polmonite a.baritussio aa 2013-2014 [email protected]
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PolmoniteDimensione del problema
• 8-15 casi per 1000 (in USA 5.6 milioni di casi/anno, 1 milione di ricoveri).• Seconda causa di ricovero tra gli anziani (primo lo scompenso cardiaco).• Sesta causa di morte.• Costo CAP: ricoverati (non complicati) 7500 $; trattati a casa 264 $.• Mortalità per CAP: in ospedale >10%.• CAP, mortalità over 65: 10.7% (max nei primi giorni di ricovero, M>F,
max 75-84 aa).• HAP è prima causa di morte per infezioni ospedaliere.• Mortalità in ICU fino a 40% .
• CAP=community-acquired pneumonia• HAP= hospital-acquired pneumonia• ICU = intensive care unit
PATOGENESI DELLA POLMONITE
INOCULO
STATO DELLE DIFESE FATTORI DI VIRULENZA
Patogenesi della polmonite Condizioni predisponenti• Età>65 aa Livello di coscienza• Fumo• COPD• Alcool• Acidosi• Ipossiemia• Inalazione di sostanze nocive• Edema polmonare• Uremia• Malnutrizione• Farmaci • Immunosoppressione• Neutropenia • Ostruzione bronchiale• Fibrosi cistica• β2-agonisti• Uso di bloccanti H2 o antiacidi• S. delle ciglia immobili.• S. di Kartagener • S. di Young
Fattori di virulenza
• Fattori ciliostatici (C. pneum.)
• Lisi delle ciglia (M. pneum.) Reologia del muco (V. influenz.)
• Idrolisi IgA (Str. pn., N. mening.)
• Inibizione della fagocitosi (capsula pneumococcica)
• Idrolisi del colesterolo (pneumolisina)
• Neuraminidasi
• Ialuronidasi
• Inattivazione del fagosoma (micobatteri, nocardia, legionella)
Fattori di rischio di polmonite nell’ anziano
Comorbidità• Neoplasie• BPCO• Sompenso cardiaco• Epatopatie• Malnutrizione• Fumo
Età avanzata Tosse• Rigidità della gabbia toracica Clearance mucociliare• Deficit della risposta immunitaria• Farmaci immunosoppressori• Igiene orale insufficente• Xerostomia (disidratazione, farmacI)
Ridotta mobilità
Aspirazione
Problemi deglutitori
Stroke
Demenza
Community acquired pneumonia in GermanyCAPNETZ study group Eur Respir J 35:958, 2009
/100
0
La polmonite del giovaneè una categoria a sé stantedal punto di vista eziologico?
La polmonite èuna malattiadell’ anziano
Classificazione iniziale (pre 1990)
Host Environment
Predictable antimicrobial spectrum
Empirical treatment
Gram+, atipici*
Gram-, MRSAGram-, MRSA
Limiti:-Non inclusa la gravità-Non considerata l’ epidemiologia locale-Non considerati fattori di rischio particolari
1
23
Agente causale
*Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumofila Clamidofila pneumoniae
Classificazione delle polmoniti (USA 2005)
• CAP (Community-acquired pneumonia). Polmonite acquisita in ambito extraospedaliero o insorta entro 2 giorni dal ricovero in ospedale.
• HAP (Hospital-acquired pneumonia). Polmonite insorta in ospedale dopo 48 ore dal ricovero.
• HCAP (Health care-associated pneumonia). Polmonite in anziani provenienti da case di riposo che abbiano ricevuto terapie e.v. o trattamento di ferite nel mese precedente; pazienti in emodialisi nel mese precedente; pazienti ricoverati per almeno 2 giorni nei precedenti 3 mesi.
• VAP (Ventilator-acquired pneumonia). Polmonite insorta in pazienti intubati e ventilati per almeno 48 ore.
HCAP=pneumonia that occurs in a non-hospitalized patient with extensive healthcare contact.
Come si classificano oggi le polmoniti?
• CAP: valida• HAP: valida• VAP: valida• HCAP: in revisione, perchè non è stato
provato che sia dovuta ad agenti patogeni peculiari o con maggior resistenza agli antibiotici, né che richieda ricoveri più protratti o che sia associata a mortalità più elevata.
