hipertansiyon tedavisi: bugün neredeyiz?
TRANSCRIPT
Hipertansiyon Tedavisi:Hipertansiyon Tedavisi:Bugün Neredeyiz?
Dr. Yunus ErdemHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Ünitesi
Hipertansiyon
•Sıklık•Yolaçtığı sorunlar•Nedenler•Kan basıncı hedefleri•Tedavi
Dünyada Mortalite
Erkek Erkek
Kadın Kadın
Lancet 2010; 375: 1704–20
ErkekKadın
Dünyada Mortalite
45q15 / 1000
Lancet 2010; 375: 1704–20
Yıl
45q15:
15 yaşını geçen insanın 60 yaşına ulaşmadan ölme olasılığı
Amerika’da Kardiyovasküler Hastalıklar
Đnsidans oranı
Olay sayısı / 100.000 hasta yılı
N Engl J Med 2010; 362;23
Olay sayısı / 100.000 hasta yılı
Amerika’da Kardiyovasküler Hastalıklarİlaç Kullanımı
N Engl J Med 2010; 362;23
Kategori Sistolik Diyastolik
Kan Basıncı (mmHg)
Optimal < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Yüksek-normal- 130-139 85-89
Hipertansiyon
Evre 1 140-159 90-99 Evre 1 140-159 90-99
Evre 2 160-179 100-109
Evre 3 >180 >110 Đzole sistolik <90
≥140
Değişik Ölçümlerde HipertansiyonTanımı Đçin Kan Basıncı Eşik Değerleri
Sistolik kan basıncı (mm Hg)
Diastolik kan basıncı (mm Hg)(mm Hg) basıncı (mm Hg)
Ofiste ya da klinikte 140 90
24 saatlik 125 – 130 80
Gündüz 130 – 135 85
Gece 120 70Gece 120 70
Evde 130 – 135 85
Hipertansiyon
•Risk
Risk oranı
n: 316 675ortalama izlem 21 yıl
Hipertansiyon ve böbrek yetmezliği riski
Risk oranı
Arch Intern Med. 2005;165:923-928
10689774
37969083
21 1582
•Sol ventrikül hipertrofisi
•EKG/Ekokardiografi
•Karotid duvar kalınlaşması/ plak
Subklinik Organ Hasarı
•Karotid duvar kalınlaşması/ plak
•Karotid femoral nabız hızında düşme
•Bilek/brakial KB indeksi azalma
•Serum kreatinininde hafif yükselme
•E 1,3-1,5 mg/dl K 1,2-1,4mg/dl
•Tahmini GFH/ Kreat Kl < 60 m/dk
•Mikroalbüminüri
•30-300mg/dl,
•Alb/kreat E >22 mg/gr, K> 33mg/gr
Subklinik Organ Hasarı
ProteinürieGFR (MDRD)EKG
Kardiyak ve vasküler
ultrason
•Tanı
•Tedavi süreci
J Hypertens 2009, 27:2121–2158
Kardiyovasküler RiskAlbüminüri ve GFR
Lancet 2010; 375: 2073–81
Kronik böbrek yetmezliği gelişimi Kardiyovasküler sağkalım
Primer Hipertansiyonda Mikroalbüminüri
The MAGIC Study
MikroalbuminüriYıllar
Clin J Am Soc Nephrol, 2010. doi: 10.2215/CJN.07271009
MikroalbuminüriYıllar
n: 917Izlem: 11,8 yıl
The MAGIC Study
Primer Hipertansiyonda Mikroalbüminüri
Clin J Am Soc Nephrol, 2010. doi: 10.2215/CJN.07271009
n: 917Izlem: 11,8 yıl
Metabolik Sendrom ve Hipertansiyon
Olay sıklığı (100/ hasta yılı)
Am J Hypertens 2007; 20:1291–1296
Metabolik sendrom komponent sayısı
Bir Đki Üç Dört Beş
Hipertansiyon
•Tedavi hedefi
Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ?
< 130 / 80 mmHg
ACCORDKan Basıncı Hedefi
Antihipertansif
sayısı
Yıllar
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286
Hasta sayısı
ACCORDKan Basıncı Hedefi - Sonuçlar
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286
Kontrol <130/80 mm HgStandart 140/90 mm Hg
Kronik Böbrek Yetmezliğinde Kan Basıncı Hedefi
Sistolik kan basıncı
Ortalama fark 2.7 (−0.2 to 5.5) −11.6 (−14.1 to −9.0) −14.0 (−16.9 to −11.0) −7.8 (−11.1 to −4.5) 0.2 (−3.5 to 4.0) −1.5 (−6.4 to 3.4)
Diastolik kan basıncı
N Engl J Med 2010;363:918-29Yıllar
proteinüri > 300 mg
Kronik Böbrek Yetmezliğinde Kan Basıncı Hedefi
Ölüm, SDBY ve kreatinin iki katına çıkması
p = 0.01
Toplam insidans
proteinüri > 300 mg
proteinüri < 300 mg
p = 0.16
N Engl J Med 2010;363:918-29.
