Pień mózgu a znieczulenie ogólnePień mózgu a znieczulenie ogólne

MariaMaria WujtewiczWujtewicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiKlinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiAkademii Medycznej w GdańskuAkademii Medycznej w Gdańsku

,,,,MierkiMierki 2007”2007”

Pień mózguPień mózgu(pniowy system homeostazy ustrojowej)(pniowy system homeostazy ustrojowej)

Kluczowa struktura dla całego organizmuKluczowa struktura dla całego organizmu

Najważniejszą funkcją pnia mózgu jestNajważniejszą funkcją pnia mózgu jestutrzymanie stanu przytomnościutrzymanie stanu przytomności

Brak przytomności jest podstawowymBrak przytomności jest podstawowymkomponentem znieczulenia ogólnegokomponentem znieczulenia ogólnego

OczekiwaniaOczekiwania

Nie widziećNie widzieć

Nie słyszećNie słyszeć

Nie czućNie czuć

Nie pamiętaćNie pamiętać

Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne

Chory ma nie obudzić się w czasie trwania operacjiChory ma nie obudzić się w czasie trwania operacji

Ma nie pamiętać żadnych wydarzeń z okresuMa nie pamiętać żadnych wydarzeń z okresuśródoperacyjnegośródoperacyjnego

Nie odbierać informacji napływających z polaNie odbierać informacji napływających z polaoperacyjnego i nie reagować na nieoperacyjnego i nie reagować na nie

Nie pamiętać momentów odczuwania bólu w czasieNie pamiętać momentów odczuwania bólu w czasieoperacjioperacji

Układ siatkowatyUkład siatkowaty

Układ (twór) siatkowatyUkład (twór) siatkowaty -- układ pobudzającyukład pobudzający

mózg (mózg (brainbrain activatingactivating system)system)

Układ (twór) siatkowatyUkład (twór) siatkowaty

Układ siatkowaty (sztuczne pojęcie)Układ siatkowaty (sztuczne pojęcie) -- określa czynność tejokreśla czynność tejczęści OUN, która pełni funkcje integrujące i kontrolująceczęści OUN, która pełni funkcje integrujące i kontrolujące

Twór siatkowatyTwór siatkowaty -- część anatomiczna układu siatkowategoczęść anatomiczna układu siatkowategozbudowana z luźno ułożonych grup komórkowych i gęstejzbudowana z luźno ułożonych grup komórkowych i gęstejsieci włókien nerwowychsieci włókien nerwowych

Jest to układ nieswoistyJest to układ nieswoisty -- pobudzenie jednego neuronu możepobudzenie jednego neuronu możeprzenosić się na rozległe obszary układu siatkowatego, aprzenosić się na rozległe obszary układu siatkowatego, apobudzenie wielu struktur może spowodować uaktywnieniepobudzenie wielu struktur może spowodować uaktywnienietylko małego obszaru.tylko małego obszaru.

Układ (twór) siatkowatyUkład (twór) siatkowaty –– oś życiaoś życia

Funkcjonalnie: część aktywizująca i hamującaFunkcjonalnie: część aktywizująca i hamująca

układ nerwowy = homeostaza całego organizmu człowiekaukład nerwowy = homeostaza całego organizmu człowieka

Ma połączenia z całym układem nerwowym (kora mózgowa,Ma połączenia z całym układem nerwowym (kora mózgowa,

układukład limbicznylimbiczny i rdzeń przedłużony )i rdzeń przedłużony )

Spadek reaktywności = gasnące światłoSpadek reaktywności = gasnące światło

Układ (twór) siatkowatyUkład (twór) siatkowaty –– oś życiaoś życia(ARAS(ARAS –– ascendigascendig reticularreticular activatingactivating system)system)

Przełącza we wzgórzu (Przełącza we wzgórzu (specificspecific nucleusnucleus reticularisreticularis thalamithalami ––rola bramki ) sygnały i wysyła do koryrola bramki ) sygnały i wysyła do kory

Pobudza komórkiPobudza komórki piramidowepiramidowe kory (ARASkory (ARAS cortexcortex,,unspecificunspecific thalamicthalamic nucleinuclei cortexcortex))

DrogaDroga wzgórzowowzgórzowo –– korowa może być miejscem indukowaniakorowa może być miejscem indukowaniaprzez anestetyki utraty przytomnościprzez anestetyki utraty przytomności

NeuropsychopharmacologyNeuropsychopharmacology 2003;28 (2003;28 (SupplSuppl.1):40.1):40--4747

