Gestione in OBI del paziente con Polmonite Acquisita in Comunità

dott. ssa angela linzalone dirigente medico U.O. Malattie Infettive Ospedale Madonna delle Grazie di Matera

• Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di

morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in

assoluto.

• Tasso di mortalità 12 casi /100.000 (70/100.000 nell’anziano)

• Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni

• Le polmoniti acquisite in comunità causano circa 600.000 ricoveri annui

negli U. S. (costo medio per episodio 6.000-7.000 $).

• In Italia oltre 500 milioni di euro di spesa annua per i ricoveri di

polmonite, a carico del SSN

•

Premessa

I costi del SSN per le CAP

Incidenza annuale di ricoveri per CAP in Italia: ci rca 3 casi ogni 1.000 abitanti.

È stato stimato che il SSN italiano, solo per i ricoveri per polmonite, abbia sostenuto un onere finanziario valutabile, in base alle tariffe DRG (diagnosisrelated group), in oltre 500 milioni di euro. A questa cifra occorre aggiungere il costo per la gestione dei soggetti trattati a domicilio. Poiché si stima che la percentuale di ricoveri per CAP in Italia sia attorno al 20%, i pazienti affetti da CAP trattati a domicilio potrebbero essere circa 700.000. Il costo medio di un ciclo di terapia antibiotica domiciliare può variare da poche decine di euro, se l'antibiotico è orale, ad alcune centinaia di euro, se l'antibiotico è parenterale. In Italia la maggior parte dei pazienti affetti da infezioni delle basse vie respiratorie viene trattata con antibiotici parenterali ed è pertanto ragionevole stimare un costo medio della terapia antibiotica attorno alle 70-100 euro. In base a questa stima di costo, la spesa globale per la terapia antibiotica domiciliare a carico del SSN dovrebbe essere di circa 50-70 milioni di euro annuali.

Complessivamente, dunque, le CAP costano al SSN circa 600 milioni di euro ogni anno: tale cifra è all'incirca equivalente all'1% dell'attuale spesa sanitaria pubblica totale.

i costi della CAP

il costo ospedaliero è la voce di gran lunga più rilevante nella gestione della polmonite e risparmi significativi per il SSN sono pertanto possibili soprattutto mediante la riduzione dei ricoveri non strettamente necessari.

mortalità

Nonostante tutti i pazienti affetti da polmonite siano trattati con antibiotici, in termini prognostici essi continuano a presentare una mortalità significativa, che oscilla da circa il 5% per i pazienti ospedalizzati o ambulatoriali fino al 37%per i pazienti che vengono ricoverati in terapia intensiva. Una recente indagine ha evidenziato che in Italia la mortalità associata alle CAP è almeno tre volte più elevata nei soggetti di età compresa tra 55 e 74 anni rispetto ai giovani.

Un costo sanitario così rilevante pone la polmonite quale candidata ideale per una gestione secondo moderni criteri di managed care.

L’ alto rischio di mortalità evidenzia la necessità che il medico scelga attentamente le modalità di gestione del paziente affetto da polmonite e in particolare decida se trattarlo a domicilio o ricoverarlo in ospedale.

La gestione efficiente ed eticamente compatibile di un paziente affetto da CAP richiede che il medico sappia prendere una serie di decisioni cruciali, che hanno conseguenze rilevanti sull'evoluzione delle condizioni cliniche del paziente e sul bilancio economico del SSN, dell'ospedale, della società e anche del paziente.

costo sanitarioelevato

alta mortalitàmedico di PS

il medico di PS- non ha criteri decisionali uniformi, solidi e consolidati

- si basa sulla sua impressione soggettiva

- tende a sovrastimare il rischio di morte del paziente affetto da polmonite

- spesso ricovera pazienti a basso rischio trattabili a domicilio -variabilità delle percentuali di ricovero nelle diverse realtà ospedaliere-

90% delle polmoniti trattate in ospedale 3.7% dei ricoveri totali

Linee guida

- diverse per stratificazione pazienti, schemi terapeutici, indagini diagnostiche ecc.

