essential to try to lowering the morbidity and mortality that we see among cancer patients. And I thank you for your attention.

En resumen, les recuerdo que no todos los problemas de emergencias en los pacientes con cáncer se relacionan con la condición maligna subyacente y su tratamiento. Tenga en cuenta todos los problemas de emergencias no relacionadas con el cáncer que son del mismo tipo que otros pacientes pueden padecer. Quiero que recuerde que los signos y síntomas de una enfermedad pueden verse mitigados o enmascarados en los pacientes con cáncer por varios motivos que ya hemos tratado en la primera disertación. Considere entonces una probabilidad alta de la prueba preliminar para cualquier problema que contemplen y un umbral bajo para cualquier prueba requerida para resolverlo. Quiero que también recuerde que debe intentar reconocer y responder a este tipo de problemas de emergencias rápidamente, ya que es esencial para intentar reducir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con cáncer. Muchas gracias por su atención.

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