1

PORTAL HPERTANSYON Yrd.Do.Dr.Murat KAPAN

Dicle niversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal ki kapiller a arasnda kalan dolam blmne PORTAL SSTEM denilmektedir.

Karacier portal sistemi sindirim sistemi ve dalan venz kapiller a ile balar,

splenik ve mezenterik venlerin birleerek oluturduu Vena Porta ile devam eder, sinzoid ad verilen karacier ii kapiller sistemde sonlanr.

Normal koullarda, sinzoidlerin tm ak deildir. Sinzoidlere gelen kan miktar oran ile, alan sinzoid says artar.

Portal kan sinzoidlerden sonra santral venlere, oradan ise V. Hepatikalar yolu ile V.

Cava nferiora gider.

Fizyopatoloji Portal hipertansiyon ; portal venz sistemin tmnde ya da belirli bir kesiminde

basncn srekli olarak normal deerlerin zerinde olmasdr. Portal venz sistemin iindeki basn, portal kan akm ve bu akma kar diren

tarafndan belirlenir. P=V (volm) x R (diren)

2

Akm ve diren deikendir. Portal kan akm istirahatte 800 ml/dk iken sindirim esnasnda ise 1600 ml/dkya kar. Kollabe olan sinzoidler alarak portal kan akm nndeki diren azaltlarak basncn artmas engellenir.

Snr deer 14 cm/H20 Portal Hipertansiyon Nedenleri: Diren artmna bal nedenler Presinzoidal ekstra-hepatik obstrksiyon V.Porta trombozu Doumsal V.porta atrezisi Neonatal omfalit Pileflebit Travma, hematom Splenik ven trombozu Tmr baslar

Portal Hipertansiyon Nedenleri: Diren artmna bal nedenler Presinzoidal intra-hepatik obstrksiyon Konjenital hepatik fibrozis Hepatoportal skleroz Sarkoidoz Arsenik zehirlenmesi Primer bilier siroz Schistosomiasis

Portal Hipertansiyon Nedenleri: Diren artmna bal nedenler Sinzoidal obstrksiyon Siroz Toksik hepatit Karacier yalanmas Wilson hastal

Portal Hipertansiyon Nedenleri: Diren artmna bal nedenler Postsinzoidal intra-ekstra hepatik obstrksiyon Budd Chiari sendromu Konstrktif perikardit Kronik konjestif kalp yetmezlii Pulmoner kapak hastal

Portal Hipertansiyon Nedenleri: Akm Artm (Volum art) Arterio-venz fistller Banti sendromu ???? Masif splenomegali

3

Porto-kaval anastomozlar (Hepatofugal Akm) Portal sistem iinde basn arttnda belirginleirler ve portal kan kaval sisteme

tamaya alrlar. Normal artlar altnda aktif olarak almayan bu antlarn almas ve kanla dolmas

klinik bulgularn ve komplikasyonlarn ortaya kmasna neden olur. Drt anastomoz blgesi nem tar zofagus evresindeki anastomozlar:

Mide fundusundan ve V. gastrika sinistradan gelen portal kan bu anastomozlar yolu ile V. Azigos, V. Hemiazigos ve V. Cava Superiora tanr. Dalak evresi anastomozlar:

Dalan venz kann; ksa gastrik venler, mide fundus venleri, zofagus evresi venleri ve diyafragmatik venler yolu ile VCSa tar. Buna ek olarak, spleno-renal anastomozlar yolu ile VCa kan tanr. Hemoroidal anastomozlar:

V.Mezenterika inferior ile V.iliaca interna arasndaki balanty salarlar. Karn duvar anastomozlar

Umblikal ve periumblikal venler aracl ile portal kan, superior ve inferior vena cava sistemine akar. Periumblikal venlerin genilemesi, karnda meduza ba (Caput Medusa) grmne yol aar. Umblikal venin aklna bal olarak kollateraller zerinde frm duyulabilir buna Cruveilhier Baumgarten sendromu denir.

