spanish translation clinical section july 20112

8/13/2019 Spanish Translation Clinical Section July 20112

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American Epilepsy Society 2011

Epilepsia en la Clnica

American Epilepsy Society

C-Slide 1


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Epilepsia Clnica: ndice

C-Slide 2

Definiciones y epidemiologa

Evaluacin de la primera crisis epilptica

Seleccin de los frmacos antiepilpticos

Interacciones frmaco-frmaco

Efectos adversos

Comorbilidades

Descontinuacin de frmacosantiepilpticos

Terapias alternativas

Ciruga de epilepsia

Status Epilepticus

Crisis no epilpticas

Fisiolgicas

psicgenas

Unidades de monitoreo

Muerte sbita en epilepsia:

SUDEP

Epilepsia y el embarazo

Epilepsia peditrica y crisis epilpticas

Apndice para enfermeros/as

Apndice para neurlogos


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Definiciones

Crisis epilptica: es la manifestacin

clnica de la excitacin anormal y

excesiva y sincronizada de unapoblacin de neuronas corticales.

Epilepsia: crisis (epilpticas)recurrentes, (dos o ms) las cuales

no son provocadas por insultos

neurolgicos agudos o sistmicos.

C-Slide 3

Indice


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Epidemiologa de lasCrisis Epilpticas y la Epilepsia

Crisis epilpticas Incidencia: 80/100,000 por ao

Incidencia por vida: 9%(1/3 crisis epilpticas por fiebre)

Epilepsia Incidencia: 45/100,000 por ao Prevalencia: 0.5-1% Incidencia acumulada en la vida: 3%

C-Slide 4

Indice


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Clasificacin de las CrisisEpilpticas de acuerdo a la ILAE

Crisis Epilpticas

Parcial Generalizada

Parcial Simple

Parcial Compleja

Secundariamente

Generalizada

Ausencia

Mioclnica

Atnica

Tnica

Tnica-Clnica

C-Slide 5

Indice

ILAE Internat ional League Against Epi lepsy


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Clasificacin de las CrisisEpilpticas de acuerdo a la ILAE

Crisis


Parcial Simple

Parcial Compleja

Secundariamente

Generalizada

C-Slide 6

Indice


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Clasificacin de las Crisis Epilpticas deacuerdo a la ILAE

Crisis


Parcial Simple

Con sntomas

somatosensoriales

Con manifestaciones

motoras

Con manifestaciones

autonmicas

Con sntomas siquicos oexperienciales

C-Slide 7

Indice


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Crisis Parciales Complejas

Alteracin de la conciencia

Las manifestaciones clnicas

varan con el lugar de origen yel grado de propagacin

Presencia y naturaleza del aura

Automatismos

Otros signos motrices

Duracin normalmente < 2minutos

Crisis


Parcialcompleja

C-Slide 8

Indice


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Crisis Secundariamente Generalizadas

Comienzan focalmente, cono sin sntomas neurolgicosfocales

La simetra, intensidad y

duracin de la fase tnica(endurecimiento) yclnica (sacudidas) sonvariables

Duracin tpica de 1-3minutos

Confusin postictal,somnolencia, con o sin

dficit focal transitorio

Crisis


Secundariamente

Generalizada

C-Slide 9

Indice


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EEG: Crisis Parcial Compleja

Crisis en la

regin frontal

derecha

C-Slide 10

Indice


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Continuacin de

la misma crisis

con cambios en

la amplitud y

frecuencia

C-Slide 11

Indice


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Continuacin

de la misma

crisis con

propagacin al

hemisferiocontralateral

C-Slide 12

Indice


13/149



Continuacin de

la misma crisis

con propagacin

al otro

hemisferio

C-Slide 13

Indice


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Clasificacin de CrisisEpilpticas de acuerdo a la ILAE

Crisis


Ausencia

Mioclnica

Atnica

Tnica

Tnica-Clnica

C-Slide 14

Indice


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Crisis de Ausencia Tpicas

Mirada fija ("petit mal") con alteracinde la conciencia por 3-20 segundos

Aparicin sbita y resolucin repentina

A menudo provocados porhiperventilacin

Inician normalmente entre 4 y 14 aosde edad

A menudo se resuelven en 18 aos deedad

Desarrollo e inteligencia normal

EEG: Descargas generalizada de

punta-onda a 3 Hz

Crisis


Ausencia

C-Slide 15

Indice


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EEG: Crisis de Ausencia Tpica

C-Slide 16

Indice


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Crisis de Ausencia Atpica

Mirada fija breve con respuesta reducida variable por 5-30segundos

Inicio y resolucin gradual

En general, no se provocan con hiperventilacin Normalmente comienzan despus de los 6 aos de edad

A menudo se ve en nios con deterioro cognitivo global

EEG: complejos generalizado de punta-onda lenta (< 2.5Hz)

A menudos, los pacientes tienen crisis atnicas y tnicas

C-Slide 17

Indice


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Crisis de Ausencia Atpica

C-Slide 18

Indice


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Crisis Mioclnicas

Mioclonas epilpticas

Breve sacudida o tirn similar

a la contraccin de un msculo

o de un grupo de msculos

Se diferencian de mioclonas

benignas, no epilpticas (porejemplo, al quedarse dormido)

EEG: descargas

generalizadas de ondas-polipunta de 4 a 6 Hz

Crisis


Mioclnica

C-Slide 19

Indice


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Crisis Mioclnicas

C-Slide 20

Indice


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Crisis Tnicas y Atnicas

Crisis tnicasContraccin tnica y simtrica de los msculos de lasextremidades con flexin tnica de la cintura y el cuello

Duracin - 2-20 segundos.

EEG - atenuacin sbita de la actividad generalizada y rpida debajo voltaje (ms comn) o generalizada ola-polipunta.

Crisis atnicasPrdida sbita del tono postural

Cuando es grave a menudo resulta en cadas

Cuando es leve produce movimientos de cabeza o resulta en

cada de la mandbula.

La conciencia generalmente esta afectada.

Duracin - usualmente segundos, raramente ms de 1 minuto

EEG - atenuacin difusa repentina o polipunta-onda

generalizada

Crisis


Tnica

Atnica

C-Slide 21

Indice

I di


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Crisis Tnicas y Atnicas

C-Slide 22

Indice

I di


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Crisis Generalizadas Tnico-Clnicas

Asociadas con prdida de conciencia yconfusin post-ictal / letargo

Duracin 30-120 segundos

Fase tnica

Rigidez y puede haber cada

A menudo asociadas con el grito ictal

Fase clnica

Sacudidas rtmicas de las extremidades

EEG - polipuntas generalizada

Crisis


Tnica-Clnica

C-Slide 23

Indice

I di


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Sndromes Epilpticos

Sndromes de Epilepsia

Agrupa a pacientes que compartencaractersticas similares:

Tipo de crisis La edad de inicio

Historia natural / pronstico

El patrn del EEG

Gentica

La respuesta al tratamiento

C-Slide 24

Indice

I di


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Sndromes Epilpticos

Epilepsia


Id io ptica Sin tomti ca Idioptica Sin tomti ca

C-Slide 25

Indice

I di


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Etiologa de las Crisis y de la Epilepsia

Infancia y niez Lesin prenatal o durante el parto

Error innato del metabolismo

Malformacin congnita

Infancia y adolescencia

Idioptica y el sndrome gentico Infeccin del SNC

Trauma

C-Slide 26

Indice

Indice


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Etiologa de las Crisis y de la Epilepsia

Adolescencia y adultos jvenesTraumatismo craneal

Intoxicacin y sndrome de retirada de frmacos *

Edad adultaAccidente cerebrovascular

Tumor cerebral

Alteraciones metablicas agudas *Neurodegenerativas

* causas de crisis sintomticas agudas, no de epilepsia

C-Slide 27

Indice

Indice


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Las Preguntas Planteadas ante unaPrimera Crisis

Son o no crisis epilpticas?

Son provocadas? (es decir; Con precipitacin oalteracin metablica?)

Tipo de crisis? (focales vs generalizadas)

Muestran evidencia de disfuncin del SNC interictal?

Qu tipo de sndrome?

Qu estudios se deben obtener? En caso de tener una crisis Cul es el tratamiento?

Qu medicamento se debe usar?