Agenti eziologici nella CAPin USA
Microorganisms associated with severe community acquired pneumonia
(Hoogewerf, Clin Microbiol Infect 12:1097, 2006)
Aetiology Responders N=180
Failures n=80
P
S. pneumoniae 49 20 0.71
H. influenzae 11 3 0.44
Other Gram- 17 15 0.04
E. coli 3 6
Enterobacter 2 2
Klebsiella 5 1
Pseudomonas 0 2
C. pneumoniae 10 8 0.2
L. pneumophila 7 3 0.96
M. pneumoniae 4 4 0.24
Multiple pathogens 20 9 0.97
Other pathogens (Staph) 12 5 0.81
Unknown aetiology 90 35 0.56
25%
10%
36%
Agenti patogeni in HAP e VAPPatogeno HAP VAP P NoteCocchi Gram+ 43 32 0.005 S. Aureus 34 27 NS i cocchi sono soprattutto Staf.MRSA 20 18 NS MRSA molto frequenti
S. pneumoniae 6 2 0.02 Pneumococchi meno frequenti
Bacilli Gram - 40 59 <0.001 Gram -VAP>HAP
EnterobacteriaceeE. coli 3 4 NSK. Pneumoniae 5 2 NSKlebsiella 1 0 NSEnterobacter 3 2 NSS. Marcescens 2 2 NSNon enterobacteriacee P. Aeruginosa 20 41 0.003 Pseudomonas, acinetobacter
Acinetobacter sp. 3 8 0.02 e stenotrofomonas +
S. maltopphila 1 7 <0.001 frequenti in VAP.H. Influenzae 2 5 NS dati in %, HAP=hospital acquired pneumonia;VAP=ventilator acquired pneumonia.
da: Weber et al Infect Control Hosp Epidemiol 28:825, 2007
HIV-associated CAPFeldman, Anderson Clin Chest Med 2013
• In patients on correct antiretroviral therapy, offending pathogens are similar to those of the general population (pneumococcus most common, not pneumocystis).
Mortalità associata con i diversi tipi di polmonite
0
5
10
15
20
25
30
35
CAP HCAP HAP VAP
%
10.0
19.8 18.8
29.3
* *
**
*= differente da CAP**= differente da CAP, HCAP, HAP
Kollef et al, 2005
A Categorize:
B Identify risk factors for MDR agent:
-Recent antibiotics-Recent hospitalization -Immune suppression-Hemodialysis-Chemotherapy in previous month with or without neutropenia-Aspiration-Residence in nursing home
C Cosider:
-Severity-Comorbidities
Possible approach to patients with Community Acquired Pneumonia
D…and more:
Effetto della appropriatezza della scelta iniziale dell’ antibiotico sulla mortalità in pazienti con polmonite
(Zilberberg et al Chest 134:963, 2008)
p=0.013, 218.3
30.0
n=289 n=107
Mortalità
“la correzione a posteriori del regime antibiotico non riduce la mortalità”
A Categorize:
B Identify risk factors for MDR agent:
-Recent antibiotics-Recent hospitalization (GRAM-, MRSA)
-Immune suppression (gram-, miceti) -Hemodialysis (Gram -, MRSA)
-Chemotherapy in previous month +/- neutropenia (P. aeruginosa)
-Aspiration (Gram-, anaerobi)
-Residence in nursing home
C Consider:
-Severity (multilobar pneumonia is an independent risk factor for mortality).-Comorbidities
Possible approach to patients with Community Acquired Pneumonia
D…and more:
(Gram+, atipici)(Gram+, atipici)
Gram- (Klebsiella)
Gram- (Klebsiella)
(Gram-, anaerobi)
(Gram-, anaerobi)
MRSA/CO-MRSA
Approccio diagnostico
• Sintomi: febbre (70% dei casi), tosse, escreato, dolore pleuritico, sintomi GI, confusione (anziani).
• Segni: dispnea, tachipnea, rumori patologici (rumori umidi a piccole bolle, soffio bronchiale), segni di consolidamento (ottusità percussoria) o di epatizzazione (FVT, soffio bronchiale).