4

Porto-Portal anastomozlar (Hepatopedal Akm) V.Portann dallarndaki ya da kkndeki bir yerel tkanklk bu anastomozlar ile alarak, karacier ynndeki kan akm korunmaya allr. Porto-Portal anastomozlar Dalak veninin arka gastrik ve sol gastrik ven yolu ile V. Porta balants Gastroepiploik ven yolu ile superior mezenterik anastomoz (Barkow ark) Pankreas venleri yolu ile inferior mezenterik anastomozlar

Porto-Portal anastomozlar Dalak veninin arka gastrik ve sol gastrik ven yolu ile V. Porta balants Gastroepiploik ven yolu ile superior mezenterik anastomoz (Barkow ark) Pankreas venleri yolu ile inferior mezenterik anastomozlar

Portal hipertansiyonda tan Klinik bulgu ve belirtiler Endoskopi Ultrasonografi

Sensitivite; %90 Spesitivite; %93 Koroner ven : 6mm, Hepatik venlerde akm ters, yava veya yok

Arterio-portografi Direkt portal ven basnc lm Dalak pulpas (Splenoportografi) Umblikal ven Endoskopik Perktan transhepatik

5

Portal HTnin varl ve snflandrlmas iin basn lmleri yararldr. Portal basn fark, portal ven ve VC arasndaki basn farkdr. Portal basn; 7-10 mmHg Portal basn fark 5 mmHg Patolojik portal basn fark >6 mmHg Portal hipertansiyonun en sk nedeni SROZ lkemizde Posthepatik Siroz USA Alkolik Siroz Dnya Schistosomiasis??? Prognoz Sirozlu hastalarn prognozu farkldr. Presnizoidal ekstrahepatik

Prognoz VKya baldr. Her kanama %5-10 mortalite riskini artrr Postsunizoidal

Ar KC konjesyonu Hepatoseller yetmezlik Asid Ex

6

Siroza bal PHT -KC hastalk dzeyine bal -VK + Siroz 2/3 enfeksiyon, hepatoma ve dier nedenlere bal ex -Sirozlu hastalarn %50sinde varis %23 kanama Portal HT Cerrahi Tedavi Porto-kaval antlar

- Selektif - Nonselektif Transeksiyon veya Devasklarizasyon Karacier transplantasyonu

deal ant VKy durdurmal, Rekrren kanamay engellemeli, Ensefalopati riski az olmal, Mortalitesi dk olmal

Selektif antlar Koronaro-kaval ant (nokuchi ant):

Koroner ven ile VC arasnda ounlukla greft kullanlarak anastomozudur Distal Spleno-renal (Warren) ant Rekrren kanama % 10 Ensefalopati oran dk yllk sakalm % 75

Selektif antlar Avantajlar Portal basnc etkili Hepatik kan akm bozulmaz Transplantasyona engel deildir Ensefalopati riski az

Dezavantajlar leri derecede asitte uygulanamamas Damarsal anatominin uygun olmamas

Nonselektif antlar U yana portokaval ant

7

Yan yana antlar Portokaval Mezokaval nterpozisyon Portokaval (H ant, Sarfeh ant) Proximal Splenorenal

Uyan porto-kaval ant Portal kann tamamn karacierden alar. Bu nedenle acil antlarda en etkili olandr. Portal venin KC taraf kapatlm olduundan sinzoidal basn dmez, asitli hastalarda tercih edilmez. Ensefalopati riski yksektir.

Yan-yana porto-kaval ant Tekrar kanama riski yksektir. KC sinzoidlerindeki basnc drdklerinden asitli hastalarda kullanlabilirler.