C-Slide 28

Indice

Indice


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Evaluacin de la Primera Crisis

s Historia clnica, examen fsico

s Exmenes de sangre: biometra hemtica

completa, electrolitos, glucosa, calcio, magnesio,

fosfato, pruebas de funcin heptica y renals Puncin lumbar (slo si se sospecha una

meningitis o una encefalitis y no hay riesgopotencial de herniacin cerebral)

s Sangre u orina para deteccin de frmacoss Electroencefalograma (EEG)

s TC o IRM cerebral

C-Slide 29

Indice

Indice


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Precipitantes de Crisis

Desequilibrios metablicos y electrolticos

Intoxicacin con estimulantes u otros pro-convulsivantes

Sedantes o la supresin de etanol

Privacin del sueo

Reduccin o uso inadecuado de frmacos anti-epilpticas Variaciones hormonales

Estrs

Fiebre o infeccin sistmica

Conmocin cerebral y/o lesiones intracraneales

postraumticas

C-Slide 30

Indice

Indice


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Precipitantes de Crisis (cont.)

Desequilibrios metablicos y electrolticos

Hipoglicemia (o hiperglicemia, esp. con estadohiperosmolar)

HiponatremiaHipocalcemia

Hipomagnesemia

C-Slide 31

Indice

Indice


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American Epilepsy Society 2011 3

Anomalas Metablicas y CrisisEpilpticas

TIPO COMENTARIO

Hiponatremiacambios osmticos, perturbacin del equilibrio

inico con anoxia y apagado de la bomba de Na-K

Hipo- o

hiperkalemia

Rara vez causa crisis epilpticas. A veces a travs

de hipomagnesemia

Hipo- o

hipercalcemia

Por lo general, otras crisis antes tales como la

tetana o alteracin de la conciencia

Hipoglucemia Glucosa


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Intoxicacin con estimulantes u otrospro-convulsivantes

Uso de frmacos IVCocana

Efedrina

Otros remedios herbolariosReduccin de medicamentos

C-Slide 33

Indice

Indice


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Medicamentos que pueden disminuir el umbral convulsivo

Antidepresivos: Bupropion

Tricclicos

Neurolepticos Fenotiazinas

Clozapina

Teofilina

Isoniazida

Penicilinas Ciclosporina

Meperidina


Indice

Indice


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Anomalas en el EEG

Anomalas de la actividad de fondo: asimetrassignificativas y / o el grado de actividad lentainadecuada para el estado clnico o la edad

Anormalas inter-ictales asociadas con lascrisis epilpticas y la epilepsia

Puntas

Ondas agudas

Complejos punta-onda Puede ser actividad focal, lateralizada o

generalizada

C-Slide 35

Indice

Indice


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Anomalas en el EEG

C-Slide 36

Onda aguda interictal

en la regin temporal

izquierda con sistente

con el diagnost ico de

epilepsia parcial de

or igen temporalizquierdo

Indice

Indice


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Anomalas en el EEG

C-Slide 37

Complejo poli-punta y

onda generalizada

interictal consistente con

un diagnosis de epilepsia

generalizada idioptica

Indice

Indice


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Tratamiento Mdico de la Primera Crisis

Decidir si se debe tratar la primera crisis es causa de controversia.

16-62% de las crisis no provocadas se repetirn dentro de 5 aos

La tasa de recada puede ser reducida por los frmacosantiepilpticos.

La tasa de recada aumenta si: hay imgenes anormales

el examen neurolgico es anormal

EEG anormal

historia familiar positiva

C-Slide 38

First Seizure Trial Group. Neurology. 1993;43:478483. [PubMed]Camfield et al. Epilepsia. 2002;43:662663. [PubMed]

Indice

Indice
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8450987http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8450987


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Seleccin de Frmacos Antiepilpticos

Consideraciones:

Tipo de crisis epilpticas

Sndrome epilptico

EficaciaCosto

El perfil farmacocintico

Los efectos adversos

Relacin con las condiciones mdicas del paciente

(es decir, los efectos beneficiosos o perjudiciales de

las condiciones comrbidas)

C-Slide 39

Indice

Indice


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La disponibilidad de estudios controlados con placebo es limitada, enparticular para los nuevos frmacos antiepilpticos

Varios medicamentos son comnmente utilizados para indicaciones

distintas de aquellas para las que han sido autorizados oficialmente /

recomendados.

La eleccin del frmaco antiepilptico para la epilepsia parcial depende en

gran medida del perfil de efectos secundarios de la frmaco y lapreferencia o preocupaciones del paciente.

La eleccin del frmaco antiepilptico para la epilepsia generalizada

depende del tipo de crisis predominante(s), as como del perfil de efectossecundarios de la droga y la preferencia o preocupaciones del paciente. Vea apndice para

ILAE Summary Guidelines and Summary of AAN evidence-based guidelines C-Slide 40

Indice


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Agentes de espectro amplio

Valproato

FelbamatoLamotrigina

Topiramato

Zonisamida

LevetiracetamRufinamida *

Vigabatrina

Agentes de espectro reducido

Crisis de inicio parcialFenitonaCarbamazepina

OxcarbazepinaGabapentinaPregabalinaTiagabinaLacosamida *

AusenciaEtosuximida

C-Slide 41

* Nuevos FAE (aprobado s2008) la categorizacin puede cambiar

Indice


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Seleccin de FrmacosAntiepilpticos(cont.)

C-Slide 42

Monoterapia para Crisis Parciales

Mejor evidencia y la indicacin de la FDA:Carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, topiramato

Eficacia similar, probablemente mejor tolerados:Lamotrigina, gabapentina, levetiracetam

Tambin muestran ser eficaz:Valproato, fenobarbital felbamato, lacosamida

Evidencia limitada, pero de uso comn:Zonisamida, pregabalina

Azar NJ and BW Abou -Khalil. Seminars in Neurolog y. 2008; 28(3): 305-316. [PubMed]

Indice
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18777477?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18777477?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18777477?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18777477?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1


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Seleccin de Frmacos Antiepilpticos(cont.)

Monoterapia para crisis epilpticasgeneralizadas de comienzo tnico-clnicas

Mejor evidencia y tienen indicacin de la FDA:Valproato, topiramato

Tambin muestran ser eficaz:

Zonisamida, levetiracetam

Fenitona, carbamazepina (puede exacerbar las crisis de ausencia y mioclnicas)

Lamotrigina (puede exacerbar crisis mioclnicas de epilepsias generalizadassintomticas)

C-Slide 43

Indice


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Crisis de AusenciaMejor evidencia:

Etosuximida (espectro limitado, crisis de ausencia solamente)

Valproato

Tambin muestran ser eficaz:

Lamotrigina

Pueden ser consideradas como de segunda lnea:

Zonisamida, levetiracetam, topiramato, felbamato,clonazepam

C-Slide 44

Indice


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Crisis Mioclnicas

Mejor evidencia:

ValproatoLevetiracetam (indicacin del FDA como terapia adyuvante)

Clonazepam (indicacin del FDA)

Posiblemente efectivos:

Zonisamide, Topiramate

C-Slide 45

Indice


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Sndrome de Lennox-Gastaut

Mejor evidencia/ indicacin del FDA*:Topiramato, Felbamato, Clonazepam, Lamotrigina,

Rufinamida, Valproato* Aprobacin de la FDA para el tratamiento adyuvante es para todos,

excepto el clonazepam

Hay alguna evidencia sobre eficacia:Zonisamida, Levetiracetam

C-Slide 46

Monoterapia de Frmacos Indice


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Monoterapia de FrmacosAntiepilpticos

Simplifica el tratatamiento

Reduce efectos adversos

Conversion a monoterapia Elimina los frmacos ms sedantes

primero Retire los frmacos gradualmente a lo

largo varios meses

C-Slide 47

Interacciones de Frmacos

Indice


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Interacciones de FrmacosAntiepilpticos

Frmacos antiepilpticos (FAE) que pueden inducir elmetabolismo de otros frmacos:

carbamazepina, fenitona, fenobarbital, primidona

FAE que inhiben el metabolismo de otros frmacos:

valproato, felbamatoFAE que se unen fuertemente a protenas:

valproato, fenitona, tiagabina

carbamazepina, oxcarbazepina

topiramato se une moderadamente a protenas

Otros frmacos pueden alterar el metabolismo o la unin de

los frmacos antiepilpticos a protenas (especialmente

antibiticos, agentes quimioteraputicos y los antidepresivos)C-Slide 48

Indice


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FAE Antiplaquetario/Anticoagulante Efecto Clnico Potencial

Fenitona 1. Warfarina2. Aspirina

1. Aumenta INR*2. Aumenta la fraccin de

fenitona libre

Carbamazepina (CBZ) Warfarina Disminuye el INR

Fenobarbital (Pb)Primidona (PRM)

Warfarina Disminuye el INR

Valproato (VPA) 1. Warfarina

2. Aspirina

1. Disminuye el INR

2. Aumenta el valproateolibre

FAE y el INR

FAE aumenta el metabolismo de la warfarina frmacos, pero la warfarina esta ligada a protena en un 99% y la

fenitona y el valproate aumentan la fraccin libre de warfarina.