• Quadro radiologico• Dati microbiologici
Pneumonia in old age
• “..in old age pneumonia may be latent, coming on without a chill; cough and expectoration are are slight, the physical signs ill-defined and changeable, and the constitutional symptoms out of all proportion.”
• Osler
CRB-65
• C = Confusion• R = Respiratory rate≥ 30/min• B = Systolic blood pressure≤ 90 mm Hg or
diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg• 65 = 65 years or moreOgni item vale un punto.Recente modifica: usare solo la pressione
sistolica.
CRB-65
• Ideale per identificare pazienti ad elevato rischio di morte.
Score Mortalità
0-1 0%
2 8.3%
3-4 >20%
Ricoverare o non ricoverare?
• Trattare a domicilio pazienti con uno score CRB65 di 0-1, purchè non siano presenti almeno uno fra: vomito,dispnea ed altre complicazioni respiratorie, problemi di diagnostica differenziale, una importante patologia sottostante, immunosoppressione, condizioni generali scadute.
Criteri per l’ ammissione alla unità di terapia intensiva
(IDSA/ATS, 2007)
Uno fra:
a) Necessità di ventilazione meccanica
b) Shock settico
Almeno due fra:a) Sistolica<90 mm Hgb) PaO2/FiO2<250c) Frequenza respiratoria>30/mind) Infiltrati multilobarie) Confusionef) BUN>20 mg/dlg) Leucopenia (<4000/uL)h) Trombocitopenia (<100000/uL)i) Ipotermia
Altri sistemi di scoring
• Pneumonia severity index (PSI) 1997
• IDSA/ATS 2007
• Espana et al 2006
• SMART-COP 2008
• SCALP 2009
Culture• Le linee guida del 2003 suggerivano di
fare due emoculture, la cultura dell’ escreato e la colorazione di Gram sull’ escreato a tutti i pazienti con Community Acquired Pneumonia.
• Noi facciamo emocultura+ricerca dell’ antigene pneumococcico e legionellare nelle urine. Staph +
E. Coli -
Ricerca dell’ antigene pneumococcico urinario
• E’ un test immunocromatografico che rivela la presenza dell’ antigene polisaccaridico C (presente in tutti i ceppi pneumococcici).
• Si può eseguire su urine fresche o conservate in freezer.
• Si può fare anche dopo inizio terapia antibiotica.• La risposta richiede 15 minuti ed è del tipo
positivo/negativo.• Si può fare anche sul liquor.• Sensibilità 68% (CI, 62-74%); Specificità 97% (CI,
92-99%) (Sinclair J Clin Microbiol 2013).
Prevalenza di portatori di pneumococco a livello naso-faringeo
Goldblatt JID 192: 387, 2005
Bambini=RESERVOIRFREQUENTI FALSI +
Test diagnostici per infezione da legionella
Coltura Ricerca antigene nelle urine
Ceppi identificati Tutti Sierogruppo 1(70-80% dei ceppi)
Tempi per la risposta
> 3 gg 15 min
Difficoltà Difficile. Moltifalsi negativi
Facile. Pochi falsi negativi
Sensibilità <10-80% 70-80%
Specificità 100% >99%
Limited value of chest radiography in predicting
aetiology of lower respiratory tract infections in general
practice. British Jornal of General Practice
February 2008
Radiologia• Segno cardinale è il formarsi di opacità (unica, miltiple, ad
interessamento lobulare o lobare, con o senza broncogramma aereo) od un rinforzo dell’ interstizio.
• Vi può essere cavitazione o versamento concomitante (spesso reattivo).
• La suddivisione tra pattern tipico (focolaio=infezione batterica) e atipico (opacità interstiziali=infezione virale o da agenti atipici) non è valida.
• Nella polmonite di per sé non c’ è perdita di volume.• Le manifestazioni radiologiche della polmonite non sono
specifiche essendo anche presenti in caso di neoplasie, malattie polmonari infiammatorie, emorragia polmonare, proteinosi alveolare.