Yıllar
Kronik Böbrek Yetmezliğinde Kan Basıncı Hedefi
Proteinüriye göre mortalite
Mortalite %
N Engl J Med 2010;363:918-29.
130 mmHg 130 mmHg
ONTARGET : KB Sonuçları
126 mmHg126 mmHg
J Hypertension 2009
Tedavinin Başlanması
Yüksek normalMedikal tedavi ?
Diabetikler (?)Diabetikler (?)
DM + (Organ hasarı) +
Yaşlılar (-)
Kardiyovasküler hastalık (?)
Evre 1Yaşam tarzı değişikliklerini bekle
Medikal tedavi
J Hypertens 2009, 27:2121–2158
Medikal tedavi
Tedavinin Başlanması
Evre 1Hedef organ hasarı
DiabetDiabet
Yaşam tarzı değişiklikleri
Medikal tedavi
J Hypertens 2009, 27:2121–2158
Yaşlılarda Đlaç Tedavisi Ne Zaman Başlanmalı?
SKB mmHg
KB Değişimi
KV Kazanım (+)
Yaşlılarda Đlaç Tedavisi Hedef ?
KV Kazanım (+)
KV Kazanım (-)
KV Kazanım (±)
EW SHEP MRCE S.Eur HYVETCV STOP S.Ch SCOPE JATOS
Hemodiyalizde HipertansiyonKan Basıncı Hedefi
K/DOQI Workgroup
K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis
patients
Sistolik kan basıncı (mm Hg)
Diastolik kan basıncı (mm Hg)
Prediyaliz <140 <90
Postdiyaliz <130 <80
Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1–S153.
Hemodiyalizde HipertansiyonKan Basıncı Hedefi (?)
Am J Kidney Dis 2006; 48:606-615
Hipertansiyon
•Tedavi
Yüksek sodyum, yüksek kalorili dietSempatik sinir sistemi aktive artışı
Büyük arterlerde
Đntrinsik renal faktörler (genetik ve prenatal
Yaşam Tarzı ve Metabolizma
Yüksek kan basıncı
Büyük arterlerde bozulma
Lokal (kalp ve damarlar) AII aktivasyonu
Artmış kardiyak atım
Bozuk basınç natriürezi ve sodyum birikimi
Böbrek ve adrenaldeAII artışı
•Düz kas proliferasyonu•Endotel disfonksiyonu•Periferik direnç
N Engl J Med 2010:362:2102-12
AII artışı
Abdominal yağ ile arter sertliği, sempatik sinir sistem aktivitesi ve AII düzeylerinde artış
artışı
Düşük sodyum, düşük kalorili diet
Kilo verme ilesempatikaktivitedeazalma
Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Metabolizma
Düşük kan basıncı
Büyük arterlerin katılığında düzelme
Renal sodyum atılımında düzelme
N Engl J Med 2010:362:2102-12
Periferik dirençde azalma
Azalmış abdominal yağ
Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Kan Basıncı
Normal dietYüksek tuzYüksek tuz
DASH dietDüşük tuz
Sistolik kan basıncı
N Engl J Med 2010:362:2102-12
N Engl J Med 2001;344:3-10.
Düşük tuz
Yaş grupları
Tedavide Đlaç Seçimi
Diüretikler
β- blokerler AT -reseptör blokerleriβ- blokerler
ACE inhibitörleri Kalsiyum antagonistleri
AT1-reseptör blokerleri
Diğer
J Hypertens 2009, 27:2121–2158
Tedavide Monoterapi vs Kombinasyon
Kan basıncında düşme oranı
Kan basıncında düşme oranı
Am J Med 2009:122 ; 290-300
Kan basıncında düşme oranı
Tedavide Kombinasyon
β- bloker / Diüretikβ- bloker / Diüretik
ACE inhibitörleri / AT1-reseptör blokerleri
??
Tedavide Kombinasyon
•Đkili kombinasyonla kontrol altına alınamayan kan basıncında (% 15-20) tercih
RAS Blokeri / kalsiyum kanal blokeri / Diüretik
basıncında (% 15-20) tercih