INR = relacin normalizada internacional.

Boggs J. In: Ettinger AB, Devinsky O, eds. Managing Epilepsy and Co-Existing Disorders. Boston: Butterworth-Heinemann; 2002:39-47.

C-Slide 49

Interacciones de Frmacos Indice


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Los medicamentos que pueden disminuir la eficaciade las pldoras anticonceptivas orales:

Fenitona

Carbamazepina Fenobarbital Topiramato* Oxcarbazepina* Felbamato*

*a dosis altas

Se recomiendan dosis altas de pldoras de control de la natalidad parapacientes que toman estos medicamentos.

C-Slide 50

I t i d FIndice


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s Lamotrigina y contracepcin hormonal:

Las pldoras anticonceptivas pueden disminuir los niveles delamotrigina en un 50%

Los niveles de lamotrigina incrementarn significativamentedurante la semana de placebo y esto puede dar lugar a toxicidad.

La lamotrigina puede disminuir los niveles de progesterona. Lospacientes que utilizan Depo-Provera pueden acortar los intervalos

entre las inyecciones de ser necesario.

C-Slide 51

Indice


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Concentraciones de FAE en el suero

Las concentraciones de suero de los FAE se van a utilizarcomo una gua, pues no deben dictar la toma de decisionesclnicas.

Las concentraciones sricas son tiles cuando se buscaoptimizar la terapia, evaluar el cumplimiento, el seguimientodurante el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales ydurante la evaluacin de interacciones frmaco-frmaco.

Cada paciente define su rango individual de valores"teraputicos" y "txicos".

C-Slide 52

Patsalo s et al. Epileps ia. 2008;49:12391276. [PubMed]

Indice


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Efectos Adversos de FAE: Comunes

Tpicamente relacionados a la dosis:Mareo, fatigua, ataxia, diplopia

s todos los FAEs

Irritabilidads Levetiracetam

Dificultad con la bsqueda de palabrass topiramato

Prdida de peso / anorexias topiramato, zonisamida, felbamato

Ganancia de pesos valproato (tambin est asociado al sndrome de

ovario poliqustico)s carbamazepina, gabapentin, pregabalina

C-Slide 53

Indice


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Efectos Adversos de FAE: Serios

TpicamenteIdiosincrticos:

Piedras en el rins topiramata, zonisamida

Anhidrosis, golpe de calors topiramato

Glaucoma agudo de ngulo cerrados topiramato

Hiponatremias carbamazepina, oxcarbazepina

C-Slide 54

Indice


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Efectos Adversos de FAE: Serios

TpicamenteIdiosincrticos:

Anemia aplsticas felbamato, zonisamida, valproato, carbamazepina

Falla hepticas valproato, felbamato, lamotrigina, fenobarbital

Pdida de visin perifericas vigabatrina

Erupcin cutneas fenitona, lamotrigina, zonisamida, carbamazepina

C-Slide 55

Indice


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Efectos Adversos de FAE: Erupcin en la piel

15.9% de los pacientes haban experimentado erupcin atribudoal FAE

Tasa promedio de descontinuacion de FAE relacionado aerupciones relacionadas a FAE 2.8%, 2.1%

Predictores significativos en el anlisis multivariado:

Otro caso de erupcin relacionado a uso de FAE

C-Slide 56

Ar if H. et al. Neuro log y. 2007;68:17011709. [PubMed]

Indice


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Sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y

Necrlisis epidrmica txica (NET)

Reaccin alrgica grave

ampollas y erosiones de la piel, especialmente en las palmas /plantas de los pies y las membranas mucosas

fiebre y malestar general

raro: riesgo severo aproximadamente 1-10/10, 000 para muchosmedicamentos antiepilpticos

aumento rpido de la lamotrigina, especialmente en combinacincon valproato, aumenta el riesgo

C-Slide 57

E i l i d d FAEIndice


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Erupcin relacionada a uso de FAE enadultos con epilepsia

= tasa de erurpcin significativamente mayor que el promedio de los dems FAEs(p


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FAE raramenteasociadas con erupcin en lapiel

Valproato

Gabapentin Pregabalina

Levetiracetam

Topiramato

C-Slide 59

l l lIndice


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Erupcin en la piel relacionada a uso deFAE en pacientes Asiticos

C-Slide 60

www.fda.gov

Alerta del FDA 12/2007

El riesgo de "reacciones peligrosas de la piel o suceso grave", como el Sndrome de

Steven-Johnson (SSJ) y necrlisis epidrmica txica (NET) en los pacientes es

mayor, con el alelo HLA-B * 1502

Estimado del riesgo absoluto para aquellos con el alelo: 5%

Esto es un alelo que se encuentra casi exclusivamente en los asiticos10-15% de la poblacin en China, Tailandia, Malasia, Indonesia, Filipinas y Taiwn2.4% en la India


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Comorbilidades de la Epilepsia y losFrmacos Antiepilpticos

Osteoporosis Sobre todo agravada por los inductores enzimticos:

fenitona, fenobarbital, primidona. Datos equvocoscon carbamazepina.

Datos dudosos con valproato; no hay datosdisponible para otros no inductores.

Los pacientes deben tomar 1000-1500/da de calcio,vitamina D 400-4000/da

Pack AM Neurology. 2008;70:15861593.

[PubMed]

C-Slide 61

Comorbilidades de la Epilepsia y los


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Comorbilidades de la Epilepsia y losFrmacos Antiepilpticos

Migraa Considerar topiramato y valproato

Depresin Puede ser exacerbada con topiramato (y

menos comnmente con zonisamida) Puede mejorar con lamotrigina y

posiblemente con gabapentin ypregabalina (y el estimulador del nerviovago)

Indice


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Depresin en Epilepsia

s Prodrmica, peri-ictal, interictal

s 20% a 60% en muchas series

s Tasa de suicidio 5 veces mayor que la de lapoblacin general

Ettinger AB, et al. J Epilepsy. 1998;11:20-24.

Barraclo ugh BM. The suicid e rate of epilepsy. Acta Psych iatr Scand. 1987 Oct;76(4):339345. [PubMed]

Indice


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Sntomas de

depresin en

CES-D. overall group effect (p 0.001), comparison between epilepsy and asthma groups (p 0.05).

Score Cutpoints: Major Depression > 21; Mod/mild Depression = 15-21; No Depression < 15

Depresin en Epilepsia

Ettinger A, Reed M, Cramer J.Neuro log y. 2004;63:10081014. [PubMed]

Indice


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Depresin Bipolar en Epilepsia

Sntomas de

depres in bipo lar en

epi lepsia y otras

condic iones crnicas

Ett inger AB et al. Neurolog y. 2005;65:535540. [PubMed]

Indice


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Riesgo posible de suicidio con FAEs

Alerta del FDA (1/2008): Meta-anlisis de 199 estudios de tratamiento controlados con placebo

(44,000 pacientes) Suicidios con FAE de terapia de adjunta vs placebo de adjunto:

0.43% versus 0.22% 2.1 pacientes adicionales por 1000 van a tener mas suicidios

4 suicidios con FAEs versus 0 con placebo generalmente consistente con los 11 FAEs

Anlisis de los datos es controversial y la diferencia es muy pequea

Se requiere ms investigacin.

Los mdicos deben ser conscientes del riesgo potencial y explorar lossntomas de depresin o tendencias suicidas

C-Slide 65

www.fda.gov

Al FAEIndice


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Al comenzar FAEs

t Discuta los efectos adversos probables

Discutir efectos adversos poco comunes pero

importantes Discutir la probabilidad de xito

Discutir la anotacin y reportes de crisis, los efectosadversos y precipitantes potenciales

C-Slide 66

Indice


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Descontinuar FAEs

Ausencia de crisis por 2 aos representa la oportunidad dedescontinuar FAE con un 60% de xito en algunos sndromesepilpticos

Factores favorables Control fcil con medicamentos a dosis bajas

Ausencia de intentos de retirada previos fallidos Examen neurolgico normal y EEG Crisis epilpticas generalizadas primarias, excepto el sndrome

benigno de JME

Considere los riesgos relativos y beneficios (por ejemplo, conducir

automovil, el embarazo)

Practice parameter. Neurology. 1996;47:600602. [PubMed]C-Slide 67

Evaluacin Despus de la Recurrencia deIndice


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Evaluacin Despus de la Recurrencia deCrisis

Es una patologa progresiva?