CONSOLIDAMENTO lobare o segmentario (consolidation)
BRONCOPOLMONITE(patchy opacities)
Broncogramma aereopresente assente
PATTERN INTERSTIZIALE
QUADRI RADIOLOGICI
PATTERN MISTO
Altri pattern
Piccoli focolaiEscavati
S. aureusGram- (Pseudomonas,Klebsiella)Anaerobi
Gangrena Polmonare
Str. pneumoniaeKlebsiellaAspergillus
Focolaio con versamento
Pneumatocele
S. aureus
Altri pattern
Round Pneumonia:
DD neomiceti
Consolidamento lobare con bulging delle scissure:
Klebsiella
Opacità in aree declivi:
Anaerobi
Polmonite pneumococcica
Opacità lobare
Non perdita di volumedel lato affetto
Broncogramma aereo
Setti alveolari risparmiatiLume pieno di neutrofili
Consolidamentolobo sup dx Broncogramma
aereo
Piccola scissura
Broncogrammaaereo
ConsolidamentoCAP
POLMONITE DA LEGIONELLA
ConsolidamentoGround glass opacities
Broncogramma aereo
Polmonite da legionella
Paziente deceduto a 26 ore dall’ ingresso in terapia intensivain shock settico. (AJCC 16:320, 2007)
Idro-pio-pneumotorace secondario a necrosi e formazione di una fistola bronco-pleurica
Polmonite ab ingestis
Polmonite polimicrobica. Lobo inf. sx
Polmonite da pseudomonas
Consolidamento concavitazione
Polmonite da virus influenzale
Interessamento interstiziale
• Opacità lobare con broncogramma aereoPneumococco, ma anche Emofilo o Legionella.
• Opacità lobare con bulging delle scissureK. Pneumoniae (sempre meno).• Opacità bilaterali di dimensioni diverse (anche grandi) con escavazione S. aureus.• Cavità a parete sottile (pneumatocele, età pediatrica, influenza pregressa) S. aureus.• Opacità rotondeggianti multiple, di dimesioni medio-piccole, solide od escavate P.
aeruginosa.• Polmonite necrotizzante (opacità, piopneumotorace, emottisi, alla TAC addensamenti
solidi od escavati+aree di ground glass opacity) Gram- (Klebsiella, Proteus, E. coli), CO-MRSA.
• Pattern interstiziale ad esordio peri-ilare: Micoplasma.• Il micoplasma può dare anche pattern di consolidamento.• Pattern interstiziale ed alveolare in paziente con P(A-a)O2, CD4>100 Pneumocystis.• Addensamento/i a limiti sfumati in area declive: ab ingestis.• “Round pneumonia” talora nei bambini. DD: neo, micosi
Orientamento eziologico in base alla lastra
Rx falsi negativi
• Quadri iniziali
• Disidratazione
• Neutropenia
• Pneumocystis (TAC più sensibile).
“Blossoming”
• Una radiografia inizialmente negativa può positivizzarsi dopo idratazione o dopo ripristino dei neutrofili in pazienti neutropenici o dopo inizio terapia antiretrovirale nei pazienti con HIV.
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae• Ogni anno in USA 7 milioni di casi di otite media, 500.000 di
polmonite (25-35 % di tutte le CAP), 50.000 di batteriemia, 3000 di meningite, 40.000 morti (metà prevenibili con vaccinazione).
• A rischio: bambini <2 aa, over 65, splenectomizzati, LLC, mieloma, sickle cell d., post-influenza, COPD, fumatori.
• Forme cliniche: a) vie aeree superiori (otite media, sinusite); b) vie aeree inferiori (polmonite); c) forme invasive con batteriemia e meningite.
• C’ è batteriemia nel 10-25% dei casi di polmonite.• Gruppi particolarmente a rischio di sepsi da pneumococco:
afroamericani, nativi americani (indiani ed eschimesi).• Fastidious colture (difficile da coltivare). • Diagnosi: coltura di sangue ed escreato, Colorazione di Gram sul
l’ escreato. Ricerca dell’ antigene pneumococcico nelle urine.