- individuano schemi di trattamento empirico - mirano a ridurre il tasso di ospedalizzazione delle polmoniti

comunitarie - individuano il paziente con polmonite a basso rischio di

complicanza da trattare a domicilio

– Infectious Diseases Society of America -IDSA-;

– American Thoracic Society -ATS-; – British Thoracic Society -BTS-

epid

emio

logi

a

uniformare e razionalizzare la gestione del paziente con CAP

Polmonite

Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi.

(British Thoracic Society)

defin

izio

ne

Comunity Acquired Pneumonia

infezione acuta del parenchima polmonare associata a:

• sintomi di infezione acuta

e

• presenza di un infiltrato di nuova insorgenza all’rx

oppure

• reperto ascoltatoriocompatibile

• il paziente non deve essere stato ospedalizzato o ricoverato in strutture socio-assistenziali nei 14 giorni antecedenti la comparsa dei sintomi

• ���� né deve provenire da case di cura, Day hospital ecc.

defin

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neID

SA

Infe

ctio

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isea

ses

Soc

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mer

ica

“ POLMONITE COMUNITARIA”

classificazione

Istopatologica

AlveolareInterstizialeAlveolo-interstizialeNecrotizzante

Eziologica

BattericheViraliMicoticheProtozoarieElmintiche

Epidemiologica

Comunitarie CAPNosocomiali HAP VAP

classificazione anatomo-patologica

Forme alveolari

Presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolareA focolaio : interessa un intero lobo o il segmento di un loboBroncopolmoniti : contemporaneo interessamento dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare

Forme interstiziali:

Infiltrati infiammatori nei setti interalveolari

Forme alveolo-interstiziali

Forme necrotizzanti

Estesi processi necrotici che evolvono verso l’ascessualizzazione

obiettività

Forme alveolari

Crepitii all’auscultazioneAccentazione del fremito vocale tattileIpofonesi ed ottusità alla percussioneSoffio bronchiale Rumori umidi Riduzione del MV

Forme interstiziali

Obiettività spesso negativaA volte possono essere presenti

MV asproAree circoscritte di ipofonesiFini rantoli crepitanti

esami di laboratorioAlveolari

•Leucocitosi neutrofila

•VES e PCR aumentati

Interstiziali

•N°di leucociti normale o diminuito

•VES PCR nei limiti o lievemente alterate

•Alterazione delle transaminasi

Radiografia del toraceAlveolari

Una o più aree di opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo

Nei casi tipici l’addensamento è a limiti lobari

Dati corrispondenti a quelli rilevabili all’esame obiettivo

Interstiziali

- Accentuazione diffusa o circoscrittadella trama alveolare

- Infiltrato peri-ilare- Quadro reticolo nodulare diffuso-Tenue addensameno monolaterale

Discrepanza tra obiettività ed immagini radiologiche

Classificazione epidemiologica

• Polmoniti nosocomiali: contratta in ambiente ospedaliero dopo almeno 48 ore dal ricovero Gram –Gram + MDRAnaerobi Virus Miceti Protozoi

• Polmoniti comunitarie Gram +Virus Atipici

Eziologia delle polmoniti acquisite in comunità

5%4% 2%

0% 3%

61%11%

7%

7%

Pneumococco

Mycoplasma

Clamydia p.

Legionella p.

Haemophilus

Stafilococco a.