Es el factor precipitante evitable?

Si est en el FAE Problema con cumplimiento?

Factor farmacocintico?

Aumentar la dosis?

Cambiar el frmaco?

Si no estn en FAE Comenzar terapia?

C-Slide 68

Indice


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Modificaciones en Estilo de Vida

Obtener sueo adecuado.

Evitar alcohol, estimulantes, etc.

Evitar precipitantes

Reduccin de estrs - usar tcnicasrelajantes

C-Slide 69

Indice


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Dieta Cetognica

Mayor experiencia con nios, sobre todo con aquelloscon mltiples tipos de crisis.

Efecto anti-crisis probablemento debido a la cetosis

(hidroxibutirato beta), pero otros mecanismos tambin

pueden ser responsables de efectos beneficiosos.Dieta baja en carbohidratos, protena adecuada, rica en

grasas.

50% con una reduccin de las crisis en > 50%

30% con una reduccin del 90%.

Los efectos secundarios incluyen clculos renales,

prdida de peso, la acidosis y la dislipidemia.

C-Slide 70

i l iIndice


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Dietas Alternativas

C-Slide 71

Dieta modificada Atkins 10 g/da carbohidratos para comenzar, mientras que las grasas

son alentadas

No hay restriccin de protenas, caloras, o restriccin de fludos

3 reportes hasta hoy da de Johns Hopkins, uno de Sudafrica yotro de Korea

47% de todos los nios con una reduccin de >50% de crisis

Estudios en desarrollo para adultos

Tratamiento de bajo ndice glicmico

40-60 g/da carbohidratos con ndices de glicemia bajos

Porciones controladas generalmente

Un trabajo reportado del Massachusetts General Hospital

Seleccin de Pacientes para CirugaIndice


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Seleccin de Pacientes para Ciruga

Sndrome epilpticos que no respondan amanejo mdico

Control de crisis epilpticas inaceptable a pesarde dosis mximas toleradas de 2-3

medicamentos apropiados iniciados como

monoterapia

Sndrome epilptico que sea susceptible a

tratamiento quirrgico

C-Slide 72

Indice


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Seleccin de Pacientes para Ciruga

Historia clnica y examen fsico: consistencia, localizacide inicio de la crisis y la progresin

IRM: cortes coronales de 1,5 mm con secuencias

sensibles a la diferenciacin de gris-blanco y

gliosisOtras opciones de neuroimagen: PET, SPECT ictal

EEG: ictal e interictal, electrodos especiales

Magnetoencefalografa (MEG): mapeo, interictal

Batera neuropsicolgica

Evaluacin psicosocial

Prueba intracarotdea amobarbital sdico (Wada)C-Slide 73

T i Q i iIndice


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Tratamiento Quirrgico

Potencialmente curativa

Reseccin de la regin epileptognica

evitando causar dficits neurolgicos

significantes nuevosPaliativos

Reseccin parcial de la regin epileptognica

Procedimiento de desconexin para prevenir

la propagacin Callosotoma

Transeccin subpial mltiple

C-Slide 74

Indice


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Resultados de Ciruga de Epilepsia

ReseccinAnteriorTemporal

ReseccinNeocortical

Libre de crisis(excepto auras) 66%(posiblemente mayor con esclerosismesial temporal)

49%(63% si hay lesin)

Mejora 21% 30%

Sin mejora 14% 21%

C-Slide 75

Eng el J, Jr, et al. Neurol og y. 2003;60:538547. [PubMed]

Indice


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Ciruga de Epilepsia

Callosotoma Ciruga paliativa para epilepsias refractorias con crisis atnicas

(i.e. Lennox-Gastaut Syndrome)

Hasta un75% tienen > 75% de reduccin en crisis atnicas

Riesgo de sndrome de desconexin

Hemisferectoma Indicada para epilepsias hemisfricas catastrficas, usualmente presentando en nios

(i.e. Rasmussensencepalitis, hemimegalencephaly)

43-79% libre de crisis (vara de acuerdo a etiologa)

Hemisferectoma funcional desconexin sin remocon ahora ms comnmenterealizada

Transeccin subpial mltiple Corta conexiones horizontales cortical-cortical

Generalmente reservado para regiones epileptognicas en corteza funcional

C-Slide 76

Spencer SS and L Huh. Lancet Neurol. (2008), 525537.[Pubmed]

Indice


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Estimulador del Nervio Vago

Estimulacin intermitente programada elctricamente del nervio vagoizquierdo.

Opcin de estimulacin activada por imn.

Los efectos adversos locales, relacionados con el estmulo

(ronquera, malestar en la garganta, disnea)

Mecanismo desconocido

Estudios clnicos muestran que el 35% de los pacientes tienen una

reduccin del 50% en la frecuencia de crisis y el 20% experimentan

una reduccin del 75% tras 18 meses de terapia.

Puede mejorar el estado de nimo y permitir la reduccin de AED.

Aprobado por la FDA para crisis refractarias de inicio parcial y la

depresin refractaria

C-Slide 77

l

Indice


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Status Epilepticus

Definicin

Ms de 10 minutos de actividad ictalcontnua,

Dos o ms crisis sin recuperacin

completa entre las mismas

C-Slide 78

il i ( )

Indice


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Status Epilepticus (SE)

Es una emergencia mdica

Consecuencias adversas pueden incluir la hipoxia, hipotensin, acidosis,hipertermia, rabdomilisis y el dao neuronal

Conocer el protocolo recomendado para el tratamiento secuencial ydistribuirlo por escrito a las salas de urgencias, UCI y personal mdico.

Objetivo: detener las crisis epilpticas tan pronto como sea posible

C-Slide 79

Al it d T t i t d SE

Retorne al ind ice


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Algoritmo de Tratamiento de SE

Un algoritmo de tratamiento utilizado comunmente esel siguiente:

Primeros 5 minutos:- Verifique el ABC para emergencias mdicas.- Administre O2

- Obtenga acceso IV- Comience monitoreo cardiaco (EKG)- Revise el nivel de glucosa por glucometro

- Extraiga sangre para panel metablico bsico (Sodio, Potasio,Cloro, Dixido de Carbono, Nitrgeno Ureico, Creatinina, glucosa),

Magnesio, calcio, fosfato, pruebas de funcin heptica, losniveles de antiepilpticos, gases arteriales, troponina- Examen toxicolgico (orina y sangre).

C-Slide 80

Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342354.[PubMed]

Indice

Al i d T i d SE


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6-10 minutos

Tiamina 100 mg IV; 50 ml of D50 IV a menos queniveles adecuados de glucosa sean comprobados.

Lorazepam4 mg IV administrado en 2 mins; sicontinua convulsionando, repita X 1 en 5 mins.

Si no hay acceso rpido IV, administre diazepam20mg PR (Rectal) o midazolam 10 mg intranasal, bucal oIM.

C-Slide 81



Indice

Al i d T i d SE


83/149


10-20 minutos:

Si las crisis persisten, comience Fosfenitona 20mg / Kg IV a

150 mg / min, con monitoreo de la presin arterial y el ECG.

Es razonable omitir este paso, o realizar el paso

siguiente simultneamente con la carga de fosfenitona .

C-Slide 82

Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342

354.[PubMed]


Indice

Al i d i d SE


84/149


10-60 minutos: uno ( o mas) de las siguientes 4 opciones:(intubacin usualmente necesaria excepto para Valproato)

Midazolam IV Continuo: Carga: 0.2 mg/kg; repita 0.2-0.4 mg/kg bolos cada5 minutos hasta que termine la crisis, hasta un mximo total de dosis decarga inicial de 2 mg/kg. Velocidad Initial : 0.1 mg/kg/hr. cIV ( IV continua)Rango de dosis: 0.052.9 mg/kg/hr.

O

Propofol IV Continuo: Carga: 1 mg/kg; repita 1-2 mg/kg bolos cada 3-5minutos hasta que termine la crisis, hasta un mximo total de dosis decarga inicial de 10 mg/kg. Velocidad inicial de cIV : 2 mg/kg/h. Rango dedosis IV continuo (cIV): 1-15 mg/kg/hr. Evite >48 hrs de >5 mg/kg/h(incrementa el riesgo de Sndrome de Infusin de Propofol).