H. Influenzae e K. pneumoniae
• COPD
• Alcoolisti
• Neonati
• Anziani
• Diabetici
• Post-influenza (Emofili)
Pseudomonas aeruginosa
• Neutropenici
• Pazienti intubati
• Burn unit
• Fibrosi cistica
• Riacutizzazioni di BPCO
Mycoplasma pneumoniae• Outbreaks in community.• Intrafamiliar spread (can continue for months).• Leading cause of pneumonia in school children and young adults.• Gives upper respiratory tract infection, bullous myringitis, tracheo-
bronchitis or pneumonia.• Pneumonia symptoms (cough, rales) last for 3-4 weeks.• Rarer manifestations: rash, aseptic meningitis, enkephalitis,
demyelinating disease, cerebellar ataxia, peripheral neuropathy, carditis, hemolytic anemia, arthritis.
• At risk: Down S., sickle cell dis., immunodeficiency, COPD (pneumonia+pleural effusion frequent).
• Immunity after infection is not long lasting.
Mycoplasma pneumoniae I test disponibili (immunofluorescenza e EIA) individuano IgG e
IgM.Le IgM specifiche restano in circolo per mesi dopo una infezione e
di per sé non sono prova di infezione recente.Un aumento del titolo anticorpale è una prova migliore di infezione
recente. Attenzione alle reazioni cociate con altre infezioni. Agglutinine fredde a titolo significativo (>1:32) sono presenti dalla
seconda settimana nel 50%dei casi e aumentano anche 4 volte nelle forme più gravi.
Modesti aumenti del titolo delle agglutinine fredde si sviluppano anche dopo infezioni da adenovirus, EBV, virus del morbillo.
La assenza di agglutinine fredde non esclude una infezione da micoplasma.
Mycoplasma pneumoniae
• Cresce in mezzi particolari.• La crescita impiega fino a 3 settimane.• Continua ad essere presente nelle secrezioni
respiratorie per settimane dopo la conclusione dell’ infezione.
• La positività delle colture quindi suggerisce ma non prova una infezione recente.
Clamydophila (Chlamidia) pneumoniae
• Causa del 10-30% dei casi di CAP nell’ adulto.
• Diagnosi eziologica tramite coltura, PCR, sierologia.
• Problemi di standardizzazione dei test diagnostici.
CO-MRSA(Community acquired MRSA)
• Prevalenza in aumento, specie nelle comunità (12.000 casi nelle carceri americane in pochi anni).
• Resistenza alla meticillina (SCCmec, tipo IV)• Presenza della Leucocidina Panton-Valentine (PVL)• In genere causa infezioni cutanee e dei tessuti
molli, con ascessi e foruncoli.• Raramente causa infezioni respiratorie, ma quando
accade dà forme gravissime (forme necrotizzanti).• Suscettibilità a vancomicina, clindamicina, linezolid,
gentamicina, trimetoprim-sulfametossazolo. Suscettibilità parziale o resistenza a tetraciclina, eritromicina, chinolonici.
Panton-Valentine leukocidin
neutrofilo
IL-8
Leucotriene B4
Altri mediatori
Chemiotassi neutrofila
Carioressi
Infiammazione
Formazione di ascessi
Necrosi
Terapia della polmonite da CA-MRSA
• Vancomycin 15-20 mg/kg IV every 8-12 hours• Linezolid 600 mg PO/IV twice daily• Clindamycin 600 mg PO/IV 3 times daily• Duration: 7-21 days
Community acquired pneumonia da CO-MRSA
• Associazione con influenza.• Febbre elevata• Leucopenia• Emottisi• Polmonite necrotizzante • Insufficenza respiratoria• Shock
MCA_MRSA
Polmonite necrotizzante
Impetigine
Ascesso/SSTI (skin and soft tissue infection)
Table 1. Antibiotics for Skin and Soft Tissue Infections (SSTI) Involving CA-MRSA
Agent Resistance Advantages Disadvantages
TMP-SMX1-2 double-strength tablets twice daily ≤ 10% Extensive experience Activity against Group A streptococcus unknown Avoid in 3rd trimester of pregnancy
Doxycycline or minocycline100 mg twice daily 9%-24% Extensive experience
Better activity than tetracycline Avoid in pregnancy
Data for Group A streptococcus unclear
Clindamycin300 mg 3 times daily 3%-24% Active against Group A strepto. Clostridium difficile diarrhea
Rifampin600 mg once daily < 1% Great in vitro activity Requires second agent to prevent resistance
Multiple drug interactions
Infezioni respiratorie da legionella
• Batteri aerobi Gram- che proliferano nei fagosomi di macrofagi e monociti.