Altri Gram -

Hantavirus

Altri

ezio

logi

a

Matera 19 – 20 marzo 2010

Eziologia delle CAP in funzione dell’età

556035>65

55306031-65

53056011-20

6020510-20<10

virus%

atipici%

Gram-%

Gram+%

etàanni

556035>65

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Gram-%

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Eziologia delle CAP in funzione dell’età

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Eziologia delle CAP in funzione dell’età

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Eziologia delle CAP in funzione dell’età

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Gram+%

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Eziologia delle CAP in funzione dell’età

SINTOMI DI PRESENTAZIONE

• FEBBRE

• TOSSE

• DISPNEA

• DOLORE TORACICO

Matera, 19 – 20 marzo 2010

febbre

• Polmonite in assenza di febbre:stato setticoGram –soggetti >50 aadiabeticisplenectomizzatiinfezione da HIV

Peggioramento dei sintomi

• tosse

• dispnea

• variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato(in caso di viraggio del colore o purulenza conside rare eziologia infettiva)

Criteri accessori

• variazione es. obiettivo polmonare

• febbre

• edemi declivi

Riacutizzazione della BPCOdefinita come un peggioramento dello sintomatologia tale da c omportare modificazione della terapia

Matera, 19 – 20 marzo 2010

inoltre:…• Rx torace AP e LL

• Esami laboratoristici:

• EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2 (acidosi : BCO-SIRS? NINV ICU?)

• Emocromo -> Hb, Ht, GB (neutrofilia, leucopenia)

• Elettroliti, Glicemia, AST, ALT (diabete, epatite, iponatriemia)

• Azotemia, Creatininemia(IRA, MOF)

• Coagulazione

• PCR

Matera 19 – 20 marzo 2010

Indagini ematochimiche e strumentali

PCRProteina C Reattiva

• Proteina della fase acuta stimolata principalmente dall’IL6• la sintesi inizia dopo 6 ore e raggiunge il picco a 48 ore• Cessato lo stimolo la concentrazione cala rapidamente (emivita circa 20 ore)• In topi infettati e trattati con ATB ritorna nella norma in 24 ore• PCR > 10 è un fattore di rischio indipendente di morte in pz con CAP >65aa• PCR< 1.1 esclude CAP (sensibilità 94%- specificità 95%)• PCR>3.3 in quadro clinico di CAP, correla con diagnosi, sens 83% spec 44%• PCR> 16 CAP da Pneumococco e Legionella• PCR>11 correlano con la necessità del ricovero• Pazienti con PCR elevata hanno febbre per + gg, guarigioni clinica e radiologica +

lente

Le principali decisioni nella gestione delle CAP dipendono dalla valutazione iniziale

della gravità

Scelta del luogo di cura

Sulla base delle valutazioni iniziali la scelta del luogo di cura diventa la prima e più importante decisione che il medico deve assumere nei confronti del paziente con polmonite acquisita in comunità

• Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP- BTS 1987- ATS 1993- PORT 1997- ATS 2001 (Ewig 1998)- BTS 2003- IDSA/ATS 2007

• La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dell’episodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero.

Score e flow chart

Score di severità clinicacome i criteri CURB 65 (Confusione, Uremia, Respiratoty rate, low Blood pressure, età uguale o > di 65 aa) o

Modelli prognostici come il PSI (PneumoniaSeverity Index) possono essere usati per identificare pazienti con CAP candidati a trattamento domiciliare (Fortemente raccomandato: livello I di evidenza)

Pneumonia Severity IndexMedisGroup Cohort Study US NEJM1989 1997

Cohort study PORT -Pneumonia Patient Outcomes Research Team validation, Am J Me1991; 2005

• Il PSI è derivato dall’osservazione di una coorte di 14199 pazientiospedalizzati con CAP e validato su 38039 controlli più un gruppoaddizionale di combinazione di 2287 in-out pazients

• Il PSI stratifica i pazienti in 5 classi di rischio di mortalità a 30 giorni e la suapredittività è stata confermata in molti studi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» (Patient OutcomeResearch Team) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale.

• Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili.