O Valproato IV :40 mg/kg en ~10 minutes. Si continua la crisis, administre

adicionalmente 20 mg/kg en ~5 minutes.

O Fenobarbital IV : 20 mg/kg IV a 50-100 mg/min.

C-Slide 83Arif H, Hirsch LJ. Semin Neurol. 2008;28:342354.

[PubMed]

Algoritmo de tratamiento de SE

Indice

Al i d T i d SE


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60 minutos: Pentobarbital IV continua.De carga: 5 mg / kg a hasta

50 mg / min, repetir bolos de 5 mg / kg hasta detener las crisisepilpticas. Velocidad inicial de administracinIV: 1 mg / kg / hr. Rango de dosis IV: 0,5 -10 mg / kg / h; tradicionalmente se mide dependiendo delpatrn paroxismo-supresin en el EEG.

Comience el monitoreo de EEG lo mas pronto posible si elpaciente no despierta rpidamente, o si se ha usadotratamiento endovenoso continuo (IV).

~20% de los pacientes en status tratadosexitosamente por clnica continuarn en crisisen el EEG.

Treiman et al. N Engl J Med. 1998;339:7928. [PubMed]

C-Slide 84



Diagnstico Diferencial deIndice


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Eventos No-epilpticos : Fisiolgicos

s Sncopes Cardiaco (Arritmia)

s Sincope No-Cardiaco (Vasovagal, Desautonomico)

s Metablico (Hipoglicemia)

s Migraa

s Trastornos del Sueo (Narcolepsia)

s Trastornos del Movimiento (Diskinesiaparoxistica)

s Ataques isqumicos transitoriosC-Slide 85

Diagnostico Diferencial de EventosIndice


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No-epilpticos: Psicgenos

Crisis psicgenas

Simulacin

Ataques de pnico Trastornos de impulsividad

intermitente

Episodios por aguantar larespiracin

C-Slide 86

SncopeIndice


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Sncope

Advertencia caracterstica, usualmente gradual(excepto con arritmia cardiaca)

Precipitantes tpicos (excepto con arritmia cardiaca)

Confusin post ictal y somnolencia mnimas o ninguna

s Sncope convulsivo manifestaciones tnico-clnicas,

usualmente < 30 seg; usualmente por estructuras

desinhibidas del tallo cerebral (solo rara vez por

actividad cortical hipersincronizada)

C-Slide 87

Sncope vs crisis:Indice


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Antes del Episodio

C-Slide 88

SNCOPE CRISIS

Provocacin(posicin, emocin,

Valsalva)

Comn Raro

Sudoracin y nausea Comn Raro

Aura (ejemplo: djvu,

olfato)O sntomas unilaterales

Raro Comn

Hirsch et al, Merritts Textbook of Neurology, 2007



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Durante el Episodio

C-Slide 89

SNCOPE CRISIS

Palidez Comn Raro

Cianosis Raro Comn

Prdida de la consciencia 60 secs




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Durante el Episodio

C-Slide 90

SNCOPE CRISIS

Automatismos Ocasional Comn

Mordida de Lengua,

lateralRaro Ocasional

Formacin de espuma /

hiper-salivacinRaro Comn




92/149


Durante el Episodio

C-Slide 91

SNCOPE CRISIS

Movimientos

Pocos espasmosclnicos o

mioclnicos o

breves posturastnicas

Fase tnicaProlongada

mvmts

rtmicosclnicos

Duracin < 15 segundos30 -120

segundos

Formacin deEspuma /

Hiper- salivacin

Raro Comn


Sncope vs crisis: Despus delIndice


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Episodio

C-Slide 92

SNCOPE CRISIS

Confusin/desorientacin Raro;


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q pdiferenciar un sncope de una crisis

Incontinencia

Nivel de Prolactina

Mareo

Miedo

Otras lesiones que no

sean mordedura

lateral de lengua

Movimientos de ojos

(Voltear los ojos)

Automatismos breves

C-Slide 93


Aura de Migraa vs crisis Occipital

Indice


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American Epilepsy Society 2011C-Slide 94

MIGRAA CRISIS OCCIPITAL

Duracin 5-20 min 0.5-5 min

ContenidoTpico Blanco y Negro;lneas rectas;Propagacin lenta

Color, redondas,propagacin variable

Lateralidad Cualquier lado Siempre en el mismolado (contralateral)

Caractersticasasociadas Alteracin de laconciencia,automatismos

Aura de Migraa vs. crisis Occipital


Crisis No-Epilpticas PsicognasIndice


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Crisis No-Epilpticas Psicognas

s 10-45% de los pacientes referidos por episodios intratabless Mujeres > hombres

s Mecanismo Siquitrico disociacin, conversin

s Asociacin comn con abuso fsico, emocional o sexual

s Episodios con etiologa no-epilptica

s No hay correlacin obvia en EEG ictal

(clsicamente fondo de despierto normal durante el episodio de alteracinde la conciencia)

Advertencias: El diagnostico puede ser complicado

s La mayora de crisis epilpticas parciales simples no tienen correlacinde EEG.

s crisis epilpticas del lbulo frontal pueden tener semiologa poco usual

y no tener correlacin discernible en EEG.

C-Slide 95

Indice


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Crisis No-Epilpticas Psicgenas

CARACTERISTICAS SUGESTIVAS DE crisis NO-EPILEPTICASPSICOGENICAS

s El cierre de los ojos

s Empuje de la pelviss Opistotonos

s Sacudida de la cabeza de lado-a-lado

s Duracin Prolongada (>4 minutos)

s Detener y comenzar

s Sugestibilidad

C-Slide 96


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Caracteristicas de crisis

No-epilpticas

Advertencias importantes

Dar golpes, luchar, gritar, empujar la

pelvis, rodar de lado a lado,

movimientos violentos

Automatismos estrafalarios

complejos pueden ocurrir con

crisis del lobulo frontal

Preservacin de la conciencia con

movimientos tnicos o clnicosbilaterales

Las crisis epilpticas del lobulo

frontal pueden tener movimientosconvulsivos bilaterales sin

deterioro de la conciencia

Falta de confusin postictal La confusion post-ictal est

frecuentemente ausente despus

de las crisis epilpticas del lbulofrontal

Llorar o gritar postictal Comportamiento agresivo y

emocional puede ocurrir despues

de una crisis epilptica

Crisis No-Epilpticas Psicogenas

Indice


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Crisis No-epilpticas psicogenas

Representa una enfermedadsiquitrica

Una vez reconocida, aproximadamente

el 50% responde bien a tratamientosiquitrico especfico

Crisis epilpticas y no-epilpticaspueden coexistir

El monitoreo de Video-EEG es amenudo requerido para su diagnstico

C-Slide 98

Utilidad de Unidades de Monitoreo deIndice


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Epilepsia por video/EEG

Unidad de Monitoreo de Epilepsia (UME):s Unidad de hospitalizacin con personal especializado

s Grabacin continua de video y de EEG

s Utilidad:s Diferenciar entre episodios epilpticos y no-epilpticos

s Identificacin de crisis epilpticas no reconocidas

s Registrar crisis epilpticas para evaluaciones pre-quirrgicas

NAEC gua para evaluacin en UME:s Fallo de tratamiento por 1 ao

s Fracaso de 2-3 antiepilpticos

C-Slide 99

Utilidad de Unidades de Monitoreo de Epilepsia por

Indice


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p p pvideo/EEG: Episodios No-epilpticos

Estudio de 213 admisiones a UHE (UnidadHospitalaria de Epilepsia)

21% tuvo solo eventos no-epilpticos

Tratados como si fueran epilepsia por unamedia de 9 aos

La mitad tratados con >3 antiepilpticos

UHE proporcion el diagnostico definitivo

en un 88%

C-Slide 100

Smolo witz et al . American Journ al of Medical Qual i ty. 2007;22(2) :117122. [PubMed]

Utilidad de Unidades de Monitoreo de Epilepsia por

Indice


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p p pvideo/EEG (UHE): Epilepsia

Identificacion Temprana de Epilepsia Refractaria n=525Kwan P and MJ Brodie. N Engl J Med. 342 (2000), 314-9. [Pubmed]

192 (37%) pacientes eran refractarios.

Solo 11% de los pacientes llegaron a ser libres de crisis

epilpticas si el primer medicamento era ineficaz. Sugiere necesidad para evaluacion pre-quirrgica inicial.