• Richiedono terreni particolari.• Due possibili forme morbose: forma simil-influenzale (Pontiac fever) e
polmonite.• La polmonite ha una mortalità del 5-25% nei pazienti immunocompetenti.• Per essere efficaci gli antibiotici devono penetrare nei fagosomi.• Sintomi spesso aspecifici: febbre, tosse, oliguria, dolori addominali e
diarrea.• Macrolidi, tetracicline e chinolonici efficaci. Penicillina e cefalosporine
inefficaci.• Miglioramento sintomatologico in 3-5 gg nei pazienti che rispondono.• La risoluzione radiologica può richiedere mesi.
Polmonite batterica o virale?
• Non esistono attualmente metodi che ci permettano di fare rapidamente questa distinzione.
• Un recente sviluppo è basato sul dosaggio urgente della pro-calcitonina che aumenta nelle forme batteriche (ma è + utile nelle infezioni delle vie aeree superiori).
Ruolo del dosaggio della procalcitonina nelle polmoniti (C.G. Zuno & J. Varon Curr Respie Med Rev. 9:1, 2013)
• Polipeptide di 116 AA (CALC-1 gene).• Proteina di fase acuta prodotta in risposta a tossine batteriche e
citochine proinfiammatorie.• Prodotta da muscolo, fegato, rene, adipociti.• Precursore della calcitonina (hormokine).• Livelli plasmatici normali molto bassi (<0.05 ug/L).• Valori<0.5 ug/L escludono una sepsi batterica.• Aumenta entro 2 ore dall’ inizio di una infezione batterica.• Utile per differenziare forma batterica da forma virale.• Utile per decidere sulla sospensione dell’ antibiotico durante
infezione batterica?• Livelli correlati alla prognosi?• Incerto il valore della procalcitonina nelle infezioni da atipici.• Ulteriori studi sono necessari per trarre conclusioni definitive.
Biomarkers for the detection of bacterial infections
Variable Leukocytes C reactive protein
Procalcitonin
Stimulus IL-1, IL-6 IL-1, IL-6, TNF-α
Half-life 19 hrs 24 hrs
Sensitivity ++ +++ ++
Specificity + + +++
In viral infections + ++ no
Index of severity + + ++
Rapid initial increase + ++ +++
Speed of decrease with therapy
+ + ++
Biostability +++ +++ +++
Studies for guidance in therapy
- - +++
Diagnosi di infezioni virali
• Coltura
• Sierologia (retrospettivo)
• EIA (metodo rapido)
• Immunofluorescenza
• PCR
Indagini microbiologiche
• Centri che fanno esami microbiologici sistematici arrivano alla diagnosi eziologica nel 50-60% dei casi di CAP.
• La positività delle emoculture in corso di CAP è bassa (7-16%).• L’ antigene legionellare urinario correntemente ricercato è quello del
sierotipo 1 (che causa l’ 80% delle legionellosi).• Il riscontro dellì antigene pneumococcico nelle urine ha significato
diagnostico solo nell’ adulto e nell’ anziano.• La sensibilità della colorazione di Gram varia dal 15 al 100% a seconda
dei centri.• Quando pneumococchi e emofili sono la causa di CAP, le colture sono
spesso negative (fastidious organisms).• Sono in arrivo test PCR real time per patogeni multipli (utile specialmente
per forme atipiche e virali).• Tecniche MALDI-TOF sembrano poter accorciare i tempi per l’
identificazione dei patogeni dalle usuali 48 ore a 15-16 ore (Vlek et al 2012).
Dati anamnestico-epidemiologici utili alla diagnosi eziologica in pazienti con CAP
Ascesso polmonare Anaerobi, CA-MRSA, Gram-, miceti
Alcoolismo Klebsiella, anaerobi, acinetobacter
Sequela di influenza Stafilococco, emofilo
Diffusione intrafamiliare, comunità Micoplasma
Tosse secca, fotofobia Micoplasma, Clamydia, virus
Immunodepressi o trapiantati
HIV (iniziale)
HIV (tardivo)
Gram -, Pneumocystis, CMV
Pneumococco, emofilo, m. tuberculosis
Idem+pneumocisti, criptococco, istoplasma, aspergillo, m. atipici, pseudomonas, emofilo.
