polmonite c. mengoli, aprile 2006. citazione in era preantibiotica osler definì la polmonite...
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Polmonite
C. Mengoli, aprile C. Mengoli, aprile 20062006
Citazione
In era preantibiotica Osler definì la polmonite pneumococcica
• “capitano degli uomini della morte”• “l’amica dell’anziano”sottolineandone il ruolo primario ai fini
della morbilità e della mortalità, nell’età avanzata in particolare.
Negli Stati Uniti rappresenta la sesta causa di morte e la prima nell’ambito delle malattie infettive…
…Ovvero il 46% della mortalità per infezioni
Dati USA
Casi / anno 2-3 milioni
Visite / anno 10 milioni
Ospedalizzazioni 45.000
Costo / paziente ospedalizzato
$ 7.500
Mortalità 30 / 100.000
Mortalità / mortalità per tutte le cause
3,5%
Definizione
• Infiammazione del parenchima polmonare causata da un agente microbico.
• La sindrome è spesso associata a circostanze che indicano la sede o la modalità di acquisizione, o ad altri elementi classificativi, di ordine epidemiologico, anatomo-patologico o eziologico
Clinica
• Febbre accompagnata da sintomi/segni respiratori: tosse, dispnea, espettorazione, versamento pleurico
• Nelle forme croniche: calo ponderale, astenia, sudorazione notturna
• Obiettività fisica: febbre, rumori bronchiali all’auscultazione, ipofonesi plessica (consolidazione, versamento pleurico), abolizione del MV (variabili)
Classificazione epidemiologica
• acquisita in comunità (CAP)• acquisita in istituti di assistenza
per cronici• nosocomiale• da aspirazione • dell’immmunodepresso
Classificazione anatomo-patologica
• alveolare– lobare– segmentaria– broncopolmonite
• interstiziale• necrotizzante
– ascesso polmonare– gangrena polmonare
Classificazione temporale
• Acuta• Subacuta• Cronica
Diagnosi eziologica
• La gestione del caso clinico trae notevole vantaggio dall’identificazione del patogeno
• Relativamente pochi pazienti approdano ad una diagnosi eziologica certa– Fino a 40-50% in casistiche pubblicate,
ottenute con procedimenti diagnostici particolarmente “aggressivi”
Diagnosi certa
Questa è ottenuta soprattutto se– Un probabile patogeno polmonare è isolato
da fluidi normalmente sterili (sangue, fluido pleurico, siti metastatici, aspirato transtracheale)
– L’agente identificato è considerato un patogeno obbligato in quanto non colonizza le vie respiratorie in assenza di malattia
– Si dispone di una sierologia positiva per alcuni patogeni selezionati
Patogeni obbligati Non diagnostici se identificati in secreti respiratori
Batteri: Legionella Tutti gli altri batteri
Micobatteri: M. tuberculosis MOTT
Virus: influenza, para-, RS, adenovirus, coxsackie-
CMV, HSV
Parassiti: S. stercoralis, T. gondii
Funghi: P. jiroveci, H. capsulatum, C. immitis, B. dermatitidis
Candida, C. neoformans, Aspergillus
In pratica
• Il medico è spesso chiamato a interpretare risultati non definitivi, in genere ottenuti con l’esame dell’espettorato (microscopia previa colorazione di Gram, coltura)
• La resa diagnostica è notevolmente ridotta (false negatività) dal trattamento antibiotico preliminare, soprattutto nel caso di batteri “fragili”– Pneumococco, H. influenzae
Espettorato
• Molti autori ritengono che l’esame dell’espettorato conservi una validità– Utile nel 20-30% dei casi ad un costo <1%
di quello complessivo della degenza
• Presupposti: niente pre-trattamento antibiotico, raccolta di un campione adeguato, invio celere al laboratorio, processazione appropriata
• Verifica citologica: >25 leucociti, <10 cellule epiteliali per campo a x100
Agoaspirato transtoracico
• In uso soprattutto in era pre-penicillinica– Possibili inconvenienti: PNX (7% con necessità
di drenaggio, emorragia (0,2%), morte (0,1%)
• Oggi usato soprattutto nella diagnosi delle neoplasie
• In centri specializzati, su casistica selezionata (pazienti immunocompromessi, presentazione atipica, indagini usuali negative o controidicate)
Prelievo broncoscopico
• Il broncosopio rigido è comparso negli anni ‘30
• Negli anni ’60 si sono diffuse le fibre ottiche
• La qualità del prelievo solitamente non supera quella dell’espettorato – il canale interno si riempie di saliva
nel passaggio attraverso le vie superiori
Broncoscopia per microbiologia
La broncoscopia, con tecnica modificata per analisi microbiologica, è utile soprattutto per – Ricercare patogeni “obbligati” (M. tuberculosis,
P. carinii) in pazienti che non espettorano– Eseguire biopsia polmonare transbronchiale– Analisi batteriologica quantitativa: breakpoint
• 103/ml (brushing)• 104/ml (BAL)
Metodi
• Le tecniche quantitative richiedono un prelievo broncoscopico mediante – Broncolavaggio (BAL)– Brushing con spazzola inserita in catetere a doppio
lume con chiusura (tappo) distale• I campioni prelevati vanno diluiti serialmente
per l’esame quantitativo– Utile soprattutto nella polmonite nosocomiale,
nell’immunodepresso, nella p. severa e/o resistente al trattamento
– Poco efficace (false positività) in caso di bronchite purulenta, cospicua microbizzazione bronchiale, alterazioni strutturali delle vie aeree
Consensus
• Il paziente domiciliare non richiede accertamenti eziologici
• Il paziente ospedalizzato dovrebbe essere sottoposto a due esami emocolturali prima del trattamento– Resa: 5-20%, media 12%– Due terzi dei positivi lo sono per S.
pneumoniae• IDSA raccomanda esame microscopico
(Gram) e colturale sull’espettorato prima del trattamento
Aspetti diagnostici
CAP -CAP -
Lobar Pneumonia: Most common causes for lobar pneumonia
are:
Pneumococcus
Mycoplasma
Gram negative organisms
Legionella
Diffuse Interstitial Pneumonia
Most common causes for diffuse interstitial pneumonia
are:
Viral (Chickenpox, CMV, HSV, measles)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Most common causes for diffuse alveolar
pneumonia are:
Pneumocystis
Cytomegalovirus
Legionella
• Malattia più frequente in età medio-avanzata e nel sesso maschile
• Infezione diffusa per via inalatoria da acque contaminate – impianti di condizionamento, grandi
sistemi di riscaldamento dell’acqua (ospedali, alberghi), piscine
Connotati
• La malattia è più severa nei fumatori, nei diabetici e negli immunosoppressi
• Gli aspetti sono radiologici variabili (addensamenti lobari, segmentali o nodulari); impegno bilaterale frequente
• Interessamento neurologico, diarrea, iponatremia, disfunzione epatica e renali sono comuni
Most common causes for necrotizing pneumonia are: Staphylococcal Anaerobic infection Gram negative organisms
Most common causes for round pneumonia are:
Fungal
Tuberculous
The CXR on right is from a patient with
Aspergillus pneumonia developed while on steroids.