Percepcion de la crisis por el paciente n=31Blum DE et al. Neurology. 1996;47:2604. [PubMed]

30% de los pacientes niegan todas las crisis epilpticas

Solo el 23% tena conocimiento de las crisis

C-Slide 101

Muerte Sbita en Epilepsia: SUDEPIndice
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17395968http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17395968http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17395968http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17395968


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(Sudden Unexplained Death in Epilepsy)

Definicin:

Muertesbita, inesperada, con o sin testigos, notraumtica y no por ahogamiento en un

paciente con epilepsia, que en el examen post-mortenno se revela causa anatmica o toxicolgica de lamuerte; con o sin evidencia de un ataque, excluyendola documentacin de estado epilptico.

C-Slide 102

Nashef L, Br ow n S. L ancet. 1996;348(9038):13241325. [PubMed]

M Sbi E il i SUDEP

Indice


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Muerte Sbita en Epilepsia: SUDEP

SUDEP con testigo Langan Y et al. JNNP 2000;68:211213. [PubMed] 15/135 casos de SUDEP tenan testigos.

12/15 fueron asociados a una crisis convulsiva.

Un colapso ocurri 5 minutos despus de una crisis GTC

(generalizada tnico-clnica) y otro despus del aura. Un paciente muri probablemente en un estado postictal.

12/15 fueron notados haber experimentado dificultades

respiratorias. Sugiere que la disfuncin respiratoria puede ser un factor importante

contribuyente en SUDEP. Indica que la posicin o estimulacin de la respiracin pueden

ser importantes en la prevencin de SUDEP.

C-Slide 103

E id i l d SUDEP

Indice
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10660394?dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10660394?dopt=Abstract


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Epidemiologa de SUDEP

SUDEP Representa aproximadamente el 2-18% de muertes

entre la poblacin en general de pacientes conepilepsia.

El riesgo de muerte subita en pacientes conepilepsia es 24X el de la poblacin general.

Incidencia Media de SUDEP : 3.7/1000 personas porao.

Mayor en pacientes referidos para ciruga porepilepsia (hasta 1 por 100 por ao).

C-Slide 104

Walczak TS et al. Neurol og y. 2001;56:51925. [PubMed]

E id i l i d SUDEP

Indice


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Epidemiologia de SUDEP

Factores de riesgo de SUDEP

Historia y numero de crisis GTC Crisis frequentes Niveles de FAEs subterapeuticos Adultos jvenes Duracin larga de epilepsia; Inicio de epilepsia

temprano

Politerapia con FAEs Cambios frecuentes de FAEs IQ


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SUDEP

Optimice el control de las crisis tan pronto como seaposible Re-evale el diagnstico de epilepsia y el tratamiento tan

pronto como cuando 2 antiepilpticos hayan fallado o lascrisis GTC sean frecuentes a pesar del tratamiento inicialantiepilptico.

Considere ciruga para epilepsia en ese momento. Maximice el cumplimiento del paciente de tomar los

medicamentos antiepilpticos.

Use el menor numero de FAEs que sea necesario para

controlar las crisis Aada FAEs con el objetivo de sustituir el medicamento

actual en el momento oportuno ( Pero no a cuesta delempeoramiento del control de las crisis epilpticas).

Eduque a los pacientes y a las familiasC-Slide 106

C d i E il i

Indice


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Conducir y Epilepsia

Regulaciones varan de estado enestado sobre:

Requerimientos de reportes

Periodo libre de crisis requerido

Modificadores favorables / no favorables

Cuestiones de seguros

Asuntos relacionados al empleoFuente: www.efa.org

C-Slide 107

Primeros AuxiliosC l i T i Cl i

Indice


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Convulsin Tnico Clnica

s Despus que termine la crisis, voltee a lapersona de lado, con la cara hacia el suelopara mantener las vias respiratoriasdespejadas y proteger de peligros cercanos

Traslado al hospital se requiere por: Crisis mltiples o estatus epilepticus

Persona esta embarazada, lesionada, o esdiabtica

Crisis por primera vezNO PONGA NINGUN OBJETO EN LA

BOCA O ALGUNA ATADURA

C-Slide 108

Embarazo y Epilepsia:M lf i C i M FAE

Indice


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Malformacin Congenita Mayor y FAEs

s La mayora de la informacin disponible sobre el riesgo de los FAEsproviene de registros de embarazo.

s La variable principal de resultado en la mayora de los registros son lasmalfomaciones congenitas mayores (MCM)

s MCM = malformacin que afecta la funcion fisiolgica o que requiereciruga

s Defectos del tubo neurals Defectos cardiacos

s Defectos genitourinarios

s Fisuras orales

s MCMs son mas comunes con exposicin a FAEs

s Riesgo de MCM en la poblacin general 1.6-2.1%s Riesgo de MCM con monoterapia de FAEs 4.5% (OR 2.6)

s Riego de MCM con politerapia 8.6% (OR 5.1)

C-Slide 109Holmes et al. N Engl J Med . 2001;344:11321138. [PubMed]

E b E il i

Indice


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Embarazo y Epilepsias 96% de los embarazos en madres con

epilepsia produce nios normaless Abortos espontneos y partos prematuros son

ms comunes en mujeres con epilepsias Existe una tasa incrementada de

malformaciones fetales asociadas a la

exposicin a FAEss Las crisis durante el embarazo pueden ser

nocivass Las crisis tnicoclnicas estn asociadas con

hemorragia intracraneal, bradicardia fetal y bajo IQ ennios

s Estatus es asociado con el incremento de mortalidadmaterna y fetal en algunos estudios

s Informacin insuficiente en crisis no-convulsivas

C-Slide 110Harden CL et al. Neur olo gy. 2009 Ju l 14;73(2):133-41. [PubMed]

Embarazo y Epilepsia:lf

Indice


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Malformacin Congnita Mayor y FAEs

Valproato consistentemente asociado con peoresresultados

s La tasa de MCM con monoterapia de valproato6.2-13.2% entre 5 registros

s La mayora de los estudios muestran unaumento dosis-dependiente en el riesgo condosis> 1000mg/da

s Regmenes de politerapia que incluyen valproatotambin muestran un incremento substancial en elriesgo de MCM

s Valproato esta asociado con niveles bajos de IQ

en nios expuestos.Fenobarbital probablemente tambin posee un riesgo alto

de MCM comparado con otros regimenes demonoterapia.

C-Slide 111Meador KJ, Pennell PB , Harden CL, Gordon JC, Tom son T, Kaplan PW, Holm es GL, French JA, Hauser WA , Wells PG, Cramer JA., HOPE Work Group.

Pregnancy regist r ies in epi lepsy: A consensus statement on health outcomes. Neurology. 2008;71:11091117. [PubMed]

Embarazo y Epilepsia:lf i C i A

Indice
http://www.epilepsyfoundation.org/living/wellness/transportation/drivinglaws.cfmhttp://www.epilepsyfoundation.org/living/wellness/transportation/drivinglaws.cfm


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Malformacin Congnita Mayor y FAEs

Tasa de MCM similar entre otros medicamentosantiepilpticos estudiados en monoterapia, pero los datos no sonsuficientes para mostrar diferencias significativas entre ellos

s Levetiracetam

s Los primeros datos son prometedores (0% en monoterapia, 2.7% enpoliterapia)

s Carbamazepina (2.2-3.9%)s Informacin substancial disponible, relativamente buen historial

s Lamotrigina (1.4-4.4%)

s Incremento de riesgo (5.4%) con dosis > 400/da

s Gabapentina (0-3.2%)

s Topiramato (0-4.8%)

s Fenitona (3.2-6.7%)s Zonisamida, Pregabalina

s Informacin de monoterapia limitada

C-Slide 112

Meador KJ, Pennell PB, Harden CL, Gordon JC, Toms on T, Kaplan PW, Holmes GL, French JA, Hauser WA, Wells PG, Cramer JA., HOPE Work Group.

Pregnancy regist r ies in epi lepsy: A consensus statement on health outcomes. Neurology. 2008;71:11091117. [PubMed]

Embarazo y Epilepsia: Pautas deManejo

Indice


114/149


Manejo

Toda mujer en edad frtil debe recibir

educacin y cuidadosamente considerar

tratamiento antes y durante el embarazo para

optimizar la posibilidad de un buen resultadopara tanto la madre como el nio.

C-Slide 113

Reference: Liporace J, DAbreu. Epilepsy and Womens Health: Family Planning, Bone Health,

Menopause, and Menstrual Related Seizures. Mayo Clinic Proceedings 2003; 78: 497-506.