Zaburzenia przytomnościZaburzenia przytomności

niedomoga pnia mózguniedomoga pnia mózgu

Nie ma zaburzeń przytomności bez niewydolnościNie ma zaburzeń przytomności bez niewydolnościpnia mózgupnia mózgu

Nie ma niewydolności pnia mózgu bezNie ma niewydolności pnia mózgu bez

zaburzeń przytomnościzaburzeń przytomności

Pojęcie przytomnościPojęcie przytomności

Zdolność człowieka do odbierania i reagowania naZdolność człowieka do odbierania i reagowania nabodźcebodźce

pochodzące ze świata zewnętrznegopochodzące ze świata zewnętrznego

pochodzące z wnętrza organizmupochodzące z wnętrza organizmu

,,stan gotowości układu nerwowego do reagowania na,,stan gotowości układu nerwowego do reagowania nabodźce”bodźce” (prof.Adam(prof.Adam BilikiewiczBilikiewicz))

,,utrzymanie poziomu czuwania w stałych granicach,,,utrzymanie poziomu czuwania w stałych granicach,zgodnie z rytmem dobowym”zgodnie z rytmem dobowym”

Pojęcie świadomościPojęcie świadomości

ŚwiadomośćŚwiadomośćZdolność człowiekaZdolność człowieka

do odbieraniado odbieraniai celowego reagowaniai celowego reagowania

na bodźcena bodźce

Zdolność człowiekaZdolność człowiekado zapamiętywaniado zapamiętywania

i przetwarzaniai przetwarzanianapływającychnapływających

informacjiinformacji

ŚwiadomośćŚwiadomośćJest ściśle związana z myśleniem i przeżywaniemJest ściśle związana z myśleniem i przeżywaniem

zjawisk psychicznychzjawisk psychicznych

Świadomość ilościowaŚwiadomość ilościowa –– przytomnośćprzytomność

(związana ze stopniem natężenia stanu czuwania)(związana ze stopniem natężenia stanu czuwania)

Świadomość jakościowaŚwiadomość jakościowa

(związana z procesami poznawczymi(związana z procesami poznawczymi –– jej zakłóceniajej zakłócenia

zniekształcają postrzeganie rzeczywistości)zniekształcają postrzeganie rzeczywistości)

AnestezjologAnestezjolog

Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne

anestetyki wziewneanestetyki wziewne

anestetyki dożylneanestetyki dożylne

Spadek reaktywności tworu siatkowatego pnia mózguSpadek reaktywności tworu siatkowatego pnia mózgu

Utrata przytomnościUtrata przytomności

Układ (twór) siatkowatyUkład (twór) siatkowaty

Jest obudowany różnymi strukturami czynnościowymiJest obudowany różnymi strukturami czynnościowymizwiązanymi z pniem mózgu:związanymi z pniem mózgu:

Motoryka gałek ocznych i źrenicMotoryka gałek ocznych i źrenic

Motoryka ogólna ciała (napięcie mięśniowe,lokomocja,Motoryka ogólna ciała (napięcie mięśniowe,lokomocja,sterowanie osią ciała)sterowanie osią ciała)

Czynności wegetatywne:Czynności wegetatywne:

-- sercowosercowo –– naczyniowenaczyniowe

-- oddechoweoddechowe

-- regulacja ciśnienia tętniczegoregulacja ciśnienia tętniczego

Szybka utrata przytomnościSzybka utrata przytomności

-- NNiski współczynnik rozpuszczalności krewiski współczynnik rozpuszczalności krew –– gazgaz

-- SSzybki początek działania anestetykówzybki początek działania anestetyków

dożylnychdożylnych

-- ZZnieczulenie złożonenieczulenie złożone

Obserwowanie stopniowego zmniejszania sięObserwowanie stopniowego zmniejszania sięreaktywności pnia mózgureaktywności pnia mózgu

ŚŚrodki zwiotczającerodki zwiotczające

Optymalne warunki chirurgiczne, choryOptymalne warunki chirurgiczne, choryunieruchomionyunieruchomiony

Płytkie znieczulenie, brak objawów ubocznych zePłytkie znieczulenie, brak objawów ubocznych zestrony układu krążeniastrony układu krążenia

Anestetyki obecnie głównie celem uśpienia iAnestetyki obecnie głównie celem uśpienia iniepamięciniepamięci

Trudniejsza ocena głębokości znieczuleniaTrudniejsza ocena głębokości znieczulenia

Ocena głębokości znieczuleniaOcena głębokości znieczulenia

Wczoraj ?Wczoraj ?