• Sulla base del rischio di mortalità suggerisce che i pazienti di- classe di rischio I e II possono essere trattati a domicilio, - classe III possono essere trattati in osservazione o con breve ricovero- classi di rischio IV e V necessitano di ospedalizzazione in ICO - ICU

Punteggio < 90 consigliata gestione a domicilioPunteggio >91 consigliata gestione in ospedale

Matera 19 – 20 marzo 2010

Pneumonia Severity Indexcoorte PORT

CURB/CRB – 65 - British Thoracic Society -

• Nel 1987 il BTS su una vasta coorte di pazientiospedalizzato individuava un rischio di morte di 21 voltemaggiore nei pazienti con CAP che presentavanoall’ammissione 2 dei seguenti 3 criteri:

tachipnea, ipotensione diastolica ed aumenta azotemia, escludendo i pazienti con IRC e i pazienti giovani.

• In una più recente revisione su 1068 pazienti ha individuato, in un’analisi multivariata, l’indipendenza di 5 fattori predittori di rischio elevato di mortalità

Punteggio CURB-65 (BTS) (*)

Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione all'ospedale:

• confusione mentale• urea ematica superiore a 20 mg/dl • frequenza respiratoria superiore o uguale a 30 atti/min,• pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore

o uguale a 60 mmHg• età superiore o uguale a 65 anni

Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ; 58 : 377-382

Punteggio da 0 a 5

CURB 65 e mortalità

La mortalità per il punteggio• 0 è di 0,7%• 1 del 3,2%• 2 del 13 %• 3 del 17%• 4 del 41,5%• 5 del 57%

Una versione semplificata del CURB 65, CRB-65 è stata approvata per la medicina dibase non richiedendo il dosaggio dell’azotemia e non perdendo in sensibilità

a domicilio

osservazione breve/ricovero breve

ricovero in degenza ordinaria / ICU

• L’utilizzo di criteri di ospedalizzazione oggettivi può ridurre il numerodi ospedalizzazione per CAP.

• Tuttavia non è chiaro quale tra i due score, PSI e CRB 65, siapreferibile nelle valutazione del rischio: non vi sono studi prospetticirandomizzati di confronto dei due score, nè altri criteri diammissione di riferimento

• Quando utilizzati sulla stessa popolazione il PSI individua unapopolazione di CAP a basso rischio leggermente più ampia rispettoal CURB 65 mentre la mortalità delle categorie a basso rischio dientrambi gli score risulta sovrapponibile

• Il PSI include 20 variabili lo rende poco “maneggevole” limitandonel’uso nel DEA

• Di contro i criteri del CURB 65, se è vero che sono facili da memorizzare e da applicare, sono stati meno estesamente studiatidel PSI (PORT validation)

• Il PSI al momento attuale rimane il test di screening da preferirenella valuazione del paziente con CAP nei dipartimenti con sufficienti risorse umane e informatiche

JAMA 2000; 283:749–55. Am J Med 2001; 110:306–9. Arch Intern Med 1998; 158: 1350–6. Eur Respir J 2003; 21:695–701.

PSI O CURB 65?

Anamnesi – esame fisico – rx torace

Assenza di infiltrato: gestire/ valutare una diagnosi alternativa

Presenza di infiltrato + caratteristichecliniche compatibili a sostegno della diagnosidi polmonite*

*febbre/ipotermia, brivido, sudorazionetosse+/- espettorato, variazione del colore delle secrezioni, dolore toracico dispneaEsami di laboratorio

Determinare la sede di cura: PSI, CURB -65, valutazione del medico

PSI I, II,III;CURB 65 0-2

non ospedalizzato

Terapia empirica

Valutazione - gestione iniziale della CAP

Fattori mitiganti: condizione fisica debilitata, mancata risposta alla terapia orale, gravi problemi sociali, psichiatrici TD, senza fissa dimora

PSI III, IV, VCURB – 65 >2 ospedalizzare

Criteri per CAP graveAnalisi diagnostica + accurata

ICUDegenza ordinaria

domicilio

OBI

…NON SOLO LINEE GUIDA

Il ricorso a modelli prognostici e strumenti standardizzati di valutazione della gravità deve essere integrato dalla valutazione da parte del medico di fattori soggettivi, tra cui:

Es.:� Capacità di assumere in maniera sicura ed affidabile la

terapia

� Eziologia: la polmonite da “atipici”, virus è contagiosa ma prevalentemente a basso score di gravità.