Embarazo y Epilepsia: Tasas de MalformacinC i M i

Indice


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Congnita mayor en Monoterapia

C-Slide 114

0%

5%

10%

15%

20%

LEV GBN CBZ LTG TPM FT FB VPA

Registro de Embarazos de UK Registro de Embarazos de DAE de norte America

Registro de Embarazos Australiano Registro Nacional de Nacimientos de Finlandia

Registro Medico de Nacimientos Sueco Registro Internacional de Embarazos conLamotrigina GSK

Gerard E. and Pack AM Curr Neurol Neuros ci Rep. 2008 Jul ;8(4):325-32.[PubMed]

Embarazo y Epilepsia: Pautas para elManejo

Indice
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398681?dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398681?dopt=Abstract


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Manejo

Educacin La mayora de mujeres con epilepsia tienen nios

normales

El riesgo de malformaciones fetales es incrementado conla exposicin a FAEs

La teratogenicidad de los FAEs se relaciona con laexposicin a stos en el primer trimestre de embarazo

La planificacin debe empezar mucho antes de quedarembarazada

Las crisis pueden ser perjudiciales para el feto

El cumplimiento con el tratamiento antiepilptico esimportante

El diagnstico prenatal de la malformacin fetal es posible

C-Slide 115

Embarazo y EpilepsiaDirectrices para el Manejo

Indice


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Directrices para el Manejo

Antes del embarazo Tratar monoterapia de anticonvulsantes

con la dosis efectiva ms baja Considere cambiar el anticonvulsante

antes del embarazo, sobre todo si esvalproato Establecer los niveles teraputicos de

referencia Suplementos de cido flico

0.4 a 5 mg / da

C-Slide 116

Embarazo y EpilepsiaDirectrices para el Manejo

Indice


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Directrices para el Manejo

Durante el embarazo Monitoree la dosis de anticonvulsante requerida para

optimizar el control de las crisis epilpticas

Particularmente con lamotrigina (niveles disminuyen> 50% y el aumento en la frecuencia de las crisisepilpticas)

Tambin el aumento en metabolismo delevetiracetam, oxcarbazepina, fenobarbital yfenitona

Continuar la suplementacin de folato

Cuidado de OB de alto riesgo, considere el diagnsticoprenatal de malformaciones, nivel II de ultrasonido

Considere comenzar vitamina K (10 mg / da por va oral),comenzando a las 36 semanas

C-Slide 117

La Lactancia y la Epilepsia

Indice


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La Lactancia y la Epilepsia

Debe fomentar la lactancia a menos que haya unriesgo establecido de antemano

Probablemente seguro: Carbamazepina Fenitona Valproato Lamotrigina

"Usar con precaucin" en las mujereslactantando: Primidona

Fenobarbital Etosuximida

C-Slide 118

Pennell et al. Epilepsy and Behavior. 2007. 11: 263-9 [crossref]

Crisis Epilpticas Neonatales

Indice


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Crisis Epilpticas Neonatales

Incidencia: 1,6 a 3,5 por 1000 nacidos vivos Principales factores de riesgo son la prematuridad,

bajo peso al nacer, encefalopata hipxico-isqumica

Asociadas con una mayor morbilidad y mortalidad Puede ser un sntoma de enfermedad tratable grave

(hipoglucemia, meningitis)

Diagnstico: observacin con vs sin EEG

C-Slide 119

Lans ka MJ et al. Neurolog y. 1995 Apr;45(4):724732. [PubMed]

Saliba RM et al. Am J Ep idem iol. 1999;150:763769. [PubMed]

El Reconocimiento de las CrisisEpilpticas Neonatalas

Indice


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Epilpticas Neonatalas

La observacin de las crisis epilpticas repetitivasde movimientos, posturas o conductas anormales

Clasificacin Sutil Tnico Clnicas Mioclnicas Autonmica

Evaluacin para causa(s) de las crisis epilpticas Confirmacin / apoyo de EEG

C-Slide 120

Ejemplos de Condiciones Adquiridas quePueden Provocar Crisis Epilpticas Neonatales

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Pueden Provocar Crisis Epilpticas Neonatales

Hipoxia-isquemia

Trauma fsico

Txico-metablico Errores hereditarios del metabolismo

Infecciones del SNC o sistmicas

Hemorragia intracraneal

C-Slide 121

Tratamiento Agudo de las crisisepilpticas Neonatales

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epilpticas Neonatales

Fenobarbitaldosis inicial: 20 mg/kg

Fosfenitona dosis inicial: 20 mg/kg

Diazepam

inicial de 0.25 mg/kg,

sostn 0.05 to 0.1 mg/kgC-Slide 122

Sndromes Peditricos Relacionadoscon Epilepsia

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Encefalopatas epilpticas

Sndrome West comienza en la infancia, EEGdemuestra hipsarrtmia; espasmos infantiles;

criptognico vs sintomtico Lennox-Gastaut - comienza en la infancia, EEG

lento punta-onda, tnico, de ausencia atpica,atnicas y otros tipos de crisis epilpticas, y el

retraso mental Epilepsias mioclnicas de la infancia y niez

temprana- heterogneos

con Epilepsia

C-Slide 123



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con Epilepsia

Las crisis epilpticas febriles Ocurren entre 6 meses y 5 aos de edad Simple: Duracin menos de 15 minutos, generalizada, y no

recurre en 24 horas Complejo: Duracin de ms de 15 minutos, focal o se

recurre en las prximas 24 horas

Factores de riesgo para el desarrollo de la epilepsia: Crisis epilpticas febriles complejas Anormalidades del desarrollo neurolgico crisis epilpticas no febriles en familiares de primera lnea Crisis epilpticas febriles recurrentes Las crisis epilpticas febriles despus de una fiebre breve y

baja Inicio de las crisis epilpticas febriles en el primer ao de

edad




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con Epilepsia

Epilepsia benigna con puntascentrotemporales

Crisis epilpticas nocturnas parciales simples

Con o sin generalizacin secundaria

Epilepsia infantil con paroxismosoccipitales

Visuales o con fenmenos autonmicos, con

vmito ictal y movimientos oculares Con o sin generalizacin secundaria




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con Epilepsia

Epilepsias generalizadas idiopticas

Epilepsia de la niez de ausencia

crisis epilpticas de ausencia

Con o sin crisis epilpticas tnico-clnicas

Epilepsia mioclnica juvenil

Sacudidas mioclnicas

Raras crisis tnico-clnicas Con o sin crisis epilpticas de ausencia


Anticonvulsantes en la Pediatra

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Anticonvulsantes en la Pediatra

La extrapolacin de datos de eficacia proviene de losestudios en adultos

Importancia de los efectos adversos en relacin a laeficacia

La susceptibilidad a efectos adversos especficos(hepatotoxicidad: valproato, lamotrigina: erupcin)

Factores farmacocinticos relacionados con la edad

Neonato: menor enlace con las protenas,metabolismo ms lento, posible disminucin en la

absorcin si se administra con leche o frmula Nios: el metabolismo es ms rpido

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Manejo de la Epilepsia Peditrica

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Manejo de la Epilepsia Peditrica

Considere la posibilidad de formulacionesmasticables / lquido

Dosificacin en funcin del peso con frecuentesajustes tomando en cuenta el crecimiento

Minimizar ausencias a la escuela Desarrollar un plan de seguridad con la familia

Para la epilepsia intratable en cuenta Dieta cetognica

Ciruga

La estimulacin del nervio vago

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Apndice: Referencias

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Revistas

Clinical Nursing Practice in Epilepsy/ Prctica de Enfermera Clnicaen Epilepsia

Epilepsia (la revista de la Liga Internacional en Contra de la

Epilepsia) Epilepsy Currents/ Corrientes de Epilepsia (Revista bimensual de la

Asociacin Americana de la Epilepsia. Tambin disponible enwww.aesnet.org)

Epilepsy USA Magazine/ Revista de Epilepsia USA, publicada por laFundacin de Epilepsia Tambin disponible enwww.epilepsyfoundation.org.

The Journal of Neuroscience Nursing/Revista de Enfermera enNeurociencias (La revista de la Asociacin Americana de Enfermerasen Neurociencia). Disponible ndice anual en la edicin de Diciembrepor autor y tema (epilepsia) para referencia.