Ruchy choregoRuchy chorego

Objawy ze strony układu autonomicznegoObjawy ze strony układu autonomicznego

Doświadczenie anestezjologaDoświadczenie anestezjologa

Standardowe metody monitorowaniaStandardowe metody monitorowania

Ocena głębokości znieczuleniaOcena głębokości znieczulenia

Dzisiaj ?Dzisiaj ?

Monitorowanie elektrycznej aktywności mózguMonitorowanie elektrycznej aktywności mózgu

100% pewność ?100% pewność ?

Jak i gdzie w CUN działają anestetyki ?Jak i gdzie w CUN działają anestetyki ?

(Urban BW(Urban BW BrBr JJ AnaesthAnaesth 2002;89:1972002;89:197--183)183)

Ocena głębokości znieczuleniaOcena głębokości znieczulenia

Dzisiaj ?Dzisiaj ?

RRóżny czas trwania znieczuleniaóżny czas trwania znieczulenia

Różni chorzy (wiek, choroby współistniejące)Różni chorzy (wiek, choroby współistniejące)

Różnorodne anestetykiRóżnorodne anestetyki

Dawka anestetyku

Dawka anestetyku Stymulacja

chiru

rgiczn

a

Stymulacjach

irurg

iczna

Głębokość znieczuleniaGłębokość znieczulenia

??

Zbyt mała dawka anestetykuZbyt mała dawka anestetyku niebezpieczeństwoniebezpieczeństwopowrotu przytomnościpowrotu przytomności

Zbyt duża dawka anestetykuZbyt duża dawka anestetyku ryzyko zmniejszeniaryzyko zmniejszeniaprzepływu narządowego (przedłużony okres budzenia sięprzepływu narządowego (przedłużony okres budzenia sięchorego)chorego)

Optymalna głębokość znieczuleniaOptymalna głębokość znieczulenia

Odpowiednia? dawka anestetyku dla właściwegoOdpowiednia? dawka anestetyku dla właściwegozablokowania tworu siatkowatego bez upośledzeniazablokowania tworu siatkowatego bez upośledzenia

funkcji ważnych dla życia narządówfunkcji ważnych dla życia narządów

Momenty powrotu przytomności w okresieMomenty powrotu przytomności w okresieśródoperacyjnymśródoperacyjnym

Powrót przytomności w czasiePowrót przytomności w czasieznieczuleniaznieczulenia

12 000 znieczuleń ogólnych12 000 znieczuleń ogólnych (Szwecja)(Szwecja)

0,18% (środki zwiotczające)0,18% (środki zwiotczające)

0,10% (bez środków zwiotczających)0,10% (bez środków zwiotczających)

Lancet 2000;355:707Lancet 2000;355:707--1111

1 / 1000 znieczuleń1 / 1000 znieczuleń (USA)(USA)

Częściej w płytkim znieczuleniu (położnictwoCzęściej w płytkim znieczuleniu (położnictwo –– 0,4%0,4%

i kardiochirurgiai kardiochirurgia –– 1,11,1--1,5%)1,5%)AnesthAnesth AnalgAnalg 2004;99:8332004;99:833--99

Momenty powrotu przytomności w czasieMomenty powrotu przytomności w czasieznieczuleniaznieczulenia

Rzadziej gdy silne anestetyki (Rzadziej gdy silne anestetyki (izoizofluranfluran 0,6 MAC)0,6 MAC)AnesthesiologyAnesthesiology 2000;92:5972000;92:597--602602

Częściej gdy NCzęściej gdy N22O i dożylne środkiO i dożylne środkiAnesthesiologyAnesthesiology 1993;79:4541993;79:454--6464

Częściej u chorych ASA 3Częściej u chorych ASA 3--5 podczas dużych zabiegów5 podczas dużych zabiegówchirurgicznychchirurgicznych

AnesthAnesth AnalgAnalg 2004;99:8332004;99:833--99

Powrót przytomności w czasie znieczuleniaPowrót przytomności w czasie znieczulenia

Najczęstsze przyczyny:Najczęstsze przyczyny:

-- płytkie znieczuleniepłytkie znieczulenie

-- różna wrażliwość na środki anestetyczneróżna wrażliwość na środki anestetyczne

(alkohol, barbiturany,(alkohol, barbiturany, benzodiazepinybenzodiazepiny,, opiatyopiaty,,

czynniki genetyczne)czynniki genetyczne)

-- interwencje farmakologiczneinterwencje farmakologiczne

(beta(beta--blokeryblokery, aminy, aminy katecholowekatecholowe))