OBI in CAP a basso score

• Esclusione diagnosi alternative ( TEP, TB, K): angioTC torace, CUS, Es. diretto/PCR escreato per BK

• Miglioramento soggettivo (tosse, idratazione, antipiretici, antiemetici)

• Alterazioni rilevanti di una sola variabile (estachicardia)

• Parametri nella norma ma borderline (PA 95 mmHg, FR 28/min, Sat. 90-92%

• Rassicurare/assecondare il paziente/parente

Definizione della gravitàdi una polmonite acuta comunitaria a partire dalla classificazione dei criteri dell’ATS in criteri minori (due criteri) e criteri maggiori (un criterio)

6. Pressione arteriosa diastolica < 60 mmHg

5. Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg

4. Creatininemia > 20 mg/dl o insufficienza renale che richiede dialisi extracorporea

4. Coinvolgimento multilobareradiologico

3. Shock settico (necessità di farmaci vasoattivi per più di 4 ore)

3. Lesione bilaterale radiologica

2. Estensione delle immagini radiologiche > 50 % e peggioramento clinico

2. PaO2/FiO2 < 250

1. Necessità di una ventilazione meccanica1. Frequenza respiratoria > 30atti/min

Criteri «maggiori» al ricovero e in corso di evoluzioneCriteri «minori» al ricovero

Ewig S., e al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998 ; 158 : 1102-1108 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

Altri criteri da considerare sono: ipoglicemia (in soggetto non diabetico), alcolismo, iponatriemia,acidosi metabolica non giustificata da altre condizioni, lattati, cirrosi epatica, asplenia

terapia antibiotica

eziologica

empirica

Esami di II livello: test per patogeni atipici, ricerca BK,

sierologia HIV, ecc.. nei casi di CAP severa o se presenti fattori di rischio epidemiologici

11 %Emocolture (2 coppie)

25 – 60 %Escreato batterioscopicocolturale

% di isolamentoEsami

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

Terapia antibiotica delle CAP

• Somministrazione precoce dell’antibiotico entro 4 - 8hriduce la mortalità, livello di evidenza II, probabilmente èancora più efficace entro 4 h!!(*), nei pazienti con CAP severa

• Terapia mirata nel paziente ospedalizzato

(*) Kumar A et al Duration of Hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy isthe critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 jun;34: 1589-96

JAMA .1997; 278:2080-2084

Paziente PSI I-III, CURB 0-2

no co-morbilitàcomorbilità

rischio di resistenza

macrolidi di nuova generazione

fluorochinolonicoo

macrolide/os + betalattamine

Terapia empirica domiciliare - OBI

• BPCO severa• Alterazioni strutturali polmonari ( bronchiectasie)• Terapia steroidea (> 10 mg Prednisone)• Terapia antibiotica a largo spettro recente per > 7 gg• Malnutrizione

BetaBeta--lattaminelattamine antipseudomonasantipseudomonasceftazidimeceftazidime, , cefepimecefepime, , ertapenemertapenem, , imipenemimipenem, , meropenemmeropenem, , piperacillinapiperacillina //tazobactamtazobactam

+/+/--fluorochinolonefluorochinolone antipseudomonasantipseudomonaso o aminoglicosideaminoglicoside

levofloxacinalevofloxacina, , ciprofloxacinaciprofloxacina. . AmikacinaAmikacina, , gentamicinagentamicina, , tobramcinatobramcina

rischio di Pseudomonas Aeruginosa

antibiotici comunemente usati

• Macrolidi:• azitromicina, claritromicina

• Fluorochinolonici:• levofloxacina, ciprofloxacina, moxifloxacina

• β-lattamici:• cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone

• β-lattamici con inibitore delle β-lattamasi:• ampicillina/sulbactam, amoxicillina/ac clavulanico,