Ab ingestis Anaerobi, Gram -
COPD, fumo Emofili, Moraxella, enterobacteriacee, Pseudomonas
Viaggio o residenza in hotel (ultimi 15gg)
Viaggio in Asia (est-sud est)
Viaggio USA (sud-ovest)
Viaggio USA (midwest: Hhio, Mississippi)
Legionella
Burkholderia, influenza aviaria, SARS
Coccidioides, Hantavirus
Istoplasma
Recente chemioterapia in emopatico Pseudomonas
Mucoviscidosi Pseudomonas
Esposizione a uccelli
Esposizione a guano d’ uccelli
Psittacosi
Istoplasmosi
Emodialisi Gram-, MRSA
Hit hard, hit early
• Quanto early? 1 ora? 4 ore? 8 ore?
Choice of the antibiotic
• CAP/HAP/VAP• Most likely pathogen• Severity• Comorbidities• Pharmacokinetics• Local pathogen susceptibility• Allergy• Intolerance• Adverse effects• Previous antibiotic use• Cost• Compliance
Patologia Antibiotici (dose giornaliera EV)
Specialità EV(mg o g /f)
Note Costo (€)
CommunityAcquired Pneumonia (CAP)
Amp+Sulbactam 1.5g x 4 + Claritromicina 500mg x 2 per 48 ore
Unasyn 1+0.5Macladin 500
Dopo 48 ore passare a terapia orale: Augmentin 1 c x3+ Macladin 1 c x2 per 7-10gg.
CAP (alternativa)
Levofloxacina 750 mg x 1 al di ev per 2 gg
Tavanic 500 Dopo 48 ore 1 c 500 mg po per 10 gg (1)
Community Acquired Pneumonia con rischio di gram-
PiperaTazo 4.5 g x3 o Ceftriaxone 2 g x1 oCefotaxime 1g x3 Meropenem 2gx3 oImipenem 1gx3-4Levofloxacina 500 mg EV x 1
Tazocin 4+0.5 Rocefin 1-2Zariviz 1-2Merrem 0.5-1Tienam 0.5Tavanic
Nursing home,recente terapia antibiotica, recente ospedalizz., immunosoppressione, dialisi,Poor functional staus,Chemioterapia recente
CAP con rischio di pseudomonas
Id + rischio MRSA
PiperaTazo o Carbapeneme antips. (imipenem, meropenem) o Cefalosporina antips. (ceftazidime, cefepime) +Levofloxa o Aminoglicoside (amika8-12 mg/kg load, then 8 mg/kgx3) +Vanco 15-20 mg/kgx2-3 o linezolid 600 mg x 2°clinda 600 mg x 3
Maxipime 500TazocinTienam 0.5Merrem 0.5-1Spectrum 1-2Maxipime 1-2
BBK80.25-0.5
Vancocina0.5-1ZyvoxidDalacin 600
Emopatici in terapia citoriduttiva
Polmonite da Legionella
Levofloxacina 750 mg x1Alt Ciptoflox 400 mgx2Alt: azitromicina 500 mg x1
Tavanic CiproxinZitromax f
PO/EV x 10 ggPO750 mgx2x7-10 ggPO/EVx7-10 gg
Polmonite ab ingestis(alcolismo, APT, drug addict,mal. neurologiche)
Clinda 600 mg EVx3+/-Levofloxa 500 mg EV x1Alternative:Amoxi-clav 1.2-2.4 gx3Amp/sulbactam 1.5 gx4Pipera/tazo 4.5gx3Imipenem 0.5-1 gx4
Dalacin Tavanic
AugmentinUnasynTazocinTienam
Durata: 10 gg
Allergia alla penicillina: sostituire b-lattamico con aztreonam 1-2 gx3 (Primbactam 1 g)
Terapia della CAP ricoverata in ospedale (Clinica Medica 1)
Kothe et al Eur Respir J 32:139, 2008
21% 20%