C-Slide 129
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18590617http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18590617http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WDT-4R4DM32-2&_user=1458830&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000052790&_version=1&_urlVersion=0&_userid=1458830&md5=0a5d3a2bf941d53c698797078d7f640bhttp://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WDT-4R4DM32-2&_user=1458830&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000052790&_version=1&_urlVersion=0&_userid=1458830&md5=0a5d3a2bf941d53c698797078d7f640bhttp://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WDT-4R4DM32-2&_user=1458830&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000052790&_version=1&_urlVersion=0&_userid=1458830&md5=0a5d3a2bf941d53c698797078d7f640bhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18590617


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Libros, Cont. Seizures and Epilepsy in Childhood A guide for parents/Convulsiones y Epilepsia en la

Niez,: Gua para Padres third edition, Freeman JM, Vining EPG, Pillas DJ, JohnsHopkins Press, 2002.

The Ketogenic Diet: A Treatment for Children and Others with Epilepsy/ La DietaQuetognica: Tratamiento para Nios y Otros con Epilepsia, Freeman JM, Kossoff EH,Kelly MT, Freeman JB. Demos, 2006.

Childhood Seizures/Convulsiones en la niez, Shinnar, S., Amir N, Branski D, Karger,

1995. Students with Seizures A manual for school nurses/Estudiantes con COnvulsiones:

Manual para enfermeras, Santilli N, Dodson WE, Walton AV. Health Scan Publications,1991. (*disponible lista de referencia para grupos especficos en este libro)

Treatment of Epilepsy: Principles and Practice/Tratamiento de la Epilepsia: Principios yPrctica, Wyllie E, Gupta A, Lachhwani DK. 2005

VideosEl Catlogo de Fundacin para la Epilepsia contiene muchos videos que se puedenutilizar para la educacin de enfermeras, familiares y las escuelas. ElvideoFirstAid esmuy bueno. Llame a (800) EFA-1000 owww.epilepsyfoundation.org. (Videos en espaoldisponibles)

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7723962http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7723962http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7723962


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Creando contactoss American Association of Neuroscience Nurses (AANN), 4700 W. Lake Avenue, Glenview,

IL 60025-1485, (847) 375-4733,www.aann.org. La organizacin profesional de enfermerasespecializadas en neurociencias.

s American Epilepsy Society, 342 North Main Street, West Hartford, CT 06117-2507, (860)586-7505, www.aesnet.org. Una sociedad de profesionales interesados en la epilepsia.Dentro de la sociedad hay grupos de intereses especiales incluyendo un grupo de

enfermeras. Pngase en contacto con la Sociedad para obtener ms informacin.

s Association of Child Neurology Nurses (ACNN), 1000 West County Road East, Suite 290,St. Paul, MN, 55126, (651) 486-9447. Una organizacin de enfermeras interesadas enneurologa peditrica.

s Epilepsy Foundation, eCommunities. Salas de chat para cuatro grupos diferentes:

Mujeres y la Epilepsia; Padres Ayudando a Padres; Sala de Chat para Adolescentes; yViviendo bien con Convulsiones. Localizado enwww.epilepsyfoundation.org

C-Slide 132


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http://www.aesnet.org/http://www.aesnet.org/http://www.epilepsyfoundation.org/http://www.epilepsyfoundation.org/http://www.epilepsyfoundation.org/http://www.aesnet.org/


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Direcciones en la red de Internet American Association of Neuroscience Nurses/Asociacin Americana de

Enfermeras en Neurociencia http://www.aann.org

American Child Neurology Nurses/Enfermeras Americanas de la NeurologaPeditrica

http://www.acnn.org

American Epilepsy Society/ Sociedad Americana de la Epilepsia http://www.aesnet.org

Epilepsy Foundation (National Office)/ Fundacin de la Epilepsia (OficinaNacional) http://www.epilepsyfoundation.org

Epilepsy Therapy Development Project/Epilepsy.com/ Proyecto del Desarrollode la Terapia de Epilepsia http://www.epilepsy.com

Nursing Care Implications/ Implicaciones de Cuidado de Enfermera http://www.nurseweek.com/ce/191-sb1.html

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http://www.epilepsyfoundation.org/http://www.aann.org/http://www.epilepsyfoundation.org/http://www.aann.org/http://www.acnn.org/http://www.aesnet.org/http://www.aesnet.org/http://www.aesnet.org/http://www.aesnet.org/http://www.aesnet.org/http://www.aesnet.org/http://www.acnn.org/http://www.aann.org/http://www.epilepsyfoundation.org/http://www.aann.org/http://www.epilepsyfoundation.org/


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American Epil1psy Society 2010


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Impreso con la autorizacin de la Asociacin Americana de Enfermeras en Neurociencia


Indice


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Epidemiologa y clasificacin

Herman ST. Classification of Epileptic Seizures/Clasificacin de ConvulsionesEpilpticas. Continuum Neurol. 2007; 13(4): 13-47.

Engel J et al. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and withEpilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology/Propuesta de

Esquema Diagnstico para Personas con COnvulsiones Epilpticas y con Epilepsia:Reporte de ILAE en Clasificacin y Terminologa. Epilepsia 2001; 42(6): 796-803.[PubMed]

Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures inRochester, Minnesota/ Incidencia de Epilepsia y convulsiones noprovocadas enRochester, Minnesota: 19351984. Epilepsia. 1993;34(3):453468. [PubMed]

French, JA and Pedley, TA. Management of Epilepsy/Manejo de la Epilepsia. N Engl JMed 2008 359: 166-176 [PubMed]

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Apndice:Referencia para Neurlogos

Indice
http://www.epilepsy.com/http://www.epilepsy.com/http://www.nurseweek.com/ce/191-sb1.htmlhttp://www.nurseweek.com/ce/191-sb1.htmlhttp://www.efa.org/http://www.efa.org/http://www.efa.org/http://www.efa.org/http://www.efa.org/http://www.nurseweek.com/ce/191-sb1.htmlhttp://www.epilepsy.com/


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Referencia para Neurlogos

Evaluacin de la primera crisis

First Seizure Trial Group. Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugsin reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure/ Estudioclnico al azar de la eficacia de anticonvulsantes y la reduccin del riesgo de recurrenciadespus de la primera convulsin tnica-clnica. Neurology. 1993;43:478483. [PubMed]

Camfield P, Camfield C, Smith S, Dooley J, Smith E. Long-term outcome is unchanged byantiepileptic drug treatment after a first seizure: a 15-year follow-up from a randomizedtrial in childhood/El resultado a largo plazo no se modifica por el tratamiento conanticonvulsantes despus de una primera convulsin:15 aos de seguimiento de unensayo aleatorio en la niez. Epilepsia. 2002;43:662663. [PubMed]

Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Quality Standards Subcommittee of the

American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter:evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-basedreview)/Evaluando la primera convulsin no provocada en adultos. Neurology.2007;69(21):19962007. [PubMed]

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Indice
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Anticonvulsantes

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Glauser T, Ben-Menachem, Bourgeois B et al. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy forepileptic seizures and syndromes/ Guas de tratamiento de la ILAE: Anlisis basado enevidencia de la eficacia y efectividad de los anticonvulsantes como monoterapia paraconvulsiones epilpticas y sndromes. Epilepsia 2006; 47(7): 1094-1120.[PubMed]

Patsalos PN, Berry DJ, Bourgeois BF, Cloyd JC, Glauser TA, Johannessen SI, Leppik IE,Tomson T, Perucca E. Antiepileptic drugsbest practice guidelines for therapeutic drugmonitoring: A position paper by the Subcommission on therapeutic drug monitoring,

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Anticonvulsantes en poblaciones especiales

Harden CL et al. Practice parameter update: management issues for womenwith epilepsy/Cuestiones de manejo de las mujeres con epilepsia. Neurology.2009 Jul 14;73(2):133-41.[PubMed]

Rowan AJ et al. New onset geriatric epilepsy: a randomized study ofgabapentin, lamotrigine, and carbamazepine/Inicio de epilepsia en poblacingeritrica: Estudio aleatorio de gabapentin, lamotrigina y carbamazepina.Neurology. 2005 Jun 14;64(11):1868-73.[PubMed]

Azar NJ and BW Abou-Khalil. Considerations in the Choice of anAntiepileptic Drug in the Treatment of Epilepsy/Consideraciones a la hora de

escoger un anticonvulsante en el Tratamiento de la Epilepsia. Seminars inNeurology. 2008; 28(3): 305-316. [PubMed]

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Descontinuando los anticonvulsantes

Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs: ameta-analysis/Recurrencia luego de descontinuar losanticonvulsantes: unmeta-anlisis. Neurology 1994;44:601-608. [PubMed]

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Indice
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16886973?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=3http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

spanish translation clinical section july 20112

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