piperacillina/tazobactam

Criteri per terapia ev

�ATB non disponibile per os

� criteri di reale gravità del paziente

� l’assunzione o l’assorbimento del farmaco per os non sono garantiti

Criteri per switch therapy

a 3 gg

� pz. che si alimenta

�miglioramento clinico e riduzione GB

� temp. ≤≤≤≤ 38°C

�Nessun problema gastroenterico

Valutazione del decorso• CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO

72-120 ore dall'inizio della terapia antibiotica

– riduzione della febbre» e/o

– riduzione della leucocitosi– riduzione dei valori di PCR

• CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICANormalizzazione

del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR

Durata del trattamento

� S. pneumoniae fino a 3-5 gg dopo lo sfebbramento (in media 10 gg )

� M. pneumoniae 21 giorni

� Legionella 21 giorni

� Eziologia sconosciuta 10-14 giorni (*)

(*) Valutare gravità iniziale e precocità della risposta

La durata è condizionata- dal patogeno in causa- dalla rapidità di risposta al trattamento iniziale- dalla presenza di comorbidità- dalla presenza di complicazioni

Sospensione dopo almeno 72 h di sfebbramento

Bartlett - 2000

Ragioni possibili del fallimento di una terapia empirica

Valutare opportunità diCHF, Embolia, Neoplasia,Sarcoidosi, Reazione a farmaci,Emorragia.

Diagnosi sbagliata

- fattori locali (ostruzione, c. estranei)- risposta inadeguata dell'ospite- compl. polmonari (superinfezione)- empiema/ascesso

Motivi legati all'ospite

- errore di scelta, dose, via di somm.- difetto di compliance- reazione avversa- interazione fra farmaci

Motivi legati ai farmaci

- batteri, mycobatteri, nocardia- non batteri, funghi, virus

Motivi legati al tipo di patogeno

Diagnosi corretta

Paziente che non risponde o che peggiora dopo l'iniziale terapia

- MDR

Follow up: ISTRUZIONI SCRITTE AL PAZIENTE DIMESSO !!

� Diagnosi di polmonite� Farmaci prescritti e loro posologia� Motivo di allarme e di ricorso in ospedale

- peggioramento soggettivo - mancata riduzione dei sintomi entro 48 h- incremento della febbre- dolore toracico- emoftoe- vertigini o instabilità in posizione eretta o supi na

� Astensione dall’alcool e fumo di tabacco� Piano del follow up

Follow up

�Rivalutazione del paziente dopo 3 giorni dalla dimissione

�Se decorso clinico favorevole: Rxtorace di controllo dopo 4-6 settimane dalla dimissione

Proposta di routine per CAP in PS

Esami ematochimici

Esame clinicoPA Sat FC TC

Sintomi e tipologia di esordio Anamnesi per fattori di rischio - comorbilità

Rx torace 2 proiezioni

Score PSICURB 65EGA Emocromo

Elettroliti, Glicemia, AST, ALT

Azotemia, Creatininemia

Coagulazione PCR

OBI

Terapia empirica

Dimissione con foglio informativo

Follow up

I vantaggi del trattamento in OBI delle CAP a basso rischio

� Riduzione dei costi delle CAP di 15-20 volte con� - Riduzione di ospedalizzazione inutile� - Utilizzo quando possibile della via orale o Switch therapy

appena possibile� - Riduzione test microbiologici

� Riduzione occupazione posti letto� Riduzione esposizione pazienti a rischi iatrogeni

Prospettive ed implementazioni

• Trial italiani prospettici per valutazione CAP in OBI-domicilio

• Individuazioni di indicatori di gravità più affidabili (es. cut off PCR)

• Standardizzazione di follow up clinico, biumorale e radiologico

• Possibilità di attivazione di ADI per CAP da PS• Coordinamento con UUOO di Malattie

Infettive/Pneumologia/MG per presa in carico pazienti in follow up

Grazie !

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