8

Non selektif antlarda, hiler disseksiyon uygulandndan sonrasnda KC transplantasyonu uygulanmas teknik olarak zorlar. ant d giriimler Transzofageal varis balanmas (Crile yntemi) zofagusu uzun ekseni boyunca aarak, varisleri tmyle dikme yntemidir. Kanamann rekrrensi %28-83 Mortalite %15-86 En nemli komplikasyonu zofageal fistldr.

Gnmzde poplaritesini kaybetmitir. Transseksiyon Sol gastrik ven yoluyla gelen kan akmn kesmek temel amatr. Distal zofagusun 5-6 cmlik segmentindeki damarlar balanr. Stapler ile zofagus anastomozu yaplr. Acil kanamal hastalarda etkili bir kontrol salamasna ramen tekrar kanama oran olduka yksektir.

Devasklarizasyon Sugiura ameliyat: Proksimal mide ve zofagusun devasklarizasyonu, zofagus transseksiyonu ve reanastomozu, splenektomi, vagotomive piloroplasti yaplr. Modifiye Sugiura ameliyatnda ise torakotomi uygulanmaz. Sugiura ameliyatndan sonra tekrar kanama oran %5-50 ve operatif mortalite %10-30 arasnda deiir.

9

Portal HTun sebeplerinden biri olan splenik ven trombozunda tedavi yanlzca splenektomidir. Transjuguler intrahepatik portosistemik ant (TPS) Portal venz sistemi dekomprese etmek iin perktan olarak uygulanan bir yntemdir. Juguler venden girilerek hepatik ven ile karacier portal ven arasnda gerekletirilir. Cerrahi olarak oluturulan antlardan daha az mortalite ve morbiditesi vardr.

Stent (Metal, PTFE) ap 8-12 mm Baar oran % 93-100 Portal basnc %50 orannda drr.

TPS Endikasyonlar Medikal tedaviyle kontrol altna alnamayan akut varis kanamalar, Tedavi protokollerine direnli ve tolere edemeyen hastalarda rekrren kanamalar, Transplantasyon aday hastalardaki

kanamalarda kullanlr. TPS Kontrendikasyonlar Santral venz basncn belirgin olarak ykseldii sa kalp yetmezlii Polikistik karacier hastal iddetli Karacier yetmezlii

Rlatif kontrendikasyonlar: - ntrahepatik veya sistemik infeksiyon - iddetli hepatik ensefalopati - Karacier tmrlerinin varl - Portal ven trombozu

10

TPS Komplikasyonlar Karacier rptr Extrahepatik portal ven yaralanmas Safra kanallar rptr Hepatik arter yaralanmas Stentin yer deitirmesi nfeksiyon

anta ait komplikasyolar: Ensefalopati (%20-40) Karacier atrofisi Pulmoner hipertansiyon

zofagus Varis Kanamas Portal HTun en ciddi komplikasyonudur (mortalite %30-40). Karacier hastal ile kanama arasnda paralellik vardr. Child Cye doru ilerlendike kanama oran %20den %60lara kadar ykselir. zofagus Varis Kanamas 1. Teori: Erozyon Mide asit svsnn irritasyonu (geerli deil) 2. Teori: Patlama Varis iindeki artm basn Laplace kural T=TP x r / w T: varis duvarndaki basn TP: basn fark R: yar ap W: duvar kalnl zofagus Varisi Portal HTda, ozefagusun submukozal pleksusundaki damarlar geniler. Submukoza kaybolur. Fundus ve fundus altndaki submukozal venler varikz bir hal alr. Kollateral 10-12 mmHg Rptr 12 mmHg Her varisli hastada kanama olmas beklenmez.

Varis kanamasna etkili faktrler Kollaterallerin anatomik zellii, varislerin bykl Portal basn ve varis ii basncn ykseklii Varis duvar gerilimi Varis yzeyinin zellikleri Karacier hastalnn arl

11

Klinik Belirgin varisleri olan sirozlu hastalarn %30unda kanama olur. Varis tans ile kanama arasnda 1-87 hafta geer. Genellikle kanama ilk iki yl iinde g