-- usterki aparatu do znieczuleniausterki aparatu do znieczulenia niedostatecznyniedostateczny

dowdowóóz anestetykz anestetykóóww

Momenty powrotu przytomności w czasieMomenty powrotu przytomności w czasieznieczuleniaznieczulenia

U większości chorych nie obserwowano ani nadciśnienia aniU większości chorych nie obserwowano ani nadciśnienia anitachykardiitachykardii

AnesthesiologyAnesthesiology 2000;92:5972000;92:597--602602

CzęściejCzęściej śródoperacyjnieśródoperacyjnie występowały spadki ciśnieniawystępowały spadki ciśnieniatętniczego, konieczność stosowaniatętniczego, konieczność stosowania wazopresorówwazopresorów..

AnesthesiologyAnesthesiology 2005;103:A92005;103:A9

Poważny uraz emocjonalny!Poważny uraz emocjonalny!

PamięćPamięć Pamięć uświadomiona (Pamięć uświadomiona (explicitexplicit recallrecall))

1/3 przed opuszczeniem s.1/3 przed opuszczeniem s. wybudzeńwybudzeń ((Lancet 2000;355:707Lancet 2000;355:707--1111))

1/3 po 11/3 po 1--2 tyg. po zabiegu2 tyg. po zabiegu

Pamięć nieuświadomiona (Pamięć nieuświadomiona (implicitimplicit recallrecall))

Odczucia słuchowe >70%Odczucia słuchowe >70%

Wrażenie porażeniaWrażenie porażenia zaburzenia snuzaburzenia snu

LękLęk widzenia, koszmary nocnewidzenia, koszmary nocne

BezradnośćBezradność niepokój w ciągu dnianiepokój w ciągu dnia

PanikaPanika

Rzadko bólRzadko ból

,,,,posttraumaticposttraumatic stressstress disorderdisorder””

(lęk, d(lęk, depresja)epresja)

Sugestie jak zapobiegać powrotomSugestie jak zapobiegać powrotomprzytomnościprzytomności

AnesthesiologyAnesthesiology 2000;92:5972000;92:597--602602

SeminarsSeminars inin AnaesthesiaAnaesthesia,, PerioperativePerioperative MedicineMedicineandand PainPain 2006;25:2112006;25:211--218218

WW premedykacjipremedykacji leki powodujące niepamięćleki powodujące niepamięć

Unikać małych dawek leków w indukcjiUnikać małych dawek leków w indukcji

Dodatkowe dawki dożylnego środka hipnotycznegoDodatkowe dawki dożylnego środka hipnotycznegoprzy wielokrotnych próbach intubacjiprzy wielokrotnych próbach intubacji

Zatyczki lub słuchawki do uszuZatyczki lub słuchawki do uszu

Sugestie jak zapobiegać powrotomSugestie jak zapobiegać powrotomprzytomnościprzytomności

AnesthesiologyAnesthesiology 2000;92:5972000;92:597--602602

SeminarsSeminars inin AnaesthesiaAnaesthesia,, PerioperativePerioperative MedicineMedicineandand PainPain 2006;25:2112006;25:211--218218

Unikać stosowania środków zwiotczającychUnikać stosowania środków zwiotczających

0.6 MAC0.6 MAC śśrodka wziewnego lubrodka wziewnego lub propofolpropofol ++opioidyopioidy, gdy N, gdy N22O anestezjaO anestezja

0.80.8 –– 1.0 MAC, gdy tylko1.0 MAC, gdy tylko śśrodki wziewnerodki wziewne

Płytkie znieczulenie uzupełniać lekamiPłytkie znieczulenie uzupełniać lekamipowodującymi niepamięćpowodującymi niepamięć

Sugestie jak zapobiegać powrotomSugestie jak zapobiegać powrotomprzytomnościprzytomności

AnesthesiologyAnesthesiology 2000;92:5972000;92:597--602602

SeminarsSeminars inin AnaesthesiaAnaesthesia,, PerioperativePerioperative MedicineMedicineandand PainPain 2006;25:2112006;25:211--218218

Monitorować stężenie końcowoMonitorować stężenie końcowo--wydechowewydechowewziewnych anestetykówwziewnych anestetyków

Nadciśnienie i tachykardia nie są pewnymNadciśnienie i tachykardia nie są pewnymwykładnikiem powrotu przytomnościwykładnikiem powrotu przytomności

Rozważyć monitorowanie elektrycznej aktywnościRozważyć monitorowanie elektrycznej aktywnościmózgu u chorych wysokiego ryzykamózgu u chorych wysokiego ryzyka

Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagę